ankieta anestezjologiczna do porodu

1. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
F318- Sz
Wydanie 1 Strona 1 z 2
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA DO ZNIECZULENIA Z-O DO PORODU PP 7
Data i godzina .........................................
Imię i nazwisko pacjentki
PESEL
Numer Księgi
Głównej
Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie największego bezpieczeństwa pa-
cjentce podczas znieczulenia. W pewnych sytuacjach klinicznych (na przykład podczas po-
rodu) możne on wykonywać analgezję regionalną (przewodową) obejmującą tylko określoną
część ciała.
Poród jest naturalnym procesem, podczas którego większość kobiet odczuwa ból. Ból
może być złagodzony przez podanie środków przeciwbólowych.
Analgezja zewnątrzoponowa jest dobrą metodą łagodzenia bólu porodowego. Analgezja
taka tylko w niewielkim stopniu obciąża organizm w przeciwieństwie do znieczulenia ogólne-
go. Wbrew obawom niektórych pacjentek analgezja regionalna w okolicy kręgosłupa (nado-
ponowa lub rdzeniowa) niezwykle rzadko powoduje uszkodzenie nerwów.
Zastosowana analgezja zewnątrzoponowa ma na celu zminimalizowanie bólu podczas
porodu i uczynienie go akceptowalnym, ale całkowicie go nie znosi.
Anestezjolog wprowadza plastikowy cewnik do struktur kręgosłupa rodzącej kobiety i
przez ten cewnik podaje leki miejscowo znieczulające. Generalnie jest to metoda bezpiecz-
na, stosowana w naszym szpitalu od wielu lat a poważne powikłania zdarzają się niesłycha-
nie rzadko, musimy jednak poinformować o możliwym ryzyku wystąpienia tych powikłań.
Często występujące objawy uboczne:
Pani nogi mogą być ciężkie, mogą wystąpić trudności w chodzeniu i oddawaniu moczu oraz
świąd skóry. Pani ciśnienie krwi może się obniżyć. Jeżeli spadek ciśnienia będzie duży to
podamy dożylnie płyny i odpowiednie leki, które to ciśnienie unormują.
Możliwe problemy podczas analgezji zewnątrzoponowej do porodu:
Część badań naukowych sugeruje, że analgezja zastosowana we wczesnym okresie porodu
może zwiększyć ryzyko porodu zabiegowego. Inne badania tego jednak nie potwierdzają.
Wiele kobiet cierpi na bóle pleców podczas ciąży i po porodzie. Aktualne badania sugerują,
że zastosowanie analgezji zewnątrzoponowej nie wpływa na nasilenie się tego bólu. W nie-
których przypadkach po takiej analgezji mogą utrzymywać się przez wiele dni obszary zdrę-
twienia w dolnych partiach ciała i w obrębie kończyn dolnych.
Ankieta ta służy do zebrania informacji, na podstawie których możliwe będzie wybranie
najbardziej korzystnego postępowania anestezjologicznego. Prosimy bardzo dokładnie od-
powiedzieć na podane na odwrocie pytania. Wszystkie niejasności prosimy poruszyć pod-
czas rozmowy z anestezjologiem i podpisać zgodę na analgezję zewnątrzoponową do
porodu.
WYPEŁNIA ANESTEZJOLOG
Wskazania do znieczulenia z-o: ................................................................................................
Ryzyko ASA: ............; BP, HR:.........................................
Odchylenia w badaniach laboratoryjnych, inne: .......................................................................
...................................................................................................................................................
Problemy związane ze znieczuleniem:......................................................................................
.....................................................................................................................................................

2. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
F318- Sz
Wydanie 1 Strona 2 z 2
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA DO ZNIECZULENIA Z-O DO PORODU PP 7
PROSZĘ PRZECZYTAĆ PONIŻSZE PYTANIA i ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWĄ ODPOWIEDŹ
tak nie nie wiem
Jest Pani w ciąży. Czy ciąża przebiegła bez powikłań ?
Jeśli wystąpiły proszę podać jakie:
Czy była Pani operowana wcześniej ? Kiedy:
Rodzaj zabiegu i znieczulenia:
Czy dobrze zniosła pani znieczulenie ?
Czy miała Pani transfuzję krwi ? Kiedy:
Czy dobrze zniosła Pani tę transfuzję?
Czy choruje lub chorowała Pani na:
- serce: zawał, choroba niedokrwienna, wada serca,
- krążenie: nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności,
- choroby naczyń: żylaki, inne:
- gruźlicę, rozedmę, pylicę, astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli,
- żołądek: choroba wrzodowa, zapalenie,
- wątrobę: żółtaczka, stłuszczenie, marskość,
- zapalenie nerek, kamica, trudności w oddawaniu moczu,
- cukrzycę, dnę moczanową, porfirię,
- tarczycę: wole obojętne, nadczynność, niedoczynność,
- choroby oczu: jaskra,
- choroby nerwów: porażenie, drgawki, padaczka, udar,
- zmiany nastroju: depresja, nerwica,
- choroby kręgosłupa, zmiany w stawach, osłabienie mięśni,
- choroby krwi: skłonności do krwawień, siniaków,
- uczulenia: leki, plaster, katar sienny, inne: .
Inne schorzenia:.
Czy Pani pali? Jeśli tak to ile:
Czy używa Pan(-i) środki nasenne? Jeśli tak to jakie:
Protezy zębowe wyjmowane.
Szkła kontaktowe. Proteza oka.
Jakie leki przyjmuje Pani obecnie:
.............................................................................................................................................................................
Oświadczenie Pacjentki i zgoda na znieczulenie
Dr .......................................................przeprowadził(-a) ze mną rozmowę wyjaśniającą problem analgezji do
porodu. Podczas tej rozmowy mogłam pytać o problemy dotyczące rodzaju analgezji, związanego z tym ryzy-
ka oraz o inne okoliczności. Nie mam więcej pytań. Wiem, że mogą wystąpić w trakcie lub po wykonaniu na-
stępujące powikłania:
• nieskuteczna analgezja
• gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego a także szybkie wchłanianie środka znieczulenia przewodo-
wego, które spowoduje zawroty głowy oraz nudności i wymioty
• bóle głowy wymagające leczenia (założenie tzw. „łaty”)
• utrzymujące się po analgezji zaburzenia czucia i/lub osłabienie kończyn dolnych oraz bóle pleców
• złamanie igły lub urwanie cewnika podczas wykonywania analgezji, które będzie wymagało interwen-
cji chirurgicznej
• krwiak w miejscu analgezji, który będzie wymagał interwencji chirurgicznej
• odczyn zapalny w miejscu analgezji
• zatrzymanie oddechu i czynności serca wymagające leczenia na oddziale intensywnej terapii
Proszę o wykonanie analgezji zewnątrzoponowej pomimo możliwości wystąpienia nieprzewidzianych
wymienionych komplikacji, które będą wymagały dodatkowego leczenia. Zostałam poinformowana o
technice wykonania analgezji zewnątrzoponowej oraz o możliwość wystąpienia wymienionych powi-
kłań. Zrozumiałam, że nikt nie może dać gwarancji, że uzyskamy zamierzony bez powikłań rezultat.
Podpis pacjentki: .................................. Podpis i pieczęć lekarza: ..............................................