Trudna intubacja u pacjentki położniczej

1. Trudna intubacjaTrudna intubacja
u pacjentki położniczeju pacjentki położniczej
Paweł Krawczyk
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

2. Agenda
• Algorytm TDO w położnictwie
• Planowanie i przygotowanie
• Punkty decyzyjne• Punkty decyzyjne
• Ważne interwencje
• Istotne zagadnienia współtowarzyszące TDO

3. Szpital Uniwersytecki w Krakowie
O/K Położnictwa i Perinatologii
• Ponad 3000 porodów rocznie
• 7 sal porodowych / 65 łóżek położniczych
• 7 250 porad rocznie
• 5 600 hospitalizacji rocznie

4. Dyżur
Telefon: godzina 2:37…
• Szybkie cięcie … wypadnięta pępowina!

5. Dyżur
Telefon: godzina 2:37…
• Szybkie cięcie … wypadnięta pępowina!
• Przekąska około północy
• 130kg, 150cm …
• BMI = 57,78• BMI = 57,78

7. Saving Lives, Improving
Mothers’ Care 2014

8. Przyczyna NZK / Przeżywalność
Mhyre et al. 2014

10. Trudne drogi oddechoweTrudne drogi oddechowe
• Liczba trudnych intubacji
w położnictwie nie maleje
od 4 dekad
• Pierwsze wytyczne
postępowania w trudnych
drogach oddechowych
1976 rok Tunstall et al.
Kinsella SM, Winton ALS, Mushambi MC, et al. Failed tracheal intubation during obstetric general anaesthesia: a literature
review. International Journal of Obstetric Anesthesia 2015 June 30; doi:10.1016/j.ijoa.2015.06.008. [Epub ahead of print].
Tunstall ME. Failed intubation drill. Anaesthesia 1976; 31: 850.

11. Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiegoZnieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego
16 - krotnie zwiększona śmiertelność GA vs RA
Curtis Mendelson 1946
Trudne drogi oddechowe do 10 razy częściej w
populacji ciężarnych /1:100-1:400/
0,5 (sic!)-25% wszystkich cięć cesarskich
Zgony położnicze 1:90 nieskutecznych intubacji

12. Szybkie cięcie…

14. TDO położnictwo
SN – krótka szyja
PI – wystające siekacze
RM –cofnięta żuchwa
BMI > 35 ???

15. Trudna intubacja…?

16. Anestezja w położnictwieAnestezja w położnictwie
↓ FRC
↑ zużycia tlenu /12-16%/
Powiększenie języka i nagłośni
Powiększone piersi
Otyłość
Pełne uzębienie
Obrzęk górnych dróg oddechowych

17. Czynniki zwiększające obrzęk GDO
• Pre-eclampsia
• Oxytocyna
Płynoterapia• Płynoterapia
• Próba Valsalvy w trakcie porodu
Kodali B-S, Chandrasekhar S, Bulich LN, Topulos GP, Datta S. Airway changes during labor and delivery. Anesthesiology 2008; 108: 357–62. Chassard
D, Le Quang D. Mallampati score during pregnancy. British Journal of Anaesthesia 2012; 108 S2: ii200. Heller PJ, Scheider EP, Marx GF.
Pharyngolaryngeal edema as a presenting symptom in preeclampsia. Obstetrics and Gynecology 1983; 62: 523–5. O’Connor R, Thorburn J. Acute
pharyngolaryngeal oedema in a pre-eclamptic parturient with systemic lupus erythematosus and a recent renal transplant. International Journal of
Obstetric Anesthesia 1993; 2: 53–5. Jouppila R, Jouppila P, Hollmen A. Laryngeal oedema as an obstetric anaesthesia complication: case reports.
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1980; 24: 97–8.

20. Trudna intubacja
• Pilność położnicza
• Godziny dyżurowe
• Mała liczba GA w położnictwie
• SAD częściej – mniej praktyki w intubacji• SAD częściej – mniej praktyki w intubacji
• Brak możliwości odpowiedniego:
» Przygotowania
» Planowania
» Komunikacji
» Wykonania

22. Głodzenie i profilaktyka
aspiracji przed CC
Macfie AG, Magides AD, Richmond MN, Reilly CS. Gastric emptying in pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1991; 67: 54–7. Scrutton MJL, Metcalfe GA, Lowy C,
Seed PT, O’Sullivan G. Eating in labour. A randomised controlled trial assessing the risks and benefits. Anaesthesia 1999; 54: 329–34. Whitehead EM, Smith M, Dean
Y, O’Sullivan G. An evaluation of gastric emptying times in pregnancy and the puerperium. Anaesthesia 1993; 48: 53–7. Association of Anaesthetists of Great Britain
and Ireland. Pre-operative Assessment and Patient Preparation. The Role of the Anaesthetist 2. London: AAGBI, 2010. Schneck H, Scheller M. Acid aspiration
prophylaxis and caesarean section. Current Opinion in Anesthesiology 2000; 13: 261–5.

23. Głodzenie i profilaktyka
aspiracji przed CC
• Planowe CC: 2h przed płyny, 6h przed posiłki
• Poród w toku i opioidy – zaburzone opróżnianie
żołądka (18h po porodzie wraca do normy)żołądka (18h po porodzie wraca do normy)
• H2 - bloker wieczorem przed i 2h przed
+/- leki prokinetyczne
• 0,3 molowy r-r cytrynianu sodu 30 ml
bezpośrednio przed GA
Macfie AG, Magides AD, Richmond MN, Reilly CS. Gastric emptying in pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1991; 67: 54–7. Scrutton MJL, Metcalfe GA, Lowy C,
Seed PT, O’Sullivan G. Eating in labour. A randomised controlled trial assessing the risks and benefits. Anaesthesia 1999; 54: 329–34. Whitehead EM, Smith M, Dean
Y, O’Sullivan G. An evaluation of gastric emptying times in pregnancy and the puerperium. Anaesthesia 1993; 48: 53–7. Association of Anaesthetists of Great Britain
and Ireland. Pre-operative Assessment and Patient Preparation. The Role of the Anaesthetist 2. London: AAGBI, 2010. Schneck H, Scheller M. Acid aspiration
prophylaxis and caesarean section. Current Opinion in Anesthesiology 2000; 13: 261–5.

24. Posiłki w trakcie porodu

25. Posiłki w trakcie porodu
• Niskie ryzyko CC – dieta lekkostrawna
dozwolona
• Wysokie ryzyko CC – picie izotonicznych
płynów + H bloker co 6 godzinpłynów + H2 bloker co 6 godzin

26. Resuscytacja wewnątrzmaciczna
• Oksytocyna – STOP!
• Pozycja na lewym boku
• Wysoki przepływ tlenu
• Podaż krystaloidów• Podaż krystaloidów
(UWAGA: pre-/eclampsia)
• Rozważ efedrynę/fenylefrynę
przy ↓CTK
• Tokoliza: terbutalina 250µg sc, NTG sl
(UWAGA: hipotensja, krwotok)
Thurlow et al. 2002

28. Algorytmy udostępniono dzięki
uprzejmości OAA&DAS
Możliwe jest niekomercyjne użycie
algorytmów zgodnie z umowąalgorytmów zgodnie z umową

29. Metody
• Zawiązanie grupy roboczej OAA&DAS Maj 2012
• Przegląd literatury
• Ankieta wśród członków OAA
• Analiza wyników leczenia noworodków z cięć
cesarskich i trudnych dróg oddechowych bez
intubacji (UKOSS)intubacji (UKOSS)
• Konsultacje:
» OAA
» DAS
» Association ofAnaesthetists of Great Britain and Ireland
» Royal College of Anaesthetists
» British Association of Perinatal Medicine
» Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
» Royal College of Midwives.

32. OptiFlow high-flow
humidified oxygen delivery system
Patel A, Nouraei SAR. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method
of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia 2015; 70: 323–9.

35. Second generation SAD

37. Front-of-neck

43. Czynniki ryzyka niepowodzenia…
Mushambi et al. 2015

44. Awareness - NAP5

45. 1. Znajomość środowiska /Know the environment/
2. Przewidywanie i planowanie /Anticipate and plan/
3. Wczesne wzywanie pomocy /Call for help early/
4. Doskonalenie umiejętności pracy w zespole (kierowania zespołem i bycia
członkiem zespołu) /Exercise leadership and followership/
5. Właściwa dystrybucja pracy /Distribute the workload/
6. Wykorzystanie wszystkich dostępnych środków /Mobilize all available
resources/
CrisisCrisis ResourcesResources ManagementManagement -- CRMCRM
resources/
7. Efektywna komunikacja /Communicate effectively/
8. Wykorzystanie wszystkich dostępnych informacji /Use all available information/
9. Zapobieganie i rozwiązywanie problemów wynikających z błędu fiksacji
/Prevent and manage fixation errors/
10. Stosowanie różnych sposobów kontroli /Cross (double) check/
11. Stosowanie środków poznawczych /Use cognitive aids/
12. Ponawianie oceny sytuacji /Re-evaluate repeatedly/
13. Stosowanie zasad dobrej pracy zespołowej /Use good teamwork/
14. Rozsądne lokowanie uwagi /Allocate attention wisely/
15. Dynamiczne ustalanie priorytetów /Set priorities dynamically/

46. Zapobieganie i rozwiązywanie
problemów wynikających
z błędu fiksacji
• Problemy te dotyczą głównie strategii działaniastrategii działania,
przyjętej, aby rozwiązać istniejący problem (np.
próby postawienia rozpoznania) i są trudne dotrudne do
zauważeniazauważenia.zauważeniazauważenia.
• W ich identyfikacji pomóc może spojrzenie na
sytuację z innej perspektywy np. poznanie opinii
innej osoby, nie znającej naszego poglądu.
• Już samo dopuszczenie możliwości istnienia innej
opcji pozwala na właściwe ukierunkowanie.
•• Należy zawsze wykluczyć ryzyko najgorszegoNależy zawsze wykluczyć ryzyko najgorszego
rozwoju zdarzeńrozwoju zdarzeń.

50. Airway Exchange Catheter

53. •Dziękuję za uwagę!Dziękuję za uwagę!
p.krawczyk@uj.edu.plp.krawczyk@uj.edu.pl