DOTT. EUGENIO CATURELLI - 1° Giornata Master ECM in Gastroenterologia 2016 (11/11/2016) - Fondazione Santa Lucia - Sala Congressi - Roma Sito: www.asmad.net Canale Youtube: https://youtu.be/3JQqxgvSwv0

1. Gastroenterologia:Gastroenterologia:
cosa è cambiato e cosa bisogna saperecosa è cambiato e cosa bisogna sapere
(Roma, 11 novembre 2016)(Roma, 11 novembre 2016)
Gastroenterologia:Gastroenterologia:
cosa è cambiato e cosa bisogna saperecosa è cambiato e cosa bisogna sapere
(Roma, 11 novembre 2016)(Roma, 11 novembre 2016)
EUGENIO CATURELLIEUGENIO CATURELLI
Unità Operativa di GastroenterologiaUnità Operativa di Gastroenterologia
Ospedale “Belcolle” VITERBOOspedale “Belcolle” VITERBO
ECOGRAFIA OPERATIVAECOGRAFIA OPERATIVA

2. ECOGRAFIA OPERATIVA
• DIAGNOSTICA
- biopsie e prelievi di materiali biologici
• TERAPEUTICA
- terapie ablative percutanee
- drenaggi di ascessi e raccolte
- trattamento delle cisti idatidee

3. BIOPSIA ECOGUIDATA
Lesioni benigne
• La diagnosi delle lesioni verosimilmente
benigne è quasi sempre posta mediante le
metodiche di immagine
• La biopsia viene eseguita nei casi dubbi
• La diagnosi differenziale tra adenoma
epatico e FNH non è basata sul prelievo
istologico

4. • La diagnosi di epatocarcinoma (HCC) si
ottiene nella gran parte dei casi con le
metodiche di immagine (TC, RM, CEUS)
• La biopsia viene eseguita nei casi dubbi
• La diagnosi di altre neoplasie (epatiche
secondarie, pancreatiche, spleniche,
linfonodali, ecc.) si avvale invece ancora
fondamentalmente della biopsia ecoguidata
BIOPSIA ECOGUIDATA
Lesioni maligne

5. METASTASI EPATICHE
INDICAZIONI DELLA BIOPSIA ECOGUIDATA
 NEOPLASIA PRIMITIVA SCONOSCIUTA
 DUBBIO CHE LA NEOPLASIA PRIMITIVA SIA
DIVERSA DA QUELLA NOTA
 PAZIENTI CON DOPPIA NEOPLASIA
 RICERCHE BIOMOLECOLARI E RECETTORIALI PER
INDIRIZZARE LA CHEMIOTERAPIA
 MOLTI CENTRI ONCOLOGICI NON RITENGONO
GIUSTIFICATO UN TRATTAMENTO SENZA UNA
CONFERMA BIOPTICA DELLE METASTASI
 LA FNB HA ELEVATA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA
ED È GRAVATA DA SCARSE COMPLICANZE

6. BIOPSIA ECOGUIDATA - TECNICA
• Uno o due operatori?
• Dispositivo di guida o tecnica “a mano
libera”?
• Prelievo citologico o istologico?
OGNUNO USA LA TECNICA
CHE GLI È PIÚ FAMILIARE
ISTOLOGICO!

8. Biopsia ecoguidata

9.  EFFICACIA SUI NODULI NEOPLASTICI
 ASSENZA DI DANNI SUL TESSUTO NON-
NEOPLASTICO CIRCOSTANTE
 BASSO TASSO DI COMPLICAZIONI
 SEMPLICITÀ E RIPETIBILITÀ (i pazienti
presentano spesso recidiva della malattia)
 BASSI COSTI (se confrontati con le terapie
angiografiche e chirurgiche)
 POSSIBILE SINERGIA CON ALTRE TERAPIE
RAZIONALE DELLE TERAPIE ABLATIVE

10. TROMBOSI
ISCHEMICA
TROMBOSI
ISCHEMICA
TERAPIE ABLATIVE DELL’HCC

11. La tecnica ablativa che attualmente si fa preferire è la RF:
• Più dati clinici disponibili
• Più facile da usare / più riproducibile
• Migliore marketing

12. Elettrodo con estremità espandibile ad uncini
Calibro degli aghi ~ 2 mm

13. I noduli satelliti sono di solito localizzati in prossimità
della lesione principale (entro 5 mm dal margine)
È così essenziale ottenere un volume di necrosi
significativamente più esteso del nodulo originale
Il punto cruciale: la necrosi completa e il margine di
sicurezza libero da neoplasia

14. RFTA - 1RFTA - 1

15. RFTA - 2RFTA - 2

16. TC pre-trattamento
TC post-trattamento
TC dopo un anno
ABLAZIONE
RIUSCITA
PERSISTENZA
DI MALATTIA

17.  CLASSE CHILD A e B
 NODULI SINGOLI o MULTIPLI (numero non
superiore a 3) di DIAMETRO INFERIORE a 3,5
cm (non sottoponibili a OLT o resezione)
 ASSENZA di TROMBOSI PORTALE
NEOPLASTICA e DIFFUSIONE EXTRA-
EPATICA della NEOPLASIA
PAZIENTI CON HCC ELEGGIBILI ALLE TERAPIE
ABLATIVE
(con intento radicale)
PAZIENTI CON HCC ELEGGIBILI ALLE TERAPIE
ABLATIVE
(con intento radicale)

18.  CLASSE CHILD C
 NODULI di DIAMETRO SUPERIORE o 3,5 cm
o MULTIPLI (> 3)
 PRESENZA di TROMBOSI PORTALE
NEOPLASTICA
 GRAVE ALTERAZIONE della
COAGULAZIONE
(esami permissivi: PT ≥ 80%; PLT ≥ 80.000/mm³)
CONTROINDICAZIONI ALLA RFTA DELL’HCCCONTROINDICAZIONI ALLA RFTA DELL’HCC

19. Limiti della RFTALimiti della RFTA
Rischio di complicazioni: lesioni sottocapsulari, o
adiacenti ai dotti biliari principali o alle anse
intestinali, o difficili da raggiungere
Rischio di insuccesso: lesioni > 3 cm; lesioni
poste vicino ai grossi vasi (dispersione del
calore); lesioni infiltranti
Circa il 10-25% dei noduli di HCC non possono essereCirca il 10-25% dei noduli di HCC non possono essere
trattati mediante la RFtrattati mediante la RF

20. 2012

21. Perché le terapie ablative percutanee per
l’HCC possono trovare maggiore spazio?
• La chirurgia (OLT/resezione) può essere
offerta a una minoranza di pazienti cirrotici
con HCC (5-25%)
• Esiste un altissimo tasso di recidiva dell’HCC
dopo resezione (70-100% a 5 anni)
…e lo stesso vale per le metastasi epatiche

22. • La scelta tra resezione e RFTA deve essere ritagliata sul singolo paziente
• La RFTA è preferibile nei pazienti con ipertensione portale severa e nei
tumori centroepatici
• La resezione è preferibile nei pazienti senza ipertensione portale, nei
tumori periferici e nei casi in cui la RFTA sia rischiosa o
presumibilmente poco efficace
• Nei pazienti cirrotici in classe A
di Child e nodulo di HCC singolo
< 3 cm, resezione e RFTA sono i
trattamenti di prima scelta
• Entrambe le terapie consentono
sopravvivenze a lungo termine e
tassi di recidiva neoplastica simili
ed eccellenti

23. • Alcool etilico sterile
• Aghi sottili (21 G) spinali o dedicati
• Più sedute o un’unica seduta, a seconda
della tolleranza del paziente
• Quantità di alcool da iniettare
corrispondente al volume del nodulo
• Anestesia locale
• Fattibilità in pazienti ambulatoriali
ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA
(Percutaneous Ethanol Injection – PEI)
CARATTERISTICHE
ei
d
d

24. PEIPEI

25. Lesioni non trattabili con RF a causa del rischio di
complicazioni o di insuccesso
Pazienti con severa coagulopatia (gli aghi usati per
la PEI sono più sottili e meno traumatici)
Rifinitura della necrosi di lesioni trattate
parzialmente con altre metodiche
Trattamento-ponte in attesa di trapianto epatico
Rischio di insuccesso: lesioni > 2 cm; lesioni non capsulate
o infiltranti; imprevedibilità della perfusione della lesione
ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA
INDICAZIONI

26. Fattori che riducono l’efficacia della PEI su HCC
Persistenza periferica Setti intra-lesionali
Noduli satellitiInvasione extracapsulare

27. TERAPIA “PERSONALIZZATA” DELL’HCC
 L’ESTREMA ETEROGENEITÀ NELLA
PRESENTAZIONE DELL’HCC IN CIRROSI
PONE IL MEDICO DI FRONTE A NUMEROSE
OPZIONI TERAPEUTICHE
 SOLO LA COLLABORAZIONE TRA I VARI
SPECIALISTI (INTERNISTA, CHIRURGO,
RADIOLOGO INTERVENTISTA) PUÒ
INDIRIZZARE VERSO L’APPROCCIO
TERAPEUTICO (EVENTUALMENTE
MULTIMODALE) PIÚ ADEGUATO PER IL
SINGOLO PAZIENTE

28. È considerato attualmente il trattamento di prima
scelta
Consente non solo di eliminare la raccolta purulenta,
ma anche di ottenere materiale per l’esame
colturale
Deve essere sempre accompagnato da una congrua
terapia antibiotica
Può essere rimosso circa 48 ore dopo che la portata si
è esaurita
DRENAGGIO PERCUTANEO ECOGUIDATO
DEGLI ASCESSI EPATICI

29. DRENAGGIO PERCUTANEO ECOGUIDATO
DEGLI ASCESSI EPATICI

30. DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 1DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 1

31. DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 2DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 2

32. DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 3DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 3

33. DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 4DRENAGGIO ASCESSO EPATICO - 4

34. È considerato attualmente una valida alternativa
all’intervento chirurgico (e secondo molti
costituisce il trattamento di prima scelta)
Le cisti idatidee devono essere sempre trattate
quando sono vitali, in quanto possono diffondersi
o andare incontro a complicazioni (infezione,
rottura con shock anafilattico)
TRATTAMENTO PERCUTANEO ECOGUIDATO
DELLE CISTI IDATIDEE
La parte vitale di una cisti idatidea è quella a contenuto liquido

35. attive
inattive
CE1 CE2 CE3
CE4 CE5

36. • Puntura con ago sottile
• Aspirazione del liquido
idatideo
• Iniezione di alcool etilico
95% sterile (volume
equivalente a quello del
liquido idatideo aspirato)
• Ri-aspirazione dell’alcool
dopo circa 20 minuti
ALCOLIZZAZIONE ECOGUIDATA DELLE CISTI
IDATIDEE
(Puncture, Aspiration, Injection, Re-aspiration – PAIR)

37. PAIR - 1PAIR - 1

38. PAIR - 2PAIR - 2

39. PAIR - 3PAIR - 3

40. PAIR - 4PAIR - 4

41. PAIR - 5PAIR - 5

42. • Puntura con ago sottile
• Aspirazione del liquido idatideo
• Iniezione di alcool etilico 95% sterile (volume
equivalente a quello del liquido idatideo aspirato)
• L’alcool non viene ri-aspirato, ma lasciato in situ
• La procedura viene ripetuta dopo 3-7 giorni
(D-PAI - Double PAI)
ALCOLIZZAZIONE ECOGUIDATA DELLE CISTI
IDATIDEE
(Puncture, Aspiration, Injection – PAI)