1. Acil
Doğum

2.  Giriş
 Hastane öncesi değerlendirme
 Transport
 Acil serviste acil doğum hazırlıkları
 Gebe hastanın acil serviste
değerlendirilmesi
 Gerçek doğum ağrısı
 Obstetrik fizik muayene
 Acil Doğum
 Komplikasyonlar…
2

3.  ACİL ŞARTLAR KOŞULLARINDA
KAÇIMIZ DOĞUM
YAPTIRABİLİRİZ?
3

4.  Acil serviste doğum olasılığı; tüm acil
servis doktorları için endişeli bir
durumdur.
 Deneyim azlığı
 Potansiyel fatal komplikasyonlar
 Doğru prenatal bakım ve uygun şartlarda
doğum ile perinatal mortalite oranı % 0.04,
 Acil servislerde perinatal mortalite % 8-10
4

5.  20 hafta üzeri gebeliği olan ve acil
servise aktif kasılma şikayeti ile gelen
her gebe kadın;
 Servikal dilatasyon,
 Annenin vital bulguları ve fetal kalp
sesleri bakımından
kontrol edilmelidir.
5

6.  Aktif kanamada gebelerde pelvik
muayeneden önce plasenta previa
ekarte edilmelidir (USG).
 Kanama ile beraber kaya gibi sert
uterus saptanırsa ablasyo plasenta
ekarte edilmelidir.
6

7.  Membran rüptürü şüphesi var ve
doğum gerçekleşmiyorsa hasta steril
spekulum ile muayene edilmelidir.
 Membran rüptürü;
 Nitrazin testi (amniyotik sıvı nitrazin
kağınını koyu mavi, vajinal sıvı sarı renge
çevirir.)
7

8.  Tıbbi malzeme ve teknolojik eksiklik
 Deneyim eksikliği…
8

9.  Hastane öncesinde çalışanların; maternal ve
neonatal komplikasyonların zamanında tespit
etmesi yüksek riskli gebelerin uygun merkeze
yönlendirilmesi için önemlidir.
 Erken membran rüptürü
 Maternal kanama
 Eklamsi veya preeklamsi
 Fetal distres
 Multipl gestasyon
 Travma…
9

10.  Doğum sancısı çeken bir hastayı taşıyan ve acil
serviste değerlendirecek ekipler maternal ve
neonatal komplikasyonlar için gerekli
olabilecek medikal “malzeme, ilaca ve
beceriye” sahip olmalıdır.
 “Acil doğum çantası hazırlanmalı”
 Acil Tıp Sistemi çalışanları gebe hastanın
değerlendirilmesini, potansiyel yenidoğan
resusitasyonunu bilmeli,
 Acil doğum sırasında gerekli olabilecek ilaçları ve
endikasyonları bilmelidir.
10

11. •1 x Steril Lateks Muayene
Eldiveni
•1 x Steril cerrahi makas
•1 x Bistüri No:20
•1 x Kumaş kağıt örtü
•1 x Battaniye
•4 x Tek kullanımlık havlu
•6 x Gazlı ped kapama
•1 x Enjektör
•2 x Umbilikal kordon klempi
•2 x Alkol hazırlama pedi
•2 x Obstetrik Towelettes
•1 x Plastik torba (Plasenta
için)
•2 x Bağ veya göbek klempi
11

12. Medikasyon Doz Endikasyonları
Oksitosin 2L SF infüzyonu--20 IU/L Utrerus kontraksiyonu için
10 IU/ml rutin olarak ve postpartum
dönemde hemostazı hemen
sağlamak için
Metil ergonovin 0,2 mg İM Postpartum kanama
kontrolü
Hidralazin 5-10 mg iv puşe-3-5 dak. Hipertansif kriz kontrolu
(20 mg/ml) aralıklarla (Diastolik KB110
mm Hg altına inecek)
Magnezyum Sülfat 4-6 gr IV bolus--birkaç Eklamptik nöbette
(%50 solüsyon: 5 dakikada kontrolünde ilk seçenek
g/10 ml)
Kalsiyum glukonat 10 ml birkaç dakika Magnezyum toksisitesinde
(%10'luk) üzerinde
12

13. Medikasyon Doz Endikasyonları
Fosfenitoin 10 mg/kg yükleme dozunu Eklamptik nöbetler için
takiben 5 mg/kg 2 saatin ikinci sıra ilaç
üzerinde ikinci bir yükleme
dozu
Terbutalin sülfat 0,25 mg SC 3 saat ara ile Tokolitik
1 mg/kg
Fentanil 50 mikrogram (1 ml) saatte bir Kısa etkili opioid analjezik
(50 mikrog/ml)
Lidokain %1’lik 1-10 ml lokal olarak Lokal anestetik
Proklorpromazin 5-10 mg İV Bulantı ve kusma
10 mg/2 ml
Naloksan 0,8-2 mg İV Narkotik aşırı dozu
0,4mg/ml
13

14.  20. gebelik haftasının üzerinde acil
servise başvuran, aktif doğum eylemi
şüphesi olan her hasta dikkatli
değerlendirilmeli;
 Medikal ve obstetrik öykü alınmalı,
 Maternal vital bulgular, fetal kalp sesi,
 Fizik muayene
14

15.  Herhangi bir servikal  Ağrılı tekrarlayıcı uterin
değişikliğe yol açmaz. kontraksiyonlardır,
 Düzensiz ve kısa  Şiddeti ve süresi giderek
kontraksiyonlardır. artar.
 Sıklıkla alt karın  Servikste dilatasyon ve
bölgesinde tarif edilir. silinmeye neden olur.
 Fundus ve üst karından
başlar, bel ve kalça
bölgesine doğru yayılır.
15

16.  Parite
 Muhtemel doğum tarihi
 Naegle kuralı
 Ultsonografi
 Fundus yüksekliği
 Medikal öykü
 Allerji,
 İlaç kullanımı
 Alkol ve madde bağımlılığı,
 Prenatal bakım…
16

17.  Aktif doğum eylemi şüphesi olan her
hasta monitörize edilmelidir.
 Özellikle Kan Basıncı
(preeklamsi/eklamsi)
 Fetal kalp hızı izlenmelidir.
 120-160 atım/dk,
 <120 atım/dk; fetal distres
göstergesidir.
17

18.  Muayene için en uygun pozisyon litotomi
pozisyonudur. Muayene bitiminde hasta
mutlaka sol yan pozisyona getirilmelidir.
 Vajinal kanaması olan hastalarda steril
spekulum muayenesi ve bimanuel
muayeneden önce plasenta previayı
dışlamak için mutlaka ultrasonografik
muayene yapılmalıdır.
 Vajinal muayene sırasında lumbrikan
kullanılmamalıdır(yalancı pozitif nitrazin
testine yol açabilir) .
18

19.  Eğer spontan membran rüptürü (EMR) şüphemiz varsa
bimanuel digital muayeneden kaçınmalı ve sadece steril
spekulum muayenesi yapmalıyız.
 Steril spekulum muayenesi sırasında EMR’nü 3 testle
doğrulayabiliriz.
 Vajina içerisinde amniyotik sıvı göllenmesinin
gözlenmesi
 Pozitif nitrazin testi
 Mikroskobik incelemede eğreltiotu (ferning) belirtisi.
 Ayrıca spekulummuayenesi ile serviks açıklığının
değerlendirilmesi ve servikal kültür elde edilmesi de
diğer avantajlarıdır.
19

20. 20

21. 21

22.  Abdominal Muayene; fusdus
yüksekliğinin ve fusdusta hassasiyetin
değerlendirilmesi için yapılır.
 Serviks Muayenesi;
 Silinme
 Dilatasyon
 Fetusun pelvis içindeki pozisyonunu
22

23. 23

24.  İnfantın presente
olan parçası ischial
spinin üzerinde ise
“negatif”
 İschial spine
düzeyinde “sıfır”
 Sonra +1, +2 olarak
artar; +3 düzeyinde
introitusda skalp
görülür. 24

25.  Presente olan fetal
bölümü belirlemek için
digital muayene ile
birlikte kullanılır.
 Sensitivity %28-88
 Spesifity %94
 Ultrason kullanımı
leopod manevrasının
kullanımını çok
azaltmıştır.
25

26.  Kranial sütürlerin palpeedilmesi verteks
presentasyonunu doğrular.
 El ve ayak gibi minör parçaların
palpasyonu malprezentasyon
düşündürür.
 Mekonyum palpe edilmesi, 1cm
genişlikteki orifisin palpasyonu makat
geliş düşündürür.
26

27. Membran Rüptürü
 Hem doğuma çok yakın olunması hem de
infeksiyon ve kord prolapsusu gibi olası
komplikasyonları nedeniyle membran
rüptürünü anlamak önemlidir.
 Hasta öyküsü önemlidir.
 İnfeksiyon bulguları aranmalı…
 Nitrazine testi ve ferningtesti ile doğrulama
27

28. Prematür Membran Rüptürü
 Amniyon ve koriyonun doğum başlamadan
en az bir saat önce rüptüre olmasıdır.
 İnfeksiyon, travma, multiplgestasyon, fetal
anomaliler, abrupsiyo plasenta ve plesenta
previa’ya neden olabilir.
 34. hastadan önce konservatif yaklaşmak
önerilir. Hastanın transportu gerekliyse ve
fetal AC maturasyonuiçin steroid kullanılacak
ve doğumun geciktirilmesi gerekiyorsa
“tokolitik”kullanmak gereklidir.
28

29.  Kontraksiyon sırasında, 30 saniyeden uzun süren, fetal
kalp hızında azalma olarak tanımlanır. 5 dakikadan uzun
süren bradikardi acil sezeryan endikasyonudur.
 Aktif doğum eyleminin herhangi bir döneminde olabilir;
bu nedenle çalışırken fetal sağlığın sık kontrol edilmesi
önemlidir.
 Sürekli fetal monitörizasyon yapamamak acil servisler için
önemli bir sıkıntıdır.
 Hastanın yüz maskesi ile oksijenize edilmesi
 Fetalkalp hızı başlangıç değerine dönene kadar hastanın sırasıyla
sol yan, sağ yan ve diz göğüs pozisyonuna yatırılması
 Fetal skalp stimulasyonu
 Terbutalin
29

30. 1. Düzenli uterin kontraksiyonlarile
başlar, servikal dilatasyonun
tamamlanması ile sonlanır.
2. Servikal dilatasyonun tamamlanması
ile başlar, doğum ile sonlanır.
3. Son aşama doğum ile plasentanın
doğumu arasındaki süredir.
30

31.  Hastanın başlangıç değerlendirilmesinin
ardından servikal dilatasyon ve silinme tamsa
veya tama yakın bir multiparise transport
kararı gözden geçirilmeli, imkan varsa kadın
doğum uzmanının acil servise gelmesi
sağlanmalıdır.
 Doğum için en uygun pozisyon dorsal
litotomi pozisyonudur.
 Eğer zaman kalırsa perine bol su, sabun ve
povidone iodine ile temizlenmeli.
31

32. 32

33.  Normal doğum sırasında fetusun inişi
ve doğum altı basamakta gerçekleşir;
1) Angajman,
2) Fleksiyon,
3) İniş,
4) İnternal rotasyon,
5) Ekstansiyon,
6) Eksternal rotasyon
33

34. 34

35. 35

36.  İnfantın doğumu ve kordonun
klemplenmesinden 15-30 dakika sonra doğar.
 Kordonda kopma ve uterus inversiyonuna
karşı hafif traksiyonla kendiliğinden
ayrılmasına izin verilmelidir.
 Plasentanın doğumunun ardından uterusa
hafifçe masaj yapılarak kontraksiyonların
devamı sağlanmaya çalışılır.
 Aynı amaçla oksitosinde kullanılır (10-20 IV
ünite 1 LT %0,9 SF içinde 250 mL/saat)
36

37.  Makat Geliş;
 Bebeğin kalçası veya alt ekstremiteleri presente olabilir.
 Normal doğuma oranla 3-4 kat fazla fetal mortaliteyle
sonuçlanır.
 Kordon sarkması ve başın sıkışması sonucu meydana gelen
travma ve anoksi en önemli sorunlardır.
 Baş gelişte görece büyük olan baş kanalı dilate edip
doğumun kalan kısmını kolaylaştırırken burada başın sıkışma
riski vardır.
 Anne başı aşağıda kalça yukarıda olacak şekilde yatırılır.
 En önemli nokta presente olan kısmın spontan doğmasına
izin vermek ve asla bebeğe traksiyon uygulamamaktır.
37

38.  Kordon Sarkması;
 Bimanuel muayene sırasında pulsatil kordonun
palpe edilmesi tanı için yeterlidir.
 Hekim elini vajende tutarak presente olan fetal
parçanın kordona bası yapmasını engellemeye
çalışmalıdır.
 Asla prolobe olan parça redukte edilmeye
çalışılmamalı ve dışarıda bir kordon parçası varsa
nemli, ılık, steril örtülerle sarılarak kordonun ısısı
muhafaza edilmeye çalışılmalıdır.
38

39.  Omuz distozisi;
 Başın doğumundan sonra omuzların S.Pubisler
arasında sıkışmasıdır.
 Aşırı traksiyon ile brakiyal pleksus hasarı ve fetal
hipoksi nedeni olabilir.
 Turtle sign
 Anneye aşırı litotomi pozisyonu verilir, bacaklar
karın üzerine katlanır (McRobert)
 Geniş epizyotomi
 Suprapubik bası
 Wood Manevrası (corcscrew)
39

40.  Omuz
distosisinde
turtle
(kablumbağa)
bulgusu
 Fetusun başı anterior
omuz tarafından annenin
pubik kemiğinin arkasına
takıldığından retrakte
olur. Bu görüntü başını
kabuğu içine gömen
kaplumbağaya benzetilir
40

41. 41

42.  Mekonyum aspirasyonu;
 Yeşil, kahverengi amniyotik sıvı fekal
içeriğin amniyon sıvısına karıştığını ve
mekonyum aspirasyonu olabileceğini akla
getirmelidir.
 Doğum sırasında fetal distres olması bunu
destekler.
 Önemli olan nokta bebeğin nefes alması için
stimülasyon vermeden önce mutlaka aspire
edilmesi gerektiğidir.
42

43.  Doğum saati kayıt edilir.
 Steril padile vajinal açıklık kapatılır.
 Vajinal kanama varsa;
 Uterus masajı,
 Şok ile mücadele
43

44.  Bebek kurulanır, silinir, ısıtılır ve örtülür.
 Tekrar aspire edilir.
 Bir aksilik yoksa en kısa sürede
annesine verilmelidir.
44

45.  Apgar Skoru
45

46.  Acil servislerde perinatal mortalite %8-10
 Olası anne ve yenidoğan ölümlerini
azaltabilmek için;
 Acil servisler ve ambulans acil bir doğuma teknik
olarak hazır hale getirilmelidir.
 Doğum sancısı ile gelen gebe uygun biçimde
değerlendirilmelidir.
 Gebelik ve doğum ile ilgili olası komplikasyonları iyi
bilinmeli ve potansiyel bir yenidoğan resusitasyonu
konusunda da hazırlıklı olunmalıdır.
46

47. Gül anlar gözüm ü bülbül kulagum
Bagırsun niçe ki gerekse laklak
Kadı Burhaneddin Divanı, 142/G 354, 10
47

48. 48