1. EVALUACION DE LAS VIAS BILIARES YDRENAJE BILIAR PERCUTANEO EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE DR HILGO AMARO TINOCO JEFE DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA AGOSTO 2010

2. ESTUDIO DE LAS VIAS BILIARESMETODOS :A.-ECOGRAFICO B.-RADIOGRAFICO

3. PACIENTE ICTERICO

4. ECOGRAFICO Es el examen de primera eleccion del higado y vias biliares. BENEFICIOS : -Sensibilidad alta. - Economico. -Accesibilidad. - No usa radiaciones ionisantes. INCONVENIENTES : Que es examinador dependiente, es decir que el que lo realiza tiene que estar bien entrenado, disponer de un buen ecografo y que el paciente tenga una buena preparacion.

5. ECOGRAFIA : HIGADO NORMAL

6. ECOGRAFIA : COLEDOCO-PORTA

7. VENA HEPATICA DOPPLER COLOR

9. Colangiografiapancreatica retrograda endoscopica.

11. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA : COLEDOCO NORMAL

12. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA : LITIASIS EN EL COLEDOCO

13. COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA En la cirugia del coledoco, se deja un tubo en T que permite el drenaje externo del coledoco y proporciona una via de acceso a las vias biliares, para la realizacion posterior de la colangiografia, examen con sustancia de contraste. La prueba se realiza de los 5 a 10 diasposcirugia. Si no hay litiasis en el coledoco se procede a retirar el tubo, en caso contrario sirve de via de acceso a la via biliar para proceder a su extraccion.

14. TUBO EN T

15. COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA : NORMAL

16. COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA : NORMAL- CONDUCTO PANCREATICO

17. COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA : NORMAL

18. COLEDOCO FILIFORME : INFLAMATORIO

19. COLEDOCO FILIFORME : INFLAMATORIO

20. COLEDOCO FILIFORME : INFLAMATORIO

21. COLEDOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.

22. COLEDOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.

23. COLEDOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.

24. COLEDODOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.

25. COLEDOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.

26. VIAS BILIARES : LITIASIS.

27. VIAS BILIARES : LITIASIS.

28. COLEDOCO : DEDO DE GUANTE. NM DE VIAS BILIARES

29. COLEDOCO : DEDO DE GUANTE. NM VIAS BILIARES

30. COLEDOCO : BURBUJAS DE AIRE

31. COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSPARIETOHEPATICA INDICACIONES : En via biliar dilatada cuando no procede la colangiografia retrograda endoscopica. Cuando la lesion esta situada en la via biliar proximal o en la bifurcacion. Cuando hay antecedente de cirugia biliar. CONTRAINDICACION : Coagulopatia no posible de ser corregida. La ascitis dificulta la realizacion de esta prueba pero no la contraindica.

32. COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSPARIETOHEPATICA COMPLICACIONES : Sepsis, peritonitis y hemorragia. Es el primer paso en la realizacion del drenaje biliar, en la insercion de endoprotesis, en la litotripsia mecanica o con laser, en la disolucion de litiasis o en la dilatacion de una estenosis.

33. CTPH : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.

34. CTPH : COLEDOCO FILIFORME

35. COLANGIOGRAFIA PANCREATICA RETROGRADA ENDOSCOPICA. INDICACIONES : En estudio de la obstruccion de la via biliar baja, En la localizacion de una enfermedad biliar o pancreatica, En los pacientes con problemas de coagulacion. Como tratamiento : ej. extraccion de litiasis residuales Obtencion de biopsias de las areas sospechosas. COMPLICACIONES : Pancreatitis, colangitis, abcesospancreaticos, lesion del tubo gastrointestinal y muerte.

36. CPRE : LITIASIS COLEDOCO

37. CPRE : LITIASIS COLEDOCO

38. CPRE : COLEDOCO QUISTE

39. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA La TC sirve para aclarar el diagnostico, estadiar y planificar el tratamiento de los pacientes. La TEM por su rapidez permite la realización de exámenes dinámicos, obteniendo imagenes en la fase arterial precoz, tardía o también llamada fase portal y en la fase parenquimal.

40. TAC : DILATACION DE VIAS BILIARES

41. TAC : DILATACION DE VIAS BILIARES

42. TAC : DILATACION DE VIAS BILIARES

43. COLANGIORESONANCIA La RM tiene la capacidad de visualizar las estructuras llenos de liquido, mientras los tejidos circundantes muestran una señal muy debil, circunstancia que es aprovechada para visualizar la via biliar. Esta tecnica permite la visualizacion principalmente del arbol biliar extrahepatico y es capaz de identificar los diferentes hallazgos patologicos. La RM tiene actualmente dos indicaciones fundamentales dentro de la patologia biliar : la valoracion de la vesicula cuando se necesita diferenciar colecistitis de carciona de vesicula y el estudio del enfermo icterico.

44. RM : NM DE COLEDOCO-ODI

45. RM : NM DEL COLEDOCO

46. RM : NM DEL COLEDOCO

47. DRENAJE BILIAR La obstruccion de las vias biliares tiene tratamiento endoscopico, percutaneo y quirúrgico. En las obstrucciones bajas (por debajo del conducto cístico) se debe utilizar el drenaje endoscópico y cuando fracasa, el drenaje percutáneo. El drenaje percutáneo se reserva para los pacientes con obstrucciones altas, y cuando fracasa el drenaje endoscopico, con guia por imágenes. .

48. DRENAJE BILIAR PERCUTANEO DEFINICION Tecnica para descomprimir las vias biliares dilatadas usando la viapercutanea con ayuda de la fluoroscopia y/o ecografia, mediante la aguja de chiba, colocando una guía metálica a través de la aguja de puncion y luego sobre dicha guía, con la técnica de Seldinger, posicionando un catéter de drenaje multipropósito (externo) o biliar (externo-interno) con cola de chancho (Pigtail), con diámetros entre 8 a 10 French

49. DRENAJE BILIAR PERCUTANEOINDICACIONES 1.- PRINCIPAL : En obstrucciones altas (por arriba de conducto cístico). 2.- SECUNDARIAS : En obstrucción baja no resecable por cirugía y con imposibilidad de drenaje endoscópico. Previa a la dilatación de una estrechez biliar o de una anastomosis Biliodigestiva. Previa a la extracción de un cálculo por vía transhepática percutánea. En Tratamiento inicial en la colangitis aguda grave (al no poder contar con papilotomía endoscópica, que es de elección). Entre otros.

50. VIAS DE ACCESO Son : el lado lateral derecho y la region anterior izquierda. No hay consenso acerca del abordaje más idóneo. La elección de una u otra vía de acceso depende principalmente de la zona de vía biliar más dilatada y luego del biotipo del paciente, de la disponibilidad y manejo del control ecográfico o fluoroscopico y de la preferencia del operador. En la vía anterior izquierda la punción inicial se realiza bajo control ecográfico y luego se prosigue el procedimiento bajo guía fluoroscopica, mientras que en la lateral derecha, todo se realiza bajo fluoroscopia.

51. PROCEDIMIENTOA.-PARA VIA BILIAR DERECHA 1.- Control fluoroscopico para visualizar el diafragma con la finalidad de no punzar el pulmon, orientarse en la ubicación del hilio hepático, marcando la sinfisis esternal con reparo opaco, que servira de referencia para introducir la aguja. 2.- Infiltración anestesica local en la línea axilar media, a la altura del 9° o 10° espacio intercostal. 3.- Puncion en la dirección de la referencia radiopaca, paralelo a la mesa de rayos X.

52. PROCEDIMIENTOA.-PARA VIA BILIAR DERECHA 4.- La punción se hace con aguja de Chiba atravesando todo el hígado en sentido transversal, con guia fluoroscopica 5.- Se retira la aguja inyectando el contraste hasta ubicarse en una vía biliar, realizando la colangiografíapercutanea 6.-A través de la aguja se pasa una guía de 0.018 pulgadas que se introduce en la vía biliar.

53. PROCEDIMIENTOA.-PARA VIA BILIAR DERECHA 7.- Se retira la aguja y sobre la guía se introduce el set introductor biliar que sirve para intercambiar la guía fina y delicada por una más fuerte y gruesa de 0,035 pulgadas y como acceso a la vía biliar para trabajar en ella. El que utilizamos es el introductor de Neff con modificación de D´agostino de Marca COOK. 8.-Decidido la ubicación final del catéter, se cambia la guía por una Amplatzsuperstiff de 0.035 pulgadas que al ser mas rígida brinda mayor soporte para la dilatación del trayecto y progresión final del catéter.

54. PROCEDIMIENTOA.-PARA VIA BILIAR DERECHA 9.- Se retira el introductor dejando solamente la guía sobre la cual se dilata el trayecto con dilatadores de diámetro creciente hasta el del catéter a colocar. 10.- Colocación del catéter sobre la guía. Un catéter multipropósito en caso de ser drenaje externo. 11.-Por último, se retira la guía y se efectúa control radioscópico con inyección de contraste

55. PROCEDIMIENTOB.-PARA LA VIA BILIAR IZQUIERDA 1.- Control ecografico para identificar la via biliar dilatada de la rama izquierda, a fin de punsarlo. 2.- Infiltración anestésica con guiaecografica en el lobulo hepatico izquierdo. 3.- Se punza con ayuda de la ecografia a fin de llegar a una via biliar dilatada. La punción debe hacerse con aguja de Chiba.

56. PROCEDIMIENTOB.-PARA LA VIA BILIAR IZQUIERDA 4.-Una vez permeabilizado una via biliar dilatada, se observa salida de bilis por la aguja de chiba. 5.-Se introduce por ella la sustancia de contraste radiopaca con un conector, para confirmar la ubicación de la aguja. El mismo que se realiza usando la fluroscopia. 6.-A través de la aguja se pasa una guía de 0.018 pulgadas que se introduce lo mas posible en la vía biliar.

57. PROCEDIMIENTOB.-PARA LA VIA BILIAR IZQUIERDA 7.- Se retira la aguja y sobre la guía se introduce el set Introductor biliar que sirve para intercambiar la guía fina y delicada por una más fuerte y gruesa de 0,035 pulgadas y como acceso a la vía biliar para trabajar en ella. El que utilizamos es el introductor de Neff con modificación de D´agostino de marca COOK. 8.-Decidido la ubicación final del catéter, se cambia la guía por una Amplatzsuperstiff de 0.035 pulgadas que al ser mas rígida brinda mayor soporte para la dilatación del trayecto y progresión final del catéter.

58. PROCEDIMIENTOB.-PARA LA VIA BILIAR IZQUIERDA 9.- Se retira el introductor dejando la guía sobre la cual se dilata el trayecto con dilatadores de diámetro creciente hasta el del catéter a colocar. 10.- Colocación del catéter Pigtail sobre la guía. Un catéter multipropósito en caso de ser drenaje externo de preferencia de 8,5 Fr. 11.-Por último, se retira la guía y se efectúa control radioscópico con inyección de contraste, por el pigtail.

59. CONTRAINDICACIONES 1.- Coagulopatia grave: dado que el drenaje biliar percutáneo puede requerir varias punciones. 2.- Ascitis: para algunos sólo es una contraindicación relativa, para otros la ascitis moderada o voluminosa genera problemas técnicos y aumenta la tasa de complicaciones, en especial la filtración de bilis que produce coleperitoneo. 3.-Patología asociada de resolución quirúrgica : ya que en tales casos deberá considerarse el tratamiento conjunto.

60. COMPLICACIONES 1.- La sepsis es una complicacion de mayor gravedad. 2.-La hemobilia y el hemoperitoneo son dos complicaciones hemorrágicas más frecuentes y su manejo es, en principio, conservador. 3.-La retirada del drenaje biliar percutáneo debe realizarse siempre en el ámbito hospitalario y con especial atención a la evolución clínica del paciente tras la retirada.

61. MATERIALES

62. MATERIALES

63. ANGIOGRAFO HNHU

64. ANGIOGRAFO HNHU

65. PROCEDIMIENTO : GUIA FLUOROSCOPICA

66. CTPH : PRE DRENAJE

67. DRENAJE BILIAR : INTRODUCCION DE DILATADOR HEPATICO

68. DRENAJE BILIAR : INYECCION DE CONTRASTE POR EL DILATADOR PARA VERIFICAR POSICION

69. DRENAJE BILIAR : PIGTAIL POSICIONADO EN EL LOBULO HEPATICO IZQUIERDO.

70. DRENAJE BILIAR : PIGTAIL POSICIONADO EN EL LOBULO HEPATICO IZQUIERDO.

71. DRENAJE BILIAR : PIGTAIL POSICIONADO EN EL LOBULO HEPATICO IZQUIERDO

72. PROCEDIMIENTO : FIJANDO EL PIGTAIL

73. PROCEDIMIENTIO : PIGTAIL FIJADO

74. CONCLUSION El drenaje biliar percutáneo constituye una alternativa eficaz para mejorar las condiciones del paciente ictérico antes de otro procedimiento invasivo mayor, como terapia definitiva o como tratamiento paliativo a largo plazo en enfermedades malignas, tumores inextirpables o en caso de riesgo quirúrgico elevado. La vía de acceso se decide según las características de cada paciente específico. La mortalidad del drenaje biliar percutáneo es aceptable.