Los retos de los hospitales del futuro - Jordi Varela

Los retos de los
hospitales del futuro
Jordi Varela
21 de febrero de 2017
Hospital Universitario Virgen del Rocío

La experiencia del paciente no se
encuentra en el foco del modelo
21/2/17 2Hosp V. Rocío - Retos - J. Varela

Focalizando la experiencia del paciente (1)
Peter Pronovost, Johns Hopkins Medicine’s senior vice president for patient
safety and quality, defiende que, en lugar de hacer encuestas de satisfacción, lo
que hay que hacer es seleccionar pacientes con mucha experiencia y
preguntarles cómo lo ven.
Decálogo del paciente hospitalizado (elaborado a partir de lo que dicen los
propios pacientes)
1.Déjenme dormir entre las 10 de la noche y las 6 de la mañana. No me tomen
constantes ni me extraigan sangre si no es vital, y si lo es, me lo deberían explicar
bien. Piensen que dormir bien me ayuda a recuperarme y me hace sentir mejor.

2. No hagan ruido en el control de enfermería. Bajen el volumen de las
conversaciones, el televisor, la radio, el ordenador y las alarmas de los aparatos y
monitores, especialmente por la noche. Los pacientes preferimos plantas de
hospitalización poco ruidosas.
3. Tengan cuidado de mis pertenencias. Tengan inventariadas y protegidas mis cosas.
Esto me hace sentir más seguro e incrementa mi confianza en ustedes.
4. Llamen a la puerta antes de entrar y preséntense. Diríjanse a mí por mi nombre y
no me tuteen si no se lo pido. En resumen me gustaría que respetaran mi intimidad
y mi manera de ser.
5. Tengan colgada en la pared una pizarrita con los nombres de los profesionales de
cada turno y con las acciones que me han preparado para el día. Esto me ayuda a
estar orientado. Comprueben que mi nombre y el número de la cama están
escritos en el cabezal.
6. Ténganme al corriente, a mí y a mi familia, si observan cambios en mis condiciones
clínicas. Infórmenme también si hay retrasos en las pruebas programadas. Estar
informado me rebaja la ansiedad.

7. Tengan la habitación limpia. Limpien en profundidad cada día. Me han dicho
que la limpieza reduce el riesgo de infecciones.
8. Escúchenme e implíquenme en las decisiones de mi proceso clínico. Utilicen
un lenguaje llano y confirmen que les he entendido.
9. Explíquenme las normas básicas del hospital. Si estoy ingresado en unas
instalaciones grandes y complejas, donde trabaja mucha gente, el hecho de
entender las reglas de juego, me hace sentir más adaptado.
10. Mantengan un nivel alto de profesionalismo en todo momento. Cuando están
tomando un café en el office o cuando ya han terminado el turno, para mí
siguen siendo el reflejo del servicio que se me ofrece. No se olviden de este
detalle.

Defectos estructurales afectan la calidad de
los procesos y la seguridad de los pacientes

Ocupación excesiva de las plantas

Modelo de guardias médicas y efecto weekend

Turnos y cargas de enfermería

101010
Cartera de servicios con complejidades inapropiadas
Los tres hospitales con índices ajustados de mortalidad que doblan el valor esperado intervienen
menos de 30 casos de aneurisma abdominal al año (Datos del informe de Central de Resultados de
Catalunya 2014).
21/2/17 Hosp V. Rocío - Retos - J. Varela

21/2/17 Hosp V. Rocío - Retos - J. Varela 11
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)”
La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado que el dintel
de seguridad está en 415 casos anuales.

“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)”
La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado que el dintel
de seguridad está en 415 casos anuales.
415
Hospitales españoles del estudio (puntos más oscuros)

Desenfoque en la adecuación

151515
Frecuentación a urgencias
21/2/17 Hosp V. Rocío - Retos - J. Varela

Urgencias hospitalarias triaje 4 y 5
(base poblacional)
La tasa bruta incluye las personas de cada ABS que fueron a
urgencias hospitalarias y que fueron catalogadas de nivel 4 y
5 en el triaje. El denominador es la base poblacional.
El año 2015 la tasa fue de 336,9 visitas por cada mil
habitantes, y el año 2014 de 298,9.
Ponts 57,2 Lleida 1 Centre hist 414,2
Ulldecona 139,0 Amposta 724,5
L’Escala 157,2 Palamós 557,8
Roda de Ter 76,9 Navarcles 481,1
BCN 7B Sardenya 319,5 BCN 7F Lisboa 663,9
336,9/mil hab.

171717Hosp V. Rocío - Retos - J. Varela21/2/17

Hospitalizaciones potencialmente evitables
(base hospitalizaciones)
Incluye: insuficiencia cardíaca, EPOC, asma, complicaciones
por diabetes mellitus, neumonia bacteriana, deshidratación,
infecciones urinarias, angina de pecho e hipertensión.
El denominador es el número de altas.
Pallars 15,1% Campdevànol 30,0%
Olot 14,5% Berga 23,9%
Vic 16,2% Figueres 21,5%
Girona 10,5% Lleida 15,9%
Clínic 9,8% Sant Pau 17,7%
15,8%
En 2013 hubo
598.411 altas
convencionales de
las cuales 94.549
fueron HPE, 220 M€
(2.327€ UME)

Marca quirúrgica
The Surgical Signature

20
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
Las variaciones en las tasas de hospitalización son
omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a
intervenciones comunes de reconocida
efectividad
Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra

Variaciones impresionantes en el uso de las UCI
 El número de camas de UCI
instaladas en EEUU es 10 veces
superior que el del RU.
 Entre el 13% y el 35% de los
pacientes crónicos mueren en
una UCI, o lo hacen en una
cama de hospital después de
haber estado ingresados en la
unidad de críticos (Wennberg).

Morir en el hospital
Las muertes inevitables y esperadas
¿Se podría haber evitado que aquella persona muriese en el hospital? ¿Ha tenido una
muerte digna? ¿Existen protocolos de actuación sobre procesos de final de vida más allá de
las unidades de paliativos?
Las muertes inevitables pero no deseadas
Hay procesos, como el infarto de miocardio, el ictus o las fracturas de fémur, que son de
riesgo para la vida de las personas. Los indicadores específicos (mejor a 30 ó 60 días)
analizan la calidad organizativa.
Las muertes evitables e inesperadas
A veces las cosas van mal debido a lapsus, incompetencia, inexperiencia, negligencia o
errores organizativos. Este es el terreno de las comisiones de mortalidad.

Propuestas para el hospital del futuro

Hosp V. Rocío - Retos - J. Varela 24
Estrategia basada en la experiencia
del paciente
21/2/17

Cleveland Clinic es una red de servicios sanitarios, sin
ánimo de lucro, con más de 43.000 empleados. El
hospital original del grupo está, de manera reiterada,
entre los 5 hospitales top en US News & World Report.
A pesar de ello, en las encuestas de satisfacción de los
pacientes, sus resultados eran más bien discretos. Por
ese motivo, su Director General, DT Cosgrove, tomó
una decisión estratégica: si conseguía unir la
excelencia reconocida de sus servicios médicos a la
mejora de la experiencia del paciente, entonces
Cleveland Clinic sería imbatible.
del paciente
21/2/17

Para ello creó un nuevo cargo, Chief Experience Officer, un nuevo Departamento
dotado con 112 profesionales y un presupuesto anual de 9,2 millones de dólares.
Con la nueva estructura las políticas de atención al paciente tenían que dar un
salto estratégico, empezando por una nueva definición conceptual.
“La experiencia del paciente se centra en cualquier profesional y cualquier detalle
que cada persona encuentra desde el momento de contactar con el hospital
hasta el momento del alta.”
“La experiencia del paciente se centra en cualquier profesional y cualquier detalle
que cada persona encuentra desde el momento de contactar con el hospital
hasta el momento del alta.”
Partiendo del mismo principio que Beryl Institute “todos los trabajadores son
importantes para la experiencia del paciente”, se organizaron workshops de
medio día, con 10 profesionales cada uno, en los que mezclaron al azar todas las
categorías profesionales, de manera que un administrativo podía compartir
reunión con un pinche de cocina, un neurocirujano, una enfermera, etc. Se
trataba de intercambiar relatos y de buscar soluciones a los problemas de manera
conjunta. También se incluía formación básica en el trato personal.
del paciente
21/2/17

1. Se generaron grupos de trabajo para analizar las causas de las reclamaciones y
proponer soluciones. Se pone énfasis especial en las unidades donde se detectan
problemas de coordinación entre servicios y estamentos.
2. Se creó un Departamento de “las mejores prácticas” para estimular y difundir las
cosas que funcionan bien.
3. Después de valorar su eficacia, se estableció la “ronda enfermera”, con 5 preguntas
que se realizan cada hora: ¿necesita algo? ¿tiene dolor? ¿quiere cambiar de
posición? ¿necesita que le acerque algún objeto personal? ¿necesita ir al baño?
4. En lo referente a la formación, los 2.300 profesionales con responsabilidades de
gestión deben asistir a una sesión formativa, de un día de duración, cada tres o
cuatro meses, sobre temas de inteligencia emocional, comunicación, gestión del
cambio e incentivación de la implicación.
5. A los pacientes se les educa en relación a las expectativas. Se han creado trípticos y
videos sobre normas de funcionamiento y procedimientos, con la finalidad de
ajustar los requerimientos a las posibilidades reales y también para ayudar en la
identificación de problemas.
del paciente
21/2/17

Medicamentos
de bajo valor
Sobre-radiación por
pruebas de imagen
innecesarias
Medicalización
de la prevención
Sobretratamiento
Tests de
laboratorio
redundantes
Hospitalizaciones
potencialmente
evitables Reingresos
relacionados
clínicamente
Seguridad clínica
Errores médics
Tecnificación inapropiada
del final de vida
Recomendaciones
Prácticas clinicas de valor

Aplicar la ley de Sutton con sentido comunitario (1)
Detectar las prácticas que no aportan valor, como
mínimo un 25% de la actividad y reorientar los
recursos hacia programas que eviten el derroche,
como por ejemplo los ingresos potencialmente
evitables (en exceso).
25%
$0,5tn/$2,0tn

Aplicar la ley de Sutton con sentido comunitario (2)

Potenciar la industrialización de los procesos
protocolizables
1. Selección de pacientes en función del riesgo
2. Comprensión y aceptación por parte de los
enfermos de ser incluidos en el proceso
3. Mapping industrial de la trayectoria
4. Redefinición de competencias
5. Uso de Lean o Six Sigma
6. Controles de calidad exhaustivos y continuados
7. Instalaciones específicas
8. Professionales plenamente dedicados

Redefinir el modelo organitzativo de las unidades de
hospitalización para los procesos no protocolizables
(1)
1. Se trabajará en equipo multidisciplinario
2. Se elaborará un plan individualizado para cada paciente ingresado en
el marco de las sesiones clínicas de coordinación
3. Desaparecerán las órdenes médicas y las interconsultas
4. Los médicos generalistas y las enfermeras referentes de cada
paciente deben garantizar la calidad y la continuïdad asistencial

5. Los médicos especialistas deberán elegir entre el trabajo en la factory
o su aportación com consultores en el hospital generalista
Redefinir el modelo organitzativo de las unidades de
hospitalización para los procesos no protocolizables
(2)

Reorientar los hospitales a la atención a la fragilidad
geriátrica
Los servicios de urgencias deberían incorporar
metodología geriátrica y deberían ser muy
precisos con los criterios de ingreso.
1.La evaluación geriátrica y el plan
individualizado deberían ser imprescindibles
para los pacientes que ingresen.
2.El personal de las plantas debería desarrollar
habilidades comunicativas específicas.
3.Se deberían tener planes para evitar las
yatrogenias mas comunes: úlceras, delirio,
infecciones, caidas, deshidratación,
desnutrición, tromoboembolismo, etc.

Aumentar las competencias enfermeras
Según el profesor Clayton Christensen de Harvard Business School, la
innovación disruptiva en el sistema sanitario llegará cuando se consiga
que cada una de las profesiones relacionadas ejerza sus funciones en el
límite superior de sus competencias. Eso es motivacional y aporta
innovaciones per si mismo.

Cambiar modelos organitzativos para mejorar calidad
y seguridad
1. Aumentar hasta el máximo posible el número de horas cubiertas por el
equipo médic estable.
2. Revisar el modelo de guardias médicas para disponer del equipo
profesional que garantice el máximo nivel de profesionalidad de manera
continuada.
3. Suprimir los turnos de 12 horas de enfermería.
4. Hacer cambios de turno de enfermería de al menos 15 minutos de
duración, pasando por las habitaciones para que el propio paciente
pueda detectar si hay errores en las informaciones intercambiadas.
5. Desarrollar un modelo de supervisión de infermería que garantice la
máxima estabilidad posible de las cargas de trabajo.
6. Tener mecanismos de gestión de pacientes que eviten que las plantas
de hospitalización tengan ocupaciones superiores al 90%.

Los retos de los hospitales del futuro
1. En los hospitales de hoy se observan modelos organizativos
basados en las necessidades de los profesionales y no en la
de los pacientes, hay defectos estructurales que afectan la
calidad y la seguridad de los procesos y hay desajustes de la
adecuación de las carteras de servicios.
2. En los hospitales de mañana tendrán que desplegar
estrategias para mejorar la experiencia de los pacientes,
crear comisiones de mejora de la práctica clínica, aplicar la
ley de Sutton con sentido comunitario, industrializar por un
lado y aprender a elaborar planes individualizados por el
otro, hacer una reorientación hacia la fragilidad geriátrica,
fomentar las funciones de los médicos generalistas y
aumentar las competencies enfermeras.

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