33. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative
care patients.
Clemens KE, Klaschik E.
J Pain Symptom Manage. 2007 Apr;33(4):473-81.
臨床的意義
CO2はサンプルサイズが少ないから差がないのではなく,実際の表を見て
も差がありそうにありません.
もともと呼吸数が多い患者背景に少量モルヒネを使っても,呼吸数は減っ
て呼吸困難が楽になるが,CO2はたまらないという結果です.
Patients
11例の癌患者(肺癌は8例)
9例はオピオイド初回,2例はオピオイドあり.
Exposure
Comparison
Outcome
まず酸素投与.次にオピオイド(モルヒネまたはヒドロモルフォン)のタ
イトレーションを行う.
SaO2,tcPCO2,呼吸数,脈拍数(PF)の変化を120分観察.
結果
SaO2,tcPCO2,脈拍数(PF)は変化なし.
呼吸数は41.8→26.5へ有意に減少.
安静時/労作時呼吸困難は有意に改善(NRS 5.4/7.5 → 0.9/2.9).
不安は有意に改善(NRS 6.2 → 2.8)
不安は酸素吸入(2L/nasal)で改善し,オピオイド開始後に更に改善.
使われたモルヒネは2.5~20 mg.
34. Dyspnoea associated with anxiety--symptomatic therapy with opioids in combination with
lorazepam and its effect on ventilation in palliative care patients.
Clemens KE, Klaschik E.
Support Care Cancer. 2011 Dec;19(12):2027-33.
臨床的意義
CO2はサンプルサイズが少ないから差がないのではなく,実際の表を見て
も差がありそうにありません.
もともと呼吸数が多い患者背景にオピオイド+ベンゾジアゼピンを使って
も,呼吸数は減って呼吸困難が楽になるが,CO2はたまらないという結果
です.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17397708 の論文と同じ方が著者で
す
Patients 26例の癌患者
Exposure
Comparison
Outcome
PaCO2,SaO2,脈拍,呼吸数
オピオイド+抗不安薬で120分観察
結果
PaCO2,SaO2は変化なし
呼吸数は40.6 → 32.0へ有意に低下.
安静時/労作時呼吸困難は6.2/7.4 → 1.2/2.5へ有意に改善
35. Effects of prophylactic subcutaneous fentanyl on exercise-induced breakthrough dyspnea in
cancer patients: a preliminary double-blind, randomized, controlled trial.
Hui D, Xu A, Frisbee-Hume S, Chisholm G, Morgado M, Reddy S, Bruera E. J Pain Symptom
Manage. 2014 Feb;47(2):209-17.
臨床的意義
フェンタニル皮下注は安全に使用でき,呼吸困難に有効かもしれない.
プラセボ比較と言いながら,実はプラセボと直接比較していません.こ
のことは雑誌のコメントでも書かれています.
呼吸困難の改善は副次評価項目で,nが少ないので,今後の試験で結果が
ひっくり返る可能性はあります.
Patients 20例(肺癌4例,乳癌5例,肉腫5例など)
Exposure
Comparison
Outcome
二重盲検プラセボ比較ランダム化試験(?).
プラセボとフェンタニル皮下注で6分間歩行テスト(6MWT).
主要評価項目は,試験の完遂率.
副次評価項目は呼吸困難,生理的な変化,6分間歩行距離.
結果
フェンタニルは有意に6MWT後の労作時呼吸困難を改善(NRS -1.8),
薬剤開始後の安静時呼吸困難を改善(NRS -0.9),6MWT後のBorgスコ
アを改善(-1.3),6分間歩行距離を改善(+37.2m), 呼吸数を低下
(-2.4).
有害事象は有意ではない.
プラセボ群でもBorgスコア改善した.
36. Patient-Controlled Therapy of Breathlessness in Palliative Care: A New
Therapeutic Concept for Opioid Administration?
Schmitz A, Schulz C, Friebel U, Hohlfeld T, Bausewein C.
J Pain Symptom Manage. 2016 Mar;51(3):581-8.
臨床的意義
患者主体のオピオイド調節は呼吸困難に有効かもしれない.
欠損値があるのでFriedman検定はできないはずですが記載あり,よく分
かりません.試験完遂率が低いです.
Patients 18例の進行癌患者
Exposure
Comparison
Outcome
患者制御のオピオイド静注
主要評価項目は呼吸困難(NRS)
結果
1日目 モルヒネ20.3mg,呼吸困難NRS 5
2日目 モルヒネ13.0mg,呼吸困難NRS 4
3日目 モルヒネ16.0mg,呼吸困難NRS 4
(モルヒネ換算)
経過中に9例は死亡時期で中止.1例は意識レベル低下で中止.2例は突然
死.6例は満足な病状管理が得られたので中止.
37. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine
for the management of refractory dyspnoea.
Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C.
BMJ. 2003 Sep 6;327(7414):523-8.
臨床的意義
少量モルヒネは呼吸困難を改善するかもしれない.
便秘のために二重盲検にはならなかったとLimitationにあり.
Patients 48例(COPDが88%,癌が6%)
Exposure
Comparison
Outcome
ランダム化二重盲検クロスオーバー試験
プラセボまたはモルヒネ20mg/dayに割り付け
4日間治療し,終了時に評価.
主要評価項目は,朝と夜に100mmのvisual analog scaleで評価した呼吸困
難,睡眠の質,幸福感,身体活動性,有害事象.
結果
38例が完遂.2例は副作用のため中止.
モルヒネで朝/夜の呼吸困難は有意に改善(6.6/9.5mm).
モルヒネで睡眠の質が改善.
モルヒネの副作用は便秘が有意に多い.呼吸数は差はない(20 vs 21).
39. Palliative use of non-invasive ventilation in end-of-life patients with solid tumours: a
randomised feasibility trial.
Nava S, Ferrer M, Esquinas A, Scala R, Groff P, Cosentini R, Guido D, Lin CH, Cuomo AM,
Grassi M.
Lancet Oncol. 2013 Mar;14(3):219-27.
臨床的意義
NPPVは終末期癌において,O2よりも呼吸困難を減らしモルヒネ必要量
を少なくする.
緩和領域の中ではかなり大きな臨床試験です.他の試験よりもモルヒネ
の使用量が多いです.
緩和ケアとして無理に使えばいいというものではなく,使っても悪くは
ないという程度のものと思います.
Patients 固形腫瘍,急性呼吸不全,推定予後6ヶ月未満 234例
Exposure
Comparison
Outcome
ランダム化比較試験
NPPVとO2に振り分け(モルヒネ皮下注あり)
結果
NPPVは11%が中止,O2は中止なし.
NPPVはCO2蓄積のある患者で,O2より初めの1時間で呼吸困難は有意に
急激に改善した.最初の48時間で,モルヒネはNPPVはO2よりも少な
かった(26.9mg vs 59.4mg).
NPPV中断となる有害事象はマスク不耐性と不安.
40. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with
refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial.
Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, Clark K, Herndon JE 2nd, Marcello J, Young IH, Bull J,
Wilcock A, Booth S, Wheeler JL, Tulsky JA, Crockett AJ, Currow DC.
Lancet. 2010 Sep 4;376(9743):784-93.
臨床的意義
多施設で十分なnがありながら差は有意ではなかったので,臨床的にも差
はないと考えて良いのではと思います.
低酸素がなければ,O2はプラセボ効果くらいしか効かないということだ
と思います.
Patients
239例
COPD 64%, 癌16%
PaO2>55mmHg
予後が迫っている
Exposure
Comparison
Outcome
O2と空気2L nasalで割り付け 7日間観察
二重盲検ランダム化比較試験
主要評価項目は呼吸困難(NRS)
結果
酸素は空気と比べて呼吸困難を改善しなかった.
酸素も空気も呼吸困難を改善した.
41. Oxygen is nonbeneficial for most patients who are near death.
Campbell ML, Yarandi H, Dove-Medows E.
J Pain Symptom Manage. 2013 Mar;45(3):517-23.
臨床的意義
死が近い患者にルーチンに酸素投与するのは勧められない.
試しに投与してみるのは良いだろう,という結論です.臨床試験で効果
がなかったからといって,目の前の患者に効果がないとは限らないとい
うことです.
Patients
32例
緩和ケア病棟,ホスピス,死が近い患者.
心不全25%,COPD34%,肺炎41%,肺癌9%.
挿管・ハイフローセラピー・気管切開は除外.
Exposure
Comparison
Outcome
二重盲検
医療用の空気,酸素,何も流さないを,ランダムに10分ごとにnasalから
投与し,呼吸困難(Respiratory Distress Observation Scale)を評価した.
結果
ベースラインのSpO2 93.6%.
84%は開始時に酸素吸入あり.
91%はプロトコルを受容でき,9%は苦痛のため酸素投与に戻した.
酸素投与による合併症はなし.
呼吸困難は変化なし.
42. A randomized crossover clinical trial to evaluate the efficacy of oral
transmucosal fentanyl citrate in the treatment of dyspnea on exertion in
patients with advanced cancer.
Pinna MÁ, Bruera E, Moralo MJ, Correas MÁ, Vargas RM.
Am J Hosp Palliat Care. 2015 May;32(3):298-304.
臨床的意義
経口フェンタニルは呼吸困難に効かないかもしれない.
nが少ない試験でのnegative studyなので,何とも言えません.
スコアで1点くらいは改善しているように見えますが,プラセボ効果がスコア
で3点くらい出ています.
Patients 進行癌13例(肺癌76.9%)
Exposure
Comparison
Outcome
二重盲検プラセボ比較
6分間歩行試験後の呼吸困難
経口フェンタニルとプラセボで比較
結果 経口フェンタニルで労作時呼吸困難は改善せず
43. うちわは効くか?
論文の結果は賛否あるものの,安価で有害事象がないので試しても良いのではな
いでしょうか.
健常なボランティアでは,顔に冷風を当てると呼吸困難が改善.
Cold facial stimulation reduces breathlessness induced in normal subjects.
Freedman S.
Am Rev Respir Dis. 1988 Feb;137(2):492-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3605841
冷風機を足に当てるより顔に当てた方が呼吸困難が改善
Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled,
crossover trial.
Galbraith S, Fagan P, Perkins P, Lynch A, Booth S.
J Pain Symptom Manage. 2010 May;39(5):831-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20471544
hand-held fanで呼吸困難は改善せず.
Effectiveness of a hand-held fan for breathlessness: a randomised phase II trial.
Bausewein C, Booth S, Gysels M, Kühnbach R, Higginson IJ.
BMC Palliat Care. 2010 Oct 19;9:22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20958972