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Kyoritu ebm2003
- 1. EBPC（2003.5.9） 社団法人 地域医療振興協会 公益事業部 地域医療研究所 地域医療研修センター 横須賀市立うわまち病院 臨床研修センター 名郷直樹
- 2. 自己紹介 1961年 名古屋生まれ 1986年 自治医大卒 同年 名古屋第二赤十字病院研修医 1988年 作手村国保診療所 1992年 自治医大地域医療学 1995年 作手村国保診療所 1998年 共立薬科大学非常勤講師 2003年 横須賀市立うわまち病院臨床研修セン ター 専門領域 地域医療、家庭医療
- 6. あなたならどうする？ 老人の多くは高血圧で心配ない 症状がないので様子を見る 血圧で治療中の友人に相談 薬剤師に相談 すぐ医者へかかる とりあえず検査してもらう くすりをくれるように頼む
- 10. 収縮期血圧と脳梗塞
- 15. SHEP研究の結果 実線が実薬
- 18. EBMとその関連語句 広義のEBM = いわゆるEBM Evidence-based Medicine Evidence-based Nursing Evidence-based Pharmaceutical Care Evidence-based Policy-making Evidence-based Public Health Evidence-based Dentistryなど → 狭義のEBM
- 23. 問題の定式化 Patient どんな患者に Exposure 何をすると Comparison 何に対して Outcome どうなるか
- 27. 胃潰瘍患者の死亡の危険が 胃潰瘍患者のうち胃潰瘍で死亡するのは、1 万人に1人とすると 治療効果を死亡で見ること自体が問題 Patient-orientedといっても相対的なものに過ぎ ない！
- 32. Step1 問題の定式化 個別行動目標 臨床上の疑問をカテゴリー別に分類できる 臨床上の疑問をPECOで定式化できる 患者中心のOutcomeの設定ができる
- 33. Step1.実践のために 1.患者と積極的にコミュニケーション 2.自分の疑問でなく患者の疑問から 3.疑問に思ったらすぐ定式化 4.定式化したら書き留める 5.主治医と積極的にコミュニケーション
- 39. 情報の3つの情報 妥当性 妥当性が高いほど 関連性 関連性が高いほど 患者の疑問に一致するほど 労力 労力やコストが少ないほど → 臨床医にとって好ましい情報である
- 40. 情報源の評価 情報の種類 労力 関連性 妥当性 経験、直感 病態生理 他の医師の意見 教科書 ガイドライン、総説 原著論文 小 大 小 小 大 小 小 大 中 中 中 中 中 中 大 大 中 大
- 44. MEDLINE 米国国立医学図書館 National Library of Medicine（NLM） 1966年以降 70ヶ国以上、4000誌 1100万件以上 無料で提供 （PubMed etc）
- 45. MeSHとtree構造 Nervous System Diseases Central Nervous System Diseases Brain Diseases Cerebrovascular Disorders Carotid Artery Diseases Cerebral Embolism& Thrombosis Cerebral Hemorrhage Hematoma, Epidural Hematoma, Subdural Subarachnoid Hemorrhage Cerebral Infarction
- 46. HypertensionのSubheading(一部） 1 ae Adverse Effects --------------------------------------------------------------------------- 9 de Drug Effects 10 dh Diet Therapy 11 di Diagnosis 12 dt Drug Therapy --------------------------------------------------------------------------- 17 ep Epidemiology 18 et Etiology --------------------------------------------------------------------------- 24 mo Mortality 27 pc Prevention & Control --------------------------------------------------------------------------- 37 th Therapy
- 47. 検索論文の一例 AU - SHEP Cooperative Research Group TI - Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). AB - OBJECTIVE. To assess the ability of antihypertensive drug treatment to reduce the risk of nonfatal and fatal (total) stroke in isolated MH - Aged, Aged, 80 and over, Antihypertensive Agents/*TU, Atenolol/CT/TU, Cause of Death, Cerebrovascular Disorders/MO/*PC PT - Clinical Trial, Multicenter Study, Randomized Controlled Trial SO - JAMA 1991 Jun 26;265(24):3255-64 DP - 1991 Jun 26 PG - 3255-64
- 48. 検索式の一例 #1 44595 exp HYPERTENSION / dt, pc, th #2 43671 SYSTOLIC #3 965989 exp AGED / #4 94514 RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL IN PT #5 782 #1 ＆ #2 ＆ #3 ＆ #4 #6 112845 exp CEREBROVASCULAR DISORDERS / #7 30 #5 and #6
- 49. カテゴリー毎の論文選択基準 1. 治療 ランダム割付 真のエンドポイント 2. 診断 感度、特異度が求められる 3. 予後 コホート研究 4. 因果関係 コホート研究、症例対照研究 RCT、メタ分析
- 50. 選ばれた二つの原著論文 1. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991;265:3255-64. 2. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350(9080):757-64.
- 53. Step1 問題の定式化 個別行動目標 臨床上の疑問をカテゴリー別に分類できる 臨床上の疑問をPECOで定式化できる 患者中心のOutcomeの設定ができる
- 54. お薦めの4つのデータベース Clinical Evidence UpToDate Cochrane Library Best Evidence 南江堂洋書部 TEL 03-3811-9950 FAX 03-3811-5031
- 55. コクランライブラリー Archiebald Cochrane 「全ての医学的介入の評価にはランダム化比 較試験が必要で、それらの情報が収集、要 約、アップデートされ、必要な人に伝えられる べき」
- 57. Cochrane Library 1. The Cochrane Database of Systematic Review (CDSR) 2. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) 3. The Cochrane Central Register of Controlled Trial (CENTRAL) 4. The Cochrane Methodology Register (CMR) 5. Health Technology Assessment Database (HTA) 6. NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)
- 58. コクランレビューの一例
- 60. コクランレビューの各論文の結果
- 61. ACP Journal Club Evidence-Based Medicine 1991発刊（ACP） 1995発刊（EBM） アメリカ内科学会 1論文1ページ 構造化抄録（Structured Abstract） 専門家のコメント 主要雑誌のみを対象 2ヶ月に一度 磁気媒体 Best Evidence
- 63. 治療の論文の構造化抄録 Objective（目的） →最近「Question」に変更 Design（研究デザイン） Setting（研究が行われた場所、設定） Patients（対象患者） Intervention（治療法） Main outcome measures（主なアウトカム） Main results（主な結果） Conclusion（結論）
- 66. UpToDateのカバーする領域 Adult Primary Care Allergy & Immunology Cardiology Critical Care Family Practice Hypertension Nephrology Neurology Endocrinology Rheumatology Gynecology &Obstetrics Oncology Pediatrics Drug Information Pulmonary Hematology Hepatology Gastroenterology Infectious Disease Women’s Health
- 69. 二次情報のまとめ Cochrane Library 多くの論文を1つに Best Evidence 1つの論文を1ページに Clinical Evidence レビューも原著も1つに UpToDate すべて一項目に
- 70. ＰｕｂＭｅｄのclinical queries Therapy, Diagnosis, Prognosis, Etiology の いずれかを選択 sensitivityの高い検索（見落としが少ない）か、 specificityの高い検索（はずれのない論文へ の絞込み）のいずれかの選択 主な検索語句を入力して検索開始
- 72. 情報源の使い分け まず、 Clinical Evidence、 UpToDate 次に、 Cochrane Library、 Best Evidence それでだめならMEDLINE（clinical queries） 楽な勉強法こそEBMの王道 勉強が大変と感じたら、EBMから遠ざ かっている？
- 73. Step2 情報収集 個別行動目標 1. 情報源の種類と特徴を理解する 2. MEDLINEの文献情報の構造を理解する 3. MEDLINE検索の標準的な検索式を知る 4. 検索された文献リストから重要な論文を選 び出せる 5. 主要な二次資料が利用できる
- 75. 選ばれた二つの原著論文 1. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991;265:3255-64. 2. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double- blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350(9080):757-64.
- 77. 情報の表す3つのもの 真実 バイアス 偶然
- 99. 偶然、バイアスの少ない研究仮説 1. 研究開始前に設定され 2. 優先順位が高く 3. 全体を対象とした 4. 研究規模の設定法が明確な 研究仮説ほど偶然、バイアス の影響が少ない
- 100. 論文の批判的吟味の公式１ 1. 論 文 の Patient 、 Exposure 、 Comparison 、 Outcomeは何か 2. 研究仮説は明確か 3. 研究規模の設定法が述べられているか 4. 仮説に対応した解析がなされているか 5. デザインに即した統計手法が用いられている か
- 101. 論文のPECO Patient：高齢者収縮期高血圧患者に Exposure：利尿剤+ベータ遮断薬を投与して Comparison:プラセボと比べて Outcome：脳卒中が減少するか
- 103. EBPC（2003.5.23）
- 104. Step2 情報収集 個別行動目標 1. 情報源の種類と特徴を理解する 2. MEDLINEの文献情報の構造を理解する 3. MEDLINE検索の標準的な検索式を知る 4. 検索された文献リストから重要な論文を選 び出せる 5. 主要な二次資料が利用できる
- 107. 論文の批判的吟味の公式１ 1. 論 文 の Patient 、 Exposure 、 Comparison 、 Outcomeは何か 2. 研究仮説は明確か 3. 研究規模の設定法が述べられているか 4. 仮説に対応した解析がなされているか 5. デザインに即した統計手法が用いられている か
- 108. 論文のPECO Patient：高齢者収縮期高血圧患者に Exposure：利尿剤+ベータ遮断薬を投与して Comparison:プラセボと比べて Outcome：脳卒中が減少するか
- 119. Intention to Treat（ITT）の意味 薬物の効果を評価するのでない 薬物を投与しようとする医療行為を評価する 薬はちゃんと飲まれるものだという理想は現実 の医療にそぐわない
- 130. 公式と制御できるバイアスの対応 ランダム割付か 解析時のランダム化の保持 情報の独立した評価 患者背景の類似性 評価対象外の治療 → 交絡因子の制御 → 情報バイアスの制御 → 偶然による交絡因子 → 割付以後の交絡因子 選択バイアスは制御できない！
- 133. 相対危険 治療群とプラセボ群の発生率の比 暴露群と非暴露群の発生率の比 1. 累積罹患率比 2. 罹患率比 3. ハザード比 4. オッズ比 人年データの前向き研究では、ハザード比がよく用 いられる
- 136. 治療効果を表す各指標 1. Relative Risk (RR) (a/N1) / (b/N0) 2. Relative Risk Reduction (RRR) (b/N0 - a/N1) / (b/N0) ＝ 1-RR 3. Absolute Risk Reduction (ARR) (b/N0 - a/N1) 4. Number needed to Treat (NNT) 1 / (b/N0 - a/N1) 治療群 対照群 症例 a b 非症例 c d N1 N0
- 137. 実例で考える 累積罹患率 例1 例2 治療群 10％ 1％ プラセボ群 20％ 2％ RR： 10/20=0.5 1/2=0.5 ARR： 0.2-0.1=0.1 0.02-0.01=0.01 NNT： 1/0.1=10 1/0.01=100 比だけでみると1も2も同じ、両方でみる必要性
- 138. NNTだけではだめ？ 累積罹患率 例1 例2 治療群 50％ 1％ プラセボ群 51％ 2％ RR： 50/51=0.98 1/2=0.5 ARR： 0.51-0.50=0.01 0.02-0.01=0.01 NNT： 1/0.01=100 1/0.01=100 やはり両方での評価が必要
- 140. 帰無仮説と検定 帰無仮説：（ ）という仮説 帰無仮説が正しい確率＝（ ） 帰無仮説が正しい確率が小さい 一般には（ ）未満 帰無仮説が正しくない 帰無仮説を（ ） 差が（ ）と判定
- 142. 危険率0.05の直感的理解 巨人と阪神とどちらが強いか？ 帰無仮説：巨人と阪神は強さに差はない 勝つ確率はどちらも１/２ 巨人が阪神に3連勝した！ （1/2）3=1/8=0.125 巨人が阪神に4連勝した （1/2）4=1/16=0.0625 巨人が阪神に5連勝した （1/2）5=1/32=0.03125 5連勝すれば巨人が強いと言っていいだろう（危険 率0.05未満、片側検定）
- 147. 信頼区間と危険率：練習問題 RR=0.6、P=0.02 95％信頼区間 0.4-0.8 （ ） 1 （ ）（ ） 95％信頼区間 （ ）％信頼区間
- 154. 結果の読み方 研究仮説に沿って読む さまざまな指標で評価する 相対指標 ： 相対危険 絶対指標 ： 治療必要数 確率的なものとして読む 95％信頼区間 実数で評価する 治療群でのイベント率 プラセボ群のイベントなしの率
- 155. 計算演習 表4.の5年間の累積罹患率からRR、ARR、 NNTを計算（治療群5.2％、プラセボ群8.2％） RR = 5.2/8.2 = 0.63 ARR = 0.082-0.052 = 0.03 NNT = 1/0.03 = 33.3
- 156. 結果の見方の具体例1 脳卒中（第一の仮説）について（平均4.5年） 治療群 103/2365 対照群 159/2371 ・相対指標：相対危険 0.64 （0.50－0.82） ・絶対指標：治療必要数 33（５年間） （23－63）
- 157. 公式に沿った結果のまとめ1 第一の仮説 脳卒中について 相対危険 0.64 →36％しか減らさない 治療必要数 33 →32人は無駄に薬を飲んだ 信頼区間 RR: 0.50－0.82、 NNT: 23－63 →少なく見積もると18％しか減らさない 治療しても103人（5％）が脳卒中 治療しなくても2212人（93％）は脳卒中にならない
- 158. 結果の見方の具体例2 心血管疾患（第二の仮説）について（平均4.5年） 治療群 289/2365 対照群 414/2371 ・相対指標：相対危険 0.68 （0.58－0.79） ・絶対指標：治療必要数 18（５年）
- 160. 二次アウトカム結果のまとめ 二次アウトカム 治療群 プラセボ群 心血管事故 289 414 死亡 213 242 痴呆 37 44 うつ 104 112 副作用 28.1％ 20.8％ 入院、入所 1027 1086 転倒 12.8％ 10.4％ 骨折 2.4％ 2.0％ 二次アウトカムの検定結果については偶然の影響が大きい
- 161. 偶然の影響を補正する 1. 1回の検定であれば 0.05 2. 5回の検定なら、少なくとも1つ有意になる確率は （それぞれの因子が独立と仮定） 1-（1-0.05）5= 0.23 3. 10回の検定なら 1-（1-0.05）10= 0.4 → 0.05X5=0.25、0.05X10=0.5 検定の数をかけると近似できる（ボンフェローニ補正）
- 162. 多重比較とボンフェローニ補正（例） p値 補正値 脳卒中 0.0003 0.003 心血管事故 0.02 0.2 死亡 0.06 0.6 痴呆 0.20 - うつ 0.15 - 副作用 0.63 - 入院、入所 0.03 0.3 転倒 0.08 0.8 骨折 0.06 0.6 QOL 0.01 0.1 同時に検定する数１０をｐ値にかける
- 165. EBPC（2003.5.30）
- 166. 二次アウトカム結果のまとめ 二次アウトカム 治療群 プラセボ群 心血管事故 289 414 死亡 213 242 痴呆 37 44 うつ 104 112 副作用 28.1％ 20.8％ 入院、入所 1027 1086 転倒 12.8％ 10.4％ 骨折 2.4％ 2.0％ 二次アウトカムの検定結果については偶然の影響が大きい
- 167. 偶然の影響を補正する 1. 1回の検定であれば 0.05 2. 5回の検定なら、少なくとも1つ有意になる確率は （それぞれの因子が独立と仮定） 1-（1-0.05）5= 0.23 3. 10回の検定なら 1-（1-0.05）10= 0.4 → 0.05X5=0.25、0.05X10=0.5 検定の数をかけると近似できる（ボンフェローニ補正）
- 168. 多重比較とボンフェローニ補正（例） p値 補正値 脳卒中 0.0003 0.003 心血管事故 0.02 0.2 死亡 0.06 0.6 痴呆 0.20 - うつ 0.15 - 副作用 0.63 - 入院、入所 0.03 0.3 転倒 0.08 0.8 骨折 0.06 0.6 QOL 0.01 0.1 同時に検定する数１０をｐ値にかける
- 171. Step３. 批判的吟味 個別行動目標 1. 治療の論文に批判的吟味の公式を適用 できる 2. 治療効果を表す指標の種類と特徴が言え る 3. 危険率、信頼区間の説明ができる
- 174. 公式に沿った結果のまとめ1 第一の仮説 脳卒中について 相対危険 0.64 →36％しか減らさない 治療必要数 33 →32人は無駄に薬を飲んだ 信頼区間 RR: 0.50－0.82、 NNT: 23－63 →少なく見積もると18％しか減らさない 治療しても103人（5％）が脳卒中 治療しなくても2212人（93％）は脳卒中にならない
- 178. 患者への適用の公式 1. 論文の患者と目の前の患者は結果が適用 できないほど異なっていないか？ 2. 臨床上重要なすべてのアウトカムが評価さ れたか？ 3. コストや害を上回る効果が期待できるか？
- 180. 論文の患者と目の前の患者 論文の患者 年 齢 60-85 歳 、 平 均 72 歳 、 収 縮 期 血 圧 160- 220mmHg、平均170mmHgの合併症のない患者 実際の患者 降圧薬の服用歴はなく、心電図異常もない72歳 の男性
- 183. サブグループ分析の結果1 脳卒中について 治療歴あり 治療歴なし RR（CI） 0.57（0.38-0.85 ） 0.69 （0.51-0.95） 心事故について 心電図異常 心電図正常 RR（CI） 0.69 （0.50-0.94） 0.83 （0.53-1.29） ＊（CI：95％信頼区間） →心電図正常者では効果がない？
- 187. SHEPのサブグループ分析１ 心電図異常がある場合の効果 1. 相対危険で数十％減少 2. 統計学的に有意 3. 解析前に設定された仮説 4. 2つのサブグループ分析の1つ 5. 研究内比較 6. 同様な他の研究については不明 7. 観察研究結果に矛盾 → ほぼ公式を満たす
- 188. SHEPのサブグループ分析２ 心電図異常がない場合の効果 1. 相対危険で数十％減少 2. 統計学的に有意でない 3. 解析前に設定された仮説 4. 2つのサブグループ分析の1つ 5. 研究内比較 6. 同様な他の研究については不明 7. 観察研究結果に矛盾 → 有意でないのはβエラーの可能性
- 191. ブラックジャックに学ぶアウトカム
- 194. Step4. 患者への適用 個別行動目標 1. 論文の医療環境と実際の医療環境の違い を指摘できる 2. サブグループ分析の問題点を指摘できる 3. 論文の情報を患者に正しくフィードバックで きる
- 196. 再び、EBMとは？ 患者からの情報 外部の情報 臨床判断 Step 1 Step 2、3 Step 4 統合 評価・反省 Step 5
- 197. EBMの実践：副作用編
- 199. Best Evidenceより Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al., for the Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. Effect of diuretic- based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. JAMA. 1996;276:1886-92.
- 200. サブグループ分析の結果1 心血管事故全体について 糖尿病あり 糖尿病なし RR 0.73 0.70 CI 0.54-0.98 0.60-0.89 脳卒中でみるとどのような結果が予想される か？
- 201. サブグループ分析の結果2 糖尿病あり 糖尿病なし 心血管事故全体 RR 0.73 0.70 CI 0.54-0.98 0.60-0.89 脳卒中 RR 0.78 0.62 CI 0.45-1.34 0.46-0.83 N 583 4149
- 204. 問題の定式化 Patient どんな患者に Exposure 何をすると Comparison 何に対して Outcome どうなるか
- 208. 情報収集2：MEDLINEの検索式 A) HYPOGLYCEMIA B) ADRENERGIC ALPHA-ANTAGONISTS C) ADRENERGIC BETA-ANTAGONISTS D) ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS E) ANTIHYPERTENSIVE AGENTS F) CALCIUM CHANNEL BLOCKERS G) DIURETICS H) DIURETICS, THIAZIDE I) *SUM BCDEFGH J) *ON A&I U) COHORT STUDIES V) FOLLOW-UP STUDIES W) LONGITUDINAL STUDIES X) META-ANALYSIS Y) PROSPECTIVE STUDIES Z) *SUM UVWXY 1A) CASE-CONTROL STUDIES 1B) RETROSPECTIVE STUDIES 1D) *SUM UVWXY1A1B 1E) *ON J&1D 11
- 210. 原著論文にさかのぼる Herings, RM, de Boer, A, Stricker, BH, et al. Hypoglycaemia associated with use of inhibitors of angiotensin converting enzyme. Lancet 1995; 345:1195. Morris, AD, Boyle, DIR, McMahon, AD, et al. ACE inhibitor use is associated with hospitalization for severe hypoglycemia in patients with diabetes. Diabetes Care 1997; 20:1363. Shorr, RI, et al. Antihypertensives and the risk of serious hypogycemia in older persons using insulin or sulfonylurea. JAMA 1997; 278: 40-43
- 221. 観察研究デザインのまとめ 研究の方向 前向き 後ろ向き 症例の把握時期 開始時 追跡後 予後因子、危険因子の調査 現在 過去 過去にさかのぼって調査 過去のコホート集団のデータ
- 229. 副作用情報と研究デザイン 【長所】 【短所】 RCT バイアスが少ない 実施が困難 結果を一般化しにくい 稀な事象の検討が困難 コホート 実施が比較的容易 交絡因子 代表性が高い 症例対照研究 実施が容易 交絡因子 稀な事象でも検討可能 → RCTが最適というわけではない！
- 230. 論文の批判的吟味 研究仮説は明確か 論 文 の Patient 、 Exposure 、 Comparison 、 Outcomeは何か 研究規模の設定法が述べられているか 仮説に対応した解析がなされ ているか デザインに即した統計手法が用いられているか
- 235. 両群の背景の一致 研究開始前 マッチング - 施行せず 研究開始後 多変量解析 性、年齢、index year、市、グルカゴン使用歴、 糖尿病合併症による入院歴、心血管疾患治 療薬の使用、インスリンの種類と濃度、経口糖 尿病薬の投与量で調整
- 238. その他の吟味のポイント 追跡 追跡期間：アウトカムの発生の観察に十分長い か？ 追跡率 時間的関連性 曝露がアウトカムの発生に先立つか？ 量反応関係 曝露が多いほど、アウトカムの発生が多いか？
- 239. その他の吟味のポイント 追跡 追跡期間：6年間のデータを使用 追跡率：後ろ向き研究のため評価不能 時間的関連性 過去の服薬を調査 量反応関係 示されていない 経口糖尿病薬で示されている
- 240. 観察研究におけるバイアスの制御 選択バイアス （ ） （ ） 測定（情報）バイアス （ ） 交絡因子 （ ） （ ）
- 242. 副作用論文批判的吟味の公式 第一のガイド ・両群で患者背景は同じか ・曝露、アウトカムの評価は両群で同じか 第二のガイド ・追跡期間、追跡率は十分か ・時間関連性は成り立つか ・量反応関係はあるか
- 244. EBPC（2003.6.6）
- 245. Step4. 患者への適用 個別行動目標 1. 論文の医療環境と実際の医療環境の違い を指摘できる 2. サブグループ分析の問題点を指摘できる 3. 論文の情報を患者に正しくフィードバックで きる
- 250. その他の吟味のポイント 追跡 追跡期間：アウトカムの発生の観察に十分長い か？ 追跡率 時間的関連性 曝露がアウトカムの発生に先立つか？ 量反応関係 曝露が多いほど、アウトカムの発生が多いか？
- 251. その他の吟味のポイント 追跡 追跡期間：6年間のデータを使用 追跡率：後ろ向き研究のため評価不能 時間的関連性 過去の服薬を調査 量反応関係 示されていない 経口糖尿病薬で示されている
- 252. 観察研究におけるバイアスの制御 選択バイアス （ ） （ ） 測定（情報）バイアス （ ） 交絡因子 （ ） （ ）
- 254. 副作用論文批判的吟味の公式 第一のガイド ・両群で患者背景は同じか ・曝露、アウトカムの評価は両群で同じか 第二のガイド ・追跡期間、追跡率は十分か ・時間関連性は成り立つか ・量反応関係はあるか
- 257. 確率からオッズを求める練習 確率が １/２ オッズは １/１ 確率が １/１０ オッズは １/９ 確率が １/１００ オッズは １/９９
- 258. オッズから確率を求める練習 オッズが３ 確率は３/４ オッズ １/２ 確率は １/３ オッズが １/１００ 確率は １/１０１
- 259. オッズ比 低血糖群 10人に2人が降圧薬 対照群 10人に1人が降圧薬 症例対照研究ではアウトカムの列で考える 降圧薬の低血糖のオッズ比は？ オッズ比 =（2/8）/（1/9）= 2.25 低血糖群 対照群 降圧薬有 2 1 降圧薬無 8 9 10 10
- 260. オッズ比を計算しよう ACEについて （18/76）/（58/596）=2.4 β遮断薬について （11/83）/（84/570）=0.9 背景（交絡）因子は考慮されていない 低血糖群 対照群 ACE有 18 58 ACE無 76 596 94 654 低血糖群 対照群 β遮断薬有 11 84 β遮断薬無 83 570 94 654
- 266. 結果のまとめ ACE阻害薬 2.8 （1.4-5.7）＊ β遮断薬 1.0 （0.4-2.1） selective 0.5 （0.1-3.2） サリチル酸 0.9 （0.4-2.1） 副作用のオッズ比の信頼区間は上限で評価してみる 有意水準０．０５で有意＝９５％CIが１を含まない
- 267. 有害必要数（NNH）を求める NNH = 1-PEERｘ(1-OR) (1-PEER)xPEERx(OR-1) EEER（曝露群での発症率） PEER（非曝露群での発症率） OR = EEER/(1-EEER) PEER/(1-PEER) 1/NNH = EEER-PEER を上記に代入 NNHについて解くと導かれる こんなもの私も覚えていません コンピュータに式を入力 いつでも計算できるように準備
- 268. 有害必要数（NNH）の実際 NNH = 1-PEERｘ(1-OR) (1-PEER)xPEERx(OR-1) 糖尿病患者200人5年間で1例 PEER=0.005 OR=2.8 NNH（1年間）= 1-0.005ｘ(1-2.8) =113 (1-0.005)x0.005x(2.8-1)
- 270. 公式に沿った論文の結果 オッズ比 ACE阻害薬 2.8 （1.4-5.7） β遮断薬 1.0 （0.4-2.1） 害必要数とその95％信頼区間 ACE 113人 （504-44）：PEER＝0.005として 調整した交絡因子 性、年齢、index year、市、グルカゴン使用歴、糖尿病 合併症による入院歴、心血管疾患治療薬の使用、イ ンスリンの種類と濃度、経口糖尿病薬の投与量
- 271. EBMのプロセスと治療と副作用論文 治療 副作用 情報収集 効率よく 網羅的に 批判的吟味 厳密に 簡単に 患者への適用 疑わしきは 治療せず 副作用と判定
- 272. Step3 批判的吟味 個別行動目標 1.治療、副作用の論文に批判的吟味の公式 を適用できる 2.治療効果、副作用の危険を表す指標の種 類と特徴が言える 3.危険率、信頼区間の説明ができる
- 276. 結果のまとめ ACE阻害薬 2.8 （1.4-5.7） β遮断薬 1.0 （0.4-2.1） selective 0.5 （0.1-3.2） サリチル酸 0.9 （0.4-2.1） ACE服用の場合 糖尿病患者200人5年間で1例の低血糖と仮定して NNH=113（1年間）
- 277. Step4. 患者への適用 1. 論文の患者と目の前の患者は結果が適用でき ないほど異なっていないか？ 2. リスクはどの程度大きいか 3. 曝露を防止するよう努力すべきか
- 282. Step4. 患者への適用 個別行動目標（副作用編） 1.論文の医療環境と実際の医療環境の違いを 指摘できる 2.実際の患者でのリスクを見積もれる 3.論文の情報を患者に正しくフィードバックできる
- 284. 診察室へ入ると．．．．． 何が違 う？ 肱掛椅子 コン ピュータ 張り紙
- 291. EBMを理解、実践したプロセス1 第一段階：無知レベル 6年 私の医療は役に立っているのか？ 第二段階：臨床疫学レベル 3年 苦労して勉強すれば質の高い医療が提供で きるかもしれない 第三段階：コクランレベル 1年 勉強法も楽になってこれなら私にもできるかも しれない
- 293. Step1.実践のために 1.患者と積極的にコミュニケーション 2.自分の疑問でなく患者の疑問から 3.疑問に思ったらすぐ定式化 4.定式化したら書き留める 5.主治医と積極的にコミュニケーション