1. Case presentation 1

2. Maria G., 30 anni Fumatrice (15-20 sigarette/die) No familiarità per IBD Nulla di rilevante in anamnesi patologica remota Da circa 8 mesi episodi ricorrenti di diarrea: 6-7 evacuazioni al giorno, senza rettorragia, modesto dolore addominale preevacuativo, calo ponderale imprecisato, intorno a 3-4 kg. Gli episodi durano 2-3 settimane e tendono a risolvere spontaneamente. Terapia empirica con antibiotici non assorbibili e probiotici con scarso/nullo impatto sui sintomi. Invio in un ambulatorio di gastroenterologia Obiettivamente le condizioni generali appaiono buone: l’addome appare meteorico e modicamente dolente in fossa iliaca destra. Non dolorabilità di rimbalzo, non tumefazioni addominali Storia clinica

3. VES = 35 PCR = 18 mg/l (vn: 0-5) Hb = 11.5 g/dl Sideremia = 30 μ g/dL GB = 8.000 Albumina = 3.0 g/dl (vn: 3.6-5.1) PLT = 385.000 (vn: 130.000-400.000) Fibrinogeno = 480 mg/dl (vn: 150-450) Esame batteriologico e parassitologico delle feci negativo Positività per sangue occulto Nella norma i test di funzione epatica, renale e tiroidea ESAMI DI LABORATORIO

6. DIAGNOSI FINALE Malattia di Crohn ileale a comportamento clinico non stenosante e non penetrante

7. TERAPIA Prednisone 25 mg per 1 settimana e quindi riduzione di dose di 5 mg a settimana Salicilati per os 4 g/die Rapida risposta clinica fino a remissione completa; normalizzazione PCR Sospensione dello steroide a 5 settimane, mantenimento con salicilati 4 g/die A 2 mesi dalla sospensione dello steroide ricomparsa dei sintomi: Diarrea 5-6 evacuazioni/die, dolore addominale pre-evacuativo, PCR x 2 Viene ripristinata la terapia steroidea come in precedenza: Prednisone 25 mg/die, tapering ogni settimana Dopo una risposta iniziale, ricomparsa dei sintomi alla riduzione di dose dello steroide (15 mg/die). Inoltre la terapia steroidea è poco tollerata: sono comparse irritabilità, insonnia, e acne La paziente viene indirizzata presso un Centro di Riferimento per le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali con il sospetto di: Malattia di Crohn Cortico-dipendente

8. ?

9. Case presentation 1

10. NCCDS 1979 ECCDS 1984 Prednisone 0.25-0.75 mg/kg/day 6m-Predn 48 mg/day NNT=4 NNT=3 17 wks 18 wks % remission Corticosteroids vs Placebo in active moderate to severe Crohn’s disease 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

11. Prednisone 0.25-0.75 mg/kg/day (adjusted to CDAI) 6m-Predn 48 ->12 mg/day in 6 wk NCCDS 1979 17 weeks ECCDS 1984 18 weeks 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 60% 83% Prednisolone 1 mg/kg/day 3-7 wks GETAID 1990 3-7 weeks 92% % Remission

12. Corticosteroid tapering regimen NCCDS 1979 ECCDS 1984 GETAID 1990 Rutgeerts 1994 Campieri 1997 Gross 1996 Bar Meir 1998 CopenCo 1994 OlmstedCo 2001 CLINICAL TRIALS BUD vs PREDNISOLONE TRIALS POPULATION BASED STUDIES

13. 100 20 40 60 80 0 1 month 1 year RESPONSE REFRACTORY REFRACTORY RESPONSE DEPENDENCY SHORT AND LONG TERM OUTCOME OF CORTICOSTEROIDS IN CD Munkholm 1994, Faubion 2001, Ho, 2006, Papi 2007

14. FREQUENCY OF STEROID DEPENDENCY IN CROHN’S DISEASE POPULATION BASED STUDIES CLINICAL TRIALS Franchimont 1998 2 relapse on tapering 2 early relapse (8 wks) at weaning 8% Munkholm 1994 relapse on tapering early relapse (4 wks) at weaning 36% Landi 1992 3th relapse on tapering 15% Faubion 2001 Continue CS at 1 yr Caused by relapse on tapering or at weaning 28% Reinisch 1995 relapse on tapering early relapse (4 wks) Requiring at least 10 mg Pred 31%

15. SERIOUS ADVERSE EFFECTS OF SYSTEMIC CORTICOSTEROID THERAPY Odds ratio 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 Mortality Serious infections IFX AZA 6-MP MTX Steroids IFX AZA 6-MP MTX Steroids P=0.001 P=0.0001 Multivariate analysis Lichtenstein GR, TREAT registry, Clin Gastroenterol Hepatol. 2006

16. 4 5 3 5 5 NNT 26% (95%CI 5-46) Cochrane risk difference -0,50 -0,25 0,25 0,50 0,75 Adalimumab (Subgroup analisys Charm, 2007) Remission off steroids 1 year Infliximab (Subgroup analisys Accent I, 2002) Remission off steroids 1 year Metotrexate (RCT Feagan 2000) No steroid requirement over 40 wks Metotrexate (RCT Feagan 1995) Remission off CS 16 wks 0 AZA/6-MP (meta analysis 5 RCTs) 1999 Prednisone dose < 10mg 20% (95%CI 4-34) 31% (95%CI 9-50) 20% (95%CI 7-31) 20% (95%CI 9-29) Drug Placebo STEROID SPARING AGENTS IN CROHN’S DISEASE

17. MALATTIA DI CROHN ATTIVA LIEVE-MODERATA ILEO-CECALE

18. 90% metabolism in the liver Budesonide enema 10% Budesonide 6  -hydroxybudesonide 16  -hydroxyprednisolone Low glucocorticoid activity (less than 1% of budesonide) Budesonide CIR Budesonide pH mod Plasma cortisol ( mmol/l) Budesonide 3 mg Budesonide 9 mg Budesonide 15 mg Prednisolone Placebo 500 200 300 400 100 0 Greenberg Budesonide 3 mg Budesonide 9 mg Budesonide 15 mg Prednisolone Placebo 500 200 300 400 100 0 500 200 300 400 100 0 Greenberg , 1994 wks 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 wks 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 wks 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19. -8.5% (-16.4 to -0.7) P=0.02 NNT 12 Budesonide vs conventional corticosteroids in active Crohn's disease C. Papi, Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1419 -22.4% (-32 to -13) P=0.001 NNT 5 Steroid related adverse events Remission at 8 weeks (CDAI < 150)

20. Case presentation 2

21. Giovanni F., 28 anni Non fumatore No familiarità per IBD Nulla di rilevante in anamnesi patologica remota Da circa 2 mesi diarrea: 4-6 evacuazioni al giorno di feci semiformate/liquide con rettorragia costante, tenesmo, lieve dolore addominale preevacuativo. Occasionali evacuazioni notturne. Non sintomi sistemici, in particolare non calo ponderale e non febbre NDR all’ esame obiettivo Terapia empirica con antibiotici, probiotici e restrizioni dietetiche (latte e derivati) prescritta dal medico curante senza beneficio Invio in un ambulatorio specialistico Storia clinica

22. VES = 9 PCR = 3.8 mg/l (vn: 0-5) Hb = 13.5 g/dl Sideremia = 75 μ g/dL GB = 6.500 Albumina = 4.4 g/dl (vn: 3.6-5.1) PLT = 260.000 (vn: 130.000-400.000) Fibrinogeno = 220 mg/dl (vn: 150-450) Esame batteriologico e parassitologico delle feci negativo Positività per sangue occulto e leucociti fecali Nella norma i test di funzione epatica, renale e tiroidea ESAMI DI LABORATORIO

23. Colonscopia Mucosa del retto-sigma e discendente distale iperemica, edematosa, friabile, con erosioni puntiformi e modica quantità di muco. Non lesioni negli altri distretti colici e in ileo

24. Istologia Aumento dell’infiltrato infiammatorio della lamina propria. Criptite e occasionali scessi criptici, riduzione della produzione mucipara delle ghiandole, rarefazione e distorsione ghiandolare

25. DIAGNOSI FINALE Colite ulcerosa distale in fase di attività lieve/moderata

27. Case presentation 2

29. Formulazioni orali Formulazioni topiche 5-ASA + veicolo inerte 5-ASA+5-ASA Clismi Schiuma Gel Supposte Eudragit S pH 7.0 5-ASA Microgranuli pH 2 -7.2 Eudragit L pH 6.0 Eudragit FS pH 7.2 SP SASP

30. Aminosalicylates in UC pooled Remission maintenance Oral 5-ASA vs SASP Remission induction Remission maintenance < 2g 2-2.9g > 3g < 1g 1-1.9g > 2g Oral 5-ASA vs Placebo Marshall , Am J Gastroenterology, 2000 Rectal aminosalicylates in distal ulcerative colitis

31. Oral Mesalazine: dose-response Primary endpoint: overall improvement (treatment success): complete remission/response in 6 wks ASCEND I n.301 Hanauer Can J Gastro 2007 ASCEND II n.386 Hanauer Am J Gastro 2005 0 10 20 30 40 50 60 70 80 P=0.441 Mild - moderate Moderate Moderate P=0.0384 p= 0.036 0 Mil - 2.4 g 4.8 g

32. Clinical studies have shown no clear or consistent benefit of increases above the standard recommended dose of 2.4 g ⁄ day (or the appropriate equimolar dose of a prodrug formulation) for induction of remission. Significant dose-related increases in efficacy were reported when improvement or partial response was used as an endpoint, but not when more rigorous definitions of remission were applied.

33. Comparison of urinary excretion of 5-ASA over 24-96 h. Comparison of fecal excretion of 5-ASA over 24-96 h. S ystemic exposure to 5ASA, measured by urinary excretion and faecal excretion of total 5ASA , is comparable for all oral mesalazine formulations and pro-drugs. S election of a mesalazine therapy should be based on factors such as efficacy, dose–response, toxicity of the parent compound and its metabolites, c ompliance issues related to dose forms , dosing schedules and costs.

34. Rectal Mesalazine: dose-response Cohen, Am J Gastro 2000 79% 70% 78% 63% 66% 52% 36% REMISSION IN ULCERATIVE PROCTITIS 69%

35. Combination therapy 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 p<0.05 Oral 2.4 g/die Enema 4 g/die Combined 60 pts Safdi AJGE 1997 p =0.0008 p =0.03 improvement remission 127pts Marteau Gut 2005 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Oral pentasa 4 g + placebo Oral pentasa 4 g + enema 1g

36. Relapse free survival in UC in remission Oral 5-ASA therapy and oral + topical 5-ASA therapy combined therapy oral therapy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 100 50 0 75 25 D’ Albasio Am J Gastroenterol 1997 months % remission

38. Combined data from two 8-week, double-blind placebo-controlled trials (n. 517) primary end point: clinical and endoscopic remission Kamm, Gastro 2007 Lichtenstein, Clin Gastroenterol Hepatol 2007 P < 0.001

39. 5-ASA MMx 1.2 gr tid plus placebo enema 4 g of 5-ASA enema plus pl acebo tablets Oral 5-ASA MMx Compared to Enema in Left-sided Colitis Prantera C. Inflamm Bowel Dis ,2005 0 20 40 60 80 100 clinical remission 4wks clinical remission 8 wks endoscopical remission histological remission compliance