Bu sunum Türkiye Fizyoterapistler Derneği, Gençlik Komisyonu 1. Ulusal Öğrenci Kongresi için hazırlanmıştır.

1. “DİSK HERNİSİ”NDE
“AYIRICI TANI”
VE
“REHABİLİTASYON
”
Yrd.Doç.Dr.Murat Dalkılınç
Fizyoterapist

2. Sizce,
disk hernisi olan bir
kişide manipülasyon
yapılabilir mi ?

3. İnsan Omurgasında kaç
adet disk vardır ?
A)24
B)23
C)32
D)29

4. C2-3
C3-4
C4-5
C5-6
C6-7
6 C7-T1
T1-2
T2-3
T3-4
T4-5
12
23 T5-6
T6-7
T7-8
T8-9
T9-10
T10-11
5 T11-12
T12-L1
L1-L2
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L5-S1

6. Bel Ağrısı:
Disk Hernisi,Siyatik
hakkında bilmeniz
gereken herşey.

7. “DİSK HERNİSİ”
Omurga ve disk anatomisi
Herniasyon çeşitleri
“AYIRICI TANI”
Kök basısı
Dermatom sahaları
“REHABİLİTASYON”
Egzersiz
Manuel Terapi
Elektroterapi
Core stabilizasyon

9. Disk Herniasyonu Nedir?
Omurgayı etkileyen, travma, yaralanma
yada idiopatik nedenlerle annulus
fibrozusun sınırları dışına taşmasıdır.
Bu taşma sıklıkla, ağrı şikayeti olan hasta için yapılan
görüntülü tanılama yöntemleri ile tespit edilir.
Görüntüleme yöntemleri %100 güvenilir mi ?

10. Disk
Herniasyonu
Omurganın
Hangi
Bölümlerinde
sıklıkla görülür ?
%95 Lomber Bölge
( L4-5 veya L5 S1
%4 Servikal Bölge
( C5-6 veya C6-7 )
%1’den az Torakal Bölge

11. Disk Hernisi NEDEN bu bölgelerde daha sık görülür ?

12. Faset Eklem Hareketleri ile Diskin Bu Hareketlere Uyumu

13. Servikal Torakal Lomber
Fleksiyon 40° 45° 60°
Ekstansiyon 75° 5° 35°
Lat. Fleksiyon 35 20° 20°
Rotasyon 50° 35° 5°
Servikal = 115 ° flex+ext 50° rotasyon
Torakal= 50° flex+ext 35°rotasyon
Lomber = 95° flex+ext 5° rotasyon

14. Disk Hernisi Nasıl Tespit Edilir ?
MRI
72% sensitif
68% spesifik
70% doğru
MRI’da disk herniasyonu olduğu
belirlenen hastaların %28’inde
gerçekten herniasyon olmadığı
tespit edilmiştir.
Bunun tersine herniasyon yok
denlien hastaların %33’ünde
herniasyon tespit edilmiştir.

15. The New England Journal of Medicine
1994, Volume 331:69-73
98 ASEMPTOMATİK KATILIMCI
2 ŞER KEZ MRI İLE TEST
%36 TAMAMEN NORMAL
KALANLAR İÇİNDE
%52 EN AZ BİR SEVİYEDE BULGE
%27 PROTRÜZYON
%1 EKSTRUDE DİSK
+
ÇEŞİTLİ DEJENERASYON VE DEFORMİTELER

16. İki İlginç Çalışma daha…
Borenstein, ve arkadaşları,
Asemptomatik fakat MRI çekilmiş vakaları 7 yıl
boyunca takip ettiler.
Acaba bu kişilerde bel ağrısı olacak mıydı?
İlginç bir şekilde MRI sonuçları kötü olanların çok
daha az sorun yaşadıkları bulundu. (2001)
Kleinstuck ve arkadaşları MRI sonuçları kendilerine
söylenen ve söylenmeyen hastaları takip ettiler MRI
sonuçları kendisine söylenmeyenler tedaviye daha iyi
yanıt verdi. (2006)

17. Disk Hernisi ve Bel Ağrısı
arasında doğru orantılı ve
anlamlı bir ilişki var mı?

18. Disk Hernisi = Her Zaman Bel Ağrısı Denklemi
YANLIŞTIR

19. Disk Hernisi olan hasta
Yanlış
Disk Hernisi sebebiyle beli ağrıyan
hasta
Belki doğru
Bel ve/veya Bacak Ağrısı olan bir
hasta ifadesi
Doğru

20. Ağrı hissetmek bizim hareket şeklimizi
değiştirir!
Bu NORMAL VE YARARLI bir reaksiyondur.
Sorun şudur
bu pozitif reaksiyon ne
zaman negatife
dönüşür ?
Ne zaman müdahale
edilmelidir ?

21. sinir sistemi ile ilişkili ağrı
AĞRI SEVİYESİ
inflamasyon,
scar oluşumu,
re-modelling
doku hasarı ile ilişkili ağrı
YARALANMA İYİLEŞME SÜRESİ (GÜNLER/HAFTALAR)
ANI

22. Ağrının yeni tanımı.
Ağrı,
kişiyi beyin tarafından tehdit olarak algılanan bir
durumdan uzaklaşmaya iten pek çok sistemin
ürünü olan bir çıktıdır.
*Lorimer Moseley
Ağrı dışardan gelmez, beyinde üretilir, öğrenilir
ve ileriye dönük bir deneyim olarak kaydedilir.

24. Pek çok bel ağrısı mekanik kaynaklıdır ve
çok boyutlu değerlendirmeye ihtiyaç
duyar.
Fizyoterapistlerin bu değerlendirmeyi
yapmak üzere vakit ve yeterli altyapıları
mevcuttur.
Kronik vakalarda çoğu kez hedef doku
hassaslaşmış yada baskıya maruz kalan
periferal sinir sistemi yada hassaslaşmış
santral sinir sistemidir.

25. Peki, bel ağrısı nereden geliyor ?
Buradan mı ?
Buradan mı ?
Yoksa, buradan mı ?

29. Sinir Kökü Kompresyon Sendromları
Dermatom Sahaları

30. Slump Test Parmak ucu/Topuk Yürüme
L 4-5 S1
Laseq/SLR Test Ters Laseq Testi

31. Yapıları izole ederek tek bir yapı üzerine baskı
bindirmek ve bu nedenle oluşan ağrıya dayanarak
hipotez kurma fikri.

32. Hipotez:
Disk Sinire Baskı yapıyor hastanın bu nedenle ağrısı oluyor.

33. Soru 1
Bu testleri biliyor musunuz ?
Soru 2
Bu testlerin hangileri bize kesin bilgi vermektedir?
SLR: Straight Leg Raise
Braggard’s Dorsi fleksiyon
Sicard’s Baş parmak
ekstansiyonu
Well Leg Raise
Bechterw’s
Milgram’s
Valsalva
Dejerine’s triad
Kemp’s standing/seated
Heel/Toe Walk
Nörolojik Muayene
•Dermatomal
•Myotomal
•Derin Tendon Refleksleri

34. Bu testlerin disk herniasyonunun
varlığını ve duruma ilişkin değişiklikleri
tespit etme gücü

36. Topu Hangi Parmak Sıkıştırıyor ?
•Faset eklem hareketi yetersiz olabilir
•Kas kontraksiyonu ile segmente binen baskı artmış olabilir
•Sinir dokusunun hareketliliği yetersiz olabilir
•Diğer yumuşak doku hasarları baskı yapabilir
•Disk hernisi sıkışmaya neden olabilir
…..
Disk Hernisi Bel / Bacak Ağrısı nedenlerinden biri olabilir.
Ancak bunun %100 doğrulukla tespiti mümkün değildir.

38. Beli ve bacağı eş zamanlı yada ayrı zamanlarda
ağrıyan bir hastamız var.
Hipotez Kurma:
Bu hastanın beli ...X….nedenle ağrıyor OLABİLİR.
Disk hernisi sinire baskı yapıyor OLABİLİR.
Hipotezi sınama: Bu hipotezimizi nasıl test ederiz ?
-Hikaye
-Değerlendirme
-Ortopedik Testler….vb

39. Omurga segmentinde bir yapıyı diğerlerinden
ayırarak mekanik bir yük vermek ve bu yolla
nosiseptif uyarının geldiği dokuyu tespit etmek,
%100 şu yapı risk altında yada hasar görmüş
“ağrının kaynağı bu yapıdır” demek
İMKANSIZDIR!

41. Tarih: Mart 2013
Dergi:Spine
Kök Basısından şüphe edilen lomber disk hernisinde periferal sinir sisteminin
nörolojik muayenesi: Sistematik Derleme ve Meta Analizi
Al Nezari NH,Schneiders AG,Hendrick PA
Center for Physiotherapy Research,University of Otago,NZ
GİRİŞ:
Disk hernisi sık görülen bir bel problemidir. Tanısında çeşitli klinik testler
rutin olarak uygulanmaktadır. Duyusal nöronlar ile motor cevapları test
eden nörolojik muayene yöntemleri özellikle kök basısından şüphelenilen
disk problemlerinin ayırıcı tanısında tarihi bir rol oynamıştır. Ancak bu
muayene yönteminin diyagnostik doğruluğu kapsamlı şekilde
araştırılmamıştır.
YÖNTEM: Bu testlerin kullanıldığı bilimsel çalışmalar analiz edilmiştir.
SONUÇ:
Kök basısından süphe edildiğinde uygulanan nörolojik testlerin* tanısal
değerli sınırlıdır. Bu testlerin diyagnostik doğruluk oranları düşüktür.
Duyusal Testler
Motor Testler

44. Peki bunca belirsizlik ve
karmaşaya rağmen
Dis Hernisinde Ne yapılabilir ?

45. Benim Öncelikli Önerilerim
1.Hasta görüşmesine gerekli zamanın ayrılması
2. Ağrılı bölgenin komşu eklem ve yapılarının kontrolü
3.Provakatif ve bilimsel olarak işe yaramadığı tespit edilmiş test ve
ölçümler yerine ilgili segmentten ve ilişkili diğer yapılardan yük alan
hareket ve mobilizasyonların etkilerini test edilmesi

46. Pratik/Klinik Uygulama
1.Hasta görüşmesinde dikkat edilecek hususlar
-Detaylı bir görüşme yapın ve kayıt tutun.
-Sorularla yanlış yönlendirme yapmayınız
-Ağrı konusunu kapsamlı şekilde öğrenin
-Durumu olduğundan kötü göstermeyiniz.
-Tanımları netleştirin
-Görüntüleme sonuçlarının %100 güvenilir olmadığı konusunda bilgi verin

47. Görüşmedeki Önceliklerimiz
Acil/riskli durumları geç kalmadan tespit etme!
Çok Acil Durumlar
•Mesane ve idrar kontrolünde ani ve nedeni bilinmeyen kayıp/azalma
•Travma sonrası başlayan bel ağrısı
•Bacaklarda ani ve nedeni bilinmeyen güç kaybı
• Perine bölgesinde uyuşma
Acil Durumlar/24 Saat
•Bel ağrısı ile birlikte 48 saatten fazla seyreden 38°C ve üzeri ateş
•Geceleri yada dinlenme pozisyonunda ara vermeksizin devam eden ağrı
•Ciddi ve kontrol edilemeyen bel-bacak ağrısı
•Gittikçe kötüleşen ve diz altına inen uyuşma ile beraber seyreden ağrı
•İlerleyici nörolojik defisitler

48. Olası Ciddi Durumlar < %2
Tümör Yaş>50
Kanser öyküsü
Açıklanamayan kilo kaybı
Konservatif Tedaviden sonuç alamama
Enfeksiyon Enfeksiyon öyküsü
İntravenöz ilaç kullanımı
Bağışıklık sistem hastalığı
Kauda Equina İdrar-gaita kaçırma,kontrolünde zorluk
Bacaklarda kuvvet kaybı
Ayakta duyu defisiti
Dorsifleksiyon,baş parmak ekstansiyonu ve plantar fleksiyonda kuvvet kaybı
Kırık Travma öyküsü
Uzun süren steroid kullanımı
Yaş>70

49. AĞRI Gerçekten tehlikeli mi ?
Evet Hayır
2 Ağrı Spontan İyileşme
Spontan iyileşme yok
Uzman
(Doktor, Fizyoterapist :
Eğitimli, Benden çok şey
1 biliyor,tıbbi kelimeler
kullanıyor,üniforması var,
hastanede çalışıyor,
söyledikleri önemli ve doğru
olmalı )
Fıtık,
Kayma
Daralma
Ameliyat
Felç

50. Belim Ağrıyan Kişi Hastane/Sağlık Kurumu
R
U
Bel fıtığım var
T
İ Belimde kayma var
N
Belimde daralma var
S
İyileşemiyorum
Ü
R Her yolu denedim HASTA
E
Nüksediyor
Ç

51. Bel ağrısı çok yaygın görülmektedir ancak
bunların ancak %1-2’si ciddi anlamda
korkulacak tiptedir.
Bel Ağrısından Korkmayın!

52. Sinir Sistemi Hassasiyetinin Yansımaları
Süper insan eforu
(Tehlikeli)
Doku Toleransı
Ağrı ile korunan sınır Yeni Doku Toleransı
Yeni Ağrı ile
korunan sınır
YARALANMA ÖNCESİ YARALANMA SONRASI

53. Eğitim ve Cesaretlendirme
Probleme ilişkin detayların interaktif eğitimle hastaya
aktarılması
Nörobiyolojik iyileştirme
Esneklik-Kuvvet-Koordinasyon
Aşamalı / Dereceli
Katılım Yöntemi
Hastaya uygun bir zaman planı yapın
. Hastanın çözüm becerilerini geliştirin
Hasta ile yakın temasta ve iletişimde olun

54. 2. Ağrılı bölgenin komşu eklemlerini kontrol etmeyi
unutmayın
•Bel bölgesi için torakolomber bölge
•Kalça ekleminin internal rotasyonu
3.İlgili segmentten ve olası yapılardan yük alan
hareket ve mobilizasyonların etkilerini test edin.
•Faset hareketliliğini arttıracak mobilizasyonlar
•Spinal mekaniğe uygun hareketler ile test
•Traksiyonel testler
•Traksiyon ile SLR
•Spinal Mobilizasyon ile SLR
•Ekstansiyon ve Fleksiyon Testleri
•Bantlama yöntemini deneyin

55. Hipoteze konu olan segmentten
yükü alma ve ağrının azalma
durumuna göre hipotez ve tedavi
programı geliştirme
Yük almaya ilişkin farklı teorilerden
yararlanmak gereklidir.
Anatomi ve biyomekani bilgisi gerekirse
tekrar gözden geçirilmelidir.

56. Eklem mobilizasyonları
Aktif, Asistif ve Pasif mobilizasyonlar ile
pozisyonlama teknikleri
Yumuşak doku mobilizasyonları
Aktif ve Pasif yumuşak doku
mobilizasyonları ile Nöral dokuların
mobilizasyonu
Sinir Trasesi boyunca mekanik kesişim
bölgelerinden yük alınması

61. Yumuşak dokulardan yük alma ve fleksibilite çözümleri

62. Omurga dışında sinir trasesinden yük alma

63. SONUÇ
• Beli Ağrıyan hasta doğru değerlendirilmeli ve riskli
vakalar hızla elimine edilmeli.
• Ezbere yaklaşımlardan uzak durmalı.
• Hasta ile iletişime çok ciddi önem verilmeli.
• Fizyoterapistin ellerinden önce beyni meşgul olmalı.
• Birkaç seansta fark oluşmuyorsa seçilen uygulamalar
sorgulanmalı ve gerekiyorsa değiştirilmeli.
Murat Dalkılınç
ptmurat@hotmail.com
*Bu sunum Türkiye Fizyoterapistler Derneği Gençlik Komisyonu tarafından düzenlenen
1.Ulusal Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Öğrenci Kongresi için hazırlanmıştır.