El documento presenta un resumen de un curso sobre gestión clínica. Explica la evolución del enfoque en la calidad y efectividad de la atención sanitaria hacia el valor para el paciente. También describe los principios de la atención centrada en el paciente y las prácticas clínicas basadas en el valor. Finalmente, aborda la necesidad de superar la fragmentación del sistema a través de modelos como el Chronic Care Model y los microsistemas clínicos.

1. 1
PRESENTACIÓN DEL CURSO
JORDI VARELA
ZARAGOZA 14 DE SEPTIEMBRE DE 2021
@gesclinvarela

2. 2
1. De la efectividad al valor
2. Atención centrada en el paciente
3. Prácticas clínicas de valor
4. Superando la fragmentación del sistema

3. 3
DE LA EFECTIVIDAD AL VALOR
1

4. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
2020
CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
4

5. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad Algoritmos
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
2020
CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
5

6. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad Algoritmos Consenso
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
2020
CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
6

7. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad Algoritmos Consenso Evidencia
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
9
6
2020
CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
7

8. 8

9. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad Algoritmos Consenso Evidencia Seguridad
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
9
6
9
9
2020
0
9
CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
9

10. 10

11. 11

12. 12

13. 13
EVOLUCIÓN OUTPUTS SISTEMA SANITARIO
ACCESSIBILIDAD 80 EFECTIVIDAD 90
CALIDAD 60
EFICIENCIA 70
SEGURIDAD 00

14. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Calidad Algoritmos Consenso Evidencia Seguridad
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
9
6
9
9
2020
0
9
CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
14

15. CRONOLOGIA DE LOS CONCEPTOS E INSTRUMENTOS QUE MÁS HAN INFLUIDO EN LA GESTIÓN CLÍNICA
15

16. DE LA EFECTIVIDAD AL VALOR
EFECTIVIDAD
CLÍNICA
+ cantidad de vida
+ calidad de vida
indicadores de mortalidad
indicadores de morbilidad
percepción
VALOR
16

17. 17
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006

18. 18
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006
El valor porteriano es la
percepción que las
personas tienen de la
efectividad en relación al
coste del proceso

19. 19
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006

20. Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a las
necesidades de las personas
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
20
8 de julio de 2017

21. ”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta
las circunstancias de cada paciente, sus valores y su
manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la
mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-
efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
21
8 de julio de 2017

22. 22
ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
2

23. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos. Han
elaborado packs de outcomes para 39 procesos
clínicos, y tienen algunos más en preparación.
23

24. 24

25. 25
En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención
centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que
determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad
asistencial desde la perspectiva de los pacientes:
1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades
2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada
3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible
4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención
al alivio del dolor
5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad
6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que
ellos crean oportuno
7. Recibir atención continuada independientemente del punto de
atención
8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito
Atención Centrada en el
Paciente

26. “La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o
no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que
contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que
el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
26

27. Más tiempo de los médicos para hablar
Robert Kaplan y colaboradores identifican varios estudios que
demuestran que el tiempo de los médicos, a pesar de ser caro,
es más barato que los tratamientos, las pruebas y las
hospitalizaciones que se producen en exceso por culpa de no
haber hablado lo suficiente con los pacientes.
27

28. 28
¿LOS MÉDICOS SABEN ESCUCHAR?

29. 29
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE
QUE LOS PACIENTES EMPIEZAN A
HABLAR Y EL MÉDICO LES
INTERRUMPE
12
segundos
30
segundos
(30 segundos) Rabinowitz I, Luzzatti R, Tamir A, Reis S. Length of
patient’s monologue, rate of completion, and relation to other
components of the clinical encounter: observational intervention study
in primary care. BMJ 2004; 328: 501–2.
(12 segundos) Rhoades DR, McFarland KF, Finch WH, Johnson AO.
Speaking and interruptions during primary care office visits. Fam Med.
Julio-agosto 2001; 33 (7): 528-32.

30. 30
PACIENTES QUE CONSIGUEN
EXPLICAR SU RELATO SIN
INTERRUPCIONES
26%

31. 31
ENTREVISTAS CLÍNICAS EN LAS
QUE LOS MÉDICOS NO SE
ENTERAN DE LA PREOCUPACIÓN
REAL DE LOS PACIENTES
37%

32. 32
ADHERENCIA A LAS
RECOMENDACIONES Y
TRATAMIENTOS
50%
Plan de adherencia al tratamiento. Uso responsable
del medicamento. Farmaindustria 2016.

33. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución
que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los
materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir
33

34. 34
DECISION AIDS

35. Glyn Elwyn
Darmouth Institute
35

36. Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar
36

37. 37
Julian Tudor Hart
LEY DE LA ASISTENCIA SANITARIA INVERSA

38. 38
PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR
3

39. ¿Qué quiere decir Google
cuando anuncia que las
probabilidades de que llueva
son del 30%?
39

40. 40
LA PARADOJA DEL PACIENTE
Margaret McCartney dice que cada
vez van más personas a las consultas
no porque estén enfermas sino
porque tienen miedo de estarlo.
Los médicos -afirma- no estamos
preparados para actuar en salud
poblacional.
Saber practicar medicina
individualizada no es lo mismo que
manejar la estadística de las cohortes.

41. 41
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de
Columbia: "Una intuición fuerte es más poderosa que una
prueba débil".
Calculamos el valor predictivo del test de detección del VIH,
con una prevalencia de la infección del 0,05%, una
sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%.

42. 42
Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada
en la selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a
las personas con una probabilidad del 19% de estar
infectadas, entonces el poder predictivo del test
ascendería hasta el 95%.

43. 43
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonar
43

44. 44

45. Los tres objetivos de los programas de cribado:
1. Descubrir tumores antes de que se manifiesten
2. Reducir la mortalidad específica
3. Reducir la mortalidad general
45

46. 46

47. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% y el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
paises del mundo
47
8 de julio de 2017

48. 48
Herrera-Perez et al. eLife 2019;8:e45183

49. 2002
2006
246 artículos
322 artículos
1.739 recomendaciones
Fuentes ”right care”
49

50. 50

51. 51

52. 52

53. Donald Berwick
53

54. 54
"Medical Overuse es la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos
indeseables exceden los de sus beneficios,
cuando las mejoras que se pueden aportar
son inapreciables o cuando se cree que los
pacientes rechazarían la actuación si
estuvieran bien informados. El concepto
Medical Overuse incluye tanto el
sobrediagnóstico como el sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas
de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El
sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también
por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con
indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un
paciente en concreto”.

55. 55
SUPERANDO LA FRAGMENTACIÓN DEL SISTEMA
4

56. 56
En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención
centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que
determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad
asistencial desde la perspectiva de los pacientes:
1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades
2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada
3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible
4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención
al alivio del dolor
5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad
6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que
ellos crean oportuno
7. Recibir atención continuada independientemente del punto de
atención
8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito
Atención Centrada en el
Paciente

57. La medicina fragmentada y los pacientes
crónicos complejos y/o geriátricos frágiles
Médico de familia
Internista
Endocrinólogo
Cardiólogo
Neumólogo
Neurólogo
Etc.
Multiplicidad de visitas
Inestabilidad clínica
Dificultades de comprensión
Pruebas diagnósticas excesivas
Polifarmacia y baja adherencia
Frecuentación a urgencias
Hospitalizaciones evitables
57

58. 58
CHRONIC CARE MODEL

59. 59
Un microsistema clínico es una unidad de trabajo donde todos los profesionales implicados
comparten valores y objetivos, donde todos creen que las acciones tienen sentido para los
pacientes, donde se fomentan las reuniones de equipo multidisciplinar y donde todos, de
común acuerdo, ejercen su trabajo en función de sus capacidades y competencias.
Fomentar los microsistemas clínicos

60. 60
1. De la efectividad al valor
2. Atención centrada en el paciente
3. Prácticas clínicas de valor
4. Superando la fragmentación del sistema

61. 61

62. 62
Disponible en
@gesclinvarela