Визуализация глубокого инвазивного эндометриоза полости таза

2. современные подходы к визуализации
глубокого инвазивного эндометриоза
ОДЕССА АПРЕЛЬ 2017
Таха Марио
Медкор Юг Юж Укрмедтех Одесса

3. radiographia.info

4. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
• какие методики визуализации актуальны на
данный момент?
• самый информативный метод?
• самый оптимальный метод?
• какие исследование следует назначать?

5. ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТЫ - ЗНАНИЕ ПАТОЛОГИИ И
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КАЖДОГО МЕТОДА +
МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ПОДХОД!

6. Ультразвук

7. Ультразвук
• Трансабдоминально, трансвагинально, трансперинеально
• Обзорная визуализация полости таза
• Матка
• Придатки
• Отличная визуализация мочевого пузыря
• Недостатки - зависит от технического обеспечения, знаний
оператора, не позволяет адекватно оценить шейку матки,
стенки полости таза (транперинеальный доступ)

8. Трансвагинальное УЗИ
• Эндокавитарный датчик 5-9 мГц
• Требуется опорожнение мочевого
пузыря
• Хорошая визуализация матки
(эндометрия)
• Необходимо использование
презерватива и дезинфекции датчика
• Проблема - ориентация в анатомии,
дискомфорт у пациенток

9. Трансперинеальное УЗИ
• Линейныйконвексный датчики
• Визуализация влагалища,
дистальных отделов прямой кишки,
дна полости таза, при недержание
мочи, слабости тазовой диафрагмы
• Визуализация у детей, девственниц
• Проблема - отсутствие знаний и
навыков интерпретации у
большинства врачей

10. 3D & 4D УЗИ

11. СОНОГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ + СОНО
КТ

12. ДОППЛЕР

13. Компьютерная томография

14. Компьютерная томография
• НЕДОПУСТИМО выполнять
ОТДЕЛЬНОЕ исследование КТ
органов малого таза!
• Единое исследование с брюшной
полостьюмочевыделительной
системой!
• Облучение, особенно в фертильном
возрасте
• В первую декаду цикла (риск
беременности)

15. Компьютерная томография
• Мультифазовое исследование с болюсным контрастированием!
• Оценка всех внутрибрюшинных структур
• Метод выбора при острой «хирургической» патологии!
• Вовлечение мочеточников, мочевого пузыря
• Образования придатковстадирование при
онкологииканцероматоз
• Низкая информативность для оценки шейки, тела матки,
эндометрия

16. Компьютерная томография

17. Компьютерная томография

18. Компьютерная томография
широкие связки круглые связки маточно-крестцовые
связки

19. Магнитнорезонансная томография

20. Магнитнорезонансная томография
• Целевая визуализация органов и структур малого таза
• Мочевой пузырь
• Прямая кишка и промежность
• Матка
• Придатки
• Инструмент визуализации в сложных ситуациях, когда другие
методы не позволяют окончательно определиться!

21. Показания к МРТ в гинекологии
• Стадирования рака эндометрия и рака шейки матки
• Врожденные аномалии
• Множественные лейомиомы (допосле эмболизации)
• Диагностика комплексныхатипичных образований придатков
• Глубокий инвазивный эндометриоз!
• Синдром хронической тазовой боли
• Воспалительная патология в гинекологии
• Диагностика патологии тазового дна

22. Магнитнорезонансная томография - общие положения
• Аппараты с напряжением поля 1,5 и 3 Т
• Катушки для туловища (BODY COILS)
• Эндокавитарные катушки (шейка матки, выше разрешение и SNR)
• Основные последовательности - Т2 взвешенные в трех проекциях,
толщина среза 3-4 мм, поле сканирования 160-220 мм
• Косые аксиальные и сагитальные Т2 взвешенные изображения -
всегда!
• Обзорные Т1 и Т2 с жироподавлением последовательности с широким
полем сканирования 250-350 мм
• DWI - рутинное применение (?) - ДА!

23. Эндокавитарная катушка для шейки матки
Цервикальная катушка

24. Магнитнорезонансная томография - подготовка
• Фаза цикла (?) - цель исследования эндометрий ?
• Планирование зависит от исследуемого органа и поставленной задачи (!)
• Применение ингибиторов перистальтики (Бускопан)
• Для качественной визуализации - мини клизма за 1-2 часа + опорожнить мочевой
пузырь!
• Артефакты от движения (дыхание) - повторить последовательность или
• Применение технологий подавления двигательных артефактов
(BLADEPROPELLERMULTIVAN)
• Смена направления кодирующего градиента фазы (сагитал - SI, аксиал - RL)
• Заполнение влагалища гелем - улучшает визуализацию шейки (но, артефакты!)

25. Магнитнорезонансная томография
Применение ингибиторов перистальтики - Бускопан В/М

26. Магнитнорезонансная томография
Смена направления кодирующего градиента фазы (сагитал - SI, аксиал - RL)

27. Магнитнорезонансная томография
Смена направления кодирующего градиента фазы
(сагитал - SI, аксиал - RL)
AP phase RL phase

28. Магнитнорезонансная томография
Артефакты от движения (кашельдыхание) - BLADEPROPELLERMULTIVAN

29. Магнитнорезонансная томография 2D vs. 3D
3D последовательности могут сократить время
сканирования, но разрешение хуже чем 2D!
3D 2D

30. Магнитнорезонансная томография - фаза цикла
…Особой разницы в
специфичности или
чувствительности не выявлено,
отмечается небольшой процент
преувеличения степени инвазии
при сканировании в период
menses…
…двигательные артефакты,
перистальтика, неподготовленная
кишка - наиболее важные факторы
влияющие на точность результатов
МРТ…

31. Магнитнорезонансная томография - планирование
• Планирование и наклон срезов зависит от анатомии матки и цели
исследования (тело матки шейка эндометриоз придатки и так
далее) - указывать цель исследования!
• Косые аксиалы и косые короналы - тело vs. шейка
• Long axis & double oblique (двойные косые проекции)
• Желательно выполнять дополнительную Т2 взвешенную
последовательность с широким полем зрения (270-370 мм) с
покрытием от крыльев подвздошных костей до уровня почечных
вен, толщиной среза 5-7 мм в строго аксиальной проекции

32. Магнитнорезонансная томография - планирование

33. Магнитнорезонансная томография - матка
косые проекции перпендикулярно и параллельно
длиной оси тела матки

34. Магнитнорезонансная томография - матка
косые проекции перпендикулярно и параллельно
длиной оси тела матки

35. Магнитнорезонансная томография - шейка матки
косые проекции перпендикулярно длиной оси шейки
матки

36. Магнитнорезонансная томография - эндометриоз
косые срезы по ходу маточно-крестцовых связок

37. Магнитнорезонансная томография - последовательности
Т2-МОРФОЛОГИЯ
Т2 FATSAT
ОТЕКФИСТУЛА
Т1 и Т1 FATSAT
ВОДА/МУЦИН/КРОВЬ

38. Магнитнорезонансная томография - Т2
• Анатомияморфология
• Высокое разрешение
• Высокая контрастность
• Зональная анатомия матки
(эндометрий гипермиометрий
изотранзиторная зона гипо)
• Оцениваем интенсивность
сигнала в сравнении с
миометрием!

39. Магнитнорезонансная томография - Т2
интенсивность сигнала - сравниваем с миометрием!

40. Магнитнорезонансная томография - Т2 анатомия
миометрийэндометрийтранзиторная зона

41. Магнитнорезонансная томография - Т2 анатомия
шейкавлагалищеуретрамышцы таза

42. Магнитнорезонансная томография - Т2 анатомия
яичникифоликулымышцы таза

43. Магнитнорезонансная томография - Т1 взвешенность
• Для характеристики образований придатков
• При эндометриозеаденомиозе
• При вв контрастировании (без и с подавлением жира)
• Гиперинтенсивность на Т1 взвешенных изображениях -
кровь (эндометриоз, геморрагическая киста), жир (тератома),
белок (муцинозная цистаденома), меланин (метастазы
меланомы)

44. Магнитнорезонансная томография - Т1
эндометриомы (кровь)

45. Магнитнорезонансная томография - Т1
метастаз меланомы

46. Магнитнорезонансная томография - DWI
• Выявление карциноматоза брюшины
• Контроль опухолей после терапии (химиорадио)
• Вспомогательная последовательность при неоднозначных
результатах по данным Т2 и Т1
• Высокий b-фактор (1000 и выше)
• Злокачественные опухоли - гипер на DWIгипо на ADC
• Гипоинтенсивность сигнала на ADC - степень
злокачественности опухоли (Liu Y. Eur. Radiology 2013)
• Низкая специфичность для стадирования лимфоузлов (ПЭТ
КТ)

47. Магнитнорезонансная томография - DWI
DWI ADC

48. • Воспалительная патология малого таза у женщин
• Лейомиомы - характеристика, предоперационное
планирование, ангиография перед эмболизацией
• Образование яичника подозрительное на злокачественное
• Синдром хронической тазовой боли - «застойный» малый таз,
овариковарикоцеле
• Стадирование и контроль после терапии рака
эндометрияшейкияичника
МРТ + ВВ КОНТРАСТ - ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

49. МРТ- пример «универсального» протокола
• LOC
• Т2 аксиал на широком поле
зрения с покрытием срезов от
крыльев подвздошных костей
до симфиза Т2 сагитал
• Т2 сагитал
• Т2 косой коронал -+
• Т2 косой аксиал
• Т1 коронал на широком поле зрения
• Т1 с жироподавлением
• Т2 с жироподавлением аксиал vs.
коронал
• DWI
• Т1 с жироподавлением +
гадолинийдинамические серии с
контрастным усилением - опция

50. МРТ - протоколы сканирования
• LOC
• Т2 аксиал
• Т2 сагитал
• Т2 косой аксиалкоронал
• Т1 аксиалсагитал +
жироподавление
• Т1 + контраст - опция

51. Магнитнорезонансная томография
Т2 SAG Т2 OBL

52. Магнитнорезонансная томография
Т2 AXIAL Т1 COR

53. Магнитнорезонансная томография
Т2 FATSAT AXIAL
Т2 FATSAT COR

54. Магнитнорезонансная томография
Т1 FATSAT AXIAL

55. ГЛУБОКИЙ ИНВАЗИВНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ ТАЗА

56. ЭНДОМЕТРИОЗ
• Разрастание эндометриоидной ткани за пределами полости матки
• Нарушение оттока рефлюкс менструальной крови
• Нет атипии клеток
• Характер роста - злокачественный (инвазия, отдаленные очаги)
• Женщины фертильного возраста
• Пик заболеваемости в 24-29 лет
• У 10% женщин после менопаузы
• Хроническая тазовая боль
• У 30% - бесплодие

57. ЭНДОМЕТРИОЗ ПОЛОСТИ ТАЗА
• Поверхностный - очаги по брюшине с
пенетрацией менее 5 мм, не определяется
при визуализации (!), клинически может не
проявляться, лапароскопия (!)
• Deep pelvic endometriosis - с
субперитонеальной инфильтрацией более
5 мм иили инвазией органов малого таза -
показана МРТ визуализация для
выявления оценки распространенности
поражения предоперационном
планировании

58. ЭНДОМЕТРИОЗ
• Миометрий - аденомиоз
• Яичники - эндометриоидная
кистаэндометриома
• Ретроцервикальный эндометриоз
• эндометриоз кишки
• Эндометриоз мочевого пузыря
• Эндометриоз стенок брюшной
полости

59. ЭНДОМЕТРИОЗ - ДАННЫЕ МРТ
• Ретроцервикальный эндометриоз -
область заднего свода и места
прикрепления крестцовоматочных
связок - 70%
• Стенки влагалища - 14,5%
• Кишечник - 10%
• МВС - 6,4%

60. ГЛУБОКИЙ ИНВАЗИВНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ - УЗИ
• Трансвагинальный доступ
• Метод выбора при поражении яичников -
эндометриомыэндометриоидные кисты
• Относительно высокая чувствительность при
ретроцервикальной локализации и в стенках прямой
кишки
• Зависит от технических условий и опыта оператора (!)

61. ЭНДОМЕТРИОЗ - УЗИ
• Матка + подвижность
• Яичники + подвижность
• Мочевой пузырь - пузырноматочное
пространство
• Пространство Дугласа
• Влагалище - область заднего свода и
ректовагинальное пространство
• Прямая кишка и ректосигмовидный
отдел

62. ЭНДОМЕТРИОЗ - УЗИ

63. ЭНДОМЕТРИОЗ - УЗИ

64. ЭНДОМЕТРИОЗ - УЗИ
Рост извне с оттеснением
слизистой

65. ЭНДОМЕТРИОЗ - УЗИ
Рост извне с оттеснением слизистой

66. ЭНДОМЕТРИОЗ - УЗИ
Поражение мочевого пузыря - DDx с опухолью
Рост извне + клиника = предположить эндометриоз

67. ЭНДОМЕТРИОЗ - УЗИ
Ретроцервикальный эндометриоз

68. ЭНДОМЕТРИОЗ - УЗИ
Специфичность,
чувствительность и точность
УЗ-методики не уступает, а
при поражении свода
влагалища и превосходит
МРТ?

69. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ
• Т2 взвешенные изображения в трех проекциях -
сагитал, коронал, аксиал (анатомия)
• Планирование - зависит от зоны интереса
• Т1 с подавлением жира аксиал + сагитал! (яркие
очаги)
• Динамические с контрастом - опция
• Растяжение влагалища гелем - (?) - желательно

70. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ
Зоны интереса

71. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ
Маточнокрестцовые связки

72. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ
Ретроцервикальное и ретровагинальное пространство

73. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ СЕМИОТИКА
• Т2 - гипоинтенсивные очаги узлы фиброз спайки
• Облитерация жировых прослоек маточно-пузырного,
позадиматочного и ретроцервикального пространства
• Утолщение стенок влагалища, прямой кишки
• Утолщение маточнокрестцовых связок (!)
• Узелковое утолщение стеноксвязок
• В Т1 с подавлением жира - «яркие точки» гиперинтенсивные
включения или очаги в зоне поражения - высокая
специфичность!

74. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ
поражение ретроцервикального пространства ,
крестцовоматочных связок и вовлечение стенки
прямой кишки

75. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ
поражение ретроцервикального пространства - маточнокрестцовые связки

76. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ
поражение ретроцервикального пространства и левой
маточно-крестцовой связки

77. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ
поражение ретроцервикального пространства -
маточнокрестцовые связки и инвазия стенки прямой кишки

78. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ
поражение позадиматочного
пространства, левой трубы, яичника
и стенки прямой кишки

79. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ
поражение позадиматочного пространства с инвазией стенок
подвздошной кишки

80. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ
поражение маточно пузырного пространства и стенки мочевого пузыря

81. ЭНДОМЕТРИОЗ - МРТ
«яркие точки» на Т1

82. ЭНДОМЕТРИОЗ - РОЛЬ КТ
Женщина 37 лет - образование мочевого пузыря?

83. ЭНДОМЕТРИОЗ - РОЛЬ КТ
Женщина 30 лет - образование прямой кишки?

84. ЭНДОМЕТРИОЗ - РОЛЬ КТ
Женщина 32 года - хронические боли области таза, по
направлению гастроэнтеролога для оценки состояния
кишечника

85. Спасибо за ваше внимание!
Одесса Медкор Юг Асс Медикал
Таха Марио
radiographia.info