SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  15
Podstawy neurostymulacji.
Parestezja (podra nienie nerwu) jako szeroko
znany i od dawna stosowany sposób lokalizacji
nerwów w RA:
 Zbli enie końca igły do nerwu powoduje wra enie
 określane przez pacjenta jako „prąd elektryczny” lub
 „wstrząśnięcie”.
Neurostymulacja - stosunkowo nowa technika
(1912?):
 Zastosowanie prądu elektrycznego w celu
 wywołania pobudzenia włókien ruchowych i tym
 samym wywołania skurczu mięśniowego.
Bezpieczeństwo obydwu technik?
 Obecnie lege artis nie powinno się stosować lokali-
 zacji nerwu metodą parestezji w adnej blokadzie
 z wyjątkiem blokady splotu barkowego (Hadzic,
 Vloka).
 Stwierdzono, e lokalizacja metodą parestezji
 zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia
 neuropatii po blokadzie (Selander, Plevak).
 Nie mo na jednak zupełnie jednoznacznie
 stwierdzić, e blokada splotu ramiennego
 z zastosowaniem techniki parestezji jest naganna.
Von Perthes – 1912r. Taka niespodzianka.
Stosunkowo prosta budowa urządzenia:
 Zegar referencyjny
 Mikroprocesor
 Regulator
 Wyświetlacz
 Źródło prądu referencyjnego
 Źródło prądu stałego
Standardowo, naszej kontroli podlegają trzy
parametry:
 Częstotliwość
 Czas trwania (szerokość) impulsu
 Natę enie prądu
Regulacja analogowa lub cyfrowa
Regulacja zdalna, pozwalająca na sterylne
przeprowadzenie procedury oraz samodzielną
kontrolę neurostymulatora:
 Przycisk no ny
 Regulatory dłoniowe, zakładane pod rękawiczkę
Tym się dzisiaj bawimy.
Podstawy neurostymulacji.
Aby wywołać stymulacją nerwu musi zostać do
niego przyło ony bodziec o pewnej wartości
progowej.
Prąd pobudza nerw poprzez wywołanie
przepływu jonów przez błonę komórkową
neuronu.
Istotne pojęcia:
 Reobaza – minimalne natę enie prądu, które jest
 niezbędne do pobudzenia nerwu długotrwałym
 impulsem.
 Chronaksja – czas przepływu prądu konieczny do
 uzyskania pobudzenia dwukrotnie większego ni przy
 u yciu reobazy.
Wniosek – stosowanie bodźców o czasie trwania ~100 ms pozwala na uzyskanie
odpowiedzi ruchowej bez znacznego dyskomfortu pacjenta.
Przy du ych prądach stymulacji (>1mA) zasada ta nie obowiązuje.

Im ni szy czas trwania impulsu, tym większe natę enie potrzebne do uzyskania stymulacji przy stałej odległości od nerwu.
Najogólniej –
wyró niamy 2 typy igieł:
  Izolowane (przewodzi tylko
  koniec igły)
  Nieizolowane (prąd
  rozchodzi się z całej
  długości igły)
Izolowane są
zdecydowanie lepsze –
bardziej ukierunkowany
ładunek powoduje
zmniejszenie potrzebnego
natę enia impulsu.
PNS nie słu y do poszukiwania nerwów.
 Uzyskanie stymulacji du ym prądem nie lokalizuje
 w aden sposób włókien nerwowych – nie mamy
 informacji płaszczyźnie w jakiej nale y dalej
 prowadzić igłę.
 Stymulacja prądem o wysokim natę eniu jest
 nieprzyjemna dla pacjenta.
Zbyt du a odległość końca igły od nerwu – mierna
szansa na powodzenie blokady.
Zbyt mała odległość / poło enie śródnerwowe –
uszkodzenie nerwu w wypadku podania LA.
Cel – uzyskanie wyraźnej odpowiedzi ruchowej
przy zastosowaniu prądu 0,2-0,5mA.
  Odpowiedź ruchowa obserwowana przy natę eniu
  prądu <0,2mA sugeruje wewnątrznerwową lokalizację
  końca igły. Nale y wycofać igłę na nieco mniejszą
  głębokość
  Odpowiedź ruchowa uzyskana przy stymulacji prądem o
  natę eniu >0,5mA nie daje gwarancji na powodzenie
  blokady – koniec igły jest najprawdopodobniej w zbyt
  du ej odległości od nerwu.
Podanie niewielkiej ilości LA lub roztworu
elektrolitu powoduje ustanie lub znaczne
zmniejszenie stymulacji (test Raja).
  Mechanizm :
   Niegdyś uwa ano, e odsunięcie nerwu od igły.
   Aktualna interpretacja – roztwory elektrolitowe
   wpływają na elektrostymulację. Spróbujcie glukozy…
Wielokrotna próba aspiracji gwarancją
uniknięcia donaczyniowego podania LA.
Ciśnienie injekcji – du y opór to zawsze objaw
niepokojący.
Neurostymulatory nie zastępują wiedzy anatomicznej.
Są jej bardzo dobrym uzupełnieniem. Szukajmy ner-
wów tylko w atlasie lub za pomocą USG.
Jedyną odpowiedzią na stymulację nerwów czysto
czuciowych będą parestezje.
Stosujmy impuls o długości zbli onej do chronaksji
włókien A (100-200 ms) – zmniejszymy tym samym
dyskomfort pacjenta.
Starajmy się uzyskać wyraźną odpowiedź ruchową
przy natę eniu bodźca 0,2-0,5 mA.
Stosujmy częstotliwość impulsu 1-2Hz. Im większa
częstotliwość, tym wolniejszy powinien być ruch igły.
Podstawy neurostymulacji.

Contenu connexe

Plus de Polanest

Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018Polanest
 
Postoperative pain management 2018 consensusstatement
Postoperative pain management 2018 consensusstatementPostoperative pain management 2018 consensusstatement
Postoperative pain management 2018 consensusstatementPolanest
 
Rzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
Rzucawka w ciąży - aktualny problem klinicznyRzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
Rzucawka w ciąży - aktualny problem klinicznyPolanest
 
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...Polanest
 
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomności
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomnościPostępowanie w stanach zaburzonej przytomności
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomnościPolanest
 
Podstawy wentylacji
Podstawy wentylacjiPodstawy wentylacji
Podstawy wentylacjiPolanest
 
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnegoWytyczne monitorowania śródoperacyjnego
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnegoPolanest
 
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowymPostępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowymPolanest
 
Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
Nowe wytyczne ssc   jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...Nowe wytyczne ssc   jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...Polanest
 
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowegoMonitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowegoPolanest
 
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowieniaLekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowieniaPolanest
 
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenieHipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczeniePolanest
 
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.Polanest
 
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OITEnterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OITPolanest
 
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2Polanest
 
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)Polanest
 
Znieczulenie chorego z niewydolnością serca
Znieczulenie chorego z niewydolnością sercaZnieczulenie chorego z niewydolnością serca
Znieczulenie chorego z niewydolnością sercaPolanest
 
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woliZgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woliPolanest
 
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnejZasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnejPolanest
 

Plus de Polanest (20)

Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
 
Postoperative pain management 2018 consensusstatement
Postoperative pain management 2018 consensusstatementPostoperative pain management 2018 consensusstatement
Postoperative pain management 2018 consensusstatement
 
Rzucawka
RzucawkaRzucawka
Rzucawka
 
Rzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
Rzucawka w ciąży - aktualny problem klinicznyRzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
Rzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
 
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
 
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomności
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomnościPostępowanie w stanach zaburzonej przytomności
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomności
 
Podstawy wentylacji
Podstawy wentylacjiPodstawy wentylacji
Podstawy wentylacji
 
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnegoWytyczne monitorowania śródoperacyjnego
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego
 
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowymPostępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
 
Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
Nowe wytyczne ssc   jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...Nowe wytyczne ssc   jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
 
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowegoMonitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego
 
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowieniaLekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
 
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenieHipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
 
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
 
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OITEnterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
 
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
 
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
 
Znieczulenie chorego z niewydolnością serca
Znieczulenie chorego z niewydolnością sercaZnieczulenie chorego z niewydolnością serca
Znieczulenie chorego z niewydolnością serca
 
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woliZgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
 
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnejZasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
 

Podstawy neurostymulacji.

  • 2. Parestezja (podra nienie nerwu) jako szeroko znany i od dawna stosowany sposób lokalizacji nerwów w RA: Zbli enie końca igły do nerwu powoduje wra enie określane przez pacjenta jako „prąd elektryczny” lub „wstrząśnięcie”. Neurostymulacja - stosunkowo nowa technika (1912?): Zastosowanie prądu elektrycznego w celu wywołania pobudzenia włókien ruchowych i tym samym wywołania skurczu mięśniowego.
  • 3. Bezpieczeństwo obydwu technik? Obecnie lege artis nie powinno się stosować lokali- zacji nerwu metodą parestezji w adnej blokadzie z wyjątkiem blokady splotu barkowego (Hadzic, Vloka). Stwierdzono, e lokalizacja metodą parestezji zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia neuropatii po blokadzie (Selander, Plevak). Nie mo na jednak zupełnie jednoznacznie stwierdzić, e blokada splotu ramiennego z zastosowaniem techniki parestezji jest naganna.
  • 4. Von Perthes – 1912r. Taka niespodzianka. Stosunkowo prosta budowa urządzenia: Zegar referencyjny Mikroprocesor Regulator Wyświetlacz Źródło prądu referencyjnego Źródło prądu stałego
  • 5. Standardowo, naszej kontroli podlegają trzy parametry: Częstotliwość Czas trwania (szerokość) impulsu Natę enie prądu Regulacja analogowa lub cyfrowa Regulacja zdalna, pozwalająca na sterylne przeprowadzenie procedury oraz samodzielną kontrolę neurostymulatora: Przycisk no ny Regulatory dłoniowe, zakładane pod rękawiczkę
  • 8. Aby wywołać stymulacją nerwu musi zostać do niego przyło ony bodziec o pewnej wartości progowej. Prąd pobudza nerw poprzez wywołanie przepływu jonów przez błonę komórkową neuronu. Istotne pojęcia: Reobaza – minimalne natę enie prądu, które jest niezbędne do pobudzenia nerwu długotrwałym impulsem. Chronaksja – czas przepływu prądu konieczny do uzyskania pobudzenia dwukrotnie większego ni przy u yciu reobazy.
  • 9. Wniosek – stosowanie bodźców o czasie trwania ~100 ms pozwala na uzyskanie odpowiedzi ruchowej bez znacznego dyskomfortu pacjenta. Przy du ych prądach stymulacji (>1mA) zasada ta nie obowiązuje. Im ni szy czas trwania impulsu, tym większe natę enie potrzebne do uzyskania stymulacji przy stałej odległości od nerwu.
  • 10. Najogólniej – wyró niamy 2 typy igieł: Izolowane (przewodzi tylko koniec igły) Nieizolowane (prąd rozchodzi się z całej długości igły) Izolowane są zdecydowanie lepsze – bardziej ukierunkowany ładunek powoduje zmniejszenie potrzebnego natę enia impulsu.
  • 11. PNS nie słu y do poszukiwania nerwów. Uzyskanie stymulacji du ym prądem nie lokalizuje w aden sposób włókien nerwowych – nie mamy informacji płaszczyźnie w jakiej nale y dalej prowadzić igłę. Stymulacja prądem o wysokim natę eniu jest nieprzyjemna dla pacjenta.
  • 12. Zbyt du a odległość końca igły od nerwu – mierna szansa na powodzenie blokady. Zbyt mała odległość / poło enie śródnerwowe – uszkodzenie nerwu w wypadku podania LA. Cel – uzyskanie wyraźnej odpowiedzi ruchowej przy zastosowaniu prądu 0,2-0,5mA. Odpowiedź ruchowa obserwowana przy natę eniu prądu <0,2mA sugeruje wewnątrznerwową lokalizację końca igły. Nale y wycofać igłę na nieco mniejszą głębokość Odpowiedź ruchowa uzyskana przy stymulacji prądem o natę eniu >0,5mA nie daje gwarancji na powodzenie blokady – koniec igły jest najprawdopodobniej w zbyt du ej odległości od nerwu.
  • 13. Podanie niewielkiej ilości LA lub roztworu elektrolitu powoduje ustanie lub znaczne zmniejszenie stymulacji (test Raja). Mechanizm : Niegdyś uwa ano, e odsunięcie nerwu od igły. Aktualna interpretacja – roztwory elektrolitowe wpływają na elektrostymulację. Spróbujcie glukozy… Wielokrotna próba aspiracji gwarancją uniknięcia donaczyniowego podania LA. Ciśnienie injekcji – du y opór to zawsze objaw niepokojący.
  • 14. Neurostymulatory nie zastępują wiedzy anatomicznej. Są jej bardzo dobrym uzupełnieniem. Szukajmy ner- wów tylko w atlasie lub za pomocą USG. Jedyną odpowiedzią na stymulację nerwów czysto czuciowych będą parestezje. Stosujmy impuls o długości zbli onej do chronaksji włókien A (100-200 ms) – zmniejszymy tym samym dyskomfort pacjenta. Starajmy się uzyskać wyraźną odpowiedź ruchową przy natę eniu bodźca 0,2-0,5 mA. Stosujmy częstotliwość impulsu 1-2Hz. Im większa częstotliwość, tym wolniejszy powinien być ruch igły.