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Kozo2019
- 2. 自己紹介 • 1986年 自治医大卒 • 同年 名古屋第二赤十字病院研修医 • 1988年 作手村国保診療所 • 1992年 自治医大地域医療学 • 1995年 作手村国保診療所 • 2003年 社）地域医療振興協会 東京北社会保険病院臨床研修センター • 2011年 武蔵国分寺公園クリニック • 専門領域 構造主義医療
- 4. 国語辞典がたくさんあるわけ • なぜ国語辞典がたくさんあるのでしょう • 広辞苑、広辞林、新明解… • ことばを一義的に定義することはできない からです • 明確に定義すると「何か」が抜けおちます • その「何か」について考えてみましょう
- 7. 医療の呪い • 58歳男性 • 血圧150/90 • テレビは「130は血圧高めです」 • このまま放っておくと脳卒中や心筋梗塞に なりますよ
- 10. どうすればいいんですか • 血圧の薬を飲めばいいんです • 上の血圧を10下げればリスクが40％減ります BMJ 2009;338:b1665
- 11. 反論 • 反論してください • 薬を飲んでも脳卒中、心筋梗塞になる人 がいます • 飲まなくてならない人もいます • 運命じゃないですか
- 12. どこに入るかは神のみぞ知る イベント＋ イベントー 降圧薬＋ 6 94 ― 10 90 確率は運命と相性が良い
- 13. それに反論 • 薬を飲んだほうがいいという立場で • さらに反論してください • 全体として脳卒中、心筋梗塞が減るんです • 一人一人の個人が救われるのです
- 14. さらに反論 • 運命だという立場で • もう一度反論して下さい • 誰が薬のせいで予防できたのかはわからな いし、NNTは5年間で25ですよ • 1/25に入るかどうかは運命ではないですか
- 15. 100人の高血圧患者がいると • 101の高血圧がある • どういうこと？ • 100人の誰にも当てはまらない確率に よって示される実在しない高血圧患者 がもう一人 • 確率は実は誰にも当てはまらない
- 16. 構造主義医療の枠組み 実体 現象 コトバ 医者 GAP GAP 現象 コトバ 患者 GAP GAP GAPGAP
- 17. 1人の患者？と100人の患者 実体 臨床試験 高血圧 医者 離断？ GAP 私の血圧 血圧が高い 患者 GAP GAP GAPGAP 100人 1人？
- 19. 個人の予測を装って • 「あなたが脳卒中になる可能性が10％から 6％まで下がります」 • 私の体の10％が脳卒中になるとか、6％が 脳卒中になるということはない • 私は、脳卒中に「なるか/ならないか」だ
- 21. すべで神の思召すまま • 信仰があれば確率は不要 • あるいは低い確率を目指して信仰が深まる • 信仰こそ健康であり続けるために必要 • これは信仰ではない？
- 22. コントロールできないのが運命 • 自分でコントロールできないし • コントロールできる神もいないよ • 思うようにならないのが運命さ
- 23. こういう人がいる • 確率は知りたいが • それは確率が低いほうに賭けるためなのだ • 重要なのは賭けることで、勝つことなんか じゃない • 神の助けを借りるつもりはない
- 26. 「私」の問題 • 様々な私を考えることで「現象」と「コトバ」に迫る 実体 現象 コトバ GAP GAP 医者・患者科学、宗教、哲学
- 27. ここまでのまとめとこれから • 「高血圧」という同じ「現象」から • 異なる「コトバ」が出てくる • この違いは「コトバ」を発する「私」の違い • その違いを見ることで何が見えてくるか？
- 28. 確率か運命か • あなたが脳卒中にな る確率は高い部類に 入ります • 降圧薬を飲んだほう が脳卒中の危険が小 さくなります • あなたが脳卒中にな るかどうかはわかりま せん • 薬を飲むべきか飲ま ざるべきか、判断は困 難です • 運命です…
- 29. 科学か宗教か • 降圧薬により、10％の 脳卒中の確率が6％ になりますが、それが あなた個人でどうなる かはわかりません • 私を信じて薬を飲みな さい/飲むのをやめな さい • 信仰に基づいて… • すべて神の…
- 30. 政治的か哲学的か • 日本全体で脳卒中が 減ることが重要です • あなたの脳卒中の予 防より、あなたの孫の 予防接種を優先させ なさい • 重要なのは考えること で、判断することでは ありません • これが構造主義医療 の立場でもある
- 31. それぞれの「私」 • 薬を出すと儲かるメーカー医療機関 • 医療費の代わりにお布施を集める宗教家 • 医療費を削減したい国 • みんな金かよ！ • ただ態度は明確に決まる • 考えるだけの人は金と関係ない
- 33. 医療を取り巻く3つのセクター • 民間セクター • 専門職セクター • 民俗セクター • 様々な「私」を検討する アーサー・クライインマン
- 36. 数字があらわすもの • いかにその数字が正しいとしても • 正確に予想できる数字は • 死亡率100％ということだけ
- 37. 良い医者を定義する • 製薬、医療機器メーカーと関係なく • 自身の儲けにもこだわらず • 国の医療費削減からも独立して • 宗教にもならず • 確率の高い医療を提供する医者 • ガイドライン推奨、標準医療
- 38. 良い患者 • 良い医者の勧める • 確率が高いガイドライン推奨、標準医療について • 十分な情報提供を受け • 自身が納得したうえで • 受けることを自己決定した患者
- 41. 良い医者を超える医者？ • 確率を知ったうえで • 人生は賭けだ • どっちにするか一緒に考えましょう • と言って患者を抱きしめる
- 42. 聞き分けの悪い良い患者 • 良い医者から、標準医療を勧められても • 納得ができず • どうしていいかわからない患者
- 43. 2人の共通点 • 良い医者を超える医者 • 聞き分けの悪い良い患者 • どんな共通点があるか • 隣同士話し合ってみましょう
- 45. 自己決定と運命 • 確率から自己決定に至るために • 目の前の医者の言うことに賭ける • たまたま出会った医者と運命を共にする • それは科学的というより運命的 • あるいは哲学的な決断ではないか • パターナリズム？
- 46. 徒歩旅行と輸送手段 • 輸送手段としての医療 • 標準治療まで連れていく • 徒歩旅行の伴走者としての医療 • どこへ行くかわからないけど伴走する • 行き先を規定しないことでパターナリズムと は異なる • 寄り添う？ むしろ「出会う」 ティム・インゴルド「ラインズ」
- 48. 構造主義医療の枠組み 実体 現象 コトバ 医者 GAP GAP 現象 コトバ 患者 GAP GAP GAPGAP
- 49. 国語辞典がたくさんあるわけ • なぜ国語辞典がたくさんあるのでしょう • ことばを一義的に定義することはできない からです • 明確に定義すると「何か」が抜けおちます • その「何か」について考えてみました
- 50. 抜け落ちた「何か」 • 良い医者が見落としたもの • ガイドラインが落としたもの • 標準医療が落としたもの • 聞き分けの良い患者が落としたもの • 数字はある「私」が述べたものに過ぎない
- 52. 参考図書
- 56. 一般向けに1
- 58. 質問があれば 何でも聞いて下さい