1. Dr Mahmoudi.F Eloued Mai 2014
Association des médecins privés d’Eloued - réseau HTA -

2. L’hypertension artérielle est un facteur
de risque cardiovasculaire majeur
et touche près d’un tiers des
adultes

3. pour chaque augmentation de la
pression systolique de 10 mmHg ou de la
pression diastolique de 5 mmHg
le risque de mortalité cérébrovasculaire
augmente de
Le risque de mortalité par maladies
coronaires de

4. Malgré de considérables progrès
dans la prise en charge de l’HTA, près
de 50 % des sujets hypertendus ne
sont pas contrôlés

5. - le doute du praticien face au risque engendré par l’hypertension,
notamment chez les patients âgés
- la crainte d’une perfusion insuffisante des organes vitaux en cas
de baisse trop importante de la pression artérielle ;
- le risque d’effets indésirables.
-une attitude sceptique envers les recommandations du fait de leur
multiplicité,
Lutter contre l’inertie thérapeutique

6. Améliorer
l’observance du
traitement passe par la
motivation du patient.
La consultation d’annonce est
déterminante et doit durer au moins …??.30 minutes

7. La réponse au traitement
antihypertenseur peut être obtenue en
quelques jours jusqu’à un
maximum de 2 mois selon
les molécules
Réévaluer le traitement après 1 mois
de monothérapie.

8. C’est encore trop peu
d’associations thérapeutiques, indispensables si l’on veut
contrôler l’HTA
L’enquête FLAHS 2012

9. Femme 62 ans . consultation pour une bronchite
TA à domicile 130/80
Au cabinet TA 165/85 Fc 88 /min . Elle se porte bien
Quelques jours après : contraintes
familiales, céphalée, vertige, au PU : TA 165/85
Qu'est ce que vous en pensez?
Est - elle hypertendue ?

10. la PA est caractérisée
par sa variabilité
l’évaluation précise du niveau
tensionnel ne peut être fondée
que sur la répétition des
mesures

11. effet blouse-blanche sans hypertension
(hypertension blouse-blanche)
effet blouse-blanche avec
hypertension permanente
hypertension masquée

12. un risque élevé d’accident
vasculaire cérébral lorsque la
variabilité tensionnelle est
importante
les travaux de P. Rothwell
un bruit de fond

14. « il est recommandé de mesurer la PA en dehors
du cabinet médical (par AMT ou MAPA)
pour confirmer l’HTA, avant le début du
traitement antihypertenseur médicamenteux, sauf
en cas d’HTA sévère ».

17. automesure : des chiffres de PA
(moyenne obtenue sur un relevé d’au moins 3
jours consécutifs) supérieurs à 140/90 mmHg
indiquent une hypertension certaine
Une moyenne de PA inférieure à 135/85
mmHg témoigne d’une absence
d’hypertension permanente.

18.  HTA suspectée
 Confirmer l’HTA . la MAPA ou
l’automesure
 Consultation d’annonce et
d’information
 Evaluation du risque CV
 Atteinte infracliniques des
organes nobles
 Maladie cv ou rénale avérée

19. M. H. a 62 ans, il pèse 82 kg pour 1,67 m. Il vient de prendre sa
retraite et consulte régulièrement à la fois pour des conseils
diététiques afin de perdre du poids et pour un eczéma chronique.
Depuis 3 mois, il a été mis en évidence des chiffres tensionnels à
160/90 mmHg en moyenne à 3 consultations consécutives. Sa
pression artérielle usuelle lors des consultations de contrôle était de
l’ordre de 140/90 mmHg.
Il a arrêté de fumer depuis 6 mois. Son père a présenté un infarctus
du myocarde à 52 ans. Son bilan biologique montre pour l’essentiel:
une glycémie à 1,13 g/L, un LDL-cholestérol calculé à 1,32 g/L et une
créatininémie à 11,4 mg/L.
QUEL BILAN PROPOSEZ-VOUS FACE
A
CE PATIENT?

20. la décision de traiter un hypertendu est basée
sur le dépassement de la PA par rapport au seuil
définissant la valeur de “normalité”
L’estimation du risque cardiovasculaire
est indispensable pour fixer la stratégie
thérapeutique

21. La prise en compte des facteurs de risque chez
M.H. permet d’évaluer son risque cardiovasculaire
comme étant de niveau ….?de niveau élevé
Age (> 50 ans chez l’homme) 1
Tabagisme (arrêté depuis moins de 3 ans) 1
Son père a présenté un infarctus du myocarde à 52 ans 1
Glycémie à 1,13 g/L 0
LDL-cholestérol à 1,32 g/L 0
Total des facteurs de risque 3
Facteurs de risque de M.H

23. Le niveau de risque élevé est défini par :
● PA supérieure ou égale à 180 mmHg (PAS) et/ou 110
mmHg (PAD),
● PA comprise entre 140-179 mmHg (PAS) et/ou 90-
109 mmHg (PAD) associée à :
Ŕ nombre de facteurs de risque cardiovasculaire
(hormis l’HTA) = 3, et/ou
Ŕ un diabète, et/ou
Ŕ une atteinte des organes cibles.

24. Des experts ont fixé à 20 % sur 10
ans le niveau de risque au-delà
duquel on considère le risque de
maladie cardiovasculaire
comme important, alors qu’un
risque Inférieur à 5 % sur 10 ans
correspond à un risque faible.
Entre ces deux limites, le risque
est dit I 'intermédiaire.

26. La prise en compte des facteurs de risque chez
M.H. permet d’évaluer son risque cardiovasculaire
comme étant
de niveau élevé

27. Votre conduite pratique ?
1- orienter le patient au cardiologue?
2- traitement médicamenteux d’emblée ?
3- mesures hygiéno-diététiques avant les
médicaments ?
Compte tenu du risque élevé, un traitement
médicamenteux antihypertenseur est à
installer d’emblée

28. S’agit -il d’une HTA secondaire ?
Ŕ d’une HTA du patient jeune (< 30 ans),
Ŕ d’une HTA sévère d’emblée (= 180/110),
Ŕ d’une HTA s’aggravant rapidement ou
résistante à un traitement.

29. 1 - que le trt initial soit entamé par un cardiologue ?
2- demander un ECG ?
3- demander un ECG interprété par un cardiologue ?
4- demander une échocardiographie-doppler ?

30. anomalies cardiovasculaires à l’interrogatoire (dyspnée, douleur thoracique,
palpitations, malaises, claudication intermittente) ou à l’examen clinique
(souffle cardiaque ou vasculaire, râles de stase pulmonaire…) ou à l’ECG
anomalies du bilan rénal (élévation de la
créatinine, protéinurie, hématurie…)
mise en évidence d’un signe d’orientation vers une possible cause rénale
ou surrénale, hypokaliémie notamment
persistance de chiffres tensionnels élevés malgré le traitement, au
bout de 6mois.
une MAPA

31. un facteur de risque cardiovasculaire à part entière, indépendant du
niveau tensionnel
un risque d’insuffisance coronarienne
un risque d’AVC
un risque d’insuffisance cardiaque congestive
L’étude LIFE, qui est le plus gros essai de régression
d’HVG disponible, montre qu’à contrôle tensionnel
égal, un traitement basé sur le losartan fait davantage
régresser l’HVG qu’un traitement bêtabloquant
associé à un diurétique dans les mêmes conditions.

32. Vaisseaux ?
vieillissement
une rigidification de la paroi des
artères
une infiltration lipidique des
gros troncs artériels
plaques, thrombose, dans la
lumière artérielle
une altération de la fonction
endothéliale
artériosclérose athérosclérose

33. Risque coronaire ……………. PAS / PAD
Circulation coronaire ………….. ??
HVG …………. Circulation coronaire
le taux de complications ischémiques est élevé non seulement
pour une PAD haute mais également pour une PAD en dessous de
80mmHg, voire 85 mmHg.
Il faudrait être particulièrement prudent chez les patients à haut risque
avec HVG et pression pulsée élevée qui tolèrent mal une baisse de la
pression diastolique.
la courbe en J

34. Votre choix thérapeutique ?
1- Amlodipine
2- Candésartan
3- Aténolol
4- hydrochlorothiazide
5- Ramipril

35. premier bêtabloquant actif par voie orale, le propranolol par J. W. Black
en 1960
Les bêtabloquants ont longtemps constitué, avec les diurétiques
, la base de la prise en charge de l’HTA.
Ces dernières années , cette classe
thérapeutique, à commencer par l’un de ses
représentant s phares ,l’Aténolol, a vu sa place
remise en question, quelquefois de manière
violent e, étant quasiment accusée d’être
dangereuse dans l’HTA.
Les bêtabloquants

36. le Profil métabolique
Le cas de l’obésité est complexe, la crainte
étant celle d’une aggravation de la prise de
poids et des déséquilibres métaboliques
1
Effet diabétogène

37. les grands essais thérapeutiques
bêtabloquants et diurétiques
les calcium- bloqueurs et
les antagonistes du système rénine-
angiotensine.
Supériorité
2

38. la pression centrale
les bêtabloquant s non vasodilatateurs seraient responsables
d’une augmentation de la réflexion des ondes par rapport aux
bloqueurs du système rénine angiotensine ou aux antagonistes
calciques , limitant ainsi la baisse de pression centrale
3
C’est le reflet direct de la charge imposée aux
organes cibles du patient hypertendu

39. un effet vasculaire délétère ?
les hypertendus âgés , porteurs d’une HTA
systolique ( rigidité aortique):
une aggravation des chiffres tensionnels ?

40. Il faut distinguer deux situations :
l’hypertendu avec une cardiopathie et
l’hypertendu non compliqué
les bêtabloquant s représentent incontestablement le traitement
de choix chez le patient coronarien et chez le patient insuffisant
cardiaque avec dysfonction systolique du ventricule gauche
(carvédilol, métoprolol, bisoprolol, nébivolol)
le patient hypertendu migraineux peut tirer un avantage
symptomatique des bêtabloquants liposolubles .
le recours aux bêtabloquant s devrait se faire en priorité chez
des hypertendus dont le système sympathique présente une
activation excessive ( jeunes, anxieux..)
En pratique ….

41. Après 1 mois de traitement en
monothérapie, en cas de non-atteinte de
la pression cible (PAS entre 130 et 139
mmHg et PAD < 90 mmHg), il est
recommandé de mettre en œuvre une
…………??bithérapie fixe

43. Prescrivez - vous une STATINE !?
Recommandations américaines
Novembre 2013 : OUI

44. Madame T…, âgée de 72 ans, que vous suivez de longue date pour une
hypertension artérielle jusqu’à présent bien équilibrée par amlodipine (5
mg par jour), un diabète de type 2 traité par metformine (500 mg x 2 par
jour) et une dyslipidémie bien contrôlée sous pravastatine (20 mg par jour),
A son arrivée, vous êtes face à une patiente
angoissée, dyspnéique, cyanosée, couverte de sueur, apyrétique.
L’auscultation retrouve :
-Au niveau cardiaque, une tachyarythmie aux environs de 130/min,
+ souffle systolque
- Au niveau pulmonaire, des crépitants bilatéraux des deux champs
associés à quelques sibilants
La tension artérielle est à 220/120 aux deux bras

45. Votre diagnostic ….
Œdème aigu du poumon
Sur une poussée hypertensive
A l’occasion d’un
passage en ACFA
Signes de gravité (hypoxie, hypercapnie)

46. Les premiers gestes à faire ….
-ISOKET SPRAY : 2 bouffées
- Furosémide : 2 ampoules à 20 mg
- LOXEN 20 mg per os
- Mise sous oxygène
Voie d’abord +++
Vérifier le bilan rénal

49. L’OAP !! Par quel
mécanisme ??
Le VG n’est pas dilaté …mais …? !!
HVG => dysfonction VG …..??
ACFA

50. Traitement en milieu hospitalier
- Oxygénothérapie 6 à 8 litres,
- Dinitrate d’isosorbide : bolus de 3 mg IVD à répéter
toutes les 3 mn si la PAS
reste > 120 mmHg avec relai à la seringue électrique
en débutant à 2 mg/heure
- Furosémide au minimum 80 mg IVD et au mieux à la
seringue électrique
- Nicardipine IV : bolus de 10 mg puis perfusion de 5 à 10
mg/heure
- Héparino-thérapie
- Amiodarone en dose de charge 30 mg/kg
- Insulinothérapie (avec arrêt des biguanides)

51. Insuffisance cardiaque à fraction
d’éjection préservée
Indication de :
IEC OU ARA II

52. HTA
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
PROBLEME D’INERTIE THERAPEUTIQUE
PROBLEME D’EVALUATION DU RCV
PROBLEME DE PREVENTION DES COMPLICATIONS
MERCI