Oryginał znajduje się pod adresem: http://www.umed.lodz.pl/anestezja/faq.htm Autorem poniższego opracowania jest dr Tomasz Gaszyński.

1. FAQ - pytania i odpowiedzi dotyczące znieczulania osób z otyłością znacznego stopnia Oryginał znajduje się pod adresem: http://www.umed.lodz.pl/anestezja/faq.htm Autorem poniższego opracowania jest dr Tomasz Gaszyński

2. Jaka premedykacja jest wskazana u otyłych? Leki zmniejszające objętość i kwaśność soku żołądkowego np. ranitydyna i cymetydyna. Warto podać metoklopramid na 30 minut przed znieczuleniem. Raczej nie należy podawać anksjolityków bo mogą wpływać na czynność oddechową. Jednak należy podanie np. benzodiazepin rozważyć indywidualnie dla każdego chorego.

3. Czy zakładać wkłucie centralne? U chorych z BMI powyżej 50 kg/m2 bezwzględnie tak. U innych chorych można rozważyć to indywidualnie. Jednak należy pamiętać, że dostęp dożylny jest potrzebny nie tylko w czasie znieczulenia ale także jeśli nie przede wszystkim w okresie okołooperacyjnym. Założenie wkłucia obwodowego może być bardzo trudne dla personelu odcinka ogólnego.

4. Jak poradzić sobie z założeniem wkłucia centralnego? Zasadniczo nie powinno być problemu z założeniem standardowego wkłucia do żyły podobojczykowej, nawet u chorych z BMI powyżej 50 kg/m2. Jeżeli wystąpią trudności oto kilka rad: 1. przy zakładaniu wkłucia nie odciągać fałdu skórnego w dół. Nieznacznie tylko poprawia to warunki zabiegu, a po założeniu cewnika i puszczeniu fałdu może spowodować jego zagięcie. 2. Jeżeli igła jest za krótka to można wziąć igłę podpajęczynówkową 18G która ma 9 cm czyli jest o 2 cm dłuższa niż standardowa igła w zestawie do wkłucia. Takie igły podpajęczynówkowe są używane do punkcji lędźwiowych i są wystarczająco sztywne żeby dokonać punkcji żyły podobojczykowej. Punktowanie żyły szyjnej wewnętrznej jest raczej stratą czasu u takich otyłych, ale jeżeli wykonujący ma doświadczenie to jest to pewna alternatywa.(zdjęcie) 3. W literaturze opisywano punkcję żyły podobojczykowej u otyłych przy zastosowaniu USG do identyfikacji położenia i kierunku wkłucia. Metoda ponoć dobra, nie mam jednak w tym doświadczenia.

5. Jaka indukcja znieczulenia? Otyłych należy traktować jak chorych z pełnym żołądkiem. Mają zwiększone wydzielanie soku żołądkowego. Tak przynajmniej napisano w podręcznikach. Czy tak jest rzeczywiście to trudno powiedzieć. Chorych z BMI do 45 kg/m2 można jeszcze traktować jak nieotyłych. Bardziej otyli mogą być intubowani po szybkiej indukcji ze skoliną lub na własnym oddechu po znieczuleniu miejscowym tzw. awakeintubation. Powinno się stosować pozycję siedzącą lub Fowlera (nogi do dołu). Do wprowadzenia do znieczulenia dobrym środkiem jest propofol - dobrze usypia, nie pozbawia oddechu własnego, tłumi odruchy gardłowe i krtaniowe.

6. Czy otyli trudno się intubują? To raczej mit. W badaniach klinicznych okazało się, że procent "trudnych intubacji" u otyłych nie jest większy niż w populacji ogólnej. Jednak należy mieć na uwadze, że ta grupa chorych jest dość specyficzna i anestezjolog z małych doświadczeniem może mieć pewne trudności. Najlepszym wykładnikiem prawdopodobieństwa trudnej intubacji u otyłych jest obwód szyi. Jeśli szyja jest gruba czyli zatarte są granice żuchwy, brak linii podbródka lub obwód przekracza 50 cm to prawdopodobieństwo "trudnej intubacji" wzrasta nawet dwukrotnie. U chorych otyłych dobrze jest się przygotować tzn. mieć pod ręką fiberoskop lub przynajmniej laryngoskop z ruchomą końcówką łopatki (zdjęcie). Po naciśnięciu dźwigni unosi się koniec łopatki i podnosi nagłośnię do góry- kilka razy bardzo mi się to przydało. Warto mieć pod ręką alternatywne przyrządy do udrożnienia dróg oddechowych np. rurkę Combitube, maskę krtaniową lub rurkę krtaniową. Opisano skuteczną wentylację tymczasową u otyłych z użyciem tych przyrządów. daje to czas na sprowadzenie fiberoskopu. Ważna jest kolejność podawania leków. Najpierw anestetyk w wystarczająco dużej dawce do uśpienia, potem próba wentylacji maską i dopiero środek zwiotczający. Taka kolejność pozwoli uniknąć przykrych niespodzianek.

7. Jakie podtrzymanie znieczulenia? U bardzo otyłych ze względu na hipoksję i hiperkapnię preferowana jest anestezja całkowicie dożylna (TIVA) ponieważ umożliwia podawanie tlenu w mieszaninie oddechowej o wyższym stężeniu niż FiO2 0,3. Dobrym środkiem jest propofol. Można go podawać zarówno zgodnie ze schematem Robertsa jak i w systemie TCI. Dawkowanie powinno być oparte na skorygowaną masę ciała. Przeliczanie na wagę rzeczywistą powoduje przedawkowanie i zaburzenia krążeniowe. Dawkowanie na wagę należną prowadzi przeważnie do zbyt płytkiej anestezji. U otyłych z BMI około 40 kg/m2 , których można wybudzić po zabiegu (ważny jest też rodzaj zabiegu), preferowane jest użycie metody wziewnej anestezji (VIMA) z wykorzystaniem sevofluranu lub desfluranu. Środki te umożliwiają pełne wybudzenie w krótkim okresie czasu. Mają korzystny profil budzenia i przebiegu po znieczuleniu. Dawkowanie środków wziewnych może być oparte o zasady takie jak u nieotyłych, czyli jest uzależnione od wieku chorego a nie od jego masy.

8. Jakie techniczne trudności można napotkać w trakcie intubacji? Trudności intubacyjne w tej grupie pacjentów wynikają z następujących przyczyn: stosunkowo krótka i gruba szyja, nadmiar tkanek miękkich w okolicy krtani i podniebienia, krtań przesunięta ku przodowi oraz stosukowo duży język i grube policzki. Laryngoskopia bezpośrednia może być dodatkowo utrudniona przez ograniczenia ruchomości szyi i uniesienie poziomu klatki piersiowej, czasami bardzo utrudniające a nawet uniemożliwiające założenie laryngoskopu. Stąd wskazane jest stosowanie u pacjentów otyłych laryngoskopów o specjalnych, krótkich rękojeściach.Metoda ostatnio szeroko opisywana w literaturze to poprawa warunków intubacji przez właściwe ułożenie chorego: należy za pomocą np. poduszek unieść wezgłowie co powoduje zwiększenie kąta pomiędzy poziomem klatki piersiowej i twarzą. Umożliwia to łatwiejsze wprowadzenie laryngoskopu i ewentualne manipulacje.

9. Czy można stosować podtlenek azotu? Podtlenek azotu ze względu na swoje właściwości mógłby być prawie idealnym środkiem u otyłych. Jednak ma swoje wady, które u otyłych ulegają spotęgowaniu. Przy dłuższych zabiegach przenika do upowietrznionych przestrzeni w przewodzie pokarmowym powodując rozdęcie jelit. U otyłych już mamy do czynienia z trudnymi warunkami operacji ze względu na dużą ilość tkanki tłuszczowej przerastającej trzewia, a ciśnienie śródbrzuszne jest podwyższone. Rozdęcie jelit przez podtlenek azotu powoduje pogorszenie warunków operacji i może poważnie utrudnić zamknięcie powłok. Jednakże w krótkich zabiegach u chorych z BMI około 40 kg/m2 można rozważyć użycie podtlenku azotu jako składnika VIMA lub połączenie z TIVA (znieczulenie zrównoważone: propofol we wlewie ciągłym i wentylacja mieszaniną O2 i N2O w stosunku 1:1). Zalety tego postępowania to zmniejszenie sumarycznego zużycia podstawowego anestetyku i lepszy profil budzenia. Opisywano też mniejszą ilość pooperacyjnych desaturacji u chorych u których wykorzystywano te metody.

10. Jak dawkować środki anestetyczne u otyłych? W tej materii jest sporo zamieszania. Różni autorzy podają różne sposoby dawkowania. Według badań farmakologicznych większość anestetyków u otyłych ma farmakologię zbliżoną do nieotyłych. Wobec tego można je dawkować w przeliczeniu na masę należną. Z badań klinicznych wynika jednak, że trzeba wziąć poprawkę na np. zwiększoną objętość krwi wobec tego większe rozcieńczenie substancji czynnej, na przenikanie do tkanki tłuszczowej środków lipofilnych, na zmienione stosunki białek osocza więc odmienne wiązanie leków z albuminami itd. W większości środków skuteczne i bezpieczne jest dawkowanie na tzw. skorygowaną masę ciała. Jest to wartość pośrednia między należną, a rzeczywistą obliczana wg wzoru: CMS= waga należna + (waga rzeczywista - waga należna)x 0,4 . Tak dawkuje się propofol, fentanyl, alfentanyl, atrakurium, cisatrakurium, rokuronium. Remifentanyl lepiej dawkować na wagę należną. Jego farmakologia jest oparta o beztłuszczową masę ciała (Lean Body Weight), ale wyliczanie jej jest trudniejsze niż wagi należnej. Stosowanie remifentanylu w zalecanych dawkach na wagę skorygowaną powoduje znaczne spadki ciśnienia i bradykardię.

11. Jak przeliczać wagę należną? Metod jest kilka. Najprościej od wzrostu odjąć 100. To stara, mało dokładna metoda, ale najszybsza. Przyjmując pewien margines dawki (rozpiętość terapeutyczna) i kierując się kliniczną odpowiedzią na dawkę można z powodzeniem i bezpiecznie prowadzić znieczulenie. Wzory na przeliczanie wagi należnej są następujące: Waga należna (Ideal Body Weight) IBW= 50+ ((wzrost-150)x 0,6) dla kobiet i 50+ ((wzrost-150)x 0,7) dla mężczyzn. Można skorzystać z nomogramu Garrowsa (rycina). Przedział wagi należnej dla danego wzrostu umożliwia dostosowanie dawkowania do konkretnego chorego. Beztłuszczową masę ciała oblicza się wg wzorów: Beztłuszczowa masa ciała (Lean Body Mass): LBM=1,1 x waga- 128(waga/wzrost)2 dla mężczyzn i LBM=1,07 x waga - 148(waga/wzrost)2 dla kobiet.

12. Jak prowadzić wentylację mechaniczną u otyłych? U otyłych z BMI nieznacznie powyżej 40 kg/m2 standardowo stosowana wentylacja IPPV VolumeControl jest skuteczna i możliwa do prowadzenia. Stosuje się TV 8-10 ml/kg z MV w granicach 800-1000 ml, RR 10-12 /min i EtCO2 35-45 mmHg. Badania nad stosowaniem wyższych objętości nie wykazały ich skuteczności w polepszeniu oksygenacji i zmniejszeniu występowania ognisk niedodmowych u otyłych. U bardziej otyłych wydajniejszą metodą jest PressureControl. Wentylację należy prowadzić tak aby EtCO2 było w granicach 45-50 mmHg. Umiarkowana hiperkapnia jest wskazana ponieważ u otyłych mamy do czynienia z fizjologiczną hiperkapnią, która jest u nich jedynym bodźcem oddechowym. Hipoksja u tych chorych przestaje być już bodźcem dla ośrodka oddechowego. Ciśnienia maksymalne należy dostosować do chorego. Będą podwyższone ze względu na obniżoną podatność ścian klatki piersiowej. PEEP u tych chorych bardzo pomaga zachować dobrą oksygenację. Nie należy jednak przekraczać 8 cm H2O.

13. Czy należy stosować metody anestezji regionalnej? Tak i to tylko jeśli to możliwe ze względu na typ zabiegu. W tej grupie chorych anestezja regionalna jest dobrą metodą, obarczoną mniejszą liczbą powikłań głównie oddechowych i krążeniowych. Wskazane jest łączenie metod anestezji regionalnej z ogólną (znieczulenie kombinowane). Pozwala to zredukować dawki podstawowego anestetyku ogólnego i łagodnie przejść do analgezji pooperacyjnej.

14. Jak można poradzić sobie z wykonaniem blokady centralnej? U chorych otyłych wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego napotyka na poważne trudności techniczne. Chorzy ci mają głębiej położone przestrzenie zewnątrzoponową i podpajęczynówkową. Przestrzenie międzykręgowe są węższe, dochodzi do zmian zwyrodnieniowych już u młodych ludzi, często chorzy uskarżają się na zespoły bólowe kręgosłupa. Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej jest trudniejsza również dlatego, że jest węższa. Sploty żylne są bardziej rozdęte prawdopodobnie ze względu na zastój żylny. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego może być niższe niż u osoby nieotyłej w tym samym wieku. Do wykonania znieczulenia potrzebne są odpowiednio długie igły np. PortexTuochy Extra Large 110 mm. Chorego trudniej jest właściwie ułożyć, ponieważ duży brzuch uniemożliwia nachylenie do przodu i wygięcie kręgosłupa. Dużo zależy od umiejętności i determinacji wykonującego, oraz współpracy i cierpliwości chorego. Warto się postarać, gdyż założenie cewnika zewnątrzoponowego zapewnia dobrą analgezję pooperacyjną i pozwala uniknąć powikłań oddechowych.

15. Czy wystarczy standardowe monitorowanie w trakcie znieczulenia? Do operacji bariatrycznych chorzy są przygotowywani i w momencie zabiegu ich status ASA jest 1 lub 2. Wobec tego standardowe monitorowanie anestezjologiczne w zasadzie wystarczy. Monitorowanie warto poszerzyć o nieinwazyjne metody oceny rzutu serca i kurczliwości mięśnia sercowego- sonda przezprzełykowa i pomiar metodą dopplerowską. Szczególnie wydaje się to wskazane w zabiegach laparoskopowych, gdzie depresja układu krążenia może być większa niż wynika ze standardowego monitorowania wydolności krążenia (NIBP i EKG). Pomiar ciśnienia metodą krwawą też jest przydatny, ponieważ często pomiar NIBP jest utrudniony ze względu na techniczne trudności założenia mankietu. Jeżeli nie dysponuje się odpowiednio dużym mankietem można stosować pomiar ciśnienia z nadgarstka. Monitorowanie zwiotczenia w tej grupie chorych może napotkać szereg utrudnień technicznych. U pacjentów otyłych pewne trudności może sprawić założenie elektrod do stymulacji nerwu obwodowego. W trakcie zabiegu operacyjnego najczęściej wykorzystywaną metodą oceny stopnia zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest impulsacja ciągu czterech (Train Of Four).

16. Monitorowanie – c.d. Dodatkowo z obserwacji klinicznych wynika, że czasami mimo wskazań na aparacie braku reakcji na stymulację nerwu chory nie jest zwiotczony wystarczająco co objawia się czkawką, przełykaniem a nawet ruchami kończyn. Prawdopodobnie spowodowane jest to złym przewodnictwem pomiędzy elektrodami lub za słabym impulsem. Dlatego lepiej stosować aparaty z ręcznym ustawieniem siły impulsu elektrycznego. Niedogodność z tym związana to brak automatycznego odczytu odpowiedzi na stymulację, ale można to z powodzeniem ocenić wizualnie. Do pomiaru głębokości znieczulenia warto wykorzystywać odpowiednie urządzenia np. BIS. Pozwala to na indywidualizację dawkowania i najczęściej prowadzi u otyłych do redukcji dawek sumarycznych, co nie pozostaje bez wpływu na budzenie chorego po zabiegu.

17. Jak prowadzić wybudzenie? Wybudzenie jest prostsze jeśli stosowano sewofluran. Po propofolu pacjenci są splątani, zdarza się że trzeba zostawić rurkę intubacyjną (tzw. przedłużona intubacja). Ponieważ po zakończeniu zabiegu musi zostać całkowicie odwrócone działanie środków zwiotczających należy stosować monitorowanie zwiotczenia za pomocą stymulatora nerwów obwodowych. Po zakończeniu znieczulenia należy ocenić ilościowo powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Niezależnie od potwierdzenia adekwatnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą stymulacji nerwów obwodowych pod koniec znieczulenia i powtórnie po wybudzeniu pacjenta, w każdym wypadku należy również sprawdzić kliniczne kryteria odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej lub samoistnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Zdolność uniesienia na 5 sekund głowy czy kończyny dolnej, możliwość pełnego wysunięcia języka oraz generowanie ujemnej siły wdechu (NIF) minimum 50 cm H2O stanowią najlepsze objawy kliniczne pełnego powrotu siły mięśniowej

18. Wybudzanie – c.d. . Ekstubacja powinna być przeprowadzona, gdy chory otyły spełnia polecenia, jest w pełni przytomny. Otyłych ekstubuje się na siedząco lub w pozycji Fowlera. U chorych z BMI powyżej 45 kg/m2 należy rozważyć możliwość przedłużonego wybudzania na sali wybudzeń, a chorych z BMI powyżej 50 kg/m2 według wielu autorów należy pozostawić na wentylacji zastępczej lub wspomaganej przez pierwszą dobę po zabiegu.

19. Jak prowadzić chorych otyłych po zabiegu na wentylacji wspomaganej? W pierwszych godzinach po zabiegu prowadzi się wentylację zastępczą CMV. Następnie przechodzi się na SIMV lub CPAP/PS w zależności od siły, częstości, objętości i minutowej wentylacji na własnym oddechu. Do sedacji chorego otyłego będącego podłączonym do respiratora można stosować środki powszechnie używane: midazolam, relanium, morfinę, propofol. Wydaje się jednak, że bardziej skuteczne i celowe jest stosowanie środków krótkodziałających takich jak propofol i remifentanyl bo z założenia chorzy ci powinni być szybko odzwyczajani od respiratora i ekstubowani. Do sedacji otyłych wentylowanych polecane jest podawanie precedexu. Środek ten jest zarejestrowany właśnie do sedowania chorych do krótkotrwałej wentylacji zastępczej lub wspomaganej. spis

20. Czy można zapobiegać hipoksji? Po operacjach brzusznych u otyłych hipoksja może utrzymywać się 4 do 6 dni. Dlatego zawsze należy stosować tlenoterapię bierną przez cewnik donosowy. Można również zastosować CPAP w systemie NIV (wentylacji nieinwazyjnej) przez maski twarzowe, nosowe, całkowicie twarzowe lub hełmy tlenowe. Poprawia to utlenowanie przez pogłębianie oddechu.

21. Czy rodzaj zabiegu ma wpływ na wybudzanie? Rodzaj zabiegu ma wpływ na szybkość i jakość budzenia. Po zabiegach laparoskopowych depresja układu oddechowego jest mniejsza prawdopodobnie ze względu na mniejszą rozległość zabiegu i mniejszą bolesność pooperacyjną czyli mniejsze zaburzenia mechaniki oddychania. Po zabiegach z otwarciem otrzewnej chorzy otyli budzą się dłużej i trudniej. Wydaje się, że ważnym elementem jest fakt, że zabiegi laparoskopowe są wykonywane u otyłych nieznacznie przekraczających BMI 40 kg/m2. Dlatego otyli z BMI 45 i wyżej są poddawani laparotomii i ich gorsze budzenie się jest też spowodowane samą większą otyłością.

22. Jak prowadzić analgezję pooperacyjną u chorego otyłego? W zależności od typu zabiegu bolesność po operacjach bariatrycznych jest różna. Dodatkowo po zabiegach z otwarciem otrzewnej stwierdzono różną bolesność w zależności od zastosowania lub nie siatki wzmacniającej powłoki. U chorych z wszytą siatką bolesność pooperacyjna jest mniejsza. Po zabiegach laparoskopowych bolesność jest niewielka i z powodzeniem można stosować leki z grupy NLPZ np. ketonal lub inne np. tramadol. Po zabiegach z laparotomią konieczne jest zastosowanie silniejszych metod walki z bólem pooperacyjnym. Wybór metody uzależniony jest od stanu chorego i ciężkości otyłości. U otyłych z BMI nieznacznie przekraczającym 40 kg/m2 można podawać niewielkie dawki morfiny we wlewie ciągłym np. 2-3 mg/godz. Dobre efekty uzyskiwano łącząc morfinę z tramadolem lub ketonalem. Pozwala to na dobrą kontrolę bólu poperacyjnego bez konieczności zwiększania dawek opioidu. U bardziej otyłych i absolutnie u ciężko otyłych (BMI powyżej 50 kg/m2) należy stosować metody analgezji regionalnej (cewnik zewnątrzoponowy) z podażą np. 0,125-0,25% bupiwakainy z FNT 1-2 mcg/ml co 4 godz. bolus 10 ml lub wlew ciągły 4-5 ml/ godz.

23. Jak prowadzić analgezję pooperacyjną u chorego otyłego? Trzeba wziąć pod uwagę zmniejszoną objętość przestrzeni zewnątrzoponowej ze względu na zwiększenie objętości obecnych tam splotów żylnych. Stąd rekomenduje się podanie 75-80% normalnej dawki leku miejscowo znieczulającego. U chorych otyłych wskazaną metodą prowadzenia analgezji pooperacyjnej jest PCA zarówno jeśli chodzi o podawanie dożylnie opioidu jak i zewnątrzoponowo środka miejscowo znieczulającego.

24. Jakie monitorowanie pooperacyjne jest wskazane u otyłych? Standardowe tzn. ciągły pomiar SpO2, ciągły zapis EKG, monitorowanie oddechu, ciśnienia tętniczego co 30 minut. U otyłych z BMI około 40 kg/m2 postępowanie jest podobne jak u chorych nieotyłych. Warto zlecić cykliczne badanie gazometryczne krwi w celu monitorowania poziomu pCO2, czy nie dochodzi do retencji CO2.

25. Czy chory otyły po zabiegu powinien być przeniesiony na OIT? Przeniesienie na oddział intensywnej terapii po zabiegu powinno być indywidualnie rozważone. Z pewnością chorzy z BMI powyżej 50 kg/m2 chociażby ze względu na wentylację zastępczą w pierwszej dobie po zbiegu powinni być przeniesieni na OIT. Natomiast inni chorzy mogą przebywać na odcinakach pooperacyjnych pod warunkiem odpowiedniej opieki i właściwego monitorowania.