EKG in ACLS นพ.ราม บรรพพงษ์

1. คลื่นไฟฟาหัวใจสำหรับการกูชีพขั้นสูง
นพ. ราม บรรพพงษ
* ความรูเกี่ยวกับคลื่นไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram) เปนสวนสำคัญสำหรับการกูชีพขั้นสูง โดยหลัก
แลวขั้นตอนในการกูชีพมีอยู 3 กรณี นั่นคือ ผูปวยไมมีชีพจร, ผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ (Bradycardia) และผู
ปวยชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (Tachycardia) แนวทางการรักษาผูปวยรวมทั้งการใหยาชนิดตางๆ ตองอาศัยการ
อานผลคลื่นไฟฟาหัวใจเปนสวนสำคัญในการตัดสินใจ ผูเขียนมีวัตถุประสงคใหผูอานสามารถอานคลื่นไฟฟา
หัวใจได โดยพยายามเรียบเรียงเปนลำดับเพื่องายตอความเขาใจ
สิ่งสำคัญที่ตองรูเกี่ยวกับลักษณะของคลื่นไฟฟาหัวใจ
1. หนาตาและ wave ตางๆ
ของคลื่นไฟฟาหัวใจ
* หนาตาของ EKG ที่
ปกติประกอบไปดวย P wave
ตามมาดวย QRS complex ซึ่ง
เปนสวนประกอบของ Q คือ
wave ที่หัวลงตัวแรก, R คือ
wave หัวขึ้นตัวแรก และ S คือ
wave ที่หัวลงตัวที่สอง และ
สุดทายคือ T wave ระยะ
ระหวาง S และ T wave เรียกวา
ST segment ซึ่งเปนบริเวณที่
เราจะใชในการประเมินผูปวย
กลามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด
รุนแรง หรือ STEMI (ST
segment elevation myocardial
infarction)
2. การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจ
* วิธีการงายที่สุดในการดูอัตราการเตนของหัวใจคือดูคาที่เครื่องทำ EKG คำนวณมาใหเรียบรอยแลว
อยางไรก็ตามหากตองการคำนวณดวยตัวเองก็สามารถทำไดโดยใชสูตรดานลาง โดย RR-interval คือระยะจาก
R wave ตัวแรกและตัวที่สอง (1 ชองใหญ = 5 ชองเล็ก)
อัตราการเตนของหัวใจ = 1500 หรือ 300
(Heart rate) ระยะ RR-interval (นับเปนชองเล็ก) ระยะ RR-interval (นับเปนชองใหญ)

2. * นอกจากการใชสูตรคำนวณแลว เราอาจประมาณคราวๆ ได โดยหาก RR-interval หางกัน 1, 2, 3, 4,
5, 6 ชองใหญก็จะเทากับอัตราการเตนของหัวใจ 300, 150, 100, 75, 60, 50 ครั้งตอนาที ตามลำดับ ซึ่งหากจำ
ตัวเลขไดก็จะเปนประโยชนอยางมากเวลาประเมินผูปวยในภาวะฉุกเฉินที่ตองรีบทำการรักษา
ตัวอยางที่ 1 การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจ
13 ชองเล็ก
* คำนวณตามสูตร = 1500/13 = 115 ครั้งตอนาที
* หากประเมินคราวๆ RR-interval หางกันประมาณ 2 ชองกวาๆ ฉะนั้นอัตราการเตนของหัวใจก็จะ
อยูที่ระหวาง 100-150 ครั้งตอนาที
* ในกรณีชีพจรของผูปวยไมสม่ำเสมอ (ระยะ RR-interval ไมเทากัน) หรือเรียกวา “irregular” จะไม
สามารถใชสูตรขางบนได โดยจะตองเปลี่ยนไปใชวิธีนับใหม โดยนับจำนวน QRS complex ใน 6 วินาที (30
ชองใหญ) แลวคูณดวย 10 ก็จะไดอัตราการเตนของหัวใจ
ตัวอยางที่ 2 การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจกรณีหัวใจเตนไมสม่ำเสมอ
30 ชองใหญ
* มีจำนวน QRS complex 11 waves ในชวง 30 ชองใหญ (6 วินาที) เพราะฉะนั้น อัตราการเตน
ของหัวใจคือ 11x10 = 110 ครั้งตอนาที
* โดยปกติแลวอัตราการเตนของหัวใจปกติจะอยูที่ 60-100 ครั้งตอนาที อยางไรก็ตามในหลักสูตรการกู
ชีพขั้นสูงจะถือวาผูปวยมีชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (tachycardia) เมื่อ HR ≥150 ครั้งตอนาที และมีชีพจรเตน
ชาผิดปกติ (bradycardia) เมื่อ HR <50 ครั้งตอนาที การกำหนดเชนนี้ เนื่องจากชีพจรถูกรบกวนไดดวย
หลายสาเหตุ ยกตัวอยางเชน ผูปวยอายุ 80 ป มีไขสูง ปวดหลัง ปสสาวะแสบขัด BP 80/40, HR 121, BT 40.1
จริงอยูที่ผูปวยชีพจรเตนเร็วกวา 100 ครั้งตอนาที แตในรายนี้ชีพจรที่เตนเร็วอาจจะมาจากไขที่สูง และความดัน
ที่ตกก็อาจจะเกิดจากผูปวยมีภาวะ sepsis ฉะนั้นการจะโทษวาผูปวยรายนี้มีความดันโลหิตที่ต่ำจากชีพจรที่เตน
เร็วจึงเปนเรื่องที่ไมเหมาะสม การที่ชีพจรจะเปนสาเหตุหลักที่ทำใหอาการของคนไขเปลี่ยนแปลงได ตองมีอัตรา
ที่ชาหรือเร็วจากคาปกติคอนขางมาก

3. 3. การประเมินความกวางของ QRS complex
* สิ่งสุดทายที่ควรทราบคือการประเมิน QRS complex วากวางหรือแคบ โดยจะถือวา QRS complex
ผิดปกติ เมื่อมีความกวางมากกวา 3 ชองเล็ก
ตัวอยางที่ 3 ตัวอยาง normal และ wide QRS complex
QRS กวาง
QRS ปกติ
QRS 2 ชอง
QRS 7 ชอง
* เมื่อเขาใจหลักการดูคลื่นไฟฟาหัวใจอยางคราวๆ แลว ก็มาถึงขั้นตอนการนำไปใชกับผูปวย โดยใหเริ่ม
ที่การคลำชีพจรของผูปวย เพื่อจะแยกกลุมผูปวยที่ไมมีชีพจร ออกจากผูปวยชีพจรเตนชาหรือเร็วผิดปกติ
สถานการณที่คลำชีพจรไมได (Pulseless arrest)
* คลื่นไฟฟาสำคัญที่ตองรูจักในกลุมผูปวยที่ไมมีชีพจรมีอยู 4 รูปแบบดวยกัน โดยแบงเปนแบบที่ตองได
รับการ Defibrillation ประกอบไปดวย VT (Ventricular tachycardia) และ VF (Ventricular fibrillation) และ
แบบที่ไมตองไดรับการ Defibrillation ประกอบไปดวย Asystole และ PEA (Pulseless electrical activity)
คลื่นไฟฟาหัวใจที่ตองไดรับการ Defibrillation
1. VT (Ventricular tachycardia)
* VT เปนคลื่นไฟฟาที่ออกมาจาก ventricle
มีลักษณะ wide QRS complex และเตนอยาง
!! ขอควรระวัง VT มีทั้งแบบไมมีชีพจร (Pulseless
สม่ำเสมอ ดังตัวอยางดานบน VT) ซึ่งตองทำการ defibrillation และมีชีพจร (Pulse VT)
* อยางไรก็ตามมี VT แบบพิเศษที่เรียกวา ซึ่งวิธีการรักษาคือการใหยา หรือทำ cardioversion ฉะนั้น
จึงตองประเมินชีพจรของผูปวยเสมอ กอนจะอาน EKG
Torsade de pointes โดย คลื่นไฟฟาจะเปน
เหมือนกับ VT แตความสูง (amplitude) ของ wave

4. จะคอยๆ ขึ้นและลงสลับเปนลูกคลื่น สาเหตุที่ตองจำรูปแบบของ Torsade de pointes เพราะตองให MgSo4
ในการรักษา
รูปตัวอยาง Torsade de pointes
2. VF (Ventricular fibrillation)
! ! ขอควรระวัง บางครั้ง VF ที่มี
ความสูงของ wave ไมมาก จะแยกกับ
Asystole ไดยาก
การกดเพิ่ม amplitude ของ wave ใน
* เครื่อง EKG monitor ก็สามารถชวยใหเห็น
* VF มีลักษณะ wide QRS complex เชนกันแตจะเตนไม wave ของ VF ไดงายขึ้น
สม่ำเสมอ และไมมีรูปแบบชัดเจน
คลื่นไฟฟาหัวใจที่ไมจำเปนตอง Defibrillation
1. Asystole
* ลักษณะเปนเสนตรงขีดเดียว ซึ่งสามารถจดจำไดงาย ขอควรระวังคือ ถาหาก electrode ที่แปะกับ
คนไขหลุดแลว อาจทำใหสับสนคิดวาผูปวยเปน Asystole ได
2. PEA (Pulseless electrical activity)
! ! ขอควรระวัง สิ่งที่ผิดพลาดบอย
* PEA คือการที่ระบบสงไฟฟาในหัวใจยังทำงานได แต
ความผิดปกติอยูที่กลามเนื้อหัวใจไมสามารถบีบเอาเลือดจาก
สำหรับ PEA คือการรักษาผูปวยโดยดูแค หัวใจออกมาได ฉะนั้นหากผูปวยไมมีชีพจรและมีคลื่นไฟฟา
EKG และไมไดคลำชีพจรผูปวย บางทีผูปวย หัวใจที่นอกเหนือจากทั้ง VT, VF และ Asystole จะถือวาเปน
มี EKG ปกติ แตอาจจะ cardiac arrest อยูก็ PEA ทั้งหมด และตองไดรับการรักษาในแนวทางของผูปวยที่
เปนได จึงขอเนนย้ำใหคลำชีพจรผูปวย
เสมอกอนที่จะอาน EKG ไมมีชีพจร

5. สถานการณที่คลำชีพจรได แตเตนชาผิดปกติ (< 50 ครั้งตอนาที)
* ใชการคิดคำนวณดังที่กลาวไปแลว ประเมินอัตราการ
เตนของหัวใจ ถา <50 ครั้งตอนาทีก็จะอยูในกลุมชีพจรเตนชา
สำหรับกลุมผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ (Bradycardia) การ
! * อาการของผูปวยที่ตองไดรับ
การรักษาอยางเรงดวน
ตัดสินใจในการรักษาผูปวยจะขึ้นอยูกับอาการของผูปวยวารีบ 1. ความดันโลหิตต่ำ (hypotension)
2. ซึมหรือสับสน
ดวนมากเพียงใด ผูปวยที่มีชีพจรเตนชาแตไมมีอาการอะไร อาจ 3. มีอาการแสดงของภาวะชอค (เหงื่อแตก,
มีเวลาเพียงพอใหแพทยไดสืบคนหาสาเหตุและใหการรักษา ตัวเย็น)
อยางไรก็ตามหากผูปวยมี อาการที่ตองไดรับการรักษาเรง 4. อาการแนนหนาอกเฉียบพลันที่สงสัยวา
ดวน จะมีแนวทางการรักษาดังนี้ เกิดจากภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด
1. ดูแลให Oxygen และทางเดินหายใจของผูปวย ถาเหนื่อย 5. มีภาวะน้ำทวมปอดเฉียบพลัน (Acute
heart failure)
มากอาจจำเปนตองใสทอชวยหายใจ, ติด monitor vital
sign รวมทั้ง EKG, เปด IV และหากมีเวลาพอใหทำ EKG
12 leads
2. ปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญ
3. เริ่มรักษาดวยการให Atropine dose โดยเริ่มที่ 0.5 mg. ในครั้งแรก และสามารถใหซ้ำไดทุก 3-5 นาที
ขนาดยามากที่สุดซึ่งสามารถใหไดคือ 3 mg.
4. หากผูปวยไมตอบสนองตอ Atropine ใหเลือกระหวาง
• ให Dopamine IV infusion : 2-10 mcg/kg per minute หรือ
• ให Epinephrine (Adrenaline) IV infusion : 2-10 mcg/kg per minute หรือ
• ใชเครื่องกระตุนหัวใจทางผิวหนัง (percutaneous pacemaker)
สถานการณที่คลำชีพจรได แตเตนเร็วผิดปกติ (≥150 ครั้งตอนาที)
* หลักการประเมินและรักษาผูปวยชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (Tachycardia) คลายคลึงกันกับการดูแลผูปวย
ชีพจรเตนชาผิดปกติ เพียงแตขั้นตอนจะซับซอนกวาเล็กนอย โดยตองไดขอมูล 2 อยางจาก EKG อยางแรกคือ
QRS complex กวางหรือแคบ อยางที่สองคือชีพจรเตนสม่ำเสมอหรือไม (regularity) การรักษาจะขึ้นอยูกับสิ่งที่
เราพบใน EKG รวมกับอาการของผูปวย หากผูปวยมี อาการที่ตองไดรับการรักษาเรงดวน จะมีแนวทางใน
การรักษาดังนี้
1. ดูแลให Oxygen และทางเดินหายใจของผูปวย ถาเหนื่อยมากอาจจำเปนตองใสทอชวยหายใจ, ติด
monitor vital sign รวมทั้ง EKG, เปด IV และหากมีเวลาพอใหทำ EKG 12 leads
2. ปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญ
3. พิจารณาใหยาระงับปวดและคลายกลามเนื้อ เชน Dormicum 2.5-5 mg., Valium 5-10 mg. กับผูปวยที่
ยังรูสึกตัว และทำ Synchronized cardioversion โดยมีหลักการในการเลือกขนาดของพลังงานที่ใชดัง
ตารางที่ 1 อยางไรก็ตามหากคลื่นไฟฟาผูปวยมี QRS complex ที่แคบ และเตนอยางสม่ำเสมอ อาจ
พิจารณาให Adenosine กอนจะตัดสินใจทำ cardioversion ได โดยขนาดที่ใชในครั้งแรกคือ 6 mg. และ
สามารถให 12 mg. ซ้ำไดอีก 2 ครั้ง

6. ตารางที่ 1 แสดงขนาดของพลังงานที่ใชในการ Synchronized cardioversion ใน EKG แบบตางๆ
QRS complex Regularity ขนาดของพลังงาน (J)
แคบ สม่ำเสมอ 50-100 *
แคบ ไมสม่ำเสมอ 120-200
กวาง สม่ำเสมอ 100
กวาง ไมสม่ำเสมอ ใหเปลี่ยนไป defibrillation แทน (กดปุม sync. ออก)
* อาจพิจารณาให Adenosine กอนตัดสินใจทำ Cardioversion
*
* อยางไรก็ตามหากอาการของผูปวยไมเรงดวน จะพิจารณาใหยากับผูปวยแทนการทำ Synchronized
cardioversion โดยหาก QRS complex แคบ และเตนสม่ำเสมอ จะให Adenosine ในขนาดดังที่กลาวมาแลว
แตถาเปนแบบอื่นๆ จะพิจารณาใหยา Antiarrhythmic ตัวอื่นๆ เพิ่มเติม
การประเมินผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด
ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)
* ผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด มีความเสี่ยงตอการเกิดหัวใจเตนผิดจังหวะรุนแรงซึ่งอาจเปนสาเหตุให
เกิดชีพจรเตนเร็ว/ชาผิดปกติ หรือรุนแรงถึงขั้นชีพจรหยุดเตน ฉะนั้นนอกจากรักษาการเตนหัวใจที่ผิดปกติแลว
ผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดยังตองไดรับการเปดเสนเลือด coronary ไมวาจะดวยการใสสายสวนหัวใจ หรือ
การใหยาละลายลิ่มเลือดตามความเหมาะสม
* EKG ที่พบในกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดนั้นจะมีความผิดปกติที่ ST-segment ซึ่งจะยกขึ้นกวา baseline
ดังตัวอยางดานลาง
ตัวอยางที่ 4 ตัวอยาง ST-segment elevation
ST segment ที่ยกขึ้นจาก baseline
ST segment ปกติ