SlideShare une entreprise Scribd logo

Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014

•
•
www.tipfakultesi. org
www.tipfakultesi. org

Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu

Santé & Médecine
1  sur  102
ISBN: 978-605-4011-14-8 OSTEOPOROZ ve DİĞER METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI ÇALIŞMA GRUBU TÜRKİYEENDOKRİNOLOJİVEMETABOLİZMADERNEĞİMETABOLİKKEMİKHASTALIKLARITANIveTEDAVİKILAVUZU TEMD üyelerine ücretsiz olarak dağıtılır.
METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalışma Grubu tarafından hazırlanmıştır. 2014 - ANKARA
METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU © Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2014 TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ ve METABOLİZMA DERNEĞİ Meşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12 Kızılay 06420, Ankara Tel. (0312) 425 2072 Faks (0312) 425 2098 E-posta: president@temd.org.tr www.temd.org.tr Grafik Tasarım ve Yayın Hizmetleri BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti. Ziya Gökalp Cad. 30/31 Kızılay 06420, Ankara Tel. (0312) 431 3062 Faks (0312) 431 3602 Baskı Miki Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti. Matbaacılar sitesi 560 Sk., No:27 İvedik, Ankara Tel. (0312) 395 21 28 Baskı Tarihi: Mayıs 2014 ISBN: 978-605-4011-14-8 6. BASKI: Mayıs 2014 (tıpkı basım)
“BÜYÜK İŞLER, MÜHİM TEŞEBBÜSLER; ANCAK, MÜŞTEREK MESA-İ İLE KABİL-İ TEMİNDİR.” MUSTAFA KEMAL ATATÜRK, 1925
iv SUNUM Değerli Meslektașlarım, Kanıta dayalı tanı ve tedavi rehberlerinin ana amacı hekimlerin klinik uygulamaları sırasında, ye- nilenen ve kanıta dayalı bilgiler ıșığında karar vermelerini sağlayarak tıbbi hataları en az düzeye indirmek ve maliyetlerin gereksiz artıșını önlemektir. Güncellenen veriler bazen çelișkili sonuçlar doğurabilir ve o konudaki literatürü çok yakından izleyemeyen hekimlerde bazı tereddütlere yol açabilir. TEMD tarafından hazırlanan endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları rehberleri tanı ve tedavi için kanıta dayalı ve ülke verilerini de göz önünde bulunduran yol haritaları olușturarak bu tür çelișkilere de bir cevap verebilme hedefini gütmektedir. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Çalıșma Grupları üyelerinin özverili çalıșmaları ile hazırlanan rehberlerin literatürdeki değișiklikleri izleyerek gerektikçe yenilenmesi planlan- maktadır. Bu rehberler gıda ve ilaç endüstrisinden destek almaksızın derneğimiz tarafından basılmaktadır ve herhangi bir çıkar çatıșması bulunmamaktadır. ‘Metabolik Kemik Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu - 2014’ün üyelerimize ve tüm meslektaș- larımıza yararlı olması dileği ile, bașta Prof. Dr.Tümay SÖZEN olmak üzere, yazım komitesine ve tüm katkıda bulunanlara șükranlarımı sunarım. Saygılarımla. Prof. Dr. A. Sadi GÜNDOĞDU Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Yönetim Kurulu Bașkanı
v ÖNSÖZ Değerli Meslektașlanmız, Geçen yıl çıkaramadığımız Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Kılavuzunu sizlere sunmaktan mutluyuz. Bu yılın kılavuzu, geçen yıllardakinden oldukça geniș olarak hazırlanmıș olup, sizlere klinik uygulamalarınızda yardımcı olacağını umuyoruz. Kılavuzda, Çalıșma Grubumuzun adına uygun olarak, en sık görülen kemik metabolik hastalığı olan osteoporoz konusuna daha fazla ağırlık verilmiștir. Metinler son çıkan Uluslararası Uzlașma (Consensus) Raporları gözden geçirilerek hazırlanmıșsa da, hastalığın patogenezine vb. ait bilgi- lerimizin giderek artmıș olmasına karșın, tedavisinde hala ne zaman, ne kadar süre ile ve hangi ilaçların, tek bașına, birlikte veya ardıșık kullanılması gerektiğine dair geniș hasta gruplarında yapılmıș prospektif, randomize mukayeseli çalıșmalar; ilaçların bazılarının erkeklerde, postme- nopozal veya premenopozal kadınlarda, yașlılarda, sekonder osteoporoz olgularında kullanım- larına ait yeterli veriler yoktur. Sonuç olarak, ilaçların bazı grup hastalarda kullanımlarına ait endikasyonlar ulusal veya uluslararası düzeylerde tam olarak saptanmadığından, tedavi açısın- dan karar verme durumunda olan biz hekimler zorlamakta veya terreddütte kalmaktayız. Kırık riskinin hesaplanmasında FRAX (Fracture Assessment Tool] programı yeni bir yardımcı yöntem- dir. Türkiyeye ait KMY verileri sisteme yüklenmiș olduğundan kırık riski hesaplanmasında FRAX programının klinik kullanımda faydalı olacağı düșüncesindeyiz. Bu kılavuzda, diğer metabolik kemik hastalıklarına ve kemik metabolizması ile ilgili elektrolit bozukluklarına da yer verilmiștir. Metabolik kemik hastalıkları kılavuzu üzerinde bir yıldan beri, adları belirtilen çalıșma grubu ar- kadașlarımız büyük bir özveri ile çalıșmıșlardır. Kendilerine emekleri için çok teșekkür ediyorum. Özellikle kılavuz içeriğini hazırlayan ve yazarlarla iletișimi sağlayan Dr. Ayșegül Atmaca Akın ve Dr. Dilek Gogas Yavuz'a șükranlarımı ayrıca belirtmek isterim. Grup üyelerimiz, Dr. Gogas bașta olmak üzere, ayrı șehirlerde olmamız nedeniyle, son bir yıl içinde endokrinoloji ile ilgili her kongre, kurs vb. sırasında, her müsait zamanda, yurt içi ve dıșı toplantılara giderken, uçakta "exit" bölümünde yerlerde oturarak, ya da havaalanları CİP salonlarında kılavuzun tashihlerini yapmak, yazıları basıma hazırlamak için çalıșmıștır. Kılavuzu sizlere yetiștirebilmek için, daha önce benim hiç yașamadığım bu zamanla yarıș yöntemlerimiz, en azından benim belleğimde, kılavuz ile özdeșleșmiș șekilde hatırlayacağım ilginç, güzel anılar olarak yer alacaktır. Kılavuzun basılması așamasında matbaada geçirdiği saatler için de Dr. Gogas'a, kılavuz ya- zılması sırasında bize her türlü desteği veren TEMD Yönetim Kuruluna, üyelerle iletișimimizi sağlayan dernek sekreteri Sevgi Dönmez'e de teșekkür ederim. Kılavuzun tüm okuyanlara yararlı olması dileğiyle, Prof. Dr. Tümay Sözen Yazım Komitesi ve Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalıșma Grubu adına
vi TEMD Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalışma Grubu Ahmet Kaya Ali Rıza Uysal Ali Saklamaz Alper Sönmez Aysen Akalın Ayșe Kubat Üzüm Ayșe Sertkaya Çıkım Ayșegül Atmaca Ayșen Akkurt Betül Uğur Altun Bilgin Özmen Cavit Çulha Ceyla Konca Dilek Gogas Yavuz Erdal Kan Erdinç Ertürk Erman Çakal Ertuğrul Tașan Esat Uğur Görpe Faruk Ergönen Fettah Acıbucu Fırat Bayraktar Fulden Saraç Füsun Saygılı Gonca Tamer Gökçen Ünal Kocabaș Göknur Yorulmaz Gülçin Cengiz Ecemiș Güngör Akçay Hakkı Kahraman Harika Boztepe Hasan Aydın Hatice Karaköse Doğan Ilgın Yıldırım Șimșir ibrahim Șahin ihsan Üstün ilyas Çapoğlu Kemal Ağbaht Leyla Yılmaz Gürbüz Mediha Ayhan Mehmet Çalan Mine Adaș Mine Öztürk Miyase Bayraktar Mustafa Kemal Balcı Mustafa Kutlu Mutlu Güneș Neslihan Kurtulmuș Nurdan Gül Nuri Haksever Ömer Alper Gürlek Özen Özgül Özlem Turhan İyidir Pınar Alarslan Refik Tanakol Rüștü Serter Sema Akalın Sevinç Eraslan Biberoğlu Sinan Çağlayan Soner Cander Taner Bayraktaroğlu Tümay Sözen Ülkü Aybüke Tunç Zeliha Hekimsoy Zeynep Cantürk YAZIM KOMİTESİ Prof. Dr. Tümay Sözen Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz Doç. Dr. Ayşegül Almaca Prof. Dr. Zeliha Hekimsoy Prof. Dr. Betül Altun Prof. Dr. Zeynep Cantürk Prof. Dr. Refik Tanakol Prof. Dr. Ahmet Kaya Prof. Dr. Aysen Akalın Prof. Dr. Bilgin Özmen Prof. Dr. Alper Gürlek Prof Dr Ayhan Karakoç Prof. Dr. Fırat Bayraktar Prof. Dr. İbrahim Şahin Prof. Dr. Erdinç Ertürk Doç. Dr. Fulden Saraç Doç. Dr. Cavit Çulha Doç. Dr. Mine Adaş Uzm. Dr. Neslihan Kurtulmuş Uzm. Dr. Dilek Yazıcı
vii 1.25IOHI2D: 1,25 dihidroksi vitamin D 25(OH)2D: 25 hidroksi vitamin D AHO: Albright herediter osteodistrofisi AIDS: Adult immune deficiency syndrome ALP: Alkalen fosfataz AS: Ankilozan spondilit ATP: Adenozin trifosfat BALP: Kemik spesifik alkalen fosfataz BMD: Bone mineral density BUN: Kan üre azotu Ca SR: Calcium sensing receptor CH: Crohn hastalığı CKD -MBD: Kronik Böbrek Hastalığı - Mineral ve Kemik Bozuklukları CTX: Tip l kollajenin karboksiterminal telopeptidi DHEAS: Dihidroksi epiandrosteron sülfat DXA: Dual energy x-ray absorptiometry E2: Estrojen EMG: Elektromiyografi FEP04: Fosfatın fraksiyonel atılımı FHH: Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi FSH: Follikül stimülan hormon FRAX: Fracture Assessment Tool GIS: Gastrointestinal sistem GFR: Glomerül filtrasyon hızı GK: Glukokortikoid GnRH: Gonadotropin releasing hormone HIV: Human immune deficiency virus HPLC: High performance liquid chromatography IBH: inflamatuvar barsak hastalığı i.m: intramüsküler iPTH: intakt parathormon IU: internasyonal ünite i.v: intravenöz IRMA: immünoradyometrik ölçüm KBY: Kronik böbrek yetersizliği KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KİT: Kemik iliği transplantasyonu KMY: Kemik mineral yoğunluğu KT: Kemoterapi LDL: Low density lipoprotein MEN: Multipl endokrin neoplazi Mg: Magnezyum MRI: Manyetik resonans görüntüleme NTX: Tip l kollajenin aminoterminal telopeptidi NSAl: Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar OP: Osteoporoz p.e: Parenteral PBS: Primer biliyer siroz PHPT: Primer hiperparatiroidizm p.o: Peroral PPAR: Peroxisome proliferator-activated receptor PPI: Proton pompa inhibitörleri PRL: Prolaktin PTH: Parathormon PTH rP: Parathormon related peptid QCT: Kantitatif kompütarize tomografi RA: Romatoid artrit RANK: Receptor activator of nuclear factor kappa-B RANKL: Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand RT: Radyoterapi SLE: Sistemik lupus eritematozus SERM: Selektif estrojen reseptör modülatörleri SD: Standart sapma SSRl: Selektif serotonin re-uptake inhibitörleri TEMD: Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TSH: Tiroid stimülan hormon TZD: Tiyazolidindion USG: Ultrasonografi ÜK: Ülseratif kolit VKI: Vücut kütle indeksi Kısaltmalar
viii İÇİNDEKİLER Sunum................................................................................................................................................. iv Önsöz...................................................................................................................................................v TEMD Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalıșma Grubu .............................................. vi Kısaltmalar ......................................................................................................................................... vii KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU ...............................................................................................................1 PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ ............................................................................................................5 POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ ..........................................................................................................8 ERKEK OSTEOPOROZU........................................................................................................................16 OSTEOMALAZİ ....................................................................................................................................23 HİPERKALSEMİ....................................................................................................................................27 PRİMER HİPERPARATİROİDİZM ............................................................................................................31 HİPOKALSEMİ .....................................................................................................................................37 HİPOPARATİROİDİZM...........................................................................................................................42 GEBELİKTE KALSİYUM METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI .....................................................................46 GEBELİK VE LAKTASYONA BAĞLI OSTEOPOROZ...................................................................................51 KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA KEMİK VE MİNERAL METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI.......................55 TRANSPLANT HASTALARINDA OSTEOPOROZ.......................................................................................60 İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ.................................................................................................................63 SİSTEMATİK HASTALIKLARDA OSTEOPOROZ .......................................................................................71 KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARINDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI................................................73 ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI...........................................................75 KEMİĞİN PAGET HASTALIĞI (OSTEİTİS DEFORMANS) ...........................................................................77 HİPOFOSFATEMİ..................................................................................................................................82 HİPERMAGNEZEMİ ..............................................................................................................................86 HİPOMAGNEZEMİ................................................................................................................................88
1 KEMİKMİNERALYOĞUNLUĞU KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU Tanım: Kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümünde halen önerilen yöntem dual x ray absorpsiyometri (DXA)’dır. DXA ile KMY ölçümü sadece tanıda değil, kırık riskini belirlemede, farmakolojik tedavi bașlama kararında, tedavi monitorizasyonunda da faydalıdır. KMY ile kırık arasında kuvetli ters bir ilișki mevcuttur. Düșük KMY, kırığı olmayan kadınlar- da kırık riskinin en önemli belirleyicisi ise de, kırık olușumunu etkileyen bașka kișisel ve çevresel faktörler nedeniyle değișik KMY düzeylerinde kırık gelișebilir. 1.1. KMY Ölçüm Endikasyonları 65 yaș üstü bütün kadınlar ve 70 yaș üstü bütün erkekler Kırık için risk faktörü tașıyan genç postmenopozal kadınlar ve 50-69 yaș arası erkekler; • Frajilite kırığı • En az 3 ay ≥5 mg/gün prednison veya eș değeri steroid kullanımı • Sigara • Artmıș alkol tüketimi • Düșük beden kütle indeksi (<20 kg/m2 ) veya majör kilo kaybı • Romatoid artrit • Osteoporoz ile ilișkili hastalık öyküsü • Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü (bkz. ilaca bağlı osteporoz bölümü) • Direkt grafilerde kırık varlığı <50 yaș kadın ve erkekler için; • Hipogonadizm veya erken menopoz • Frajilite kırığı • En az 3 ay ≥5 mg/gün prednison veya eș değeri steroid kullanımı • Sigara • Artmıș alkol tüketimi • Düșük beden kütle indeksi (<20 kg/m2 ) veya majör kilo kaybı • Romatoid artrit • Osteoporoz ile ilișkili hastalık öyküsü • Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü • Direkt grafilerde kırık varlığı • Sekonder osteoporoz varlığı Sekonder Osteoporoz nedenlerinin varlığı
2 KEMİKMİNERALYOĞUNLUĞU 1.2. KMY Ölçüm Bölgeleri DXA ile KMY ölçümü yapılabilecek anatomik bölgeler șunlardır: Aksiyal: Femur boynu, L1-L4 vertebralar (anteroposterior) Periferik: Ön kol (ciddi obezite, hiperparatirodizm, kalça-vertebradan ölçüm yapılamayan durumlar) Uluslararası osteoporoz tanımı yukarıdaki alanlara göre yapılmıștır. Diğer alanlardan (to- puk vb.) yapılan ölçümlerin osteoporoz tanısında yeri yoktur. Femur ölçümleri yorumlanırken femur total ve femur boynu dikkate alınmalı, Ward alanı ve trochanter ölçümleri tanıda göz önünde bulundurulmamalıdır. Vertebra ölçümleri yorumlanırken total (L1-L4) veya en az iki vertebra kullanılmalı, tek vertebraya göre tanı konulmamalıdır. 1.3. DXA ile KMY Ölçümünün Yorumlanması DXA iIe taranan kemik alanına düșen mineral yoğunluğu (BMD) ölçülmektedir (g/cm2 ). Fakat DXA sonuçları osteoporoz açısından yorumlanırken BMD değil,T ve Z skorları kullanılır. T skoru, hastanın KMY ölçümlerinin aynı cinsiyetteki genç erișkinlerin KMY ölçümlerinin ortalamasının kaç standart sapma altında veya üstünde olduğunun ifadesidir. Z skoru ise hastanın KMY ölçümlerinin aynı cinsiyetteki ve aynı yaștaki erișkinlerin KMY ölçümlerinin ortalamasının kaç standart sapma altında veya üstünde olduğunun ifadesidir. Postmenopozal kadınlarda T skorlarına göre femur, ön kol, vertebra kemik dansitesini Dünya Sağlık Örgütü, DXA iIe șu șekilde sınıflamıștır: Dünya Sağlık Örgütü, T skoru değerlerine göre KMY sınıflaması T skoru Normal -1,O SD ve üstü Osteopeni (düșük kemik kütlesi) -1,0 SD ila -2,5 SD arasında Osteoporoz -2,5 SD altı Ciddi osteoporoz -2,5 SD ve altı + frajilite kırığı varlığı T skoru postmenopozal kadınlar ve 50 yaș üstü erkeklerde osteoporoz tanısı için kullanılmalıdır. Premenopozal kadın, 50 yaș altı erkek ve çocuklarda osteoporoz tanısı için Z skoru kullanılmalıdır: Buna göre Z skoru -2,0 SD ve altı ise “kronolojik yașa göre beklenenden düșük kemik kütlesi”, -2,0’nin üstünde ise “kronolojik yașa göre normal kemik kütlesinden” bahsedilir.
3 KEMİKMİNERALYOĞUNLUĞU Vertebra defekti (kırık, osteofit, skolyoz, kifoz, enstrumental operasyon geçirmiș olanlar vb.) olanlarda dansite ölçümleri yanlıș olarak normal izlenebilir. Bu gibi vakalarda diğer 2 alandan (femur ve ön kol) ölçüm veya QCT ile değerlendirme önerilir. Femurda protezi olanlarda sağlam taraftan, bilateral protezi olanlarda ön koldan ölçüm- lerinin yapılması önerilir. 1.4. DXA ile Tedavi, Takip Takipte ölçümler mümkünse aynı firmanın cihazı ile yapılmalıdır. (Lunar, Holojik, Norland) Farklı cihazlarla yapılan ölçümlerde değerleri eșleștirme için, mevcut değerler cihazlar için önceden saptanmıș katsayılar ile çarpılıp elde edilen rakam değerlendirilmelidir. Tedavi alan ve almayan hastaların takiplerinde çekilen DXA ölçümlerinde, kemik mi- neral yoğunluk (g/cm2 ) ölçümleri kıyaslanmalıdır. DXA ile takip süreleri: Postmenopozal kadın ve 70 yaș üzeri erkeklerde 1-2 yılda bir. Bisfosfonat tedavisi alanlarda yılda bir. Teriparatid tedavisi alanlarda 6 ayda bir. Sekonder osteoporozu olanlar veya steroid kullananlarda 6 ay - yılda bir. KMY Ölçümü ve Değerlendirme - TEMD Önerisi • Kemik mineral yoğunluğu ölçümünde DXA yöntemi kullanılmalıdır. • DXA ölçümlerinde T skorunun -2,5 SD altında olması osteoporoz tanısını koydurur. • T skoru yanlızca postmenopozal kadınlar ve 50 yaș üstü erkeklerde osteoporoz tanısı için kullanılmalıdır. • Premenopozal kadın, 50 yaș altı erkek ve çocuklarda osteoporoz tanısı için Z skoru değerlendirilir. Buna göre Z skoru -2,0 SD ve altı ise “kronolojik yașa göre beklenenden düșük kemik kütlesi”, -2,0’nin SD üstünde ise ”kronolojik yașa göre normal kemik kütlesinden” bahsedilir. • Takipte ölçümler tercihen aynı firmanın cihazı ile yapılmalıdır. • Farklı cihazlarla yapılan ölçümlerde değerleri eșleștirme için bulunan sonuçlar cihazlar için önceden saptanmıș katsayılar ile çarpılıp elde edilen rakam göz önüne alınmalıdır. • Tedavi alan ve almayan hastaların takiplerinde çekilen DXA ölçümlerinde T skorları değil, kemik mineral yoğunluk (g/cm2 ) ölçümleri kıyaslanmalıdır. • Kemik dansitometresi postmenopozal kadın ve 70 yaș üzeri erkeklerde 1-2 yılda bir, bisfosfonat tedavisi alanlarda yılda bir,teriparatid tedavisi alanlarda 6 ayda bir,sekonder osteoporozu olanlarda ve steroid kullananlarda 6 ay veya yılda bir bakılmalıdır. • DXA ölçümlerinde izah edilemeyen değișiklikler için endokrinoloji uzmanlarına danıșılmalıdır.
4 KEMİKMİNERALYOĞUNLUĞU Kaynaklar 1. Schousboe JT, Vokes T, Broy SB, Ferrar L, McKiernan F Roux C, Binkley N. Vertebral fracture assessment: the 2007 ISCD official positions. J Clin Densitom 2008;11:92-108. 2. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010. 3. AACE Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis Endocrine Practice Vol 16 Suppl 3, 2010.
5 PREMENOPOZALOSTEOPOROZ PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ Tanım: Menopoz öncesi kadınlarda görülen osteoporozdur. 2.1. Klinik Tanı Premenopozal dönemde azalmıș kemik kütlesi ile kırık arasındaki korelasyon, postmeno- pozal kadınlarda olduğu kadar doğru orantılı değildir. Premenopozal kadınlardaki düșük kemik kütlesi düșük doruk kemik kütlesi nedeniyle veya doruk kemik kütlesi oluștuktan sonra meydana gelen kayıplarla veya her ikisinin kombinasyonuyla olușmaktadır. Doruk kemik kütlesi önemli ölçüde (%80) genetik olarak belirlenmekle birlikte, yașam tarzı, genetik etmenlerin etkisine ek olarak artırıcı katkıda bulunabilmektedir. Premenopozal kadınların düșük kemik yoğunluk değerlerine sahip ol- ması yüksek kemik kırık riskini tașıdıklarını göstermez. 2.1.1. Kırık Riskinin Değerlendirilmesi Çoğu hastada dikkatli bir öykü alımı ve fizik muayeneyle, sekonder nedene ilișkin bir ipu- cu yakalanabilir. Öyküde, aile hikayesi, önceki kırıklar, menarșın bașlaması, amenore veya oligomenore varlığı, gebelik ve laktasyon süresi, diyet, egzersiz durumu, gastrointestinal semptomların varlığı, yașam tarzı ve ilaçlar dikkatle sorgulanmalıdır. Hasta muayenesiyle hiperkortizolemi, boy kısalması ve kifotik deformiteler saptanarak vertebra kırıklarının tahmin edilmesi, mavi sklera, deri hiperelastisitesi veya bağ dokusu hastalığını düșündü- ren eklem sorunları aranmalıdır. KMY değerlendirmesinde Z skorları dikkate alınmalıdır. Z skoru >-2,0 SD ise, beklenenden düșük kemik yoğunluğu, Z skoru <-2,0 SD ise bek- lenen sınırlarda kemik kütlesi olarak yorumlanır. Premenopozal kadınlarda Z skoru >-2,0 SD ise metabolik kemik hastalığı açısından değerlendirilmelidir. Düșük KMY değerine sahip premenopozal kadınlardaki kırık riski, düșük KMY değerine sahip daha yașlı kadınlardakinden daha düșüktür. Çünkü postmenopozal kadınla kıyas- landığında, premenopozal bir kadının estrojeni yeterli olup, daha büyük kas kütlesine, daha kalın kortekse, normal trabeküler bağlantılara, daha düșük kemik döngüsüne ve daha düșük düșme riskine sahiptir. Bu nedenlerle düșük Z skoruna sahip bir kadında kısa süreli kemik kırık riski düșüktür. Bașka risk faktörleri de eklenirse bu risk artabilir. Premenopozal Z skoru beklenenden düșük olan kadınlar değerlendirilirken ilk olarak se- konder osteoporoz nedenlerinin araștırılması ve dıșlanması gerekir. Eğer gebe veya erken postpartum dönemde ise gebelikle ilișkili osteoporoz akla gelmelidir.
6 PREMENOPOZALOSTEOPOROZ 2.1.2 Premenopozal Kadınlarda Osteoporoz Nedenleri Endokrin nedenler:Amenore ve yeme bozuklukları, Cushing Sendromu, Hipertiro- idizm, Hiperparatiroidizm, Hipogonadizm, Tip 1 diabetes mellitus, yetersiz Vitamin D ve kalsiyum alımı, Hiperkalsiüri, Hipofosfatemi. Gastrointestinal nedenler: Çölyak hastalığı, inflamatuvar barsak hastalıkları, mala- bsorpsiyon sendromları, karaciğer hastalıkları. Kemik iliği hastalıkları: Amilodoz, Lösemi, Lenfoma, Multiple myeloma, Hemokro- matoz, Sickle cell anemi, Talasemi. Bağ dokusu hastalıkları: Osteogenesis imperfekta, Marfan sendromu, Ehlers- Danlos sendromu. Organ transplantasyonu: Kalp, karaciğer, böbrek, akciğer, vb. İnflamatuvar hastalıklar: Romatoid Artrit, Ankilozan spondilit, SLE. İlaçlar: Glukokortikoidler, Immun supresanlar, Anti-epileptik ilaçlar, Heparin, GnRH agonistleri, Kemoterapötikler, Tiazolidindionlar, Lityum. Yașam Tarzı: Așırı egzersiz (sporcular), sigara, alkol. 2.2 Laboratuvar Tanı Premenopozal osteoporotik kadınlarda (minimal travmalı kırık, KMY Z skoru -2,0 SD’den daha düșük olan hastalar) laboratuvar değerlendirme șu parametreleri içermelidir: Kalsiyum, fosfor, iPTH, 25(OH)D,ALT,AST, kreatinin, tam kan sayımı, FSH gerekirse nedene yönelik ola- rak sedimantasyon hızı, PRL; kortizol, LDH, 2 mikroglobülin, antigliadin antikor istenebilir. 2.3. Premenopozal Kadında Osteoporoz Tedavisi Düșük travmalı veya travmasız kırıkları olan ve KMY'de Z skoru -2,0 SD'den düșük olan premenopozal kadınlarda öncelikle sekonder nedenler ve yașam tarzına ilișkin risk fak- törleri araștırılmalıdır. Bu hastalar yük bindirici fiziksel aktivitelere yönlendirilmelidir. Sigaranın kesilmesi, alkol alımının günde 3 ünite/günden daha düșük tutulması, uygun kalsiyum ve D vitamini alımı gibi yașam tarzı ile ilgili genel tedbirler alınmalıdır. Geç menarș olan adölesanlar ve menstrüel düzensizlikleri olan kadınlar bu yönden araș- tırılmalıdır. Bu hastalarda adetlerin düzenlenebilmesi için tedbirler alınmalı ve bu sağla- namazsa hormon replasman tedavisi planlanmalıdır. Bu uygulamalara ilișkin, fikir birliği yoktur. Sekonder nedenler saptanmıșsa (anoreksiya, endometriosis) bu durumu düzelt- meye yönelik uygun tedaviler uygulanmalıdır. Premenopozal osteoporotik kadınlarda antirezorptif ilaçlar, olası hamileliklerde fetu- sun iskelet mineralizasyonunda sorunlar yaratabileceğinden, zorunlu durumlarda kul- lanmak üzere saklanmalıdır. Sınırda KMY değerlerine sahip premenopozal kadınlarda bu ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır.
7 PREMENOPOZALOSTEOPOROZ Sekonder osteoporozlu hastalarda, antirezorptif tedavilerden önce, esas sorunun gerek- tirdiği tedaviler uygulanmalıdır. Eğer bu yolla tedavi mümkün olmuyorsa antirezorptif te- daviler kullanılabilir. SERM’ler bu hastalarda kemikteki estrojen etkisini bloke etmekte ve kemik kaybına yol açmaktadırlar. Bu nedenle kullanılması önerilmez. Fertil kadınlarda bisfosfonat kullanımı konusunda son derece dikkatli olunmalıdır. Bunlar kemikte biriktiklerinden, gebe kadınlarda plasentayı geçebilecekleri unutulmamalıdır. Bu ajanların insan fetusuna etkileri bilinmemektedir. Hızlı kemik kaybına yol açması olasılı- ğı yüksek olan durumlarda (örneğin transplantasyon osteoporozu) bu ajanların kullanımı düșünülebilir. Böyle durumlarda hastaya bilgi verilmesi gerekliliği unutulmamalıdır. Teri- paratid ve Stronsiyum kullanımının bu gruptaki etkinliği de bilinmemektedir. Bu hastaların izleminde KMY stabilleșmesi kriter olarak alınmalı ve bu sağlanana kadar tedavi devam ettirilmelidir. DXA takipleri 1-2 yıl aralıklarla yapılabilir. KMY stabilleștiğinde bașka tedavilere gerek kalmaz. Bașka risk faktörleri eklenmedikçe takip DXA çekimlerine de gerek yoktur. Premenopozal Kadınlarda Osteoporoz Tedavisi - TEMD Önerisi • Sigara alkol kesilmeli, yer çekimine karșı egzersiz teșvik edilmelidir. • Günde 1000-2000 ünite D vitamini ve 1000 mg kalsiyum alımı sağlanmalıdır. • Sekonder osteoporozlu hastalarda sekonder sorunun gerektirdiği tedaviler uygulanmalıdır. • Premenopozal kadınlarda selektif estrojen reseptör modülatörleri (SERM) kontrendikedir. • Premenopozal osteoporotik kadınlarda antirezorptif ilaçlar, mutlak etkinlik gösterecekse, zorunlu durumlarda kullanmak üzere saklanmalıdır. • Tedavi izleminde KMY stabilleșmesi kriter olarak alınmalı ve bu sağlanana kadar tedavi devam ettirilmelidir. • DXA takipleri 1 yıl aralıkla yapılabilir. Kaynaklar 1. Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, et al. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implication for the prevention of osteoporosis: inference from a cross-sectional model. J Clin Invest 1994;93:799-808. 2. Gourlay M, Brown SA. Clinical considerations in premenopausal osteoporosis. Arch Intern Med 2004;164:603-14. 3. Khosla S, Lufkin EG, Hodgson SF et al. Epidemiology and clinical features of osteoporosis in young individuals. Bone 1994; 15:551-5. 4. Rubin MR, Schussheim DH, Kulak CAM, et al. Idiopathic osteoporosis in premenopausal women. Osteoporos Int 2005;16: 526-33.
8 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ Tanım: Postmenopozal dönemde estrojen eksikliği ile ilișkili olan osteoporozdur. 3.1. Klinik Tanı Postmenopozal dönemde osteoporoz tanısı klinik değerlendirme ve kemik dansitometresi ölçüm değerine dayanır. En az 6 aydır adet görmeyen ve/veya FSH >20 ng/ml olan pre ve postmenopozal kadınlar osteoporoz riski açısından değerlendirilmelidir. Postmenopozal kadınlarda osteoporoz tanısı KMY ölçümlerinde T skoruna göre konulur. Osteoporoz: T skoru < -2,5 SD Osteopeni : -2,5 SD < T skoru < -1,0 SD Altmıș beș yaș üzeri Postmenopozal kadınlar ek risk faktörü aranmaksızın KMY ile değer- lendirilmelidir. Altmıș beș yașından genç postmenopozal kadınlar așağıdaki risk faktorlerin en az bir tanesinin bulunması halinde KMY ile değerlendirilmelidir. • Beyaz veya sarı ırktan olmak. • Yașam tarzı ile ilgili olanlar: Düșük kalsiyum alımı, D vitamini eksikliği, yüksek ka- fein tüketimi, yüksek tuz tüketimi, alkol (>20 gr/gün) sigara, yetersiz fizik aktivite. • Sekonder osteoporoz ile ilgili risk faktorü mevcut olanlar. • VKI <21 olanlar veya vücut ağırlığı 57,7 kg’dan az olanlar. • Frajilite kırık öyküsü olanlar (Frajilite fraktürü: Spontan olarak veya minör bir travmayı takiben, ayakta durur pozisyonda iken düșmeye eș değer, düșmeyi ifade eder). • Beș yıl içinde 3 cm’den fazla boy kısalması olanlar. • Üçten fazla doğum ve 1 yıldan fazla emzirme süresi. 3.2. Klinik ve Laboratuvar Değerlendirme Hastanın değerlendirilmesi ayrıntılı öykü, fizik inceleme yapılmalı ve temel bazı biyokim- yasal ölçümler yapılmalıdır. Vücut ağırlığı ve boy ölçülmelidir. Düșük kemik mineral yoğunluğu veya frajilite fraktürü olan postmenopozal kadınlarda șu laboratuvar tetkiklerinin öncelikli olarak çalıșılması önerilir: • Kalsiyum, Fosfor, PTH, 25(OH)D. • Sekonder osteoporoz nedenleri düșünülüyorsa gerekli ek tetkikler yapılmalıdır. • Z skorları <-2,0 SD olan hastalarda sekonder nedenlerin özellikle üzerinde durulup ekarte edilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır.
9 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ 3.2.1. Postmenopozal Kadınlarda Risk Değerlendirmesi Osteoporoz riski tașıyan kișilerde kırık riskinin hesaplanması için FRAX® programı kullanı- labilir.Ancak, FRAX® ile elde edilen olasılık değerinin size kimi tedavi edeceğiniz hakkında bilgi vermeyeceği, farmakolojik tedavi kararının klinik yargı ile birlikte verilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. FRAX® aracı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hastalardaki kırık riskini değerlen- dirmek için geliștirilmiștir. Klinik risk faktörleriyle ilișkili kırık riski ile femur boynu kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümünün birleștirildiği bireysel hasta modellerini temel alır. FRAX® modelleri toplum temelli kohort çalıșmalarına dayanarak geliștirilmiștir. FRAX® aracı bilgisayarla çalıștırılan ve http://www.shef.ac.uk/FRAX/ web sitesinde yer alan ücretsiz erișilebilen bir programdır. Bilgisayara indirilip kullanılabilir. Bu sitede mev- cut risk faktörlerinin sayısına göre, daha basit çizelgeler de bulunmaktadır ve bunlar kli- nikte kullanılmak için bilgisayara indirilebilir. FRAX® algoritmaları, 10 yıllık kırık olasılığını vermektedir. Elde edilen sonuç, 10 yıllık kalça kırığı ve majör bir osteoporotik kırık geçirme olasılığını göstermektedir (klinik vertebra, ön kol, kalça veya omuz kırığı). 3.2.1.1. Postmenopozal Kadınlarda Düșük KMY ve/veya Artmıș Kırık Riski Yaratan Faktörler İleri yaș. Düșük VKI (<19 kg/m2 ). Geçirilmiș kırık öyküsü. Ebeveynde kalça kırığı hikayesi. Glukokortikoid tedavisi alıyor olma. Halen sigara içiyor olma. Günde 3 üniteden fazla alkol alımı. Sekonder osteoporoz nedenleri (romatoid artrit, uzamıș sedanter yașam, organ transplantasyonu, Tip 1 diyabet, hipertiroidizm, inflamatuvar barsak hastalıkları, kronik karaciğer hastalıkları).
10 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ Postmenopozal Osteoporoz Tanısı - TEMD Önerisi • Tüm 65 yaș ve üzerindeki kadınlar ve en az bir risk faktörü tașıyan 65 yașından genç postmenopozal kadınlar kemik mineral yoğunluğu ölçümü ile değerlendirilmelidir. • Ölçüm yöntemi olarak DXA tercih edilmeli, özellikle vertebra ve kalçadan ölçüm yapılmalıdır. Teknik açıdan aksiyal ölçüm mümkün değilse ön kol ölçümü kullanılabilir. • Kemik yapım ve yıkım belirteçlerinin osteoporoz tanısında yeri yoktur. • Bazal kemik yoğunluğu ölçümleri normal sınırlarda olup risk etkeni olmayan kadınlarda KMY en erken 2 yıl sonra tekrar değerlendirilebilir. • Tüm Postmenopozal kadınlar FRAX® programı ile kırık olasılığı açısından değerlendirilmelidirler. 3.3. Tedavi 3.3.1. Egzersiz Kemik kütlesinin korunmasında etkili olduğundan osteoporozlu kadınların düzenli olarak haf- tada 3 kez en az 30 dk kadar ağırlık tașıyıcı egzersiz yapmaları önerilir. Ağırlık tașıyıcı egzer- sizlerin tümü bu açıdan etkin kabul edilir. Yerçekimine karșı yapılan egzersizler ağırlık tașıyıcı egzersiz olarak tanımlanır. Hekimler tarafından kontrendikasyon belirtilmediği sürece koșu, merdiven çıkma, dans, tenis, ağırlık kaldırma vb. postmenopozal kadınlara egzersiz olarak önerilebilir.Yerçekimine karșı yapılmadığından yüzmenin kemikler üzerine olumlu etkisi yoktur. 3.3.2. Sigaranın Kesilmesi Sigara içimi kemik kaybını hızlandırıcı bir etki gösterir. Aynı zamanda postmenopozal ka- dınlarda estrojen tedavisinin yararlı etkilerini ortadan kaldırır. Bu, kısmen estrojen meta- bolizmasının hızlanması yoluyla, serum estrojen düzeylerinin azalması nedeniyle olușur. Sigaranın kesilmesi elzemdir. 3.3.3. Alkol Alınımının Sınırlanması Günlük alkol alımının günde 3 birim veya daha fazla olması kemik sağlığını olumsuz etkilemekte, düșme riski artırmaktadır. Kadınlarda günlük alkol alımının 20 gr/gün altında olması ayrıca önerilmektedir. 3.3.4. Düșme Riskinin Azaltılması Düșme için majör risk faktörleri: Banyoda tutunma aparatlarının olmaması, halılar, ba- samaklar, uygunsuz terlik, yaș, cinsiyet, ajitasyon, aritmi, dehidratasyon, depresyon, kadın olmak, mobilitenin az olması, kötü beslenme, ilaçlar, görme bozukluğu, önceki düșmeler, mental kapasitenin azalması, inkontinans, vitamin D eksikliği, kifoz, denge bozukluğu, düșmeden korkma ve kas güçsüzlüğüdür. Yukarıdaki risk faktörlerinin ortadan kaldırılması düșme riskinin azaltılması için önemlidir. Vitamin D düzeyinin optimal sınırlarda tutulması, görmenin ve ișitmenin düzeltilmesi, nö- rolojik problemlerin değerlendirilmesi, yașam ortamının güvenli hale getirilmesi, yürüme- ye yardımcı aletlerin, kalça koruyucularının kullanılması düșme riskini azaltır.
11 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ 3.3.5. Yeterli Kalsiyum Alımının Sağlanması Önerilen günlük elemental kalsiyum alımı 1200 mg’dır. Günde 1200-1500 mg’dan fazla kalsiyum alımının yararı açık değildir. Böbrek tașı, nefrokalsinosis, kardiyovasküler hasta- lık riskini artırabileceğine dair veriler mevcuttur. Günlük kalsiyum ihtiyacı beslenme ile sağlanmaya çalıșılmalıdır.Batılı tarz beslenmede ortala- ma günlük kalsiyum alımı 600-700 mg düzeyindedir.Basitçe,günlük kalsiyum alımı așağıdaki hesaplama ile öngörülüp, günlük alım 1200 mg’ın altında kalıyorsa replase edilmelidir. Kalsiyumdan zengin ürünler dikkate alınarak günlük kalsiyum alımının tahmini Ürün Kalsiyum içeriği (mg) Süt (300 cc) Yoğurt (250cc – 1 kase) Peynir (1 kibrit kutusu) Lor (1 kibrit kutusu) Kașar (1 kibrit kutusu) 300 300 200 400 350 Günlük diyette kalsiyum alımı = Bir günde alınan süt ürünlerinin porsiyon miktarı üzerinden hesaplanan kalsiyum alımı + 250 mg (süt ürünü dıșındaki besinlerden kalsiyum alımı) 3.3.6. Yeterli Vitamin D Alımının Sağlanması Beslenme ile D vitamin alımı yetersizdir. Postmenopozal kadınlarda günde 1500-2000 IU D vitamini alımı gereklidir. Serum 25(OH)D düzeylerini 30 ng/ml üzerinde olması hedeflenmelidir. Serum 25(OH) D düzeyi ≤20 ng/ml olanlarda D vitamini yüklemesi (50000 IU/hafta, 8 hafta süre ile toplam 400 000 IU olacak șekilde) yapılması ardından 1500-2000 IU/gün D vitamini ile takviye edilmelidir. D vitamini düzeyi >20 ng/ml üzerindeki tüm Postmenopozal kadın- lara 1500-2000 IU/gün Vitamin D verilmelidir. 3.3.7. Farmakolojik Tedavi 50 yașın üzerindeki postmenopozal kadınlar için așağıdaki durumların varlığında farma- kolojik tedavi düșünülmelidir: • Kalça veya vertebra kırığı (klinik veya morfometrik). • Sekonder nedenler ekarte edildikten sonra Femur boynu veya vertebra total T skoru ≤-2,5 SD olması. • Düșük kemik kütlesi (femur bașı veya vertebral T skoru -1,O SD ve -2,5 SD) ve en az bir risk faktörü olması. • FRAX® iIe 10 yıllık kalça kırığı riski ≥%30 veya 1O yıllık majör osteoporoza bağlı kırık olasılığı ≥%20 üzerinde olan olgular).
12 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ 3.3.7.1. Bisfosfonatlar Hem oral hem de intravenöz yolla kullanılan bisfosfonatlar osteoporoz tedavisinde ilk tercihtir. Bu ilaçlar kemik kütlesini artırarak kırık riskini önemli ölçüde azaltırlar. Osteoporoz tedavisinde kullanılan bașlıca bisfosfonatlar: Alendronat (10 mg/günde veya haftada 70 mg p.o) Risedronat (5 mg/günde, haftada 35 mg veya ayda 150 mg p.o) İbandronat (Ayda 150 mg veya her 3 ayda bir 3 mg i.v) Zoledronik asit (yılda bir kez 5 mg i.v) Bisfosfonatlar oral yoldan çok az emilir, bu yüzden emilim oranını artırmak için aç olarak alınmalıdır. Emilimin artırılması ve gastrik yan etkilerin azaltılması için bu ilaçların kulla- nılması sırasında bazı kurallara uyulması gereklidir. - Bisfosfonatlar aktif üst gastrointestinal hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır. - Özofajit semptomu gelișen hastalarda ilaç kesilmelidir. - Bisfosfonatlar sabah aç karına 200-300 cc su ile birlikte tek bașına alınmalıdır. İlacın alımından sonra hastalar en az 30 dk bașka bir yiyecek, ilaç, içecek veya ek besin maddesi almamalıdır. - Reflu riskinin azaltılması için ilacın alımından sonraki 30 dk hastalar yatmamalı, ayakta veya oturur pozisyonda kalmalıdır. Bisfosfonatlar i.v uygulanmalarından sonra grip benzeri semptomlar ve hipokalsemiye neden olabilirler. Grip benzeri semptomların önlenmesi için asetaminofen verilebilir. Hi- pokalsemi daha çok vitamin D eksikliği olan hastalarda görülür, bu yüzden kalsiyum ve vitamin D replasmanı ile büyük ölçüde azaltılabilir.Vitamin D eksikliği olanlar, infüzyon ön- cesinde tedavi edilmelidir, infüzyonu takiben 5-7 gün kadar kalsiyum alımının artırılması (olağan dozun 2 katına çıkarılması) hipokalsemi gelișme riskini azaltabilir. Zoledronik asit kreatinin klirensi ≤35 ml/dk olan hastalarda kullanılmamalıdır. Her zoled- ronik asit infüzyonundan önce serum kreatinin düzeyi ölçülmeli ve hastaların yeterince hidrate olmalarına dikkat edilmelidir. Diğer nefrotoksik ilaçlar veya diüretikleri kullanan hastalarda infüzyon sonrası periyodik kreatinin ölçümü yapılmalıdır. Uzun süreli bisfosfonat tedavisi alan hastalarda çene kemiğinde ağrı, șișme, çene ke- miğinin lokal enfeksiyonu ve çenenin patolojik kırığı ile giden çene kemiği osteonekrozu görülebilir. Çene kemiği osteonekrozu gelișmesi için risk faktörleri intravenöz bisfosfonat kullanımı, kanserli olmak veya anti-kanser tedavi alıyor olmak, diș çekimi, diș implantları, glukokortikoid kullanıyor olmak, sigara içimi, bisfosfonatlara uzun süreli maruziyet ve önceden mevcut diș hastalığı varlığıdır. Uzun süreli bisfosfonat kullanımının atipik kırıklar olușturduğuna dair literatür verileri bu- lunmaktadır. Bu konuda güçlü kanıtlara gereksinim vardır. İntravenöz bisfosfonat kullanımı atriyal fibrilasyon gelișme riskini artırabileceğine ilișkin bazı veriler olması nedeniyle, altta yatan ciddi kalp hastalığı veya önceden geçirilmiș atriyal fibrilasyon öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
13 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ Bisfosfonat alan hastalar ek olarak kalsiyum ve vitamin D preparatları kullanmalıdır. Bu- nunla birlikte, kalsiyum içeren ilaçlar bisfosfonatların emilimini önleyebileceğinden bis- fosfonat alımından sonraki 1 saat içerisinde alınmamalıdır. Bisfosfonatların kreatinin klirensi 30-35 ml/dk'nın altında olan hastalarda kullanılması önerilmez. Nadir bazı hastalarda ilaçların bașlanmasından günler, aylar, hatta yıllar sonra bașlayabilen ve ilacın kesilmesiyle tamamen düzelmeyen kas iskelet sistemine ait ağrı yakınması görülebilir. Nadir olarak bisfosfonatlarla gözde ağrı, bulanık görme, konjunktivit ve üveit vb. șeklinde bazı oküler yan etkiler görülebilir. Vertebral veya non vertebral kırıkların akut döneminde iyileșmeyi geciktirebileceğinden kırıktan 15 gün sonra bașlanmalıdır. Tedavi süresi: Henüz bisfosfonatların ne kadar sürdürülebileceği konusunda bir konsen- sus olmamakla birlikte, düșük riskli hastalarda 5 yıldan sonra tedavinin kesilmesi uygun bir yaklașımdır. Kesilmesinden sonraki 5 yıl boyunca ilacın kemik mineral yoğunluğu ve kırık riski üzerindeki etkileri devam eder. Ancak yüksek kırık riski tașıyan hastalarda te- davi 10 yıla kadar sürdürülebilir. Mevcut bisfosfonat preparatları: Alendronat: (10 mg/gün ve 70 mg/hafta alendronat tablet) ve (70 mg alendronat + 2500 IU D vitamin/hafta) İbandronat: 2,5 mg tablet/gün, 150 mg/ay tablet, Ibandronate sodium 3 mg / 3 ay intravenöz injeksiyon Risedronat: 5 mg/gün tablet, 35 mg/hafta tablet, 150 mg/ay tablet Zoledronik asit: 5 mg flakon (i.v yıllık) 3.3.7.2. Stronsiyum Ranelate Yanlızca Avrupa'da osteoporoz kullanımında onay almıștır. Postmenopozal osteoporozun tedavisinde ilk basamakta kullanılacak ilaçlar arasındadır. Kemik yıkımını azaltıp kemik yapımını artırabilen bir ilaçtır. Nadir bazı olgularda hipersensitivite sendromu gelișebilece- ğinden, cilt reaksiyonu gelișen hastalarda tedavinin kesilmesi önerilir. Stronsiyum tedavisi sırasında kemik mineral yoğunluğundaki artıșın önemli bir kısmı stronsiyumun kemik dokusundaki fiziksel etkisine bağlıdır. Bu yüzden kemik mineral yoğunluğundaki artıșın düzeyi kırık riskindeki aynı ölçüde azalmayı göstermez. 3.3.7.3. Parathormon PTH(1-34), Teriparatid, kırıklarla seyreden ciddi osteoporoz olguları için tercih edilmesi önerilir. Rekombinant insan parathormonu veya fragmanlarının aralıklı olarak verilmesi kemik yapımını kemik yıkımına göre önemli ölçüde artırarak kemik kütlesini artırır. Günde 20 g sc. yolla uygulanır. Tedavi süresi 18 ay ile sınırlandırılmıștır.
14 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ 3.3.8. Hormon Replasman Tedavisi Osteoporoz tedavisinde bir seçenek değildir. Çeșitli nedenlerle HRT tedavisi (kombine estro- jen/progesteron) veya tek bașına estrojen (E2) tedavisinin (ERT) postmenopozal kadınlarda kemik kaybını önlediği, kalça ve vertebra fraktürü riskini azaltabildiği gösterilmiștir. Ancak, estrojen/progesteron tedavisinin meme kanseri, venöz tromboemboli, inme ve muhtemelen koroner arter hastalığı riskini artırdığı belirlendiğinden hormon replasman tedavisi günü- müzde osteoporozun tedavisinde bir tedavi seçeneği değildir. Osteoporoz dıșı endikasyonlar nedeniyle alanlarda antiosteoporotik olarak da devam edilebilir.Antirezorptif tedavi endikas- yonu olup bu ilaçların tolere edilememesi de ERT endikasyonudur.Tedavinin en düșük etkin dozda verilerek en fazla 5 yılda kesilmesi önerilir. 3.3.9. Selektif Estrojen Reseptör Modülatörleri (SERM) Raloksifen osteoporozun tedavi ve önlenmesinde kullanılan dokuya seçici bir estrojen reseptör modülatörüdür. Kemik mineral yoğunluğunu artırarak, vertebra kırık riskini azal- tabilir. Vertebra dıșı kırık riski üzerine anlamlı bir etkisi yoktur. Raloksifen aynı zamanda meme kanseri riskini azaltabilir ve endometriyum hiperpazisi veya vajinal kanamaya ne- den olmaz, ancak venöz tromboemboli riskini artırır. Raloksifenin tromboembolik olay riskini ve postmenopozal kadınlardaki sıcak basması gibi vazomotor semptomları artırabileceği hasta seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavinin 8 yıla kadar verilmesi mümkündür. 3.3.10. Kalsitonin Kemik mineral yoğunluğu üzerine etkisi daha düșük olup kırık önleme açısından bis- fosfonatlar ve paratiroid hormonu ile karșılaștırıldığında olumlu fakat daha zayıf etkiye sahiptir. Akut kırıklarda analjezik olarak ağrı tedavisi olarak oldukça etkindir. Son veriler ıșığında bazı kanserlerin olușumunda etkin olacağı düșünülerek osteoporoz tedavisinde kullanılmaması önerilmektedir. 3.4. Tedavinin İzlenmesi Tedaviye yanıt kemik mineral yoğunluğu ölçümleri ile izlenir. KMY ölçümleri yılda bir kez tekrarlanmalıdır. Stabil veya tedaviyi tamamlamıș vakalarda takip aralıkları uzayabilir. Kemik mineral yoğunluğunun değișmemesi veya artıș göstermesi tedaviye yanıt alın- dığını gösterir. Kemik mineral yoğunluğundaki bir değișikliğin anlamlı kabul edilebilmesi için kullanılan dansitometrenin ‘least significant change’ (en düșük anlamlı değișim) de- ğerinden daha büyük olması gerekir. Tedavi edilen bir hastada takiplerde kemik mineral yoğunluğunda bu değerden daha fazla bir düșme olması katkıda bulunabilecek gastroin- testinal emilim kusuru, tedaviye uyumsuzluk, yeterince kalsiyum/vitamin D alınmaması gibi osteoporoza yol açabilecek diğer etkenlerin ve sekonder nedenlerin gözden geçiril- mesini gerektirir. Gerekirse tedavi düzenlemesi yapılabilir. Tedaviye bașlandıktan sonra KMY vertebra ve kalçadan DXA ölçümü ile 1 yıl sonra tek- rarlanmalıdır. Eğer KMY stabil veya düzelme gösteriyor ise daha uzun aralıklarla yapılan DXA ölçümleri ile izlenebilir. Tedavinin izlenmesinde kemik döngüsü belirteçleri de kullanılabilir. Özellikle ilaç kullanı- mında düzensizlik olan veya emilim kusuru olan hastalarda tercih edilebilir.
15 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ Postmenopozal Osteoporoz Tedavisi - TEMD Önerisi • Osteoporozlu tüm postmenopozal kadınlar 1500-2000 IU/gün vitamin D ve 1200 mg/gün kalsiyum almalıdır. • Egzersiz yapılmalı, sigara ve yoğun alkol alımı kesilmelidir. • Osteoporoz tanısı almıș veya frajilite fraktürü olan tüm kadınlar yașam tarzı değișimlerine ek olarak farmakolojik bir ajanla tedavi edilmelidir. • Farmakolojik tedavi T skorları -1,0 -2,5 SD arasında olan yüksek riskli has- talarda veya FRAX® ile 10 yıllık kalça kırığı riski >%30 veya 10 yıllık majör osteoporotik kırık riski >%20 olan vakalarda planlanmalıdır. • Postmenopozal osteoporozlu hastalarda bisfosfonatlar ilk basamak tedavi olarak seçilmelidir. • Oral bisfosfonatları tolere edemeyen veya ilaç kullanımı önerilerine uyum sağlayamayan hastalarda parenteral bisfosfonatlar tercih edilebilir. • Frajilite fraktürü olmayan ve bisfosfonatlan kullanamayan postmenopozal kadınlarda Stronsiyum Ranelat veya Raloksifen kullanılabilir. • Ciddi osteoporozu olup (T skoru <-3,5 SD) birden fazla kırığı olan ve bisfos- fonatları tolere edemeyen veya bisfosfonat tedavisine rağmen kırık geliștiren hastalarda parathormon tedavisine geçilmesi önerilir. • Tedavi bașlanmasından 1 yıl sonra kemik mineral yoğunluğunun vertebra ve kalçadan DXA yöntemi ile tekrar ölçülmelidir. • İlaçların alımı, emilimi veya etkinliği ile ilgili sorun olması durumunda kemik yapım ve yıkım belirteçleri tedavinin bașlanmasından sonra 3-6 ay ara ile izlenebilir. • Osteoporoz tedavisinde antirezorptif ve anabolik ilaçlar bir arada kullanılma- malıdır, ardıșık olarak kullanılabilir. Kaynaklar 1. Compston J et al. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas 2009; 62, 105-8. 2. Binkley N, Bilezikian JP, Kendler DL et al. Summary of the International Society for Clinical Densitometry 2005 Position Development Conference. J Bone Miner Res 2007; 22(5);1:643-5. 3. Hodgson SE, Watts NB, Bilezikian JP et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis; 2001 edition with selected updates for 2003. Endocr Pract 2003; 9:544. 4. Rosen HN, Drezner MK. Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women. Up To Date 2011. 5. www.shef.ac.uk/NOGG 6. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M, Johansson H, Kanis JA; Turkish Osteoporosis Society. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21594756” dence of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: the FRACTURK study. Osteoporos Int. 2012;23:949-55. Epub 2011 May 19.
16 ERKEKOSTEOPOROZU ERKEK OSTEOPOROZU Tanım: Erkeklerde görülen kemik mikromimarisinin bozulması ve kemik kırılgan- lığının artması ile karakterize düșük kemik kütlesi ve atmıș kırık riski ile giden bir kemik hastalığıdır. 4.1. Tanı Erkeklerde,postmenopozal kadınlarda olduğu kadar iyi standardize olmasa da Dünya Sağlık Örgütü, DXA ile kemik mineral yoğunluğu ölçümlerine göre tanı konmasını önermektedir. 50 yaș üzeri erkeklerde osteoporoz tanısı KMY ölçümlerinde T skoruna göre konulur. Osteopeni: -2,5 SD < T skoru < -1,0 SD Osteoporoz : T skoru < -2,5 SD Kemik dansitometresi 70 yaș üzerindeki tüm erkeklerde ve 50-70 yaș arasında risk faktörleri olan erkeklerde yapılmalıdır. Erkek osteoporozu nedenleri Sık Nedenler - Cushing sendromu veya glukokortikoid tedavisi - Așırı alkol tüketimi - Primer veya sekonder hipogonadizm - D vitamini eksikliği - Sigara kullanımı - Ailede kırık öyküsü Seyrek nedenler - Düșük vücut kütle indeksi (VKl <19) ve düșük VKI ile seyreden yeme bozukluları - Egzersiz yapmama veya așırı egzersiz yapma - Antiepileptik ajanlar - Tirotoksikoz veya tiroksin doz așımı - Primer hiperparatiroidizm - Kronik karaciğer veya böbrek hastalığı frajilite kırığı - Malabsorpsiyon - Hiperkalsiüri - Romatoid artirit veya ankilozan spondilit - Tip 1 veya Tip 2 diabetes mellitus - Multipl myelom veya diğer monoklonal gammapatiler - HIV veya HIV tedavisi (proteaz inhibitörleriyle) - Organ nakli ve/veya immünsupresif ilaç - Osteogenesis imperfekta - GRH agonist tedavisi veya diğer anti-andirojen tedavileri
17 ERKEKOSTEOPOROZU 4.1.1. Klinik Tanı Erkeklerde osteoporoz genel olarak asemptomatiktir. Ancak frajilite (düșük düzeyde travmaya bağlı) kırığına bağlı ağrı ile kendini gösterebilir. Bunun yanında, son 5 yılda 3,0 cm’den daha fazla boy kısalması vertebral kompresyon traktörlerinin bulgusu ola- bilir. Vertebral kemik kırıklarının değerlendirilmesi için vertebra grafileri çekilmelidir. 4.1.2. Laboratuvar Tanı Serum kalsiyum, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, 25(OH)D düzeyi, TSH, tam kan sayımı ve total testosteron içermelidir. Klinik șüphe varsa, serum protein elektroforezi veya idrarda Bence-Jones proteini (mo- noklonal gammapati), anti-doku transglutaminaz antikorları endomisiyal antikorlar (Çöl- yak hastalığı), 24 saatlik idrarda serbest kortizol veya kalsiyum (Cushing veya primer hiperparatiroidizm açısından) ve anti-HIV bakılması sekonder nedenlerin ayırımı için ge- rekir. PHPT düșünülüyorsa ön kol KMY ölçümü de yapılmalıdır. Kemik döngü belirteçlerinin ölçümü klinik sonlanımlar açısından anlam teșkil etmediğin- den tanıda önerilmemektedir. 4.2. Tedavi 4.2.1. Hayat Tarzı Değișiklikleri Direnç egzersizleri (yürüyüș, koșu, merdiven çıkma, dans ve tenis) ve kas güçlendirme egzersizlerinin kemik mineral yoğunluğunda artıșa yol açtığı gösterilmiștir. Ayrıca denge egzersizleri yașlı erkeklerde düșme riskini azaltmaktadır. 4.2.2. Sekonder Nedenlerin Tedavisi Testosteron tedavisi kemik mineral yoğunluğunda artıșa yol açsa da kırık azaltma riski üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Düșük doz estrojen veya SERM’ler, SARM’lar, DHEAS kullanımı konusunda șu an için çelișkili veriler mevcuttur. Sigara ve așırı alkol tüketiminden uzak kalınması: <20 gr/gün (<533mL bira/gün, <207mL șarap gün). Yeterli kalsiyum ve D vitamininin alımının sağlanması (D vitamini: 1500-2000 IU/gün, Kalsiyum: 1000-1500 mg/gün). 4.2.3. Erkeklerde Bisfosfonat Tedavisi Așağıdaki durumlarda düșünülmelidir: • Kalça veya vertebral kırık öyküsü olan, ≥50 yaș, • KMY ölçümlerinde T skoru ≤-2,5 SD olan, • KMY ölçümlerinde osteopenisi (-2,5 SD < T skoru < -1,0 SD) olan veya • FRAX® skorlamasına göre 10 yıllık kalça kırığı riski ≥%30 ve majör osteoporotik kırık riski ≥%20 olanlar. • Postmenapozal kadınlarda önerildiği gibi oral ve intravenöz bisfosfonatlar kullanılabilir.
18 ERKEKOSTEOPOROZU 4.2.4. Teriparatid (PTH 1-34) İleri osteoporozu olan ve daha önceden osteoprotik kırığı olanlarda veya kırık için multipl risk faktörü olanlarda veya tedaviye dirençli vakalarda önerilmektedir. Ülkemizde ilacın geri ödemesinin yapılabilmesi için T skorlarının <-4SD olması, en az 2 vertebra kırığının bulunması gereklidir. Teriparatid tedavisinin hemen ardından bisfosfo- natlara bașlanması lomber bölgede kemik yoğunluğu artıșına katkıda bulunmaktadır. Altı ay ve bir yıllık DXA ölçümleri ile tedavi izlenmelidir. Erkek Osteoporozu Tanı ve Tedavisi - TEMD Önerisi • Yetmiș yaș üzerindeki tüm erkekler ve 50-70 yaș arasında risk faktörleri olan erkekler osteoporoz açısından kemik mineral yoğunluğu ölçümü ile değerlendirilmelidir. • Osteoporoz riski tașıyan tüm erkekler ve 70 yașın üzerindeki tüm erkeklerde FRAX® programı ile kırık olasılığının değerlendirilmesi önerilir • Ölçüm yöntemi olarak DXA tercih edilmeli, özellikle vertebra ve kalçadan ölçüm yapılmalıdır.Teknik açıdan aksiyal ölçüm mümkün değilse radius ölçümü kullanılabilir. PHPT'de ön kol ölçümü de uygun olur. • Osteoporoz değerlendirilmesinde serum kalsiyum, fosfor, iPTH, kreatinin, ALT/AST, 25(OH)D düzeyi, TSH, tam kan sayımı ve total testosteron düzeylerine bakılmalıdır. • Yeterli kalsiyum ve D vitamini alımının sağlanması önemlidir: D vitamini 1500-2000 IU/gün, Kalsiyum 1000 mg/gün. • Kalça veya vertebral kırık öyküsü olan ve ≥50 yaș olan, KMY ölçümlerinde femur veya lomber T skoru ≤-2,5 SD olan, KMY ölçümlerinde osteopenisi (-2,5 SD < T skoru < -1,0 SD) olan ve hastalara yașam tarzı değișimlerine ek olarak farmakolojik tedavi önerilir. • Sekonder neden varsa, buna yönelik tedavi planlanmalıdır. • Farmakolojik tedavide ilk basamak bisfosfonatlardır. İkinci seçenek olarak stronsiyum ranelat kullanılabilir. • Oral bisfosfonatları tolere edemeyen veya ilaç kullanımı önerilerine uyum sağlayamayan hastalarda parenteral bisfosfonatlar tercih edilebilir. • Ciddi osteoporozu olup (T skoru <-3,5 SD) birden fazla kırığı olan ve bisfosfonatları tolere edemeyen veya bisfosfonat tedavisine rağmen kırık geliștiren hastalarda teriparatid tedavisi önerilir. Kaynaklar 1. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M, Johansson H, Kanis JA; Turkish Osteoporosis Society. HYPERLINK ”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubnned/21594756” dence of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: the FRACTURK study. Osteoporoslnt. 2012;23:949-55. Epub 2011 May 19. 2. Kanis JA. Oden A, Johnell O. et al. The use of clinical risk factors enchances the performance of KMY İn the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos lnt 2007; 18:1033-46. (FRAX) 3. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevetion and Treatment of Osteoporosis., Heller SL, Diamond B, et al.The importance of bisposphonate therapy in mantaining bone mass in menaftertheraywithteriparatide(humanparathyroidhormone(1-34).0steopororslnt2004;15:992.
19 VİTAMİND VİTAMİN D Tanım: Vitamin D sekosteoid yapıda bir hormondur. Serum 25(OH)D düzeylerine göre vitamin D durumu: >30 ng/ml yeterli 20-30 ng/ml vitamin D yetmezliği <20 ng/ml vitamin D eksikliği <10 ng/ml ciddi eksiklik 5.1. Genel Bilgi Vitami D ile güçlendirilmemiș besinler hariç besinlerde D vitamini düzeyi düșüktür ve günlük ihtiyacı karșılayamamaktadır. Vitamin D deriden ultraviyole radyasyon ile sentezlenir. Ülkemizin bulunduğu enlemde Vitamin D sentezi Mayıs-Kasım ayları arasında gerçekleșir. Sentez için cilde direkt güneș ıșını teması gereklidir. Uygun ıșın açısı saat 10:00-15:00 arasında olduğundan, bu saatler arasında güneșlenilirse D Vitamini sentezlenebilir. Cam ve tül arkasından güneșlenilme- melidir. Güneș koruyucu krem kullanılmamalıdır. Uygun saatlerde vücudun %70’i 1 mini- mal eritem dozunda (ciltte pembeleșme) ~10000-25000 IU D vitamini sentezleyebilir. Kol ve bacakların 0,5 eritem dozunda güneșlenmesi ~3000 IU D vitamini sentezini sağlar. Cilt rengi açık olan bir insanda minimal eritem dozuna 15 dakikada ulașılabilirken, koyu ciltli bir kișide süre 3-4 katı olabilir. 5.1.1. D vitamini eksikliğinin nedenleri Kutuplara yakın bölgelerde yașamak (Kuzey yarım kürede, 33. paralel üstü) Güneșe maruziyet azlığı Koyu cilt Yașlanma Güneș koruyucu kremler Obezite Vitamin D metabolizmasının artması (hiperparatiroidizm, lenfoma) Malabsorpsiyon Nefrotik sendrom - kronik böbrek yetmezliği İlaçlar (antikonvulzan) 5.2. Klinik Tanı Vitamin D eksikliği çoğu vakada asemptomatiktir. Derin ve uzamıș D vitamini eksikliğin- de klinik bulgular kalsiyum düșüklüğü ile ilișkilidir (uyușma, tetani, kasılma vb.). Kemik yoğunluğunda azalma osteoporoz, osteomalazi, kemik-kas ağrıları, kas güçsüzlüğü, den- gesizlik izlenebilir.
20 VİTAMİND 5.3. Laboratuvar Tanı 25(OH)D yarı ömrü 2-3 hafta olup vitamin D düzeylerini yansıtan belirteçtir ve D vitamini rezervini gösterir. Tanı ve tedavide 25(OH)D düzeyinin kullanılması önerilir. 1,25(OH)2 D yarı ömrü kısa olması (4 saat), kan konsantrasyonunun çok düșük olması nedeni ile re- zervi yansıtmaz tanı ve tedavi takibinde kullanılması önerilmez. 1,25(OH)2 D düzey ölçümünün tercih edilmesi gereken durumlar: kronik böbrek yetmezli- ği, kalıtımsal fosfat kaybettiren hastalıklar, onkojenik osteomalazi, D vitamin dirençli rași- tizm, granülomatöz hastalıklardır. HPLC, likid kromatografi, mass spektrografik metod ile ölçümler güvenilirdir. D vitamini yetersizliği için toplum taraması önerilmemektedir. Yüksek riskli kișilerde 25(OH)D düzeyi ölçülmesi önerilir. D vitamini eksikliği riski yüksek olanlar: Osteomalazi-rașitizm Osteoporoz Kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer yetmezliği Malabsorpsiyon sendromları Hiperparatiroidizm İlaçlar (antiepileptikler, GK, AIDS iIaçları) Koyu cilt rengine sahip olanlar Gebelik ve uzun laktasyon dönemi Düșme dengesizlik öyküsü olanlar Nontravmatik kırıkları olanlar Obezler (VKI >30kg/m2 ) Granülomatöz hastalıklar (sarkoidoz, tbc, histoplazmoz) Lenfoma v.b. Yașlılık ve bakım evinde yașayanlar D Vitamini Eksikliği Tanısı - TEMD Önerisi • D vitamini yetersizliği için toplum taraması önerilmemektedir. Yüksek riskli kișilerde 25(OH)D düzeyi ölçülmesi önerilir. • D vitamini eksikliği yaygın olmasına karșın taraması önerilmez, yüksek riskli kișilerde ölçülmelidir. • Tanı ve takipte 25(OH)D düzey ölçümleri kullanılmalıdır. • D vitamini ölçümü için HPLC (High Performance Liquid Chromatography), likid kromatografi, mass spektrografi metodu ile ölçümler güvenilirdir.
21 VİTAMİND 5.4. D Vitamini Eksikliğinin Önlenmesi ve Tedavisi 19-70 yaș arasında kemik ve kas sağlığı için gerekli minimum günlük D vitamini ihtiyacı 600 IU serum 25(OH)D düzeyini 30 ng/ml düzeyinde tutacak ihtiyaç ise 1500-2000 IU’dir.70 yaș üzerinde 800 IU, 65 yaș üzerindekilerde düșmeleri önlemek için 800 IU/gün gereklidir. Günlük ihtiyacın karșılanması gıda ve güneș yanında D vitamin takviyesi gerektirir.D vitamin eksiklik riski tașıyanlarda önerilen dozlarda takviye yapılmalıdır. 25(OH)D düzeyi >88 ng/ml çıktığında hiperkalsiüri izlenir. Günlük güvenli D vitamini limiti 4000 IU’dir. Verilen her 1OO IU (2,5mg) D vitamini serum 25(OH)D düzeyini 1 ng/ml artırır. Kronik karaciğer hastalarında D vitamini yetmezliğini tedavi etmek için alfakalsidiol kro- nik böbrek yetmezliğinde kalsitriol (0,25-0,50 g/gün) kullanılmalıdır. Kalsitriolün yarı ömrü 6 saat olup hiperkalsemi riski yüksektir. Serum kalsiyum düzeyleri takip edilmelidir. D vitamini ile birlikte yeterli kalsiyum alımı sağlanmalıdır (19-70 yaș 1OOO mg/gün, >70 yaș 1200 mg/gün) Tedavide hedef, serum 25(OH)D vitamin düzeyini 30-50 ng/ml seviyesinde tutmaktır. Te- davide D2 ve D3 tipleri kullanabilir ancak daha etkin olması ve tedaviyi standardize etmek açısından D3 kullanımı tercih edilmelidir. D vitamini emilimi besinlerden etkilenmez. 25(OH)D düzeyi 20 ng/ml altında olan yetișkinlere D vitamini yüklemesi yapılmalıdır. 5.4.1. D Vitamini Eksikliğinin Önlenmesi ve Tedavisi Yükleme olarak 8 hafta boyunca haftada bir kez 5OOOO lU vitamin D verildikten sonra günde 1500-2000 IU idame ile devam edilmelidir. Tedavi bașlandıktan 3-6 hafta sonra serum 25(OH)D düzeyi ölçülmelidir. Eğer hedef düze- ye ulașılamamıșsa ek doz verilebilir. Serum seviyesi 30 ng/ml altında kalanlarda gastrointestinal emilim problemleri veya te- davi uyumsuzluğu düșünülmelidir. Obezlerde, vitamin D metabolizmasını hızlandıran ilaç (glukokortikoid, antiepileptik) ilaç kullanlarda yükleme ve idame dozu 2-3 kat fazla olma- lıdır (8 hafta 1OO.OOO IU/hafta ardından 3000-6000 IU idame). 5.3.2 D Vitamini İdamesi 25(OH)D düzeyi 30 ng/ml altında olan yetișkinlere D vitamini yüklemesine gerek yoktur. İdame doz ile (1500-2000 IU vitamin D) tedaviye bașlanılır. 5.4. Hipervitaminosis D D vitamini serum düzeyinin 150 ng/dl'nin üzerinde olması D vitamini intoksi- kasyonu olarak tanımlanır. En sık nedeni yüksek doz D3, D2 kalsitriol veya D vitamini analogları (kalsipotriol) alınma- sıdır. Klinik belirtileri hiperkalsemiye aittir. Kalsitriol bağlı hiperkalsemi ilacın yarı ömrünün kısa olması nedeni ile ilaç kesildikten 1-2 gün içinde geriler. Bu süre içinde serum fizyo- lojik ve diüretik ile serum kalsiyum düzeyleri kontrol altına alınabilir. D3-D2 kullanımına bağlı hiperkalsemi glukokortikoid, Bisfosfonat kullanımını gerektirebilir.
22 VİTAMİND 5.5. Mevcut Vitamin D Preparatları (2012 itibarıyla) Jenerik adı Kısaltma Preparat adı Etki süresi Kolekalsiferol D3 Devit-3 damla 50 000 IU/15 ml 1-3 ay Devit-3 ampul 300 000 IU Kalsitriol 1,25(OH)2 D3 Rocaltrol kapsül 0,25 g - 0,5 g Osteo D kapsül 0,25 g - 0,5 g 2-5 gün Calcijex ampul 1 g - 2 g Alfakalsidiol 125(OH)2 D3 Alpha D3 kapsül 0,25 g -1 g 2-5 gün One Alpha kapsül 0,25 g - 1 g D Vitamini Eksikliği Önlenme ve Tedavisi - TEMD Önerisi •D vitamini düzeyinin <30 ng/ml olması tedavi gerektirir. •Yetișkinlerde günlük optimal D vitamini ihtiyacı yetișkinlerde 1500-2000 lU/ gün’dür. •Tedavide hedef serum 25(0H)D vitamini düzeyini 30-50 ng/ml seviyesinde tutmaktır. •Kolekalsiferol (D3) kullanımı tercih edilmelidir. •Kronik karaciğer yetmezliğinde kalsidiol, kronik böbrek yetmezliğinde kalsitriol kullanılmalıdır. •D vitamin emilimi besinlerden etkilenmez. •25(OH)D düzeyi 20 ng/ml altında olan yetișkinlere D vitamini yüklemesi yapılmalıdır. Yükleme olarak 8 hafta boyunca haftada bir kez 50000 IU vitamin D verildikten sonra günde 1500-2000 IU idame ile devam edilmelidir. 25(OH)D düzeyi 30 mg/ml olduğunda günde 400-1000 IU oral yol ile idame edilebilir. •25(OH)D düzeyi 30 ng/ml altında olan yetișkinlere D vitamini yüklemesine gerek yoktur, idame doz ile (1500-2000 IU vitamin D) tedaviye bașlanılır. •Tedavi bașlandıktan 3-6 hafta sonra serum 25(OH)D düzeyi ölçülmelidir. Eğer hedef düzeye ulașılamamıșsa ek doz verilebilir. •Obezlerde, vitamin D metabolizmasını hızlandıran ilaç (GK, antiepileptik ilaç) kullanlarda malabsorpisyon sendromlarında doz 2-3 kat fazla olmalıdır (8 hafta 100000 IU/hafta ardından 3000-6000 IU/gün idame). •Günlük güvenli D vitamini limiti 4000 IU/gün'dür. •Kronik granülom ile seyreden hastalıklarda (sarkoidozis, tüberküloz, kronik fungal infeksiyonlarda) ekstrarenal 1,25(OH)D yapımı olabileceğinden serum Ca++ yakından takip edilmelidir. Kaynaklar 1. Adams JS, Hewison M Update in vitamin D. J CIin Endocrinol Metab 2010, 95:471-8. 2. IOM (lnstitute of Medicine) 2011 Dietary reference intakes for calcium and vitamin DWashington DC: The National Academies Press. 3. Heaney RP, Recker RR, Grote J, Horst RL, Armas LA Vitamin D3 is more potent than vitamin D2 in humans. J CIin Endocrinol Metab 2011, 96: E447-E452. 4. An Endocrine Society CIinical Pradice Guideline evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, July 2011, 96(7): 1911-30.
23 OSTEOMALAZİ OSTEOMALAZİ Tanım: Erișkinde yeni olușan osteoidin mineralizasyonunda bozulma ve mineralize olmamıș osteoidin kemikte birikimi ile karakterize metabolik bir kemik hastalığıdır. 6.1. Tanı Osteomalazi tanısı hastanın klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgularına dayanır. Bu ne- denle ayrıntılı öykü ve dikkatli fizik muayene önemlidir. 6.1.1. Klinik Tanı Osteomalazi genelde asemptomatiktir.Yaygın vücut ağrıları bulunabilir. Bașlıca semptom- ları yaygın kemik ağrısı, kemik hassasiyeti (geceleri ve baskı ile artan), proksimal kas güçsüzlüğü ve kas dokusu kaybıdır. Kemik ağrısı ve kas güçsüzlüğü yürümeyi tamamen engelleyebilir. Erișkinde iskelet defor- miteleri sık değildir. Ağır ve uzun süreli osteomalazide kifoz, skolyoz, bacaklarda eğilme ve asetabulum protrüzyonu gibi deformiteler olușabilir. Parestezi, tetani, konvulziyonlar, mental bozukluklar gibi hipokalsemi bulguları nadiren görülür. 6.1.2 Laboratuvar Tanı Hipokalsemi, hipofosfatemi artmıș ALP ve iPTH düzeyi osteomalazinin klasik laboratuvar bulgularıdır. Alta yatan nedene ve osteomalazinin derecesine göre laboratuvar bulguları değișebilir. Osteomalazi șüphesi olan hastalarda serum kalsiyum, fosfor, iPTH, alkalen fosfataz, kre- atinin, ve 25(OH) vitamin D düzeyi ölçümü yapılmalıdır. 6.1.3. Radyolojik Bulgular • Vertebrada yükseklik azalması, çerçeve ișareti (Radyografide, 2-5 mm genișliğinde sklerotik kenarlı, radyolusen çizgiler veya bantlar olarak görülür). • Sekonder hiperparatiroidizme bağlı (falankslarda subperiostal rezorpsiyon, kemik kistleri, klavikula ve humerus gibi uzun kemiklerin distal ucunda) rezorpsiyon bul- guları. • Pelvis ve femurda lineer ayrılmamıș kırık hatları, Looser zonu (Milkman fraktürü, pseudofraktürler). • Kemik mineral yoğunluğunun osteomalazi tanısında yeri olmamakla birlikte, teda- viye bașlamadan önce ölçülmesi önerilir. DXA ölçümlerinde kemik mineral yoğunlu- ğunda azalma bulguları izlenir. DXA ile KMY osteoporoz ve osteomalaziyi ayıramaz. Osteomalazi tanısı konduktan sonra altta yatan neden araștırılmalıdır.
24 OSTEOMALAZİ 6.2. Osteomalazi Nedenleri Vitamin D metabolizması bozuklukları Mineralizasyon bozuklukları 1. Yetersiz alım ve emilim • Beslenmeyle ilgili • Güneș ıșığına yetersiz maruziyet • Malabsorpsiyon • Gastrektomi • İnce barsak hastalığı • Pankreas yetmezliği 2. Defektli 25-hidroksilasyon • Biliyer siroz • Alkolik siroz • Antikonvülzanlar 3. Vitamin D bağlayıcı protein kaybı • Nefrotik sendrom 4. Defektif 1 alfa hidroksilasyon • Hipoparatiroidizm • Böbrek yetmezliği • Tip I vitamin D bağımlı rașitizm 5. Kalsitriole bozuk hedef organ cevabı • Tip II vitamin D bağımlı rașitizm (herediter vitamin D dirençli rașitizm) 1. Anormal matriks • Kronik böbrek yetmezliği • Osteogenezis imperfekta • Fibrogenezis imperfekta • Aksiyel osteomalazi 2. Enzim eksikliği • Hipofosfatazia 3. Mineralizasyon inhibitörlerinin varlığı • Fluor • Aluminyum • Bisfosfonatlar Fosfat eksikliği 1. Azalmıș alım • Antiasitler 2. Bozulmuș renal geri emilim Primer defektler • X-bağlı hipofosfatemik rașitizm (vitamin D dirençli rașitizm) • Hiperkalsiürili herediter hipofosfatemik rașitizm • Sporadik edinilmiș hipofosfatemik rașitizm • Fankoni sendromu - Wilson hastalığı, sistinozis, multipl myelom Sekonder defektler • Primer hiperparatiroidizm • Sekonder hiperparatiroidizm (renal tübüler asidoz, Tip 1 ve vitamin D metabolizması bozuklukları • Onkojenik osteomalazi En sık neden Vitamin D eksikliğidir. D vitamini eksikliği tanısı 25(OH)D düzeylerine göre konulur. 25(OH)D düzeyi: 20-30 ng/ml vitamin D yetmezliği, <20 ng/ml vitamin D eksikliği ve <10 ng/ml ciddi eksiklik olarak tanımlanır.
25 OSTEOMALAZİ Osteomalazi Tanısı - TEMD Önerisi • Düșük normal kalsiyum, düșük veya normal fosfor, yüksek iPTH, düșük 25(OH) D düzeyi (<10 ng/ml) tanı koydurucudur. • D vitamini eksikliği nedenine yönelik olarak gerekli tetkikler yapılmalıdır. • Kırık düșündürecek semptomların varlığında radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. • DXA ölçümünün tanıda yeri yoktur. • Osteomalazinin kesin tanısı kemik biyopsisi ile konur; ancak karakteristik biyokimyasal ve radyolojik bulguları olmayan ve tedaviye cevap vermeyen atipik seyirli hastaların ayırıcı tanısında kemik biyopsisi yapılması önerilir. 6.3. Osteomalazi Tedavisi Tedavide hedef serum 25(OH)D vitamin düzeyini >30 ng/ml seviyesinde tutmaktır. Oste- omalaziyi önlemek için 25(OH)D düzeyini >20 ng/ml düzeyinde tutulması önerilir. Kemik ve kas sağlığı için optimal düzey >30 ng/ml olmalıdır. Tedavide D2 ve D3 tipleri kullanabilir ancak daha etkin olması ve tedaviyi standardize etmek açısından kolekalsiferol (D3) kullanımı tercih edilmelidir. D vitamini emilimi besin- lerden etkilenmez. Vitamin D eksikliği olan tüm yetișkinler için yükleme olarak 8 hafta boyunca haftada bir kez 50.000 IU vitamin D verildikten sonra günde 1500-2000 IU idame ile devam edilmelidir. Serum seviyesi 30 ng/ml altında kalanlarda gastrointestinal emilim problemleri veya te- davi uyumsuzluğu düșünülmelidir. Obezlerde, vitamin D metabolizmasını hızlandıran ilaç (glukokortikoid, antiepileptik) ilaç kullananlarda doz malabsorpsiyon durumlarında 2-3 kat olmalıdır (8 hafta 100.000 IU/hafta ardından 3000-6000 IU idame) Tedaviye bașlandıktan 3-6 hafta sonra serum 25(OH)D düzeyi ölçülmelidir. Eğer hedef düzeye ulașılamamıșsa ek doz verilebilir. İntestinal malabsorpsiyonu olanlarda 300.000 IU vitamin D i.m olarak yapılmalı, üç ayda bir doz tekrarlanmalıdır. Karaciğer, böbrek hastalığı olanlarda kalsidiol 0,05-0,125 mg/gün veya kalsitriol 1 mg/ gün verilir. Renal osteodistrofi ve hiperfosfatemili (P >6 mg/dl) hastalarda fosfat alımı <800 mg/ gün olarak kısıtlanmalıdır. Kalsiyum karbonat gibi fosfat bağlayıcıları kullanılmalıdır (4-6 g/gün) ve kalsitriol (0,25-1,5 mg/gün) verilmelidir. Hiperkalsemi ve kalsiflaksi yönünden dikkat edilmelidir. Renal tübüler asidoza bağlı osteomalazide bașlangıçta 5000-10000 IU/gün, iyileșme sağ- landıktan sonra 400-800 IU/gün vitamin D verilmelidir. Asidozu düzeltmek için sodyum bikarbonat ve tiazid kullanılır.
26 OSTEOMALAZİ Vitamin D dirençli hipofosfatemik rașitizme bağlı osteomalazide 1-4 g/gün fosfat, iki bö- lünmüș dozda ve tolere edilebilen dozlarda kalsitriol 1-3 mg/gün verilir. Ektopik kalsifi- kasyon yönünden dikkat edilmelidir. 6.3.1. Tedavi Takibi D vitamini fazlalığı hiperkalsemi, hiperfosfatemi, hiperkalsiüri, nefrolitiazis, ektopik kal- sifikasyonlara ve nefrokalsinoza neden olabilir. Bu nedenle tedavi sırasında yakın klinik ve laboratuvar takip gereklidir. Bașlangıçta (ilk üç ay) 2-4 haftada bir, sonra 3-6 ayda bir serum kalsiyum, fosfor takip edilmelidir. ALP ve PTH düzeyi 3-6 ayda bir takip edilmelidir. İdrar kalsiyum atılımı tedavi bașlangıcında 1-3 ayda bir, takipler sırasında 6-12 ayda bir bakılmalıdır. D vitamini dozunun ayarlanması için 3-6 ayda bir 25(OH)D düzeyi kontrol edilmelidir. Te- davi alırken idrar Ca düzeyi 100-250 mg/gün tutulmalıdır, idrar Ca >250 mg/gün üzerine çıkarsa D vitamini ve kalsiyum dozu düșürülmelidir. D Vitamini Eksikliğine Bağlı Osteomalazi Tedavisi - TEMD Önerisi • 50000 IU kolekalsiferol haftada bir (oral) 8 hafta boyunca verilir. Ardından 1500-2000 IU/gün idame doz ile devam edilmelidir. • Malabsorpisyonu olanlar, antiepileptik glukokoritikoid kullananlarda vitamin D ihtiyacı 2-3 kat fazladır. Bu kișilerde 8 hafta 100.000 IU/hafta, ardından 3000- 6000 IU/gün idame önerilir. • D vitamini dozunun ayarlanması için 3 ile 6 ayda bir 25(OH)D düzeyi kontrol edilmelidir. Tedaviye bașlandığında 2-4 haftada bir, sonra 3-6 ayda bir serum kalsiyum, fosfor bakılmalıdır. Alkalen fosfataz ve iPTH düzeyi 3-6 ayda bir değerlendirilmelidir. • Tedavi alırken idrar Ca düzeyi 100-250 mg/gün tutulmalıdır, idrar Ca >250 mg/gün üzerine çıkarsa D vitamini ve kalsiyum dozu düșürülmelidir. • Kronik renal yetmezlikte aktif D vitamini (kalsitriol) verilmelidir. • Kemikmineralyoğunluğuölçümü,osteoporozuntedavivetakibindekullanılabilir. Kaynaklar 1. Bhan A, Rao AD, Rao DS. Osteomalacia as a result of vitamin D deficiency. Endocrinol Metab Clin North Am 2010;39:321-31. 2. Menkes G. Diagnosis and treatment of osteomalacia. http://www.uptodate.com/2010 3. Lorenzo JA, Canalis E, Raisz LG . Metabolic Bone Disease. Rickets and osteomalacia. in: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed., Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p.1290-3. 4. Bingham CT, Fitzpatrick LA. Noninvasive testing in the diagnosis of osteomalacia. Am J Med1993;95:519-23. 26.
27 HİPERKALSEMİ HİPERKALSEMİ Tanım: Plazma kalsiyum konsantrasyonu ölçümün yapılacağı laboratuvarın normal aralığının üst sınırından 0,1 mg/dl fazla olmasıdır. Serum kalsiyum düzeylerine göre hiperkalsemi sınıflaması: Normal serum kalsiyumu 8,5-10,5 mg/dl’dir. Hafif hiperkalsemi 10,5-12 mg/dl – (genellikle asemptomatik). Orta hiperkalsemi 12-15 mg/dl. Ağır hiperkalsemi 15 mg/dl – Hiperkalsemik kriz. Hipoalbüminemik vakalarda düzeltilmiș kalsiyum düzeyinin değerlendirmede kulla- nılması gerekir. Albümin düzeyindeki her 1 g/dl’lik azalma için serum total kalsiyum düzeyine O,8 mg/dl eklenir. 7.1. Tanı 7.1.1. Klinik Tanı Total kalsiyum düzeyi 12 mg/dl’nin altında olan kișiler genellikle semptomsuzdur.Kalsiyum bu seviyelerin üzerine çıktığında Tablo 1’de özetlenen semptom ve bulgular görülür. Tablo 1. Hiperkalseminin semptom ve bulguları Nörolojik Kas güçsüzlüğü Halsizlik Baș ağrısı Letarji Konfüzyon Stupor Koma Gastrointestinal Kabızlık İștahsızlık Bulantı Kusma Karın ağrısı Pankreatit Peptik ülser Renal Așırı susuzluk Çok idrara gitme, çok su içme Nefrolitiazis Nefrokalsinozis Böbrek yetmezliği Kardiyovasküler Aritmi Bradikardi Hipertansiyon QT intervalinde kısalma Kardiak arrest Venöz tromboz İskelet sistemi Kemik ağrıları Artralji
28 HİPERKALSEMİ 7.1.2. Hiperkalsemi Ayırıcı Tanısı Primer hiperparatiroidizm (PHPT) ve malign hastalıklara bağlı hiperkalsemi, tüm olguların %90’dan fazlasını teșkil etmektedir. Hastanede yatmayı gerektirecek klinik ağırlıkta hastalığı olanlarda en sık hiperkalsemi nedeni kanserlerden, poliklinik hastalarında ise en sık neden PHPT’dir. Hiperkalsemi nedenleri özetlenmiștir. 7.1.2.1 Hiperkalsemi Nedenleri Malign hastalıklarla ilișkili hiperkalsemi Lokal osteolitik hiperkalsemi Humoral hiperkalsemi Ektopik 1,25 (OH)2D üretimi Diğer humoral faktörler Parathormonla ilișkili hiperkalsemi Primer hiperparatiroidizm Tersiyer hiperparatiroidizm Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi Granülomatöz hastalıklar Sarkoidoz Tüberküloz Kandidiyazis Histoplazmozis Wegener granülomatozis İlaçlar Tiazid Lityum D vitamini A vitamini Alüminyum intoksikasyonu Diğer Endokrinopatiler (hipertiroidizm, adrenal yetmezlik) Feokromositoma Süt-alkali sendromu Renal yetmezlik İmmobilizasyon Parenteral nütrisyon 7.2. Laboratuvar Tanı Laboratuvar incelemesinde öncelikli amaç hiperkalseminin, parathormon (PTH) tarafın- dan olușturulup olușturulmadığının belirlenmesidir. İntakt PTH ölçümü tercih edilmelidir. Serum kalsiyum düzeyi yüksek iken artmıș ya da normal/normalin üst sınırında bir PTH saptanırsa, PHPT öncelikli olarak düșünülmelidir. PTH düzeyleri düșük ölçülürse paratiroid hormon aracılığıyla olușturulmayan antiteler düșünülmelidir. PTH dıșı nedenler düșünülüyorsa etyolojiye yönelik tetkikler yapılmalıdır. 7.2.1. Familyal Hipokalsiürik Hiperkalsemi (FHH) PHPT ile karıștırılma riski çok yüksektir. FHH vaklarının çoğu asemptomatiktir. Kalsiyum düzeyleri yükselmesine rağmen PTH uygunsuz olarak normal veya hafif yükselmiștir, id- rar kalsiyum atılımı PHPT ve malignite ilișkili hiperkalsemide yüksek veya normalin üst sınırına yakın olmasına rağmen FHH’de genellikle günde 100 mg’ın altındadır. PHPT ile ayırımı bu șekilde yapılır. 24 saatlik idrarda kalsiyum/kreatinin klirensi oranı <0,01 olması FHH lehinedir. Hastalarda paratiroid cerrahi indikasyonu yoktur. Organ komplikasyonları da tespit edilemez. Tedavi gerektirmez. (Ca/Kr klirensi = (idrar kalsiyumu / plazma kalsiyumu) × (plazma kreatinini / idrar kreatinini)
29 HİPERKALSEMİ 7.2.2. Malignite ile İlișkili Hiperkalsemi Malign hastalık kapsamında ortaya çıkan hiperkalsemiler hayatı tehdit eden ciddi kompli- kasyonlara (ör. kardiak arrest vb.) yol açabileceğinden, hızla tanınıp tedavi edilmelidir. 7.2.3. D Vitamini İntoksikasyonu D vitamini intoksikasyonu günde 5O.OOO IU’den fazla D vitamini alımında ortaya çıkabi- lir. Bakılan serum 25(OH)D düzeyi bu durumda 150 ng/ml’nin üzerinde çıkar. Bu durum vitamin D’nin kesilmesiyle düzelebilmekle birlikte bazen intravenöz serum fizyolojik ve steroid verilmesini gerektirebilir. 7.2.4. İlaçlar Tiazidler altta yatan kemik rezorpsiyonu ya da hiperparatiroidizm varlığında hiperkalse- miye yol açarlar. Genellikle ilacın kesilmesiyle hiperkalsemi düzelir. Yüksek doz A vitamini veya analoglarının kullanımı da, kemik rezorpsiyonunu artırarak hiperkalsemiye neden olabilmektedir. Lityum kullanımında orta düzeyde bir hiperkalsemi görülebilir. Lityum PTH sekresyonu için eșiği yükseltir, yani PTH sekresyonunu baskılamak için daha yüksek kalsiyum sevi- yelerine ihtiyaç duyulur. 7.3. Hiperkalsemi Tedavisi 7.3.1. Sıvı Replasmanı ve Yoğun Diürez Hastalara öncelikle sıvı replasmanı %0,9 NaCI ile yapılmalıdır.Aksi halde hacim kontraksiyonu ile ciddi dehidratasyon ve böbrek yetmezliğine dek giden bir süreç ortaya çıkabilir. İnfüzyon hızı bașlangıçta saatlik 250-500 cc olarak planlanabilir.Ancak volüm replasmanı serum kalsi- yumunu normale getirmek için tek bașına yeterli değildir. İdame sıvı tedavisinde replasmanın yeterliğine referans olarak saatte yaklașık 150-200 cc idrar çıkıșının elde edilmesi alınabilir. Eșlik eden kardiyak ya da renal hastalığı olan yașlılarda sıvı replasmanı dikkatli ve daha yavaș olarak yapılmalıdır.Yeterli sıvı verildikten sonra,idrarla kalsiyum atılımını hızlandırmak amacıy- la loop diüretikleri (furosemid 2 saatte bir 20-40 mg i.v) kullanılabilir. 7.3.2. Bisfosfonatlar Pamidronat ve zoledronik asit maligniteye bağlı hiperkalsemi tedavisinde yararı göste- rilmiș ilaçlardır. Pamidronat 90 mg, zoledronat 5 mg i.v uygulandıktan sonra olguların yaklașık olarak %70’inde kalsiyum düzeyi kontrol altına alınabilir. Hastaların uygulama öncesi vitamin D yetmezliği içinde olmamalarına dikkat edilmelidir, aksi takdirde uygu- lama sonrası derin hipokalsemiler meydana gelebilmektedir. Bisfosfonatların kalsiyum düșürücü etkileri uygulamadan birkaç gün sonra meydana gelir. 7.3.3. Kalsitonin Ciddi hiperkalsemilerde veya ameliyat öncesi dönemde 1-3 gün 6-8 saatte bir 6-8 IU/ kg kalsitonin verilmesi kalsiyum düzeylerinde hızlı ve geçici azalmaya yol açar. Ancak anti-kalsemik etkisine 3 günden sonra direnç geliștiği akılda tutulmalıdır.
30 HİPERKALSEMİ 7.3.4. Glukokortikoidler Malign hastalıklara eșlik eden hiperkalsemilerin tedavisinde yararlı olabilmektedir. Özel- likle hematolojik ve lenfoproliferatif neoplazilerde (ör. myelom, Hodgkin hastalığı vb.) ve bazı meme kanserlerine eșlik eden hiperkalsemilerin tedavisinde faydalı olabilmektedir. Ayrıca D vitamini intoksikasyonunda faydalıdır. Metilpednisolon 20-40 mg/gün dozlarında hiperkalsemi bulguları kaybolana kadar devam edilmelidir. Acil hiperkalsemilerde (hiperkalsemik kriz) ve özellikle eșlik eden böbrek yetmezliği du- rumlarında hemodiyaliz uygulanabilmektedir. Burada dikkat edilmesi gereken husus, di- yalizat sıvısının kalsiyumdan fakir olma zorunluluğudur. Hiperkalsemi Tanı ve Tedavisi - TEMD Önerisi • Hiperkalsemik bir hastanın değerlendirilmesinde. iPTH, P, 25(OH)D düzeyi istenmelidir. • Hiperkalseminin nedeni ve derecesine göre tedavi șekline karar verilir. • Serum kalsiyum düzeyleri >14 mg/dl olanlar acil tedavi edilmelidir. • Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi de tedaviye gerek yoktur. • Ana tedavi șekli güçlü diürez ve sıvı replasmanıdır. Gerekli hallerde i.v bisfosfanat kullanılabilir. • D vitamini entoksikasyonu ve granülomatöz hastalıklarda steroid verilebilir. Kaynaklar 1. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr. Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism, Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third International workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:335-9. 2. Shane E, Irani D. Hypercalcaemia: Pathogenesis, Clinical Manifestations, Differential Diagnosis and Management, in: Favus MJ (Ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism,American Society for Bone and Mineral Research, USA, 2006, pp 176-180. 3. Hamdy NA, Papapoulos SE. Management of malignancy-associated hypercalcaemia. Clinical Reviews in Bone and Mineral Metabolism 2002;1:65-76. 4. Papapoulos SE. Bisphosphonates: how do they work? Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22:831-47. 5. Lips P van Schoor NM, Bravenboer N. Vitamin D-related Disorders. in: Rosen CJ (Ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society for Bone and Mineral Research, USA, 2008, p. 329-35.
31 PRİMERHİPERPARATİROİDİZM PRİMER HİPERPARATİROİDİZM Tanım: Primer hiperparatiroidizm: Yüksek PTH ve hiperkalsemiye özgü klinik semptom ve bulgular ile karakterize klinik tablodur. Asemptomatik hiperparatiroidizm: Yüksek PTH ve hiperkalsemiye özgü klinik semptom ve bulguların olmadığı durumdur. Normokalsemik hiperparatiroidizm: Bașka bir nedene bağlanmayan PTH yüksekliği ile birlikte normal kalsiyum düzeyi, düșük veya normal fosfor düzeyi ile karakterizedir. 8.1. Klinik Tanı Hiperkalseminin en sık nedenlerinden birisidir. Kan kalsiyum ölçümlerinin rutin tarama testleri içinde değerlendirilmesinden sonra sıklığı artmıștır. Bir veya birden daha fazla sayıda adenom, hiperplazi ve karsinom neden olmaktadır Ailesel vakalar, multiple endokrin neoplazi (MEN 1 (%2-4), MEN 2A (daha nadir) ve hiper- paratiroidizm çene tümör sendromu içinde tanımlanmaktadır. Hastaların çoğu asemptomatiktir. Hastalığın erken evrelerinde kemik tutulumları hafif ola- bilir veya kemik hastalığına ait bulgu saptanmayabilir. Kemik yoğunluğu ölçümlerinde 1/3 distal radius değerlerindeki düșüklük dikkat çekicidir. Erken dönemde kalça ve vertebra kemik mineral yoğunluklarında belirgin düșmeler gözlenmez, ileri evre olgularda çok sa- yıda kemik kistleri olabilir ve kahverengi seröz veya mukoid sıvı içerebilir. Metakarpların, kostaların ve pelvisin aksiyal medüller bölgesinde olușmaya eğilimlidir ve kortekse ilerle- yip kemik korteks bütünlüğünü bozabilir. Osteoklastom (brown tümörü), stromal hücreler ve matrikste çok nukleuslu osteoklastların (dev osteoklastlar) olușturduğu görünümdür. Çenenin trabeküler parçasında, uzun kemiklerde ve kostalarda görülür. Patojik fraktürler, kafatasında buzlu cam görünümü, tuz-biber görünümü, subperiostal rezorpsiyon radyo- lojik olarak görüntülenebilir. Böbrekte, nefrolitiyazis ve nefrokalsinozis gelișebilir. Bozulmuș konsantrasyon yeteneği ile son dönem böbrek yetersizliği, poliüri, polidipsi ve ağrı sık görülen renal semptomlar- dır. Böbrek kalsiyum tașlarının %5’inden daha azının nedeni hiperparatiroidizmdir. Hiper- kalsiüri %40 olgu gözlenmektedir. Nöropsikiyatrik bulgular olarak, güçsüzlük, yorgunluk, apati, konsantrasyon zorluğu, dep- resyon, demans, psikoz, koma, irritabilite, hafıza kayıpları, emosyonel labilite görülebilir.
32 PRİMERHİPERPARATİROİDİZM Nöromüsküler bulgular olarak, simetrik proksimal güçsüzlük, yürüyüș bozuklukları, kas at- rofisi, karakteristik EMG bulguları, jeneralize hiperrefleksi, dil fasikülasyonları gözlenebilir. Kardiyovasküler bulgular hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi ve aritmilerdir. Asempto- matik PHPT’de endotelyal fonksiyon değișiklikleri, intravasküler gerginlikte artma, diyas- tolik disfonksiyon ile kardiyovasküler hastalık gelișme riskinin arttığı bilinmektedir. Diğer komplikasyonlar, konjuktival kalsifikasyonlar, band keratopati, peptik ulkus, akut veya kronik pankreatitdir. 8.2. Laboratuvar Tanı Primer hiperparatirodizmde laboratuvar bulguları: • Hiperkalsemi (total ve iyonize kalsiyum değerleri yüksek) • iPTH yüksek, veya normalin üst sınırında • Fosfor düșük veya normal alt sınırında • Hafif hiperkloremik asidoz • Yüksek, kemik alkalen fosfataz düzeyi • Üriner kalsiyum atılımı tanı kriterleri arasında bulunmamakla birlikte atılımının bi- linmesi önemlidir. Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi ayırıcı tanısı için üriner kalsi- yum atılımı değerlendirilmelidir. İmmünoradyometrik ölçüm (IRMA) ile intakt PTH’nın biyolojik aktif, tam uzun formu (1-84) ölçümü güvenilir yöntem olarak bulunmaktadır (normal değer 10-65 pg/ml [ng/L]). PTH’nın optimum değerlendirilebilmesi için renal fonksiyonlar kadar, 25(OH)D düzeyi de bilinmelidir. PHPT’de D vitamini yetersizliği sıktır. Bu nedenle 25(OH)D düzey ölçümü rutin olarak isten- mesi önerilir. Özellikle normokalsemik hiperparatiroidizmde 25(OH)D düzeyleri bilinmelidir. Böbrek tașının olmadığı durumlarda hiperkalsiüri (>400mg/gün) cerrahi indikasyonlar içinde bulunmamaktadır. Glomerül filtrasyon hızı renal osteodistrofi ayırıcı tanısında ve tedavi kararlarında önemli- dir. GFR 60 ml/dk altı, kronik böbrek hastalığı sınırıdır. Glomerül filtrasyon hızı ölçümü için The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 24 saatlik idrar toplamak yerine antropometrik ölçümlerin (yaș, cinsiyet, ırk, kilo) kullanıldığı MDRD veya Cockcroft-Gault yönteminin kullanılmasını önermektedir. Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi (familyal benign hiperkalsemi) kalsiyuma duyarlı gen mutasyonu nedeniyle hem böbrekte hem de paratiroid bezde kalsiyum reseptör algıla- masının bozulduğu herediter bir hastalıktır. Serum kalsiyumu hafif yüksek, hipofosfatemi, hipermagnezemi, normal veya hafif yüksek PTH ve hipokalsiüri (atılım 50 mg/gün'den az) görülür. Ca/Creat-Klirensi 0,01’den düșüktür. Lityum tedavisi de edinsel bir kalsiyum reseptör duyarsızlığına yol açar. Ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
33 PRİMERHİPERPARATİROİDİZM 8.3. Radyolojik Tanı Biyokimyasal tanıdan emin olunduktan sonra lokalizasyon yapılmalıdır. USG, boyun para- tiroid genișlemeleri için oldukça etkili, ama mediasten için yetersizdir. Lokalizasyon için mediasten düșünülüyorsa manyetik rezonans görüntüleme veya bilgisayarlı tomografi kullanılmalıdır. Tc99m-sestamibi görüntüleme Minimal invaziv paratiroidektomi öncesin- de sestamibi ve yüksek çözünürlüklü ultrasonografi ile preoperatif lokalizasyon ve intra- operatif PTH ölçümü yapılmalıdır. Primer Hiperparatiroidizm Tanısı - TEMD Önerisi • Primer hiperparatiroidizm tanısı için așağıdaki iki parametrenin varlığı gereklidir. Serum kalsiyum normal değerinin 0,1 mg/dl üzerinde olması, serum iPTH düzeyinin laboratuvar normalinden yüksek veya yüksek normal olması. • Kan kalsiyumu sabah aç karnına (gece 8 saatlik açlığı takiben) alınan kan örneklerinde çalıșılmalıdır. Turnike uygulanmadan (staz olmadığından emin olunarak) kan alınması önerilir. • PHPT’de D vitamini yetersizliği sıktır. Bu nedenle 25(OH)D düzey ölçümü yapılmalıdır. • Böbreğin kalsiyum yükünü belirlemek ve familyal hipokalsiürik hiperkalsemi ayırıcı tanısı için 24 saatlik idrarda kalsiyum düzeyi ölçülmelidir. • Tanı sırasında antero-posterior lomber, femur, ön kol kemik mineral yoğunluk ölçümleri (DXA) yapılmalıdır. • Hiperparatirodi tanısı laboratuvar olarak konduktan sonra lokalizasyon çalıșmaları yapılmalıdır. Lokalizasyon için ultrasonografi ve Tc99m- sestamibi yöntemi kullanılmalıdır. • Genetik inceleme rutin olarak değil, genetik sendromlar düșünüldüğünde istenmelidir. 8.4. Tedavi 8.4.1. Cerrahi Laboratuvar olarak hiperparatiroidizmi gösterilmiș ve hastalığa ait spesifik semptom ve bulgular tașıyan tüm hastalara cerrahi tedavi önerilir.Asemptomatik hastalarda ise cerra- hi tedavi indikasyonlar varlığında değerlendirilir. Paratiroidektomiyle biyokimyasal bulgular ve KMY’de düșüș düzelmekle birlikte PHPT’li her hastaya cerrahi tedavi uygulanmamaktadır.Asemptomatik vakalarda cerrahi tedavi indikas- yonları aranmalıdır. Medikal takibe alınan hastaların belli periyodlarda gözlenmeleri gerek- mektedir. Cerrahi uygulanmayan vakaların üçte birinde PHPT 15 yıl içinde ilerlemektedir.
34 PRİMERHİPERPARATİROİDİZM Primer hiperparatiroidizmin belirgin bulguları olan hastalar (așağıdaki bulgulardan en az birininin varlığında operasyon düșünülmelidir): • Nefrolitiazis, • Bașka nedenlerle açıklanamayan kreatinin klirensi (GFR) düșüklüğü, • Hiperparatiroidik kemik hastalığının radyolojik bulguları, • Hiperparatiroid nöromüsküler hastalık bulguları, • Hiperkalsemiye bağlanan semptomlar, • Hayatı tehdit eden hiperkalsemi atakları. Asemptomatik primer hiperparatiroidizmli hastalarda (așağıdaki kriterlerin en az biri- nin varlığında operasyon düșünülmelidir): • Serum kalsiyum konsantrasyonunun üst limitin 1 mg/dl üzerinde olması, • Hesaplanan kreatinin klirensinin 60 ml/dk altında olması, • Kemik mineral yoğunluğunun lumbar vertebra, total kalça, femoral boyun ve 1/3 radius alanında T skorunun -2,5 SD daha düșük olması veya öncesinde frajilite kırığı varlığı, • 50 yaș altı hasta. 8.4.1.1. Postoperatif Takip Operasyondan sonra serum kalsiyum düzeyi 24-36 saatlerde en düșük düzeye iner. Bu nedenle kalsiyum yönünden monitorizasyon yapılmalıdır. Postoperatif dönemde izlenebi- lecek akut tablo aç kemik sendromudur. Aç kemik sendromu: Artmıș osteoklastik ve osteoblastik aktivite nedeni ile gelișen hipo- kalsemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi ile karakterize klinik bir tablodur, genellikle bir- kaç haftada düzelir. Hipokalsemi genellikle geçicidir.Aç kemik sendromun gelișmesindeki riskler: büyük adenom, operasyon öncesi yüksek kalsiyum, yüksek iPTH, yüksek alkalen fosfataz, yüksek BUN düzeyleri, osteitis fibroza sistika varlığı, ileri yaș olarak belirlenmiș- tir. Postoperatif dönemde olguların %12-20'sinde görülür. Postoperatif hipokalsemi izlemi iPTH tam rezeksiyon yapıldığında hızla düșer ve ölçülemeyecek düzeylere iner. Normale 30 saat kadar sonra döner. Fakat hipokalsemiye paratiroid hormon cevabı haftalar sonra bașlar. Postoperatif hipoparatiroidizmi araștırma amacıyla, PTH düzeyi en erken 48 saat sonra ölçülmelidir. Serum kalsiyumu 7mg/dl altında veya 7,5 mg/dl altında + hipokalsemi bulguları varsa (%10 kalsiyum glukonat) verilir. Serum kalsiyumu 7-7,5 mg/dl arasındaysa kalsiyum infüzyonu + kalsitriol (1-4 g/gün) ve oral kalsiyum (kalsiyum karbonat 1-4 gr/gün) ilave edilir. Serum kalsiyumu 8,5-9,5 mg/dl arasında tutulacak șekilde oral replasman düzenlenir.
35 PRİMERHİPERPARATİROİDİZM Fosfat replasmanı düzey 1 mg/dl altına inmedikçe planlanmaz. Dirençli hipokalsemiler- de magnezyum oral tedavi 1500 mg/gün idame tedavide eklemelidir. Kalsitriol PTH gen transkripsiyonunu baskılar. Kalan paratiroid dokusu için sorun olușturabilir. Özellikle otot- ransplante edilen paratiroid dokusunun gelișimini engelleyebilir. Hedef düșük-normal serum kalsiyum düzeyidir (8,4 mg/dl’ye kadar çıkmak). 8.4.2. Medikal Tedavi Hiperkalsemik bir hastada genel önlemler olan yeterli hidrasyon (izotonik sodyum klorür ile), diüretik kullanımı ve immobilizasyondan kaçınma, gıda ile alınan kalsiyum 800 mg/ gün'ü geçmemesi uygulaması bașlatılır. Bisfosfanatlar kemik mineral yoğunluğu osteoporoz sınılarında olan ancak ve cerrahiye gidemeyecek hastalarda kullanılmalıdır. Kalsimimetik bir ajan olan cinacalcet kalsiyum hafif hiperparatiroidizmli hastaların ço- ğunda kalsiyum düzeylerini normalleștirir. Hiperparatirodizmli hiperkalsemik ve cerrahiye gidemeyecek hastalarda alternatif olabilir. 8.4.2.1. Cerrahi Tedavi Uygulanmayan Asemptomatik Primer Hiperparatiroidizmli Hastanın Takibi Dehidratasyondan kaçınılması, günde 2000 ml sıvı alımının sağlanması önerilir. Cerrahi tedavi planlanmayan hasta takibe alınır. Serum kalsiyum ve serum kreatinin düzeyinin her yıl bakılması önerilir. Üriner kalsiyum atılımı ve kreatinin klirensi takibi düzenli abdominal USG veya radyolojik görüntüleme önerilmez. Kemik yoğunluğu değerlendirmesi hastanın gereksinimine göre değișmekle birlikte 1-2 yıllık aralarla üç alandan (ön kol, femur, lom- ber) yapılması önerilmektedir. Osteoporoz varlığında antirezorptif tedavi önerilir. Cerrahi yapılamayan hiperkalsemik hastalarda cinacalcet kullanılabilir. Bașka nedenlerle tiazid, furasemid kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
36 PRİMERHİPERPARATİROİDİZM Primer Hiperparatiroidizm Tedavisi - TEMD Önerisi • Laboratuvar olarak hiperparatiroidizmi gösterilmiș ve hastalığa ait spesifik semptom ve bulgular tașıyan tüm hastalara cerrahi tedavi önerilir. • Asemptomatik hastalarda ise cerrahi tedavi, uygun endikasyon varsa düșünülür. • Asemptomatik primer hiperparatiroidizmli hastalarda șu kriterlerden birinin varlığında operasyon düșünülmelidir. Serum kalsiyum konsantrasyonunun üst limitin 1 mg/dl üzerinde olması, kreatinin klirensinin 60 ml/dk altında olması, KMY ölçümlerinde osteoporoz veya frajilite kırığı varlığı, 50 yașından genç olması. • Operasyondan hemen sonra serum kalsiyum ve PTH değeri ölçülmelidir. • Postoperative dönemde PTH düzeyinin düșük normal bulunması operasyonun bașarılı olduğunu gösterir. PTH yüksek bulunması halinde gözden kaçan veya ektopik paratiroid adenoma/hiperplazisi düșünülmelidir. • Cerrahi endikasyonu olmayan kișilerde yılda bir kez serum kalsiyum ve serum kreatinin düzeyleri ve 2 yılda bir KMY ölçümü önerilir. Kaynaklar 1. Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L, Peacock M, Rubin MR. Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism:proceedings of the third international workshop.J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:351-65. 2. Eastell R, Arnold A, Brandi ML, Brown EM, D’Amour p Hanley DA, Rao DS, Rubin MR, Goltzman D, Silverberg SJ, Marx SJ, Peacock M, Mosekilde L, Bouillon R, Lewiecki EM. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94: 340-50. 3. Blezikian JP, Khan M, Potts JT. Guidelines fort he management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Summary statement from third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 335-9. 4. Udelsman R, Pasieka JL, Sturgeon C, Young JE, Clark OH. Surgery for asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 366-72. 5. KhanA,GreyA,ShobackD.Medicalmanagementofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:373-81.
37 HİPOKALSEMİ HİPOKALSEMİ Tanım: Hipokalsemi serum kalsiyum düzeylerinin normalin altında olmasıdır. Total kalsiyum düzeyleri <9 mg/dL ya da iyonize kalsiyum <4,5 mg/dL ise hipokalsemiden bahsedilir. 9.1. Hipokalsemi Nedenleri Paratiroid gland ile ilgili hastalıklar Paratiroid gland ya da PTH yokluğu Kongenital DiGeorge sendromu X’le geçen ya da otosomal hipoparatiroidizm Poliglandüler otoimmün sendrom Tip 1 PTH gen mutasyonu Postcerrahi hipoparatiroidizm Yüksek doz radyasyon İnfiltratif hastalıklar Hemokromatozis Solunumsal alkaloz Kalsiyum sensor aktive edici mutasyon Hipomagnezemi Psödohipoparatiroidizm Vitamin D-ilișkili bozukluklar Vitamin D yetersizliği Diyette yetersizlik Malabsorpsiyon Hızlanmıș kayıp Enterohepatik resirkülasyonda zayıflama Antikonvulzan tedavi Hedef organ direnci Azalmıș 25-hidroksilasyon Karaciğer hastalıkları İzoniazid Azalmıș 1 hidroksilasyon Böbrek yetmezliği Vitamin D bağlı rașitizm Tip 1 Onkojenik osteomalazi Diğer Nedenler İskelete așırı birikim Osteoblastik malignite Aç kemik sendromu Șelasyon Fosfat infüzyonu Sitratlı kan ürünleri infüzyonu EDTA içeren kontrast reagen infüzyonu Fluor Kritik hastalıklar Pankreatit toksik șok sendromu Sepsis Neonatal hipokalsemi Prematurite Asfiksi Diyabetik anne Hiperparatiroidizmli anne HIV enfeksiyonu İlaçlar Vitamin D eksikliği Hipomagnezemi Yoğun bakım ünite hastaları
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014

Recommandé

Ti̇roi̇d hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Ti̇roi̇d hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014Ti̇roi̇d hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Ti̇roi̇d hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014www.tipfakultesi. org
 
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklariMetaboli̇k kemi̇k hastaliklari
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklariwww.tipfakultesi. org
 
osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu
osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzuosteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu
osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzuDilek Gogas Yavuz
 
Tıpta Uzmanlık Secimi
Tıpta Uzmanlık SecimiTıpta Uzmanlık Secimi
Tıpta Uzmanlık SecimiDilek Gogas Yavuz
 
Di̇abetes melli̇tus kilavuzu
Di̇abetes melli̇tus kilavuzuDi̇abetes melli̇tus kilavuzu
Di̇abetes melli̇tus kilavuzuwww.tipfakultesi. org
 
Koah tani ve tedavi̇ uzlasi raporu
Koah tani ve tedavi̇ uzlasi raporuKoah tani ve tedavi̇ uzlasi raporu
Koah tani ve tedavi̇ uzlasi raporuwww.tipfakultesi. org
 
Endokrin vakalar 1. sayı
Endokrin vakalar 1. sayıEndokrin vakalar 1. sayı
Endokrin vakalar 1. sayıDilek Gogas Yavuz
 
Diyabet Rehberi
Diyabet RehberiDiyabet Rehberi
Diyabet RehberiSerhat Öge
 

Recommandé

Ti̇roi̇d hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Ti̇roi̇d hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014Ti̇roi̇d hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014
Ti̇roi̇d hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014www.tipfakultesi. org
 
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklariMetaboli̇k kemi̇k hastaliklari
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklariwww.tipfakultesi. org
 
osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu
osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzuosteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu
osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzuDilek Gogas Yavuz
 
Tıpta Uzmanlık Secimi
Tıpta Uzmanlık SecimiTıpta Uzmanlık Secimi
Tıpta Uzmanlık SecimiDilek Gogas Yavuz
 
Di̇abetes melli̇tus kilavuzu
Di̇abetes melli̇tus kilavuzuDi̇abetes melli̇tus kilavuzu
Di̇abetes melli̇tus kilavuzuwww.tipfakultesi. org
 
Koah tani ve tedavi̇ uzlasi raporu
Koah tani ve tedavi̇ uzlasi raporuKoah tani ve tedavi̇ uzlasi raporu
Koah tani ve tedavi̇ uzlasi raporuwww.tipfakultesi. org
 
Endokrin vakalar 1. sayı
Endokrin vakalar 1. sayıEndokrin vakalar 1. sayı
Endokrin vakalar 1. sayıDilek Gogas Yavuz
 
Diyabet Rehberi
Diyabet RehberiDiyabet Rehberi
Diyabet RehberiSerhat Öge
 
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasimAcil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasimDilek Gogas Yavuz
 
Obezi̇te tedavi̇ kilavuzu ve yaşam tarzi öneri̇leri̇
Obezi̇te tedavi̇ kilavuzu ve yaşam tarzi öneri̇leri̇Obezi̇te tedavi̇ kilavuzu ve yaşam tarzi öneri̇leri̇
Obezi̇te tedavi̇ kilavuzu ve yaşam tarzi öneri̇leri̇www.tipfakultesi. org
 
Istanbul universitesi 2009-2012
Istanbul universitesi 2009-2012Istanbul universitesi 2009-2012
Istanbul universitesi 2009-2012Ali Osman Öncel
 
Safiye Tuncer
Safiye TuncerSafiye Tuncer
Safiye TuncerSerkan Korhan
 
Sevgi Aras
Sevgi ArasSevgi Aras
Sevgi ArasSerkan Korhan
 
Murat Varlı
Murat VarlıMurat Varlı
Murat VarlıSerkan Korhan
 
Filiz Can
Filiz CanFiliz Can
Filiz CanSerkan Korhan
 
SYBTD YIL: 2008 Cilt:3 Sayı: 1
SYBTD YIL: 2008 Cilt:3 Sayı: 1SYBTD YIL: 2008 Cilt:3 Sayı: 1
SYBTD YIL: 2008 Cilt:3 Sayı: 1Levent ATALI
 
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019EgeEMSA
 
Nesrin Demirsoy
Nesrin DemirsoyNesrin Demirsoy
Nesrin DemirsoySerkan Korhan
 
Metaboli̇k sendrom kilavuzu
Metaboli̇k sendrom kilavuzuMetaboli̇k sendrom kilavuzu
Metaboli̇k sendrom kilavuzuwww.tipfakultesi. org
 
2009 Ocak - Haziran
2009 Ocak - Haziran2009 Ocak - Haziran
2009 Ocak - Haziranusevik
 
Basın bülteni
Basın bülteni Basın bülteni
Basın bülteni furkankocayildiz
 
Deniz Evcik
Deniz EvcikDeniz Evcik
Deniz EvcikSerkan Korhan
 
Obezi̇te tani tedavi̇ kilavuzu
Obezi̇te tani tedavi̇ kilavuzuObezi̇te tani tedavi̇ kilavuzu
Obezi̇te tani tedavi̇ kilavuzuwww.tipfakultesi. org
 
SYBTD YIL: 2007 Cilt:2 Sayı: 2
SYBTD YIL: 2007 Cilt:2 Sayı: 2SYBTD YIL: 2007 Cilt:2 Sayı: 2
SYBTD YIL: 2007 Cilt:2 Sayı: 2Levent ATALI
 
SYBTD YIL:2007 Cilt: 2 Sayı:1
SYBTD YIL:2007 Cilt: 2 Sayı:1 SYBTD YIL:2007 Cilt: 2 Sayı:1
SYBTD YIL:2007 Cilt: 2 Sayı:1 Levent ATALI
 
Basında Biz - 2.Bilim ve Teknoloji Günleri IEEE Öğrenci Topluluğu
Basında Biz - 2.Bilim ve Teknoloji Günleri IEEE Öğrenci TopluluğuBasında Biz - 2.Bilim ve Teknoloji Günleri IEEE Öğrenci Topluluğu
Basında Biz - 2.Bilim ve Teknoloji Günleri IEEE Öğrenci TopluluğuÇağatay Yılmaz
 
Noktüri
Noktüri Noktüri
Noktüri Mehmet Gülten
 
Sks
SksSks
Skstuğba yıldırım
 
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIMHİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIMDilek Gogas Yavuz
 
Vitamin d güncelleme 2013
Vitamin d güncelleme 2013Vitamin d güncelleme 2013
Vitamin d güncelleme 2013Dilek Gogas Yavuz
 

Contenu connexe

Tendances

Obezi̇te tedavi̇ kilavuzu ve yaşam tarzi öneri̇leri̇
Obezi̇te tedavi̇ kilavuzu ve yaşam tarzi öneri̇leri̇Obezi̇te tedavi̇ kilavuzu ve yaşam tarzi öneri̇leri̇
Obezi̇te tedavi̇ kilavuzu ve yaşam tarzi öneri̇leri̇www.tipfakultesi. org
 
Istanbul universitesi 2009-2012
Istanbul universitesi 2009-2012Istanbul universitesi 2009-2012
Istanbul universitesi 2009-2012Ali Osman Öncel
 
SYBTD YIL: 2008 Cilt:3 Sayı: 1
SYBTD YIL: 2008 Cilt:3 Sayı: 1SYBTD YIL: 2008 Cilt:3 Sayı: 1
SYBTD YIL: 2008 Cilt:3 Sayı: 1Levent ATALI
 
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019EgeEMSA
 
2009 Ocak - Haziran
2009 Ocak - Haziran2009 Ocak - Haziran
2009 Ocak - Haziranusevik
 
SYBTD YIL: 2007 Cilt:2 Sayı: 2
SYBTD YIL: 2007 Cilt:2 Sayı: 2SYBTD YIL: 2007 Cilt:2 Sayı: 2
SYBTD YIL: 2007 Cilt:2 Sayı: 2Levent ATALI
 
SYBTD YIL:2007 Cilt: 2 Sayı:1
SYBTD YIL:2007 Cilt: 2 Sayı:1 SYBTD YIL:2007 Cilt: 2 Sayı:1
SYBTD YIL:2007 Cilt: 2 Sayı:1 Levent ATALI
 
Basında Biz - 2.Bilim ve Teknoloji Günleri IEEE Öğrenci Topluluğu
Basında Biz - 2.Bilim ve Teknoloji Günleri IEEE Öğrenci TopluluğuBasında Biz - 2.Bilim ve Teknoloji Günleri IEEE Öğrenci Topluluğu
Basında Biz - 2.Bilim ve Teknoloji Günleri IEEE Öğrenci TopluluğuÇağatay Yılmaz
 

Tendances (20)

Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasimAcil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
 
Obezi̇te tedavi̇ kilavuzu ve yaşam tarzi öneri̇leri̇
Obezi̇te tedavi̇ kilavuzu ve yaşam tarzi öneri̇leri̇Obezi̇te tedavi̇ kilavuzu ve yaşam tarzi öneri̇leri̇
Obezi̇te tedavi̇ kilavuzu ve yaşam tarzi öneri̇leri̇
 
Istanbul universitesi 2009-2012
Istanbul universitesi 2009-2012Istanbul universitesi 2009-2012
Istanbul universitesi 2009-2012
 
Safiye Tuncer
Safiye TuncerSafiye Tuncer
Safiye Tuncer
 
Sevgi Aras
Sevgi ArasSevgi Aras
Sevgi Aras
 
Murat Varlı
Murat VarlıMurat Varlı
Murat Varlı
 
Filiz Can
Filiz CanFiliz Can
Filiz Can
 
SYBTD YIL: 2008 Cilt:3 Sayı: 1
SYBTD YIL: 2008 Cilt:3 Sayı: 1SYBTD YIL: 2008 Cilt:3 Sayı: 1
SYBTD YIL: 2008 Cilt:3 Sayı: 1
 
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019
 
Nesrin Demirsoy
Nesrin DemirsoyNesrin Demirsoy
Nesrin Demirsoy
 
Metaboli̇k sendrom kilavuzu
Metaboli̇k sendrom kilavuzuMetaboli̇k sendrom kilavuzu
Metaboli̇k sendrom kilavuzu
 
2009 Ocak - Haziran
2009 Ocak - Haziran2009 Ocak - Haziran
2009 Ocak - Haziran
 
Basın bülteni
Basın bülteni Basın bülteni
Basın bülteni
 
Deniz Evcik
Deniz EvcikDeniz Evcik
Deniz Evcik
 
Obezi̇te tani tedavi̇ kilavuzu
Obezi̇te tani tedavi̇ kilavuzuObezi̇te tani tedavi̇ kilavuzu
Obezi̇te tani tedavi̇ kilavuzu
 
SYBTD YIL: 2007 Cilt:2 Sayı: 2
SYBTD YIL: 2007 Cilt:2 Sayı: 2SYBTD YIL: 2007 Cilt:2 Sayı: 2
SYBTD YIL: 2007 Cilt:2 Sayı: 2
 
SYBTD YIL:2007 Cilt: 2 Sayı:1
SYBTD YIL:2007 Cilt: 2 Sayı:1 SYBTD YIL:2007 Cilt: 2 Sayı:1
SYBTD YIL:2007 Cilt: 2 Sayı:1
 
Basında Biz - 2.Bilim ve Teknoloji Günleri IEEE Öğrenci Topluluğu
Basında Biz - 2.Bilim ve Teknoloji Günleri IEEE Öğrenci TopluluğuBasında Biz - 2.Bilim ve Teknoloji Günleri IEEE Öğrenci Topluluğu
Basında Biz - 2.Bilim ve Teknoloji Günleri IEEE Öğrenci Topluluğu
 
Noktüri
Noktüri Noktüri
Noktüri
 
Sks
SksSks
Sks
 

En vedette

HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIMHİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIMDilek Gogas Yavuz
 
Imaging findings of metabolic bone diseases
Imaging findings of metabolic bone diseases Imaging findings of metabolic bone diseases
Imaging findings of metabolic bone diseases Pankaj Kaira
 
Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )www.tipfakultesi. org
 
metabolic bone diseases
metabolic bone diseasesmetabolic bone diseases
metabolic bone diseasesssn zhd
 
Metabolic bone disease 2011
Metabolic bone disease 2011Metabolic bone disease 2011
Metabolic bone disease 2011Brian Caserto
 
metabolic bone disorders
metabolic bone disordersmetabolic bone disorders
metabolic bone disordersSindhu Gowdar
 
Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)
Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)
Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)www.tipfakultesi. org
 
Metabolic Bone Disease
Metabolic Bone DiseaseMetabolic Bone Disease
Metabolic Bone DiseaseAndre Garcia
 

En vedette (12)

HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIMHİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
 
Vitamin d güncelleme 2013
Vitamin d güncelleme 2013Vitamin d güncelleme 2013
Vitamin d güncelleme 2013
 
Imaging findings of metabolic bone diseases
Imaging findings of metabolic bone diseases Imaging findings of metabolic bone diseases
Imaging findings of metabolic bone diseases
 
Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
 
Metabolic Bone Diseases
Metabolic Bone DiseasesMetabolic Bone Diseases
Metabolic Bone Diseases
 
metabolic bone diseases
metabolic bone diseasesmetabolic bone diseases
metabolic bone diseases
 
Metabolic bone disorders
Metabolic bone disordersMetabolic bone disorders
Metabolic bone disorders
 
Metabolic bone disease
Metabolic bone diseaseMetabolic bone disease
Metabolic bone disease
 
Metabolic bone disease 2011
Metabolic bone disease 2011Metabolic bone disease 2011
Metabolic bone disease 2011
 
metabolic bone disorders
metabolic bone disordersmetabolic bone disorders
metabolic bone disorders
 
Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)
Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)
Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)
 
Metabolic Bone Disease
Metabolic Bone DiseaseMetabolic Bone Disease
Metabolic Bone Disease
 

Similaire à Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014

ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZUADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZUwww.tipfakultesi. org
 
Nobel+t%c4%b1p+kitabevleri+
Nobel+t%c4%b1p+kitabevleri+Nobel+t%c4%b1p+kitabevleri+
Nobel+t%c4%b1p+kitabevleri+gKalkanl
 
2023 TNDer Adaylık Sunum.pdf
2023 TNDer Adaylık Sunum.pdf2023 TNDer Adaylık Sunum.pdf
2023 TNDer Adaylık Sunum.pdfTayfunGen
 
Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18
Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18
Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18Medicana IVF Center
 
Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı 2014-2017(Turkish) - Ce...
Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı 2014-2017(Turkish) - Ce...Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı 2014-2017(Turkish) - Ce...
Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı 2014-2017(Turkish) - Ce...WRI Ross Center for Sustainable Cities
 
39_marife39_pdf 2020-08-18 14_37_31.pdf
39_marife39_pdf 2020-08-18 14_37_31.pdf39_marife39_pdf 2020-08-18 14_37_31.pdf
39_marife39_pdf 2020-08-18 14_37_31.pdf1Hmmtks
 
Aging Kidney
Aging KidneyAging Kidney
Aging Kidneyvagusman
 
TUBITAK ARDEB Basari Oykuleri
TUBITAK ARDEB Basari OykuleriTUBITAK ARDEB Basari Oykuleri
TUBITAK ARDEB Basari Oykulerimustafa sarac
 
Tıp ve Sağlık Bilimlerinde Dergi Adı Kısaltmaları/ Medical and Health Science...
Tıp ve Sağlık Bilimlerinde Dergi Adı Kısaltmaları/ Medical and Health Science...Tıp ve Sağlık Bilimlerinde Dergi Adı Kısaltmaları/ Medical and Health Science...
Tıp ve Sağlık Bilimlerinde Dergi Adı Kısaltmaları/ Medical and Health Science...Marmara University
 
Bir hastanın zihinsel dönüşümü
Bir hastanın zihinsel dönüşümüBir hastanın zihinsel dönüşümü
Bir hastanın zihinsel dönüşümüufuk akdag
 
ozeleğitim.pptx
ozeleğitim.pptxozeleğitim.pptx
ozeleğitim.pptxsema823568
 
2012 turkiye'yi anlamak
2012 turkiye'yi anlamak2012 turkiye'yi anlamak
2012 turkiye'yi anlamakAtıf ÜNALDI
 

Similaire à Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014 (19)

ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZUADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU
ADRENAL VE GONADAL HASTALIKLAR KILAVUZU
 
Obezi̇te tani tedavi̇ kilavuzu
Obezi̇te tani tedavi̇ kilavuzuObezi̇te tani tedavi̇ kilavuzu
Obezi̇te tani tedavi̇ kilavuzu
 
Nobel+t%c4%b1p+kitabevleri+
Nobel+t%c4%b1p+kitabevleri+Nobel+t%c4%b1p+kitabevleri+
Nobel+t%c4%b1p+kitabevleri+
 
2023 TNDer Adaylık Sunum.pdf
2023 TNDer Adaylık Sunum.pdf2023 TNDer Adaylık Sunum.pdf
2023 TNDer Adaylık Sunum.pdf
 
Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18
Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18
Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18
 
Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı 2014-2017(Turkish) - Ce...
Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı 2014-2017(Turkish) - Ce...Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı 2014-2017(Turkish) - Ce...
Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı 2014-2017(Turkish) - Ce...
 
39_marife39_pdf 2020-08-18 14_37_31.pdf
39_marife39_pdf 2020-08-18 14_37_31.pdf39_marife39_pdf 2020-08-18 14_37_31.pdf
39_marife39_pdf 2020-08-18 14_37_31.pdf
 
Endokrin Vakalar 3
Endokrin Vakalar 3Endokrin Vakalar 3
Endokrin Vakalar 3
 
PROF. DR. İLHAN KUM'A ARMAĞAN
PROF. DR. İLHAN KUM'A ARMAĞANPROF. DR. İLHAN KUM'A ARMAĞAN
PROF. DR. İLHAN KUM'A ARMAĞAN
 
Aging Kidney
Aging KidneyAging Kidney
Aging Kidney
 
TUBITAK ARDEB Basari Oykuleri
TUBITAK ARDEB Basari OykuleriTUBITAK ARDEB Basari Oykuleri
TUBITAK ARDEB Basari Oykuleri
 
Akademik Başarı Öyküleri Kitabı Yayınlandı-ARDEB
Akademik Başarı Öyküleri Kitabı Yayınlandı-ARDEBAkademik Başarı Öyküleri Kitabı Yayınlandı-ARDEB
Akademik Başarı Öyküleri Kitabı Yayınlandı-ARDEB
 
Inflamatuvar bağirsak hastaliğinda osteoporoz..
Inflamatuvar bağirsak hastaliğinda osteoporoz..Inflamatuvar bağirsak hastaliğinda osteoporoz..
Inflamatuvar bağirsak hastaliğinda osteoporoz..
 
Tıp ve Sağlık Bilimlerinde Dergi Adı Kısaltmaları/ Medical and Health Science...
Tıp ve Sağlık Bilimlerinde Dergi Adı Kısaltmaları/ Medical and Health Science...Tıp ve Sağlık Bilimlerinde Dergi Adı Kısaltmaları/ Medical and Health Science...
Tıp ve Sağlık Bilimlerinde Dergi Adı Kısaltmaları/ Medical and Health Science...
 
Bir hastanın zihinsel dönüşümü
Bir hastanın zihinsel dönüşümüBir hastanın zihinsel dönüşümü
Bir hastanın zihinsel dönüşümü
 
Kalbimiz ve Sağlık
Kalbimiz ve SağlıkKalbimiz ve Sağlık
Kalbimiz ve Sağlık
 
ozeleğitim.pptx
ozeleğitim.pptxozeleğitim.pptx
ozeleğitim.pptx
 
2012 turkiye'yi anlamak
2012 turkiye'yi anlamak2012 turkiye'yi anlamak
2012 turkiye'yi anlamak
 
Türkiye'yi Anlama Kılavuzu
Türkiye'yi Anlama KılavuzuTürkiye'yi Anlama Kılavuzu
Türkiye'yi Anlama Kılavuzu
 

Plus de www.tipfakultesi. org

bronşit ve bronlşektazi alevlenme tedavisi
bronşit ve bronlşektazi alevlenme tedavisibronşit ve bronlşektazi alevlenme tedavisi
bronşit ve bronlşektazi alevlenme tedavisiwww.tipfakultesi. org
 

Plus de www.tipfakultesi. org (20)

Oksijen tedavisi
Oksijen tedavisi Oksijen tedavisi
Oksijen tedavisi
 
Noninvaziv mekanik ventilasyon
Noninvaziv mekanik ventilasyonNoninvaziv mekanik ventilasyon
Noninvaziv mekanik ventilasyon
 
astım
astım astım
astım
 
Mekanik ventilasyon
Mekanik ventilasyonMekanik ventilasyon
Mekanik ventilasyon
 
Konsültasyon
KonsültasyonKonsültasyon
Konsültasyon
 
Koah
KoahKoah
Koah
 
Dr önder tani ve siniflama
Dr önder tani ve siniflamaDr önder tani ve siniflama
Dr önder tani ve siniflama
 
Diyabetes mellitus
Diyabetes mellitusDiyabetes mellitus
Diyabetes mellitus
 
Bronşektazi
BronşektaziBronşektazi
Bronşektazi
 
Bbh'da pnömoni
Bbh'da pnömoniBbh'da pnömoni
Bbh'da pnömoni
 
Astım tanı ve sınıflama
Astım tanı ve sınıflama Astım tanı ve sınıflama
Astım tanı ve sınıflama
 
Astım ve koah ilaç farmakolojisi
Astım ve koah ilaç farmakolojisiAstım ve koah ilaç farmakolojisi
Astım ve koah ilaç farmakolojisi
 
Astim tedavileri
Astim tedavileriAstim tedavileri
Astim tedavileri
 
Astim tani ve tedavi rehberi
Astim tani ve tedavi rehberiAstim tani ve tedavi rehberi
Astim tani ve tedavi rehberi
 
Astım ilaçları
Astım ilaçlarıAstım ilaçları
Astım ilaçları
 
Ape
ApeApe
Ape
 
bronkoskopi ünitesi yönetimi
bronkoskopi ünitesi yönetimi bronkoskopi ünitesi yönetimi
bronkoskopi ünitesi yönetimi
 
Akciğer kanseri
Akciğer kanseriAkciğer kanseri
Akciğer kanseri
 
Akut ve subakut öksürük
Akut ve subakut öksürükAkut ve subakut öksürük
Akut ve subakut öksürük
 
bronşit ve bronlşektazi alevlenme tedavisi
bronşit ve bronlşektazi alevlenme tedavisibronşit ve bronlşektazi alevlenme tedavisi
bronşit ve bronlşektazi alevlenme tedavisi
 

Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari tani ve tedavi̇ kilavuzu-2014

  • 1. ISBN: 978-605-4011-14-8 OSTEOPOROZ ve DİĞER METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI ÇALIŞMA GRUBU TÜRKİYEENDOKRİNOLOJİVEMETABOLİZMADERNEĞİMETABOLİKKEMİKHASTALIKLARITANIveTEDAVİKILAVUZU TEMD üyelerine ücretsiz olarak dağıtılır.
  • 2. METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalışma Grubu tarafından hazırlanmıştır. 2014 - ANKARA
  • 3. METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU © Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2014 TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ ve METABOLİZMA DERNEĞİ Meşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12 Kızılay 06420, Ankara Tel. (0312) 425 2072 Faks (0312) 425 2098 E-posta: president@temd.org.tr www.temd.org.tr Grafik Tasarım ve Yayın Hizmetleri BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti. Ziya Gökalp Cad. 30/31 Kızılay 06420, Ankara Tel. (0312) 431 3062 Faks (0312) 431 3602 Baskı Miki Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti. Matbaacılar sitesi 560 Sk., No:27 İvedik, Ankara Tel. (0312) 395 21 28 Baskı Tarihi: Mayıs 2014 ISBN: 978-605-4011-14-8 6. BASKI: Mayıs 2014 (tıpkı basım)
  • 4. “BÜYÜK İŞLER, MÜHİM TEŞEBBÜSLER; ANCAK, MÜŞTEREK MESA-İ İLE KABİL-İ TEMİNDİR.” MUSTAFA KEMAL ATATÜRK, 1925
  • 5. iv SUNUM Değerli Meslektașlarım, Kanıta dayalı tanı ve tedavi rehberlerinin ana amacı hekimlerin klinik uygulamaları sırasında, ye- nilenen ve kanıta dayalı bilgiler ıșığında karar vermelerini sağlayarak tıbbi hataları en az düzeye indirmek ve maliyetlerin gereksiz artıșını önlemektir. Güncellenen veriler bazen çelișkili sonuçlar doğurabilir ve o konudaki literatürü çok yakından izleyemeyen hekimlerde bazı tereddütlere yol açabilir. TEMD tarafından hazırlanan endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları rehberleri tanı ve tedavi için kanıta dayalı ve ülke verilerini de göz önünde bulunduran yol haritaları olușturarak bu tür çelișkilere de bir cevap verebilme hedefini gütmektedir. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Çalıșma Grupları üyelerinin özverili çalıșmaları ile hazırlanan rehberlerin literatürdeki değișiklikleri izleyerek gerektikçe yenilenmesi planlan- maktadır. Bu rehberler gıda ve ilaç endüstrisinden destek almaksızın derneğimiz tarafından basılmaktadır ve herhangi bir çıkar çatıșması bulunmamaktadır. ‘Metabolik Kemik Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu - 2014’ün üyelerimize ve tüm meslektaș- larımıza yararlı olması dileği ile, bașta Prof. Dr.Tümay SÖZEN olmak üzere, yazım komitesine ve tüm katkıda bulunanlara șükranlarımı sunarım. Saygılarımla. Prof. Dr. A. Sadi GÜNDOĞDU Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Yönetim Kurulu Bașkanı
  • 6. v ÖNSÖZ Değerli Meslektașlanmız, Geçen yıl çıkaramadığımız Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Kılavuzunu sizlere sunmaktan mutluyuz. Bu yılın kılavuzu, geçen yıllardakinden oldukça geniș olarak hazırlanmıș olup, sizlere klinik uygulamalarınızda yardımcı olacağını umuyoruz. Kılavuzda, Çalıșma Grubumuzun adına uygun olarak, en sık görülen kemik metabolik hastalığı olan osteoporoz konusuna daha fazla ağırlık verilmiștir. Metinler son çıkan Uluslararası Uzlașma (Consensus) Raporları gözden geçirilerek hazırlanmıșsa da, hastalığın patogenezine vb. ait bilgi- lerimizin giderek artmıș olmasına karșın, tedavisinde hala ne zaman, ne kadar süre ile ve hangi ilaçların, tek bașına, birlikte veya ardıșık kullanılması gerektiğine dair geniș hasta gruplarında yapılmıș prospektif, randomize mukayeseli çalıșmalar; ilaçların bazılarının erkeklerde, postme- nopozal veya premenopozal kadınlarda, yașlılarda, sekonder osteoporoz olgularında kullanım- larına ait yeterli veriler yoktur. Sonuç olarak, ilaçların bazı grup hastalarda kullanımlarına ait endikasyonlar ulusal veya uluslararası düzeylerde tam olarak saptanmadığından, tedavi açısın- dan karar verme durumunda olan biz hekimler zorlamakta veya terreddütte kalmaktayız. Kırık riskinin hesaplanmasında FRAX (Fracture Assessment Tool] programı yeni bir yardımcı yöntem- dir. Türkiyeye ait KMY verileri sisteme yüklenmiș olduğundan kırık riski hesaplanmasında FRAX programının klinik kullanımda faydalı olacağı düșüncesindeyiz. Bu kılavuzda, diğer metabolik kemik hastalıklarına ve kemik metabolizması ile ilgili elektrolit bozukluklarına da yer verilmiștir. Metabolik kemik hastalıkları kılavuzu üzerinde bir yıldan beri, adları belirtilen çalıșma grubu ar- kadașlarımız büyük bir özveri ile çalıșmıșlardır. Kendilerine emekleri için çok teșekkür ediyorum. Özellikle kılavuz içeriğini hazırlayan ve yazarlarla iletișimi sağlayan Dr. Ayșegül Atmaca Akın ve Dr. Dilek Gogas Yavuz'a șükranlarımı ayrıca belirtmek isterim. Grup üyelerimiz, Dr. Gogas bașta olmak üzere, ayrı șehirlerde olmamız nedeniyle, son bir yıl içinde endokrinoloji ile ilgili her kongre, kurs vb. sırasında, her müsait zamanda, yurt içi ve dıșı toplantılara giderken, uçakta "exit" bölümünde yerlerde oturarak, ya da havaalanları CİP salonlarında kılavuzun tashihlerini yapmak, yazıları basıma hazırlamak için çalıșmıștır. Kılavuzu sizlere yetiștirebilmek için, daha önce benim hiç yașamadığım bu zamanla yarıș yöntemlerimiz, en azından benim belleğimde, kılavuz ile özdeșleșmiș șekilde hatırlayacağım ilginç, güzel anılar olarak yer alacaktır. Kılavuzun basılması așamasında matbaada geçirdiği saatler için de Dr. Gogas'a, kılavuz ya- zılması sırasında bize her türlü desteği veren TEMD Yönetim Kuruluna, üyelerle iletișimimizi sağlayan dernek sekreteri Sevgi Dönmez'e de teșekkür ederim. Kılavuzun tüm okuyanlara yararlı olması dileğiyle, Prof. Dr. Tümay Sözen Yazım Komitesi ve Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalıșma Grubu adına
  • 7. vi TEMD Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalışma Grubu Ahmet Kaya Ali Rıza Uysal Ali Saklamaz Alper Sönmez Aysen Akalın Ayșe Kubat Üzüm Ayșe Sertkaya Çıkım Ayșegül Atmaca Ayșen Akkurt Betül Uğur Altun Bilgin Özmen Cavit Çulha Ceyla Konca Dilek Gogas Yavuz Erdal Kan Erdinç Ertürk Erman Çakal Ertuğrul Tașan Esat Uğur Görpe Faruk Ergönen Fettah Acıbucu Fırat Bayraktar Fulden Saraç Füsun Saygılı Gonca Tamer Gökçen Ünal Kocabaș Göknur Yorulmaz Gülçin Cengiz Ecemiș Güngör Akçay Hakkı Kahraman Harika Boztepe Hasan Aydın Hatice Karaköse Doğan Ilgın Yıldırım Șimșir ibrahim Șahin ihsan Üstün ilyas Çapoğlu Kemal Ağbaht Leyla Yılmaz Gürbüz Mediha Ayhan Mehmet Çalan Mine Adaș Mine Öztürk Miyase Bayraktar Mustafa Kemal Balcı Mustafa Kutlu Mutlu Güneș Neslihan Kurtulmuș Nurdan Gül Nuri Haksever Ömer Alper Gürlek Özen Özgül Özlem Turhan İyidir Pınar Alarslan Refik Tanakol Rüștü Serter Sema Akalın Sevinç Eraslan Biberoğlu Sinan Çağlayan Soner Cander Taner Bayraktaroğlu Tümay Sözen Ülkü Aybüke Tunç Zeliha Hekimsoy Zeynep Cantürk YAZIM KOMİTESİ Prof. Dr. Tümay Sözen Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz Doç. Dr. Ayşegül Almaca Prof. Dr. Zeliha Hekimsoy Prof. Dr. Betül Altun Prof. Dr. Zeynep Cantürk Prof. Dr. Refik Tanakol Prof. Dr. Ahmet Kaya Prof. Dr. Aysen Akalın Prof. Dr. Bilgin Özmen Prof. Dr. Alper Gürlek Prof Dr Ayhan Karakoç Prof. Dr. Fırat Bayraktar Prof. Dr. İbrahim Şahin Prof. Dr. Erdinç Ertürk Doç. Dr. Fulden Saraç Doç. Dr. Cavit Çulha Doç. Dr. Mine Adaş Uzm. Dr. Neslihan Kurtulmuş Uzm. Dr. Dilek Yazıcı
  • 8. vii 1.25IOHI2D: 1,25 dihidroksi vitamin D 25(OH)2D: 25 hidroksi vitamin D AHO: Albright herediter osteodistrofisi AIDS: Adult immune deficiency syndrome ALP: Alkalen fosfataz AS: Ankilozan spondilit ATP: Adenozin trifosfat BALP: Kemik spesifik alkalen fosfataz BMD: Bone mineral density BUN: Kan üre azotu Ca SR: Calcium sensing receptor CH: Crohn hastalığı CKD -MBD: Kronik Böbrek Hastalığı - Mineral ve Kemik Bozuklukları CTX: Tip l kollajenin karboksiterminal telopeptidi DHEAS: Dihidroksi epiandrosteron sülfat DXA: Dual energy x-ray absorptiometry E2: Estrojen EMG: Elektromiyografi FEP04: Fosfatın fraksiyonel atılımı FHH: Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi FSH: Follikül stimülan hormon FRAX: Fracture Assessment Tool GIS: Gastrointestinal sistem GFR: Glomerül filtrasyon hızı GK: Glukokortikoid GnRH: Gonadotropin releasing hormone HIV: Human immune deficiency virus HPLC: High performance liquid chromatography IBH: inflamatuvar barsak hastalığı i.m: intramüsküler iPTH: intakt parathormon IU: internasyonal ünite i.v: intravenöz IRMA: immünoradyometrik ölçüm KBY: Kronik böbrek yetersizliği KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KİT: Kemik iliği transplantasyonu KMY: Kemik mineral yoğunluğu KT: Kemoterapi LDL: Low density lipoprotein MEN: Multipl endokrin neoplazi Mg: Magnezyum MRI: Manyetik resonans görüntüleme NTX: Tip l kollajenin aminoterminal telopeptidi NSAl: Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar OP: Osteoporoz p.e: Parenteral PBS: Primer biliyer siroz PHPT: Primer hiperparatiroidizm p.o: Peroral PPAR: Peroxisome proliferator-activated receptor PPI: Proton pompa inhibitörleri PRL: Prolaktin PTH: Parathormon PTH rP: Parathormon related peptid QCT: Kantitatif kompütarize tomografi RA: Romatoid artrit RANK: Receptor activator of nuclear factor kappa-B RANKL: Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand RT: Radyoterapi SLE: Sistemik lupus eritematozus SERM: Selektif estrojen reseptör modülatörleri SD: Standart sapma SSRl: Selektif serotonin re-uptake inhibitörleri TEMD: Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TSH: Tiroid stimülan hormon TZD: Tiyazolidindion USG: Ultrasonografi ÜK: Ülseratif kolit VKI: Vücut kütle indeksi Kısaltmalar
  • 9. viii İÇİNDEKİLER Sunum................................................................................................................................................. iv Önsöz...................................................................................................................................................v TEMD Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalıșma Grubu .............................................. vi Kısaltmalar ......................................................................................................................................... vii KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU ...............................................................................................................1 PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ ............................................................................................................5 POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ ..........................................................................................................8 ERKEK OSTEOPOROZU........................................................................................................................16 OSTEOMALAZİ ....................................................................................................................................23 HİPERKALSEMİ....................................................................................................................................27 PRİMER HİPERPARATİROİDİZM ............................................................................................................31 HİPOKALSEMİ .....................................................................................................................................37 HİPOPARATİROİDİZM...........................................................................................................................42 GEBELİKTE KALSİYUM METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI .....................................................................46 GEBELİK VE LAKTASYONA BAĞLI OSTEOPOROZ...................................................................................51 KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA KEMİK VE MİNERAL METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI.......................55 TRANSPLANT HASTALARINDA OSTEOPOROZ.......................................................................................60 İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ.................................................................................................................63 SİSTEMATİK HASTALIKLARDA OSTEOPOROZ .......................................................................................71 KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARINDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI................................................73 ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI...........................................................75 KEMİĞİN PAGET HASTALIĞI (OSTEİTİS DEFORMANS) ...........................................................................77 HİPOFOSFATEMİ..................................................................................................................................82 HİPERMAGNEZEMİ ..............................................................................................................................86 HİPOMAGNEZEMİ................................................................................................................................88
  • 10. 1 KEMİKMİNERALYOĞUNLUĞU KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU Tanım: Kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümünde halen önerilen yöntem dual x ray absorpsiyometri (DXA)’dır. DXA ile KMY ölçümü sadece tanıda değil, kırık riskini belirlemede, farmakolojik tedavi bașlama kararında, tedavi monitorizasyonunda da faydalıdır. KMY ile kırık arasında kuvetli ters bir ilișki mevcuttur. Düșük KMY, kırığı olmayan kadınlar- da kırık riskinin en önemli belirleyicisi ise de, kırık olușumunu etkileyen bașka kișisel ve çevresel faktörler nedeniyle değișik KMY düzeylerinde kırık gelișebilir. 1.1. KMY Ölçüm Endikasyonları 65 yaș üstü bütün kadınlar ve 70 yaș üstü bütün erkekler Kırık için risk faktörü tașıyan genç postmenopozal kadınlar ve 50-69 yaș arası erkekler; • Frajilite kırığı • En az 3 ay ≥5 mg/gün prednison veya eș değeri steroid kullanımı • Sigara • Artmıș alkol tüketimi • Düșük beden kütle indeksi (<20 kg/m2 ) veya majör kilo kaybı • Romatoid artrit • Osteoporoz ile ilișkili hastalık öyküsü • Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü (bkz. ilaca bağlı osteporoz bölümü) • Direkt grafilerde kırık varlığı <50 yaș kadın ve erkekler için; • Hipogonadizm veya erken menopoz • Frajilite kırığı • En az 3 ay ≥5 mg/gün prednison veya eș değeri steroid kullanımı • Sigara • Artmıș alkol tüketimi • Düșük beden kütle indeksi (<20 kg/m2 ) veya majör kilo kaybı • Romatoid artrit • Osteoporoz ile ilișkili hastalık öyküsü • Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü • Direkt grafilerde kırık varlığı • Sekonder osteoporoz varlığı Sekonder Osteoporoz nedenlerinin varlığı
  • 11. 2 KEMİKMİNERALYOĞUNLUĞU 1.2. KMY Ölçüm Bölgeleri DXA ile KMY ölçümü yapılabilecek anatomik bölgeler șunlardır: Aksiyal: Femur boynu, L1-L4 vertebralar (anteroposterior) Periferik: Ön kol (ciddi obezite, hiperparatirodizm, kalça-vertebradan ölçüm yapılamayan durumlar) Uluslararası osteoporoz tanımı yukarıdaki alanlara göre yapılmıștır. Diğer alanlardan (to- puk vb.) yapılan ölçümlerin osteoporoz tanısında yeri yoktur. Femur ölçümleri yorumlanırken femur total ve femur boynu dikkate alınmalı, Ward alanı ve trochanter ölçümleri tanıda göz önünde bulundurulmamalıdır. Vertebra ölçümleri yorumlanırken total (L1-L4) veya en az iki vertebra kullanılmalı, tek vertebraya göre tanı konulmamalıdır. 1.3. DXA ile KMY Ölçümünün Yorumlanması DXA iIe taranan kemik alanına düșen mineral yoğunluğu (BMD) ölçülmektedir (g/cm2 ). Fakat DXA sonuçları osteoporoz açısından yorumlanırken BMD değil,T ve Z skorları kullanılır. T skoru, hastanın KMY ölçümlerinin aynı cinsiyetteki genç erișkinlerin KMY ölçümlerinin ortalamasının kaç standart sapma altında veya üstünde olduğunun ifadesidir. Z skoru ise hastanın KMY ölçümlerinin aynı cinsiyetteki ve aynı yaștaki erișkinlerin KMY ölçümlerinin ortalamasının kaç standart sapma altında veya üstünde olduğunun ifadesidir. Postmenopozal kadınlarda T skorlarına göre femur, ön kol, vertebra kemik dansitesini Dünya Sağlık Örgütü, DXA iIe șu șekilde sınıflamıștır: Dünya Sağlık Örgütü, T skoru değerlerine göre KMY sınıflaması T skoru Normal -1,O SD ve üstü Osteopeni (düșük kemik kütlesi) -1,0 SD ila -2,5 SD arasında Osteoporoz -2,5 SD altı Ciddi osteoporoz -2,5 SD ve altı + frajilite kırığı varlığı T skoru postmenopozal kadınlar ve 50 yaș üstü erkeklerde osteoporoz tanısı için kullanılmalıdır. Premenopozal kadın, 50 yaș altı erkek ve çocuklarda osteoporoz tanısı için Z skoru kullanılmalıdır: Buna göre Z skoru -2,0 SD ve altı ise “kronolojik yașa göre beklenenden düșük kemik kütlesi”, -2,0’nin üstünde ise “kronolojik yașa göre normal kemik kütlesinden” bahsedilir.
  • 12. 3 KEMİKMİNERALYOĞUNLUĞU Vertebra defekti (kırık, osteofit, skolyoz, kifoz, enstrumental operasyon geçirmiș olanlar vb.) olanlarda dansite ölçümleri yanlıș olarak normal izlenebilir. Bu gibi vakalarda diğer 2 alandan (femur ve ön kol) ölçüm veya QCT ile değerlendirme önerilir. Femurda protezi olanlarda sağlam taraftan, bilateral protezi olanlarda ön koldan ölçüm- lerinin yapılması önerilir. 1.4. DXA ile Tedavi, Takip Takipte ölçümler mümkünse aynı firmanın cihazı ile yapılmalıdır. (Lunar, Holojik, Norland) Farklı cihazlarla yapılan ölçümlerde değerleri eșleștirme için, mevcut değerler cihazlar için önceden saptanmıș katsayılar ile çarpılıp elde edilen rakam değerlendirilmelidir. Tedavi alan ve almayan hastaların takiplerinde çekilen DXA ölçümlerinde, kemik mi- neral yoğunluk (g/cm2 ) ölçümleri kıyaslanmalıdır. DXA ile takip süreleri: Postmenopozal kadın ve 70 yaș üzeri erkeklerde 1-2 yılda bir. Bisfosfonat tedavisi alanlarda yılda bir. Teriparatid tedavisi alanlarda 6 ayda bir. Sekonder osteoporozu olanlar veya steroid kullananlarda 6 ay - yılda bir. KMY Ölçümü ve Değerlendirme - TEMD Önerisi • Kemik mineral yoğunluğu ölçümünde DXA yöntemi kullanılmalıdır. • DXA ölçümlerinde T skorunun -2,5 SD altında olması osteoporoz tanısını koydurur. • T skoru yanlızca postmenopozal kadınlar ve 50 yaș üstü erkeklerde osteoporoz tanısı için kullanılmalıdır. • Premenopozal kadın, 50 yaș altı erkek ve çocuklarda osteoporoz tanısı için Z skoru değerlendirilir. Buna göre Z skoru -2,0 SD ve altı ise “kronolojik yașa göre beklenenden düșük kemik kütlesi”, -2,0’nin SD üstünde ise ”kronolojik yașa göre normal kemik kütlesinden” bahsedilir. • Takipte ölçümler tercihen aynı firmanın cihazı ile yapılmalıdır. • Farklı cihazlarla yapılan ölçümlerde değerleri eșleștirme için bulunan sonuçlar cihazlar için önceden saptanmıș katsayılar ile çarpılıp elde edilen rakam göz önüne alınmalıdır. • Tedavi alan ve almayan hastaların takiplerinde çekilen DXA ölçümlerinde T skorları değil, kemik mineral yoğunluk (g/cm2 ) ölçümleri kıyaslanmalıdır. • Kemik dansitometresi postmenopozal kadın ve 70 yaș üzeri erkeklerde 1-2 yılda bir, bisfosfonat tedavisi alanlarda yılda bir,teriparatid tedavisi alanlarda 6 ayda bir,sekonder osteoporozu olanlarda ve steroid kullananlarda 6 ay veya yılda bir bakılmalıdır. • DXA ölçümlerinde izah edilemeyen değișiklikler için endokrinoloji uzmanlarına danıșılmalıdır.
  • 13. 4 KEMİKMİNERALYOĞUNLUĞU Kaynaklar 1. Schousboe JT, Vokes T, Broy SB, Ferrar L, McKiernan F Roux C, Binkley N. Vertebral fracture assessment: the 2007 ISCD official positions. J Clin Densitom 2008;11:92-108. 2. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010. 3. AACE Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis Endocrine Practice Vol 16 Suppl 3, 2010.
  • 14. 5 PREMENOPOZALOSTEOPOROZ PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ Tanım: Menopoz öncesi kadınlarda görülen osteoporozdur. 2.1. Klinik Tanı Premenopozal dönemde azalmıș kemik kütlesi ile kırık arasındaki korelasyon, postmeno- pozal kadınlarda olduğu kadar doğru orantılı değildir. Premenopozal kadınlardaki düșük kemik kütlesi düșük doruk kemik kütlesi nedeniyle veya doruk kemik kütlesi oluștuktan sonra meydana gelen kayıplarla veya her ikisinin kombinasyonuyla olușmaktadır. Doruk kemik kütlesi önemli ölçüde (%80) genetik olarak belirlenmekle birlikte, yașam tarzı, genetik etmenlerin etkisine ek olarak artırıcı katkıda bulunabilmektedir. Premenopozal kadınların düșük kemik yoğunluk değerlerine sahip ol- ması yüksek kemik kırık riskini tașıdıklarını göstermez. 2.1.1. Kırık Riskinin Değerlendirilmesi Çoğu hastada dikkatli bir öykü alımı ve fizik muayeneyle, sekonder nedene ilișkin bir ipu- cu yakalanabilir. Öyküde, aile hikayesi, önceki kırıklar, menarșın bașlaması, amenore veya oligomenore varlığı, gebelik ve laktasyon süresi, diyet, egzersiz durumu, gastrointestinal semptomların varlığı, yașam tarzı ve ilaçlar dikkatle sorgulanmalıdır. Hasta muayenesiyle hiperkortizolemi, boy kısalması ve kifotik deformiteler saptanarak vertebra kırıklarının tahmin edilmesi, mavi sklera, deri hiperelastisitesi veya bağ dokusu hastalığını düșündü- ren eklem sorunları aranmalıdır. KMY değerlendirmesinde Z skorları dikkate alınmalıdır. Z skoru >-2,0 SD ise, beklenenden düșük kemik yoğunluğu, Z skoru <-2,0 SD ise bek- lenen sınırlarda kemik kütlesi olarak yorumlanır. Premenopozal kadınlarda Z skoru >-2,0 SD ise metabolik kemik hastalığı açısından değerlendirilmelidir. Düșük KMY değerine sahip premenopozal kadınlardaki kırık riski, düșük KMY değerine sahip daha yașlı kadınlardakinden daha düșüktür. Çünkü postmenopozal kadınla kıyas- landığında, premenopozal bir kadının estrojeni yeterli olup, daha büyük kas kütlesine, daha kalın kortekse, normal trabeküler bağlantılara, daha düșük kemik döngüsüne ve daha düșük düșme riskine sahiptir. Bu nedenlerle düșük Z skoruna sahip bir kadında kısa süreli kemik kırık riski düșüktür. Bașka risk faktörleri de eklenirse bu risk artabilir. Premenopozal Z skoru beklenenden düșük olan kadınlar değerlendirilirken ilk olarak se- konder osteoporoz nedenlerinin araștırılması ve dıșlanması gerekir. Eğer gebe veya erken postpartum dönemde ise gebelikle ilișkili osteoporoz akla gelmelidir.
  • 15. 6 PREMENOPOZALOSTEOPOROZ 2.1.2 Premenopozal Kadınlarda Osteoporoz Nedenleri Endokrin nedenler:Amenore ve yeme bozuklukları, Cushing Sendromu, Hipertiro- idizm, Hiperparatiroidizm, Hipogonadizm, Tip 1 diabetes mellitus, yetersiz Vitamin D ve kalsiyum alımı, Hiperkalsiüri, Hipofosfatemi. Gastrointestinal nedenler: Çölyak hastalığı, inflamatuvar barsak hastalıkları, mala- bsorpsiyon sendromları, karaciğer hastalıkları. Kemik iliği hastalıkları: Amilodoz, Lösemi, Lenfoma, Multiple myeloma, Hemokro- matoz, Sickle cell anemi, Talasemi. Bağ dokusu hastalıkları: Osteogenesis imperfekta, Marfan sendromu, Ehlers- Danlos sendromu. Organ transplantasyonu: Kalp, karaciğer, böbrek, akciğer, vb. İnflamatuvar hastalıklar: Romatoid Artrit, Ankilozan spondilit, SLE. İlaçlar: Glukokortikoidler, Immun supresanlar, Anti-epileptik ilaçlar, Heparin, GnRH agonistleri, Kemoterapötikler, Tiazolidindionlar, Lityum. Yașam Tarzı: Așırı egzersiz (sporcular), sigara, alkol. 2.2 Laboratuvar Tanı Premenopozal osteoporotik kadınlarda (minimal travmalı kırık, KMY Z skoru -2,0 SD’den daha düșük olan hastalar) laboratuvar değerlendirme șu parametreleri içermelidir: Kalsiyum, fosfor, iPTH, 25(OH)D,ALT,AST, kreatinin, tam kan sayımı, FSH gerekirse nedene yönelik ola- rak sedimantasyon hızı, PRL; kortizol, LDH, 2 mikroglobülin, antigliadin antikor istenebilir. 2.3. Premenopozal Kadında Osteoporoz Tedavisi Düșük travmalı veya travmasız kırıkları olan ve KMY'de Z skoru -2,0 SD'den düșük olan premenopozal kadınlarda öncelikle sekonder nedenler ve yașam tarzına ilișkin risk fak- törleri araștırılmalıdır. Bu hastalar yük bindirici fiziksel aktivitelere yönlendirilmelidir. Sigaranın kesilmesi, alkol alımının günde 3 ünite/günden daha düșük tutulması, uygun kalsiyum ve D vitamini alımı gibi yașam tarzı ile ilgili genel tedbirler alınmalıdır. Geç menarș olan adölesanlar ve menstrüel düzensizlikleri olan kadınlar bu yönden araș- tırılmalıdır. Bu hastalarda adetlerin düzenlenebilmesi için tedbirler alınmalı ve bu sağla- namazsa hormon replasman tedavisi planlanmalıdır. Bu uygulamalara ilișkin, fikir birliği yoktur. Sekonder nedenler saptanmıșsa (anoreksiya, endometriosis) bu durumu düzelt- meye yönelik uygun tedaviler uygulanmalıdır. Premenopozal osteoporotik kadınlarda antirezorptif ilaçlar, olası hamileliklerde fetu- sun iskelet mineralizasyonunda sorunlar yaratabileceğinden, zorunlu durumlarda kul- lanmak üzere saklanmalıdır. Sınırda KMY değerlerine sahip premenopozal kadınlarda bu ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır.
  • 16. 7 PREMENOPOZALOSTEOPOROZ Sekonder osteoporozlu hastalarda, antirezorptif tedavilerden önce, esas sorunun gerek- tirdiği tedaviler uygulanmalıdır. Eğer bu yolla tedavi mümkün olmuyorsa antirezorptif te- daviler kullanılabilir. SERM’ler bu hastalarda kemikteki estrojen etkisini bloke etmekte ve kemik kaybına yol açmaktadırlar. Bu nedenle kullanılması önerilmez. Fertil kadınlarda bisfosfonat kullanımı konusunda son derece dikkatli olunmalıdır. Bunlar kemikte biriktiklerinden, gebe kadınlarda plasentayı geçebilecekleri unutulmamalıdır. Bu ajanların insan fetusuna etkileri bilinmemektedir. Hızlı kemik kaybına yol açması olasılı- ğı yüksek olan durumlarda (örneğin transplantasyon osteoporozu) bu ajanların kullanımı düșünülebilir. Böyle durumlarda hastaya bilgi verilmesi gerekliliği unutulmamalıdır. Teri- paratid ve Stronsiyum kullanımının bu gruptaki etkinliği de bilinmemektedir. Bu hastaların izleminde KMY stabilleșmesi kriter olarak alınmalı ve bu sağlanana kadar tedavi devam ettirilmelidir. DXA takipleri 1-2 yıl aralıklarla yapılabilir. KMY stabilleștiğinde bașka tedavilere gerek kalmaz. Bașka risk faktörleri eklenmedikçe takip DXA çekimlerine de gerek yoktur. Premenopozal Kadınlarda Osteoporoz Tedavisi - TEMD Önerisi • Sigara alkol kesilmeli, yer çekimine karșı egzersiz teșvik edilmelidir. • Günde 1000-2000 ünite D vitamini ve 1000 mg kalsiyum alımı sağlanmalıdır. • Sekonder osteoporozlu hastalarda sekonder sorunun gerektirdiği tedaviler uygulanmalıdır. • Premenopozal kadınlarda selektif estrojen reseptör modülatörleri (SERM) kontrendikedir. • Premenopozal osteoporotik kadınlarda antirezorptif ilaçlar, mutlak etkinlik gösterecekse, zorunlu durumlarda kullanmak üzere saklanmalıdır. • Tedavi izleminde KMY stabilleșmesi kriter olarak alınmalı ve bu sağlanana kadar tedavi devam ettirilmelidir. • DXA takipleri 1 yıl aralıkla yapılabilir. Kaynaklar 1. Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, et al. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implication for the prevention of osteoporosis: inference from a cross-sectional model. J Clin Invest 1994;93:799-808. 2. Gourlay M, Brown SA. Clinical considerations in premenopausal osteoporosis. Arch Intern Med 2004;164:603-14. 3. Khosla S, Lufkin EG, Hodgson SF et al. Epidemiology and clinical features of osteoporosis in young individuals. Bone 1994; 15:551-5. 4. Rubin MR, Schussheim DH, Kulak CAM, et al. Idiopathic osteoporosis in premenopausal women. Osteoporos Int 2005;16: 526-33.
  • 17. 8 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ Tanım: Postmenopozal dönemde estrojen eksikliği ile ilișkili olan osteoporozdur. 3.1. Klinik Tanı Postmenopozal dönemde osteoporoz tanısı klinik değerlendirme ve kemik dansitometresi ölçüm değerine dayanır. En az 6 aydır adet görmeyen ve/veya FSH >20 ng/ml olan pre ve postmenopozal kadınlar osteoporoz riski açısından değerlendirilmelidir. Postmenopozal kadınlarda osteoporoz tanısı KMY ölçümlerinde T skoruna göre konulur. Osteoporoz: T skoru < -2,5 SD Osteopeni : -2,5 SD < T skoru < -1,0 SD Altmıș beș yaș üzeri Postmenopozal kadınlar ek risk faktörü aranmaksızın KMY ile değer- lendirilmelidir. Altmıș beș yașından genç postmenopozal kadınlar așağıdaki risk faktorlerin en az bir tanesinin bulunması halinde KMY ile değerlendirilmelidir. • Beyaz veya sarı ırktan olmak. • Yașam tarzı ile ilgili olanlar: Düșük kalsiyum alımı, D vitamini eksikliği, yüksek ka- fein tüketimi, yüksek tuz tüketimi, alkol (>20 gr/gün) sigara, yetersiz fizik aktivite. • Sekonder osteoporoz ile ilgili risk faktorü mevcut olanlar. • VKI <21 olanlar veya vücut ağırlığı 57,7 kg’dan az olanlar. • Frajilite kırık öyküsü olanlar (Frajilite fraktürü: Spontan olarak veya minör bir travmayı takiben, ayakta durur pozisyonda iken düșmeye eș değer, düșmeyi ifade eder). • Beș yıl içinde 3 cm’den fazla boy kısalması olanlar. • Üçten fazla doğum ve 1 yıldan fazla emzirme süresi. 3.2. Klinik ve Laboratuvar Değerlendirme Hastanın değerlendirilmesi ayrıntılı öykü, fizik inceleme yapılmalı ve temel bazı biyokim- yasal ölçümler yapılmalıdır. Vücut ağırlığı ve boy ölçülmelidir. Düșük kemik mineral yoğunluğu veya frajilite fraktürü olan postmenopozal kadınlarda șu laboratuvar tetkiklerinin öncelikli olarak çalıșılması önerilir: • Kalsiyum, Fosfor, PTH, 25(OH)D. • Sekonder osteoporoz nedenleri düșünülüyorsa gerekli ek tetkikler yapılmalıdır. • Z skorları <-2,0 SD olan hastalarda sekonder nedenlerin özellikle üzerinde durulup ekarte edilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır.
  • 18. 9 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ 3.2.1. Postmenopozal Kadınlarda Risk Değerlendirmesi Osteoporoz riski tașıyan kișilerde kırık riskinin hesaplanması için FRAX® programı kullanı- labilir.Ancak, FRAX® ile elde edilen olasılık değerinin size kimi tedavi edeceğiniz hakkında bilgi vermeyeceği, farmakolojik tedavi kararının klinik yargı ile birlikte verilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. FRAX® aracı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hastalardaki kırık riskini değerlen- dirmek için geliștirilmiștir. Klinik risk faktörleriyle ilișkili kırık riski ile femur boynu kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümünün birleștirildiği bireysel hasta modellerini temel alır. FRAX® modelleri toplum temelli kohort çalıșmalarına dayanarak geliștirilmiștir. FRAX® aracı bilgisayarla çalıștırılan ve http://www.shef.ac.uk/FRAX/ web sitesinde yer alan ücretsiz erișilebilen bir programdır. Bilgisayara indirilip kullanılabilir. Bu sitede mev- cut risk faktörlerinin sayısına göre, daha basit çizelgeler de bulunmaktadır ve bunlar kli- nikte kullanılmak için bilgisayara indirilebilir. FRAX® algoritmaları, 10 yıllık kırık olasılığını vermektedir. Elde edilen sonuç, 10 yıllık kalça kırığı ve majör bir osteoporotik kırık geçirme olasılığını göstermektedir (klinik vertebra, ön kol, kalça veya omuz kırığı). 3.2.1.1. Postmenopozal Kadınlarda Düșük KMY ve/veya Artmıș Kırık Riski Yaratan Faktörler İleri yaș. Düșük VKI (<19 kg/m2 ). Geçirilmiș kırık öyküsü. Ebeveynde kalça kırığı hikayesi. Glukokortikoid tedavisi alıyor olma. Halen sigara içiyor olma. Günde 3 üniteden fazla alkol alımı. Sekonder osteoporoz nedenleri (romatoid artrit, uzamıș sedanter yașam, organ transplantasyonu, Tip 1 diyabet, hipertiroidizm, inflamatuvar barsak hastalıkları, kronik karaciğer hastalıkları).
  • 19. 10 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ Postmenopozal Osteoporoz Tanısı - TEMD Önerisi • Tüm 65 yaș ve üzerindeki kadınlar ve en az bir risk faktörü tașıyan 65 yașından genç postmenopozal kadınlar kemik mineral yoğunluğu ölçümü ile değerlendirilmelidir. • Ölçüm yöntemi olarak DXA tercih edilmeli, özellikle vertebra ve kalçadan ölçüm yapılmalıdır. Teknik açıdan aksiyal ölçüm mümkün değilse ön kol ölçümü kullanılabilir. • Kemik yapım ve yıkım belirteçlerinin osteoporoz tanısında yeri yoktur. • Bazal kemik yoğunluğu ölçümleri normal sınırlarda olup risk etkeni olmayan kadınlarda KMY en erken 2 yıl sonra tekrar değerlendirilebilir. • Tüm Postmenopozal kadınlar FRAX® programı ile kırık olasılığı açısından değerlendirilmelidirler. 3.3. Tedavi 3.3.1. Egzersiz Kemik kütlesinin korunmasında etkili olduğundan osteoporozlu kadınların düzenli olarak haf- tada 3 kez en az 30 dk kadar ağırlık tașıyıcı egzersiz yapmaları önerilir. Ağırlık tașıyıcı egzer- sizlerin tümü bu açıdan etkin kabul edilir. Yerçekimine karșı yapılan egzersizler ağırlık tașıyıcı egzersiz olarak tanımlanır. Hekimler tarafından kontrendikasyon belirtilmediği sürece koșu, merdiven çıkma, dans, tenis, ağırlık kaldırma vb. postmenopozal kadınlara egzersiz olarak önerilebilir.Yerçekimine karșı yapılmadığından yüzmenin kemikler üzerine olumlu etkisi yoktur. 3.3.2. Sigaranın Kesilmesi Sigara içimi kemik kaybını hızlandırıcı bir etki gösterir. Aynı zamanda postmenopozal ka- dınlarda estrojen tedavisinin yararlı etkilerini ortadan kaldırır. Bu, kısmen estrojen meta- bolizmasının hızlanması yoluyla, serum estrojen düzeylerinin azalması nedeniyle olușur. Sigaranın kesilmesi elzemdir. 3.3.3. Alkol Alınımının Sınırlanması Günlük alkol alımının günde 3 birim veya daha fazla olması kemik sağlığını olumsuz etkilemekte, düșme riski artırmaktadır. Kadınlarda günlük alkol alımının 20 gr/gün altında olması ayrıca önerilmektedir. 3.3.4. Düșme Riskinin Azaltılması Düșme için majör risk faktörleri: Banyoda tutunma aparatlarının olmaması, halılar, ba- samaklar, uygunsuz terlik, yaș, cinsiyet, ajitasyon, aritmi, dehidratasyon, depresyon, kadın olmak, mobilitenin az olması, kötü beslenme, ilaçlar, görme bozukluğu, önceki düșmeler, mental kapasitenin azalması, inkontinans, vitamin D eksikliği, kifoz, denge bozukluğu, düșmeden korkma ve kas güçsüzlüğüdür. Yukarıdaki risk faktörlerinin ortadan kaldırılması düșme riskinin azaltılması için önemlidir. Vitamin D düzeyinin optimal sınırlarda tutulması, görmenin ve ișitmenin düzeltilmesi, nö- rolojik problemlerin değerlendirilmesi, yașam ortamının güvenli hale getirilmesi, yürüme- ye yardımcı aletlerin, kalça koruyucularının kullanılması düșme riskini azaltır.
  • 20. 11 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ 3.3.5. Yeterli Kalsiyum Alımının Sağlanması Önerilen günlük elemental kalsiyum alımı 1200 mg’dır. Günde 1200-1500 mg’dan fazla kalsiyum alımının yararı açık değildir. Böbrek tașı, nefrokalsinosis, kardiyovasküler hasta- lık riskini artırabileceğine dair veriler mevcuttur. Günlük kalsiyum ihtiyacı beslenme ile sağlanmaya çalıșılmalıdır.Batılı tarz beslenmede ortala- ma günlük kalsiyum alımı 600-700 mg düzeyindedir.Basitçe,günlük kalsiyum alımı așağıdaki hesaplama ile öngörülüp, günlük alım 1200 mg’ın altında kalıyorsa replase edilmelidir. Kalsiyumdan zengin ürünler dikkate alınarak günlük kalsiyum alımının tahmini Ürün Kalsiyum içeriği (mg) Süt (300 cc) Yoğurt (250cc – 1 kase) Peynir (1 kibrit kutusu) Lor (1 kibrit kutusu) Kașar (1 kibrit kutusu) 300 300 200 400 350 Günlük diyette kalsiyum alımı = Bir günde alınan süt ürünlerinin porsiyon miktarı üzerinden hesaplanan kalsiyum alımı + 250 mg (süt ürünü dıșındaki besinlerden kalsiyum alımı) 3.3.6. Yeterli Vitamin D Alımının Sağlanması Beslenme ile D vitamin alımı yetersizdir. Postmenopozal kadınlarda günde 1500-2000 IU D vitamini alımı gereklidir. Serum 25(OH)D düzeylerini 30 ng/ml üzerinde olması hedeflenmelidir. Serum 25(OH) D düzeyi ≤20 ng/ml olanlarda D vitamini yüklemesi (50000 IU/hafta, 8 hafta süre ile toplam 400 000 IU olacak șekilde) yapılması ardından 1500-2000 IU/gün D vitamini ile takviye edilmelidir. D vitamini düzeyi >20 ng/ml üzerindeki tüm Postmenopozal kadın- lara 1500-2000 IU/gün Vitamin D verilmelidir. 3.3.7. Farmakolojik Tedavi 50 yașın üzerindeki postmenopozal kadınlar için așağıdaki durumların varlığında farma- kolojik tedavi düșünülmelidir: • Kalça veya vertebra kırığı (klinik veya morfometrik). • Sekonder nedenler ekarte edildikten sonra Femur boynu veya vertebra total T skoru ≤-2,5 SD olması. • Düșük kemik kütlesi (femur bașı veya vertebral T skoru -1,O SD ve -2,5 SD) ve en az bir risk faktörü olması. • FRAX® iIe 10 yıllık kalça kırığı riski ≥%30 veya 1O yıllık majör osteoporoza bağlı kırık olasılığı ≥%20 üzerinde olan olgular).
  • 21. 12 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ 3.3.7.1. Bisfosfonatlar Hem oral hem de intravenöz yolla kullanılan bisfosfonatlar osteoporoz tedavisinde ilk tercihtir. Bu ilaçlar kemik kütlesini artırarak kırık riskini önemli ölçüde azaltırlar. Osteoporoz tedavisinde kullanılan bașlıca bisfosfonatlar: Alendronat (10 mg/günde veya haftada 70 mg p.o) Risedronat (5 mg/günde, haftada 35 mg veya ayda 150 mg p.o) İbandronat (Ayda 150 mg veya her 3 ayda bir 3 mg i.v) Zoledronik asit (yılda bir kez 5 mg i.v) Bisfosfonatlar oral yoldan çok az emilir, bu yüzden emilim oranını artırmak için aç olarak alınmalıdır. Emilimin artırılması ve gastrik yan etkilerin azaltılması için bu ilaçların kulla- nılması sırasında bazı kurallara uyulması gereklidir. - Bisfosfonatlar aktif üst gastrointestinal hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır. - Özofajit semptomu gelișen hastalarda ilaç kesilmelidir. - Bisfosfonatlar sabah aç karına 200-300 cc su ile birlikte tek bașına alınmalıdır. İlacın alımından sonra hastalar en az 30 dk bașka bir yiyecek, ilaç, içecek veya ek besin maddesi almamalıdır. - Reflu riskinin azaltılması için ilacın alımından sonraki 30 dk hastalar yatmamalı, ayakta veya oturur pozisyonda kalmalıdır. Bisfosfonatlar i.v uygulanmalarından sonra grip benzeri semptomlar ve hipokalsemiye neden olabilirler. Grip benzeri semptomların önlenmesi için asetaminofen verilebilir. Hi- pokalsemi daha çok vitamin D eksikliği olan hastalarda görülür, bu yüzden kalsiyum ve vitamin D replasmanı ile büyük ölçüde azaltılabilir.Vitamin D eksikliği olanlar, infüzyon ön- cesinde tedavi edilmelidir, infüzyonu takiben 5-7 gün kadar kalsiyum alımının artırılması (olağan dozun 2 katına çıkarılması) hipokalsemi gelișme riskini azaltabilir. Zoledronik asit kreatinin klirensi ≤35 ml/dk olan hastalarda kullanılmamalıdır. Her zoled- ronik asit infüzyonundan önce serum kreatinin düzeyi ölçülmeli ve hastaların yeterince hidrate olmalarına dikkat edilmelidir. Diğer nefrotoksik ilaçlar veya diüretikleri kullanan hastalarda infüzyon sonrası periyodik kreatinin ölçümü yapılmalıdır. Uzun süreli bisfosfonat tedavisi alan hastalarda çene kemiğinde ağrı, șișme, çene ke- miğinin lokal enfeksiyonu ve çenenin patolojik kırığı ile giden çene kemiği osteonekrozu görülebilir. Çene kemiği osteonekrozu gelișmesi için risk faktörleri intravenöz bisfosfonat kullanımı, kanserli olmak veya anti-kanser tedavi alıyor olmak, diș çekimi, diș implantları, glukokortikoid kullanıyor olmak, sigara içimi, bisfosfonatlara uzun süreli maruziyet ve önceden mevcut diș hastalığı varlığıdır. Uzun süreli bisfosfonat kullanımının atipik kırıklar olușturduğuna dair literatür verileri bu- lunmaktadır. Bu konuda güçlü kanıtlara gereksinim vardır. İntravenöz bisfosfonat kullanımı atriyal fibrilasyon gelișme riskini artırabileceğine ilișkin bazı veriler olması nedeniyle, altta yatan ciddi kalp hastalığı veya önceden geçirilmiș atriyal fibrilasyon öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
  • 22. 13 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ Bisfosfonat alan hastalar ek olarak kalsiyum ve vitamin D preparatları kullanmalıdır. Bu- nunla birlikte, kalsiyum içeren ilaçlar bisfosfonatların emilimini önleyebileceğinden bis- fosfonat alımından sonraki 1 saat içerisinde alınmamalıdır. Bisfosfonatların kreatinin klirensi 30-35 ml/dk'nın altında olan hastalarda kullanılması önerilmez. Nadir bazı hastalarda ilaçların bașlanmasından günler, aylar, hatta yıllar sonra bașlayabilen ve ilacın kesilmesiyle tamamen düzelmeyen kas iskelet sistemine ait ağrı yakınması görülebilir. Nadir olarak bisfosfonatlarla gözde ağrı, bulanık görme, konjunktivit ve üveit vb. șeklinde bazı oküler yan etkiler görülebilir. Vertebral veya non vertebral kırıkların akut döneminde iyileșmeyi geciktirebileceğinden kırıktan 15 gün sonra bașlanmalıdır. Tedavi süresi: Henüz bisfosfonatların ne kadar sürdürülebileceği konusunda bir konsen- sus olmamakla birlikte, düșük riskli hastalarda 5 yıldan sonra tedavinin kesilmesi uygun bir yaklașımdır. Kesilmesinden sonraki 5 yıl boyunca ilacın kemik mineral yoğunluğu ve kırık riski üzerindeki etkileri devam eder. Ancak yüksek kırık riski tașıyan hastalarda te- davi 10 yıla kadar sürdürülebilir. Mevcut bisfosfonat preparatları: Alendronat: (10 mg/gün ve 70 mg/hafta alendronat tablet) ve (70 mg alendronat + 2500 IU D vitamin/hafta) İbandronat: 2,5 mg tablet/gün, 150 mg/ay tablet, Ibandronate sodium 3 mg / 3 ay intravenöz injeksiyon Risedronat: 5 mg/gün tablet, 35 mg/hafta tablet, 150 mg/ay tablet Zoledronik asit: 5 mg flakon (i.v yıllık) 3.3.7.2. Stronsiyum Ranelate Yanlızca Avrupa'da osteoporoz kullanımında onay almıștır. Postmenopozal osteoporozun tedavisinde ilk basamakta kullanılacak ilaçlar arasındadır. Kemik yıkımını azaltıp kemik yapımını artırabilen bir ilaçtır. Nadir bazı olgularda hipersensitivite sendromu gelișebilece- ğinden, cilt reaksiyonu gelișen hastalarda tedavinin kesilmesi önerilir. Stronsiyum tedavisi sırasında kemik mineral yoğunluğundaki artıșın önemli bir kısmı stronsiyumun kemik dokusundaki fiziksel etkisine bağlıdır. Bu yüzden kemik mineral yoğunluğundaki artıșın düzeyi kırık riskindeki aynı ölçüde azalmayı göstermez. 3.3.7.3. Parathormon PTH(1-34), Teriparatid, kırıklarla seyreden ciddi osteoporoz olguları için tercih edilmesi önerilir. Rekombinant insan parathormonu veya fragmanlarının aralıklı olarak verilmesi kemik yapımını kemik yıkımına göre önemli ölçüde artırarak kemik kütlesini artırır. Günde 20 g sc. yolla uygulanır. Tedavi süresi 18 ay ile sınırlandırılmıștır.
  • 23. 14 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ 3.3.8. Hormon Replasman Tedavisi Osteoporoz tedavisinde bir seçenek değildir. Çeșitli nedenlerle HRT tedavisi (kombine estro- jen/progesteron) veya tek bașına estrojen (E2) tedavisinin (ERT) postmenopozal kadınlarda kemik kaybını önlediği, kalça ve vertebra fraktürü riskini azaltabildiği gösterilmiștir. Ancak, estrojen/progesteron tedavisinin meme kanseri, venöz tromboemboli, inme ve muhtemelen koroner arter hastalığı riskini artırdığı belirlendiğinden hormon replasman tedavisi günü- müzde osteoporozun tedavisinde bir tedavi seçeneği değildir. Osteoporoz dıșı endikasyonlar nedeniyle alanlarda antiosteoporotik olarak da devam edilebilir.Antirezorptif tedavi endikas- yonu olup bu ilaçların tolere edilememesi de ERT endikasyonudur.Tedavinin en düșük etkin dozda verilerek en fazla 5 yılda kesilmesi önerilir. 3.3.9. Selektif Estrojen Reseptör Modülatörleri (SERM) Raloksifen osteoporozun tedavi ve önlenmesinde kullanılan dokuya seçici bir estrojen reseptör modülatörüdür. Kemik mineral yoğunluğunu artırarak, vertebra kırık riskini azal- tabilir. Vertebra dıșı kırık riski üzerine anlamlı bir etkisi yoktur. Raloksifen aynı zamanda meme kanseri riskini azaltabilir ve endometriyum hiperpazisi veya vajinal kanamaya ne- den olmaz, ancak venöz tromboemboli riskini artırır. Raloksifenin tromboembolik olay riskini ve postmenopozal kadınlardaki sıcak basması gibi vazomotor semptomları artırabileceği hasta seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavinin 8 yıla kadar verilmesi mümkündür. 3.3.10. Kalsitonin Kemik mineral yoğunluğu üzerine etkisi daha düșük olup kırık önleme açısından bis- fosfonatlar ve paratiroid hormonu ile karșılaștırıldığında olumlu fakat daha zayıf etkiye sahiptir. Akut kırıklarda analjezik olarak ağrı tedavisi olarak oldukça etkindir. Son veriler ıșığında bazı kanserlerin olușumunda etkin olacağı düșünülerek osteoporoz tedavisinde kullanılmaması önerilmektedir. 3.4. Tedavinin İzlenmesi Tedaviye yanıt kemik mineral yoğunluğu ölçümleri ile izlenir. KMY ölçümleri yılda bir kez tekrarlanmalıdır. Stabil veya tedaviyi tamamlamıș vakalarda takip aralıkları uzayabilir. Kemik mineral yoğunluğunun değișmemesi veya artıș göstermesi tedaviye yanıt alın- dığını gösterir. Kemik mineral yoğunluğundaki bir değișikliğin anlamlı kabul edilebilmesi için kullanılan dansitometrenin ‘least significant change’ (en düșük anlamlı değișim) de- ğerinden daha büyük olması gerekir. Tedavi edilen bir hastada takiplerde kemik mineral yoğunluğunda bu değerden daha fazla bir düșme olması katkıda bulunabilecek gastroin- testinal emilim kusuru, tedaviye uyumsuzluk, yeterince kalsiyum/vitamin D alınmaması gibi osteoporoza yol açabilecek diğer etkenlerin ve sekonder nedenlerin gözden geçiril- mesini gerektirir. Gerekirse tedavi düzenlemesi yapılabilir. Tedaviye bașlandıktan sonra KMY vertebra ve kalçadan DXA ölçümü ile 1 yıl sonra tek- rarlanmalıdır. Eğer KMY stabil veya düzelme gösteriyor ise daha uzun aralıklarla yapılan DXA ölçümleri ile izlenebilir. Tedavinin izlenmesinde kemik döngüsü belirteçleri de kullanılabilir. Özellikle ilaç kullanı- mında düzensizlik olan veya emilim kusuru olan hastalarda tercih edilebilir.
  • 24. 15 POSTMENOPOZALOSTEOPOROZ Postmenopozal Osteoporoz Tedavisi - TEMD Önerisi • Osteoporozlu tüm postmenopozal kadınlar 1500-2000 IU/gün vitamin D ve 1200 mg/gün kalsiyum almalıdır. • Egzersiz yapılmalı, sigara ve yoğun alkol alımı kesilmelidir. • Osteoporoz tanısı almıș veya frajilite fraktürü olan tüm kadınlar yașam tarzı değișimlerine ek olarak farmakolojik bir ajanla tedavi edilmelidir. • Farmakolojik tedavi T skorları -1,0 -2,5 SD arasında olan yüksek riskli has- talarda veya FRAX® ile 10 yıllık kalça kırığı riski >%30 veya 10 yıllık majör osteoporotik kırık riski >%20 olan vakalarda planlanmalıdır. • Postmenopozal osteoporozlu hastalarda bisfosfonatlar ilk basamak tedavi olarak seçilmelidir. • Oral bisfosfonatları tolere edemeyen veya ilaç kullanımı önerilerine uyum sağlayamayan hastalarda parenteral bisfosfonatlar tercih edilebilir. • Frajilite fraktürü olmayan ve bisfosfonatlan kullanamayan postmenopozal kadınlarda Stronsiyum Ranelat veya Raloksifen kullanılabilir. • Ciddi osteoporozu olup (T skoru <-3,5 SD) birden fazla kırığı olan ve bisfos- fonatları tolere edemeyen veya bisfosfonat tedavisine rağmen kırık geliștiren hastalarda parathormon tedavisine geçilmesi önerilir. • Tedavi bașlanmasından 1 yıl sonra kemik mineral yoğunluğunun vertebra ve kalçadan DXA yöntemi ile tekrar ölçülmelidir. • İlaçların alımı, emilimi veya etkinliği ile ilgili sorun olması durumunda kemik yapım ve yıkım belirteçleri tedavinin bașlanmasından sonra 3-6 ay ara ile izlenebilir. • Osteoporoz tedavisinde antirezorptif ve anabolik ilaçlar bir arada kullanılma- malıdır, ardıșık olarak kullanılabilir. Kaynaklar 1. Compston J et al. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas 2009; 62, 105-8. 2. Binkley N, Bilezikian JP, Kendler DL et al. Summary of the International Society for Clinical Densitometry 2005 Position Development Conference. J Bone Miner Res 2007; 22(5);1:643-5. 3. Hodgson SE, Watts NB, Bilezikian JP et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis; 2001 edition with selected updates for 2003. Endocr Pract 2003; 9:544. 4. Rosen HN, Drezner MK. Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women. Up To Date 2011. 5. www.shef.ac.uk/NOGG 6. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M, Johansson H, Kanis JA; Turkish Osteoporosis Society. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21594756” dence of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: the FRACTURK study. Osteoporos Int. 2012;23:949-55. Epub 2011 May 19.
  • 25. 16 ERKEKOSTEOPOROZU ERKEK OSTEOPOROZU Tanım: Erkeklerde görülen kemik mikromimarisinin bozulması ve kemik kırılgan- lığının artması ile karakterize düșük kemik kütlesi ve atmıș kırık riski ile giden bir kemik hastalığıdır. 4.1. Tanı Erkeklerde,postmenopozal kadınlarda olduğu kadar iyi standardize olmasa da Dünya Sağlık Örgütü, DXA ile kemik mineral yoğunluğu ölçümlerine göre tanı konmasını önermektedir. 50 yaș üzeri erkeklerde osteoporoz tanısı KMY ölçümlerinde T skoruna göre konulur. Osteopeni: -2,5 SD < T skoru < -1,0 SD Osteoporoz : T skoru < -2,5 SD Kemik dansitometresi 70 yaș üzerindeki tüm erkeklerde ve 50-70 yaș arasında risk faktörleri olan erkeklerde yapılmalıdır. Erkek osteoporozu nedenleri Sık Nedenler - Cushing sendromu veya glukokortikoid tedavisi - Așırı alkol tüketimi - Primer veya sekonder hipogonadizm - D vitamini eksikliği - Sigara kullanımı - Ailede kırık öyküsü Seyrek nedenler - Düșük vücut kütle indeksi (VKl <19) ve düșük VKI ile seyreden yeme bozukluları - Egzersiz yapmama veya așırı egzersiz yapma - Antiepileptik ajanlar - Tirotoksikoz veya tiroksin doz așımı - Primer hiperparatiroidizm - Kronik karaciğer veya böbrek hastalığı frajilite kırığı - Malabsorpsiyon - Hiperkalsiüri - Romatoid artirit veya ankilozan spondilit - Tip 1 veya Tip 2 diabetes mellitus - Multipl myelom veya diğer monoklonal gammapatiler - HIV veya HIV tedavisi (proteaz inhibitörleriyle) - Organ nakli ve/veya immünsupresif ilaç - Osteogenesis imperfekta - GRH agonist tedavisi veya diğer anti-andirojen tedavileri
  • 26. 17 ERKEKOSTEOPOROZU 4.1.1. Klinik Tanı Erkeklerde osteoporoz genel olarak asemptomatiktir. Ancak frajilite (düșük düzeyde travmaya bağlı) kırığına bağlı ağrı ile kendini gösterebilir. Bunun yanında, son 5 yılda 3,0 cm’den daha fazla boy kısalması vertebral kompresyon traktörlerinin bulgusu ola- bilir. Vertebral kemik kırıklarının değerlendirilmesi için vertebra grafileri çekilmelidir. 4.1.2. Laboratuvar Tanı Serum kalsiyum, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, 25(OH)D düzeyi, TSH, tam kan sayımı ve total testosteron içermelidir. Klinik șüphe varsa, serum protein elektroforezi veya idrarda Bence-Jones proteini (mo- noklonal gammapati), anti-doku transglutaminaz antikorları endomisiyal antikorlar (Çöl- yak hastalığı), 24 saatlik idrarda serbest kortizol veya kalsiyum (Cushing veya primer hiperparatiroidizm açısından) ve anti-HIV bakılması sekonder nedenlerin ayırımı için ge- rekir. PHPT düșünülüyorsa ön kol KMY ölçümü de yapılmalıdır. Kemik döngü belirteçlerinin ölçümü klinik sonlanımlar açısından anlam teșkil etmediğin- den tanıda önerilmemektedir. 4.2. Tedavi 4.2.1. Hayat Tarzı Değișiklikleri Direnç egzersizleri (yürüyüș, koșu, merdiven çıkma, dans ve tenis) ve kas güçlendirme egzersizlerinin kemik mineral yoğunluğunda artıșa yol açtığı gösterilmiștir. Ayrıca denge egzersizleri yașlı erkeklerde düșme riskini azaltmaktadır. 4.2.2. Sekonder Nedenlerin Tedavisi Testosteron tedavisi kemik mineral yoğunluğunda artıșa yol açsa da kırık azaltma riski üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Düșük doz estrojen veya SERM’ler, SARM’lar, DHEAS kullanımı konusunda șu an için çelișkili veriler mevcuttur. Sigara ve așırı alkol tüketiminden uzak kalınması: <20 gr/gün (<533mL bira/gün, <207mL șarap gün). Yeterli kalsiyum ve D vitamininin alımının sağlanması (D vitamini: 1500-2000 IU/gün, Kalsiyum: 1000-1500 mg/gün). 4.2.3. Erkeklerde Bisfosfonat Tedavisi Așağıdaki durumlarda düșünülmelidir: • Kalça veya vertebral kırık öyküsü olan, ≥50 yaș, • KMY ölçümlerinde T skoru ≤-2,5 SD olan, • KMY ölçümlerinde osteopenisi (-2,5 SD < T skoru < -1,0 SD) olan veya • FRAX® skorlamasına göre 10 yıllık kalça kırığı riski ≥%30 ve majör osteoporotik kırık riski ≥%20 olanlar. • Postmenapozal kadınlarda önerildiği gibi oral ve intravenöz bisfosfonatlar kullanılabilir.
  • 27. 18 ERKEKOSTEOPOROZU 4.2.4. Teriparatid (PTH 1-34) İleri osteoporozu olan ve daha önceden osteoprotik kırığı olanlarda veya kırık için multipl risk faktörü olanlarda veya tedaviye dirençli vakalarda önerilmektedir. Ülkemizde ilacın geri ödemesinin yapılabilmesi için T skorlarının <-4SD olması, en az 2 vertebra kırığının bulunması gereklidir. Teriparatid tedavisinin hemen ardından bisfosfo- natlara bașlanması lomber bölgede kemik yoğunluğu artıșına katkıda bulunmaktadır. Altı ay ve bir yıllık DXA ölçümleri ile tedavi izlenmelidir. Erkek Osteoporozu Tanı ve Tedavisi - TEMD Önerisi • Yetmiș yaș üzerindeki tüm erkekler ve 50-70 yaș arasında risk faktörleri olan erkekler osteoporoz açısından kemik mineral yoğunluğu ölçümü ile değerlendirilmelidir. • Osteoporoz riski tașıyan tüm erkekler ve 70 yașın üzerindeki tüm erkeklerde FRAX® programı ile kırık olasılığının değerlendirilmesi önerilir • Ölçüm yöntemi olarak DXA tercih edilmeli, özellikle vertebra ve kalçadan ölçüm yapılmalıdır.Teknik açıdan aksiyal ölçüm mümkün değilse radius ölçümü kullanılabilir. PHPT'de ön kol ölçümü de uygun olur. • Osteoporoz değerlendirilmesinde serum kalsiyum, fosfor, iPTH, kreatinin, ALT/AST, 25(OH)D düzeyi, TSH, tam kan sayımı ve total testosteron düzeylerine bakılmalıdır. • Yeterli kalsiyum ve D vitamini alımının sağlanması önemlidir: D vitamini 1500-2000 IU/gün, Kalsiyum 1000 mg/gün. • Kalça veya vertebral kırık öyküsü olan ve ≥50 yaș olan, KMY ölçümlerinde femur veya lomber T skoru ≤-2,5 SD olan, KMY ölçümlerinde osteopenisi (-2,5 SD < T skoru < -1,0 SD) olan ve hastalara yașam tarzı değișimlerine ek olarak farmakolojik tedavi önerilir. • Sekonder neden varsa, buna yönelik tedavi planlanmalıdır. • Farmakolojik tedavide ilk basamak bisfosfonatlardır. İkinci seçenek olarak stronsiyum ranelat kullanılabilir. • Oral bisfosfonatları tolere edemeyen veya ilaç kullanımı önerilerine uyum sağlayamayan hastalarda parenteral bisfosfonatlar tercih edilebilir. • Ciddi osteoporozu olup (T skoru <-3,5 SD) birden fazla kırığı olan ve bisfosfonatları tolere edemeyen veya bisfosfonat tedavisine rağmen kırık geliștiren hastalarda teriparatid tedavisi önerilir. Kaynaklar 1. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M, Johansson H, Kanis JA; Turkish Osteoporosis Society. HYPERLINK ”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubnned/21594756” dence of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: the FRACTURK study. Osteoporoslnt. 2012;23:949-55. Epub 2011 May 19. 2. Kanis JA. Oden A, Johnell O. et al. The use of clinical risk factors enchances the performance of KMY İn the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos lnt 2007; 18:1033-46. (FRAX) 3. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevetion and Treatment of Osteoporosis., Heller SL, Diamond B, et al.The importance of bisposphonate therapy in mantaining bone mass in menaftertheraywithteriparatide(humanparathyroidhormone(1-34).0steopororslnt2004;15:992.
  • 28. 19 VİTAMİND VİTAMİN D Tanım: Vitamin D sekosteoid yapıda bir hormondur. Serum 25(OH)D düzeylerine göre vitamin D durumu: >30 ng/ml yeterli 20-30 ng/ml vitamin D yetmezliği <20 ng/ml vitamin D eksikliği <10 ng/ml ciddi eksiklik 5.1. Genel Bilgi Vitami D ile güçlendirilmemiș besinler hariç besinlerde D vitamini düzeyi düșüktür ve günlük ihtiyacı karșılayamamaktadır. Vitamin D deriden ultraviyole radyasyon ile sentezlenir. Ülkemizin bulunduğu enlemde Vitamin D sentezi Mayıs-Kasım ayları arasında gerçekleșir. Sentez için cilde direkt güneș ıșını teması gereklidir. Uygun ıșın açısı saat 10:00-15:00 arasında olduğundan, bu saatler arasında güneșlenilirse D Vitamini sentezlenebilir. Cam ve tül arkasından güneșlenilme- melidir. Güneș koruyucu krem kullanılmamalıdır. Uygun saatlerde vücudun %70’i 1 mini- mal eritem dozunda (ciltte pembeleșme) ~10000-25000 IU D vitamini sentezleyebilir. Kol ve bacakların 0,5 eritem dozunda güneșlenmesi ~3000 IU D vitamini sentezini sağlar. Cilt rengi açık olan bir insanda minimal eritem dozuna 15 dakikada ulașılabilirken, koyu ciltli bir kișide süre 3-4 katı olabilir. 5.1.1. D vitamini eksikliğinin nedenleri Kutuplara yakın bölgelerde yașamak (Kuzey yarım kürede, 33. paralel üstü) Güneșe maruziyet azlığı Koyu cilt Yașlanma Güneș koruyucu kremler Obezite Vitamin D metabolizmasının artması (hiperparatiroidizm, lenfoma) Malabsorpsiyon Nefrotik sendrom - kronik böbrek yetmezliği İlaçlar (antikonvulzan) 5.2. Klinik Tanı Vitamin D eksikliği çoğu vakada asemptomatiktir. Derin ve uzamıș D vitamini eksikliğin- de klinik bulgular kalsiyum düșüklüğü ile ilișkilidir (uyușma, tetani, kasılma vb.). Kemik yoğunluğunda azalma osteoporoz, osteomalazi, kemik-kas ağrıları, kas güçsüzlüğü, den- gesizlik izlenebilir.
  • 29. 20 VİTAMİND 5.3. Laboratuvar Tanı 25(OH)D yarı ömrü 2-3 hafta olup vitamin D düzeylerini yansıtan belirteçtir ve D vitamini rezervini gösterir. Tanı ve tedavide 25(OH)D düzeyinin kullanılması önerilir. 1,25(OH)2 D yarı ömrü kısa olması (4 saat), kan konsantrasyonunun çok düșük olması nedeni ile re- zervi yansıtmaz tanı ve tedavi takibinde kullanılması önerilmez. 1,25(OH)2 D düzey ölçümünün tercih edilmesi gereken durumlar: kronik böbrek yetmezli- ği, kalıtımsal fosfat kaybettiren hastalıklar, onkojenik osteomalazi, D vitamin dirençli rași- tizm, granülomatöz hastalıklardır. HPLC, likid kromatografi, mass spektrografik metod ile ölçümler güvenilirdir. D vitamini yetersizliği için toplum taraması önerilmemektedir. Yüksek riskli kișilerde 25(OH)D düzeyi ölçülmesi önerilir. D vitamini eksikliği riski yüksek olanlar: Osteomalazi-rașitizm Osteoporoz Kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer yetmezliği Malabsorpsiyon sendromları Hiperparatiroidizm İlaçlar (antiepileptikler, GK, AIDS iIaçları) Koyu cilt rengine sahip olanlar Gebelik ve uzun laktasyon dönemi Düșme dengesizlik öyküsü olanlar Nontravmatik kırıkları olanlar Obezler (VKI >30kg/m2 ) Granülomatöz hastalıklar (sarkoidoz, tbc, histoplazmoz) Lenfoma v.b. Yașlılık ve bakım evinde yașayanlar D Vitamini Eksikliği Tanısı - TEMD Önerisi • D vitamini yetersizliği için toplum taraması önerilmemektedir. Yüksek riskli kișilerde 25(OH)D düzeyi ölçülmesi önerilir. • D vitamini eksikliği yaygın olmasına karșın taraması önerilmez, yüksek riskli kișilerde ölçülmelidir. • Tanı ve takipte 25(OH)D düzey ölçümleri kullanılmalıdır. • D vitamini ölçümü için HPLC (High Performance Liquid Chromatography), likid kromatografi, mass spektrografi metodu ile ölçümler güvenilirdir.
  • 30. 21 VİTAMİND 5.4. D Vitamini Eksikliğinin Önlenmesi ve Tedavisi 19-70 yaș arasında kemik ve kas sağlığı için gerekli minimum günlük D vitamini ihtiyacı 600 IU serum 25(OH)D düzeyini 30 ng/ml düzeyinde tutacak ihtiyaç ise 1500-2000 IU’dir.70 yaș üzerinde 800 IU, 65 yaș üzerindekilerde düșmeleri önlemek için 800 IU/gün gereklidir. Günlük ihtiyacın karșılanması gıda ve güneș yanında D vitamin takviyesi gerektirir.D vitamin eksiklik riski tașıyanlarda önerilen dozlarda takviye yapılmalıdır. 25(OH)D düzeyi >88 ng/ml çıktığında hiperkalsiüri izlenir. Günlük güvenli D vitamini limiti 4000 IU’dir. Verilen her 1OO IU (2,5mg) D vitamini serum 25(OH)D düzeyini 1 ng/ml artırır. Kronik karaciğer hastalarında D vitamini yetmezliğini tedavi etmek için alfakalsidiol kro- nik böbrek yetmezliğinde kalsitriol (0,25-0,50 g/gün) kullanılmalıdır. Kalsitriolün yarı ömrü 6 saat olup hiperkalsemi riski yüksektir. Serum kalsiyum düzeyleri takip edilmelidir. D vitamini ile birlikte yeterli kalsiyum alımı sağlanmalıdır (19-70 yaș 1OOO mg/gün, >70 yaș 1200 mg/gün) Tedavide hedef, serum 25(OH)D vitamin düzeyini 30-50 ng/ml seviyesinde tutmaktır. Te- davide D2 ve D3 tipleri kullanabilir ancak daha etkin olması ve tedaviyi standardize etmek açısından D3 kullanımı tercih edilmelidir. D vitamini emilimi besinlerden etkilenmez. 25(OH)D düzeyi 20 ng/ml altında olan yetișkinlere D vitamini yüklemesi yapılmalıdır. 5.4.1. D Vitamini Eksikliğinin Önlenmesi ve Tedavisi Yükleme olarak 8 hafta boyunca haftada bir kez 5OOOO lU vitamin D verildikten sonra günde 1500-2000 IU idame ile devam edilmelidir. Tedavi bașlandıktan 3-6 hafta sonra serum 25(OH)D düzeyi ölçülmelidir. Eğer hedef düze- ye ulașılamamıșsa ek doz verilebilir. Serum seviyesi 30 ng/ml altında kalanlarda gastrointestinal emilim problemleri veya te- davi uyumsuzluğu düșünülmelidir. Obezlerde, vitamin D metabolizmasını hızlandıran ilaç (glukokortikoid, antiepileptik) ilaç kullanlarda yükleme ve idame dozu 2-3 kat fazla olma- lıdır (8 hafta 1OO.OOO IU/hafta ardından 3000-6000 IU idame). 5.3.2 D Vitamini İdamesi 25(OH)D düzeyi 30 ng/ml altında olan yetișkinlere D vitamini yüklemesine gerek yoktur. İdame doz ile (1500-2000 IU vitamin D) tedaviye bașlanılır. 5.4. Hipervitaminosis D D vitamini serum düzeyinin 150 ng/dl'nin üzerinde olması D vitamini intoksi- kasyonu olarak tanımlanır. En sık nedeni yüksek doz D3, D2 kalsitriol veya D vitamini analogları (kalsipotriol) alınma- sıdır. Klinik belirtileri hiperkalsemiye aittir. Kalsitriol bağlı hiperkalsemi ilacın yarı ömrünün kısa olması nedeni ile ilaç kesildikten 1-2 gün içinde geriler. Bu süre içinde serum fizyo- lojik ve diüretik ile serum kalsiyum düzeyleri kontrol altına alınabilir. D3-D2 kullanımına bağlı hiperkalsemi glukokortikoid, Bisfosfonat kullanımını gerektirebilir.
  • 31. 22 VİTAMİND 5.5. Mevcut Vitamin D Preparatları (2012 itibarıyla) Jenerik adı Kısaltma Preparat adı Etki süresi Kolekalsiferol D3 Devit-3 damla 50 000 IU/15 ml 1-3 ay Devit-3 ampul 300 000 IU Kalsitriol 1,25(OH)2 D3 Rocaltrol kapsül 0,25 g - 0,5 g Osteo D kapsül 0,25 g - 0,5 g 2-5 gün Calcijex ampul 1 g - 2 g Alfakalsidiol 125(OH)2 D3 Alpha D3 kapsül 0,25 g -1 g 2-5 gün One Alpha kapsül 0,25 g - 1 g D Vitamini Eksikliği Önlenme ve Tedavisi - TEMD Önerisi •D vitamini düzeyinin <30 ng/ml olması tedavi gerektirir. •Yetișkinlerde günlük optimal D vitamini ihtiyacı yetișkinlerde 1500-2000 lU/ gün’dür. •Tedavide hedef serum 25(0H)D vitamini düzeyini 30-50 ng/ml seviyesinde tutmaktır. •Kolekalsiferol (D3) kullanımı tercih edilmelidir. •Kronik karaciğer yetmezliğinde kalsidiol, kronik böbrek yetmezliğinde kalsitriol kullanılmalıdır. •D vitamin emilimi besinlerden etkilenmez. •25(OH)D düzeyi 20 ng/ml altında olan yetișkinlere D vitamini yüklemesi yapılmalıdır. Yükleme olarak 8 hafta boyunca haftada bir kez 50000 IU vitamin D verildikten sonra günde 1500-2000 IU idame ile devam edilmelidir. 25(OH)D düzeyi 30 mg/ml olduğunda günde 400-1000 IU oral yol ile idame edilebilir. •25(OH)D düzeyi 30 ng/ml altında olan yetișkinlere D vitamini yüklemesine gerek yoktur, idame doz ile (1500-2000 IU vitamin D) tedaviye bașlanılır. •Tedavi bașlandıktan 3-6 hafta sonra serum 25(OH)D düzeyi ölçülmelidir. Eğer hedef düzeye ulașılamamıșsa ek doz verilebilir. •Obezlerde, vitamin D metabolizmasını hızlandıran ilaç (GK, antiepileptik ilaç) kullanlarda malabsorpisyon sendromlarında doz 2-3 kat fazla olmalıdır (8 hafta 100000 IU/hafta ardından 3000-6000 IU/gün idame). •Günlük güvenli D vitamini limiti 4000 IU/gün'dür. •Kronik granülom ile seyreden hastalıklarda (sarkoidozis, tüberküloz, kronik fungal infeksiyonlarda) ekstrarenal 1,25(OH)D yapımı olabileceğinden serum Ca++ yakından takip edilmelidir. Kaynaklar 1. Adams JS, Hewison M Update in vitamin D. J CIin Endocrinol Metab 2010, 95:471-8. 2. IOM (lnstitute of Medicine) 2011 Dietary reference intakes for calcium and vitamin DWashington DC: The National Academies Press. 3. Heaney RP, Recker RR, Grote J, Horst RL, Armas LA Vitamin D3 is more potent than vitamin D2 in humans. J CIin Endocrinol Metab 2011, 96: E447-E452. 4. An Endocrine Society CIinical Pradice Guideline evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, July 2011, 96(7): 1911-30.
  • 32. 23 OSTEOMALAZİ OSTEOMALAZİ Tanım: Erișkinde yeni olușan osteoidin mineralizasyonunda bozulma ve mineralize olmamıș osteoidin kemikte birikimi ile karakterize metabolik bir kemik hastalığıdır. 6.1. Tanı Osteomalazi tanısı hastanın klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgularına dayanır. Bu ne- denle ayrıntılı öykü ve dikkatli fizik muayene önemlidir. 6.1.1. Klinik Tanı Osteomalazi genelde asemptomatiktir.Yaygın vücut ağrıları bulunabilir. Bașlıca semptom- ları yaygın kemik ağrısı, kemik hassasiyeti (geceleri ve baskı ile artan), proksimal kas güçsüzlüğü ve kas dokusu kaybıdır. Kemik ağrısı ve kas güçsüzlüğü yürümeyi tamamen engelleyebilir. Erișkinde iskelet defor- miteleri sık değildir. Ağır ve uzun süreli osteomalazide kifoz, skolyoz, bacaklarda eğilme ve asetabulum protrüzyonu gibi deformiteler olușabilir. Parestezi, tetani, konvulziyonlar, mental bozukluklar gibi hipokalsemi bulguları nadiren görülür. 6.1.2 Laboratuvar Tanı Hipokalsemi, hipofosfatemi artmıș ALP ve iPTH düzeyi osteomalazinin klasik laboratuvar bulgularıdır. Alta yatan nedene ve osteomalazinin derecesine göre laboratuvar bulguları değișebilir. Osteomalazi șüphesi olan hastalarda serum kalsiyum, fosfor, iPTH, alkalen fosfataz, kre- atinin, ve 25(OH) vitamin D düzeyi ölçümü yapılmalıdır. 6.1.3. Radyolojik Bulgular • Vertebrada yükseklik azalması, çerçeve ișareti (Radyografide, 2-5 mm genișliğinde sklerotik kenarlı, radyolusen çizgiler veya bantlar olarak görülür). • Sekonder hiperparatiroidizme bağlı (falankslarda subperiostal rezorpsiyon, kemik kistleri, klavikula ve humerus gibi uzun kemiklerin distal ucunda) rezorpsiyon bul- guları. • Pelvis ve femurda lineer ayrılmamıș kırık hatları, Looser zonu (Milkman fraktürü, pseudofraktürler). • Kemik mineral yoğunluğunun osteomalazi tanısında yeri olmamakla birlikte, teda- viye bașlamadan önce ölçülmesi önerilir. DXA ölçümlerinde kemik mineral yoğunlu- ğunda azalma bulguları izlenir. DXA ile KMY osteoporoz ve osteomalaziyi ayıramaz. Osteomalazi tanısı konduktan sonra altta yatan neden araștırılmalıdır.
  • 33. 24 OSTEOMALAZİ 6.2. Osteomalazi Nedenleri Vitamin D metabolizması bozuklukları Mineralizasyon bozuklukları 1. Yetersiz alım ve emilim • Beslenmeyle ilgili • Güneș ıșığına yetersiz maruziyet • Malabsorpsiyon • Gastrektomi • İnce barsak hastalığı • Pankreas yetmezliği 2. Defektli 25-hidroksilasyon • Biliyer siroz • Alkolik siroz • Antikonvülzanlar 3. Vitamin D bağlayıcı protein kaybı • Nefrotik sendrom 4. Defektif 1 alfa hidroksilasyon • Hipoparatiroidizm • Böbrek yetmezliği • Tip I vitamin D bağımlı rașitizm 5. Kalsitriole bozuk hedef organ cevabı • Tip II vitamin D bağımlı rașitizm (herediter vitamin D dirençli rașitizm) 1. Anormal matriks • Kronik böbrek yetmezliği • Osteogenezis imperfekta • Fibrogenezis imperfekta • Aksiyel osteomalazi 2. Enzim eksikliği • Hipofosfatazia 3. Mineralizasyon inhibitörlerinin varlığı • Fluor • Aluminyum • Bisfosfonatlar Fosfat eksikliği 1. Azalmıș alım • Antiasitler 2. Bozulmuș renal geri emilim Primer defektler • X-bağlı hipofosfatemik rașitizm (vitamin D dirençli rașitizm) • Hiperkalsiürili herediter hipofosfatemik rașitizm • Sporadik edinilmiș hipofosfatemik rașitizm • Fankoni sendromu - Wilson hastalığı, sistinozis, multipl myelom Sekonder defektler • Primer hiperparatiroidizm • Sekonder hiperparatiroidizm (renal tübüler asidoz, Tip 1 ve vitamin D metabolizması bozuklukları • Onkojenik osteomalazi En sık neden Vitamin D eksikliğidir. D vitamini eksikliği tanısı 25(OH)D düzeylerine göre konulur. 25(OH)D düzeyi: 20-30 ng/ml vitamin D yetmezliği, <20 ng/ml vitamin D eksikliği ve <10 ng/ml ciddi eksiklik olarak tanımlanır.
  • 34. 25 OSTEOMALAZİ Osteomalazi Tanısı - TEMD Önerisi • Düșük normal kalsiyum, düșük veya normal fosfor, yüksek iPTH, düșük 25(OH) D düzeyi (<10 ng/ml) tanı koydurucudur. • D vitamini eksikliği nedenine yönelik olarak gerekli tetkikler yapılmalıdır. • Kırık düșündürecek semptomların varlığında radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. • DXA ölçümünün tanıda yeri yoktur. • Osteomalazinin kesin tanısı kemik biyopsisi ile konur; ancak karakteristik biyokimyasal ve radyolojik bulguları olmayan ve tedaviye cevap vermeyen atipik seyirli hastaların ayırıcı tanısında kemik biyopsisi yapılması önerilir. 6.3. Osteomalazi Tedavisi Tedavide hedef serum 25(OH)D vitamin düzeyini >30 ng/ml seviyesinde tutmaktır. Oste- omalaziyi önlemek için 25(OH)D düzeyini >20 ng/ml düzeyinde tutulması önerilir. Kemik ve kas sağlığı için optimal düzey >30 ng/ml olmalıdır. Tedavide D2 ve D3 tipleri kullanabilir ancak daha etkin olması ve tedaviyi standardize etmek açısından kolekalsiferol (D3) kullanımı tercih edilmelidir. D vitamini emilimi besin- lerden etkilenmez. Vitamin D eksikliği olan tüm yetișkinler için yükleme olarak 8 hafta boyunca haftada bir kez 50.000 IU vitamin D verildikten sonra günde 1500-2000 IU idame ile devam edilmelidir. Serum seviyesi 30 ng/ml altında kalanlarda gastrointestinal emilim problemleri veya te- davi uyumsuzluğu düșünülmelidir. Obezlerde, vitamin D metabolizmasını hızlandıran ilaç (glukokortikoid, antiepileptik) ilaç kullananlarda doz malabsorpsiyon durumlarında 2-3 kat olmalıdır (8 hafta 100.000 IU/hafta ardından 3000-6000 IU idame) Tedaviye bașlandıktan 3-6 hafta sonra serum 25(OH)D düzeyi ölçülmelidir. Eğer hedef düzeye ulașılamamıșsa ek doz verilebilir. İntestinal malabsorpsiyonu olanlarda 300.000 IU vitamin D i.m olarak yapılmalı, üç ayda bir doz tekrarlanmalıdır. Karaciğer, böbrek hastalığı olanlarda kalsidiol 0,05-0,125 mg/gün veya kalsitriol 1 mg/ gün verilir. Renal osteodistrofi ve hiperfosfatemili (P >6 mg/dl) hastalarda fosfat alımı <800 mg/ gün olarak kısıtlanmalıdır. Kalsiyum karbonat gibi fosfat bağlayıcıları kullanılmalıdır (4-6 g/gün) ve kalsitriol (0,25-1,5 mg/gün) verilmelidir. Hiperkalsemi ve kalsiflaksi yönünden dikkat edilmelidir. Renal tübüler asidoza bağlı osteomalazide bașlangıçta 5000-10000 IU/gün, iyileșme sağ- landıktan sonra 400-800 IU/gün vitamin D verilmelidir. Asidozu düzeltmek için sodyum bikarbonat ve tiazid kullanılır.
  • 35. 26 OSTEOMALAZİ Vitamin D dirençli hipofosfatemik rașitizme bağlı osteomalazide 1-4 g/gün fosfat, iki bö- lünmüș dozda ve tolere edilebilen dozlarda kalsitriol 1-3 mg/gün verilir. Ektopik kalsifi- kasyon yönünden dikkat edilmelidir. 6.3.1. Tedavi Takibi D vitamini fazlalığı hiperkalsemi, hiperfosfatemi, hiperkalsiüri, nefrolitiazis, ektopik kal- sifikasyonlara ve nefrokalsinoza neden olabilir. Bu nedenle tedavi sırasında yakın klinik ve laboratuvar takip gereklidir. Bașlangıçta (ilk üç ay) 2-4 haftada bir, sonra 3-6 ayda bir serum kalsiyum, fosfor takip edilmelidir. ALP ve PTH düzeyi 3-6 ayda bir takip edilmelidir. İdrar kalsiyum atılımı tedavi bașlangıcında 1-3 ayda bir, takipler sırasında 6-12 ayda bir bakılmalıdır. D vitamini dozunun ayarlanması için 3-6 ayda bir 25(OH)D düzeyi kontrol edilmelidir. Te- davi alırken idrar Ca düzeyi 100-250 mg/gün tutulmalıdır, idrar Ca >250 mg/gün üzerine çıkarsa D vitamini ve kalsiyum dozu düșürülmelidir. D Vitamini Eksikliğine Bağlı Osteomalazi Tedavisi - TEMD Önerisi • 50000 IU kolekalsiferol haftada bir (oral) 8 hafta boyunca verilir. Ardından 1500-2000 IU/gün idame doz ile devam edilmelidir. • Malabsorpisyonu olanlar, antiepileptik glukokoritikoid kullananlarda vitamin D ihtiyacı 2-3 kat fazladır. Bu kișilerde 8 hafta 100.000 IU/hafta, ardından 3000- 6000 IU/gün idame önerilir. • D vitamini dozunun ayarlanması için 3 ile 6 ayda bir 25(OH)D düzeyi kontrol edilmelidir. Tedaviye bașlandığında 2-4 haftada bir, sonra 3-6 ayda bir serum kalsiyum, fosfor bakılmalıdır. Alkalen fosfataz ve iPTH düzeyi 3-6 ayda bir değerlendirilmelidir. • Tedavi alırken idrar Ca düzeyi 100-250 mg/gün tutulmalıdır, idrar Ca >250 mg/gün üzerine çıkarsa D vitamini ve kalsiyum dozu düșürülmelidir. • Kronik renal yetmezlikte aktif D vitamini (kalsitriol) verilmelidir. • Kemikmineralyoğunluğuölçümü,osteoporozuntedavivetakibindekullanılabilir. Kaynaklar 1. Bhan A, Rao AD, Rao DS. Osteomalacia as a result of vitamin D deficiency. Endocrinol Metab Clin North Am 2010;39:321-31. 2. Menkes G. Diagnosis and treatment of osteomalacia. http://www.uptodate.com/2010 3. Lorenzo JA, Canalis E, Raisz LG . Metabolic Bone Disease. Rickets and osteomalacia. in: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed., Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p.1290-3. 4. Bingham CT, Fitzpatrick LA. Noninvasive testing in the diagnosis of osteomalacia. Am J Med1993;95:519-23. 26.
  • 36. 27 HİPERKALSEMİ HİPERKALSEMİ Tanım: Plazma kalsiyum konsantrasyonu ölçümün yapılacağı laboratuvarın normal aralığının üst sınırından 0,1 mg/dl fazla olmasıdır. Serum kalsiyum düzeylerine göre hiperkalsemi sınıflaması: Normal serum kalsiyumu 8,5-10,5 mg/dl’dir. Hafif hiperkalsemi 10,5-12 mg/dl – (genellikle asemptomatik). Orta hiperkalsemi 12-15 mg/dl. Ağır hiperkalsemi 15 mg/dl – Hiperkalsemik kriz. Hipoalbüminemik vakalarda düzeltilmiș kalsiyum düzeyinin değerlendirmede kulla- nılması gerekir. Albümin düzeyindeki her 1 g/dl’lik azalma için serum total kalsiyum düzeyine O,8 mg/dl eklenir. 7.1. Tanı 7.1.1. Klinik Tanı Total kalsiyum düzeyi 12 mg/dl’nin altında olan kișiler genellikle semptomsuzdur.Kalsiyum bu seviyelerin üzerine çıktığında Tablo 1’de özetlenen semptom ve bulgular görülür. Tablo 1. Hiperkalseminin semptom ve bulguları Nörolojik Kas güçsüzlüğü Halsizlik Baș ağrısı Letarji Konfüzyon Stupor Koma Gastrointestinal Kabızlık İștahsızlık Bulantı Kusma Karın ağrısı Pankreatit Peptik ülser Renal Așırı susuzluk Çok idrara gitme, çok su içme Nefrolitiazis Nefrokalsinozis Böbrek yetmezliği Kardiyovasküler Aritmi Bradikardi Hipertansiyon QT intervalinde kısalma Kardiak arrest Venöz tromboz İskelet sistemi Kemik ağrıları Artralji
  • 37. 28 HİPERKALSEMİ 7.1.2. Hiperkalsemi Ayırıcı Tanısı Primer hiperparatiroidizm (PHPT) ve malign hastalıklara bağlı hiperkalsemi, tüm olguların %90’dan fazlasını teșkil etmektedir. Hastanede yatmayı gerektirecek klinik ağırlıkta hastalığı olanlarda en sık hiperkalsemi nedeni kanserlerden, poliklinik hastalarında ise en sık neden PHPT’dir. Hiperkalsemi nedenleri özetlenmiștir. 7.1.2.1 Hiperkalsemi Nedenleri Malign hastalıklarla ilișkili hiperkalsemi Lokal osteolitik hiperkalsemi Humoral hiperkalsemi Ektopik 1,25 (OH)2D üretimi Diğer humoral faktörler Parathormonla ilișkili hiperkalsemi Primer hiperparatiroidizm Tersiyer hiperparatiroidizm Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi Granülomatöz hastalıklar Sarkoidoz Tüberküloz Kandidiyazis Histoplazmozis Wegener granülomatozis İlaçlar Tiazid Lityum D vitamini A vitamini Alüminyum intoksikasyonu Diğer Endokrinopatiler (hipertiroidizm, adrenal yetmezlik) Feokromositoma Süt-alkali sendromu Renal yetmezlik İmmobilizasyon Parenteral nütrisyon 7.2. Laboratuvar Tanı Laboratuvar incelemesinde öncelikli amaç hiperkalseminin, parathormon (PTH) tarafın- dan olușturulup olușturulmadığının belirlenmesidir. İntakt PTH ölçümü tercih edilmelidir. Serum kalsiyum düzeyi yüksek iken artmıș ya da normal/normalin üst sınırında bir PTH saptanırsa, PHPT öncelikli olarak düșünülmelidir. PTH düzeyleri düșük ölçülürse paratiroid hormon aracılığıyla olușturulmayan antiteler düșünülmelidir. PTH dıșı nedenler düșünülüyorsa etyolojiye yönelik tetkikler yapılmalıdır. 7.2.1. Familyal Hipokalsiürik Hiperkalsemi (FHH) PHPT ile karıștırılma riski çok yüksektir. FHH vaklarının çoğu asemptomatiktir. Kalsiyum düzeyleri yükselmesine rağmen PTH uygunsuz olarak normal veya hafif yükselmiștir, id- rar kalsiyum atılımı PHPT ve malignite ilișkili hiperkalsemide yüksek veya normalin üst sınırına yakın olmasına rağmen FHH’de genellikle günde 100 mg’ın altındadır. PHPT ile ayırımı bu șekilde yapılır. 24 saatlik idrarda kalsiyum/kreatinin klirensi oranı <0,01 olması FHH lehinedir. Hastalarda paratiroid cerrahi indikasyonu yoktur. Organ komplikasyonları da tespit edilemez. Tedavi gerektirmez. (Ca/Kr klirensi = (idrar kalsiyumu / plazma kalsiyumu) × (plazma kreatinini / idrar kreatinini)
  • 38. 29 HİPERKALSEMİ 7.2.2. Malignite ile İlișkili Hiperkalsemi Malign hastalık kapsamında ortaya çıkan hiperkalsemiler hayatı tehdit eden ciddi kompli- kasyonlara (ör. kardiak arrest vb.) yol açabileceğinden, hızla tanınıp tedavi edilmelidir. 7.2.3. D Vitamini İntoksikasyonu D vitamini intoksikasyonu günde 5O.OOO IU’den fazla D vitamini alımında ortaya çıkabi- lir. Bakılan serum 25(OH)D düzeyi bu durumda 150 ng/ml’nin üzerinde çıkar. Bu durum vitamin D’nin kesilmesiyle düzelebilmekle birlikte bazen intravenöz serum fizyolojik ve steroid verilmesini gerektirebilir. 7.2.4. İlaçlar Tiazidler altta yatan kemik rezorpsiyonu ya da hiperparatiroidizm varlığında hiperkalse- miye yol açarlar. Genellikle ilacın kesilmesiyle hiperkalsemi düzelir. Yüksek doz A vitamini veya analoglarının kullanımı da, kemik rezorpsiyonunu artırarak hiperkalsemiye neden olabilmektedir. Lityum kullanımında orta düzeyde bir hiperkalsemi görülebilir. Lityum PTH sekresyonu için eșiği yükseltir, yani PTH sekresyonunu baskılamak için daha yüksek kalsiyum sevi- yelerine ihtiyaç duyulur. 7.3. Hiperkalsemi Tedavisi 7.3.1. Sıvı Replasmanı ve Yoğun Diürez Hastalara öncelikle sıvı replasmanı %0,9 NaCI ile yapılmalıdır.Aksi halde hacim kontraksiyonu ile ciddi dehidratasyon ve böbrek yetmezliğine dek giden bir süreç ortaya çıkabilir. İnfüzyon hızı bașlangıçta saatlik 250-500 cc olarak planlanabilir.Ancak volüm replasmanı serum kalsi- yumunu normale getirmek için tek bașına yeterli değildir. İdame sıvı tedavisinde replasmanın yeterliğine referans olarak saatte yaklașık 150-200 cc idrar çıkıșının elde edilmesi alınabilir. Eșlik eden kardiyak ya da renal hastalığı olan yașlılarda sıvı replasmanı dikkatli ve daha yavaș olarak yapılmalıdır.Yeterli sıvı verildikten sonra,idrarla kalsiyum atılımını hızlandırmak amacıy- la loop diüretikleri (furosemid 2 saatte bir 20-40 mg i.v) kullanılabilir. 7.3.2. Bisfosfonatlar Pamidronat ve zoledronik asit maligniteye bağlı hiperkalsemi tedavisinde yararı göste- rilmiș ilaçlardır. Pamidronat 90 mg, zoledronat 5 mg i.v uygulandıktan sonra olguların yaklașık olarak %70’inde kalsiyum düzeyi kontrol altına alınabilir. Hastaların uygulama öncesi vitamin D yetmezliği içinde olmamalarına dikkat edilmelidir, aksi takdirde uygu- lama sonrası derin hipokalsemiler meydana gelebilmektedir. Bisfosfonatların kalsiyum düșürücü etkileri uygulamadan birkaç gün sonra meydana gelir. 7.3.3. Kalsitonin Ciddi hiperkalsemilerde veya ameliyat öncesi dönemde 1-3 gün 6-8 saatte bir 6-8 IU/ kg kalsitonin verilmesi kalsiyum düzeylerinde hızlı ve geçici azalmaya yol açar. Ancak anti-kalsemik etkisine 3 günden sonra direnç geliștiği akılda tutulmalıdır.
  • 39. 30 HİPERKALSEMİ 7.3.4. Glukokortikoidler Malign hastalıklara eșlik eden hiperkalsemilerin tedavisinde yararlı olabilmektedir. Özel- likle hematolojik ve lenfoproliferatif neoplazilerde (ör. myelom, Hodgkin hastalığı vb.) ve bazı meme kanserlerine eșlik eden hiperkalsemilerin tedavisinde faydalı olabilmektedir. Ayrıca D vitamini intoksikasyonunda faydalıdır. Metilpednisolon 20-40 mg/gün dozlarında hiperkalsemi bulguları kaybolana kadar devam edilmelidir. Acil hiperkalsemilerde (hiperkalsemik kriz) ve özellikle eșlik eden böbrek yetmezliği du- rumlarında hemodiyaliz uygulanabilmektedir. Burada dikkat edilmesi gereken husus, di- yalizat sıvısının kalsiyumdan fakir olma zorunluluğudur. Hiperkalsemi Tanı ve Tedavisi - TEMD Önerisi • Hiperkalsemik bir hastanın değerlendirilmesinde. iPTH, P, 25(OH)D düzeyi istenmelidir. • Hiperkalseminin nedeni ve derecesine göre tedavi șekline karar verilir. • Serum kalsiyum düzeyleri >14 mg/dl olanlar acil tedavi edilmelidir. • Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi de tedaviye gerek yoktur. • Ana tedavi șekli güçlü diürez ve sıvı replasmanıdır. Gerekli hallerde i.v bisfosfanat kullanılabilir. • D vitamini entoksikasyonu ve granülomatöz hastalıklarda steroid verilebilir. Kaynaklar 1. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr. Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism, Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third International workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:335-9. 2. Shane E, Irani D. Hypercalcaemia: Pathogenesis, Clinical Manifestations, Differential Diagnosis and Management, in: Favus MJ (Ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism,American Society for Bone and Mineral Research, USA, 2006, pp 176-180. 3. Hamdy NA, Papapoulos SE. Management of malignancy-associated hypercalcaemia. Clinical Reviews in Bone and Mineral Metabolism 2002;1:65-76. 4. Papapoulos SE. Bisphosphonates: how do they work? Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22:831-47. 5. Lips P van Schoor NM, Bravenboer N. Vitamin D-related Disorders. in: Rosen CJ (Ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society for Bone and Mineral Research, USA, 2008, p. 329-35.
  • 40. 31 PRİMERHİPERPARATİROİDİZM PRİMER HİPERPARATİROİDİZM Tanım: Primer hiperparatiroidizm: Yüksek PTH ve hiperkalsemiye özgü klinik semptom ve bulgular ile karakterize klinik tablodur. Asemptomatik hiperparatiroidizm: Yüksek PTH ve hiperkalsemiye özgü klinik semptom ve bulguların olmadığı durumdur. Normokalsemik hiperparatiroidizm: Bașka bir nedene bağlanmayan PTH yüksekliği ile birlikte normal kalsiyum düzeyi, düșük veya normal fosfor düzeyi ile karakterizedir. 8.1. Klinik Tanı Hiperkalseminin en sık nedenlerinden birisidir. Kan kalsiyum ölçümlerinin rutin tarama testleri içinde değerlendirilmesinden sonra sıklığı artmıștır. Bir veya birden daha fazla sayıda adenom, hiperplazi ve karsinom neden olmaktadır Ailesel vakalar, multiple endokrin neoplazi (MEN 1 (%2-4), MEN 2A (daha nadir) ve hiper- paratiroidizm çene tümör sendromu içinde tanımlanmaktadır. Hastaların çoğu asemptomatiktir. Hastalığın erken evrelerinde kemik tutulumları hafif ola- bilir veya kemik hastalığına ait bulgu saptanmayabilir. Kemik yoğunluğu ölçümlerinde 1/3 distal radius değerlerindeki düșüklük dikkat çekicidir. Erken dönemde kalça ve vertebra kemik mineral yoğunluklarında belirgin düșmeler gözlenmez, ileri evre olgularda çok sa- yıda kemik kistleri olabilir ve kahverengi seröz veya mukoid sıvı içerebilir. Metakarpların, kostaların ve pelvisin aksiyal medüller bölgesinde olușmaya eğilimlidir ve kortekse ilerle- yip kemik korteks bütünlüğünü bozabilir. Osteoklastom (brown tümörü), stromal hücreler ve matrikste çok nukleuslu osteoklastların (dev osteoklastlar) olușturduğu görünümdür. Çenenin trabeküler parçasında, uzun kemiklerde ve kostalarda görülür. Patojik fraktürler, kafatasında buzlu cam görünümü, tuz-biber görünümü, subperiostal rezorpsiyon radyo- lojik olarak görüntülenebilir. Böbrekte, nefrolitiyazis ve nefrokalsinozis gelișebilir. Bozulmuș konsantrasyon yeteneği ile son dönem böbrek yetersizliği, poliüri, polidipsi ve ağrı sık görülen renal semptomlar- dır. Böbrek kalsiyum tașlarının %5’inden daha azının nedeni hiperparatiroidizmdir. Hiper- kalsiüri %40 olgu gözlenmektedir. Nöropsikiyatrik bulgular olarak, güçsüzlük, yorgunluk, apati, konsantrasyon zorluğu, dep- resyon, demans, psikoz, koma, irritabilite, hafıza kayıpları, emosyonel labilite görülebilir.
  • 41. 32 PRİMERHİPERPARATİROİDİZM Nöromüsküler bulgular olarak, simetrik proksimal güçsüzlük, yürüyüș bozuklukları, kas at- rofisi, karakteristik EMG bulguları, jeneralize hiperrefleksi, dil fasikülasyonları gözlenebilir. Kardiyovasküler bulgular hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi ve aritmilerdir. Asempto- matik PHPT’de endotelyal fonksiyon değișiklikleri, intravasküler gerginlikte artma, diyas- tolik disfonksiyon ile kardiyovasküler hastalık gelișme riskinin arttığı bilinmektedir. Diğer komplikasyonlar, konjuktival kalsifikasyonlar, band keratopati, peptik ulkus, akut veya kronik pankreatitdir. 8.2. Laboratuvar Tanı Primer hiperparatirodizmde laboratuvar bulguları: • Hiperkalsemi (total ve iyonize kalsiyum değerleri yüksek) • iPTH yüksek, veya normalin üst sınırında • Fosfor düșük veya normal alt sınırında • Hafif hiperkloremik asidoz • Yüksek, kemik alkalen fosfataz düzeyi • Üriner kalsiyum atılımı tanı kriterleri arasında bulunmamakla birlikte atılımının bi- linmesi önemlidir. Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi ayırıcı tanısı için üriner kalsi- yum atılımı değerlendirilmelidir. İmmünoradyometrik ölçüm (IRMA) ile intakt PTH’nın biyolojik aktif, tam uzun formu (1-84) ölçümü güvenilir yöntem olarak bulunmaktadır (normal değer 10-65 pg/ml [ng/L]). PTH’nın optimum değerlendirilebilmesi için renal fonksiyonlar kadar, 25(OH)D düzeyi de bilinmelidir. PHPT’de D vitamini yetersizliği sıktır. Bu nedenle 25(OH)D düzey ölçümü rutin olarak isten- mesi önerilir. Özellikle normokalsemik hiperparatiroidizmde 25(OH)D düzeyleri bilinmelidir. Böbrek tașının olmadığı durumlarda hiperkalsiüri (>400mg/gün) cerrahi indikasyonlar içinde bulunmamaktadır. Glomerül filtrasyon hızı renal osteodistrofi ayırıcı tanısında ve tedavi kararlarında önemli- dir. GFR 60 ml/dk altı, kronik böbrek hastalığı sınırıdır. Glomerül filtrasyon hızı ölçümü için The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 24 saatlik idrar toplamak yerine antropometrik ölçümlerin (yaș, cinsiyet, ırk, kilo) kullanıldığı MDRD veya Cockcroft-Gault yönteminin kullanılmasını önermektedir. Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi (familyal benign hiperkalsemi) kalsiyuma duyarlı gen mutasyonu nedeniyle hem böbrekte hem de paratiroid bezde kalsiyum reseptör algıla- masının bozulduğu herediter bir hastalıktır. Serum kalsiyumu hafif yüksek, hipofosfatemi, hipermagnezemi, normal veya hafif yüksek PTH ve hipokalsiüri (atılım 50 mg/gün'den az) görülür. Ca/Creat-Klirensi 0,01’den düșüktür. Lityum tedavisi de edinsel bir kalsiyum reseptör duyarsızlığına yol açar. Ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
  • 42. 33 PRİMERHİPERPARATİROİDİZM 8.3. Radyolojik Tanı Biyokimyasal tanıdan emin olunduktan sonra lokalizasyon yapılmalıdır. USG, boyun para- tiroid genișlemeleri için oldukça etkili, ama mediasten için yetersizdir. Lokalizasyon için mediasten düșünülüyorsa manyetik rezonans görüntüleme veya bilgisayarlı tomografi kullanılmalıdır. Tc99m-sestamibi görüntüleme Minimal invaziv paratiroidektomi öncesin- de sestamibi ve yüksek çözünürlüklü ultrasonografi ile preoperatif lokalizasyon ve intra- operatif PTH ölçümü yapılmalıdır. Primer Hiperparatiroidizm Tanısı - TEMD Önerisi • Primer hiperparatiroidizm tanısı için așağıdaki iki parametrenin varlığı gereklidir. Serum kalsiyum normal değerinin 0,1 mg/dl üzerinde olması, serum iPTH düzeyinin laboratuvar normalinden yüksek veya yüksek normal olması. • Kan kalsiyumu sabah aç karnına (gece 8 saatlik açlığı takiben) alınan kan örneklerinde çalıșılmalıdır. Turnike uygulanmadan (staz olmadığından emin olunarak) kan alınması önerilir. • PHPT’de D vitamini yetersizliği sıktır. Bu nedenle 25(OH)D düzey ölçümü yapılmalıdır. • Böbreğin kalsiyum yükünü belirlemek ve familyal hipokalsiürik hiperkalsemi ayırıcı tanısı için 24 saatlik idrarda kalsiyum düzeyi ölçülmelidir. • Tanı sırasında antero-posterior lomber, femur, ön kol kemik mineral yoğunluk ölçümleri (DXA) yapılmalıdır. • Hiperparatirodi tanısı laboratuvar olarak konduktan sonra lokalizasyon çalıșmaları yapılmalıdır. Lokalizasyon için ultrasonografi ve Tc99m- sestamibi yöntemi kullanılmalıdır. • Genetik inceleme rutin olarak değil, genetik sendromlar düșünüldüğünde istenmelidir. 8.4. Tedavi 8.4.1. Cerrahi Laboratuvar olarak hiperparatiroidizmi gösterilmiș ve hastalığa ait spesifik semptom ve bulgular tașıyan tüm hastalara cerrahi tedavi önerilir.Asemptomatik hastalarda ise cerra- hi tedavi indikasyonlar varlığında değerlendirilir. Paratiroidektomiyle biyokimyasal bulgular ve KMY’de düșüș düzelmekle birlikte PHPT’li her hastaya cerrahi tedavi uygulanmamaktadır.Asemptomatik vakalarda cerrahi tedavi indikas- yonları aranmalıdır. Medikal takibe alınan hastaların belli periyodlarda gözlenmeleri gerek- mektedir. Cerrahi uygulanmayan vakaların üçte birinde PHPT 15 yıl içinde ilerlemektedir.
  • 43. 34 PRİMERHİPERPARATİROİDİZM Primer hiperparatiroidizmin belirgin bulguları olan hastalar (așağıdaki bulgulardan en az birininin varlığında operasyon düșünülmelidir): • Nefrolitiazis, • Bașka nedenlerle açıklanamayan kreatinin klirensi (GFR) düșüklüğü, • Hiperparatiroidik kemik hastalığının radyolojik bulguları, • Hiperparatiroid nöromüsküler hastalık bulguları, • Hiperkalsemiye bağlanan semptomlar, • Hayatı tehdit eden hiperkalsemi atakları. Asemptomatik primer hiperparatiroidizmli hastalarda (așağıdaki kriterlerin en az biri- nin varlığında operasyon düșünülmelidir): • Serum kalsiyum konsantrasyonunun üst limitin 1 mg/dl üzerinde olması, • Hesaplanan kreatinin klirensinin 60 ml/dk altında olması, • Kemik mineral yoğunluğunun lumbar vertebra, total kalça, femoral boyun ve 1/3 radius alanında T skorunun -2,5 SD daha düșük olması veya öncesinde frajilite kırığı varlığı, • 50 yaș altı hasta. 8.4.1.1. Postoperatif Takip Operasyondan sonra serum kalsiyum düzeyi 24-36 saatlerde en düșük düzeye iner. Bu nedenle kalsiyum yönünden monitorizasyon yapılmalıdır. Postoperatif dönemde izlenebi- lecek akut tablo aç kemik sendromudur. Aç kemik sendromu: Artmıș osteoklastik ve osteoblastik aktivite nedeni ile gelișen hipo- kalsemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi ile karakterize klinik bir tablodur, genellikle bir- kaç haftada düzelir. Hipokalsemi genellikle geçicidir.Aç kemik sendromun gelișmesindeki riskler: büyük adenom, operasyon öncesi yüksek kalsiyum, yüksek iPTH, yüksek alkalen fosfataz, yüksek BUN düzeyleri, osteitis fibroza sistika varlığı, ileri yaș olarak belirlenmiș- tir. Postoperatif dönemde olguların %12-20'sinde görülür. Postoperatif hipokalsemi izlemi iPTH tam rezeksiyon yapıldığında hızla düșer ve ölçülemeyecek düzeylere iner. Normale 30 saat kadar sonra döner. Fakat hipokalsemiye paratiroid hormon cevabı haftalar sonra bașlar. Postoperatif hipoparatiroidizmi araștırma amacıyla, PTH düzeyi en erken 48 saat sonra ölçülmelidir. Serum kalsiyumu 7mg/dl altında veya 7,5 mg/dl altında + hipokalsemi bulguları varsa (%10 kalsiyum glukonat) verilir. Serum kalsiyumu 7-7,5 mg/dl arasındaysa kalsiyum infüzyonu + kalsitriol (1-4 g/gün) ve oral kalsiyum (kalsiyum karbonat 1-4 gr/gün) ilave edilir. Serum kalsiyumu 8,5-9,5 mg/dl arasında tutulacak șekilde oral replasman düzenlenir.
  • 44. 35 PRİMERHİPERPARATİROİDİZM Fosfat replasmanı düzey 1 mg/dl altına inmedikçe planlanmaz. Dirençli hipokalsemiler- de magnezyum oral tedavi 1500 mg/gün idame tedavide eklemelidir. Kalsitriol PTH gen transkripsiyonunu baskılar. Kalan paratiroid dokusu için sorun olușturabilir. Özellikle otot- ransplante edilen paratiroid dokusunun gelișimini engelleyebilir. Hedef düșük-normal serum kalsiyum düzeyidir (8,4 mg/dl’ye kadar çıkmak). 8.4.2. Medikal Tedavi Hiperkalsemik bir hastada genel önlemler olan yeterli hidrasyon (izotonik sodyum klorür ile), diüretik kullanımı ve immobilizasyondan kaçınma, gıda ile alınan kalsiyum 800 mg/ gün'ü geçmemesi uygulaması bașlatılır. Bisfosfanatlar kemik mineral yoğunluğu osteoporoz sınılarında olan ancak ve cerrahiye gidemeyecek hastalarda kullanılmalıdır. Kalsimimetik bir ajan olan cinacalcet kalsiyum hafif hiperparatiroidizmli hastaların ço- ğunda kalsiyum düzeylerini normalleștirir. Hiperparatirodizmli hiperkalsemik ve cerrahiye gidemeyecek hastalarda alternatif olabilir. 8.4.2.1. Cerrahi Tedavi Uygulanmayan Asemptomatik Primer Hiperparatiroidizmli Hastanın Takibi Dehidratasyondan kaçınılması, günde 2000 ml sıvı alımının sağlanması önerilir. Cerrahi tedavi planlanmayan hasta takibe alınır. Serum kalsiyum ve serum kreatinin düzeyinin her yıl bakılması önerilir. Üriner kalsiyum atılımı ve kreatinin klirensi takibi düzenli abdominal USG veya radyolojik görüntüleme önerilmez. Kemik yoğunluğu değerlendirmesi hastanın gereksinimine göre değișmekle birlikte 1-2 yıllık aralarla üç alandan (ön kol, femur, lom- ber) yapılması önerilmektedir. Osteoporoz varlığında antirezorptif tedavi önerilir. Cerrahi yapılamayan hiperkalsemik hastalarda cinacalcet kullanılabilir. Bașka nedenlerle tiazid, furasemid kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
  • 45. 36 PRİMERHİPERPARATİROİDİZM Primer Hiperparatiroidizm Tedavisi - TEMD Önerisi • Laboratuvar olarak hiperparatiroidizmi gösterilmiș ve hastalığa ait spesifik semptom ve bulgular tașıyan tüm hastalara cerrahi tedavi önerilir. • Asemptomatik hastalarda ise cerrahi tedavi, uygun endikasyon varsa düșünülür. • Asemptomatik primer hiperparatiroidizmli hastalarda șu kriterlerden birinin varlığında operasyon düșünülmelidir. Serum kalsiyum konsantrasyonunun üst limitin 1 mg/dl üzerinde olması, kreatinin klirensinin 60 ml/dk altında olması, KMY ölçümlerinde osteoporoz veya frajilite kırığı varlığı, 50 yașından genç olması. • Operasyondan hemen sonra serum kalsiyum ve PTH değeri ölçülmelidir. • Postoperative dönemde PTH düzeyinin düșük normal bulunması operasyonun bașarılı olduğunu gösterir. PTH yüksek bulunması halinde gözden kaçan veya ektopik paratiroid adenoma/hiperplazisi düșünülmelidir. • Cerrahi endikasyonu olmayan kișilerde yılda bir kez serum kalsiyum ve serum kreatinin düzeyleri ve 2 yılda bir KMY ölçümü önerilir. Kaynaklar 1. Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L, Peacock M, Rubin MR. Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism:proceedings of the third international workshop.J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:351-65. 2. Eastell R, Arnold A, Brandi ML, Brown EM, D’Amour p Hanley DA, Rao DS, Rubin MR, Goltzman D, Silverberg SJ, Marx SJ, Peacock M, Mosekilde L, Bouillon R, Lewiecki EM. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94: 340-50. 3. Blezikian JP, Khan M, Potts JT. Guidelines fort he management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Summary statement from third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 335-9. 4. Udelsman R, Pasieka JL, Sturgeon C, Young JE, Clark OH. Surgery for asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 366-72. 5. KhanA,GreyA,ShobackD.Medicalmanagementofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:373-81.
  • 46. 37 HİPOKALSEMİ HİPOKALSEMİ Tanım: Hipokalsemi serum kalsiyum düzeylerinin normalin altında olmasıdır. Total kalsiyum düzeyleri <9 mg/dL ya da iyonize kalsiyum <4,5 mg/dL ise hipokalsemiden bahsedilir. 9.1. Hipokalsemi Nedenleri Paratiroid gland ile ilgili hastalıklar Paratiroid gland ya da PTH yokluğu Kongenital DiGeorge sendromu X’le geçen ya da otosomal hipoparatiroidizm Poliglandüler otoimmün sendrom Tip 1 PTH gen mutasyonu Postcerrahi hipoparatiroidizm Yüksek doz radyasyon İnfiltratif hastalıklar Hemokromatozis Solunumsal alkaloz Kalsiyum sensor aktive edici mutasyon Hipomagnezemi Psödohipoparatiroidizm Vitamin D-ilișkili bozukluklar Vitamin D yetersizliği Diyette yetersizlik Malabsorpsiyon Hızlanmıș kayıp Enterohepatik resirkülasyonda zayıflama Antikonvulzan tedavi Hedef organ direnci Azalmıș 25-hidroksilasyon Karaciğer hastalıkları İzoniazid Azalmıș 1 hidroksilasyon Böbrek yetmezliği Vitamin D bağlı rașitizm Tip 1 Onkojenik osteomalazi Diğer Nedenler İskelete așırı birikim Osteoblastik malignite Aç kemik sendromu Șelasyon Fosfat infüzyonu Sitratlı kan ürünleri infüzyonu EDTA içeren kontrast reagen infüzyonu Fluor Kritik hastalıklar Pankreatit toksik șok sendromu Sepsis Neonatal hipokalsemi Prematurite Asfiksi Diyabetik anne Hiperparatiroidizmli anne HIV enfeksiyonu İlaçlar Vitamin D eksikliği Hipomagnezemi Yoğun bakım ünite hastaları