Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (15)
Similar to Analgezja przewodowa malego dziecka
Similar to Analgezja przewodowa malego dziecka (10)
More from Polanest
More from Polanest (20)
Analgezja przewodowa malego dziecka
- 1. Analgezja przewodowa u dzieci Marcin Rawicz Akademia Medyczna w Warszawie Akademia Medyczna w Warszawie
- 2. Podstawowe zasady • Inna anatomia • Konieczne nabranie doświadczenia u dorosłych • W uśpieniu • Powikłania trudne do rozpoznania • Dopasowanie do sytuacji
- 3. Anestezja przewodowa ma poprawić komfort pacjenta, a nie samopoczucie anestezjologa
- 4. Anatomia niemowlęcia • Rdzeń sięga do L3 3 • Opona sięga do S3-S4 3 4 • Linia międzykrętarzowa znajduje się na wysokości L5 5 • Przestrzeń z-o jest szeroka i pusta • Kręgi krzyŜowe nie są zrośnięte
- 5. Anatomia niemowlęcia • Rdzeń sięga do L3 • Opona sięga do S3-S4
- 6. Przestrzeń zewnątrzoponowa • Pusta i szeroka • Łatwo przeprowadzić cewnik zewnątrzoponowy na wyŜsze poziomy • Więzadło Ŝółte jedynym oporem dla igły
- 7. Objętość płynu m-r 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Wcześniaki Niemowlęta Dzieci Dorośli
- 8. Odległość do skóry do przestrzeni zewnątrzoponowej Willschke et al: Br J Anaesth 2006; 97:200-207 Reguła Busoniego wiek*2 + 10
- 9. Anestetyki miejscowe • Mało leku jest wiązane z białkiem • Toksyczne, szczególnie bupiwakaina • Szybka absorpcja i eliminacja • Krótki czas działania
- 10. Wiązanie leków z białkami Dorosły 100 Noworodek 80 % związanego leku 60 40 20 0 Lidokaina Bupiwakaina Ropiwakaina
- 11. Lidokaina • Bardzo krótko działa • Słabo wiązana przez białka • Marna eliminacja • Zespół ogona końskiego • Do analgezji nasiękowej
- 12. Bupiwakaina • Najpopularniejsza • Kardiotoksyczna • Kumuluje się
- 13. Levobupiwakaina Chirocaine® ® • Rzadziej uŜywana u dzieci • Mniej toksyczna niŜ bupiwakaina • Podobna farmakokinetyka • Bezpieczniejsza i droŜsza
- 14. Czas trwania blokady krzyŜowej Lewobupiwakaina 0,25% stęŜenie 0,20% 0,13% 0 50 100 150 200 czas (min) Ivani G et al.: Anesth Analg. 2003; 97: 368-371 Ivani G et al.: Anesth Analg. 2003; 97: 368-371
- 15. Ropiwakaina Naropin® • Mniej kardiotoksyczna od bupiwakainy • Słabsza blokada motoryczna • Obkurcza naczynia • Wolne wchłanianie z przestrzeni z-o • Polecane stęŜenia: – 0,2% do blokad centralnych – 0,5% do blokad obwodowych • Całkowita dawka 3 mg kg-1 -1 • Polecane dodatki – Klonidyna – S(+) ketamina
- 16. Czas trwania blokady krzyŜowej ropiwakaina 0,30% stęŜenie 0,20% 0,10% 0 1 2 3 4 5 czas (h) Ivani G et al.: Paediatric Anaesthesia 2002;12:53-58 Ivani G et al.: Paediatric Anaesthesia 2002;12:53-58
- 17. Co moŜna dodawać i po co? • Adrenalina 1:200 000 – wydłuŜenie bloku – wydłuŜenie bloku – dawka testowa – dawka testowa • Morfina 25 mcg kg-1 -1 – doskonała, długo trwająca analgezja – doskonała, długo trwająca analgezja – działania uboczne (świąd, późne bezdechy) – działania uboczne (świąd, późne bezdechy) • Opioidy lipofilne (sufentanyl 0,2 mcg kg-1, fentanyl 2 mcg kg-1) -1 -1 – dobra analgezja, mało działań ubocznych – dobra analgezja, mało działań ubocznych • Klonidyna 1 mcg kg-1 -1 – doskonała analgezja, umiarkowana sedacja – doskonała analgezja, umiarkowana sedacja • S(+) ketamina 0,5 mg kg-1 -1 – Doskonała analgezja bez skutków ubocznych – Doskonała analgezja bez skutków ubocznych
- 18. Czas trwania blokady krzyŜowej dodatki Ketamina Klonidyna Placebo 0 200 400 600 800 czas (min) De Negri P et al: Paediatr Anaesth 2001; 11:679-683 De Negri P et al: Paediatr Anaesth 2001; 11:679-683
- 19. Morfina vs. klonidyna zewnątrzoponowo skutki uboczne 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 Klonidyna Klonidyna 40 40 Morfina Morfina 30 30 20 20 10 10 0 0 Świąd Świąd Wymioty Wymioty Sedacja Sedacja Cucciaro G et al.: Paediatric Anaesthesia 2003; 13: 318-323 Cucciaro G et al.: Paediatric Anaesthesia 2003; 13: 318-323
- 20. Techniki
- 21. Analgezja podpajęczynówkowa u niemowląt • Przewlekłe uszkodzenie płuc • Wady górnych dróg oddechowych • Ex-wcześniaki < 60 hbd
- 22. Wskazania Imbelloni LE et al: Pediatr Anesth 2006; 16: 43-48 • 307 dzieci w wieku 0 – 13 lat • 28 rodzajów operacji • 0,5 mg/kg 0,5% bupiwakainy racemiczna lub mieszanka S75:R25 • 2 mg/kg 2% lidokainy • Blok czuciowy średnio do Th6 • Stabilność krąŜeniowa < 6 lat • Minimalna liczba powikłań
- 24. Analgezja podpajęczynówkowa • Nakłucie L4-5 (rdzeń!) 4-5 • Krótka igła, G23-G25 • 0,5% bupiwakaina + 8% glukoza Th 7-9 Th 0,1 ml kg-1 + 0,1 ml na przestrzeń martwą igły -1
- 25. Analgezja podpajęczynówkowa a nie tak tak
- 26. Leki • 0,5% tetrakaina w 5% glukozie 0,4 – 0,5 mg/kg (Saint Maurice, 1990) • 1% tetrakaina 0,7 – 0,8 mg/kg (Webster et al, 1991) • 0,5% lewobupiwakaina 0,3 mg/kg (Kokki et al, 2004) • 0,5% ropiwakaina 0,5 mg/kg (Kokki et al, 2005)
- 27. Blokada zewnątrzoponowa z dostępu krzyŜowego • Operacje w obrębie krocza – Operacje prącia – Operacje odbytu • Przepuklina pachwinowa • U niemowląt moŜliwe wyŜsze bloki
- 28. Blokada zewnątrzoponowa z dostępu krzyŜowego • Łatwa • Bezpieczna Dorosły Niemowlę
- 29. Technika
- 30. Blokada zewnątrzoponowa z dostępu krzyŜowego dawki • 0,2% ropiwakaina • 0,25% bupiwakaina 0,75 ml kg-1 -1 Th12 12 1 ml kg-1 -1 Th7 7 1,25 ml kg-1 -1 Th4 4
- 31. Blokada krzyŜowa ciągła • Z dostępu krzyŜowego moŜna wprowadzić cewnik wysoko • Niskie ryzyko • U niemowląt w miarę prosta • Lokalizacja cewnika – RTG – RTG – Stymulacja (test Tsui) – Stymulacja (test Tsui) – USG – USG
- 32. Tsui BCH et al: Anesthesiology 2004; 100, 683-689 • 289 cewników wprowadzonych przez rozwór krzyŜowy na róŜne wysokości • Odsetek powodzeń- 84,9%
- 33. Otwór krzyŜowy - widok poprzeczny Otwór krzyŜowy - widok równoległy
- 34. Analgezja zewnątrzoponowa u dzieci • W anestezji • Nie podawać powietrza • Dawka testowa • MoŜliwa kontrola USG i RTG
- 35. Jak USG pomaga Willschke, Marhofer, Bösenberg et al: Br J Anaesth 2006; 97:200-207 • Dwie grupy - tradycyjna (LOR) i USG • Głowica USG przykładana równolegle LOR USG LOR USG <6/12 < 6/12 > 6/12 > 6/12 Czas 164 173 286 142 wykonania p< 0,01 bloku (s) Ilość zetknięć 54 21 89 9 igły z kością p<0,01 p<0,01
- 36. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia lędźwiowego
- 37. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia lędźwiowego Okres pooperacyjny Roztwór 19 ml 0,125% bupiwakainy lub 0,1% ropiwakainy + 1 ml fentanylu lub sufentanylu Wlew 0,15 ml kg-1 godz-1
- 38. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego • Doświadczony anestezjolog • Dojście pośrodkowe – wąska przestrzeń zewnątrzoponowa – minimalne ryzyko nakłucia opony
- 39. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego • Identyfikacja przestrzeni z-o solą • Cewnik wprowadza się 3 – 4 cm dogłowowo • Dawka testowa • Dawka nasycająca 0,3 ml kg-1-1 • Wlew ciągły jak w analgezji z dojścia lędźwiowego
- 40. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego 12 chłopiec przed operacją klatki lejkowatej
- 41. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego Tu kłujemy
- 42. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego Miejsce wprowadzenia cewnika Miejsce wprowadzenia cewnika
- 43. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego Cewnik Cewnik Po operacji
- 44. Analgezja zewnątrzoponowa z dojścia lędźwiowego • Dawka testowa • Dawka testowa – 0,25 mcg kg-1 adrenaliny (max 1 cc) – 0,25 mcg kg-1 adrenaliny (max 1 cc) • Dawka nasycająca • Dawka nasycająca – 0,5 ml kg-1 0,25% bupiwakainy – 0,5 ml kg-1 0,25% bupiwakainy – 0,5 ml kg-1 0,2% ropiwakainy – 0,5 ml kg-1 0,2% ropiwakainy + 2 mcg kg-1 fentanylu lub + 2 mcg kg-1 fentanylu lub 0,2 mcg kg-1 sufentanylu 0,2 mcg kg-1 sufentanylu • Wlew ciągły • Wlew ciągły – 0,375 mg kg-1 godz-1 0.25% bupiwakainy – 0,375 mg kg-1 godz-1 0.25% bupiwakainy + 1 mcg kg-1 godz-1 fentanylu (0,1 sufentanylu) + 1 mcg kg-1 godz-1 fentanylu (0,1 sufentanylu) • Roztwór • Roztwór – 17 ml 0,25% bupiwakainy (0,2% ropiwakainy) – 17 ml 0,25% bupiwakainy (0,2% ropiwakainy) + 3 ml fentanylu lub sufentanylu + 3 ml fentanylu lub sufentanylu • Wlew 0,15 ml kg-1 godz-1 • Wlew 0,15 ml kg-1 godz-1
- 45. Powikłania analgezji zewnątrzoponowej • Popunkcyjne bóle głowy (rzadko) • Całkowita blokada rdzeniowa • ZakaŜenia • Paraplegia – krwiak – krwiak – zator powietrzny – zator powietrzny
- 46. Przeciwwskazania do analgezji zewnątrzoponowej • Brak zgody rodziców • Operacja o niewielkim zakresie • Zaburzenia krzepnięcia • ZakaŜenie w miejscu wkłucia • Trudności anatomiczne • Wstrząs (?)
- 47. Przedawkowanie LMZ • Aspiracja • Adrenalina - dawka testowa • W razie nieszczęści: – CPR – 20% intralipid 1 ml/kg przez 1 min – Powtórzyć 2x co 3 -5 min Litz RJ and al: Anaesthesia 2006, 61, 800-801 Rosenblatt MA et al: Anesthesiology 2006, 105, 217-218
- 48. Blokady pni i nerwów obwodowych tak, chętnie • Względnie łatwe • Skuteczne – porównywalne z centralnymi • Bezpieczne – niska liczba powikłań • Wysoka skuteczność • Poszerza horyzonty
- 49. Blokady pni i nerwów obwodowych Eee, trudne… Nie, dzięki • DuŜa objętość i dawka środka analgetycznego • Stymulator • USG • Słaba blokada motoryczna • Trudno wydłuŜyć na okres pooperacyjny • Zawodzi przy niespodziankach chirurgicznych
- 50. Blokady pni i nerwów obwodowych USG • Głowica > 10 MHz • MoŜliwe uwidocznienie większości nerwów • MoŜliwe prześledzenie wprowadzania cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej u niemowląt • Będzie standardem i wyprze stymulator
- 51. Sprzęt
- 52. Blokady pni i nerwów obwodowych • Kończyna górna – splotu ramiennego – przedramienia – nerwów palców • Kończyna dolna – nerwu udowego – “3 w 1” – nerwu sromowego – nerwu kulszowego • Odcinkowa blokada doŜylna (Biera)
- 53. Blokady pni i nerwów obwodowych • Nerwy międzyŜebrowe • Doopłucnowa • Okołopępkowa • Pochewki mięśnia prostego • Nerwów podbrzusza • Prącia
- 54. Blokady pni i nerwów obwodowych • Znajomość anatomii • Znajomość anatomii • Krótko ścięte igły • Krótko ścięte igły • Stymulator • Stymulator • USG • USG • Ograniczona dawka leku • Ograniczona dawka leku analgetycznego miejscowego analgetycznego miejscowego
- 55. Blokada nerwów podbrzusza • Moja ulubiona • Brak powikłań • Krótko ściętą igłę kieruje się na n. biodrowo- n. biodrowo- podbrzuszny podbrzuszny Kolec biodrowy więzadło pachwinowe n. biodrowo- n. biodrowo- • 0,25 ml kg-1 0,5% -1 pachwinowy pachwinowy bupiwakainy
- 56. Blokada nerwów podbrzusza i blokada okołopępkowa
- 57. Blok nerwu sromowego DuŜe przepukliny Orchidopeksja Spodziectwo Na guzek kości łonowej Zniknięcie oporu po przebiciu więzadła 2 do 4 ml 0,5% bupiwakainy
- 58. Blokada grzbietowa prącia • Operacje napletka, spodziectwa • Likwiduje erekcję • Dojście boczne lub pośrodkowe • 0,25% - 0,5% bupiwakaina bez adrenaliny
- 60. Blokada splotu ramiennego • Urazy • Operacje plastyczne • Operacje ortopedyczne • Przetoki dializacyjne • Kaniulacja naczyń obwodowych
- 62. Blokada splotu ramiennego z dojścia pachowego • Ograniczony zasięg • Mało powikłań • Pomocny jest stymulator • Okołotętniczo • Przez miesień kruczo- ramienny • 0,5 ml kg-1 0,25% -1 bupiwakainy lub 0,5% ropiwakainy
- 63. Blokada splotu ramiennego • Dojście centralne z dostępu obwodowego • Unieruchomienie ręki • Rozszerzenie Ŝył obwodowych • Przez tętnicę lub okołotętniczo • 2-3 ml 0,5% bupiwakainy
- 64. Lokalizacja splotu u noworodka
- 65. Blokada nerwu udowego Fascia Fascia iliaca iliaca Więzadło Więzadło • W złamaniach i innych pachwinowe pachwinowe urazach kończyn dolnych • Prosta technika • Minimalne ryzyko • 1 cm bocznie od tętnicy Nerw udowej i więzadła Nerw udowy udowy pachwinowego • 0,75 to 1 ml kg-1 0,5% -1 bupiwakainy lub 0,5% ropiwakainy
- 67. Analgezja doopłucnowa • Doskonała po torakotomii • Chirurg zakłada cewnik przez osobne nakłucie • 1,2 – 1,5 mg kg-1 0,5% bupiwakainy co 8 godz • Nie przekraczać 125 mg • Konieczne zamknięcie drenów na 30 min po podaniu
- 68. Analgezja doopłucnowa • Doskonała po torakotomii • Chirurg zakłada cewnik przez osobne nakłucie • 1,2 – 1,5 mg kg-1 0,5% bupiwakainy co 8 godz • Nie przekraczać 125 mg • Konieczne zamknięcie drenów na 30 min po podaniu
- 73. Rzadsze bloki • Blokada nerwu podoczodołowego • Blokada nerwu usznego tylnego
- 74. Blokada nerwu podoczodołowego • Rozszczep wargi i podniebienia • Doskonała analgezja śród- i pooperacyjna • Spokojne dziecko po operacji
- 75. Odstające uszy
- 76. Wnioski końcowe • Analgezja przewodowa zdobyła swoje miejsce w praktyce pediatrycznej • MoŜna zapewnić pełną bezbolesność po znacznej części interwencji chirurgicznych • Analgezja przewodowa u dzieci jest bezpieczna, a powikłania są rzadkie i mniej groźne, niŜ u dorosłych
- 77. Blokada nerwu podoczodołowego • Rozszczep wargi i podniebienia • Doskonała analgezja śród- i pooperacyjna • Spokojne dziecko po operacji
- 78. Dziękuję za uwagę