3. Sedacja jest to takie kontrolowane
zaburzenie świadomości, które nie
będąc jeszcze pełnym
znieczuleniem ogólnym, pozwoli na
wykonanie planowego badania,
zabiegu lub prowadzenia
wentylacji mechanicznej
4. Podział sedacji
Z zachowaniem świadomości
dziecko ma ograniczone reakcje, ale w kaŜdej
chwili moŜe być obudzone silniejszym bodźcem
dotykowym, świetlnym lub dźwiękowym
Z zachowaniem odruchów
dziecko samoistnie utrzymuje droŜność dróg
oddechowych, ma zachowany odruch połykania i
kaszlowy, ale trudno je dobudzić
Głęboka
stan przejściowy pomiędzy sedacją a anestezją,
w którym zniesione są podstawowe odruchy
obronne, natomiast dziecko bez patologii
sercowo-płucnej jest wydolne oddechowo
6. Uwagi ogólne
• Pomiędzy sedacją i znieczuleniem
ogólnym jest bardzo umowna granica
• Ocena bólu i sedacji u noworodka
leczonego w warunkach intensywnej
terapii nie jest łatwa
• Konieczne jest ustalenie strategii
postępowania i posiadanie pisemnych
zasad postępowania
7. Sedacja do operacji ???
• Operacji ma się nie pamiętać
• Operacja nie moŜe boleć
• W czasie operacji dziecko nie moŜe
się ruszać
• Wszystkie zaburzenia homeostazy
muszą być korygowane na bieŜąco
• Po operacji dziecko ma się obudzić
• ……
8. Śpi czy nie śpi?
• Objawy aktywności układu współczulnego nie
muszą objawami bólu
• Objawy aktywności układu współczulnego są
nierzadko korzystne
• Konieczne jest odróŜnienie bólu od niepokoju i
sygnalizacji potrzeb fizjologicznych
• Głód i/lub pragnienie
• Głód i/lub pragnienie
• Wzdęcie/niedroŜność jelit
• Wzdęcie/niedroŜność jelit
• Pełny pęcherz
• Pełny pęcherz
• Zimno
• Zimno
• Mdłości
• Mdłości
9. Ocena bólu i sedacji
• Sprawdzają się – czy są
powtarzalne wyniki?
• Zmienność
• RóŜnice kulturalne
• Tradycje lokalne
Nie ma złotego standardu
10. Noworodki
• Noworodki się nie poskarŜą
• Celowa reakcja dla uniknięcia
nieprzyjemnych bodźców jest
stwierdzana wcześnie
• Powtarzalność i konkretne
znaczenie grymasów i płaczu są
udowodnione u noworodków
11. Niewystarczająca sedacja
Zaburzenia wentylacji
Obkurczenie naczyń płucnych
Problemy sprzętowe
Uraz układu oddechowego
13. Ocena stopnia sedacji
Obserwacja kliniczna
– Ocena subiektywna
(śpi albo nie śpi)
– Płacz/krzyk
– Wyraz buzi
– Body language
– Stan emocjonalny
14. Sposoby oceny bólu i
sedacji
Skala Uwagi
Skala Comfort 8 parametrów, 5 stopni
Dla oceny sedacji w OIT, przydatna do oceny
bólu
Skala Hartwiga 5 parametrów, 5 stopni
Dla oceny sedacji w OIT
FLACC 5 parametrów, 3 stopnie.
Przydatna
CHEOPS 6 parametrów, skomplikowana, mało
uŜyteczna w OIT
Własne KaŜdy OIT ma (powinien mieć) swoją (?)
15. Skala Ratcliffe
Stopień
sedacji Objawy
Brak odpowiedzi na odsysanie
1
Kaszle, krzywi się i porusza kończynami w reakcji na
2
odsysanie
Pobudzenie i gwałtowne ruchy kończyn lub płacz w
3
odpowiedzi na odsysanie
Przytomny, nie śpi, ale leŜy spokojnie, nie reaguje
4
nadmiernie na bodźce zewnętrzne
Przytomny, niespokojny, nawet bez bodźców
5
zewnętrznych
16. Skala FLACC
(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
0 1 2
Częste napięcie,
Buzia Spokojna Okresowe grymasy zaciśnięte usta,
drŜąca bródka
Płacz Brak Popłakuje Krzyczy
Wygina się,
LeŜy w normalnej
Aktywność Wierci się, napięty sztywnieje, szarpie
pozycji
się
Niespokojne,
NóŜki Swobodne Kopie, podciąga
napięte
Daje się uspokoić
głaskaniem,
Ukojenie Spokojny Nie moŜna utulić
przytulaniem, ale
niespokojny
17. Ból
• Noworodki czują ból
• Noworodki nie przyzwyczajają się do
bolesnych bodźców i je pamiętają
• Zachowanie się dziecka nie musi wcale
odzwierciedlać nasilenia bólu
• Narkotyki nie są bardziej niebezpieczne
dla noworodków niŜ dla starszych dzieci
i dla dorosłych
18. Neonatal Infant Pain Scale
(NIPS)
Nie boli Trochę boli Bardzo boli
Buzia Spokojna Grymas Ból
Płacz Brak Popłakuje Krzyczy
Oddech Spokojny Przyspieszony Wysilony
Rączki Swobodne Zgięte Wyprostowane
NóŜki Swobodne Zgięte Wyprostowane
Rozumek Śpi Nie śpi Pobudzony
19. Strategia
• Podawanie w pewnych odstępach
czasu czy we wlewie ciągłym?
• Na Ŝądanie czy wg
farmakokinetyki?
• Monoterapia czy łączenie leków?
20. Strategia
14
A d ap tow anie m e tod d o sytuacji
Stefan Pö lt, FR A IN /P
21. Dawkowanie okresowe
Pro
Dostosowanie do indywidualnych potrzeb
noworodka
Krótsze budzenie, krótszy pobyt w OIT, mniej
powikłań i skutków ubocznych
Contra
Ryzyko nieoczekiwanych wahań głębokości
sedacji i analgezji
Pro memoriam
Musi być stosowana przez bardzo
doświadczony personel i często oceniana w
standaryzowany sposób
22. Wlew ciągły
Pro
Stałe stęŜenie w surowicy, równy poziom analgezji
i sedacji
Łagodne zmiany dawkowania
Contra
Brak „punktów kontrolnych”, ryzyko
przedawkowania
Zwiększone zapotrzebowanie na środki
inotropowe
Zespół odstawienia, problemy techniczne
Pro memoriam
Konieczna bardzo staranna ocena indywidualnych
potrzeb przez doświadczony zespół
23. Monoterapia
Pro
Doświadczenie co do dawek, efektów
ubocznych, leczenia powikłań
Contra
Nawet wysokie dawki opioidów często nie
zapewniają pełnej analgezji i sedacji działając
tylko na jeden rodzaj receptorów
Pro memoriam
Tylko w pewnych, sytuacjach, na krótko
24. Polipragmazja
Pro
Synergizm,
zmniejszenie dawki opioidów
Contra
Mieszanie leków i ich skutków
RóŜna farmakokinetyka
MoŜliwości pomyłek
Niezgodności farmakologiczne
Trudna identyfikacja skutków ubocznych
Pro memoriam
Jeden opioid i jeden lek nasenny
26. Wpływ sedacji na leki
krąŜeniowe i układ krąŜenia
• Pośredni – poprzez tłumienie endogennej
odpowiedzi układu współczulnego
• Bezpośredni – poprzez zakłócenie gry
naczyniowej, komórek mięśnia sercowego i w
efekcie – czynności serca jako pompy
• Działanie takie wykazują wszystkie leki
stosowane w sedacji w stopniu zaleŜnym od
ich dawki
- benzodwuazepiny, barbiturany,
chloropromazyna, fenotiazyny, ketamina...
27. Wpływ sedacji na leki
krąŜeniowe i układ krąŜenia
• Głęboka sedacja zwiększa
zapotrzebowanie na leki inotropowe
• Leki sedacyjne działają specyficzne na
centralną i obwodową regulację
krąŜenia
– Chloropromazyna - receptory
dopaminergiczne
– Ketamina – układ współczulny
– Midazolam w wysokich dawkach
– Barbiturany w zwykłych dawkach
28. Wpływ leków krąŜeniowych
na sedację
• Wszystkie leki krąŜeniowe
przechodzą przez barierę krew-
mózg
• Adrenalina, noradrenalina i
dopamina są neuromediatorami i
wywierają silny wpływ na
psychikę!
29. Wpływ leków krąŜeniowych na
sedację i vice versa
• Czasami jedynie zmniejszenie dawki
leków sedacyjnych wystarcza do
ograniczenia wspomagania
inotropowego
• Czasami jedynie zmniejszenie
wspomagania inotropowego wystarcza
do ograniczenia zapotrzebowania na
leki sedacyjne
30. Leki
Morfina
silnie działający metabolit - Mo-6- pochodna
glukuronowa powoduje długo trwającą
depresję oddechową
Fentanyl
jest teoretycznie lepszy
Sufentanyl – działa dłuŜej, mniejsza sztywność
klatki piersiowej
Midazolam
Dawkowanie jest uzaleŜnione od stęŜenia
albumin i czynności wątroby – bardzo
ostroŜnie u noworodków. powoduje często
głęboką depresję krąŜenia
31. Leki
Propofol
Nie jest dopuszczony dla noworodków, moŜe
być stosowany do krótkiej sedacji tylko przez
anestezjologa. MoŜliwa nieprawidłowa
przemiana kwasów tłuszczowych i
uszkodzenie łańcucha oddechowego w
mitochondriach
Chloropromazyna
polecana w przypadku rozwoju tachyfilaksji na
midazolam, szczególnie w PPHN. Silny
antagonista dopaminy!!!
Fenobarbital
WciąŜ przydatny, szczególnie w okresie po
cięŜkiej sedacji i u dzieci z uszkodzeniem OUN
32. Propofol
• Krótko działający anestetyk,
nierozpuszczalny w wodzie,
rozpuszczony w emulsji tłuszczowej
• U niemowląt wolniejsza eliminacja i
większa objętość dystrybucji
• Depresja układu krąŜenia
• 3-4 mg/kg do krótkotrwałego
pogłębienia sedacji jest bezpieczne
33. Midazolam
• Lek dobrze znany i najpopularniejszy
(ale nie bardzo wiadomo dlaczego)
• W miarę stosowania rozwija się
tolerancja, zarówno ze strony układu
krąŜenia jak i OUN
• Słabe działanie przeciwdrgawkowe,
sam moŜe powodować drgawki
• Bardzo istotna pierwsza dawka...
... i miejsce wstrzyknięcia
34. Midazolam szkodzi?
Ng E et al.: Cochrane Database Syst Rev.
2003;(1):CD002052
• NiŜsze ciśnienie tętnicze w porównaniu
z morfiną i placebo
• Większy odsetek powikłań
neurologicznych (IVH, PVL-Anand 1999)
• DłuŜszy pobyt w NICU – Jacqz-Aigrain
1994, Anand 1999
• Brak przekonywujących danych, które
rekomendowałyby zastosowanie
midazolamu w neonatologii
35. Metaanaliza
• śadnych zalet w porównaniu z placebo
• Za to więcej powikłań ze strony OUN
Ng E et al.: Cochrane Database Syst Rev 2003, 1. CD002052
36. Midazolam i apoptoza
Jevtovic-Todorovic V et al.: J Neurosci. 2003; 23:876-882
Jevtovic-Todorovic V et al.: J Neurosci. 2003; 23:876-882
• 7-dniowe szczury otrzymywały
midazolam, N2O i izofluran
• Obserwowano neurodegenerację
na podłoŜu apoptozy w OUN,
uszkodzenie hipokampa i trwałe
upośledzenie pamięci i zdolności
uczenia się
38. Diazepam
• Stary lek, ale ma swoje zalety
• Ze względu na kumulację nie
nadaje się do przedłuŜonego
stosowania
• Silne działanie przeciwdrgawkowe
• Do krótkotrwałego pogłębiania
sedacji
39. Fenobarbital (luminal)
• Nie zmniejsza powikłań ze strony
OUN
• Zmniejsza zapotrzebowanie na leki
sedacyjne
• Nie powoduje depresji krąŜenia
• Silne działanie przeciwdrgawkowe
• Działanie rozkurczowe
40. Ketamina
• Stary lek przeŜywa renesans
• Metabolizowana w wątrobie do norketaminy
(silny analgetyk)
• Generalnie niepolecana u noworodków
– Morton NS, 2008
– Morton NS, 2008
• ale
• z uwagi na pobudzające działanie na układ
krąŜenia jest cennym lekiem w razie konieczności
nagłego pogłębienia sedacji (Anand KJ, 2007)
• Z uwagi na brak badań wieloośrodkowych
bezpieczeństwo zastosowania ketaminy musi być
ustalone, niemniej…
• …jest to lek stosowany od lat bezpiecznie w
anestezjologii
42. Dawkowanie paracetamolu
Wiek Doustnie Doodbytniczo Max Max
na czas
1. Podtrzy- 1. Podtrzy- dobę poda-
dawka manie dawka manie wania
28-32 20 15 co 12 20 15 co 12 35 48 godz
hbd godz godz
32-38 20 20 co 8 30 20 co 12 60 48 godz
hbd godz godz
0-3/12 20 20 co 8 30 20 co 12 60 48 godz
godz godz
>3/12 20 15 co 4 40 20 co 6 godz 90 72 godz
godz
43. Mieszanka lityczna
• Petydyna, prometazyna,
chloropromazyna 1:0,5:0,5
• Do jednorazowej sedacji bardzo
niespokojnego dziecka
• ObniŜa
– ciśnienie
– wysoką ciepłotę ciała
• Antyk?
44. Leki zwiotczające
• Doskonale unieruchamiają noworodka
• UniemoŜliwiają ocenę sedacji
• Jedynie atrakurium i cis-atrakurium nie
wykazują przedłuŜonego działania w tej
grupie wiekowej
• Zwiotczenie przepony powoduje
znaczne pogorszenie stosunku
wentylacji do perfuzji
• Łatwo spowodować zanik
szybkokurczliwych włókien
mięśniowych przepony
45. Zespół odstawienia
• Udowodniony we wszystkich
grupach wiekowych
• ZaleŜy od czasu podawania i
całkowitej dawki leków
• Opisywany nie tylko opioidach ale i
po midazolamie
46. Zespół odstawienia
objawy
• Niepokój, brak snu, tachypnoe, tachykardia,
podwyŜszone ciśnienie krwi
• Trudności w synchronizacji wentylacji
• PodwyŜszone napięcie/drŜenia mięśniowe
• PodwyŜszona ciepłota ciała
• Ziewanie
• Wymioty/zaleganie pokarmu
• Zła/paradoksalna reakcja na benzodwuazepiny
48. Zespół odstawienia
zapobieganie
• Liczyć dawkę ogólną leków i nie
przesadzać
• Wczesny metadon
• Nitrazepam
• TLC
49. Zespół odstawienia
leczenie
• Metadon w dawce trzykrotnie
przekraczającej stosowaną dawkę
dobową fentanylu
• Trzy razy dziennie
• Lepiej zacząć doŜylnie, ale moŜna i
doustnie
• Nitrazepam
• Krótki powrót do opioidów
50. Sedacja - co trzeba by
zapamiętać ?
• Głęboka sedacja jest wskazana tylko w
przypadkach nadciśnienia płucnego i
(czasem) transportu
• Sedacja nie moŜe zastępować
odpowiedniego doboru techniki
wspomagania oddychania
• Sedacja jest atrakcyjną, ale i
niebezpieczną metodą zapewnienia
sobie spokoju
