ỨNG DỤNG MIC CỦA KHÁNG SINH TRONG LÂM SÀNG - PGS.TS Nguyễn Thái Sơn

1. PGS.TS Nguyễn Thái Sơn
BMK VI SINH
Bệnh viện 103, HVQY
HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN 103
ỨNG DỤNG MIC CỦA KHÁNG SINH
TRONG LÂM SÀNG

2. Fleming (1929)
Penicillium
S. aureus
ĐẶT VẤN ĐỀ

3. ĐẶT VẤN ĐỀ

4. Các VK kháng thuốc gia tăng
• KS nào sử dụng càng nhiều: càng nhanh bị kháng
 Phối hợp nhiều KS: xuất hiện VK kháng nhiều KS
đồng thời (tụ cầu, lậu cầu, vi khuẩn đường ruột....).
1929 1969 1990
40 20 19955
Diễn biến kháng thuốc của lậu cầu

5. Drug Discovery and Development
Process
Years
0 5 6 7 9 12 13 15
IDEA
Filing
Candidate
Nomination
PK &
Safety
Pilot
Efficacy
Full development
Comparative
agents
DISCOVERY
TOX
II
III
Approval
Process
Preclinical Clinical Registration
(Approval)
DEVELOPMENT
I
Development
input

6. 6
No action today, no cure tomorrow7 April 2011 | World Health Day
Highly resistant Escherichia coli
• Map 4
Proportion of invasive
isolates with resistance to
fluoroquinolones in 2009
Proportion of 3rd generation
cephalosporins resistant
isolates in 2009
Source: ECDC, Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009

7. 7
No action today, no cure tomorrow7 April 2011 | World Health Day
Source: Lancet ID, 2010
Distribution of NDM-1
producing Enterobacteriaceae strains
Strains in Bangladesh, India, Pakistan and UK

8. Tình trạng VK gây
bệnh kháng thuốc và
mất phương hướng
điều trị.
ĐẶT VẤN ĐỀ
WHO cảnh báo:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/index

9. World Health Day 2011World Health Day 2011

10. 1. Chỉ dùng KS khi chắc chắn nhiễm khuẩn, không
dùng bao vây.
2. Chọn KS theo KSĐ: mọi trường hợp có thể, ưu tiên
KS phổ hẹp, đặc hiệu
3. Dùng KS đúng quy định: liều lượng, thời gian, phối
hợp KS hợp lý.
4. Tuân thủ các biện pháp khử khuẩn và vô khuẩn,
tránh làm lan truyền VK đề kháng.
5. Giới thiệu cho người dân biết về mặt lợi và hại của
KS.
6. Liên tục giám sát sự kháng thuốc của VK: KSĐ.
7. Nghiên cứu tìm ra thuốc KS mới.

11. Cấy khuẩn và KSĐ
(KSĐ định tính)
Kháng sinh Interm
e- diate
mm SIR Kháng sinh Interm
e- diate
mm SIR
AMC Amo+Clavulanic R<20 GM Gentamycine 13-14
OX5 Oxacillin 5g R<20 AN Amikacine 15-16 X
CF Cephalothine 15-17 23 S DO Doxycyclline 13-15
CXM Cefuroxime 15-22 23 S E Erythromycine 17-21
CRO Ceftriaxone 14-20 25 S Az Azithromycine 14-17
CTX Cefotaxime 15-22 26 S L Lincomycine 17-20 X
FEP Cefepime 15-17 CIP Ciprofloxacine 16-20
IMP Imipenem 14-15 OFL Ofloxacine 15-17
LINE Linezolid R<24 X VA Vancomycine R<17 X
VK: S. aureus

12. Pathogen Drugs of First
Choice
Alternative Drugs
Moraxella
catarrhalis
TMP-SMZ,1
cephalosporin
(second- or third-
generation)
Erythromycin,
quinolone,
clarithromycin,
azithromycin
Neisseria
gonorrhoeae2
Ceftriaxone,
cefpodoxime
Spectinomycin,
cefoxitin
Neisseria
meningitidis
Penicillin G Chloramphenicol,
cephalosporin (3rd-
generation)3
Staphylococcus
aureus
Penicillinase-resistant
penicillin (Oxacilline,
methicillin
Cephalosporin (1st-
generation),
vancomycin
…… …. …..
Bảng lựa chọn KS theo thứ tự ưu tiên
KATZUNG B.G. USA.,2009 25pp

13. Kháng sinh Interme-
diate
Test Kháng sinh Interme-
diate
Test
DO Doxycyclin 15-18 TI Ticarcilline MIC<32
MIN Minocyclin 15-18 C Cloramphenicol MIC <8
SXT Trime+ Sulfa 11-15 GM Gentamycine MIC <4
CAZ Ceftazidime 18-20 AN Amikacine MIC <16
MER Meropenem 16-19 TOB Tobramicine MIC <4
CRO Ceftriaxon MIC <8 CIP Ciprofloxacine MIC <1
CTX Cefotaxim MIC <8 OFL Ofloxacine MIC <1
FEP Cefepime MIC <8 LVX Levofloxacine MIC <2
IMP Imipeneme MIC< 4 GAT Gatifloxacin MIC <2
KHÁNG SINH ĐỒ
Số:...............
Họ và tên:.......................................................Tuổi:...................
Địa chỉ:......................................................................................
Bệnh phẩm:................................................Chủng VK: B. cepacia

14. 1. MIC: Minimum Inhibitory Concentration
2. Tại sao cần MIC
MIC ?
PXN
 Nhiều trường hợp
không xác định được
bằng định tính
 Có loài VK: phải dùng
MIC
Lâm sàng
 Dùng KS theo KSĐ
định tính: không đáp
ứng
 Loại trừ các yếu tố
gây kháng thuốc giả

15. 1.Dùng KS theo KSĐ định tính: không đáp ứng
2. Loại trừ các yếu tố gây kháng thuốc giả
 Do vật cản làm KS không tới ổ viêm
Đặt sond, catheter, VK nằm trong tổ chức xơ dầy
 Do hệ thống miễn dịch của cơ thể suy giảm
HIV, sởi, dùng corticoid kéo dài
 Dùng KS không đúng đường, sai liều, sai qui cách
(VD: Bóc vỏ capsul, cạo nghiền viên nén)
KHI NÀO CẦN MIC TRONG LÂM SÀNG

16. Tìm MIC trong phòng XN
Pha loãng kháng sinh trong tube
Pha loãng kháng sinh trong plate
Pha loãng kháng sinh trong thạch
Phương pháp E-test

17. Sử dụng MIC trong lâm sàng
Nồng độ
(g/ml)
AUC cho biết toàn bộ
lượng KS đạt được
trong huyết thanh
Peak/MIC
AUC/MIC
MIC: Cần bao nhiêu KS
để ức chế được VK
trong ống nghiệm
MIC
(g/ml) T>MIC
Thời gian (giờ)
Cmax
AUC/MIC
AUC: Area Under the serum concentration Curve

18. Dose = (Cmax * Vd) / F
Cmax = highest concentration in plasma,
Cmax = MIC X 2 (dose interval/half-life)
Vd = volume distribution.
(Vd biểu thị mối liên quan giữa lượng thuốc trong cơ thể và
nồng độ của thuốc trong huyết tương ở trạng thái cân
bằng).
F = Fraction of a drug that reaches the blood
unchanged. (e.g., IV=1, IM=0.7)
*All can be found on the antibiotic’s insert or pharmacology
reference.
Cách tính liều KS dựa vào MIC

19. Thuốc Sinh
khả
dụng
Thải trừ
nguyên
vẹn
T1/2
(giờ)
Gắn
Protein
Vd
(L/kg)
Dosage
ranges
Cefuroxim 52% 90% 1.2 50% 0.15 0.75-1.5
q8h
Ceftriaxone 65% 8 90% 0.3 ≤ 4 g/d
Cefotaxime 60% 1 37% 0.25 2-8 g/d
q6-8h
Ciprofloxacin 70% 70% 4 30% 2.5 250-750 mg
orally q12h
Amikacin 95% 2 < 5% 0.25 ≤ 1.5 g/d
…. …. …. …..
Các thông số của nhà SX

20. Vd = 0.3 (L/kg)
Tiêm TM: F =1
half-life = 8h
dose interval = 24h
Cmax = MIC X 2 (dose interval/half-life)
= 8 x 2(24/8) = 8 x 23 = 64 mg
VD1: Tính liều Ceftriaxone, MIC = 8 g/ml
Dose = (Cmax * Vd) / F
Dose = (64 * 0.3) / 1 = 19.2 mg/kg
(BN 50kg) Dose (min) = 50 x 19.2 = 960 mg (1lần/ngày)
Example antibiotic calculation

21. Nồng độ
(g/ml)
AUC cho biết toàn bộ
lượng KS đạt được
trong huyết thanh
MIC: Cần bao nhiêu KS
để ức chế được VK
trong ống nghiệm
960 mg
AUC/MIC
Thời gian (giờ)
Ceftriaxone,
MIC = 8 g/ml, Người bệnh 50 kg
Dose (min) = 960mg
T>MIC
Cmax

22. Thời gian (giờ)
960 mg
Thực tế thường dùng lọ 1g x 2l /ngày
Ceftriaxone,
MIC = 8 g/ml, Người bệnh 50 kg
Dose (min) = 960mg
Không đạt hiệu lực điều trị

23. Thời gian (giờ)
960 mg
Thay đổi: dùng 02 lọ x 1g (1lần/ngày)
Ceftriaxone,
MIC = 8 g/ml, Người bệnh 50 kg
Dose (min) = 960mg
Dosage range
≤ 4g

24. Vd = 2.5
Tiêm TM: F =1
half-life = 4h
dose interval = 12h
Cmax = MIC X 2 (dose interval/half-life)
= 1 x 2(12/4) = 8
VD2: Tính liều Ciprofloxacin, MIC = 1 g/ml
Dose = (8 * 2.5)/ 1 = 20 mg/kg
(BN 50kg) Dose = 20 x 50 = 1000mg/lần
 Ngày 2 lần x 1000mg = 2000mg !!!
Dose = (Cmax * Vd) / F

25. Các thông số của nhà SX
Thuốc Sinh
khả
dụng
Thải trừ
nguyên
vẹn
T1/2
(giờ)
Gắn
Protein
Vd
(L/kg)
Dosage
ranges
Cefuroxim 52% 90% 1.2 50% 0.15 0.75-1.5
g/d q8h
Ceftriaxone 65% 8 90% 0.3 ≤ 4 g/d
Cefotaxime 60% 1 37% 0.25 2-8 g/d
q6-8h
Ciprofloxacin 70% 70% 4 30% 2.5 250-750
mg orally
q12h
Amikacin 95% 2 < 5% 0.25 ≤ 1.5 g/d
….. ….. ….. …..
Dose (min) Ciprofloxacin = 1000mg X 2 L !!!MIC = 1 g/ml

26. Cần thiết cho các thầy thuốc lâm sàng
1. Dùng KS theo KSĐ định tính: không đáp ứng
2. Loại trừ các yếu tố gây kháng thuốc giả
 Do vật cản
 Do hệ thống miễn dịch suy giảm
MIC

27. 1.Ban đầu: Cấy khuẩn + KSĐ định tính
2. Điều trị không đáp ứng:
 Cấy khuẩn + MIC test (ghi số KS: 1- 4 KS)
(Chọn KS có kết quả S ở XN định tính)
LƯU Ý KHI CHỈ ĐỊNH

29. Cảm ơn sự quan tâm
của Quý đại biểu

30. • Dược động (pharmacokinetic = pK) là sự
thay đổi nồng độ của một KS trong cơ thể
theo thời gian
• Dược lực (pharmacodynamic = pD) là mối
quan hệ giữa nồng độ với hiệu quả của KS
trên vi khuẩn gây bệnh có mặt trong cơ thể