Manual interactivo de radiología: anatomía mamaria, tumores, mamografía

MANUAL INTERACTIVO DE RADIOLOGIA TEORIA, TEXTO Y MATERIAL RADIOLOGICO T.R: CLAUDIO TOSO . FISICA Y DISEÑO GRAFICO T.R: GUSTAVO SOSA ESCALADA RADIOFISICA HUESOS Y ARTICULACIONES ESTUDIOS CONTRASTADOS ESTUDIOS ESPECIALES

DIAGNOSTICO POR IMAGEN ESTUDIOS ESPECIALES MAMOGRAFIA DENSITOMETRIA RADIOLOGIA DENTAL HEMODINAMIA Y ANGIOPLASTIA TOMOGRAFIA COMPUTADA RESONANCIA MAGNETICA RADIOTERAPIA MEDICINA NUCLEAR RADIOLOGIA VETERINARIA EFECTOS Y SEGURIDAD ECOGRAFIA

ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA La mama es una glándula cuya función principal es la producción de leche durante el periodo de lactancia. Esta constituida por múltiples lóbulos y lobulillos, donde se produce la leche. Estas estructuras están unidas por una serie de tubos denominados DUCTOS o CONDUCTOS GALACTOFOROS, que conducen la leche hacia el pezón. También contiene vasos sanguíneos cuya función es proporcionarle sangre a la glándula y vasos linfáticos, que son los encargados de recoger la linfa. Estos vasos confluyen en pequeñas formaciones redondeadas, denominadas ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos mas cercanos a la glándula se encuentran en la axila y a ambos lados del esternón. Desde el nacimiento hasta la edad adulta, las mamas sufren más cambios que ningún otro órgano. Bajo la influencia de las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona), las mamas crecen durante la pubertad y se ven influenciadas en la edad reproductiva, por los ciclos sexuales. En la menopausia, los niveles hormonales decrecen, y gran parte de la glándula se atrofia y es sustituida por grasa.

El comienzo del desarrollo mamario y su mantenimiento depende principalmente de la prolactina (PRL) y la somatotropina de la hipófisis (STH), muy cercanamente coadyuvadas por el estradiol y la progesterona ováricos, todo lo cual "despierta" en la pubertad, pero es indispensable el concurso de otras hormonas como la insulina y otros elementos anabólicos, con la ayuda "permisiva" del cortisol suprarrenal y de la tiroxina. De hecho, interviene en diversas fases y en proporciones delicadamente moduladas por toda la constelación hormonal del organismo. Algunos de estos elementos hormonales se hacen particularmente notorios en su ausencia, como es el caso de los estrógenos, sin cuya acción oportuna y cuantitativamente eficaz, la glándula se desarrolla pobremente. ESQUEMA PARA APRESIAR EL DESARROLLO MAMARIO DESDE LA PUBERTAD HASTA LA MADURACION FUNCIONAL

Tumores Benignos: Fibroadenoma Es la lesión tumoral más frecuente de la mama. Se observa principalmente en mujeres menores de 30 años como un nódulo generalmente único, elástico, desplazable, indoloro, muy bien delimitado. Microscópicamente es blanco, granuloso o fasciculado, mide entre 1 y 4 cm.; puede presentar foquitos calcificados, hialinos, mixoideos o místicos en forma excepcional.

Carcinomas El carcinoma mamario es el tumor más frecuente en la mujer. La mayoría, cerca del 75%, se observa después de los 40 años de edad. En la mujer premenopáusica, la evolución es evidentemente peor. La mortalidad por carcinoma mamario tiene variaciones raciales (¿o geográficas?) notorias: en Holanda es superior a 25 por 100.000 habitantes; en cambio, en Chile es de menos de 10 y en Japón es de menos de 5. Se ha visto que aumentan el riesgo los siguientes factores: menarquia temprana, menopausia tardía, primer hijo a edad tardía, interrupción de la lactancia, tratamientos prolongados con estrógenos exógenos en la menopausia, dieta muy rica en grasas, antecedentes familiares de carcinoma mamario y otros . Se ubica de preferencia en el cuadrante superior externo de la glándula, aquel que contiene la prolongación axilar. Tumores malignos: FIBROADENOMA CARSINOMA

MAMOGRAFÍA CONVENCIONAL La imagen obtenida en este tipo de mamografía, se obtiene usando detectores pantalla-película , que graban los fotones de radiación que pasan a través de la mama. Estos detectores son los que determinan la resolución espacial. Alguna pantallas, con mas actividad que otras, tendrán más material fluorescente que al interactuar con fotones de radiación permitirán una exposición más corta, disminuyendo la posibilidad de borrosidad por movimiento y además, reducirá la dosis glandular. No obstante, la calidad se verá afectada por el aumento de la borrosidad resultante de la producción e interacción de una mayor cantidad de luz. Otro problema en este sistema de detectores, es que la película no tiene la capacidad de respuesta inmediata a los fotones que la inciden. Por eso, vamos a obtener en áreas de mayor densidad, mayor absorción de radiación y por mas que en la película se obtenga alta definición, no ira acompañada de un adecuado contraste. Esto determinará que algunas lesiones sean subdiagnósticas. MAMOGRAFIA DIGITAL Esta técnica mide directamente los fotones que pasan por la mama. Lo importante es que el equipo tiene la capacidad de leer los primeros fotones, lo cual no es obtenido por la técnica anterior. Además es capaz de leer un gran flujo de ellos, lo que nos permite mas información sobre una enorme cantidad de puntos de la mama. O sea, obtenemos un mapeo más exacto. Hay dos tipos de mamógrafos digitales: los directos e indirectos. Los primeros, tienen detectores de radiación, que convierten directamente la información, en carga eléctrica. Habitualmente utilizan SELENIO como fotorreceptores. En los indirectos, la radiación convertida en luz, es recibida por FOTODIODOS, y transformada en carga eléctrica. En el sistema pantalla película, la imagen una vez obtenida, no puede modificarse.

TUBO DE RAYOS X ANODO DE MOLIBDENO COLIMADOR (CAMARA) HAZ DE RAYOS X COMPRESOR CHASIS DETECTOR ESQUEMA DE UN MAMOGRAFO

Descripción de la imagen y del equipamiento Hay dos sistemas básicos para la obtención de imágenes en mamografía: uno es la XEROGRAFIA, el cual es un proceso electro fotográfico seco. Este sistema era el preferido cuando la combinación film-pantalla no estaba debidamente desarrollado. Actualmente, con las mejoras en este sistema, se utiliza la película mamografía y se recibe el nombre de mamografía. Los equipos mamograficos utilizan una pantalla de intensificación de alta resolución y un film con gránulos finos, de una sola emulsión. Los chasis, están diseñados para que se logre un contacto casi perfecto, entre la pantalla y el film. Este sistema permite una reducción de 30 a 150 veces, la dosis de radiación en la mama, en comparación con las placas industriales. El material utilizado en los tubos de rayos X, es el Tungsteno. Pero este material en mamografía no es deseable; se utiliza el Molibdeno, ya que es mas eficaz para la producción de RX de baja energía . Estos tubos mejoran la nitidez geométrica, produciendo una definición mas adecuada, en las estructuras pequeñas. En la actualidad, existen aparatos con una mancha focal de 0.3 mm y hasta 0.1 mm. Las unidades mamográficas disponen de aparatos de compresión. Tienen la facultad de empujar todo el contenido de las mamas hacia una posición mas cercana a la placa. Esto contribuye a reducir aun más la distorsión geométrica. El uso de la compresión requiere de una superficie firme, no flexible, que sostenga al film y donde se pueda apoyar las mamas. Esta placa de compresión , es motorizada y esta unida al arco en C, localizado por encima del aparato para sostener la placa. Además, los equipos un control automático de exposición , incluido en el porta placas. Con este sistema, es importante recordar, que hay que colocar la parte mas densa de la mama sobre el detector, para que la exposición no se detenga en forma prematura.

La mayor parte de los mamógrafos, también poseen rejillas móviles, para reducir la cantidad de radiación dispersa que llega a la película. No se aceptan las rejillas fijas porque ponen en peligro la calidad de la imagen.

MAMOGRAFIA La mamografía es la exploración más eficaz para detectar precozmente los tumores malignos de mama. Consiste en la realización de una radiografía especial de las mamas con un aparato de rayos X diseñado para tal fin llamado mamógrafo. Con muy baja dosis de radiación (0,1 a 0,2 cGy por radiografía) se detectan múltiples problemas, fundamentalmente el cáncer de mama. Es una prueba sencilla y generalmente no dolorosa aunque, en ocasiones y dependiendo de la sensibilidad de cada mujer, puede resultar molesta ya que es preciso realizar presión sobre la mama para mejorar la calidad de la imagen. Para que ninguna zona de la mama quede sin explorar generalmente se realizan dos proyecciones por cada mama. En el caso de observarse masas en las mamografías, las pruebas complementarias más habituales son la ecografía, la punción de las mismas (PAAF) o la biopsia . PROYECCIONES MAMOGRAFICAS: Se deben realizar por lo menos dos exposiciones de cada mama y esto nos permitirá una visión tridimensional y una detección de estructuras superpuestas, que pueden producir imágenes confusas.También podemos recurrir a proyecciones adicionales cuando necesitamos ver mejor una lesion o queremos sacarnos dudas. Estas son: colimadas con compresión o magnificadas. La mamografía se puede realizar con la paciente de pie o sentada y la mayoría de los sistemas mamograficos, permiten su realización, a mujeres con sillas de ruedas. IMPORTANCIA DE LA COMPRESIÓN:

La compresión siempre va a ser importante si queremos ver detalles precisos en las imágenes. La compresión mantiene a la mama separada de la pared toráxica y así no hay superposición con esas estructuras óseas. Además, la compresión evita el movimiento, separa los tejidos y reduce la radiación dispersa, y reduce la dosis requerida aumentando la nitidez geométrica. Una compresión excesiva solo producirá molestias y dolor a la paciente. Protección oblicua mediolateral : Es la mas útil y debe observarse desde la región axilar hasta el pliegue inframamario. La paciente deberá relajar los hombros al máximo para evitar la tensión en los músculos pectorales, ya que las mejores radiografías se obtienen cuando la mujer ha podido relajar el pectoral mayor. El técnico elevará la mama y tirará de ella hacia delante y medialmente, para incluir todo el tejido. Luego coloca a la paciente en el aparato, de manera que, la esquina superior del chasis quede introducido en la axila y el borde del mismo, contra las costillas. Luego se rota despacio a la paciente hacia el porta chasis de modo que el borde del mismo, va a evitar que la mama salga fuera del campo. Se realiza la compresión. La mama debe ser traccionada hacia arriba y afuera, de modo que el pliegue mamario este abierto y no haya superposición entre la parte inferior de la mama y el abdomen superior. Durante la colocación de la mama, el técnico también deberá alisar la piel de la glándula para que no se formen pliegues.

Una proyección media lateral correcta muestra los tejidos mamarios desde la prolongación axilar hasta la parte superior de la pared abdominal El músculo pectoral debe verse cruzando oblicuamente el borde superior de la placa, y el técnico, para evitar que se escapen lesiones profundas , deberá intentar en la compresión incluir la mayor cantidad posible de tejido mamario. Además, el pezón debe proyectarse tangencial al haz de rayos (de perfil) en todas las imágenes, esto nos permitirá no confundirlo con una masa subalveolar sospechosa. Proyección Craneocaudal: Es la segunda posición de rutina y la compresión se realiza desde la parte superior de la mama, que esta apoyada sobre su superficie inferior sobre el sistema detector. El gantry se coloca con el haz de rayos perpendicular al suelo. El eje del pezón debe ser perpendicular al borde del detector. Para una buena colocación, el técnico debe elevar la mama, tomándola con su mano desde abajo, y tirar de ella hacia arriba y afuera, separándola de la pared toráxica. El técnico debe elevar la mama con la palma de la mano, para que el pliegue mamario se eleve lo máximo posible y así, sea mayor la cantidad de tejido que se coloque dentro del campo.

La paciente debe colocarse dentro del aparato de modo que el borde del chasis este contra las costillas. Como el cáncer de mama es mas frecuente en la mitad lateral, estos tejidos no deben descuidarse, y el técnico tirara de ellos para incluirlos dentro del campo, mientras se este realizando la compresión. Una proyección craneocaudal correcta nos muestra al pezón perpendicular al borde de la película. Aunque la visualización de la máxima cantidad de tejido en esta posición, suele estar comprometida, por el contorno del tórax. Generalmente se puede visualizar más cantidad de tejido en la oblicua mediolateral. Rótulos de identificación: Son importantes para evitar las confusiones derecha/izquierda y madial/lateral. Además del rotulo derecha/izquierda, debe ponerse el rotulo que corresponda a la proyección. Los rótulos deben colocarse al lado de la porción superior axilar de la mama, en las proyecciones laterales y en lado axilar, en las proyecciones craneocaudales.

Compresión puntual Este tipo de procedimiento se realiza cuando encontramos en la mama anomalías palpables. El técnico debe pedirle a la paciente que que le indique el problema y le colocara un marcador sobre el área indicada.. La mama se coloca en el detector y se rota de modo que el marcador quede tangente al haz de rayos. La placa para la compresión se utiliza para comprimir el área de sospecha marcada. Magnificaciones La magnificación mejora la visibilidad no solo de las calcificaciones, sino también, de las masa tumorales. Siempre debe usarse en forma selectiva. La magnificación se consigue acercando el foco a la mama y alejando esta del detector. Se puede realizar en todas las proyecciones y colimar, para reducir la radiación dispersa y así obtener imágenes mas nítidas.

Resumiendo: En la proyección CC , tenemos que tener en cuenta, de tomar toda la región de la mama con excepción de la cola axilar. Colocamos al paciente frente al equipo a seis cm del mismo. Los brazos cuelgan a los costados del cuerpo. La mama se separa de la pared toráxico y se levanta. La cabeza se gira hacia el lado contrario a radiografiar. Una vez colocada la mama en el porta chasis debemos comprobar que: el pezón este de perfil, que ni el hombro ni el mentón se proyecten sobre la mama. Luego se lleva la mama hacia delante y se comprime. En la imagen debemos ver: El pezón de perfil, apuntando hacia la línea media. Grasa retromamaria y la totalidad del tejido glandular.

La proyección MLO , es la única técnica que nos muestra todo el tejido mamario. Aquí debemos rotar al equipo hasta que forme un ángulo de entre 40ª y 60ª, de acuerdo a la anatomía de la paciente: En una mujer de hombros estrechos y mamas pequeñas, la angulacion debe ser entre 50ª y 60ª. En una mujer de hombros anchos, lleva menos angulacion, entre 40ª y 45ª. Ubicamos a la paciente mirando al equipo, con el borde lateral del tórax alineado con el borde del porta chasis. Levantamos la mama y la separamos de la pared toráxico. Desplegamos el tejido y comprimimos. Tenemos que tener en cuenta que la bandeja de compresión abarque toda la mama, desde la clavícula hasta el surco submamario, el cual debe visualizarse por completo. No se deben ver pliegues mamarios. En la imagen debemos observar: Totalidad del tejido glandular, buena amplitud del pectoral mayor y el pezón fuera de la mama.

OTRAS POSICIONES Proyección de la cola axilar: Esta indicada para aquellos pacientes con posibilidades de ganglios linfáticos afectados. Vamos a tomar la región axilar alta y para esto, el porta chasis debe formar un ángulo de 45ª con respecto a la horizontal, y colocarlo en la profundidad de la axila. La paciente se inclina hacia delante y se apoya sobre el porta chasis. Traccionamos la mama y comprimimos. Proyección lateromedial: En esta posición se representan los cuadrantes inferiores de la mama. El paciente se coloca frente al equipo. El porta chasis se dispone verticalmente angulado 65ª, alineado con el esternon. El paciente eleva el brazo del lado a radiografiar y se separa la mama de la pared torácica. Se comprime. Perfil estricto: Esta indicado en pacientes que durante el control mamografico, se detecto una asimetría del tejido, o nódulo con bordes imprecisos. Se debe representar todo el tejido mamario de perfil. El chasis va colocado en el lateral externo del paciente a 90ª. MICROCALCIFICACIONES IMPLANTE MAMARIO

FIBROADENOMA CALCIFICADO MAMA FIBROQUISTICA

CRANEOCAUDAL MEDIOLATERAL OBLICUA FOCALIZADA NÓDULO MAMARIO

FUNDAMENTOS DE DENSITOMETRIA OSEA Es un método utilizado para diagnosticar osteoporosis , la cual es una enfermedad, que se caracteriza por la pérdida de la densidad ósea. Las mujeres son las que corren mas riesgo después de los 50 años. Un densitómetro es un aparato que actúa por emisión de Rx, siendo la radiación absorbida por el paciente 20 veces menor a la de una radiografía de tórax frente. No requiere de ninguna preparación previa, el estudio dura aproximadamente 30 minutos y es indoloro. El diagnóstico se obtiene por análisis informatico de las áreas óseas de interés, a través de las imágenes obtenidas. La unidad de medida es el contenido mineral del hueso. Y los instrumentos de medida son el grado de atenuación de los rayos, al pasar por el hueso. El densitómetro es una aparato de precisión. No interesa la calidad de la imagen , soló importan los valores que se obtengan. Consta de: una camilla, una fuente de Rx, un detector y un comando donde se obtienen los valores a través de tablas preestablesidas. Este equipo necesita diariamente o semanalmente una calibración , que se realiza con un fantomas de cuerpo entero , de acrílico, con forma de escalera con tres densidades distintas: una ósea, otra magra, y otra grasa.

Cuando el paciente llega al servicio, se descalza, se mide su estatura y se mide el peso corporal. Estos datos, van al comando del equipo, a un programa preestablecido con tablas de valores estandarizadas en una computadora. El paciente va colocado en decúbito dorsal con inmovilización del miembro inferior, sujetándolo en posición tobillo frente, sobre una placa de acrílico plana que tiene en su centro una zona triangular hueca. El detector se mueve en forma transversal a la línea longitudinal de la mesa, desde un extremo hacia el otro, sobre el miembro a explorar y a un metro de distancia. Se estudia: CADERA DERECHA, IZQUIERDA y las vértebras L, 1, 2, 3, 4, en posición de Ferguson para que las vértebras se separen y se estudien mejor. La densitometría va a comparar los resultados de la masa ósea del paciente con dos poblaciones de referencia, que vienen incluidas en el Software del equipo.

Una población de jóvenes entre 25 y 40 años con buena masa ósea y otra población de la misma edad del paciente, que También tiene adecuada cantidad ósea. Entre más alejado esté el resultado de lo que consideramos población normal, hay osteoporosis , y un mayor riesgo de fracturas. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],En todos estos casos, la densitometría diagnostica la severidad de la osteoporosis y sirve para realizar el seguimiento y monitorear la respuesta al tratamiento. FACTORES DE RIESGO Genéticos: Raza blanca o Asiática, sexo femenino, bajo peso, escasa masa muscular. Nutricionales: Alcohol, café, ingesta reducida de Ca, intolerancia a los lácteos, dietas vegetarianas etc Ambientales: Hábitos sedentarios, ejercicio excesivo, inmovilización, tabaquismo, baja exposición solar. Enfermedades asociadas: Déficit de estrógenos, menopausia precoz, déficit de testosterona, diabetes, leucemia etc

RADIOLOGIA DENTAL Los dientes son cada uno de las piezas que están encajados en los maxilares y que sirven para morder y masticar los alimentos, por lo que también forman parte del aparato digestivo. Están dispuestos en dos curvas dispuestas en el maxilar superior y la mandíbula.. Cada uno de ellos constituye una arcada dental. La superior, es ligeramente más grande que la inferior, por eso, los dientes superiores quedan algo por delante de los inferiores. Cada diente esta formado por un tipo especial de tejido calcificado, llamado DENTINA . La misma esta recubierta por una capa más dura de tejido calcificado, llamada ESMALTE . La raíz esta cubierta por un tejido, también calcificado, llamada CEMENTO. Dentro de cada diente, hay un espacio de forma muy parecida al diente, llamada CAVIDAD PULPAR, donde se aloja la PULPA del diente. En ella hay una gran cantidad de nervios y vasos sanguíneos. Durante la vida se desarrollan dos tipos de dientes: los primeros sirven durante la infancia (de leche). Son en total 20 y la forma de cada uno de ellos, no es igual.

Cada uno de ellos esta modificado para cumplir diversas funciones relacionadas con la masticación. Los primeros dos dientes, en el frente de la boca y de cada lado, se llaman INCISIVOS. El diente que viene y esta por detrás, se llama CANINO y sirven para desgarrar. Luego vienen los MOLARES , primero y segundo y tienen mas de una raíz. Esta dentición aparece a los seis meses y el ultimo sale mas o menos a los dos años. Se mantienen hasta los cuatro años, y después, comienzan a caer para ser reemplazados por los permanentes. La dentición permanente incluye 32 dientes, 16 en cada maxilar. RADIOLOGIA PELÍCULAS: Hay dos tipos de películas dentales: Rápidas y Estándar. Las intrabucales tienen un tamaño de 3 x 4.5 cm y son adecuadas para los incisivos y caninos, en bocas profundas y principalmente en niños. Las placas oclusales miden 5.5 cm x 7.5 cm y se usan para exposiciones en el plano oclusal y entre los maxilares. EL EQUIPO: Los pacientes son examinados en posición de sentado u horizontal. Las unidades dentales se colocan directamente sobre la piel. El cabezal del equipo contiene un CONO, con el cual se delimita el campo, de material plástico y va a depender de su longitud, la técnica a emplear.

El movimiento del equipo de rayos es libre, es decir, puede girar con libertad alrededor del paciente, el cual permanece sentado en el sillón dental. La distancia foco – film es de 70 cm. DIAGRAMA DENTAL: El diagrama de una dentadura se designa desde la A hasta la E y del diente 1 al 8. E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E D I I2345678 12345678 87654321 87654321 Las identificaciones de los dientes a radiografiar se realiza así: 8.........1 Superior derecho, del diente 1 al 8

78 Significa, inferior izquierdo, diente 7 y 8 52 Significa, inferior derecho, diente 2 y 5 45 832 Significa, superior izquierdo, diente 4 y 5 e inferior derecho, diente 2, 3 y 8 SOPORTES PARA DIENTES: Se pueden usar soportes para mantener la placa en posición. Pero lo más común es que el mismo paciente sostenga la placa sobre la cara lingual de los dientes que han de ser examinados. Lo hace con su pulgar para los incisivos y para los demás dientes, el dedo índice contralateral. Los soportes solo se usan cuando el paciente no puede colaborar. TECNICA: La proyección correcta para una radiografía dental es muy importante, debido a la corta distancia FOCO- FILM. Para lograr la menor distorsión posible, de la longitud del diente, hay que dirigir el rayo lo más perpendicular posible a una línea, que corte el ángulo entre, el diente y la placa. Y el rayo, debe dirigirse a la mitad apical de cada diente.

Posición del tubo con respecto con respecto a la pieza dental. El rayo central debe estar perpendicular a la bisectriz del ángulo formado por el diente y la placa, para que la imagen salga lo menos deforme posible. Las placas utilizadas en radiología no tienen pantallas fluorescentes incorporadas, por lo tanto la radiación utilizada en una placa dental es relativamente mucho mas intensa que la que se emplea en radiografías generales. TUBO RAYO PLACA

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],MAXILAR SUPERIOR INCISIVOS: Si la boca es aplanada, con poca altura del paladar, la angulación debe ser de aproximadamente 70º. Por el contrario, si el paladar es alto con dientes retrovertidos, la angulacion será un poco menor. Normalmente la angulacion del tubo, para incisivos, es de 60º. Introducimos la placa en la boca en forma vertical y se le da al tubo la angulacion anteriormente dicha, con respecto a la línea, centrando el rayo en la línea media de la cara. (en la punta de la nariz). El resultado será una radiografía de los incisivos centrales y laterales. CANINOS: Se coloca la placa por detrás del canino y se centra el rayo, formando un ángulo de 50º con el plano oclusa. El centrado suele hacerse sobre el ala de la nariz, con la placa en forma vertical, para abarcar la larga raíz y probablemente se incluya También el incisivo lateral. CANINOS CON FUNDA

PREMOLARES: Se coloca transversalmente una placa, detrás del borde de los premolares, con el haz angulado 40º con respecto al plano caudal. Se debe centrar en un punto, a lo largo de una línea equidistante, entre los cantos internos y externos del ojo. MAXILAR INFERIOR INCISIVOS: Se inclina la cabeza hacia a tras, y se angula el rayo hacia arriba unos 25º. Se centra en la sínfisis mandibular. CANINOS: Se coloca el tubo con una angulacion de 20º con el plano oclusal. El haz se dirige al borde inferior de la mandíbula sobre una línea vertical que parte, del borde externo del ala de la nariz. Si colocamos la placa en forma apaisada, lograremos obtener también a los premolares. Incisivos inferiores

PREMOLARES: Se recomienda usar la placa en forma apaisada y una angulacion del haz de rayos de unos 10º con relación al plano oclusal. Centramos en un punto medio, entre el ángulo del canto del ojo, y el borde inferior de la mandíbula. MOLARES: También colocamos una placa apaisada, por detrás de los molares y centramos por encima del borde inferior de la mandíbula. 2º molar inferior con corona metálica

Para mostrar la rama del maxilar: Se coloca el cráneo del paciente en perfil estricto, y se le da al rayo una angulacion de 25ª cefálico. Se centra el rayo, 5 cm por debajo del ángulo de la mandíbula. Para mostrar el cuerpo del maxilar inferior: Paciente con el cráneo de perfil, con el rayo angulado 20ª hacia cefálico,. Centramos el rayo 5 cm por debajo de la mandíbula. Para radiografiar el collar supero inferior: Se hace un MNP, con la cabeza mas extendida hacia a tras. Muy parecida la imagen a un mentonaso de 75ª. PANAGRAFIA En la radiografía Panbucal o Panagrafia, se utiliza una fuente de rayos X, dentro de la boca, para examinar los arcos dentales superiores e inferiores. Esta técnica se realiza con un tubo de rayos especial. La porción catódica permanece fuera de la boca, mientras solo el ánodo y el extremo de un angosto tubo metálico, queda dentro. El ánodo esta protegido con plomo y lleva un filtro de aluminio de 2 mm, lo cual, reduce al mínimo la radiación. El área focal es de 0.1 mm y se encuentra en la punta del ánodo. La potencia del tubo es baja y la distancia foco-placa es de 4 cm. Se utiliza un chasis flexible de 10 x 25 cm con pantallas de tierras raras. El foco, situado en el centro del arco dental, produce radiación en un gran ángulo( como un abanico) de 270ª. El chasis flexible va alrededor de las mejillas o la barbilla, de un oído al otro, según la arcada dental que se desee radiografiar. EXTRAORALES

El mismo paciente , con sus manos se sostiene el chasis en posición, de lo contrario, necesitamos un ayudante. Maxilar superior: El paciente va sentado e inmovilizado contra un apoya cabezas y apoya espalda. Se angula el tubo 30ª hacia arriba, y se introduce el cabezal del ánodo, lentamente en la cavidad bucal. Maxilar inferior: Paciente sentado e inmovilizado. Se angula el rayo 20ª hacia abajo. Lo demás igual al anterior.

Por ultimo, podemos mencionar, distintas proyecciones que pertenecen al cráneo y que son utilizadas en odonto cirugía, por el cirujano dental. Estas posiciones son: HIRTZ para articulación temporomandibular CORTE TOMOGRAFICO- TEMPOROMAXILAR

A B C A: técnica de Waters B: técnica de Cadwell C: técnica de perfil de cara , para el estudio de las cavidades sinusales.

PERIAPICALES INTERPROXIMALES RADIOGRAFÍA OCLUSAL PANORAMICA

HEMODINAMIA El servicio de Hemodinamia, es el lugar donde se realizan los estudios de cardiología intervencionista. Uno de esos estudios es el CATETERISMO. Esta técnica consiste en pasar un catéter, a través de las arterias coronarias. Este método también sirve para estudiar otros territorios vasculares, por ejemplo, aorta, renales, miembro inferior y superior, carótidas, vena cava, vasos pulmonares, etc. Las obstrucciones de las coronarias se deben a la acumulación de lípidos en la túnica intima de las arterias. En los casos crónicos se acumula también calcio en sus paredes. Estas obstrucciones se pueden detectar y tratar, por medio de la angiografía y la angioplastia , o mediante la colocación de un STEN. La angioplastia coronaria con balón, consiste en dilatar la placa arteriosclerótica, a través de un catéter que tiene un balón en la punta. Este es dirigido hacia el lugar de la lesion, a través de una guía metálica, que fue colocada previamente y en forma manual.

Concluido este paso, se llena el balón, de liquido de contraste y una solución salina, lo cual amplia la luz del vaso por compactación de la placa arteriosclerótica en la pared del vaso. La angioplastia con STEN, difiere de la anterior, porque se coloca una maya metálica cilíndrica dentro del vaso, lo cual impide que la arteria se estreche en forma inmediata. En el servicio de hemodinamia También se pueden hacer implantes de marcapasos, cierre de defectos congénitos, valvulopatias, etc. TIPOS DE STEN

TÉCNICA: Todos estos procedimientos se realizan con el paciente conciente. Algunas veces podemos utilizar una suave sedacion. La vía de abordaje es la arteria/vena femoral derecha o izquierda y ocasionalmente, la vía humeral o radial En todos los casos, previamente se hace una anestesia local. Luego se retiran las cánulas a través de las cuales se han insertado los catéteres, y se efectúa compresión en la arteria utilizada, para lograr la hemostasia. Para ello utilizamos compresión manual o compresas. Hoy en día, para tal fin, existen tapones de colágeno y suturas percutaneas. COMPLICACIONES NAUSEAS EMBOLIZACION HEMATOMAS EDEMA PULMONAR FIEBRE – FLEBITIS ARRITMIAS PERFORACIÓN CARDIACA MUERTE

ARTERIOGRAFIA La arteriografía, es la prueba estándar diagnostica en radiología vascular. Es una prueba invasiva que evalúa las enfermedades vasculares periféricas y es muy útil en el diagnostico de trombos o embolias arteriales, traumatismos arteriales aneurismas etc. TÉCNICA: El procedimiento consiste en la introducción de un catéter radiopaco en la arteria femoral y la posterior inyección de contraste, mientras se registra en una película radiográfica continua, el sistema arterial: desde la aorta hasta los pies. PREPARACIÓN : El paciente se encuentra acostado de espaldas sobre la mesa de exploración. Se le debe informar el propósito del estudio y que además, puede permanecer alrededor de dos horas. Se utiliza anestésico local, se determina si es alérgico al medio de contraste (Yodo) y se le informa que puede experimentar una sensación de presión o ardor, nauseas y sabor metálico en la boca cuando se le inyecte el contraste. Además , el personal de enfermería, obtendrá sus signos vitales. Una ves terminado el estudio, se le pedirá al paciente que no coma ni beba las seis u ocho horas siguientes. Algunos profesionales, prefieren que el paciente ingiera líquidos claros para evitar la deshidratación. Después del estudio, el paciente queda en cama con la pierna extendida durante 4-8 horas y en lugar de la inserción del catéter, se coloca un aposito a presión. También se debe evaluar: dolor, hormigueo, perdida de la función, el color y la temperatura de la extremidad y se le pide al paciente que nos cuente como siente el miembro y que mueva los dedos de los pies.. Todos estos signos anteriormente descriptos, nos informa sobre la formación de algún trombo o alguna embolia distal.

ANGIOGRAFÍA DIGITAL E ste avance tecnológico en la formación de imágenes para el diagnostico, nos ha permitido, dejar a un lado la película de 35 mm para comenzar a procesar estudios, con la ayuda de la computación, digitalizando la imagen. Esto significa que en el sistema de digitalización, se puede transformar una imagen capturada por el intensificador, en un sin fin de números, los cuales podrán ser modificados para el procesamiento de las imágenes. Antes, al finalizar el estudio, el profesional tenia que retirar los catéteres y esperar el proceso de revelado, fijado, lavado y secado del film, para luego hacer el diagnostico. Con la ayuda del videograbadora y la procesadora automática, estos tiempos se acortaron. Pero con la aparición del sistema digital, estas demoras ya no existen. La primera ventaja en este sistema es el AUTO- LOOP. Esto significa que el estudio realizado, se podrá ver en forma inmediata y en tiempo real. Se podrá observar, detener la imagen en un punto, avanzarla, aumentarla de tamaño, etc. Además, en forma totalmente automática, se mejora la definición de los bordes y el contraste de las imágenes. Todas las imágenes se podrán guardar en el disco de memoria del equipo.

En los tratamientos terapéuticos, la mejor herramienta es la imagen impresa o mapa estático ( imagen fija en el monitor) la cual es fundamental, porque muestra el camino a seguir , al operador. Cuando nos encontramos con una lesion estenotica que disminuye la luz vascular, la podemos calcular en forma automática, previa colimación del corte. De esta manera vamos a obtener dimensiones exactas para la elección del balón a utilizar o prótesis a implantar. ANGIO NRENAL ANGIO PÉLVICA ANGIO DE MANO

ANGIOPLASTIA CORONARIA Cuando las arterias coronarias estrechadas producen angina de pecho o infarto de miocardio, en un paciente joven y sin otras complicaciones, se puede indicar una angioplastia transluminar percutanea. Este procedimiento se basa especialmente en remoldear el vaso taponado( desde dentro del mismo), a través de una punción en la piel. Todo esto se hace con anestesia local. Esta técnica se parece mucho al cateterismo cardiaco: tras la inyección del anestésico en la ingle o en la zona del hombro, se introduce introduce en un arteria de la ingle o del brazo, un catéter guía. Este es guiado a través de un monitor de TV, que nos muestra una imagen radiológica del catéter avanzando hasta llegar al estrechamiento. Una vez allí, se inserta un segundo catéter, mas pequeño, dentro del catéter guía. Este catéter pequeño, tiene un globo inflable en la punta que se hincha para ensanchar la parte ocluida de la arteria. Después se retira el catéter y se vuelven a hacer radiografías con contraste( a través del catéter guía), para ver como se ha reconstituido el flujo sanguíneo. Todo este procedimiento lleva un tiempo de 90 mm aproximadamente. Esta técnica fracasa en un pequeño porcentaje de pacientes. Aquí, es necesario cirugía mayor( by Pass ).

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA PRINCIPIO BASICO : La estructura interna de un objeto puede ser reconstruida a partir de múltiples proyecciones de ese objeto. Con un haz de radiación X, estrecho y monoenergético, podemos realizar cortes tomograficos llamados SLIDE o SCAN , que atraviesan el objeto desde múltiples ángulos. Una vez atravesado el objeto, la radiación que llega la extremo opuesto del tubo, es captada por un detector de destellos. Esta radiación captada es enviada a un computador para ser analizada, mediante un logaritmo matemático. Finalmente es representada en un monitor de TV, en forma de imagen axial o coronal.

Desde los años cuarenta, los radiólogos siempre quisieron ver las estructuras internas del cuerpo en la forma más detallada posible. Por ejemplo, si tenemos una radiografía de cráneo frente y una de perfil, no podemos ver en ellas estructuras tan delicadas como las circunvoluciones cerebrales y las ventrículas. Si podemos ver, por ejemplo, un quiste calcificado o cualquier imagen hipodensa o hiperdensa. Supongamos que tenemos un cráneo con una imagen hiperdensa. Si observamos la figura 1 , veremos el cráneo de frente y podremos observar en el hemisferio derecho un quiste calcificado, o con cualquier otra patología que implique una imagen hiperdensa. Con la imagen del cráneo de frente y por si sola, no podemos saber si el quiste esta en la parte frontal u occipital del mismo. Por eso, es necesario hacer una segunda radiografía (figura numero 2 ) en la que vemos el cráneo de perfil. En esta imagen podemos apreciar que el quiste se encuentra en la parte occipital del cráneo. Si hiciéramos un corte tomográfico del cráneo a esa misma altura, veríamos el quiste en la parte derecha y posterior del corte. 1 2

Hasta aquí no parece servir de mucho la tomografía, no parece reportar grandes ventajas para ubicar el quiste dentro del cráneo; Pero que pasaría si en radiografía del cráneo frente tuviéramos dos imágenes densas, dos quistes? (figura 3 ). Por la imagen sabemos que uno esta a la derecha y otro a la izquierda, sin embargo, al sacar la radiografía del cráneo de perfil, nos encontramos no con dos, sino con cuatro posibilidades: Supongamos que los quistes se llaman A y B. (ver las 4 figura s ) frente, perfil y ambas oblicuas y su correspondientes imágenes en la siguiente página. 1- Quiste A en el lado derecho y occipital - Quiste B en el lado izquierdo y frontal 2- Quiste A en el lado derecho y occipital - Quiste B en el lado izquierdo y occipital 3- Quiste A en el lado derecho y frontal - Quiste B en el lado izquierdo y occipital 4- Quiste A en el lado derecho y frontal - Quiste B en el lado izquierdo y frontal Para analizar estas cuatro posibilidades, no alcanza con una radiografía de frente y otra de perfil, ya que las imágenes de los quistes pueden superponerse y no se sabe donde esta cada una con absoluta certeza. Para verificarlo tenemos que hacer una o dos exposiciones más en forma oblicua, una oblicua anterior derecha mostraría ambos quistes separados en el caso 1, y ambos quistes solapados en el caso 3. Otra oblicua anterior izquierda confirmaría este resultado y por fin se tendría la certeza de la ubicación real de los dos quistes. Las figuras confirman el caso 1. A B A B A A B B

CASO 1 CASO 2 CASO 3 CASO 4 A A B B A A B B Para poder discernir la posición de los quistes A y B es imprescindible tomar las proyecciones oblicuas. Con el frente y perfil solos resulta imposible confirmar la posición de 2 o más quistes ya que éstos pueden solaparse o mostrar una imagen confusa al superponerse a otras estructuras cerebrales. La tomografía equivale a cientos de proyecciones combinadas por computadora y mostradas en forma axial o coronal. Perfil Perfil Frente Frente Oblicuas

Si tuviéramos más quistes o cualquier otra patología dentro del cráneo, necesitaríamos más exposiciones, desde diversos ángulos para estar absolutamente seguros de la ubicación real de cada imagen hiperdensa o hipodensa, y aun así nos perderíamos los finos detalles de los tejidos internos, las zonas oscuras tal como un accidente cerebro-vascular, y las zonas claras tales como una isquemia. En fin, esto significa que cuanto más puntos de vista tengamos del cráneo o del cuerpo en estudio, más información y mejores resultados tendremos en la imagen final, y esto es justamente la tomografía. En realidad todo esto ya estuvo pensado mucho antes de los años ochenta, pero solamente para esa época se pudo aplicar la computación a las imágenes obtenidas. Por eso este estudio se llama TAC, que significa Tomografía Axial Computada. La tomografía es el proceso en el cual el tubo a rayos va efectuando disparos alrededor de todo el cuerpo mientras el sensor, en el lado opuesto al tubo, va captando la radiación que llega y la va mandando a la computadora. La palabra Axial significa que el tubo y el sensor van haciendo un barrido en forma de rodajas del cráneo o del cuerpo humano. Y la palabra Computada significa que los datos recibidos por el sensor son ordenados mediante el comando IF para formar la imagen final de cada corte. El comando IF evalúa los matices de gris que recibe el sensor en cada corte y les asigna un número llamado algoritmo. El procedimiento para formar la imagen es: La Computadora interpreta que SI (IF) en tal punto hay tal cantidad de gris, y SI en tal punto hay otra cantidad de gris más claro o más oscuro, y SI en tal punto otra distinta y SI en tal punto otra más, y asi sucesivamente, entonces (THEN), la imagen resultante será la que la computadora se presenta en pantalla. Luego se la puede imprimir en una placa radiográfica ampliada, cambiar la ventana para estudiar las partes óseas o las estructuras más delicadas, o aplicar contrastes para ver otras imágenes de interés.

La obtención de la imagen esta dada por un tubo emisor de rayos X, que esta enfrentado con mucha precisión a una columna de detectores. Ambos, el BLOQUE TUBO-DETECTORES , se moverán sincrónicamente, siempre enfrentados, con lo que se obtendrán las distintas proyecciones del objeto. Cada detector tendrá un canal por el cual enviar á los pulsos eléctricos correspondientes a las distintas mediciones al computador. Este mismo, se encargar á de ordenar y almacenar, todos los pulsos recibidos de cada uno de los detectores y archivarlos en la memoria o en un disco magnético. De ese disco, podrán ser extraídos siempre que se lo desee. En otras palabras, los detectores convierten una señal de radiación en una señal eléctrica, SI o NO, ES DECIR: HAY PULSO O NO HAY PULSO. Esta señal, a su vez, se transforma en una señal digital por medio de un conversor análogo digital, con el cual obtendremos como resultado: 0 o 1 según haya o no pulso . Físicamente, los detectores, s ó lo suman las energías de todos los fotones recibidos como tonos de grises , y las envían en forma de pulsos eléctricos al computador. En él, todos los datos numéricos, son procesados para la reconstrucción de las imágenes. 1-Generador de rayos, que gira en sentido de la flecha. 2-Haz de rayos en forma de abanico 3- Sección de la cabeza de un paciente, barrida por el haz de rayos. 4-Pantalla fluorescente con Detector. 1 2 3 4

La camilla avanza a través del túnel mientras una fuente de rayos X gira a su alrededor, tomando proyecciones, cuyas imágenes serán integradas en un computador

El primer tomógrafo operativo que se instal ó fue un EMI-SCANER. (Fig 1) Este era un equipo para realizar estudios de la cabeza y su aspecto externo, estaba diseñado para mantener cómodo al paciente.(F ig 2 ). Para esto, se introducía la cabeza en un baño de agua, lo cual posteriormente cambio a gelatina acuosa, sujeta en bolsas de goma o látex, que rodeaba e inmovilizaba la cabeza del paciente. Todo esto formaba un bloque llamado GANTRY, y el tubo de rayos se situaba por encima del paciente, con un par de detectores por debajo del mismo. Entre el tubo de rayos y el paciente, había otro detector, que se encargaba de obtener la medición del haz de radiación, a la salida del tubo y con esto se podía saber, el coeficiente de atenuación, al atravesar la radiación , el organismo. 2 TIPOS DE EXPLORADORES 1

El bloque mecánico, hac í a dos tipos de movimiento, uno lineal y corto , de cabeza a los pies que se repetía 180 veces en cada corte y otro de rotación alrededor del paciente, que tenia como eje el centro de la cabeza del paciente. El tiempo total de corte era de 4,5 a 5 minutos y la imagen se reconstruya sobre un tubo de rayos catódicos o monitor de imágenes. El tubo de rayos recibía tensión de un generador de tres fases, y el haz de radiación era limitado por un par de colimadores situados uno a la salida del tubo y el otro cerca de cada detector. Los detectores eran de SODIO. PRIMERA GENERACION DE TOMOGRAFOS Aquí, el tubo y los detectores, se mueven en línea recta de los pies a la cabeza mientras dura el disparo. Luego se detienen. Además, el tubo y los detectores rotan un grado, comienza de nuevo el movimiento lineal y el disparo. En la actualidad el sentido del moviendo es de cabeza a pies. Terminando el disparo, se detienen. Este proceso: trasladarse – parar – rotar - parar, trasladarse – parar – rotar - parar, es repetido 180 veces para obtener un corte. Soló se realizaban estudios del cráneo. PRIMER IMAGEN TOMOGRAFICA: CEREBRO

SEGUNDA GENERACION El gran avance de esta generación es la reducción de los tiempos de corte. Otras características son: Siguen existiendo los movimientos de traslación y rotación del bloque tubo-receptores. Se incorpora un haz de rayos en abanico y por lo tanto aumenta el numero de detectores (hasta treinta unidades). El tiempo para obtener un corte es entre 20 seg. y 3 minutos, además , se incorporan los estudios para todo el cuerpo. Cabe mencionar, que el haz en abanico, tiene la desventaja de aumentar la radiación dispersa en cada disparo, pero gracias a la limitación del haz con colimadores a la salida del tubo y con otro colimador, antes de cada detector, la calidad de la imagen mejoró notablemente . TERCERA GENERACION En esta generación se vuelve a reducir el tiempo de los cortes, gracias al aumento en e l número de detectores y al avance en el software informatico. Se suprime el movimiento de traslación quedando solo el de rotación. El modo de corte es por destellos pulsados durante la rotación, con un haz de rayos monoenergético y en abanico. La cantidad de detectores aumento entre 260 a 750 y el tiempo empleado en realizar un corte oscila entre 4,8 y 10 seg.

CUARTA GENERACION Los de esta generación no son significativamente mas rápidos, pero vemos que el movimiento rotacional del tubo es alrededor de una corona estática de detectores, enfrentados a el.. L os detectores son en total de, entre 424 y 2400 y se disponen formando un circulo cuyo centro es el cuerpo del paciente. El tiempo de realización de un corte es de 1 a 12 seg. QUINTA GENERACION Aquí el tubo de rayos gira fuera del anillo de detectores y son en total 1200. El tiempo de exposición dura entre 3 y 10 seg.

GANTRY En el interior se alojan el tubo emisor de rayos X y los detectores que captan la radiación atenuada por su paso a través del cuerpo, también se incorporan a é l, los mecanismos de arranque y frenado de los movimientos del bloque tubo-detectores. El tubo de rayos debe ser tan potente como para emitir un haz de radiación de alta energía (entre 125 y 150 Kv), monoenerg é -tico, es decir, que todos los fotones que lo componen tengan la misma longitud de onda. Los filtros de aluminio, puestos a la salida del tubo, atrapan a los fotones de baja energía dejando pasar solo a los que tienen la misma longitud de onda. DESARROLLO DE LAS PARTES DE UN TOMOGRAFO Un equipo de tomografía esta constituido por : UNA CAMILLA, para el paciente, un dispositivo llamado GANTRY, en forma de rosquilla en cuyo interior se instala el tubo de rayos y el sistema de detectores, UN GENERADOR DE RAYOS X, y un ORDENADOR que sintetiza las imágenes, conectado a las CONSOLAS de control .

Los tubos que se emplean, proyectan un haz en abanico desde un ánodo giratorio, con un punto focal muy pequeño. El tubo se mueve continuamente, incluso cuando está emitiendo el pulso de radiación. Cada pulso dura entre 2 y 3 mseg. Las ventajas que tenemos con este sistema de emisión de rayos por pulsos son la siguientes: - la reconstrucción de las imágenes son mas rápidas, prácticamente instantáneas. Los puntos focales pueden ser colimados exactamente por lo que resulta menor dosis de radiación al paciente. Todos los tubos empleados se refrigeran por medio de dos circuitos: Uno, por medio de agua fría y el otro, por medio de aceite sin impurezas. En la parte exterior del gantry, también tenemos un panel de mandos que suele ubicarse también a ambos lados de la camilla. Las funciones son las siguientes: -Anulación del gantry- Activación de los haces de centrado- Introducción de la camilla en el gantry. –Salida de la camilla- Regulación de la altura de la camilla- S istema de desconexión del sistema. Comandos exteriores en el gantry

CAMILLA DE EXPLORACION El movimiento de la camilla es lo que determina el nivel de corte, por lo tanto, la sincronización con el gantry tiene que ser perfecta. Esta parte del tomógrafo, consta de un pedestal móvil que facilita la regulación de la altura y un tablero con un sistema de movilización horizontal, que soporta al paciente y lo introduce en el gantry. En el extremo mas próximo al gantry, tiene un sistema de anclaje para colocar los adaptadores y los prolongadores. Todas las camillas tienen un sistema de mandos con las siguientes opciones: A- Luz de centra j e B- Movimientos de desplazamientos C- Movimientos de angulacion del gantry D- Para elevar descender la mesa E- Botón de puesta a cero de nivel de corte.

DETECTORES ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],1- cámara de ionizacion 2- electrómetros 3- canales de alto voltaje 4- control electrónico 5- amplificador 6- cable a la unidad central. A A

COLIMADORES a b c A- COLIMADOR LASER B- COLIMADOR OCULAR C- AUTOCOLIMADOR El haz de radiación es colimado en dos puntos: Uno va a ser justo después de su salida del tubo y el otro, antes de entrar en los detectores. Es importante la perfecta alineación de ambos colimadores. La colocación del colimador antes del detector es importante porque controla la radiación dispersa y es el encargado de regular el espesor de corte, en otras palabras, la longitud del VOXEL (luego hablaremos de él).

ACCESORIOS La posición del paciente para cada estudio, varia según la región del cuerpo a estudiar , y no siempre es fácil mantener dicha posición. Cuando suceden estas cosas, se utilizan una serie de accesorios que nos facilitan el trabajo. Tenemos adaptadores que pueden ser para la cabeza o para el resto del cuerpo, por ejemplo los cabezales, que varían de forma según el plano de corte que utilicemos (axial o coronal). Además de los cabezales, utilizamos accesorios de inmovilización como los espaciadores, cuñas, cojines o bandas de inmovilización . Para los estudios del tronco y las extremidades, a veces utilizamos extensores del tablero que pueden ser almohadillas, apoyabrazos etc. CONSOLAS La consola de operaciones es la mesa de trabajo del tecnólogo en TC. Desde ese lugar puede programar un estudio, archivarlo o recuperarlo, además de otras funciones. Esta consola posee un monitor, numerosas teclas y otros elementos que activan otras funciones, como por ejemplo: -Botón de encendido y apagado del equipo -Teclado alfanumérico -Teclado de tratamiento de imagen - Trackball o ratón etc.

GRABACION DEL ESTUDIO : La información recibida se va a almacenar en un disco duro y de él, se podrán grabar y archivar en discos ópticos. El disco duro tiene una capacidad limitada para la grabación de imágenes (1000 a 1500 aproximadamente). Cuando las mismas son pasadas al óptico, se procede a borrar el disco duro, para que quede libre y así poder seguir operando con el escáner. Estos discos ópticos, son un verdadero archivo, ya que tienen una serie de ventajas como: la ocupación de mínimo espacio, la rapidez de consulta etc. El paso siguiente es grabar el estudio en una película, para poder realizar un informe. Dicha grabación se realiza mediante un sistema convencional (una grabadora multiformato en la que se introducen los chasis o porta películas) o un sistema de grabación láser , que necesita películas especiales. Para la grabación, el técnico debe estar atento para mejorar la calidad de las imágenes antes grabadas, ampliándolas, dándoles realce etc. SISTEMA DE REVELADO: El sistema que se impone es el de grabación por procedimien - to láser. Aquí, la impresión se realiza en películas láser.

SALA DE EXPLORACION : En esta sala se encuentra el gantry y la camilla, donde se coloca al paciente. Además tenemos, los accesorios, un carro de reanimación cardiovascular, la bomba de contraste, estanterías, un contenedor de residuos biosanitarios etc. SALA DE CONSOLAS: Aquí, se encuentra el puesto de mando, el ordenador con los teclados y las consolas de visualización y manejo. Está comunicada con la sala anterior, por una puerta plomada y por una ventana de cristal plomado, que nos permite ver al paciente y al equipo. Esta sala está dotada de un sistema de megafonía, que posibilita la comunicación continua con el paciente. SALAS

FORMACION DE LA IMAGEN Las imágenes que obtenemos se llaman cortes y estos, son verdaderas rodajas anatómicas, cuyo espesor varía de acuerdo al área a estudiar. El tubo de rayos, emite un haz colimado, homogéneo y continuo de rayos. Opuesto al mismo y de manera perpendicular, hay un conjunto de detectores, también colimados, que se excitan de acuerdo a la cantidad de radiación atenuada que reciben. Esta radiación atenuada es captada por los detectores que las transmiten a la computadora principal. El programa de la computadora va a reconocer la posición espacial de cada uno de esos puntos o áreas de atenuación, y los distribuye sobre la matriz. Cada uno de esos puntos representa la densidad del tejido atravesado. El coeficiente de atenuación se fija en valores, por ejemplo: El agua tendrá un valor 0 expresado en NHU, o New Hounsfield Units y el aire, tendrá un valor de –1000 NHU . IMPRESIÓN DE LAS IMAGENES Por un lado tenemos a las MULTIFORMATOS CON TECNOLOGIA DE VIDEO , que utilizan el brillo del televisor para exponer la película. El brillo y el contraste se calibran desde la maquina y las exposiciones se efectúan imagen por imagen. Las MULTIFORMATO LASER, exponen las películas con un haz laser y en la memoria guarda cada una de las imágenes. Estas imágenes son de menor resolución que las de video. El revelado con procesadora se realiza con películas convencionales. Y el procesado con tecnología seca se realiza con películas termo-sensibles. Hoy, la impresión se efectúa con las multiformato laser con tendencia al procesado en seco.

EL ESTUDIO Para comenzar el estudio necesitamos identificar, no solo al paciente, sino también la zona anatómica que queremos estudiar. Para todo esto el radiólogo nos dará la programación, es decir, la zona correcta que tenemos que cortar, los grosores e intervalos de corte, la administración o no del contraste y el tipo. Una vez que nos aseguramos que coincidan tanto los datos del paciente como el estudio requerido, pasamos a la colocación del paciente en la camilla. Le explicamos lo que vamos s hacer e introducimos los datos en la consola de operaciones: -Numero de identificación del estudio -Sexo -El del paciente -Procedencia -Apellido y nombres -Tipo de estudio -Edad -Características y parámetros del estudio PLANOS El tomógrafo va a realizar cortes axiales y por medio de la angulacion del gantry y determinadas posiciones del paciente, también cortes coronales . Los planos de corte mas comúnmente utilizados, lo s cuales en algún caso , pueden variar son: CRÁNEO: AXIAL - SILLA TURCA: CORONAL - SENOS PARANASALES: AXIAL o CORONAL ORBITAS: AXIAL o CORONAL - PEÑASCOS: IGUAL - CAVUN, LARINGE: AXIAL TORAX: AXIAL - COL CERVICAL: AXIAL - COL DORSAL: AXIAL- ABDOMEN: AXIAL COL LUMBAR: AXIAL - PELVIS: AXIAL - CADERAS: AXIAL.

A B B C D E F A -AXIAL SPN B -CORONAL SPN C -AXIAL FRACTURA FRONTAL D -AXIAL FRACTURA MALAR E y F -CORONAL OIDO

TAC DE TORAX TAC DE ABDOMEN TAC COLUMNA LUMBAR TAC DE CEREBRO

POSICIONES Salvo excepciones, la posición en la que se coloca al paciente es en decúbito supino y la orientación puede ser con la cabeza en el gantry o al revés, según el estudio a realizar. Ahora pasaremos a describir las posiciones idóneas, según el tipo de estudio: CRANEO : Paciente con la cabeza en el gantry y utilizamos el cabezal de posición axial. SENOS PARANASALES : Aquí se depende de la patología sospechada y del paciente. Podemos usar un cabezal axial o coronal. El resto es similar al anterior. ORBITAS : Lo mismo que el anterior, solo var í a, el centrado del paciente. SILLA TURCA : La cabeza del paciente en el gantry en posición coronal. El gantry deberá inclinarse hasta conseguir la posición. PEÑASCOS : Según la patología sospechada, utilizaremos el cabezal axial o coronal, con la cabeza del paciente orientada hacia el gantry. CAVUM : Cabeza orientada hacia el gantry y cabezal axial. COL CERVICAL : Similar al cavum TORAX : El paciente es colocado en decúbito supino, con los pies orientados hacia el gantry y para evitar artefacto, los brazos Irán colocados por detrás de la cabeza. Utilizaremos un prolongador de mesa. COL DORSAL : Similar al estudio del tórax. ABDOMEN : Similar al tórax. PELVIS : Similar al tórax

A veces, es necesario modificar la orientación del paciente, en los casos que realicemos columna cervical y lumbar a un mismo enfermo. Pero también es factible, que este cambio de orientación no sea posible o recomendable, por ejemplo un politraumatizado que haya que hacerle un estudio de cráneo y tórax. En estos casos debemos utilizar la misma orientación, aunque no sea lo habitual. Pero lo m á s importante es introducir esa información en el equipo, para que muestre lo que es izquierdo como izquierdo y lo derecha como derecho y así no originar serios errores. Las posiciones antes descriptas son de carácter genérico, esto significa, que a veces tendremos que improvisar para conseguir la posición deseada. EL CENTRADO El centrado de los diferentes estudios se realiza tomando como referencia la anatomía externa del paciente. Los centrados mas comunes, salvo excepciones son: CRANEO: Se realiza a nivel de la línea orbitomeatal, variando la angulacion en cada caso, para conseguir el plano mas idóneo. CUELLO: Se realiza a nivel de C4, siendo la superficie anatómica de referencia, la nuez de Adán. TORAX: La referencia anatómica es la articulación esternoclavicular. ABDOMEN: Se realiza a nivel del apéndice xifoides del estern ó n. COL LUMBAR: El centra j e se realiza dos dedos por encima de las crestas ilíacas PELVIS: Se realiza dos dedos por debajo de las crestas il í acas.

INTRODUCCION DE DATOS EN LA CONSOLA Una vez que el paciente esta colocado en la camilla y se h a realizado el centrado, tendremos que introducir en el ordenador los datos correspondientes al paciente: APELLIDO Y NOMBRE NUMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE NUMERO DE IDENTIFICACION DEL ESTUDIO EDAD SEXO TIPO DE ESTUDIO QUE SE REALIZA DATOS DE LA POSICION QUE COLOCAMOS AL PACIENTE SCOUT o TOPOGRAMA El Scout, es una imagen de la zona anatómica que se necesita, para programar el estudio. Dicha imagen es una radiografía digitalizada de de la son correspondiente. En el scout se fijaran los niveles de corte. Los mas comunes son: CRÁNEO : Desde la línea OM hasta la calota. SENOS : Desde la mandíbula inferior a la calota CAVUM : Desde C4 a la línea OM. COL CERVICAL : Desde D2 a base de cráneo DORSAL Y TÓRAX : Desde C6 a L1. TORACOABDOMINAL : Desde vértices pulmonares a crestas iliacas. ABDOMEN: Desde bases pulmonares a crestas iliacas. PELVIS: Desde crestas iliacas a sínfisis pubica.

PARAMETROS ESPECIFICOS DEL ESTUDIO Grosor del corte: Determina el grosor o sección de materia que es atravesado por el haz de radiación, y que es en definitiva, el plano del que recibimos información para la posterior reconstrucción de la imagen. El grosor de corte varia según la región anatómica y el tamaño de la lesi ó n. Los grosores varían entre 1 y 10 mm. Al elegir un grosor, el ajuste de los colimadores s e realiza en forma automática. Intervalo de corte: Es el que delimita la distancia entre corte y corte, y también, el desplazamiento de la camilla después de cada corte. Campo de visión o Field of View: Es el área de corte que se nos muestra en el monitor, preestablecida en forma arbitraria, para cada estudio. La forma de establecer el FOV, es mediante el diámetro en centímetros, de la circunferencia en que se muestra la imagen, y debe ajustarse a la región anatómica en estudio. Por ejemplo, para un cráneo, es suficiente un FOV de 25 cm . mientras que para un abdomen, entre 35 y 42cm. Kv y Ma: Hoy en día no constituyen un problema, ya que los aparatos están equipados con sistemas de corrección técnica y en los programas suele estar preestablecida. Aun así, tenemos acceso para variarla. Tiempo: En tomografía hay que diferenciar dos tipos de tiempo: El de disparo y el de enfriamiento, es decir, la espera entre corte y corte. El de disparo o barrido esta relacionado con los parámetros que componen la técnica. Y el de enfriamiento, es el que transcurre entre corte y corte y varia según la región anatómica. Ambos desempeñan un valor importante porque a veces habremos de jugar con ellos para que el estudio goce de mayor calidad.

ARTEFACTOS Se llaman así a todos los componentes de la imagen, que no corresponden a la imagen. La mayor parte de ellos son salvables gracias a la colimación y al proceso de reconstrucción de la imagen. Se clasifican en cuatro clases: De origen f í sico: Sabemos que el haz de rayos est á compuesto por fotones de energía variable. En tomografía se pretende que el haz sea lo mas monocromático posible, pero siempre hay un cierto numero de fotones, cuya energía es menor que el valor medio. Cuando esto sucede, el resultado, es una imagen en la cual aparecen zonas de menor densidad de la que realmente deberían tener. Este artefacto se soluciona mediante una corrección matemática o con filtros, pero es posible solucionarlo también, utilizando cortes m á s finos. De origen técnico: Se da por falta de alineación de un detector o de todos. Se puede solucionar, reduciendo el espesor de corte, mediante colimación. Por falta de estabilidad: Se produce cuando falla la sensibilidad de un detector o grupos de ellos. E n la imagen aparecen anillos concéntricos y rayas que solo se pueden solucionar , mediante la calibración de los defectotes. De origen cinético: Se pueden dar por el movimiento del paciente (el más frecuente) o por vibración del bloque tubo-detectores. También por la mesa de exploración.

A Cada uno de los cortes obtenidos en cada disparo, son divididos en muchos pequeños bloques cúbicos llamados VOXEL. Y a cada uno de estos bloques se les asigna un numero, proporcional al grado con que absorbió el haz de rayos. Por lo tanto, podemos decir que un voxel es un elemento de volumen, una pequeña área especifica del paciente, representada por un PIXEL ( A ), que es un elemento grafico, una superficie plana sin espesor. Podemos decir que los pixel, son la representación grafica en 2 dimensio-nes , en una matriz de retícula plana de la información obtenida de cada uno de los voxel , que tienen 3 dimensiones Esta MATRIZ, es la representación grafica de los datos obtenidos en la realización del corte, una serie de pixel dispuestos en las dos dimensiones de un plano, en filas y en columnas. Cada dato, fue almacenado en una memoria para luego ser reconstruido, en orden, dentro de la matriz. Cuantos mas píxel tenga una matriz, mayor será la calidad de la imagen. RECONSTRUCCIÓN DE LA IMAGEN

COMPUTADORA PANTALLA GANTRY TUBO DE RAYOS HAZ DE RAYOS X DETECTORES CAMILLA PACIENTE A medida que el tubo de rayos va rotando en conjunto con los detectores, el rayo va atravesando el cuerpo u mandando distintos grados de radiación a éstos últimos. Los detectores mandan esa información a la computadora que las ordena para crear una imagen axial o coronal del cuerpo según el caso. Esta imagen aparece en pantalla y se graba. Posteriormente se procede al siguiente corte y así continúa el proceso

DENSIDAD Y ESCALA DE GRISES Todos los valores de densidad se han representado dentro de una escala de grises, en la que el color blanco, iba a representar el valor de máxima densidad y el negro el de menor densidad. A partir de aquí, se estipul ó una nueva escala, cuya unidad de absorción es el HOUNSFIELD. Entonces queda establecido +1000HU, para el color blanco, que corresponde a la densidad del metal o hueso compacto. Y –1000HU, al negro, que representa al aire puro. En el medio nos queda la densidad del agua, que corresponde a densidad 0 de HU. VENTANAS Y NIVEL DE VENTANA El problema existente es que el ojo humano, solo es capaz de diferenciar en un solo golpe de vista, entre 35 y 40 tonalidades de grises diferentes. O sea, todo lo que quede por encima de estas 32 unidades HU, para el ojo seria BLANCO . Y lo que quede por debajo, seria NEGRO . Para solventar este problema, se adopt ó el sistema de la ventana y de nivel de ventana, que nos da la posibilidad de representar en el monitor el numero de tonalidades de grises que se desee. En todas las consolas de los exploradores de TC, vienen incorporadas una serie de amplitudes, que suelen ser las siguientes: 0, 32, 64, 128, 256, 512, y 1024 unidades . También existe la posibilidad de que en algunos casos, por ejemplo, en estudios de tórax, se pueda adoptar una doble ventana, para que en la imagen podamos visualizar las partes blandas y óseas y a la ve z , el parénquima pulmonar.

V ENTANA PULMONAR VENTANA MEDIASTINICA

ARCHIVO DE LA IMAGEN Después de realizar cada corte, los coeficientes de atenuación se convierten en impulsos eléctricos, que los detectores, mandan al computador para que este los interprete por medio de cálculos matemáticos, necesarios para obtener el conjunto de números que nos definen cada uno de los puntos que forman la imagen. Este conjunto de números se denomina DATOS CRUDOS, y son almacenados en el disco duro. En un principio estos discos duros eran magnéticos, pero actualmente, son discos ópticos en los cuales caben mas información, son mas rápidos en sus operaciones de archivar y recuperar datos y además ocupan menos espacio dentro del computador. Ya sean magnéticos u ópticos, los datos pasan en forma de imagen a un monitor de TV. Disco duro Disco óptico

La primera forma de obtener imágenes fue en un soporte de papel, impreso por un teletipo. Luego, se inventaron las cámaras Polaroid, con su exclusivo sistema de fijado y revelado incorporado, que permitía en pocos minutos obtener una imagen de los cortes del estudio. Posteriormente se incorporaron las m á quinas multiformato, en donde se impresionaban los cortes en una película, con emulsión fotográfica en una sola cara. Con estos equipos se pueden conseguir desde 1 a 25 imágenes, tamaño diapositiva, en diferentes tamaños de película: 20 x 25cm hasta 35 x 42,5. Estas películas están contenidas en chasis especiales y posteriormente eran reveladas en procesadoras. Últimamente, con la incorporación de la transmisión de datos digitales por medio de cables de fibra óptica, se han adaptado procesadoras automáticas con impresión láser, que simplifican el trabajo en gran medida. M á s tarde se incorporaron las unidades de disquetes o FLOPYS, en los que se grababan imágenes en los dos lados, pero escasamente cabe un estudio. Por ú ltimo qued ó incorporado el ya mencionado disco óptico. TAC DE CEREBRO TAC DE VEJIGA URINARIA

TAC DE PELVIS TAC DE TORAX TAC DE ABDOMEN TAC PATELOFEMORAL

TAC RETROPERITONEAL TAC DE TESTICULOS TAC DE ASTRAGALO TAC VERTEBRAL

TAC ILEON E IZQUION ABDOMEN CON CONTRASTE MEDIASTINO POST CONTRASTADO

Fractura protuberancia occipital Ext. Metástasis en calota craneana TAC DEL TEMPORAL TAC DE ODONTOIDES

TOMOGRAFÍA DE SENOS PARANASALES

TOMOGRAFÍA EN 3D IMÁGENES VIDEOS LUMBOSACR A PELVIS PARRILLA COSTAL Con los datos digitales almacenados, e s posible reconstru ir imágenes en 3D, en múltiples planos. La reconstrucción en 3D permite pasar desde una visión externa D, a una visión del cráneo óseo A, o del cerebro envuelto por las meninges B, o contar con un corte frontal de la cabeza C.

COLUMNA VERTEBRAL PELVIS COLON MANO

TAC Helicoidal, corte axial de tórax TAC Helicoidal con y sin contraste de abdomen Corte coronal de cráneo. Fractura parietal con hundimiento

RESONANCIA MAGNETICA Desde el siglo VI ya se conocía que la magnetita poseía la propiedad de atraer partículas de hierro. A esta propiedad se la llamo magnetismo . Cualquier tipo de imán ya sea natural o artificial, posee dos polos, uno NORTE y el otro SUR y una de sus características principales es la fuerza de atracción o repulsión que ejercen sobre otros metales, las líneas magnéticas que se forman entre sus polos. Cuando enfrentamos a dos imanes y los acercamos por sus extremos, si los polos que se enfrentan tienen diferente polaridad, se van a atraer. Pero si las polaridades son las mismas, se rechazan. Cuando enfrentamos a dos imanes inmediatamente se establece un determinado numero de líneas de fuerza magnéticas (LFM) de atracción o repulsión que son invisibles, pero que se pueden apreciar visualmente espolvoreando limaduras de hierro sobre un papel y la colocamos encima de uno o mas imanes. INDUCCION MAGNÉTICA: Si tomamos un alambre de cobre y lo movemos de un lado al otro de un imán, de tal manera que atraviese y corte las líneas de fuerza magnéticas (LFM), en dicho alambre se generara por inducción, una pequeña fuerza electromotriz (FEM), que es posible medir con un galvanómetro, el cual es un aparato que mide pequeñas tensiones. Este fenómeno físico (inducción), se origina cuando el conductor corta las LFM, lo que provoca que las cargas eléctricas contenidas en el metal del alambre se pongan en movimiento, creando un flujo de corriente eléctrica. Si el alambre lo mantenemos quieto dentro de un campo magnético, no habrá inducción alguna. VER FUERZA DE LORENTZ Ahora bien, si en vez de moverlo, colocamos al alambre dentro del campo y le aplicamos un poco de tensión o voltaje en sus extremos (batería), el campo magnético que produce la corriente alrededor del conductor, provocará que las líneas de fuerza de los imanes, lo rechacen. De esta manera, el conductor se moverá hacia un lado u otro, dependiendo del sentido de circulación de la corriente y rechazando al campo magnético.

ELECTROMAGNETISMO Hace mucho tiempo que Faraday descubrió, que entre el magnetismo y las cargas de corriente eléctrica que circulaban por un conductor, existía una relación estrecha. Si tomamos un trozo de alambre de cobre recubierto con barniz aislante y lo enrollamos en forma espiral, habremos creado un SOLENOIDE o bobina eléctrica. Si a este mismo le aplicamos voltaje, desde el mismo momento que comienza a circular por la espira de cobre, se creará un campo magnético mas intenso que el que se origina en el conductor normal, de un circuito eléctrico que no este enrollado. Después, si a esa misma bobina, le introducimos un trozo de hierro se intensificará el campo magnético y actuará como un iman eléctrico , con el cual, se podrán atraer diferentes objetos metálicos. Cuando el flujo de corriente eléctrica que circula por el enrollado de cobre, cesa, el magnetismo desaparece inmediatamente. Pero esto no siempre funciona así: Depende en gran medida de las características del metal de hierro empleado como núcleo del electroimán. En algunos casos, una vez interrumpida la corriente, queda lo que se llama magnetismo remanente. ALAMBRE DE COBRE ENROLLADO ELECTROIMAN SOLENOIDE

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA La resonancia es un método completamente seguro que no produce ningún efecto de radiación. El equipo carece de partes móviles, las exploraciones se pueden hacer en cualquier plano y el hueso o el gas, no degradan la imagen. El principio f í sico se basa en la magnetización de los átomos de hidr ó geno del organismo y su posterior carga energética. Cuando se interrumpe la aplicación de la onda de radiofrecuencia, los fotones de l a zona explorad a , devuelven la energía “ E ” emitiendo señales de radiofrecuencia que contienen la información tisular. Estas, son procesadas en las computadoras del equipo, que reconstruirán la imagen y la proyectarán sobre la pantalla de un monitor, para su estudio. La RMN explora diversas características o parámetros tisulares, siendo los mas importantes; el tiempo de relajación T1 , que nos dice la relación entre los protones de hidrogeno y el medio ambiente que los rodea. El tiempo de relajación T2 , que corresponde a la relación ínter protónica, a la densidad protónica etc. Propiedades Magnéticas de los Átomos: los núcleos atómicos con propiedades magnéticas pueden absorber ondas de radiofrecuencia según: el tipo de núcleo, la fuerza del campo y el ambiente fisicoquímico del núcleo. La absorción y la reemisión de tales ondas de radio, es el fenómeno básico que se utiliza en la formación de imágenes por RMN.

Instrumentación básica: un resonador comprende: UN IMÁN UN TRANSMISOR DE PULSOS DE RADIOFRECUENCIA UN RECEPTOR DE RADIOFRECUENCIA UN SISTEMA DE ADQUISICIÓN DE DATOS FUENTES DE ENERGÍA Y SISTEMA DE REFRIGERACION CUALQUIER EXPERIMENTO CON RESONANCIA IMPLICA LA PRESENCIA DE UN CAMPO MAGNÉTICO ESTABLE Y HOMOGÉNEO. EL MISMO PUEDE SER GENERADO DE DISTINTAS FORMAS: Imanes permanentes: Algunas aleaciones nos muestran propiedades ferromagnéticas, las cuales, permiten a un imán no necesitar energía para mantener la fuerza de un campo, así como también, la de no requerir enfriamiento ya que no existe disipación de energía. Pero hay algunas desventajas: el excesivo peso de estas estructuras y las limitaciones de la fuerza de campo, que actualmente están alrededor de los 0.3 T esla “T” , para la formación de imágenes. VER CAMPO DE UN MAGNETO

Electroimanes o Imanes resecivos: Son una o varias bobinas a través de las cuales, pasa una corriente muy intensa. Si la bobina posee una geometría adecuada se producirá un campo magnético homogéneo. Como estos sistemas tienen un alto consumo de E, van a requerir de sistemas de refrigeración. La fuerza de campo es de 0.7 T aproximadamente. VER CAMPO DE UN CONDUCTOR Imanes superconductores: Cuando ciertas aleaciones se enfrían por debajo de cero, su resistencia a la corriente también se reduce. Esta condición las hace superconductoras. De esta manera se pueden pasar altas corrientes a través de las bobinas, constituidas con estas aleaciones, y obtener un campo magnético más estable y con una fuerza más potente. Para este tipo de imanes existe un sistema de enfriamiento doble en el cual se utiliza nitrógeno liquido y helio liquido. Estos, se consumen rápidamente. VER IMAN SUPERCONDUCTOR CAMPOS MAGNÉTICOS CORRECCIONALES: Ninguno de estos imanes antes mencionados puede producir campos de fuerza homogéneos. Para que esto suceda todavía se están diseñando sin mucho éxito. Con el fin de mejorar las características de campo, los imanes se están construyendo con bobinas de compensación, las cuales, al ser atravesadas por corriente pueden compensar la inhomogeneidad de los imanes. Las bobinas de compensación pueden ser CALIENTES o SUPERCONDUCTORAS (cuando son colocadas en helio liquido dentro de un imán)

El transmisor: La excitación inicial de los núcleos de un imán se logra utilizando un pulso de radiofrecuencia de corta duración. Este pulso de ondas de radio, se obtiene en la sección transmisora del equipo. Los pulsos de excitación resultante tienen una duración de 10 microsegundos y una amplitud de cientos de voltios. La parte mas importante del transmisor es el amplificador de radiofrecuencia. La bobina: Esta formada por uno o más devanados hilos de alambre de cobre de baja resistencia, cuya geometría es crucial para lograr una excitación adecuada y posterior detección de la señal. En la actualidad hay dos tipos de armado geométrico para una bobina: BOBINA S O LENOIDE: Genera un campo magnético oscilatorio paralelo al eje. BOBINA DE HELMOLTZ o EN SILLA DE MONTAR: Esta bobina genera un campo magnético oscilatorio perpendicular al eje, condición fundamental para una excelente excitación de los espines. En la práctica, la bobina se coloca alrededor de la superficie o región del cuerpo que se desea estudiar. S O LENOIDE BOBINA DE HELMOLTZ

El Receptor: Es básicamente un detector de señales de bajo ruido, muy sensible en el rango de frecuencias altas (HF) o muy altas (VHF). La señal para el pulso de excitación y la resultante, una vez mejorada en el receptor, es amplificada. Luego de este paso, la señal pasa al convertidor analógico digital donde es registrada , para posteriormente ser almacenada, en una cinta magnética o en un disco. SEDGURIDAD DEL PACIENTE Y EL PERSONAL RIESGOS AGUDOS: Son creados por el campo magnético estable, que rodea en forma helicoidal, al isocentro del formador de imágenes. Este peligro, puede provenir de objetos ferromagnéticos como escarpelos, tijeras, lapiceras etc. También son un problema los implantes quirúrgicos metálicos, que al ser atraídos por el iman, pueden ser desplazados de su lugar en el cuerpo y producir hemorragias. También, la atracción magnética, puede provocar el movimiento de marcapasos y desplazar el hilo conductor. Por último, las sustancias paramagnéticas u otras que deben ser inyectadas, presentan los mismos inconvenientes. RIESGOS SUBAGUDOS: En la actualidad la exposición a procedimientos de resonancia parece ser seguro, tanto para el paciente como para el personal, no obstante se siguen realizando experimentos para comprobar posibles riesgos. RESONADOR ABIERTO

INTRODUCCIÓN A LA RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR En los años posteriores a la segunda guerra mundial dos grupos de físicos, en forma separada, desarrollaron un método mas simple para observar la resonancia magnética en los núcleos de moléculas de líquidos y sólidos. Tanto Edward Purcell como Félix Bloch, decidieron estudiar el núcleo del átomo de hidr ó geno. Este átomo tiene un único protón, por lo tanto, posee un momento magnético considerable. De aquí en más, el hidr ó geno se convertiría en el elemento mas importante para la resonancia debido a sus propiedades nucleares, su presencia casi universal y por su abundancia en el cuerpo humano (como parte del agua). Ambos equipos experimentaron con muestras diferentes, y al exponerlas en campos magnéticos, esperaban a que los núcleos alcanzaran un equilibrio, tanto magnético como térmico. Luego, aplicaron ondas de radio para provocar que los momentos magnéticos de los núcleos de la muestra se invirtieran; o sea, esperaban detectar resonancia magnética, al observar la energía que los núcleos absorbían o cedían, al campo de frecuencia de radio. Gracias a esta observación, demostraron lo que técnicamente se llama RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR. Las investigaciones prosiguieron y pronto se comenzó a utilizar la espectroscopía , para averiguar la composición química y la estructura física de la materia. VER MANUAL COMPLETO DE FISICA E. Purcell F. Bloch

Uno de los primeros avances fue la medición de las cantidades denominadas, tiempo de relajación T1 y T2. T1 , es el tiempo que tardan los núcleos en volver a su alineación original y T2 , a la duración de la señal magnética obtenida. También se midió el modo en que estos tiempos cambiaban, en una gran variedad de líquidos y sólidos.. Esta manipulación de los tiempos de relajación ha demostrado m á s tarde, la importancia para producir contraste en la obtención de imágenes, de los tejidos humanos. Erwin Hahn, tiempo más tarde, descubrió un fenómeno conocido como ECO ESPIN , que resultó de gran importancia para la medición de los tiempos de relajación. Este Eco Espín esta producido por la aceleración y desaceleración de los núcleos giratorios, debido a las variaciones en los campos magnéticos. Al aplicar dos o más impulsos de radio y a continuación, escuchar su eco, se pudo obtener una información mas detallada de la relajación del Espín. El gran avance técnico que hizo posible una imagen útil a partir de señales de RMN en los tejidos vivos, fue realizado por el químico Paúl Lauterburg. Este científico, determinó que la clave estaba, en ser capaz de localizar la ubicación exacta de una determinada señal de resonancia, en una muestra. Dicho en otras palabras: Si se podía determinar la ubicación de todas las señales, seria posible elaborar un mapa de toda la muestra. T1 T2

Y la idea fué la de superponer al campo magnético estático, un segundo campo magnético, más débil, y que variara de posición en forma controlada. Así se creó lo que se denomino GRADIENTE DE CAMPO MAGNÉTICO . Esto es así: en un extremo de la muestra, la potencia del campo magnético graduado sería mayor, y a medida que se va acercando al otro extremo, se iría debilitando. Dado que la frecuencia de resonancia de los núcleos en un campo magnético externo, es proporcional a la fuerza del campo, las distintas partes de la muestra, tendrían también distintas frecuencias de resonancia. Por lo tanto, una frecuencia de resonancia determinada, podría asociarse a una posición concreta. Además, la fuerza de la señal en cada frecuencia, nos indicaría el tamaño relativo de los volúmenes que contienen los núcleos en las distintas frecuencias, y por lo tanto, en la posición correspondiente. Estas sutiles variaciones de señales se podrían utilizar para representar las posiciones de las moléculas, y crear una imagen. Un tiempo después, en 1976, Peter Mansfield desarrolló una técnica ultrarrápida para obtener imágenes de resonancia, la cual se denomino: ECOPLANAR . Esta técnica permite explorar todo el cerebro en cuestión de milisegundos. También resulta importante para el diagnóstico de infartos cerebrales. Más tarde , valiéndose de un dispositivo de resonancia más sofisticado, obtuvo la primera imagen de un tórax en un ser vivo. PROTÓN ESPIN ECO ESPIN

Para redondear, podemos decir que la señal de resonancia magnética convencional, proviene de los núcleos de los átomos de hidrógeno. Y esa señal es modulada por parámetros extrínsecos como lo es el campo magnético, e intrínsecos, como lo constituyen las características propias del tejido. MECANISMOS DE CONTRASTE : Entre los mecanismos de contraste comúnmente medidos en la RMN, tenemos el tiempo de relajación T1, el tiempo de relajación T2 y la densidad protónica. Esta ponderación es determinada mediante la selección de parámetros de tiempo, de la secuencia de pulso, que se utiliza en cada muestreo. Entre las secuencias de pulso más usadas están las de ESPIN ECO (SE), en las cuales podemos identificar el Tiempo de Repetición (TR) y el Tiempo de Eco (TE). El TR , controla la cantidad de ponderación T1, mientras el TE , controla la cantidad de ponderación T2. Si deseamos obtener imágenes ponderadas en contraste T1 , entonces debemos seleccionar TR cortos, que están entre los valores de 400-550 ms, y TE también cortos, generalmente menores de 25 ms. Si por el contrario, queremos lograr contraste o ponderación T2 , debemos seleccionar TR más largos en valores de 2000 ms o mas y TE mas altos, de 80-120 ms La constante T1 , nos va a informar cuan rápido, el movimiento espín del núcleo, puede emitir la E de radiofrecuencia absorbida al medio circundante. El decaimiento de la magnetización transversal caracterizada por T2, recibe el nonbre de tiempo de relajación ESPIN-ESPIN O TIEMPO DE RELAJACIÓN TRANSVERSAL.

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA ANALISIS DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS NUCLEOS ATOMICOS DEL HIDROGENO EN LA FORMACION DE LOS TIEMPOS DE RELAJACION T1 Y T2 La resonancia magnética actúa sobre los átomos de hidrógeno del cuerpo humano. En primer lugar los átomos son sometidos a un fuerte campo magnético que influye sobre sus núcleos, naturalmente desordenados, y los mantiene alineados en dirección Norte-Sur. Posteriormente son sometidos a un campo electromagnético de unos 68 Megahertz que los obliga a cambiar su dirección según el tipo de tejido. Finalmente la señal de radiofrecuencia es suspendida, con lo cual cada núcleo vuelve a su orientación Norte-Sur. Durante este retorno, los núcleos emiten 2 señales de radiofrecuencia conocidas como TIEMPO DE RELAJACION 1 y TIEMPO DE RELAJACION 2, o simplemente T1 y T2. Cada tiempo permite ver mas claramente distintas partes del tejido facilitando así el hallazgo de diversas patologías.

Si bien el átomo real es un complejo energético, la comunidad científica tiene una serie de convenciones sobre su funcionamiento basadas en sus efectos y propiedades. VER ATOMO La propiedad que nos interesa en este caso es que el núcleo del átomo es siempre positivo, y en el caso del hidrógeno está formado por un solo protón.

El núcleo atómico gira constantemente. Este giro se llama spin. Tenemos entonces una partícula con carga positiva que gira, formando así un pequeño dínamo. Por lo tanto el núcleo crea as su alrededor una corriente eléctrica con cierto voltaje y amperaje según la velocidad de giro.

La corriente eléctrica “ I ”, perpendicular al eje de giro del núcleo, crea un campo magnético “ B ”

El campo electromagnético “ B ” se comporta como un pequeño imán que está alineado con el eje de giro del núcleo. N S B EJE MAGNETICO EJE DE GIRO SPIN

N S Para controlar el spin de un núcleo atómico son necesarias dos condiciones: Un campo magnético que mantenga al núcleo en tensión Y una radiofrecuencia variable que sea capaz de inducir un campo también de tipo electromagnético para cambiar el ángulo del spin. Si comparamos este proceso con la cuerda de una guitarra, podríamos decir que el campo magnético es como estirar la cuerda hasta que esté tensa, y la radiofrecuencia es como tocar la cuerda para que vibre. Si no se dan las dos condiciones, la cuerda no vibra. Del mismo modo si no tenemos magnetismo y radiofrecuencia, el spin nuclear no varía. MAGNETO BOBINA DE RADIOFRECUENCIA N S N S

El campo magnético terrestre es igual a 1 Gauss. 10.000 Gauss es igual a 1 Tesla. El campo electromagnético “ B ” del equipo está formado por i manes de 1 a 3 Tesla, y por bobinas emisoras y receptoras que emiten una radiofrecuencia variable. Esta variación influye sobre el ángulo de spin de los núcleos. Aquí observamos que los núcleos no apuntan todos en la misma dirección; esto se debe a varios motivos. El primero es que los tejidos a examinar son distintos. El segundo es que los núcleos se interfieren mutuamente. Cuando una brújula está sola, su aguja se alinea en dirección N-S, pero si juntamos varias brújulas podremos ver como apuntan en distintas direcciones. bobina emisora bobina receptora

El tercer motivo es que cada núcleo tiene a su alrededor electrones (1 en el caso del Hidrógeno), que actúan como otro pequeño dínamo capaz de interferir en el spin nuclear. Los electrones que normalmente giran en sus órbitas según las leyes de la física cuántica VER TABLA CUANTICA se ubican ahora girando en forma que contrarrestan al campo magnético principal B y disminuyen el spin nuclear. B

En consecuencia cada átomo tiene un vector magnético menor al recibido por el equipo que se llama “shielding”, o efecto pantalla o escudo, y según su composición química, tiene una radiofrecuencia específica a la cual puede cambiar su spin o giro nuclear. Esta propiedad se utiliza para estudiar los enlaces atómicos. La proximidad de los núcleos atómicos implica 4 posibles orientaciones para el spin nuclear. Tomemos el ejemplo de 2 núcleos vecinos dentro de un poderoso campo magnético. Representamos el vector spin con una flecha roja. Los núcleos alineados a favor del campo magnético B son de baja energía, estables, mientras que los opuestos son de alta energía e inestables. B

El spin es la acción que tiene el eje del núcleo de girar en forma cónica con respecto a las líneas magnéticas del campo B inducido por los imanes del resonador. Este movimiento se llama precesión y puede ser cambiado al modular la radiofrecuencia, de modo que gire más rápido o que amplíe el ángulo del cono que forma. VIDEO DEL SPIN DE 20 GRADOS

El spin suele representarse como un simple vector que gira en movimiento de precesión desde el centro de un triple sistema de coordenadas. El eje Z del sistema es paralelo al campo magnético B, y el vector gira formando un cono alrededor de dicho eje. Al regular la frecuencia y potencia de la radiofrecuencia, es posible aumentar el ángulo y velocidad del spin, hasta 90º llegando así paralelo a los ejes X e Y, y aún más alla de los 90º, casi hasta los 180, de modo que forma un cono hacia abajo. Cuando el cono gira hacia arriba decimos que tenemos un núcleo estable. Cuando gira hacia abajo es inestable. La frecuencia de giro se llama frecuencia de Larmor. Z X Y Z X Y NUCLEO ESTABLE NUCLEO INESTABLE

Si juntamos el spin de cada grupo de átomos del tejido, veremos que la mayoría de ellos son de baja energía, estables, y una cantidad menor son de alta energía o inestables. Al unirlos forman una figura igual a dos conos unidos por su vértice. Del vértice surge un vector que cambia con la estabilidad del grupo de núcleos. Al encender la bobina de radiofrecuencia, el vector principal pasa de una condición de estabilidad (apuntando hacia arriba) a una condición inestable (hacia abajo en el eje Z). NUCLEOS ESTABLES NUCLEOS INESTABLES VECTOR PRINCIPAL X Y Z BOBINA EMISORA

Al enviar una radiofrecuencia apropiada al conjunto de núcleos, ocurren varios fenómenos. El primero de ellos es que el vector principal se achica hasta llegar al plano XY y sigue bajando hasta hacerse opuesto al campo magnético B y por lo tanto inestable. Al apagar la bobina emisora el vector vuelve a subir a una posición estable, emitiendo una radiofrecuencia nuclear que va a ser el tiempo 1. X Y Z BOBINA EMISORA APAGADA

También podemos ver el spin en forma de cono. Durante el spin de baja energía, las bobinas emisoras invaden al núcleo atómico con la radiofrecuencia de Larmor. Esto se ve en el esquema cuando las bobinas emisoras brillan. Si esta emisión no es muy fuerte, el spin aumenta su ángulo en unos pocos grados. Cuando las bobinas emisoras se apagan, el spin vuelve a su giro inicial. Es en ese momento que emiten su señal específica, el tiempo de relajación 1, llamado comúnmente T1. VIDEO DEL DESPLIEGUE DEL ESPIN ANTES DE T1

Durante el spin de alta energía, las bobinas emisoras también invaden al núcleo atómico con la radiofrecuencia de Larmor, pero con mas intensidad. Esto provoca que el spin sobrepase el plano horizontal y llegue a formar un cono que se cierra en la parte inferior del núcleo. En ese momento se dice que tenemos un núcleo de alta energía, y por lo tanto inestable. Al apagarse las bobinas y relajarse el spin, éste vuelve a su ángulo original en la parte superior. Durante éste retorno, también emite la señal del tiempo de relajación 1, o sea T1. VIDEO DEL DESPLIEGUE DEL ESPIN EN T1

El segundo efecto que nos interesa es que durante la emisión de las bobinas, se induce una segunda señal que gira en forma cónica durante el movimiento de precesión. Este vector induce en el plano X Y otro campo electromagnético que se denomina Mxy o momento electromagnético del plano X Y. X Y Z BOBINA EMISORA

Al apagarse la bobina el campo Mxy se despliega como un disco que emite una señal propia de radiofrecuencia. Si programamos una bobina receptora ubicada estratégicamente, podremos captar la señal emitida por el disco, la cual se denomina tiempo de relajación 2 o T2. X Y BOBINA EMISORA APAGADA

En conclusión podemos afirmar que el desplazamiento del vector principal por el eje Z es el T1, mientras que el desplazamiento por el plano XY es el T2. Aquí vemos la diferencia entre un corte cerebral en T1 y el mismo corte en T2, así como el proceso de emisión de ambas señales. T1 T2 VIDEO DEL DESPLIEGUE DEL ESPIN DURANTE T1 Y T2

IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR CEREBRO ANGIO POR RMN INFARTO CEREBRAL FETO 3D TRONCO AÓRTICO CAROTIDAS

CORTE CORONAL-RMN DE ABDOMEN COLUMNA DORSAL RMN DE RODILLA RMN DE CADERAS RMN COLUMN CERVICAL RMN DE TRORAX

RADIOTERAPIA El fundamento de esta técnica es hacer actuar sobre una célula tumoral, un agente físico potente capaz de provocar alteraciones que interfieran en la división celular y así, la célula tumoral será incapaz de producir células hijas. Hay que tener en cuenta que el tejido tumoral esta rodeado de tejido sano y por lo tanto, no podemos atacar directamente, ya que también acabaríamos con el. También tenemos que tener en cuenta que la radioterapia por sí sola, no puede solucionar el problema del cáncer; debemos hacer un tratamiento completo que incluya: QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA y CIRUGÍA. Cada una de estas terapias deberán actuar en el momento preciso si se quiere tener éxito. La radioterapia se prescribe para el tratamiento de los tumores y se utilizan radiaciones ionizantes. Estas radiaciones impiden que las células se reproduzcan, y finalmente mueren. Las células normales que también son atacadas durante el tratamiento, vuelven a crecer y a reproducirse, cubriendo las áreas de las células tumorales muertas. Cuando la radioterapia se asocia con la cirugía, constituye un tratamiento de primera línea para los tumores de cabeza y cuello, ginecológicos, de la próstata y el SNC. CUANDO EL PACIENTE LLEGA A LA CONSULTA Y SU ENFERMEDAD ESTA MUY AVANZADA, LA RADIOTERAPIA SIRVE PARA CALMAR EL DOLOR, EVITAR LAS FRACTURAS ÓSEAS Y DISMINUIR LA MASA TUMORAL.

ACTUACION DE LAS RADIACIONES A NIVEL CELULAR: Las células están compuestas por un 80 % de agua; el resto, son sustancias sólidas. El agua además de ser el elemento mas abundante, es también el medio donde se producen todos los fenómenos metabólicos. A nivel celular, las radiaciones tienen un efecto directo sobre el núcleo (ADN) e indirecto sobre el agua, la cual es transformada en agua oxigenada, que es un elemento venenoso para la célula. Esto significa que cuanto más vascularizado sea un tumor, mayor cantidad de agua tendrá, y por lo tanto, mayor va a ser la probabilidad de muerte celular. CICLO CELULAR: Tenemos tres etapas: La etapa M, donde la célula comienza su división mitótica Luego tenemos la etapa S donde comienzan a sintetizarse las moléculas de ADN. Luego la G1 y G2 donde la célula descansa o más bien, hace un intervalo. Esto no significa que no hay actividad, es más lenta, pero igual peligrosa. Todo esto nos indica que si hay que irradiar algún paciente, lo debemos hacer en la etapa MS (anafase y profase) porque estaremos seguros de interrumpir la división celular. A demás el tratamiento debe ser continuo, para no permitir que la célula tenga tiempo de reparar sus daños.

LEY DE BORGONIE Y TRIBONDAU: Esta ley dice que cuanto más indiferenciado o inmaduro sea un tumor, mayor va a ser la sensibilidad que tendrá hacia las radiaciones (más radiosensible). Y cuanto más diferenciado o maduro sea un tumor menor será la sensibilidad a las radiaciones, o sea menos radiosensible. Pero los más radiosensibles, son los que van a ser menos radiocurables, porque dan metatastasis rápidamente. Las células están compuestas por un 80% de agua y el resto por sustancias sólidas, siendo el agua el hábitat donde se producen todos los fenómenos metabólicos. A nivel celular, las radiaciones tienen efecto directo sobre el núcleo (ADN) e indirecto sobre el agua, la cual es transformada en agua oxigenada. Esta transformación envenena a la célula y la destruye. TIPOS DE RADIACIÓN: Hay dos tipos...ALTA Y BAJA. Los primeros son los Protones , Neutrones, y los Pimesones. Los dos primeros, tienen una masa tan grande, que al ir entregando energía, van produciendo lesiones a medida que progresan por el tejido. Y los de baja son los Rayos Beta, X y Gama. Los rayos X y GAMA, son fotones que al ingresar a un tejido, su E (energía) va decayendo en forma muy poco pronunciada. En cambio los Beta, ingresan al tejido y hacen un pico muy pronunciado en el foco para luego decaer rápidamente ADMINISTRACIÓN DE LA RADIACIÓN: Por como la administramos, tenemos dos tipos diferentes: RADIACIÓN EXTERNA , donde actúa la Radioterapia, Bomba de Cesio, Bomba de Cobalto y el Acelerador Lineal. Y RADIACIÓN INTERNA O BRAQUITERAPIA, donde utilizamos métodos: INTERSTICIALES ( agujas, alambres y semillas), INTRACAVITARIOS ( tubos y alambres) y METABÓLICOS ( yodo radiactivo y fósforo radiactivo). Los intersticiales se colocan directamente en la masa tumoral. Lasa agujas pueden ser de cobre o de cesio. Los alambres pueden ser de iridium o de oro y las semillas son de oro y se colocan perforando la piel con un trocar.

En los Intracavitarios, se utiliza una fuente radiactiva, que se introduce en la cavidad enferma (pleura, vagina, útero). Lo que se hace es inyectar sustancias como como el fósforo o el oro. Los metabólicos son métodos que constan en introducir un elemento radiactivo, que pueda incorporarse al metabolismo del tumor y atacarlo. SIMULACIÓN Y PLANIFICACIÓN EL TRATAMIENTO Una vez que el medico entrevistó al paciente, debe evaluar sus estudios y tratamientos previos y planificar un programa especial para él. Esto significa que mediante una computadora de planificación y un estudio llamado simulación, se determinara la mejor forma de administrarle la radiación. La simulación es un estudio previo al tratamiento realizado en un equipo Simulador , donde el paciente se recostará en una camilla y entre medico y técnico radioterapista, definirán el área de tratamiento. Se le hace un pequeño tatuaje con tinta China en el área afectada, para determinar el lugar exacto y así poder repetir la posición con precisión todos los días del tratamiento. Como hemos dicho, el tratamiento se efectuara todos los días, durante cinco u ocho semanas. El horario será convenido por el paciente y serán los técnicos los encargados de recibirlo, colocarlo en la camilla y utilizar los tatuajes, como guía de orientación del haz de radiación. La duración de la sección es entre cinco y diez minutos. El tratamiento no es doloroso y no se siente nada en el momento de recibir la radiación. El paciente deberá quedarse muy quieto y en el caso que deba irradiarse en distintos ángulos, será el equipo quien gire alrededor suyo. El técnico se retirará de la sala antes de irradiar y vigilara al paciente desde un monitor, o bien, a través de una ventana de control.

REACCIONES SECUNDARIAS: Agudas: Sequedad en la boca, pérdida del gusto,

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