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Lesioni focali epatiche (Italian)

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A PPT presentation of Focal Lesions of the Liver for students, GP, and Gastroenterologist

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Lesioni focali epatiche (Italian)

  1. 1. UO Epatologia e Malattie Infettive ASL Roma G Diagnostica Ecografica delle Lesioni Focali Epatiche Dr Marco Delle Monache Specialista in Gastroenterologia
  2. 2. ECOGRAFIA Tecnica di prima istanza nello studio del fegato Ecografo con THI, color e power doppler Sonde: Convex da 3,5-5 MHz Accesso: sottocostale e intercostale Esplorazione ostacolata: meteorismo, obesità, steatosi marcata Agoaspirato, biopsia eco-guidata
  3. 3. LESIONI FOCALI BENIGNE: SOLIDE: angioma, FNH, adenoma, ascesso, lesioni traumatiche, steatosi focale, skip area CISTICHE: cisti semplici, multiple, fegato policistico (>50%),mal policistica epato-renale, cisti parassitarie (echinococco) MALIGNE: HCC, metastasi, colangiocarcinoma intraepatico
  4. 4. CISTI CISTI DISPLASICHE: uniche o multiple, 2,5-5% pop, spesso interessamento epato-renale-pancreatico Complicanze: emorragia, sovrainfezione FEGATO POLICISTICO: malattia policistica epato-renale: cisti multiple diffuse a gran parte del fegato Ecografia: lesione anecogena a pareti regolari, rinforzo parete post. TC: valori densitometrici liquidi 0-20 UH; no c.e. RM: lesione ipointensa in T1 iperintensa in T2
  5. 5. Simple hepatic cyst Ultrasound Typical features Non CECT CECT Non- enhancement of cyst wall or contents Murray KF & Larson AM. Fibrocystic diseases of the Liver. Springer Science + Business Media, Springer, 2010.
  6. 6. Types of PCLD Type I One or few dominant cysts Type III Cysts through several segments of liver Some segments relatively free from cysts Type II Multiple cysts limited to one part of liver Type IV Extensive polycystic liver Hardly recognizable liver parenchyma Drenth JPH et al. Hepatology 2010 ; 52 : 223 – 2230.
  7. 7. Polycystic Liver Disease (PCLD) Numerous cysts, many of them calcified Most calcifications not completely circular Murray KF & Larson AM. Fibrocystic diseases of the Liver. Springer Science + Business Media, Springer, 2010.
  8. 8. CISTI DA ECHINOCOCCO Echinococcus granulosus e alveolaris Pericistio: tessuto di granulazione proprio dell’organismo ospite Endocistio: proprio del parassita Diagnostica per immagini: lesione di tipo liquido con pareti di spessore variabile, enhancement del pericistio, sepimenti, cisti figlie, pareti talvolta calcifiche, distacco endocistio-pericistio
  9. 9. Diagrammatic representation of metacestode of Echinococcus granulosus Germinal layer Daughter cyst Laminated layer Capsule with protoscolex Adventitial layer Host tissue Manual on Echinococcosis in humans & animals: a public health problem of global concern. Eds: J. Eckert, M.A.Gemmell, F.-X. Meslin & Z.S. Pawłowski. Paris, France 2001.
  10. 10. WHO-IWGE classification Sonographic findings relating to viability of parasite Active Transitional Inactive CL (cystic lesion) added: Parasitic nature not determined on US WHO-IWGE: World Health Organization Informal Working Group on Echinococcosis WHO, IWGE. Acta Trop 2003 ; 85 (2) : 253 – 61.
  11. 11. Hydatid cyst of the liver CE 1 Cystic lesion (CL) Hydatid sand Double-line sign Snow flake sign Simple hepatic cyst or hydatid cyst Pathognomonic Pathognomonic Turgut AT et al. Ultrasound Quarterly 2008 ; 24 : 17 – 29.
  12. 12. Hydatid cyst of the liver CE 2 – Daughter cysts “honeycomb-like” or ‘‘rosette-like’’ structure Pathognomonic Czermak BV et al. Abdom Imaging 2008 ; 33 : 133 – 143.
  13. 13. Liver hydatid cyst CE 3 – Water lily sign Focal splitting of cyst wall Extended splitting of cyst wall ‘‘floating membrane’’ Turgut AT et al. Ultrasound Quarterly 2008 ; 24 : 17 – 29. Lutz HT et al. Manual of diagnostic ultrasound in infectious tropical diseases. Springer, 2006.
  14. 14. Liver hydatid cyst CE 4 ‘‘ball of wool sign’’ Hypoechoic, hyperechoic, or intermediate pattern Czermak BV et al. Abdom Imaging 2008 ; 33 : 133 – 143.
  15. 15. Liver hydatid cyst CE 5 Well-defined hyperechoic wall Calcified dead hydatid cyst Turgut AT et al. Ultrasound Quarterly 2008 ; 24 :17 – 29.
  16. 16. US: cisti epatica semplice TC: cisti di echinococco calcifica
  17. 17. EMANGIOMA Più frequente lesione benigna del fegato (5-20% popolazione adulta), M:F 1:4-6 Anatomia Patologica: multiple lacune vascolari circoscritte da un singolo strato di cellule endoteliali, sottile stroma fibroso Ecografia: 80% iperecogeno, 20% atipico ipoecogeno TC: enhancement centripeto di tipo globulare RM: ipointenso in T1 fortemente iperintenso in T2 CEUS: enhancement periferico con progressione centripeta (FA), riempimento completo o parz. (FP)
  18. 18. CAPILLARY PATTERN CAVERNOUS PATTERN
  19. 19. ASPETTI ECOGRAFICI • Dimensioni: A. tipico 80% <2 cm • Forma: rotondeggiante, o ovalare, a margini netti, talora polilobato. • Ecostruttura: omogenea, "canonicamente" iperecogena, spesso con piccola area centrale tenuemente ipoecogena. • Margini : netti e, nelle forme semplici, non aloni perilesionali, tenue rinforzo posteriore. • Localizzazione: di preferenza sede perivasale, possibile anche lontano dai vasi. • CFM /PDI: vascolarizzazione peri- ed intralesionale in 3050% , più frequente in A. >3 cm, flusso perilesionale arterioso PSV bassa e RI ridotto (d.d.)
  20. 20. ITER DIAGNOSTICO • 1) Paziente senza patologie epatiche note e/o neoplasie maligne, la diagnosi di angioma può essere posta in sede di ecografia purchè l'angioma si presenti in forma tipica, con le caratteristiche ecografiche già menzionate. • 2) Anamnesi positiva per p. epatiche, neoplasie o presentazione atipica, è necessaria indagine di 2° livello: CEUS, TC o RM con MDC
  21. 21. Follow Up Angiomi • ANGIOMI IN DONNE IN TERAPIA ORMONALE ANGIOMI IPOECOGENI ANGIOMI IN ACCRESCIMENTO ANGIOMI GIGANTI (> 5 cm) • In corso di terapia estro-progestinica possono accrescersi, mentre da iperecogeni possono diventare ipoecogeni per aumento dell'ecogenicità del restante parenchima (steatosi). • Attenzione agli angiomi che possono nascondere una metastasi al loro interno (area ipoecogena).
  22. 22. ANGIOMI ATIPICI • In una discreta percentuale di casi gli angiomi possono essere ipoecogeni, indistinguibili da lesioni solide di natura eteroplasica primitiva o secondaria. • La natura angiomatosa di queste lesioni ipoecogene può essere sospettata se queste lesioni si presentano in soggetti asintomatici, in sovrappeso, con marcata steatosi, dove si verificherebbe il fenomeno della cosiddetta 'inversione dell'ecogenicità'. • L'angioma atipico si presenta in genere di dimensioni >5 cm, ad ecostruttura disomogena, ipo-isoecogena, talvolta con lacune anecogene e calcificazioni. • L’angioma ipoecogeno ha maggiore possibilità di accrescersi rispetto all’angioma iperecogeno.
  23. 23. ANGIOMI TIPICI
  24. 24. Angiomi Atipici
  25. 25. CT EMANGIOMA CAPILLARE
  26. 26. EMANGIOMA CAVERNOSO CT Fase porto-venosa Fase arteriosa Fase tardiva
  27. 27. ANGIOMA EPATICO 20” smc 40” mdc
  28. 28. Wilson SR & Burns PH – Microbubble- enhanced US in Body Imaging: What Role? Radiology 2010
  29. 29. EMANGIOMA CEUS
  30. 30. EMANGIOMA CEUS
  31. 31. ADENOMA Quasi esclusivamente in donne con contraccettivi orali Anatomia patologica: cordoni di epatociti con lievi alterazioni nucleari senza vere atipie, non contiene duttuli biliari, coinvolge diramazioni terminali di rami portali e vene sovraepatiche Complicanze: emorragia, emoperitoneo da rottura, trasformazione maligna All'ecografia appare come una massa rotondeggiante ben delimitata, iperecogena, ma anche ipo- o isoecogena. Nelle lesioni di grandi dimensioni può apparire disomogenea per la presenza di aree necrotiche ed emorragiche, talora con calcificazioni che formano cono d'ombra posteriore. Lo studio con CFM e PDI mostra una vascolarizzazione intra- e perilesionale ben rappresentata. In sede perilesionale si apprezzano flussi di tipo arterioso (elevati PSV) e venoso. A livello intralesionale si apprezza un flusso di tipo continuo, raramente trifasico, elemento discriminante rispetto alla iperplasia nodulare focale.
  32. 32. Adenoma e Iperplasia Nodulare Focale Adenoma • Lesione focale in donna fertile, spesso pluripara che ha assunto E.P. • Iso/ipo/iperecogena al c.doppler con vascolarizzazione periferica arteriosa a canestro (anche HCC) • TC e RM non dirimenti • F.U. se cresce BIO e o asportazione I.N.F. • Lesione focale in donna che ha assunto EP • Iso/ipo/ipereecogena, disomogenea con cicatrice centrale a stella • Al c.doppler vascolarizzazione centrale vs periferia a ruota di carro • TC o RM per conferma • Raramente bio
  33. 33. ADENOMA
  34. 34. ADENOMA
  35. 35. FNH F>M, Lesione unica>90%, 3°-5° decade, più freq. dopo angioma Anatomia Patologica: Cordoni di epatociti con perdita del rapporto con i sinusoidi, contiene duttuli biliari, lesione molto vascolarizzata, sepimentata da strie fibrotiche che si irradiano da cicatrice “scar” centrale Ecografia: lesione solida ipo-isoecogena, In CFM e PDI mostra una ricca vascolarizzazione perilesionale, spesso evidente una arteria intralesionale da cui originano rami centrifughi che conferiscono alla lesione l'aspetto a "ruota di carro", segno discriminante rispetto ad altre lesioni. TC: ipo-isodensa, scar centrale, enhancement arterioso RM: scar iperintenso in T2, non calcificazioni CEUS: CEUS ottimo presidio diagnostico. Se dubbio>RM con mdc epatospecifico.
  36. 36. FNH
  37. 37. FNH CEUS
  38. 38. ASCESSI ASCESSO BATTERICO: via biliare, portale, arteriosa, da organi adiacenti (ulcera perforata) traumatica Diagnostica per immagini: area rotondeggiante ben demarcata, con cercine periferico dotato di c.e., bolle aeree-livello idroaereo: germi anaerobi ASCESSO AMEBICO: Entamoeba histolytica, via portale, linfatica o diffusione peritoneale Diagnostica per immagini: quadro aspecifico, area ovalare con cercine periferico dotato di c.e.
  39. 39. a TC: ascesso epatico
  40. 40. ASCESSO EPATICO
  41. 41. HCC Epidemiologia:80% dei carcinomi primitivi epatici, 5°-7° decade, M:F=3:1. Incidenza in Italia:12/100000Ab/anno Eziopatogenesi: si sviluppa in pazienti con cirrosi di tipo post-epatitico (virus B e C), alcolico o metabolico: follow-up ecografico semestrale Anatomia Patologica: forma singola, multifocale, infiltrante diffusa. Cellule organizzate in trabecole, separate da spazi vascolari senza apprezzabile connettivo di supporto; mancano le cellule di Kupffer Grading: ben differenziato (I), scarsamente differenziato (II), anaplastico (III).
  42. 42. HCC Clinica: dolore, malessere, perdita di peso, ittero, febbricola, aumento dell’alfa-fetoproteina Diagnostica per immagini Ecografia: lesione solida ipo-iso-iperecogena CEUS: ipervascolare in fase arteriosa (wash in), ipovascolare in fase portale (wash out) TC: marcato c.e. in fase arteriosa, ipovascolare in fase portale e/o tardiva, capsula iperdensa in fase portale RM: bassa intensità in T1 alta in T2+vs Arteriografia: anarchie vasali focali e shunts epatoportali Biopsia eco o TC guidata
  43. 43. HCC
  44. 44. Carcinoma Epatocellulare • Nodulo più spesso ipoecogeno a margini netti, crescendo diventa isoecogeno con alone ipoecogeno • Noduli >3cm disomogenei con effetto massa, > 5 cm fenomeni di colliquazione centrale. • Forme multinodulari confluenti o massive con sovvertimento strutturale epatico • Trombosi portale neoplastica. 46
  45. 45. 47
  46. 46. Epatocarcinoma – PW Doppler • Picco sistolico ad elevata velocità • Velocità diastolica bassa • Indice di resistenza e di pulsatilità elevato 48
  47. 47. Epatocarcinoma – PW Doppler Epatocarcinoma: • Picco sistolico elevato (2.8 kHz) • Alto RI (0.90) Iperplasia focale nodulare: • Picco sistolico elevato (1.5 kHz) • Basso RI (0.50) Gaiani et al, J Hepatol 1998 49
  48. 48. Pattern dei tumori epatici: Color e power Doppler Vasi all’interno del tumore Spot pattern Basket pattern Deviazione pattern Pattern a Ruota di carro 50
  49. 49. Pattern dei tumori epatici: Color e power Doppler Basket pattern 51
  50. 50. Epatocarcinoma: ecografia con mezzo di contrasto • Si definisce mezzo di contrasto ecografico una sostanza che introdotta nell’organismo modifica le normali caratteristiche ecostrutturali dei tessuti in particolare ne aumenta la ecogenicità. • La ecogenicità dipende: – Dal diametro delle particelle rispetto alla λ degli ultrasuoni – Dalla differenza di impedenza acustica tra particelle e tessuto circostante – Dalla concentrazione delle particelle all’interno del tessuto da caratterizzare 52
  51. 51. Wilson SR & Burns PH – Microbubble- enhanced US in Body Imaging: What Role? Radiology 2010
  52. 52. Epatocarcinoma: ecografia con mezzo di contrasto • Dimostrazione della vascolarizzazione in “real time): – Sonovue® (Esafluoruro di Zolfo) Nodulo satellite 54
  53. 53. Epatocarcinoma: ecografia con Sonovue vs TC con mdc Basale Fase arteriosa Fase portale 55
  54. 54. Valutazione di un HCC trattato con PEI PEI Rivalutazione post-PEI 56
  55. 55. Sorveglianza per HCC nel Cirrotico DLD 2013 57
  56. 56. METASTASI Lesioni maligne di più frequente riscontro a livello epatico, generalmente multiple Soprattutto secondarie a neoplasie del tubo digerente, polmonari, mammarie DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Ecografia: elevata accuratezza diagnostica (80%) TC: “gold standard”: aspetto variabile (>> ipodense) RM: ipointense in T1 iperintense in T2 Agoaspirato: consente diagnosi definitiva
  57. 57. Caratteristiche Ecografiche • Lesioni focali singole o multiple con ecogenicità varia (iperecogene, ipoecogene, a coccarda: anelli concentrici ipo ed iperecogeni, ecogene con alone ipoecogeno periferico ) • Neoplasia primitiva. Mammella, polmone, colon, stomaco. 59
  58. 58. Metastasi Epatiche
  59. 59. METASTASI
  60. 60. METASTASI CEUS
  61. 61. COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO 2° per frequenza tra le neoplasie epatiche primitive, frequenza più alta nelle donne Anatomia Patologica: forma infiltrante, nodulare e diffusa. Adenocarcinoma con mucina, calcificazioni ed abbondanti reazioni desmoplastiche Diagnostica per immagini: dilatazione dei dotti biliari intraepatici, aspetto disomogeneo, Ecografia e TC di scarsa utilità per bassa sensibilità, ERCP (anche operat.) e MRCP migliori, Endosonografia utile per valutare metastasi linfonodali. PET/TAC con [18F]-2-deoxiglucosio: sensibilità e specificità 93% e 80% per gli intraep. e 55 e 33% per gli extraep.
  62. 62. 65
  63. 63. ALTRE NEOPLASIE CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA SARCOMI LINFOMI EPATOBLASTOMA
  64. 64. STEATOSI Definizione: infiltrazione grassa del parenchima epatico Associata a obesità, iperalimentazione, alcolismo, fegato post-epatitico, s. Cushing, chemioterapia Ecografia: echi intensi: fegato “brillante” TC: densità epatica<densità splenica RM: assenza di alterazioni rilevabili Steatosi focale: diagnosi differenziale con patologia focale epatica: contorni irregolari, ipoiperecogena, assenza di effetto massa, localizzazione pref. IV segmento, poss. variazione
  65. 65. Spiegazioni •Il diverso aspetto (iperecogeno o ipoecogeno) non dipende dalla presenza o assenza di gocce lipidiche, ma dal differente pattern di distribuzione di queste ultime; •Per tale motivo le definizioni “area risparmiata”, skip area o focal fat devono essere abbandonate; •Le dizioni più appropriate sembrano quelle di “steatosi focale” (riprendendo il termine anglosassone focal fatty change usato alla scoperta di questo fenomeno) o, secondo alcuni, “area a diversa distribuzione di grasso”; •Tale fenomeno è molto probabilmente dovuto ad alterazioni locali della circolazione o al diverso afflusso locale di ormoni “steatogeni”, anche se tali ipotesi devono ancora essere dimostrate (soprattutto nei casi di estensione segmentaria e lobare).
  66. 66. Steatosi Focale
  67. 67. Skip Areas
  68. 68. AREA DI “RISPARMIO” IN FEGATO STEATOSICO
  69. 69. Biopsie Addominali US-Guidate • Fegato, Pancreas, Linfonodi, (Milza, Masse gastrointestinali). • Aghi di calibro sottile 16-21 G= 1,65-0,81 mm (per aspirazione: Ago di Chiba=Non-Cutting Needle > prelievo citologico oppure con ago tranciante: Ago di Menghini=Cutting Needle > prelievo microistologico • Sonda convex con adattatore laterale per biopsia e guide di calibro variabile (metalliche o in materiale plastico) o sonda convex forata 72
  70. 70. Aghi per Biopsia SURECUT SEMIAUTOMATICO SECURCUT 73
  71. 71. Preparazione • (Regime ambulatoriale), Day Hospital (4-6 ore osservaz.-30 min tempo di accesso), Degenza ordinaria • Consenso informato specifico • PLT>60.000/mmc, PT>50%, PTT normale: nei 7 giorni precedenti no ASA, ticlopidina/clopidogrel, TAO 74
  72. 72. Biopsia Ecoguidata su parenchima Epatico Epatite cronica HCV+steatosi 75
  73. 73. Biopsia Ecoguidata su LOS Epatica 76
  74. 74. Biopsia di linfonodo all’ilo epatico Metastasi linfonodale di Adenok Gastrico 77
  75. 75. Thank You

Editor's Notes

  • With the frequent use of ultrasonography and CT scan, simple hepatic cyst are now detected in 2.5-5% of the population.
    Only 15-16% of such cysts are symptomatic. Symptomatic cysts are found more commonly in women who are over 50 years of age.
  • Laminated: مضغوطة
    Adventitial: الغلالة البرانية
    Proto-scolex: طليعة الرؤيس
  • Three categories: active, transitional, and inactive.
    Five types: CE1 to CE5.
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