Ondas, intervalos y segmentos del electrocardiograma..docx

1. 28 : CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma ONDAS Onda P DEFINICION CLAVE ]La onda P representa la despolarización de las aurículas derecha e izquierda. Hay tres tipos de onda P: • Onda P sinusal normal. • Onda P sinusal anómala. • Onda P ectópica. ONDA P SINUSAL NORMAL Características Localización del tnarcapasos. El marcapasos se localiza en el nodulo sinoauricular (SA). Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. La onda P sinusal normal (fig. 3-1) representa la despolarización normal de las aurículas. La despolarización de las aurículas se inicia en la proximi dad del nódulo SA y después recorre las aurículas desde la derecha hasta la izquierda, en dirección descendente. La primera parte de la onda P sinusal representa la despolarización de la aurícula dere cha; la segunda parte representa la despolarización de la aurícula izquierda. Durante la onda P, el impulso eléctrico originado en el nódulo SA recorre los tractos de conducción auricular internodular y la mayor parte del nódulo auriculoventricular (AV). Descripción Inicio yfinal. El inicio de la onda P se identifica como la primera desviación súbita o gradual respecto a la línea basal. El punto en el que la onda se aplana para volver a la línea basal e iniciar el segmento PR indica el final de la onda P. Dirección. La dirección es positiva (ascendente) en la derivación II. Este hecho se debe a que la mayor parte de la corriente se dirige hacia el electrodo positivo de la derivación II. Duración. La onda P sinusal normal tiene una duración que oscila entre 0,08 y 0 , 1 0 s. Amplitud. La amplitud es de 0,5 a 2,5 mm en la derivación II. La onda P normal no suele tener una altura superior a 2mm. Configuración. La configuración es lisa y redondeada. Relación entre la onda P y el complejo QRS. El complejo QRS aparece normalmente después de cada onda P sinusal, pero en ciertas arritmias —como los bloqueos AV (v. cap. 9)— no siempre aparece un complejo QRS tras cada onda P. Intervalo PR. El intervalo PR puede ser normal (0,12 a 0,20s) o anómalo (> 0 ,2 0 s o < 0 ,1 2 s). Significación La aparición de una onda P normal indica que han tenido lugar el impulso eléctrico responsable de la onda P (y que dicho impulso se originó en el nódulo SA) y la despolarización normal de las aurículas derecha e izquierda. ONDA P SINUSAL ANÓMALA Características Localización del marcapasos. El marcapasos se localiza en el nódulo SA. Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. La onda P sinusal anómala (fig. 3-2) representa la despolarización de unas aurículas que están alteradas o lesionadas, o que son anómalas por alguna razón. El incremento de la presión auricular derecha y la dilatación y la hipertrofia de la aurícula derecha —tal como puede observarse en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en la insuficiencia cardíaca congestiva— pueden dar lugar a la aparición de ondas P altas, picudas y simétricas (ondas P pulmonares). Con el paso del tiempo, el incremento de la presión del retorno venoso a la aurícula derecha da lugar a la dilatación, la hipertrofia, o ambas, de esta estructura. Dado que en esta situación la cantidad de músculo auricular que debe presentar despolarización es mayor, la cantidad total de la corriente detectada también se incrementa y esto hace que tenga una amplitud mayor. El incremento de la presión auricular izquierda y la dilatación y la hipertrofia de la aurícula izquierda —como se observan en la hipertensión sistémica, las valvulopatías mitral y aórtica, el infarto de miocardio (IM) agudo y el edema pulmonar secundario a la insuficiencia cardíaca izquierda— pueden dar lugar a la aparición de ondas P altas y melladas (ondas P mitrales). Aparte de los cambios mencionados previamente en la amplitud, estas ondas P melladas también pueden deberse al retraso o al bloqueo de la progresión de los impulsos eléctricos a través del tracto de conducción interauri cular entre las aurículas derecha e izquierda. En efecto, la aurícula derecha experimenta la despolarización significativamente antes que la aurícula izquierda y,por tanto, las ondas P combinadas tardan más tiempo en aparecer. Las ondas P bifásicas pueden observarse en los cuadros de di latación e hipertrofia de las aurículas derecha e izquierda. Estas ondas P bifásicas se detectan mejor en las derivaciones Vi y V2 debido a que dichas derivaciones unipolares ofrecen una perspectiva directa del nódulo SA desde la parte anterior del tórax. Las ondas P bifásicas muestran una desviación positiva inicial (despolarización auricular derecha) seguida de una desviación negativa (despolari zación auricular izquierda). Las ondas P bifásicas se describen en el capítulo 15. Descripción Inicio y final. El inicio y el final de la onda P sinusal anómala son los mismos que en el caso de la onda P normal. Dirección. La dirección es positiva (ascendente) en la derivación II. La dirección puede ser bifásica (inicialmente positiva y después negativa) en las derivaciones Vi y V2. Duración. La duración puede ser normal (0,08 a 0,10 s) y gene ralmente no es superior a 0,16s. Amplitud. La amplitud puede ser normal (0,5 a 2,5 mm) o supe rior a 2,5 mm en la derivación II. Por definición, la onda P pulmonar tiene una amplitud de 2,5 mm o superior. Configuración. La onda P sinusal anómala puede ser alta y simé tricamente picuda, o bien puede ser ancha y mellada en la derivación II. Por definición, una onda P mellada con una duración de 0,12 s o superior y con las partes superiores de cada montículo separadas por más de 0,04 s es una onda P mitral. Las ondas P anómalas pueden ser bifásicas en las derivaciones Vi y V2. Relación entre la onda P y el complejo QRS. La compleja relación entre la onda P anómala y el complejo QRS es la misma que en el caso de la onda P sinusal normal. Intervalo PR. El intervalo PR puede ser normal (0,12 a 0,20s) o anómalo (> 0 ,2 0 s o < 0 ,1 2 s).

2. CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma ; 29 Nodulo SA Despolarización auricular normal Onda P sinusal normal Localización del marcapasos 1 On da ) P / // V VL1 r1 Clesf ola iza ;ión aur cul ird írec ha nic D h lal i:J C i¡ ies| :qui ola srd£ iza íión aur cul ir 1 P V k P ase DSit end va ent ) Inicio y final Dirección t p 1.S / P c ,7n im —ir J i 1 A ', io H 1 0 .09 i i lorn ia l( 0,1( I S ( me nosi) Duración, amplitud P / 1ís Intervalo PR QFÍS 1 r 1 T P 1 — y »,3C s Anc ma fme o (s jpe ior 1— aO 20 i ) Intervalo PR FIGURA 3-1 Onda P sinusal normal.

3. 30 ; CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma - Ql iS 7 p T — 1 q Nodulo SA Localización del marcapasos Despolarización auricular anóm ala nn H in __ n 1( s s -1 ro r Inicio y final Dirección Duración Amplitud Configuración Intervalo PR FIGURA 3-2 Onda P sinusal anómala.

4. CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma 31 Significación La aparición de una onda P anómala indica que han tenido lugar el impulso eléctrico responsable de la onda P (y que dicho impulso se ha originado en el nódulo SA) y la despolarización de unas aurículas alteradas o lesionadas, o anómalas por alguna otra razón. ONDA P ECTÓPICA «P PRIMA» O «P’» Características Localización del marcapasos. El marcapasos tiene una loca lización ectópica en las aurículas, fuera del nódulo SA, o en la unión AV. Relación con la anatomía y la fisiología cardíacas. La onda P ectópica (P’) (fig. 3-3) representa la despolarización auricular en Onda P ectópica (P prima o P’) Despolarización auricular normal Despolarización auricular anóm ala Marcapasos ectópico en las aurículas o en la unión AV Localización del marcapasos One aF / N 4fw A INK 10 p Idl Inicio y final P ' > - ' | - S V P / o rrr a l ( ),1 ü S 0 m e IOS Duración s ■q- 0 1 G Amplitud P' P 1 ,7 |n n - / ,2 r i m | / / ./ r m . J P' 1 1I H H' H ’ Lisa, r ido ide ida Me liad a Configuración FIGURA 3-3 Onda P ectópica (onda P prima o P'). (Continúa)

5. 32 CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma A q r ; n p' l N s —^ r f nrlt P' ]IIA 1í=) f ntft r a r ío tn D 0 ÍS Intervalo P’R Relación entre la onda F y el complejo QRS Relación entre la onda P’ y el complejo QRS FIGURA 3-3 (cont.) una dirección o secuencia anómalas, en función de la localización del marcapasos ectópico. • Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte superior o me dia de la aurícula derecha, la despolarización de las aurículas tiene lugar en una dirección anterógrada normal (de derecha a izquierda y en dirección descendente). • Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte inferior de la aurícula derecha, en la proximidad del nodulo AV o en la aurícula izquierda, la despolarización de las aurículas se produce en una dirección retrógrada (de izquierda a derecha y en dirección ascendente). • Si el marcapasos ectópico se localiza en la unión AV, el impulso eléctrico discurre en dirección ascendente a través de la unión AV y hacia las aurículas (conducción retrógrada), dando lugar a una despolarización auricular retrógrada. Las ondas P ectópicas aparecen en los contextos siguientes: • Marcapasos auricular errante. • Complejos auriculares prematuros. • Taquicardia auricular. • Complejos de la unión prematuros. • Ritmo de escape de la unión. • Taquicardia de la unión no paroxística. • Taquicardia supraventricular paroxística. • Estimulación auricular por un marcapasos cardíaco. Descripción Inicio y final. El inicio y el final de la onda P ectópica anómala son los mismos que los correspondientes a la onda P normal. Dirección. La onda P ectópica puede ser positiva (ascendente) o negativa (invertida) en la derivación II si el marcapasos ectópico se localiza en las aurículas. La onda P’siempre es negativa (invertida) en la derivación II si el marcapasos ectópico se localiza en la unión AV o en los ventrículos. Generalmente, si el marcapasos ectópico se localiza en la parte superior de la aurícula derecha, la onda P’es positiva y muestra características similares a las de la onda P sinusal normal. Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte media de la aurícula derecha, la onda P’es menos positiva (ascendente) que la que se origina en la parte superior de la aurícula derecha. Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte inferior de la aurícula derecha, en la proximidad del nódulo AV o en la aurícula izquierda, o bien en la unión AV o en los ventrículos, la onda P’es negativa (invertida). Duración. La duración puede ser normal o excesiva, en función de la localización del marcapasos ectópico. Amplitud. La amplitud suele ser inferior a 2,5 mm en la deriva ción II, pero también puede ser mayor de 2,5 mm. Configuración. La onda P ectópica puede ser lisa y redondeada, picuda o ligeramente mellada. Los marcapasos auriculares muestran un aspecto de pico agudo y anteceden al complejo QRS (v. cap. 14). Relación entre la onda P 'y el complejo QRS. La onda P ectópica puede anteceder al complejo QRS al que se asocia, pero también puede quedar oculta en su interior o puede aparecer después de éste. • Si el marcapasos ectópico se localiza en cualquier parte de la aurícula o en la parte superior de la unión AV, la onda P’ antecede generalmente al complejo QRS. • Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte inferior de la unión AV o en los ventrículos, la onda P’puede aparecer durante el complejo QRS o después de éste. Si la onda P’tiene lugar durante el complejo QRS, es absorbida por dicho complejo y decimos que queda oculta o que es invisible. Cuando aparece después del complejo QRS,se superpone al segmento ST o a la onda T siguientes, distorsionándolos.

6. CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma ; 33 Intervalo P’R. El intervalo P’R (o RP’) varía en función de la localización del marcapasos ectópico. • Si el marcapasos ectópico se localiza en las partes superior o media de la aurícula derecha, el intervalo P’R es generalmente normal (0 , 1 2 a 0 , 2 0 s). • Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte inferior de la aurícula derecha, en la proximidad del nódulo AV o en la aurícula izquierda, o bien en la parte superior de la unión AV, la onda P ectópica suele anteceder al complejo QRS con un intervalo P’R inferior a 0,12 s. • Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte inferior de la unión AV o en los ventrículos, la onda P ectópica puede quedar enterrada en el complejo QRS o puede aparecer des pués de éste. En el segundo caso, el intervalo entre el final del complejo QRS y el inicio de la onda P’se denomina intervalo RP’. Dicho intervalo es habitualmente inferior a 0,12 s. Significación La aparición de una onda P ectópica indica que el impulso eléc trico responsable se origina en una parte de las aurículas distinta del nódulo SA o bien en la unión AV o en los ventrículos, y que la despolarización de las aurículas derecha e izquierda se ha producido en una dirección o una secuencia anómalas. Complejo QRS DEFINICION CLAVE JEl complejo QRS representa la despolarlzaclón de los ventrículos derecho e Izquierdo. Hay dos tipos de complejo QRS: • Complejo QRS normal. • Complejo QRS anómalo. COMPLEJO QRS NORMAL Características Localización del marcapasos. El marcapasos responsable del impulso eléctrico de un complejo QRS normal se localiza en el nódulo SA o en algún marcapasos ectópico o de escape situado en las aurículas o en la unión AV. Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. El complejo QRS normal (fig. 3-4) representa la despolarización normal de los ventrículos. La despolarización se inicia en el lado izquierdo del ta bique interventricular, en la proximidad de la unión AV,y atraviesa el tabique interventricular de izquierda a derecha. Después, comenzan do en la superficie endocárdica de los ventrículos, la despolarización recorre las paredes ventriculares hasta la superficie epicárdica. La primera parte corta del complejo QRS, habitualmente la onda Q, representa la despolarización del tabique interventricular; el resto del complejo QRS representa la despolarización simultánea de los ventrículos derecho e izquierdo. Dado que el ventrículo izquierdo tiene un tamaño mayor que el derecho, además de una masa mus cular también mayor, el complejo QRS representa en su mayor parte la despolarización del ventrículo izquierdo. El impulso eléctrico que da lugar a la despolarización ventricular normal se origina por encima de los ventrículos en el nódulo SA o en un marcapasos ectópico o de escape localizado en las aurículas o en la unión AV,y es conducido normalmente en dirección inferior hasta las ramas derecha e izquierda del haz de His, hasta alcanzar la red de Purkinje. También puede aparecer un complejo QRS de aspecto relativamente normal en los casos de marcapasos ectópico o de escape localizados en la parte proximal de la rama izquierda del haz. El complejo QRS antecede a la sístole ventricular. Descripción Inicio y final. El inicio del complejo QRS se identifica en el punto en el que la primera onda del complejo empieza a originarse de forma súbita o gradual a partir de la línea basal. El final del complejo QRS es el punto en el que la última onda del complejo QRS comienza a aplanarse (súbita o gradualmente) y finalmente queda sobre la línea basal, o bien por encima o por debajo de ella. Este punto, es decir, la unión entre el complejo QRS y el segmento ST, se áenommapunto de la unión o punto J. Componentes. El complejo QRS está constituido por uno o más de los componentes siguientes: desviaciones positivas (ascendentes) denominadas ondas R y desviaciones negativas (invertidas) deno minadas ondas Q, S y QS. Las características de las ondas que cons tituyen el complejo QRS en la derivación II son las siguientes: • Onda Q. La onda Q es la primera desviación negativa que aparece en el complejo QRS y que no está precedida por una onda R. • Onda R. La onda R es la primera desviación positiva existente en el complejo QRS. Las desviaciones positivas subsiguientes se de nominan R prima (R%R dobleprima (R”) y así sucesivamente. • Onda S. La onda S es la primera desviación negativa que aparece en el complejo QRS tras una onda R. Las desviaciones negativas subsiguientes se denominan S prima (S’), S doble prima (S”J y así sucesivamente. • Onda QS. La onda QS es un complejo QRS que está cons tituido en su totalidad por una única desviación negativa y de gran tamaño. • Escotadura (o melladura). Una escotadura o melladura en la onda R es una desviación negativaque no alcanza la parte inferior de la línea basal; una escotadura en la onda S es una desviación positiva que no alcanza la parte superior de la línea basal. [ Aunque puede haber una sola onda Q, puede haber más de una onda Ry S en el complejo QRS. Las ondas que constituyen el complejo QRS suelen identificarse con letras mayúsculas o minúsculas, dependiendo de su tamaño re lativo. Las ondas grandes que constituyen las desviaciones principales se indican mediante letras mayúsculas (Q, R, S). Las ondas pequeñas cuya amplitud es inferior a la mitad de la amplitud de las desviaciones principales se identifican con letras minúsculas (q, r, s). Así, el com plejo de la despolarización ventricular puede describirse de manera más precisa con el uso de las letras mayúsculas y minúsculas asignadas a las ondas (p. ej., qR, Rs, qRs). No obstante, el complejo todavía se denomina «QRS» cuando se comentan sus características generales. Dirección. La dirección del complejo QRS puede ser predominan temente positiva (ascendente),predominantemente negativa (inverti da) o isofásica {igualmente positiva y negativa). Por ejemplo, un com plejo QRS predominantemente positivo muestra un área mayor que corresponde a la onda R (que es la desviación principal) comparada

7. 34 ; CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma Despolarización ventricular normal Nodulo SA o m arcapasos ectópico en las aurículas o en la unión AV Inicio y final i í one; C p e Au f b I- M h ' ■*un 0 J 1 s N( / Zor ipU o q Rs (;on Co mp ejo qR :on Co noIt ¡o l ís c on ot ida )eqben a o idfc je( uei a ord£i Dec jeñ a Desviación principal de la onda grande Componentes FIGURA 3-4 Complejo QRS normal.

8. CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma 35 Q[ IS (a icetidet te) 3Hi % QRS N( 3at|iía ttm er iaf / OFñ/ / / A / ( rifl <r- Dirección Amplitud FIGURA 3-4 (cont.) con el área correspondiente a las ondas Q y S. Generalmente, esto puede determinarse con facilidad mediante un simple vistazo al com plejo QRS; sin embargo, en los casos donde no hay seguridad puede colocarse una regla sobre la línea basal para determinar el número de cuadrados pequeños que abarca el complejo QRS, tanto por encima como por debajo de la línea basal. Duración. La duración del complejo QRS normal es de 0,06 a 0,12 s en los adultos y de 0,08 s o menos en los niños. El complejo QRS se mide desde el inicio de las ondas Q o R hasta el final de la última onda del complejo, es decir,hasta el punto J.La duración de la onda Q no suele superar los 0,04 s. El tiempo que transcurre entre el inicio del complejo QRS y el pico de la onda R es el tiempo de acti vación ventricular (TAV), que representa el tiempo que necesitan la despolarización del tabique interventricular y la despolarización del ventrículo desde el endocardio hasta el epicardio, bajo la derivación enfrentada. El límite superior del TAV normal es de 0,05 s. Amplitud. La amplitud de las ondas R o S en el complejo QRS evaluado en la derivación II puede oscilar entre I-2m m y 15mm o más. La onda Q normal tiene una altura que es inferior al 25% de la altura de la onda R siguiente. Configuración. Generalmente, las ondas que constituyen el com plejo QRS son estrechas y puntiagudas.

9. 36 CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma i K i n c)RS ¡ r j 7 " Q V T 1 Complejo QRS anómalo Nodulo SA o marcapasos ectópico en las aurículas, la unión AV, Localización del marcapasos las ramas del haz, la red de Purkinje o el miocardio ventricular Ini A Final Inicio y final Duración FIGURA 3-5 Complejo QRS anómalo. Significación La normalidad del complejo QRS indica que el impulso eléctrico responsable de dicho complejo se ha originado en el nodulo SA o en un marcapasos ectópico o de escape localizado en las aurículas o en la unión AV, además de que dicho impulso eléctrico ha expe rimentado una progresión normal desde el haz de His hasta la red de Purkinje, a través de las ramas derecha e izquierda del haz, y que también se ha producido una despolarización normal de los ven trículos derecho e izquierdo. COMPLEJO ORS ANÓMALO Características Localización del marcapasos. El marcapasos del impulso eléc trico responsable de un complejo QRS anómalo se localiza en el nodulo SA o en un marcapasos ectópico o de escape localizado en las aurículas, la unión AV, las ramas del haz, la red de Purkinje o el miocardio ventricular. Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. Un complejo QRS anómalo (fig. 3-5) representa una despolarización también anómala de los ventrículos, lo que puede originar cualquiera de los efectos siguientes: • Alteraciones de la conducción intraventricular (p. ej., un blo queo de rama). • Conducción ventricular aberrante. • Preexcitación ventricular. • Origen del impulso eléctrico en una localización ectópica ventricular o en un marcapasos de escape. • Estimulación ventricular por un marcapasos cardíaco. La alteración de la conducción intraventricular es con mayor frecuencia el resultado de un bloqueo de rama derecha o izquierda, y, en menor medida, la consecuencia de un defecto de la conducción intraventricular (DCIV) difuso e inespecífico tal como se observa en algunos síndromes coronarios agudos en cuadros de fibrosis o hipertrofia del miocardio, en situaciones de alteraciones electrolíticas como la hipopotasemia y la hiperpotasemia, así como en situaciones de administración excesiva de medicamentos como amiodarona, procainamida y flecainida. El bloqueo de rama se debe a un bloqueo parcial o completo de la conducción de los impulsos eléctricos desde el haz de His hasta la red de Purkinje, a través de las ramas derecha o izquierda, al tiempo que la conducción se mantiene de forma ininte rrumpida a través de la rama no afectada (v. cap. 13). El bloqueo de una de las ramas hace que el ventrículo ipsolateral experimente la despolarización después que el ventrículo contralateral. En el bloqueo completo de la rama derecha, por ejemplo, la despolarización del ventrículo derecho está retrasada debido al bloqueo de la conducción a través de la propia rama derecha, lo cual hace que aparezca un complejo QRS anómalo que dura más

10. CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma ; 37 1. Bloqueo de la conducción del impulso eléctrico a través de una de las ramas del haz Bloqueo en la rama derecha Bloqueo en la rama izquierda Bloqueo en la rama izquierda Bloqueo de rama y conducción ventricular aberrante 2. Conducción del impulso eléctrico a través de las vías de conducción accesorias Preexcitación ventricular , Dirección de la 'j despolarización ventricular A 2 .S 3,C -I ti 3. Marcapasos ectópico ventricular o m arcapasos cardíaco artificial Despolarizaoión ventricular pf anómala vfc Marcapasos ventricular Configuración FIGURA 3-5 (cont)

11. 38 ; CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma de 0 , 1 2 s y una configuración anómala (es decir, su tamaño y su forma son anómalos). Por otra parte, en el bloqueo completo de la rama izquierda está retrasada la despolarización del ventrículo izquierdo y esto también da lugar a un complejo QRS anómalo. En el bloqueo de rama parcial o incompleto, la conducción del impulso eléctrico sólo está bloqueada parcialmente, lo que origina un retraso menor de la despolarización del ventrículo ipsolateral al bloqueo, en comparación con lo que ocurre en el bloqueo completo de rama. En consecuencia, el complejo QRS tiene una duración superior a 0 , 1 0 s pero inferior a 0 , 1 2 s, y a menudo muestra una configuración normal. Puede existir un bloqueo de rama completo o incompleto aso ciado a un ritmo sinusal normal y también asociado a cualquier tipo de arritmia supraventricular (es decir, cualquier arritmia que se origine por encima de los ventrículos en el nódulo SA, las aurículas o la unión AV). La conducción ventricular aberrante (o, simplemente, aberrancia) es una incapacidad transitoria de las ramas derecha o izquierda para conducir normalmente un impulso eléctrico. Esta situación puede ocurrir cuando un impulso eléctrico llega a una rama del haz que todavía está en el período refractario tras haber conducido un impulso eléctrico previo, tal como sucede en los complejos auriculares prematuros y en algunas taquicardias. El resultado es la aparición de un complejo QRS anómalo que a me nudo es similar al correspondiente al bloqueo de rama incompleto o completo. La conducción ventricular aberrante puede aparecer en las arrit mias supraventriculares que se indican a continuación, con aparición de arritmias cuyas características simulan a las de las arritmias ventriculares (v. cap. 8 ): • Complejos auriculares y de la unión prematuros. • Taquicardia auricular. • Flúter y fibrilación auricular. • Taquicardia de la unión no paroxística. • Taquicardia supraventricular paroxística. Un impulso eléctrico que se origina en un marcapasos ectópico o de escape localizado en las ramas del haz, en la red de Purkinje o en el miocardio de cualquiera de los ventrículos, da lugar a la des polarización de un ventrículo antes que la despolarización del otro. El resultado es un complejo QRS anómalo que tiene una duración superior a 0,12 s y que muestra una configuración extraña. Estos complejos QRS suelen aparecer en las arritmias ventriculares, tales como el ritmo idioventricular acelerado, el ritmo de escape ven tricular, la taquicardia ventricular y los complejos ventriculares prematuros (v. cap. 8 ). La aparición de latidos o ritmos ectópicos ventriculares se denomina a menudo ectopia ventricular. Los complejos QRS inducidos por un marcapasos cardíaco im plantado tienen generalmente una anchura de 0 , 1 2 s o superior, y una configuración extraña. Dado que la despolarización ocurre en el endocardio del ventrículo, el complejo QRS inducido por el marcapasos cardíaco muestra un aspecto similar al del complejo ectópico ventricular. Sin embargo, antes de cada complejo QRS inducido por el marcapasos implantado aparece una desviación estrecha, a menudo bifásica, denominada pico del marcapasos (v. cap. 14). Descripción Inicio y final. El inicio y el final del complejo QRS anómalo son los mismos que en el caso del complejo QRS normal. Dirección. La dirección del complejo QRS anómalo puede ser predom inantem ente positiva (ascendente), predom inantem en te negativa (invertida) o isofásica (igualmente positiva y nega tiva). Duración. La duración del complejo QRS anómalo es supe rior a 0,12 s. Cuando existe un bloqueo de ram a y la duración del complejo QRS está entre 0,10 y 0,12 s, el bloqueo de rama se denomina incompleto. Si la duración del complejo QRS es superior a 0,12s, el bloqueo de rama se denomina completo. En los casos de preexcitación ventricular, la duración del complejo QRS es superior a 0 , 1 2 s. La duración de un complejo QRS causado por un impulso eléc trico originado en un marcapasos ectópico o de escape localizado en la red de Purkinje o en el miocardio ventricular siempre es superior a 0 , 1 2 s; lo más habitual es que dicha duración sea de 0,16 s o superior. No obstante, si el impulso eléctrico se origina en una rama del haz, la duración del complejo QRS puede ser sólo ligeramente mayor de 0 , 1 0 s y su configuración puede ser normal. Amplitud. La amplitud de las ondas del complejo QRS oscila entre 1 - 2 mm y 2 0 mm o más. Configuración. El complejo QRS anómalo muestra grandes varia ciones en su configuración; puede tener un aspecto bastante normal (estrecho y puntiagudo, tal como ocurre en el bloqueo incompleto de rama), y en el otro extremo puede ser muy ancho y con aspecto extraño, arrastrado y mellado (tal como ocurre en el bloqueo com pleto de rama y en las arritmias ventriculares). En la preexcitación ventricular el complejo QRS es más ancho de lo normal en la base debido al arrastramiento o la protrusión iniciales del ascenso de la onda R (o del descenso de la onda S, que también puede ocurrir), con aparición de la onda delta. Significación El complejo QRS anómalo indica que ha tenido lugar una despo larización anómala de los ventrículos debido a cualquiera de las razones siguientes: • Un bloqueo en la progresión del impulso eléctrico desde el haz de His hasta la red de Purkinje, a través de las ramas derecha o izquierda (bloqueo de rama y conducción ventricular abe rrante). • La progresión del impulso eléctrico desde las aurículas hasta los ventrículos a través de una vía de conducción accesoria anómala (preexcitación ventricular). • El origen en un marcapasos ectópico o de escape ventricu lar del impulso eléctrico responsable de la despolarización ventricular. • La excitación de los ventrículos por un marcapasos car díaco. O n d aT DEFINICIÓN CLAVE J La onda T representa la repolarización ventricuiar. Hay dos tipos de onda T: • OndaT normal. • OndaTanómaia.

12. CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma 39 ONDA T NORMAL Características Relación con ¡a anatomía y lafisiología cardíacas. Una onda T normal (fig. 3-6) representa la repolarización normal de los ven trículos. La repolarización normal se inicia en la superficie epicárdica de los ventrículos y progresa en profundidad a través de las paredes ventriculares hasta alcanzar la superficie del endocardio. La onda T tiene lugar durante la última parte de la sístole ventricular Descripción Inicio y final. El inicio de la onda T se identifica como la primera desviación súbita o gradual del segmento ST (o como el punto en el que la pendiente del segmento ST parece hacerse súbita o gradual mente más intensa). Cuando no existe el segmento ST, la onda T se inicia al final del complejo QRS (es decir, en el punto J). El punto en el que la onda T vuelve a la línea basal señala el final de la onda T. En ausencia de un segmento ST,la onda T se denomina en ocasiones onda ST-T. A veces es difícil determinar con certeza el inicio y el final de la onda T Dirección. La dirección de la onda T normal es positiva (ascen dente) en la derivación II. [ La ondaT normal tiene casi siempre la misma dirección que el complejo QRS. Duración. La duración es de 0,10 a 0,25 s o superior. La duración de la onda T en sí misma tiene menos importancia que el intervalo QT. Amplitud. La amplitud es normalmente inferior a 5mm. [ Como regla general, la onda T normal nunca tiene una altura superior a las dos terceras partes de la onda R. inicio y final ! ■ T f / 7 ^ 3, Sm i n / / V — T Repoiarización ventricular normal Significación 1 "V s 1 0,3 !S >0 1 1" 1 — — Duración T / 1 R d 3do e s f id e mU a d a d a / a s Amplitud Configuración FIGURA 3-6 OndaT normal

13. 40 : CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma Configuración. La onda T normal es redondeada (con aristas o roma) y asimétrica. La primera parte (ascendente) de la onda T es mayor que la segunda parte (ascendente). [ Las ondas T simétricas indican casi siempre algún proceso patológico, como la isquemia o el desequilibrio electrolítico. Relación entre la onda T y el complejo QRS. La onda T aparece siempre después del complejo QRS. Significación El estudio de las ondas T también debe incluir el análisis del seg mento ST (v. más adelante). La presencia de una onda T normal precedida por un segmento ST normal indica que ha tenido lugar la repolarización normal de los ventrículos derecho e izquierdo. ONDA T ANÓMALA Características Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. Una onda T anómala (fig. 3-7) representa una alteración en la repolarización ven tricular. La repolarización patológica puede iniciarse en la superficie epicárdica o endocárdica de los ventrículos. Cuando la repolariza ción anómala comienza en la superficie epicárdica de los ventrículos, evoluciona en profundidad a través de las paredes ventriculares hasta la superficie endocárdica tal como ocurre en la situación de normalidad, pero con una tasa menor, dando lugar a la aparición de una onda T ascendente y excesivamente alta en la derivación IL Cuando se inicia en la superficie endocárdica de los ventrículos, evoluciona hacia la superficie de las paredes ventriculares hasta alcanzar la superficie epicárdica, dando lugar a una onda T negativa, invertida o «dada la vuelta» en la derivación II. La repolarización ventricular anómala puede tener lugar en los cuadros siguientes: • Isquemia miocárdica, asociada a síndromes coronarios agudos, miocarditis, pericarditis y aumento del tamaño (hipertrofia) de los ventrículos. • Despolarización anómala de los ventrículos (tal como ocurre en el bloqueo de rama y en las arritmias ventriculares ectó- picas). • Desequilibrio electrolítico (p. ej., aumento de la concentración sérica de potasio) y administración de ciertos medicamentos cardíacos (p. ej., quinidina, procainamida). • Deportistas y personas con hiperventilación. Descripción Inicio y final. El inicio y el final de la onda T anómala son los mismos que los correspondientes a la onda T normal. Dirección. La onda T anómala puede ser positiva (ascendente) y excesivamente alta o baja, negativa (invertida) o bifásica (par cialmente positiva y parcialmente negativa) en la derivación II. La onda T anómala puede tener o no la misma dirección que el complejo QRS. Duración. Su duración es de 0,10 a 0,25 s o superior. Amplitud. Su amplitud es variable. Configuración. La onda T anómala puede ser redondeada, despuntada, picuda, ancha o mellada. La configuración anómala más frecuente es una onda T simétrica o con asimetría inversa en la que la primera porción tiene una fuerte inclinación ascenden te y es corta, mientras que la segunda porción es más gradual y prolongada. Relación entre la onda T yel complejo QRS. La onda T anómala sigue siempre al complejo QRS. Significación Una onda T anómala indica que se ha producido una repolarización también anómala de los ventrículos. Hay que tener en cuenta el es tudio del segmento ST para comprender plenamente la significación clínica de la onda T anómala. O n d aU DEFINICIÓN CLAVE J La onda U representa posiblemente la fase final de la repolarización de los ventrículos. Características Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. La onda U (fig. 3-8) representa posiblemente la repolarización de las fibras de Purkinje o la repolarización retardada de alguna porción pequeña del ventrículo. Aunque es infrecuente y no se puede identificar con facilidad, generalmente la onda U se observa mejor cuando la fre cuencia cardíaca es baja. Descripción Inicio y final. El comienzo de la onda U se identifica como la pri mera desviación súbita o gradual respecto a la línea basal o respecto a la pendiente ascendente de la onda T. El punto en el que la onda U vuelve a la línea basal o a la pendiente descendente de la onda T indica el final de la propia onda U Dirección. La dirección de una onda U normal es positiva (as cendente), tal como ocurre con la onda T normal precedente en la derivación II. Duración. Su duración no se determina de manera sistemática. Amplitud. La amplitud de una onda U normal es habitualmente inferior a 2m m y siempre es menor que la de la onda T preceden te en la derivación II. Se considera anómala una onda U mayor de 2 mm. Configuración. La onda U es redondeada y simétrica. Relación entre la onda U y las demás ondas. La onda U sigue siempre al pico de la onda T y aparece antes de la siguiente onda R Significación La onda U indica que se ha producido la repolarización de los ven trículos. Las ondas U pequeñas inferiores a 2 mm son un hallazgo normal. Las ondas U excesivamente altas, con una altura superior a 2 mm, pueden aparecer en los contextos siguientes: • Hipopotasemia. • Miocardiopatía. • Hipertrofia ventricular izquierda. • Administración excesiva de digital, quinidina y procainamida.

14. CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma ; 41 Repolarización ventricular anómala B Significación Inicio y final OndaT Dirección Amplitud Duración Configuración FIGURA 3-7 OndaT anómala.

15. 42 CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma Repolarización de parte de los ventrículos Significación FIGURA 3-8 Onda U. La onda U grande puede ser confundida en ocasiones con una onda P. En situaciones en las que no existe la onda P(tal como ocurre en el ritmo de la unión) y que hay una onda U grande se puede establecer un diagnóstico erróneo de bloqueo AV de primer grado. En los casos en los que están presentes tanto una onda Pgrande como una onda U grande, se puede establecer el diagnóstico erróneo de un bloqueo AV 2:1. El hecho de que la onda Utenga una relación constante con la onda T y no con la onda Po con el complejo QRS tiene utilidad para identificar la onda Uy para diferenciarla de la onda R INTERVALOS Intervalo PR DEFINICION CLAVE ] El intervalo PR (fig. 3-9) representa el período de tiempo durante el cual tiene lugar la progresión del Impulso eléctrico desde el nodulo SA, desde un marcapasos ectópico localizado en las aurículas o desde un marcapasos ectópico o de escape localizado en la unión AV, a través de todo el sistema de conducción eléctrica del corazón, hasta alcanzar el miocardio ventricular. Comienza con el inicio de la onda P y finaliza con el inicio del complejo QRS. Hay dos tipos de intervalo PR: • Intervalo PR normal. • Intervalo PR anómalo. INTERVALO PR NORMAL Características Relación con la anatomíay lafisiología cardíacas. El intervalo PR normal representa el tiempo que transcurre entre el inicio de la des polarización auricular y el comienzo de la despolarización ventricular, y durante este período el impulso eléctrico discurre normalmente desde el nodulo SA o desde un marcapasos ectópico en las aurículas recorriendo los tractos de conducción auricular internodular, la unión AV,las ramas del haz y la red de Purkinje hasta alcanzar el miocardio ventricular. El intervalo PR incluye una onda P y el segmento PR corto y habitualmente plano (isoeléctrico) que aparece a continuación. Antes de la despolarización auricular la sangre rellena pasivamente los ventrículos debido a que la presión intraventricular es inferior a la existente en las aurículas.A medida que ambas presiones se igualan, se interrumpe el flujo. Durante la despolarización auricular (la onda P), las aurículas se contraen y fuerzan la entrada de una cantidad adicional de sangre en los ventrículos. Este «refuerzo auricular» puede incre mentar en hasta un 25% el volumen de sangre en los ventrículos. Tal como se ha señalado previamente, la onda P representa la despolarización auricular. Tras la despolarización auricular, el impulso eléctrico atraviesa el nódulo AV en donde se retrasa mo mentáneamente antes de ser transmitido hacia los ventrículos. Este período de retraso, representado por el segmento PR, proporciona el tiempo necesario para que tenga lugar la actividad mecánica de la contracción auricular. Descripción Inicio y final. El intervalo PR comienza con el inicio de la onda P y finaliza con el inicio del complejo QRS. Duración. La duración del intervalo PR normal es de 0,12 a 0,20 s y dicha duración depende de la frecuencia cardíaca. Cuando la frecuencia cardíaca es rápida, el intervalo PR es normalmente menor que cuando la frecuencia cardíaca es lenta (p. ej., para una frecuencia cardíaca de 120 el intervalo PR es de 0,16 s, mientras que si la frecuencia cardíaca es de 60 el intervalo PR es de 0,20 s). Relación entre el intervalo PR y el complejo QRS. Cuando la conducción entre las aurículas y los ventrículos es normal, aparece un complejo QRS tras cada onda P. INOTA DEL AUTOR. En algunos textos, el Intervalo PR prolongado se define como igual o superior a 0,20 s. En esta obra definiremos el Intervalo PR= 0,20 s como límite y el inten/alo PR> 0,20 como prolongado. Significación La normalidad del intervalo PR indica que el impulso eléctrico originado en el nódulo SA o en un marcapasos ectópico en las au rículas adyacentes ha progresado normalmente a través del sistema de conducción eléctrica del corazón hasta alcanzar el miocardio ventricular. La significación principal de la normalidad del intervalo PR es la de que el impulso eléctrico ha sido conducido normalmente y sin retraso a través del nódulo AV y del haz de His. INTERVALO PR ANÓlVIALO Características Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. Un intervalo PR superior a 0,20s (fig. 3-10) representa un retraso en la progre sión del impulso eléctrico a través del nódulo AV, el haz de His o, raramente, las ramas del haz. Un intervalo PR inferior a 0,12 s indica normalmente que el impulso eléctrico se origina en un marcapasos ectópico localizado en las aurículas, en la proximidad del nódulo AV,

16. CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma 43 Despolarizadón auricular y progresión normal del impulso eléctrico a través del sistema de conducción eléctrica ^Impulso eléctrico Duración FIGURA 3-9 Intervalo PR normal. o bien en un marcapasos ectópico o de escape en la unión AV. Esta situación se debe a que el tiempo para que el impulso alcance el nó- dulo AV es muy corto. La aparición de una onda P negativa (invertida) en la derivación II se asocia a menudo a intervalos PR excesivamente cortos debido a que el impulso es conducido de forma anterógrada (desde la izquierda hasta la derecha, y hacia arriba) desde el nódulo AV y hacia las aurículas. La onda P positiva y de configuración normal, junto con un intervalo PR inferior a 0,12 s, se observa cuando el impulso eléctrico discurre desde las aurículas hasta los ventrículos a través de una o más vías de conducción accesorias, pasando por alto toda la unión AV o solamente el nódulo AV en sí mismo, con una despolarización de los ventrículos que tiene lugar antes de lo normal. Estas vías de conducción anómalas son las siguientes: • Vías AV accesorias (haces de Kent): Estas vías de conducción AV accesorias que discurren desde las aurículas hasta los ventrículos pasan por alto la unión AV, dando lugar a una preexcitación ventricular. En esta anomalía de la conducción AV, el intervalo PR está reducido y habitualmente se continúa con un complejo QRS ancho y de configuración anómala que muestra una onda delta (la escotadura al inicio del complejo QRS). Este tipo de alteración de la conducción AV también se denomina síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). • Fibras aurícuIa-His (fibras de James): Esta vía de conducción accesoria, que va desde las aurículas hasta la parte inferior del nódulo AV en la proximidad del inicio del haz de His, pasando por alto el nódulo AV, da lugar a intervalos PR cortos que se continúa con complejos QRS normales. Esta conducción AV anómala se denomina Lown-Ganong-Levine (LGL). Descripción Inicio y final. El inicio y el final del intervalo PR anómalo son los mismos que los correspondientes al intervalo PR normal. Duración. La duración del intervalo PR anómalo puede ser superior a 0,20 s o inferior a 0,12 s. Se han observado intervalos PR de hasta 1 segundo, pero la prolongación más habitual del intervalo PR no suele superar los 0,48 s. De manera adicional, el intervalo PR puede ser variable en los distintos latidos o bien puede ser en ocasiones normal con un alargamiento progresivo hasta que ya no aparece un complejo QRS asociado. Relación entre él intervalo PR prolongado y el complejo QRS. Si tras cada onda P aparece un complejo QRS y un intervalo PR prolongado, podemos asumir que el complejo QRS se debe a la conducción originada en la onda P. Sin embargo, cuando el intervalo PR sigue incrementando el retraso de la conducción se puede llegar

17. 44 : CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma FIGURA 3-10 Intervalo PR anómalo.

18. CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma 45 a una situación en la que ya no tiene lugar la despolarización ven tricular y, por tanto, no se observa un complejo QRS. Significación La prolongación anómala del intervalo PR indica que existe un retraso en la progresión del impulso eléctrico a través del nódulo AV,el haz de His o,raramente, las ramas del haz. Si el período o la prolongación son constantes,entonces el retraso de la conducción no presenta cambios. Si el intervalo PR muestra un cambio constante en su duración, entonces el retraso de la conducción empeora progresivamente con cada latido. Ésta es la situación clásica del bloqueo de segundo grado tipo I. El intervalo PR excesivamente corto indica una de las situaciones siguientes: • Que el impulso eléctrico se ha originado en un marcapasos ectópico auricular localizado en la proximidad del nódulo AV, o bien en un marcapasos ectópico o de escape localizado en la unión AV. • Que el impulso eléctrico se ha originado en el nódulo SA o en las aurículas y que discurre a través de una o varias vías de conducción accesorias anómalas que pasan por alto com pletamente la unión AV o solamente el nódulo AV. Intervalo QT DEFINICIÓN CLAVE J El intervalo QT representa el período de tiempo que transcurre entre el inicio de la despolarización ventricular y ia finalización de la repolarización de los ventrículos. Características Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. El intervalo QT (fig. 3-11) representa el tiempo total que dedican los ventrículos a la despolarización y a la repolarización. Incluye el complejo QRS, el segmento ST y la onda T. La prolongación excesiva del intervalo QT, con superación en un 10% del intervalo QT promedio para cualquier frecuencia cardíaca, representa un retraso en la repolarización de los ventrículos. Los intervalos QT excesivamente prolongados pueden aparecer en las situaciones siguientes: • Pericarditis, miocarditis aguda, isquemia e infarto miocárdicos agudos, hipertrofia ventricular izquierda e hipotermia. • Bradiarritmias (p. ej.,bradicardia sinusal intensa, bloqueo AV de tercer grado con ritmo de escape ventricular lento). • Desequilibrio electrolítico (hipopotasemia e hipocalcemia) y dietas proteicas líquidas. • Efectos medicamentosos (quinidina, procainamida, disopira- mida, amiodarona, fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos). • Problemas del sistema nervioso central (p. ej., accidente cere brovascular, hemorragia subaracnoidea y traumatismo intra craneal). • Síndrome del intervalo QT prolongado congénito. La reducción anómala del intervalo QT, superior a un 10% respecto al intervalo QT promedio para cualquier frecuencia car díaca, representa un incremento en la tasa de repolarización de los ventrículos. Se observa en el tratamiento con digital y en la hipercalcemia. Descripción Inicio y final. El inicio del intervalo QT se identifica como el pun to en el que la primera onda del complejo QRS comienza a desviarse, i A c)R£ 01 p t T y 1 ^ ) n Intervalo QT Inicio y final FIGURA 3-11 intervalo QT

19. 46 : CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma súbita o gradualmente, respecto a la línea basal. El final del intervalo QT es el punto en el que la onda T vuelve a la línea basal. [ La determinación del intervalo QT debe tener lugar en la derivación en la que la onda T es más prominente y no está deformada por una onda U, y no debe incluir la onda U. Duración. La duración del intervalo QT depende de la frecuencia cardíaca. En general, un intervalo QT inferior a la mitad del intervalo de R-R es normal, mientras que cuando el intervalo QT es superior a la mitad es anómalo y si es de aproximadamente la mitad está «en el límite». Cuando la frecuencia cardíaca es rápida el intervalo QT es menor que cuando la frecuencia cardíaca es lenta (p. ej.,para una frecuencia cardíaca de 120 el intervalo QT es de alrededor de 0,29 s, mientras que para una frecuencia cardíaca de 60 es de alrededor de 0,39 s). A medida que aumenta la frecuencia cardíaca, disminuye el tiempo de la sístole ventricular y, por tanto, los ventrículos deben presentar despolarización y repolarización en un período de tiempo menor. Cuando la frecuencia cardíaca es lenta ocurre lo contrario. Los intervalos QT pueden tener una duración similar o diferente en función del ritmo subyacente. Por ejemplo, si las porciones del ritmo son rápidas, el intervalo QT es menor que en las porciones del ritmo que son más lentas. En estos casos será imposible efectuar una medición precisa del intervalo QT, pero podemos estimar un intervalo promedio. Dado que el intervalo QT depende de la frecuencia cardíaca, su «normalidad» está en relación con la frecuencia cardíaca y, por tanto, debe ser «corregida». Este nuevo valor se denomina intervalo QTc o intervalo QT corregido. La duración promedio del intervalo QT esperado normalmente para una frecuencia cardíaca dada, el intervalo QT corregido (QTc) y el rango normal del 10% por encima y por debajo del valor promedio se muestran en la tabla 3-1. Con independencia de la frecuencia cardíaca, se considera que el intervalo QT superior a 0,45 s es anómalo. Un método sencillo para calcular el QTc es el siguiente: QTc = QT(milisegundos) + 1,75(frecuenciaventricuiar - 60) Ejemplo: FC = 100,QT = 330 1,75(100-60) = 1,75 x 40 = 70 330 + 70 = 400 o 0,400s,queesnormal Significación El intervalo QT representa el tiempo que transcurre entre el inicio de la despolarización ventricular y el final de la repolarización ventricu lar. Tal como se ha señalado previamente, los ventrículos son vulnera bles durante el período refractario relativo de la onda T. El intervalo QT prolongado indica un retraso de la repolarización ventricular y, por tanto, un período mayor de vulnerabilidad ventricular. Así, la prolongación del intervalo QT incrementa la posibilidad de aparición de arritmias ventriculares mortales como las correspon dientes al entorchado {torsades depointes). Los intervalos QT cortos son relativamente frecuentes pero cuando aparecen (a menudo en los lactantes y los niños) se deben a trastornos genéticos que predisponen a la muerte súbita por causas cardíacas y que se deben tratar mediante la implantación de un desfibrilador. Intervalo R-R DEFINICION CLAVE ] El intervalo R-R representa el período de tiempo que transcurre entre dos despolarizaciones ventriculares sucesivas. Hay dos tipos de intervalo R-R: • Regular. • irregular. Características Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. El intervalo R-R (fig. 3-12) representa normalmente un ciclo cardíaco durante el cual las aurículas y los ventrículos se contraen y se relajan una vez. [ Es posible que exista más de una despolarización auricular (onda P) entre dos ondas R consecutivas. La consideración de las ondas Py la medición del intervalo P-P tienen utilidad para la interpretación del ritmo. .. 40 1,5 0,46(0,41-0,51) „ . . . Descripción 50 1,2 0,42(0,38-0,46) ............................................................................................................ Inicio y final. El inicio del intervalo R-R es considerado general- ^ mente el punto más alto de la onda R; su final corresponde al punto 70 0,86 0,37(0,33-0,41) más alto de la onda R siguiente. gjj O35 (O32 O39) Duración. La duración depende de la frecuencia cardíaca. Cuan- ’...... ’............. do la frecuencia cardíaca es rápida, el intervalo R-R es menor que 0'33 (0,30-0,36) cuando la frecuencia cardíaca es lenta (p. ej., para una frecuencia 100 0,60 0,31 (0,28-0,34) cardíaca de 120 el intervalo R-R es de 0,50 s, mientras que para una frecuencia cardíaca de 60 es de l,Os). El intervalo R-R puede tener 120 0,50 0,29 0,26-0,32 , , , . , . , . ^ ............................................................................................................... una duración homogenea o variable, según el ritmo subyacente. La 150 0,40 0,25(0,23-0,28) situación de igualdad se denomina regularidad. Si los intervalos 1 8 0 0 33 0 23(0 21-0 25) R-R son iguales, la frecuencia ventricular es regular, mientras que cuando son desiguales dicha frecuencia es irregular. Existen varias .............................................. ........................................................... subcategorías que serán evaluadas en capítulos posteriores. Son ejemplos de ritmos irregulares los siguientes:

20. CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma 47 FIGURA 3-12 Intervalo R-R. • Un ritmo regular intercalado con latidos auriculares prema turos, latidos de la unión y latidos ventriculares prematuros. • Fibrilación auricular. • Bloqueo AV de segundo grado. Significación Un intervalo R-R representa el tiempo que transcurre entre dos despolarizaciones ventriculares sucesivas. La medición del intervalo R-R y su correlación con la presencia y la cronología de las ondas P y otros intervalos es un aspecto clave en la interpretación del ritmo, J y es necesario conocerla con detaUe. -O I SEGMENTOS I Segmento TP DEFINICION CLAVE ] El segmento TP es el intervalo de tiempo que transcurre entre dos complejos P-QRST sucesivos, durante el que no existe actividad eléctrica en el corazón. Se denomina «línea basal». Características Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. El segmento TP representa el tiempo que transcurre entre el final de la repo larización ventricular y el inicio de la despolarización auricular siguiente, un período durante el cual no existe actividad eléctrica en el corazón. El segmento TP puede incluir una onda U después de la onda T. Descripción Inicio y final. El segmento TP comienza con el final de la onda T y finaliza con el inicio de la onda P siguiente. Duración. Su duración es de 0,0 a 0,40 s o superior, y dicha dura ción depende de la frecuencia cardiaca y de la configuración de las ondas P y de los complejos QRS-T. Cuando la frecuencia cardíaca es rápida, el segmento TP es más corto que cuando es lenta. Por ejemplo, para una frecuencia cardíaca de aproximadamente 1 2 0 o superior el segmento TP no aparece, mientras que la onda P aparece inmediatamente a continuación de la onda T o queda oculta por ella. Para una frecuencia cardíaca de 60 o menos, el segmento TP dura aproximadamente 0,4 s o más. Amplitud. Generalmente, el segmento TP es plano (isoeléc trico).

21. 48 ; CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma Significación La aparición de un segmento TP indica la ausencia de cualquier tipo de actividad eléctrica del corazón. El segmento TP se utiliza como la referencia de la línea basal para la determinación de la elevación o la depresión del segmento ST. Segmento PR DEFINICION CLAVE ] El segmento PR representa el período de tiempo durante el que tiene lugar la progresión del impulso eléctrico desde el nodulo AV a través del haz de His, las ramas del haz y la red de Purkinje, hasta el miocardio ventricular. Características Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. El segmento PR (fig. 3-13) representa el período de tiempo que transcurre entre el final de la despolarización auricular y el inicio de la despolarización ventricular, y durante el mismo el impulso eléctrico discurre desde el nódulo AV a través del haz de His, las ramas del haz y la red de Purkinje hasta el miocardio ventricular. Descripción Inicio y final. El inicio del segmento PR comienza con el final de la onda P y su final tiene lugar con el comienzo del complejos QRS. Duración. La duración varía normalmente entre alrededor de 0,02 y 0,10 s. Puede ser mayor de 0,10 s cuando existe un retraso en la progresión del impulso eléctrico a través del nódulo AV, el haz de His o, raramente, las ramas del haz. Amplitud. Normalmente, el segmento PR es plano (isoeléc trico). Significación Un segmento PR cuya duración es de 0,10 s o inferior indica que el impulso eléctrico ha sido conducido normalmente y sin retraso a través de la unión AV, o bien a través de una vía de conducción accesoria. Un segmento PR que dura más de 0,10s indica un retraso en la conducción del impulso eléctrico a través de la unión AV o, raramente, las ramas del haz. Segmento ST DEFINICIÓN CLAVE J El segmento ST representa la parte inicial de la repolarización de los ventrículos derecho e izquierda. Hay dos tipos de segmento ST: • Segmento ST normal. • Segmento ST anómalo. SEGIV1ENT0 ST N0RIV1AL Características Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. El segmento ST (fig. 3-14) representa la parte inicial de la repolarización ven tricular. Es un período de silencio eléctrico del corazón durante el que llega a su plenitud la contracción mecánica de los ventrículos (sístole ventricular). Descripción Inicio y final. El segmento ST comienza con el final del com plejo QRS y finaliza con el inicio de la onda T. La unión entre el complejo QRS y el segmento ST se denomina pwnfo de la unión o punto }. Duración. La duración es de 0,20 s o menos y depende de la frecuencia cardíaca. Cuando la frecuencia cardíaca es rápida el segmento ST es más corto que cuando la frecuencia cardíaca es lenta. Amplitud. Normalmente, el segmento ST es plano (isoeléctrico). Se consideran normales la elevación o la depresión ligeras e infe riores a 1,0mm durante los primeros 0,04 s (un cuadrado pequeño) después del punto J del complejo QRS. El segmento TP se utiliza normalmente como referencia de la línea basal para la determinación de la amplitud del segmento ST. Sin embargo, cuando no existe el segmento TP debido a que la frecuencia cardíaca es muy rápida, se utiliza en su lugar el segmento PR. Configuración. Cuando está ligeramente elevado, el segmento ST puede ser plano, cóncavo o arqueado. Si está ligeramente deprimido, el segmento ST puede ser plano, ascendente o descendente. Significación Un segmento ST normal seguido de una onda T normal indica que se ha producido la repolarización normal de los ventrículos derecho e izquierdo. El estudio del segmento ST y de su relación con la onda T es clave para valorar la evidencia de isquemia o infarto miocárdicos, y será considerado con mayor detalle en el capítulo 17. SEGMENTO ST ANÓMALO Características Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. Un segmento ST anómalo (fig. 3-15) significa la existencia de una repolarización ventricular anómala, lo que representa una consecuencia frecuente de la isquemia y la lesión miocárdicas. Se debe a que el miocardio lesionado comienza su repolarización antes que el miocardio normal y esta actividad eléctrica hace que el segmento ST se fusione con la onda T,lo que da lugar a una elevación o una depresión del segmento ST,según el área afectada del corazón y según la derivación utilizada para su evaluación. Descripción Inicio y final. El inicio y el final del segmento ST anómalo son los mismos que los correspondientes al segmento ST normal. Duración. La duración es de 0,20 s o menos. Amplitud. Un segmento ST es anómalo cuando está elevado o deprimido 1,0mm o más de 0,04 s (un cuadrado pequeño) después del punto J del complejo QRS. Configuración. Cuando está elevado, el segmento ST puede ser plano, cóncavo o arqueado. Si está deprimido, puede ser plano, as cendente o descendente. Significación Un segmento ST anómalo indica que se ha producido una alteración en la repolarización ventricular. Las causas más frecuentes de la elevación del segmento ST son las siguientes;

22. CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma ; 49 Repolarización ventricular normal B Significación 1 h ( IRS ü A C l i«Or ,21 ion b ío j 1 ys Duración Configuración de la amplitud FIGURA 3-13 Segmento PR.

23. 50 ; CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma ¡ ^ ' ! V i P 1DRS T 1 F 1 / Q ' t i V Inicio y final Despolarización ventricular anómala Configuración Amplitud FIGURA 3-14 Segmento ST normal.

24. CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma ; 51 5' i - f - - (D, )1 . b 1 - - - i Duración Inic o F inicio y final Progresión del impulso eléctrico a través del nodulo AV, el haz de His, las ramas del haz y la red de Purkinje ^Impulso eléctrico D Significación Amplitud FIGURA 3-15 Segmento ST anómalo. • Infarto miocárdico agudo (muerte celular). • Isquemia miocárdica (hipoxia). • Angina de Prinzmetal (isquemia miocárdica transmural grave por espasmo arterial coronario). • Aneurisma ventricular. • Pericarditis aguda. • Patrón de repolarización precoz (una forma de repolarización miocárdica que se observa en personas sanas y normales y que da lugar a una elevación del segmento ST muy similar a la asociada al síndrome coronario agudo). • Hipertrofia ventricular izquierda y bloqueo de rama izquierda (derivaciones V1-V3) . • Hipopotasemia (derivaciones Vi,V2) . • Hipotermia (junto con la onda J y la onda Osborn). Las causas más frecuentes de la depresión del segmento ST son las siguientes: I Infarto miocárdico subendocárdico (infarto miocárdico sin elevación del segmento ST). Angina de pecho (isquemia miocárdica subendocárdica). Cambios ECG recíprocos en el infarto miocárdico agudo. Hipertrofia ventricular derecha e izquierda (patrón de «so brecarga»). Bloqueos de rama derecha e izquierda. Efecto de la digital. Hipopotasemia. La evaluación del segmento ST debe tener en cuenta cualquier cambio en la onda T debido a que tanto el segmento ST como la onda T están relacionados con la repolarización de los ventrículos. Así, las modificaciones en cada uno de ellos pueden afectar al otro.

25. 28 : CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma ONDAS Onda P DEFINICION CLAVE ]La onda P representa la despolarización de las aurículas derecha e izquierda. Hay tres tipos de onda P: • Onda P sinusal normal. • Onda P sinusal anómala. • Onda P ectópica. ONDA P SINUSAL NORMAL Características Localización del tnarcapasos. El marcapasos se localiza en el nodulo sinoauricular (SA). Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. La onda P sinusal normal (fig. 3-1) representa la despolarización normal de las aurículas. La despolarización de las aurículas se inicia en la proximi dad del nódulo SA y después recorre las aurículas desde la derecha hasta la izquierda, en dirección descendente. La primera parte de la onda P sinusal representa la despolarización de la aurícula dere cha; la segunda parte representa la despolarización de la aurícula izquierda. Durante la onda P, el impulso eléctrico originado en el nódulo SA recorre los tractos de conducción auricular internodular y la mayor parte del nódulo auriculoventricular (AV). Descripción Inicio yfinal. El inicio de la onda P se identifica como la primera desviación súbita o gradual respecto a la línea basal. El punto en el que la onda se aplana para volver a la línea basal e iniciar el segmento PR indica el final de la onda P. Dirección. La dirección es positiva (ascendente) en la derivación II. Este hecho se debe a que la mayor parte de la corriente se dirige hacia el electrodo positivo de la derivación II. Duración. La onda P sinusal normal tiene una duración que oscila entre 0,08 y 0 , 1 0 s. Amplitud. La amplitud es de 0,5 a 2,5 mm en la derivación II. La onda P normal no suele tener una altura superior a 2mm. Configuración. La configuración es lisa y redondeada. Relación entre la onda P y el complejo QRS. El complejo QRS aparece normalmente después de cada onda P sinusal, pero en ciertas arritmias —como los bloqueos AV (v. cap. 9)— no siempre aparece un complejo QRS tras cada onda P. Intervalo PR. El intervalo PR puede ser normal (0,12 a 0,20s) o anómalo (> 0 ,2 0 s o < 0 ,1 2 s). Significación La aparición de una onda P normal indica que han tenido lugar el impulso eléctrico responsable de la onda P (y que dicho impulso se originó en el nódulo SA) y la despolarización normal de las aurículas derecha e izquierda. ONDA P SINUSAL ANÓMALA Características Localización del marcapasos. El marcapasos se localiza en el nódulo SA. Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. La onda P sinusal anómala (fig. 3-2) representa la despolarización de unas aurículas que están alteradas o lesionadas, o que son anómalas por alguna razón. El incremento de la presión auricular derecha y la dilatación y la hipertrofia de la aurícula derecha —tal como puede observarse en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en la insuficiencia cardíaca congestiva— pueden dar lugar a la aparición de ondas P altas, picudas y simétricas (ondas P pulmonares). Con el paso del tiempo, el incremento de la presión del retorno venoso a la aurícula derecha da lugar a la dilatación, la hipertrofia, o ambas, de esta estructura. Dado que en esta situación la cantidad de músculo auricular que debe presentar despolarización es mayor, la cantidad total de la corriente detectada también se incrementa y esto hace que tenga una amplitud mayor. El incremento de la presión auricular izquierda y la dilatación y la hipertrofia de la aurícula izquierda —como se observan en la hipertensión sistémica, las valvulopatías mitral y aórtica, el infarto de miocardio (IM) agudo y el edema pulmonar secundario a la insuficiencia cardíaca izquierda— pueden dar lugar a la aparición de ondas P altas y melladas (ondas P mitrales). Aparte de los cambios mencionados previamente en la amplitud, estas ondas P melladas también pueden deberse al retraso o al bloqueo de la progresión de los impulsos eléctricos a través del tracto de conducción interauri cular entre las aurículas derecha e izquierda. En efecto, la aurícula derecha experimenta la despolarización significativamente antes que la aurícula izquierda y,por tanto, las ondas P combinadas tardan más tiempo en aparecer. Las ondas P bifásicas pueden observarse en los cuadros de di latación e hipertrofia de las aurículas derecha e izquierda. Estas ondas P bifásicas se detectan mejor en las derivaciones Vi y V2 debido a que dichas derivaciones unipolares ofrecen una perspectiva directa del nódulo SA desde la parte anterior del tórax. Las ondas P bifásicas muestran una desviación positiva inicial (despolarización auricular derecha) seguida de una desviación negativa (despolari zación auricular izquierda). Las ondas P bifásicas se describen en el capítulo 15. Descripción Inicio y final. El inicio y el final de la onda P sinusal anómala son los mismos que en el caso de la onda P normal. Dirección. La dirección es positiva (ascendente) en la derivación II. La dirección puede ser bifásica (inicialmente positiva y después negativa) en las derivaciones Vi y V2. Duración. La duración puede ser normal (0,08 a 0,10 s) y gene ralmente no es superior a 0,16s. Amplitud. La amplitud puede ser normal (0,5 a 2,5 mm) o supe rior a 2,5 mm en la derivación II. Por definición, la onda P pulmonar tiene una amplitud de 2,5 mm o superior. Configuración. La onda P sinusal anómala puede ser alta y simé tricamente picuda, o bien puede ser ancha y mellada en la derivación II. Por definición, una onda P mellada con una duración de 0,12 s o superior y con las partes superiores de cada montículo separadas por más de 0,04 s es una onda P mitral. Las ondas P anómalas pueden ser bifásicas en las derivaciones Vi y V2. Relación entre la onda P y el complejo QRS. La compleja relación entre la onda P anómala y el complejo QRS es la misma que en el caso de la onda P sinusal normal. Intervalo PR. El intervalo PR puede ser normal (0,12 a 0,20s) o anómalo (> 0 ,2 0 s o < 0 ,1 2 s).

26. CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma ; 29 Nodulo SA Despolarización auricular normal Onda P sinusal normal Localización del marcapasos 1 On da ) P / // V VL1 r1 Clesf ola iza ;ión aur cul ird írec ha nic D h lal i:J C i¡ ies| :qui ola srd£ iza íión aur cul ir 1 P V k P ase DSit end va ent ) Inicio y final Dirección t p 1.S / P c ,7n im —ir J i 1 A ', io H 1 0 .09 i i lorn ia l( 0,1( I S ( me nosi) Duración, amplitud P / 1ís Intervalo PR QFÍS 1 r 1 T P 1 — y »,3C s Anc ma fme o (s jpe ior 1— aO 20 i ) Intervalo PR FIGURA 3-1 Onda P sinusal normal.

27. 30 ; CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma - Ql iS 7 p T — 1 q Nodulo SA Localización del marcapasos Despolarización auricular anóm ala nn H in __ n 1( s s -1 ro r Inicio y final Dirección Duración Amplitud Configuración Intervalo PR FIGURA 3-2 Onda P sinusal anómala.

28. CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma 31 Significación La aparición de una onda P anómala indica que han tenido lugar el impulso eléctrico responsable de la onda P (y que dicho impulso se ha originado en el nódulo SA) y la despolarización de unas aurículas alteradas o lesionadas, o anómalas por alguna otra razón. ONDA P ECTÓPICA «P PRIMA» O «P’» Características Localización del marcapasos. El marcapasos tiene una loca lización ectópica en las aurículas, fuera del nódulo SA, o en la unión AV. Relación con la anatomía y la fisiología cardíacas. La onda P ectópica (P’) (fig. 3-3) representa la despolarización auricular en Onda P ectópica (P prima o P’) Despolarización auricular normal Despolarización auricular anóm ala Marcapasos ectópico en las aurículas o en la unión AV Localización del marcapasos One aF / N 4fw A INK 10 p Idl Inicio y final P ' > - ' | - S V P / o rrr a l ( ),1 ü S 0 m e IOS Duración s ■q- 0 1 G Amplitud P' P 1 ,7 |n n - / ,2 r i m | / / ./ r m . J P' 1 1I H H' H ’ Lisa, r ido ide ida Me liad a Configuración FIGURA 3-3 Onda P ectópica (onda P prima o P'). (Continúa)

29. 32 CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma A q r ; n p' l N s —^ r f nrlt P' ]IIA 1í=) f ntft r a r ío tn D 0 ÍS Intervalo P’R Relación entre la onda F y el complejo QRS Relación entre la onda P’ y el complejo QRS FIGURA 3-3 (cont.) una dirección o secuencia anómalas, en función de la localización del marcapasos ectópico. • Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte superior o me dia de la aurícula derecha, la despolarización de las aurículas tiene lugar en una dirección anterógrada normal (de derecha a izquierda y en dirección descendente). • Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte inferior de la aurícula derecha, en la proximidad del nodulo AV o en la aurícula izquierda, la despolarización de las aurículas se produce en una dirección retrógrada (de izquierda a derecha y en dirección ascendente). • Si el marcapasos ectópico se localiza en la unión AV, el impulso eléctrico discurre en dirección ascendente a través de la unión AV y hacia las aurículas (conducción retrógrada), dando lugar a una despolarización auricular retrógrada. Las ondas P ectópicas aparecen en los contextos siguientes: • Marcapasos auricular errante. • Complejos auriculares prematuros. • Taquicardia auricular. • Complejos de la unión prematuros. • Ritmo de escape de la unión. • Taquicardia de la unión no paroxística. • Taquicardia supraventricular paroxística. • Estimulación auricular por un marcapasos cardíaco. Descripción Inicio y final. El inicio y el final de la onda P ectópica anómala son los mismos que los correspondientes a la onda P normal. Dirección. La onda P ectópica puede ser positiva (ascendente) o negativa (invertida) en la derivación II si el marcapasos ectópico se localiza en las aurículas. La onda P’siempre es negativa (invertida) en la derivación II si el marcapasos ectópico se localiza en la unión AV o en los ventrículos. Generalmente, si el marcapasos ectópico se localiza en la parte superior de la aurícula derecha, la onda P’es positiva y muestra características similares a las de la onda P sinusal normal. Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte media de la aurícula derecha, la onda P’es menos positiva (ascendente) que la que se origina en la parte superior de la aurícula derecha. Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte inferior de la aurícula derecha, en la proximidad del nódulo AV o en la aurícula izquierda, o bien en la unión AV o en los ventrículos, la onda P’es negativa (invertida). Duración. La duración puede ser normal o excesiva, en función de la localización del marcapasos ectópico. Amplitud. La amplitud suele ser inferior a 2,5 mm en la deriva ción II, pero también puede ser mayor de 2,5 mm. Configuración. La onda P ectópica puede ser lisa y redondeada, picuda o ligeramente mellada. Los marcapasos auriculares muestran un aspecto de pico agudo y anteceden al complejo QRS (v. cap. 14). Relación entre la onda P 'y el complejo QRS. La onda P ectópica puede anteceder al complejo QRS al que se asocia, pero también puede quedar oculta en su interior o puede aparecer después de éste. • Si el marcapasos ectópico se localiza en cualquier parte de la aurícula o en la parte superior de la unión AV, la onda P’ antecede generalmente al complejo QRS. • Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte inferior de la unión AV o en los ventrículos, la onda P’puede aparecer durante el complejo QRS o después de éste. Si la onda P’tiene lugar durante el complejo QRS, es absorbida por dicho complejo y decimos que queda oculta o que es invisible. Cuando aparece después del complejo QRS,se superpone al segmento ST o a la onda T siguientes, distorsionándolos.

30. CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma ; 33 Intervalo P’R. El intervalo P’R (o RP’) varía en función de la localización del marcapasos ectópico. • Si el marcapasos ectópico se localiza en las partes superior o media de la aurícula derecha, el intervalo P’R es generalmente normal (0 , 1 2 a 0 , 2 0 s). • Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte inferior de la aurícula derecha, en la proximidad del nódulo AV o en la aurícula izquierda, o bien en la parte superior de la unión AV, la onda P ectópica suele anteceder al complejo QRS con un intervalo P’R inferior a 0,12 s. • Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte inferior de la unión AV o en los ventrículos, la onda P ectópica puede quedar enterrada en el complejo QRS o puede aparecer des pués de éste. En el segundo caso, el intervalo entre el final del complejo QRS y el inicio de la onda P’se denomina intervalo RP’. Dicho intervalo es habitualmente inferior a 0,12 s. Significación La aparición de una onda P ectópica indica que el impulso eléc trico responsable se origina en una parte de las aurículas distinta del nódulo SA o bien en la unión AV o en los ventrículos, y que la despolarización de las aurículas derecha e izquierda se ha producido en una dirección o una secuencia anómalas. Complejo QRS DEFINICION CLAVE JEl complejo QRS representa la despolarlzaclón de los ventrículos derecho e Izquierdo. Hay dos tipos de complejo QRS: • Complejo QRS normal. • Complejo QRS anómalo. COMPLEJO QRS NORMAL Características Localización del marcapasos. El marcapasos responsable del impulso eléctrico de un complejo QRS normal se localiza en el nódulo SA o en algún marcapasos ectópico o de escape situado en las aurículas o en la unión AV. Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. El complejo QRS normal (fig. 3-4) representa la despolarización normal de los ventrículos. La despolarización se inicia en el lado izquierdo del ta bique interventricular, en la proximidad de la unión AV,y atraviesa el tabique interventricular de izquierda a derecha. Después, comenzan do en la superficie endocárdica de los ventrículos, la despolarización recorre las paredes ventriculares hasta la superficie epicárdica. La primera parte corta del complejo QRS, habitualmente la onda Q, representa la despolarización del tabique interventricular; el resto del complejo QRS representa la despolarización simultánea de los ventrículos derecho e izquierdo. Dado que el ventrículo izquierdo tiene un tamaño mayor que el derecho, además de una masa mus cular también mayor, el complejo QRS representa en su mayor parte la despolarización del ventrículo izquierdo. El impulso eléctrico que da lugar a la despolarización ventricular normal se origina por encima de los ventrículos en el nódulo SA o en un marcapasos ectópico o de escape localizado en las aurículas o en la unión AV,y es conducido normalmente en dirección inferior hasta las ramas derecha e izquierda del haz de His, hasta alcanzar la red de Purkinje. También puede aparecer un complejo QRS de aspecto relativamente normal en los casos de marcapasos ectópico o de escape localizados en la parte proximal de la rama izquierda del haz. El complejo QRS antecede a la sístole ventricular. Descripción Inicio y final. El inicio del complejo QRS se identifica en el punto en el que la primera onda del complejo empieza a originarse de forma súbita o gradual a partir de la línea basal. El final del complejo QRS es el punto en el que la última onda del complejo QRS comienza a aplanarse (súbita o gradualmente) y finalmente queda sobre la línea basal, o bien por encima o por debajo de ella. Este punto, es decir, la unión entre el complejo QRS y el segmento ST, se áenommapunto de la unión o punto J. Componentes. El complejo QRS está constituido por uno o más de los componentes siguientes: desviaciones positivas (ascendentes) denominadas ondas R y desviaciones negativas (invertidas) deno minadas ondas Q, S y QS. Las características de las ondas que cons tituyen el complejo QRS en la derivación II son las siguientes: • Onda Q. La onda Q es la primera desviación negativa que aparece en el complejo QRS y que no está precedida por una onda R. • Onda R. La onda R es la primera desviación positiva existente en el complejo QRS. Las desviaciones positivas subsiguientes se de nominan R prima (R%R dobleprima (R”) y así sucesivamente. • Onda S. La onda S es la primera desviación negativa que aparece en el complejo QRS tras una onda R. Las desviaciones negativas subsiguientes se denominan S prima (S’), S doble prima (S”J y así sucesivamente. • Onda QS. La onda QS es un complejo QRS que está cons tituido en su totalidad por una única desviación negativa y de gran tamaño. • Escotadura (o melladura). Una escotadura o melladura en la onda R es una desviación negativaque no alcanza la parte inferior de la línea basal; una escotadura en la onda S es una desviación positiva que no alcanza la parte superior de la línea basal. [ Aunque puede haber una sola onda Q, puede haber más de una onda Ry S en el complejo QRS. Las ondas que constituyen el complejo QRS suelen identificarse con letras mayúsculas o minúsculas, dependiendo de su tamaño re lativo. Las ondas grandes que constituyen las desviaciones principales se indican mediante letras mayúsculas (Q, R, S). Las ondas pequeñas cuya amplitud es inferior a la mitad de la amplitud de las desviaciones principales se identifican con letras minúsculas (q, r, s). Así, el com plejo de la despolarización ventricular puede describirse de manera más precisa con el uso de las letras mayúsculas y minúsculas asignadas a las ondas (p. ej., qR, Rs, qRs). No obstante, el complejo todavía se denomina «QRS» cuando se comentan sus características generales. Dirección. La dirección del complejo QRS puede ser predominan temente positiva (ascendente),predominantemente negativa (inverti da) o isofásica {igualmente positiva y negativa). Por ejemplo, un com plejo QRS predominantemente positivo muestra un área mayor que corresponde a la onda R (que es la desviación principal) comparada

31. 34 ; CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma Despolarización ventricular normal Nodulo SA o m arcapasos ectópico en las aurículas o en la unión AV Inicio y final i í one; C p e Au f b I- M h ' ■*un 0 J 1 s N( / Zor ipU o q Rs (;on Co mp ejo qR :on Co noIt ¡o l ís c on ot ida )eqben a o idfc je( uei a ord£i Dec jeñ a Desviación principal de la onda grande Componentes FIGURA 3-4 Complejo QRS normal.

32. CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma 35 Q[ IS (a icetidet te) 3Hi % QRS N( 3at|iía ttm er iaf / OFñ/ / / A / ( rifl <r- Dirección Amplitud FIGURA 3-4 (cont.) con el área correspondiente a las ondas Q y S. Generalmente, esto puede determinarse con facilidad mediante un simple vistazo al com plejo QRS; sin embargo, en los casos donde no hay seguridad puede colocarse una regla sobre la línea basal para determinar el número de cuadrados pequeños que abarca el complejo QRS, tanto por encima como por debajo de la línea basal. Duración. La duración del complejo QRS normal es de 0,06 a 0,12 s en los adultos y de 0,08 s o menos en los niños. El complejo QRS se mide desde el inicio de las ondas Q o R hasta el final de la última onda del complejo, es decir,hasta el punto J.La duración de la onda Q no suele superar los 0,04 s. El tiempo que transcurre entre el inicio del complejo QRS y el pico de la onda R es el tiempo de acti vación ventricular (TAV), que representa el tiempo que necesitan la despolarización del tabique interventricular y la despolarización del ventrículo desde el endocardio hasta el epicardio, bajo la derivación enfrentada. El límite superior del TAV normal es de 0,05 s. Amplitud. La amplitud de las ondas R o S en el complejo QRS evaluado en la derivación II puede oscilar entre I-2m m y 15mm o más. La onda Q normal tiene una altura que es inferior al 25% de la altura de la onda R siguiente. Configuración. Generalmente, las ondas que constituyen el com plejo QRS son estrechas y puntiagudas.

33. 36 CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma i K i n c)RS ¡ r j 7 " Q V T 1 Complejo QRS anómalo Nodulo SA o marcapasos ectópico en las aurículas, la unión AV, Localización del marcapasos las ramas del haz, la red de Purkinje o el miocardio ventricular Ini A Final Inicio y final Duración FIGURA 3-5 Complejo QRS anómalo. Significación La normalidad del complejo QRS indica que el impulso eléctrico responsable de dicho complejo se ha originado en el nodulo SA o en un marcapasos ectópico o de escape localizado en las aurículas o en la unión AV, además de que dicho impulso eléctrico ha expe rimentado una progresión normal desde el haz de His hasta la red de Purkinje, a través de las ramas derecha e izquierda del haz, y que también se ha producido una despolarización normal de los ven trículos derecho e izquierdo. COMPLEJO ORS ANÓMALO Características Localización del marcapasos. El marcapasos del impulso eléc trico responsable de un complejo QRS anómalo se localiza en el nodulo SA o en un marcapasos ectópico o de escape localizado en las aurículas, la unión AV, las ramas del haz, la red de Purkinje o el miocardio ventricular. Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. Un complejo QRS anómalo (fig. 3-5) representa una despolarización también anómala de los ventrículos, lo que puede originar cualquiera de los efectos siguientes: • Alteraciones de la conducción intraventricular (p. ej., un blo queo de rama). • Conducción ventricular aberrante. • Preexcitación ventricular. • Origen del impulso eléctrico en una localización ectópica ventricular o en un marcapasos de escape. • Estimulación ventricular por un marcapasos cardíaco. La alteración de la conducción intraventricular es con mayor frecuencia el resultado de un bloqueo de rama derecha o izquierda, y, en menor medida, la consecuencia de un defecto de la conducción intraventricular (DCIV) difuso e inespecífico tal como se observa en algunos síndromes coronarios agudos en cuadros de fibrosis o hipertrofia del miocardio, en situaciones de alteraciones electrolíticas como la hipopotasemia y la hiperpotasemia, así como en situaciones de administración excesiva de medicamentos como amiodarona, procainamida y flecainida. El bloqueo de rama se debe a un bloqueo parcial o completo de la conducción de los impulsos eléctricos desde el haz de His hasta la red de Purkinje, a través de las ramas derecha o izquierda, al tiempo que la conducción se mantiene de forma ininte rrumpida a través de la rama no afectada (v. cap. 13). El bloqueo de una de las ramas hace que el ventrículo ipsolateral experimente la despolarización después que el ventrículo contralateral. En el bloqueo completo de la rama derecha, por ejemplo, la despolarización del ventrículo derecho está retrasada debido al bloqueo de la conducción a través de la propia rama derecha, lo cual hace que aparezca un complejo QRS anómalo que dura más

34. CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma ; 37 1. Bloqueo de la conducción del impulso eléctrico a través de una de las ramas del haz Bloqueo en la rama derecha Bloqueo en la rama izquierda Bloqueo en la rama izquierda Bloqueo de rama y conducción ventricular aberrante 2. Conducción del impulso eléctrico a través de las vías de conducción accesorias Preexcitación ventricular , Dirección de la 'j despolarización ventricular A 2 .S 3,C -I ti 3. Marcapasos ectópico ventricular o m arcapasos cardíaco artificial Despolarizaoión ventricular pf anómala vfc Marcapasos ventricular Configuración FIGURA 3-5 (cont)

35. 38 ; CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma de 0 , 1 2 s y una configuración anómala (es decir, su tamaño y su forma son anómalos). Por otra parte, en el bloqueo completo de la rama izquierda está retrasada la despolarización del ventrículo izquierdo y esto también da lugar a un complejo QRS anómalo. En el bloqueo de rama parcial o incompleto, la conducción del impulso eléctrico sólo está bloqueada parcialmente, lo que origina un retraso menor de la despolarización del ventrículo ipsolateral al bloqueo, en comparación con lo que ocurre en el bloqueo completo de rama. En consecuencia, el complejo QRS tiene una duración superior a 0 , 1 0 s pero inferior a 0 , 1 2 s, y a menudo muestra una configuración normal. Puede existir un bloqueo de rama completo o incompleto aso ciado a un ritmo sinusal normal y también asociado a cualquier tipo de arritmia supraventricular (es decir, cualquier arritmia que se origine por encima de los ventrículos en el nódulo SA, las aurículas o la unión AV). La conducción ventricular aberrante (o, simplemente, aberrancia) es una incapacidad transitoria de las ramas derecha o izquierda para conducir normalmente un impulso eléctrico. Esta situación puede ocurrir cuando un impulso eléctrico llega a una rama del haz que todavía está en el período refractario tras haber conducido un impulso eléctrico previo, tal como sucede en los complejos auriculares prematuros y en algunas taquicardias. El resultado es la aparición de un complejo QRS anómalo que a me nudo es similar al correspondiente al bloqueo de rama incompleto o completo. La conducción ventricular aberrante puede aparecer en las arrit mias supraventriculares que se indican a continuación, con aparición de arritmias cuyas características simulan a las de las arritmias ventriculares (v. cap. 8 ): • Complejos auriculares y de la unión prematuros. • Taquicardia auricular. • Flúter y fibrilación auricular. • Taquicardia de la unión no paroxística. • Taquicardia supraventricular paroxística. Un impulso eléctrico que se origina en un marcapasos ectópico o de escape localizado en las ramas del haz, en la red de Purkinje o en el miocardio de cualquiera de los ventrículos, da lugar a la des polarización de un ventrículo antes que la despolarización del otro. El resultado es un complejo QRS anómalo que tiene una duración superior a 0,12 s y que muestra una configuración extraña. Estos complejos QRS suelen aparecer en las arritmias ventriculares, tales como el ritmo idioventricular acelerado, el ritmo de escape ven tricular, la taquicardia ventricular y los complejos ventriculares prematuros (v. cap. 8 ). La aparición de latidos o ritmos ectópicos ventriculares se denomina a menudo ectopia ventricular. Los complejos QRS inducidos por un marcapasos cardíaco im plantado tienen generalmente una anchura de 0 , 1 2 s o superior, y una configuración extraña. Dado que la despolarización ocurre en el endocardio del ventrículo, el complejo QRS inducido por el marcapasos cardíaco muestra un aspecto similar al del complejo ectópico ventricular. Sin embargo, antes de cada complejo QRS inducido por el marcapasos implantado aparece una desviación estrecha, a menudo bifásica, denominada pico del marcapasos (v. cap. 14). Descripción Inicio y final. El inicio y el final del complejo QRS anómalo son los mismos que en el caso del complejo QRS normal. Dirección. La dirección del complejo QRS anómalo puede ser predom inantem ente positiva (ascendente), predom inantem en te negativa (invertida) o isofásica (igualmente positiva y nega tiva). Duración. La duración del complejo QRS anómalo es supe rior a 0,12 s. Cuando existe un bloqueo de ram a y la duración del complejo QRS está entre 0,10 y 0,12 s, el bloqueo de rama se denomina incompleto. Si la duración del complejo QRS es superior a 0,12s, el bloqueo de rama se denomina completo. En los casos de preexcitación ventricular, la duración del complejo QRS es superior a 0 , 1 2 s. La duración de un complejo QRS causado por un impulso eléc trico originado en un marcapasos ectópico o de escape localizado en la red de Purkinje o en el miocardio ventricular siempre es superior a 0 , 1 2 s; lo más habitual es que dicha duración sea de 0,16 s o superior. No obstante, si el impulso eléctrico se origina en una rama del haz, la duración del complejo QRS puede ser sólo ligeramente mayor de 0 , 1 0 s y su configuración puede ser normal. Amplitud. La amplitud de las ondas del complejo QRS oscila entre 1 - 2 mm y 2 0 mm o más. Configuración. El complejo QRS anómalo muestra grandes varia ciones en su configuración; puede tener un aspecto bastante normal (estrecho y puntiagudo, tal como ocurre en el bloqueo incompleto de rama), y en el otro extremo puede ser muy ancho y con aspecto extraño, arrastrado y mellado (tal como ocurre en el bloqueo com pleto de rama y en las arritmias ventriculares). En la preexcitación ventricular el complejo QRS es más ancho de lo normal en la base debido al arrastramiento o la protrusión iniciales del ascenso de la onda R (o del descenso de la onda S, que también puede ocurrir), con aparición de la onda delta. Significación El complejo QRS anómalo indica que ha tenido lugar una despo larización anómala de los ventrículos debido a cualquiera de las razones siguientes: • Un bloqueo en la progresión del impulso eléctrico desde el haz de His hasta la red de Purkinje, a través de las ramas derecha o izquierda (bloqueo de rama y conducción ventricular abe rrante). • La progresión del impulso eléctrico desde las aurículas hasta los ventrículos a través de una vía de conducción accesoria anómala (preexcitación ventricular). • El origen en un marcapasos ectópico o de escape ventricu lar del impulso eléctrico responsable de la despolarización ventricular. • La excitación de los ventrículos por un marcapasos car díaco. O n d aT DEFINICIÓN CLAVE J La onda T representa la repolarización ventricuiar. Hay dos tipos de onda T: • OndaT normal. • OndaTanómaia.

36. CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma 39 ONDA T NORMAL Características Relación con ¡a anatomía y lafisiología cardíacas. Una onda T normal (fig. 3-6) representa la repolarización normal de los ven trículos. La repolarización normal se inicia en la superficie epicárdica de los ventrículos y progresa en profundidad a través de las paredes ventriculares hasta alcanzar la superficie del endocardio. La onda T tiene lugar durante la última parte de la sístole ventricular Descripción Inicio y final. El inicio de la onda T se identifica como la primera desviación súbita o gradual del segmento ST (o como el punto en el que la pendiente del segmento ST parece hacerse súbita o gradual mente más intensa). Cuando no existe el segmento ST, la onda T se inicia al final del complejo QRS (es decir, en el punto J). El punto en el que la onda T vuelve a la línea basal señala el final de la onda T. En ausencia de un segmento ST,la onda T se denomina en ocasiones onda ST-T. A veces es difícil determinar con certeza el inicio y el final de la onda T Dirección. La dirección de la onda T normal es positiva (ascen dente) en la derivación II. [ La ondaT normal tiene casi siempre la misma dirección que el complejo QRS. Duración. La duración es de 0,10 a 0,25 s o superior. La duración de la onda T en sí misma tiene menos importancia que el intervalo QT. Amplitud. La amplitud es normalmente inferior a 5mm. [ Como regla general, la onda T normal nunca tiene una altura superior a las dos terceras partes de la onda R. inicio y final ! ■ T f / 7 ^ 3, Sm i n / / V — T Repoiarización ventricular normal Significación 1 "V s 1 0,3 !S >0 1 1" 1 — — Duración T / 1 R d 3do e s f id e mU a d a d a / a s Amplitud Configuración FIGURA 3-6 OndaT normal

37. 40 : CAPÍTULO 3 Componentes del electrocardiograma Configuración. La onda T normal es redondeada (con aristas o roma) y asimétrica. La primera parte (ascendente) de la onda T es mayor que la segunda parte (ascendente). [ Las ondas T simétricas indican casi siempre algún proceso patológico, como la isquemia o el desequilibrio electrolítico. Relación entre la onda T y el complejo QRS. La onda T aparece siempre después del complejo QRS. Significación El estudio de las ondas T también debe incluir el análisis del seg mento ST (v. más adelante). La presencia de una onda T normal precedida por un segmento ST normal indica que ha tenido lugar la repolarización normal de los ventrículos derecho e izquierdo. ONDA T ANÓMALA Características Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. Una onda T anómala (fig. 3-7) representa una alteración en la repolarización ven tricular. La repolarización patológica puede iniciarse en la superficie epicárdica o endocárdica de los ventrículos. Cuando la repolariza ción anómala comienza en la superficie epicárdica de los ventrículos, evoluciona en profundidad a través de las paredes ventriculares hasta la superficie endocárdica tal como ocurre en la situación de normalidad, pero con una tasa menor, dando lugar a la aparición de una onda T ascendente y excesivamente alta en la derivación IL Cuando se inicia en la superficie endocárdica de los ventrículos, evoluciona hacia la superficie de las paredes ventriculares hasta alcanzar la superficie epicárdica, dando lugar a una onda T negativa, invertida o «dada la vuelta» en la derivación II. La repolarización ventricular anómala puede tener lugar en los cuadros siguientes: • Isquemia miocárdica, asociada a síndromes coronarios agudos, miocarditis, pericarditis y aumento del tamaño (hipertrofia) de los ventrículos. • Despolarización anómala de los ventrículos (tal como ocurre en el bloqueo de rama y en las arritmias ventriculares ectó- picas). • Desequilibrio electrolítico (p. ej., aumento de la concentración sérica de potasio) y administración de ciertos medicamentos cardíacos (p. ej., quinidina, procainamida). • Deportistas y personas con hiperventilación. Descripción Inicio y final. El inicio y el final de la onda T anómala son los mismos que los correspondientes a la onda T normal. Dirección. La onda T anómala puede ser positiva (ascendente) y excesivamente alta o baja, negativa (invertida) o bifásica (par cialmente positiva y parcialmente negativa) en la derivación II. La onda T anómala puede tener o no la misma dirección que el complejo QRS. Duración. Su duración es de 0,10 a 0,25 s o superior. Amplitud. Su amplitud es variable. Configuración. La onda T anómala puede ser redondeada, despuntada, picuda, ancha o mellada. La configuración anómala más frecuente es una onda T simétrica o con asimetría inversa en la que la primera porción tiene una fuerte inclinación ascenden te y es corta, mientras que la segunda porción es más gradual y prolongada. Relación entre la onda T yel complejo QRS. La onda T anómala sigue siempre al complejo QRS. Significación Una onda T anómala indica que se ha producido una repolarización también anómala de los ventrículos. Hay que tener en cuenta el es tudio del segmento ST para comprender plenamente la significación clínica de la onda T anómala. O n d aU DEFINICIÓN CLAVE J La onda U representa posiblemente la fase final de la repolarización de los ventrículos. Características Relación con la anatomía y lafisiología cardíacas. La onda U (fig. 3-8) representa posiblemente la repolarización de las fibras de Purkinje o la repolarización retardada de alguna porción pequeña del ventrículo. Aunque es infrecuente y no se puede identificar con facilidad, generalmente la onda U se observa mejor cuando la fre cuencia cardíaca es baja. Descripción Inicio y final. El comienzo de la onda U se identifica como la pri mera desviación súbita o gradual respecto a la línea basal o respecto a la pendiente ascendente de la onda T. El punto en el que la onda U vuelve a la línea basal o a la pendiente descendente de la onda T indica el final de la propia onda U Dirección. La dirección de una onda U normal es positiva (as cendente), tal como ocurre con la onda T normal precedente en la derivación II. Duración. Su duración no se determina de manera sistemática. Amplitud. La amplitud de una onda U normal es habitualmente inferior a 2m m y siempre es menor que la de la onda T preceden te en la derivación II. Se considera anómala una onda U mayor de 2 mm. Configuración. La onda U es redondeada y simétrica. Relación entre la onda U y las demás ondas. La onda U sigue siempre al pico de la onda T y aparece antes de la siguiente onda R Significación La onda U indica que se ha producido la repolarización de los ven trículos. Las ondas U pequeñas inferiores a 2 mm son un hallazgo normal. Las ondas U excesivamente altas, con una altura superior a 2 mm, pueden aparecer en los contextos siguientes: • Hipopotasemia. • Miocardiopatía. • Hipertrofia ventricular izquierda. • Administración excesiva de digital, quinidina y procainamida.

38. CA PÍTU LO S Componentes del electrocardiograma ; 41 Repolarización ventricular anómala B Significación Inicio y final OndaT Dirección Amplitud Duración Configuración FIGURA 3-7 OndaT anómala.

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