Proceso de atención en enfermería Apendicectomía

”PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA”.
TEMA:
APENDICECTOMIA
NOVIEMBRE 2013

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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................. 3
MARCO TEORICO........................................................................................................................... 4
OBJETIVO GENERAL..................................................................................................................... 6
OBJETIVOS ESPECIFICOS ...................................................................................................... 6
ANATOMÍA DEL APÉNDICE.......................................................................................................... 7
Tamaño y localización ................................................................................................................. 7
FISIOPATOLOGIA ........................................................................................................................... 8
Definición ....................................................................................................................................... 8
Anatomía patológica .................................................................................................................... 8
Patogenia....................................................................................................................................... 8
Cuadro clínico ............................................................................................................................... 9
Diagnostico.................................................................................................................................... 9
Tratamiento ................................................................................................................................... 9
CLASIFICACION DE HERIDAS QUIRURGICAS ..................................................................... 10
 Heridas limpias ................................................................................................................... 10
 Heridas limpias-contaminadas ......................................................................................... 10
 Heridas contaminadas....................................................................................................... 10
 Heridas sucias..................................................................................................................... 11
CICATRIZACIÓN............................................................................................................................ 11
 TIPOS DE CICATRIZACIÓN............................................................................................ 11
 Cicatrización primaria o por primera intención........................................................... 12
 Cicatrización secundaria o por segunda intención.................................................... 12
 Cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido.................. 12
VALORACIÓN................................................................................................................................. 13
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA .......................................................................................... 26
PLAN DE ALTA............................................................................................................................... 32
CONCLUSIONES........................................................................................................................... 33

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INTRODUCCIÓN
Durante nuestra estancia en el HGZ/MF NUM. 2 se aplicó el proceso de atención
de enfermería (P.A.E) a un paciente cuyo diagnóstico es apendicetomía, la
finalidad de la realización de este caso clínico surgió de la necesidad de brindar
una mejor atención a los pacientes que cursan por este procedimiento
.Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y
de suma importancia para los profesionales de enfermería en la atención integral
del paciente. En este caso clínico el plan de atención de enfermería se realizó a
través de la recolección de datos, examen físico, elaborado de diagnóstico,
panificación de las acciones, ejecución de estas mismas y al finalizar se realizó
una evaluación de estado de salud de la paciente. La necesidad de elaborar este
proceso de atención de enfermería fue para detectar los factores de riesgo que
existen en el paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de la salud, la
prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y estilos de vida. Al analizar
estos factores y realizar mismo diagnóstico ayudó al reforzamiento de
conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar contrarrestando la dificultad de
distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso adecuado del
NANDA, NIC y NOC.

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MARCO TEORICO
El término diagnóstico de enfermería se utilizó por primera vez en la década de los
años 50. En 1960, Faye Abdellah introdujo un sistema de clasificación para la
identificación de 21 problemas clínicos del cliente. Este sistema se utilizó en el
plan de estudios de las escuelas de enfermería en los años 60, para ayudar a los
estudiantes a diagnosticar las respuestas del cliente ante la salud y la enfermedad
que necesitaban actuaciones de enfermería.En los años 70, varios dirigentes de la
enfermería reconocieron la necesidad de desarrollar una terminología para
describir los problemas de salud diagnosticados y tratados por el profesional de
enfermería. La American Nurses Association (ANA) aprobó el uso del término
diagnóstico de enfermería y el de proceso de diagnóstico en las Directrices para la
práctica de la enfermería publcadas en 1973.
El PAE es un método que se aplica con una base teórica al ejercicio de
enfermería. Es un planteamiento para resolver problemas, basados en la reflexión
que exigen capacidades cognoscitivas interpersonales con el fin de cubrir
necesidades del usuario y familia.
La NANDA ha identificado tres tipos de diagnósticos de enfermería que son reales,
de riesgo y bienestar, los cuales se definen:
 Diagnóstico real: juicio clínico sobre una respuesta individual, familiar o de la
comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales.
 Diagnóstico de riesgo: juicio clínico acerca de la mayor vulnerabilidad de un
individuo, familiar o comunidad para desarrollar un problema.
 Diagnóstico de bienestar: juicio clínico sobre un individuo, una familia o una
comunidad en transición desde un nivel más alto de bienestar.
El PAE consta de 5 etapas las cuales son:

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 Valoración. En esta etapa se recopila información sobre el usuario – familia
o en la comunidad, con el fin de reconocer necesidades, problemas, etc.,
que puedan determinar el estado de salud del individuo.
 Diagnóstico. Una vez recopilado los datos del usuario, se inicia con el
análisis e interpretación de la información, se determinaran capacidades y
problemas de salud reales o potenciales determinando que problemas
pueden resolver con acciones de enfermería independientes o
intervenciones de otro personal profesional calificado para ello.
 Planeación. Una vez identificadas las capacidades y problemas, es el
momento para iniciar el desarrollo de estrategias para prevenir o minimizar
o al igual corregir los problemas identificados en los diagnósticos de
enfermería, estableciendo propiedades a todos aquellos problemas
requieren de atención inmediata y los cuales deben abordarse en el plan de
cuidados, también con el objetivo de lo que la enfermera y el usuario
esperen corregir y en qué momento se espera que se logre.
 Ejecución. Se comprende la iniciación de las actuaciones necesarias para
alcanzar los objetivos definidos anteriormente. Estos pueden ser llevados a
cabo por el equipo de salud, individuo y familia.
 Evaluación. Se evaluaran todas aquellas acciones que se han realizado y
los objetivos que se han alcanzado; valorando los progresos del usuario
tomándose medidas correctivas y si es necesario el plan de cuidados.

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OBJETIVO GENERAL
Aplicar el Proceso de atención en Enfermería en un paciente post-operado de
apendicetomía para asi lograr la recuperación del estado de salud al intervenir de
manera eficaz e integra en el cuidado del paciente.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.- Identificar alteraciones en los patrones funcionales de enfermería en nuestro
paciente para mejorar la atención que a este se le pueda ofrecer.
2.-Llevar a cabo el proceso de enfermería de forma eficiente para mejorar la
calidad del mismo.
3.- Intervenir en el proceso de enseñanza al usuario en relación a su padecimiento
para facilitar el autocuidado.

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ANATOMÍA DEL APÉNDICE
El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del
ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado
en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal,
exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso.
El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la
submucosa y mucosa.
La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso
del apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de
las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por detrás del
ángulo iliocecal, cruza la cara posterior del ileón y se introduce en el
mesoapéndice.
La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las
longitudinales y las circulares.
La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un
epitelio cilíndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glándulas
tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha
comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.
Tamaño y localización
En los adultos, el apéndice mide por término medio unos 10 cm de largo, aunque
puede variar entre los 2 y 20 cm. El diámetro del apéndice es normalmente menor
de 7 u 8 mm. Aunque la base del apéndice se suele encontrar en una localización
constante, la localización de la punta del apéndice puede variar desde ser
retrocecal hasta encontrarse en la pelvis o ser extraperitoneal. El apéndice se
encuentra en el cuadrante inferior derecho del abdomen. En personas con situs
inversus, el apéndice puede encontrarse en la parte inferior izquierda.

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FISIOPATOLOGIA
Definición
Es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal producido por obstrucción del
lumen y proliferación bacteriana subsiguiente.
Anatomía patológica
La luz del apéndice es casi virtual (sólo alcanza una décima de centímetro
cúbico); por ello basta medio mililitro de secreciones para distender el apéndice al
máximo. Cuando ocurre esto aparecen infiltración de polimorfonucleares y edema
de la mucosa, submucosa y capa muscular; además, los vasos sanguíneos se
trombosan, surgen algunos puntos necróticos y en 8 a 10 horas se lesionan todas
las capas. La necrosis es más profunda en zonas antimesentéricas, donde por lo
general ocasiona perforación. Se observa asimismo exudado fibrinoso en la
superficie serosa.
Patogenia
El fecalito obstruye la luz y se forma un asa cerrada en la porción distal del
apéndice que se distiende rápidamente al aumentar la secreción mucosa. Se
eleva la presión hasta 50 o 60 cmH2O y la distensión estimula las terminaciones
nerviosas, con aparición de dolor sordo y difuso; esto incrementa la peristalsis y
aparece el cólico característico. El ensanchamiento de la luz apendicular sigue en
aumento por la multiplicación bacteriana, que produce gas, pus, o necrosis. Se
excede la presión de las venas y éstas se colapsan e impiden el retorno de la
sangre; en tanto, la circulación continúa por las arterias y provoca congestión
hemática, edema y estasis. La distensión progresiva del apéndice emite reflejos
por vía nerviosa y ocasiona náusea, vómito y aumento del dolor. El proceso
inflamatorio involucra pronto a la serosa apendicular y al peritoneo parietal, con lo
cual el dolor se traslada a la fosa iliaca derecha; la mucosa apendicular es
invadida por bacterias y éstas se extienden a capas más profundas; todo ello
desencadena necrosis y absorción de sustancias provenientes de tejidos muertos

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y de toxinas bacterianas, lo que produce fiebre, taquicardia y leucocitosis. Al
continuar la distensión apendicular se ocluye la circulación de arteriolas, se agrava
la necrosis, las paredes no resisten y finalmente el apéndice se perfora.
El organismo reacciona rodeando la zona con asas de intestino y epiplón, para
limitar la diseminación a un área restringida, pero esto origina absceso
apendicular; entonces se presenta el íleo paralítico para focalizar el proceso. Sin
embargo, otras veces el proceso infeccioso no se localiza y con la rotura
apendicular se diseminan diversos líquidos en la cavidad abdominal, ocasionando
peritonitis generalizada.
Cuadro clínico
El síntoma más común es el dolor abdominal, que inicia habitualmente en el
mesogastrio o epigastrio, si bien en la cuarta parte de los casos se manifiesta
desde el principio en la fosa iliaca derecha. Después, pasadas las primeras cuatro
a seis horas, el dolor procede del cuadrante inferior derecho del abdomen.
Puede aparecer hiporexia, nauseas, vómito y fiebre
Diagnostico
El diagnostico se realiza de manera clínica pues hay signos característicos de
apendicitis aguda. Además se puede apoyar de exámenes de laboratorio y
gabinete como son: Hemograma y hemocrito, ecografía, Rx de abdomen simple y
TAC.
Tratamiento
Dependiendo del grado de evolución el tratamiento iniciara con la hospitalización
inmediata del paciente. Se deberá incluir lo siguiente:
Ayuno
Hidratación del paciente mediante sol. Parenterales
Antibióticos
Analgésicos

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En caso de que el paciente lo requiera deberá ser intervenido de manera
quirúrgica .
CLASIFICACION DE HERIDAS QUIRURGICAS
Heridas limpias
Se habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceñido a la técnica aséptica,
no entra dentro de un órgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. La
reparación electiva de una hernia inguinal es un ejemplo de procedimiento
operatorio limpio. El riesgo de IHQx es mínimo y se origina en contaminantes del
ambiente del quirófano o del equipo quirúrgico o, más comúnmente, de la
colonización de la piel. El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. Las
tasas de infección en esta clase de procedimientos debería ser del 2% o menos,
dependiendo de otras variables clínicas.
Heridas limpias-contaminadas
Un sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el procedimiento operatorio
entra en un órgano o cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias
electivas y controladas. Contaminantes más comunes son bacterias endógenas
del propio paciente. Por ejemplo, las heridas de colectomías generalmente
contienen gérmenes gram negativos y anaerobios. Las resecciones intestinales
electivas, la apendicectomía, la colecistectomía, las resecciones pulmonares, los
procedimientos ginecológicos y las operaciones de cáncer de cabeza y cuello que
involucran la orofaringe, son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados.
Las tasas de infección para esos procedimientos están en el rango del 2% al 10%
y pueden ser optimizadas con estrategias específicas de prevención.
Heridas contaminadas
Los procedimientos contaminados ocurren cuando está presente una
contaminación considerable en el sitio quirúrgico en ausencia de infección
obvia. La contaminación no controlada al abrir el lumen intestinal, perforación de

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vesícula litiásica durante una colecistectomía son ejemplos de procedimientos
contaminados. Las tasas de infección fluctúan entre 3 y 13%, aún con antibióticos
preventivos y otras estrategias.
Heridas sucias
Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una infección en el sitio
quirúrgico, son consideradas heridas sucias. La exploración abdominal por
peritonitis bacteriana y los abscesos intrabdominales son ejemplos de esta clase
de heridas. Los patógenos esperados son los de la infección activa encontrada.
Pueden encontrarse gérmenes multirresistentes en las heridas sucias, si la
infección ha ocurrido en un hospital o en pacientes que recibieron previamente
terapia antibiótica.
CICATRIZACIÓN
Es el proceso por el cual se logra la reparación de la disrupción de los tejidos, y su
resultado final depende de múltiples factores; por ejemplo, en el feto esta
reparación no deja huella, se produce una “regeneración del tejido”. Por otro lado,
en casos extremos, se producen grandes queloides y cicatrices retractiles que
alteran la anatomía y la funcionalidad.
Para comprender mejor el tratamiento de las heridas debemos conocer cuál es la
evolución natural de éstas.
El proceso de cicatrización se ha esquematizado en tres etapas:
 inflamatoria,
 proliferativa y
 remodelación tisular.
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
Para las heridas agudas podemos enunciar 3 maneras de cicatrización, según la
contaminación y el momento de la consulta:

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Cicatrización primaria o por primera intención
Es la ideal para cualquier cirujano. Los tejidos cicatrizan por unión primaria,
cumpliendo así las siguientes características: mínimo edema, sin secreción local,
en un tiempo breve, sin separación de los bordes de la herida y con mínima
formación de cicatriz.
Cicatrización secundaria o por segunda intención
Cuando la herida no se afronta por falta de una atención oportuna o por indicación
médica (heridas muy sucias), se lleva a cabo un proceso de cicatrización más
prolongado y más complicado. La herida cicatriza desde las capas profundas y
desde sus bordes. Habitualmente se forma tejido de granulación que contiene
miofibroblastos y la herida cierra por contracción. El proceso de cicatrización es
lento y generalmente deja una cicatriz poco estética.
Cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido
Este es un método seguro de reparación en heridas muy contaminadas o en
tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo de la lesión y difiere el
cierre para un período que va desde el tercer al séptimo día de producida la
herida, de acuerdo a la evolución local, asegurando así un cierre sin
complicaciones.

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VALORACIÓN
DATOS GENERALES
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y
numeradas; en cada una de las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el
paciente, debe escribir dentro del paréntesis, SI o NO y especificar con número
las cantidades o en su caso las características del evento que esté explorando.
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
1. Antecedentes Familiares:
Diabetes mellitus ( ) Hipertensión Arterial ( ) Cáncer especifique: __________
IRC ( ) otros especifique
:Negados_______________________
2. Fuma si ( ) no ( x ) Cuántos cigarrillos al día? _____ ¿Desde cuándo?
_______________
3. En su familia alguien fuma? Si ( ) no ( x )
4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No ( x )
5. ¿Desde cuándo? ___________________ ¿Cuál? _____________________
Clase 2: Gestión de salud
1. ¿Cada que tiempo acude al doctor? _Solo por razón necesaria_______________
2. Cada que tiempo acude al dentista _Cada 6 meses________________________
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
1. Piezas dentarias:
Completas (x) Prótesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad:
Adecuada__
2. Tipo de dieta
Enteral () NPT ( ) ______ ml/hora LIquida
Nombre del paciente: G.R.B. Edad: 55 años
Sex
o
F( ) M (x ) Ocupación: Jubilado Número de afiliación:1178-57-3053-
1M1957 OR
Estado civil:
casado
Escolaridad: Licenciatura Servicio: M.I Cama: 42
Lugar de residencia: Apizaco Tlax. Religión: Católica
Diagnóstico de ingreso: Post. apendicectomia Fecha de ingreso: 28-10-13

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3. ¿Tiene alguna dificultad para tomar alimento? Si ( ) no(x) especifique
______________
4. Alimentos que consume con frecuencia: frutas (x)verduras ( x) carnes rojas ( x )
carnes blancas ( x ) leguminosas ( )
5. ¿Los alimentos le causan alergia? Si ( ) no (x) especifique
_______________
Clase 2: Digestión
1. Al ingerir alimentos presenta:
nauseas ( ) vomito ( ) NEGADO
2. Después de cada alimento presenta:
Cólicos ( ) Ruidos Intestinales (x) Inflamación en Hipogastrio ( ).
Clase 3: Absorción
1. Antes y después de Ingerir alimentos presenta:
Diarrea ( ) flatulencias ( ) NEGADO
2. Perímetro abdominal__80 cm____
Clase 4: Metabolismo
1. Las características de las heces son:
pastosas ( x) duras( ) con sangre( ) semilíquidas ( )
Clase 5: Hidratación
1. Total de líquido que ingiere al día
menos de ½ litro ( ) de 1 a 2 litros (x ) más de 3 litros
2. Tipos de líquidos:
café ( ) te ( x) jugos ( ) agua simple (x ) otros ( ) especifique
______
3. Líquidos intravenosos:
Total de líquido infundido en 24 hrs _1000 ml_____
Tipo de solución: Base ( ) Fisiológica ( x ) Glucosa ( ) Hipertónica (
) otro especifique :______

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Dominio 3: Eliminación intercambio
1.- Cantidad en 24hrs_1200_ml Frecuencia en 24 hrs__4___ Dolor si ( )
no ( x )
1. Características de la orina:
Ambar ( x ) Transparente ( ) con sangre ( ) otro especifique
______
2. Olor de la orina:
no ( x ) si ( ) débil ( ) fuerte ( x ) semejanza a:________________
3. Ph _______ Densidad__________ Urea_________ Creatinina_________
4. Vía uretral permeable si ( x ) no ( )
5. Obstrucción total ( ) parcial ( ) causa: N/A___
6. Sonda vesical si ( ) no ( x )
7. Presencia de globo vesical si( ) no( x )
8. Labstix:
Proteína_______Sangre_______ glucosa_______ Bilis________
Leucos_________
Función urinaria
5.5
Indicio 80eri. u/L neg neg
Funcion gastrointestinal
1. Cuantas veces al día evacua _3 veces______
2. Desde cuando no evacua ________________
3. Tiene:
Gastrostomía ( ) ileostomía( ) sonda en T ( ) SNG( )(NINGUNO)
Función tegumentaria
1. Hidratación de mucosas
Buena ( ) Regular ( x ) Mala ( )
2. Coloración de piel
Normal ( ) Palidez ( x ) Ictericia ( ) Otros: _____________________
Estado de la piel: Resequedad ( x ) Eritema ( ) Dolor ( )
Fragilidad ( )
Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( )
Temperatura ( )
Petequias ( ) Edema ( ) Excoriación ( ) Especificar:
___Negado_______________
1.025 23.5
11
Neg.

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ESCALA DE BRADEN
CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
GRADO I
Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en los 30
segundos siguientes a aliviarla
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensación
GRADO II
Pérdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla
GRADO III
Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido
subcutáneo.
Puede extenderse hasta (pero no a través) de la fascia subyacente
GRADO IV
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del
tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén
x
x

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Dominio 4: Actividad/reposo
Reposo/sueño
1. Sueño nocturno si( x ) no ( ) hrs __5__
2. Sueño diurno si( ) no ( X ) hrs ______
3. Normal ( ) Profundo ( ) Ligero ( x ) satisfactorio si( )
no( no )
4. ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ve televisión ( ) Lee ( ) Reza ( x )
5. Toma medicamentos que inducen el sueño: ( ) Cuales: __NEGADO___________
ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIÓN DE RAMSAY.
Nivel
Función respiratoria
1. Vía aérea permeable si ( x ) no( )
2. Dispositivo en vía aérea: NEGADO
3. Traqueotomía ( ) Cánula oro traqueal ( ) mascarilla facial ( ) puntas
nasales ( )
Casco cefálico ( ) otro especifique: ____NEGADO___________
4. Apoyo ventilatorio: NEGADO
Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( ) Modo: Controlado ( ) Asisto-control (
)
SIMV ( ) Frecuencia________ : Flujo P_______: Sensibilidad______: Fi02:________
PEEP________: P Insp________ ReI I:E ______
CPAP ( ) VAFO( ) otros especifique____________
5. S02___% Frecuencia respiratoria __20_x min.
6. Tipo de respiración:
Normal ( x ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes (
)
Kussmaul ( ) Otra ( ) especificar:___________
7. Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )
8. Secreciones:
Hialinas ( ) Espesas ( ) Coloración___________
9. Silverman _N/A

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Descripción
DESPIERTO
1
2
3
Ansioso y/o agitado.
Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos.
Somnoliento.
Responde a estímulos verbales.
DORMIDO
4
5
6
Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar
o estímulos verbales fuertes.
Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes.
No responde.
Actividad/ejercicio
VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL
RESPUESTA
MOTORA
Espontánea 4 Orientada 5 Obedece 6
Con respuesta a la
voz
3 Conversación
confusa
4 Localiza al dolor 5
Con repuesta al
dolor
2 Palabras
inadecuadas
3 Retira al dolor
(flexión)
4
Sin respuesta 1 Sonidos
incomprensibles
2 Flexión anormal 3
Sin respuesta 1 Respuesta
extensora
2
Sin respuesta 1
Calificación de Glasgow Se encuentra en estado de coma: si ( ) no
( X )
RESPUESTA PUPILAR
O.
D.
O. I.
Reactiva Si X X

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No
Diámetro pupilar
Miosis (contracción pupilar) X X
Midriasis (dilatación pupilar) X X
Anisocoria (asimetría pupilar)
1. Realiza ejercicio
Diario ( ) 2 veces por semana( ) 1 vez por semana( x ) nunca ( )
2. Especifique el tipo de ejercicio_: Caminar_de 20-30min__________________
3. Limitación física si ( ) no ( x) localización/características______________
4. Dispositivo de ayuda:
Muletas ( ) bastón ( ) sillas de rueda( ) férula( )
Prótesis ( ) vendaje( x ) yeso ( ) otros
especifique___________
5. Tono muscular:
Mano derecha fuerte( ) débil ( x ) ausente( ) espástico ( )
Mano izquierda fuerte( ) débil ( x ) ausente( ) espástico ( )
Pierna derecha fuerte( ) débil ( x ) ausente( ) espástico ( )
Pierna izquierda fuerte( ) débil ( x ) ausente( ) espástico ( )
6. En niños:
Gatea ( ) se sienta solo( ) se sienta con apoyo( )
Camina solo( ) camina con apoyo ( )
Equilibrio de la energía
1. Se manifiesta:
En reposo ( ) estable ( ) fatigado( ) débil ( x )
Respuestas cardiovasculares /pulmonares
1. Dificultad para respirar ( ) Sin disnea ( x ) Disnea de pequeños
esfuerzos ( )
2. Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( )
Observaciones:__Negados_____________________________________________
3. Auscultación de Ruidos Pulmonares:
Soplo ( ) Características: _______Localización: ________EIC Lóbulo:
___________
Sibilancias ( ) Características: _______ Localización: ________ EIC Lóbulo:
___________
Estertores ( ) Características: _______Localización: _________ EIC Lóbulo:
___________ Otros: Características: _______ Localización: _________ EIC

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Lóbulo___________
4. Presencia de cianosis:
No hay presencia de cianosis ( x ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( )
Cianosis peribucal ( )
5. Auscultación de Frecuencia Cardiaca: FC.:___80x___
6. Ritmo: _______Intensidad:_______
Normal ( x ) Bradicardia:(especificar) __________ Taquicardia:(especificar)
Arritmia: si ( ) no ( x ) Tipo: ______________
Dolor precordial: __N/A___________________
Datos e interpretación electrocardiográfica: Frecuencia:_____ Ritmo:_____
Eje eléctrico:______ Caract. De las ondas y Segmentos e intervalos:_______
cambios electrocardiográficos: (especificar) Cara(s) topográfica del corazón y cavidad
comprometida) :
__________________________________________________________________
Otros: ________________________
7. Toma y registro de Presiones:
Método PA : auscultada ( x ) Invasiva ( ) No Invasiva ( )
Presión arterial: __110/70_______ PAM _________ Hora __18:00____
Reposo: ( x ) __________________
Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A: Posicion
decubito dorsal, brazo izquierdo.
HORA: 18:00PVC: PAPS: PAPD: PAPM:
Presión en Cuña: __________________________________
Autocuidado
1. Selección de ropa:
Lo realiza solo ( x ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )
2. Capacidad de vestirse y desvestirse:
Lo realiza solo ( x ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total
( )
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse:
___NEGADO________________
Dominio 5: Percepción/cognición
Atención
Muestra deterioro de la respuesta sensorial y motora si( ) no( x )
¿Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares? si ( ) no ( x )
Al realizarle estímulo auditivo voltea al lado contrario si ( x ) no( )
Orientación
1. Camina de una manera repetitiva o sin propósito definido si ( ) no ( x )
2. Sabe que día es hoy y la hora si ( x ) no ( )

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Sensación/percepción
Su agudeza visual es adecuada si ( x ) no( )
Su agudeza auditiva es adecuada si( x ) no( )
Presenta algún tipo de alucinaciones si ( ) no ( x )
Cognición
¿A tenido alguna experiencia de olvido con frecuencia? Si( ) no( x )
Comunicación
Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura Si ( ) no( x )
Recibe visitas familiares Si( x ) no ( )
Dominio 6: autopercepción
Auto-concepto
¿Qué piensas de ti como persona?
Se considerauna persona responsable, trabajador, buen esposo, padre y abuelo.
Autoestima
Su autoestima como la considera buena ( x ) mala( ) regular( )
Imagen corporal
como consideras tu imagen corporal
alta ( ) robusto( x ) delgado( ) gordo ( ) feo( ) bonito( x )
Dominio: 7 Rol/ relaciones
Rol de cuidador
¿Cuidas algún familiar o persona enferma? si( ) no( x )
¿Te limita algo para continuar cuidándolo? Si( ) no( )
especifique:__________________________________________________
Relaciones familiares
Describe la relación que llevas con tus familiares _existe comunicación, buena relación,
existe confianzay recibe apoyo si lo necesita
_____________________________________________
Desempeño del rol
¿De acuerdo a lo que dedicas realizas alguna actividad en específico
Jugar con amigos
Dominio 8: Sexualidad
Identidad sexual
Función sexual

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1. Mujer:
Menstruación: Flujo (moderado) Periodo ( ) Dismenorrea ( ) Hipermenorrea
( ) Metrorragia ( )Examen de Papanicolaou ( ) Cuando _______
2. Hombre
Número de parejas: _3_______
Se ha realizado el examen de próstata ( no ) por qué? _temor_______
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas: no
Reproducción
1. Historia del embarazo: Gesta _____ Para _________ Aborto _____
Cesárea _____________ Control de natalidad utilizado: _ _________
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Respuesta postraumática
¿Tiene o ha tenido algún tipo de accidente? Si ( ) no ( x )
especifique________________
¿Cómo ha sido su reacción ante esta situación?__N/A_______________________
Respuesta de afrontamiento
Has sufrido alguna perdida de algún ser querido si ( x ) no ( )
Hace que tiempo especifique
__2 años__________________________________________________________
¿Qué estrategias de afrontamiento usa habitualmente?
Reza ____________________________________
Estrés neurocomportamental
Respuesta conductuales que reflejan la función nerviosa central
Especifique _mal humor y preocupación________________________________
Dominio 10: Principios vitales
Valores creencias
Ritos religiosos que fortalecen sus valores ( no )
Religión que profesa _católica_____________
Valores creencias /congruencias de las acciones
Requiere de apoyo espiritual: _no _____________________
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores si ( x ) no ( )
La familia requiere de apoyo espiritual si ( )no ( x )
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias si ( ) no ( x )
La familia requiere fortalecer sus valores si ( ) no( x )
El paciente tiene en su unidad algún objeto indicativo de determinados valores y
creencias
Especifique _______biblia__________________________________________

23
Dominio 11: Seguridad/protección
Infección
Esquema de vacunación completa si( x ) no( )
¿Presenta algún de tipo de herida abierta? si ( x ) no( )
Características de la herida: _Herida en proceso de cicatrizacion sin olor, no presenta
signos y datos de infección.Se le coloca penrose el cual se encuentra drenando
secreción serohematica. Paciente refiere dolor en HxQx.
Tratamiento de la herida:_curaciones diarias, cambio de vendaje, medicamentos
antibióticos y analgesicos
¿Después de que actividad se lava las manos? Especifique: _antes de comer, después
de ir al baño o al realizar un trabajo en casa___________________________________
Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los
demás
si( x ) no ( )
Presenta Riesgo de Infección: si
Catéteres (especificar tipo y fecha de instalación) _NEGADO__________
Avisa de fallas electromecánicas ( ) Se muestra cooperador ( x )
Lesión física
cierra las llaves de gas en casa cuando no las utiliza si( x ) no( )
Usa calefacción por la noche si( ) no( x )
Características de la mucosa oral _semi hidratadas_________________________
Descripción céfalo caudal
Paciente _, conciente, alerta, con buena respuesta a estimulos. Piel y tegumentos de
apariencia sana con ligera palidez de tegumentos_______________________
Mucosas:_mucosa oral integra sin la presencia de lesiones. Coloracion rosada
Campos pulmonares bien ventilados
Latidos cardiacos: con buen tono e intencidad
Abdomen: blando y depresible con normoperistalsis
Extremidades simétricas, sin presencia de edema ni cambios de coloración
Violencia
¿Manifiesta alguna conducta deliberadamente autolesiva? S( ) no( x )
Especifique________________________________________________________________
Peligros del entorno
Mantiene medidas de seguridad en:
Casa ( x ) Trabajo ( ) Escuela ( )
Procesos defensivos
Padece algún tipo de alergia si( ) no( x )
Especifique____________________________________________________________________
_
Termorregulación
Temperatura corporal___36.5° C_______

24
Dominio 12: Confort
Confort físico
Presenta dolor si ( x ) no( )
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR
Descripción Puntos
Expresión facial Relajada 1
Parcialmente contraída (baja las cejas) 2
Totalmente contraída (cierra las pestañas) 3
Lagrimeo 4
Extremidades superiores Sin movimiento 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3
Permanentemente retraidos 4
Sincronía con el respirador Tolera todo el tiempo 1
Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Lucha con el respirador 3
Incapaz de ventilarse 4
ESCALA EVA
Confort del entorno
¿Hay algo que le moleste en el entorno que le rodea? NEGADO
Confort social
¿Le gusta convivir con las personas? si( x ) no( )
¿Acude a eventos sociales? si( x ) no( )
¿Con cuantas personas platica al día?__6 personas____________________

25
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Crecimiento
Talla__1.68____ ASC_____
Desarrollo
Describe el lenguaje, habilidades motoras y cognitivas que presenta
__________________________________________________________________________Paci
ente conciente, orientado que tiene buena respuesta verbal, que no presenta ninguna deficiencia
fisica. _Es capaz de entablar una charla usando una secuencia
lógica._____________________________

26
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO: 12 CONFORT CLASE: 1 CONFORT FÍSICO
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓN
ESCALA
BASAL
PUNTUACIÓN
DIANA
Etiqueta (problema)
(P)
Dolor agudo
Factores relacionados
(causas) (E)
Relacionado con el
procedimiento
quirúrgico de cirugía
Características
definitorias (signos y
síntomas)
Manifestado por
expresión verbal de
malestar.
Control del dolor − Reconoce el
comienzo del
dolor.
− Reconoce factores
causales.
− Utiliza medidas
preventivas
− Se administra
analgésicos
indicados.
− Reconoce síntomas
asociados al dolor.
− Refiere dolor
controlado.
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
-1
-2
-4
-5
-3
-2
TOTAL
15
OBJETIVO
AUMENTAR
A
30
INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES
-MANEJO DEL DOLOR
- ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS
− Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición o duración, frecuencia,
intensidad o severidad y factores desencadenantes.
− Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados, analgésicos
correspondientes.
− Valorar al paciente para detectar los factores que alivian o
empeoran el dolor aparte del procedimiento.
− Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar la
estrategia de alivio más idónea para él.
− Administrar los medicamentos en forma precisa utilizando los
cinco correctos acorde a la norma técnica institucional.

27
DOMINIO:11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE: 1 INFECCIÓN
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
MEDICIÓN
ESCALA
BASAL
PUNTUACIÓN
DIANA
Etiqueta (problema)
(P)
Riesgo de infección de
herida
(causas) (E)
Relacionado con el
procedimiento
quirúrgico,
microorganismos del
medio ambiente
hospitalario.
Regeneración de la
herida por primera
intención
Detecta riesgos de
Infección
− Aproximación
cutánea
− Aproximación de los
bordes de la herida.
− Formación de
cicatriz.
− Reconoce los signos
y síntomas que indican
riesgo.
− Utiliza los recursos
para mantenerse
informado sobre los
posibles riesgos.
1. Ninguna
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
-4
-4
-4
-3
-3
TOTAL
12
OBJETIVO
AUMENTAR
A
15
TOTAL
6
OBJETIVO
AUMENTAR
A
10
CUIDADO DE LAS HERIDAS
PROTECCIÓN CONTRA INFECCIONES
− Monitorizar las características de la herida, color, tamaño, olor y
temperatura, incluyendo
los drenes.
− Realizar el cuidado de la herida con medidas asépticas y
utilizando las precauciones
universales.
− Monitorizar la producción y características de exudado o
secreción por herida o dren.
− Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio de
apósito o vendaje.
− Inspeccionar la existencia de algún signo y síntoma de infección
sistémica o localizada.
− Fomentar la higiene de las manos en el personal de salud y

28
familiares, utilizando los 5 momentos como lo marca la OMS y la
campaña sectorial esta en tus manos.
DOMINIO: 11 Seguridad / protección CLASE: Lesión Fisica
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
MEDICIÓN
ESCALA
BASAL
PUNTUACIÓN
DIANA
Etiqueta (problema)
(P)
Riesgo de caídas
(causas) (E)
Imitación física debida
a: periodo
postoperatorio
Detección del riesgo
Conducta de
prevención
de caídas
− Reconoce los signos y
síntomas queindican
riesgos.
− Identifica los posibles
riesgos para la salud
− Participa en la
identificación sistemática
a los intervalos
recomendados.
-Colocación de barreras
para prevenir caídas
− Provisión de ayuda
personal
− Proporciona la
iluminación
adecuada
− Agitación e inquietud
controladas
1. Nunca
demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces
demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre
demostrado
-2
-3
-3
-5
-5
-5
-3
TOTAL
8
OBJETIVO
AUMENTAR
A
15
TOTAL
18
OBJETIVO
AUMENTAR
A
20
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
PREVENCIÓN DE CAÍDAS
CUIDADOS DE PACIENTE ENCAMADO
− Buscar antecedentes personales relacionados con caídas
previas.
− Identificar al paciente que precisa cuidados continuos.
-Identificar déficit cognoscitivo o físico de pacientes que puedan
aumentar posibilidad de caídas en un ambiente dado.
− Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de caídas
como: medicamentos, ayuno prolongado, posoperatorio, crisis
convulsivas, etc.
− Identificar las características del ambiente que puedan aumentar
la posibilidad de caídas como: pisos
resbaladizos, falta de iluminación, etc.

29
DOMINIO: 11 Seguridad / protección CLASE: Lesión física
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA
BASAL
PUNTUACIÓN
DIANA
Etiqueta (problema)
(P)
Riesgo de deterioro de
la integridad cutánea
(desarrollo de úlcera
por presión)
(causas) (E)
Factores externos:
presión, sujeciones,
edad avanzada,
inmovilidad física,
arrugas en la ropa
interior o en la de cama,
cuerpos extraños en la
cama, entre otros.
Valorar el riesgo de
deterioro cutáneo
o tisular de piel y
membranas mucosas
con la escala de
Braden.
− Percepción
sensorial.
− Exposición de la piel
a la humedad.
− Nivel de actividad
física.
− Capacidad para
cambiar
y controlar la posición
del cuerpo.
− Alimentación
(nutrición)
1. Completamente limitada.
2. Muy limitada.
3. Ligeramente limitada.
4. Sin limitación
----------------------------------------------------------
1. Constantemente húmeda.
2. A veces húmeda.
3. Ocasionalmente húmeda.
4. Raramente húmeda.
----------------------------------------------------------
1. Sin actividad (Encamado, sinmovimiento)
2. Actividad limitada (En silla con
poca movilidad)
3. Actividad escasa (deambula
ocasionalmente)
4. Actividad frecuente(deambulación)
----------------------------------------------------------
1. Completamente inmóvil.
2. Movilidad muy limitada.
3. Movilidad parcialmente limitada.
4. Movilidad libre y sin limitación.
----------------------------------------------------------
1. Inadecuada, incompleta e
insuficiente (muy pobre)
2. Adecuada e insuficiente
(probablemente inadecuada)
3. Adecuada y suficiente
4. Balanceada y completa
(excelente)
-4
-4
-3
-3
-2
TOTAL
20
OBJETIVO
AUMENTAR
A
25
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
-Valorar de forma sistemática utilizando la escala de Barbará Braden y Nancy
Bergstrom validada para su aplicación.
-Para minimizar el efecto de la presión en algunas zonas del cuerpo se recomienda
considerar cuatro elementos básicos: en la movilidad actividad, ejercicio y cambios
posturales, la utilización de

30
CAMBIOS DE POSICIÓN – MANEJO DE LA PRESIÓN
EDUCACIÓN PARA EL AUTOCUIDADO
Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP) estáticas o dinámicas y
protección local de la presión.
-Diseñar un plan de alta de cuidados individualizados, prever y facilitar al paciente y
familiar el acceso a los recursos disponible dirigido a la educación sanitaria.
-Corresponsabilizar al paciente y familia o cuidador principal en el proceso de
prevención y tratamiento de las UPP informándole sobre los factores de riesgo que
influyen en la aparición
DOMINIO: 4 Actividad / reposo CLASE: 5 Autocuidado.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
MEDICIÓN
ESCALA
BASAL
PUNTUACIÓN
DIANA
Etiqueta (problema)
(P)
Disposición de mejorar
el autocuidado
Características
definitorias (signos y
síntomas)
Expresa deseos de
aumentar la
independencia en el
mantenimiento de la
vida, de la salud, del
bienestar, del
autocuidado y del
desarrollo personal.
Preparación
para el alta: vida
independiente.
− Describe signos y
síntomas al
profesional
de asistencia sanitaria
− Describe los
tratamientos
prescritos.
− Describe los riesgos
de
complicaciones.
− Realiza actividades
de la vida diaria
independiente
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces
demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre
demostrado
-4
-4
-4
-4
TOTAL
16
OBJETIVO
AUMENTAR
A
20
ENSEÑANZA DEL PROCESO DE AUTOCUIDADO
− Identificar el grado de conocimiento de la persona acerca de su
padecimiento.
− Proporcionar a la persona información suficiente acerca de la
herida quirúrgica.
− Identificar cambios en el estado físico del paciente.
− Proporcionar información a la familia acerca de los progresos del

31
paciente.
− Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios
para evitar futuras complicaciones y/ o controlar el proceso de la
enfermedad.
− Describir las posibles complicaciones.
− Instruir sobre las medidas para prevenir o minimizar los efectos
secundarios de la enfermedad.
− Enseñar al paciente a detectar signos y síntomas de posible
infección de la herida.

32
PLAN DE ALTA
1.- Orientar al paciente sobre signos y síntomas de alarma como son: tumefacción,
enrojecimiento , salida de líquido y edema en HxQx, fiebre. En caso de presentar
alguno de estos deberá asistir al servicio de urgencias o con su médico familiar de
inmediato.
2.-Orientación sobre cuidado de herida quirúrgica
El baño diario y lavar herida quirúrgica con abundante agua evitara la aparición de
una posible infección. Al terminar el baño se deberá cubrir HxQx con gasa estéril,
no se deberá aplicar ningún ungüento u otro fármaco a menos que este recetado
por su médico.
3.- Orientación sobre vendaje abdominal compresivo.
El paciente deberá usar vendaje compresivo los días subsecuentes a la Cx esto
facilitara su movilización, además de que así se evita realizar esfuerzos que
podrían afectar la cicatrización de la HxQx.
4.- Seguir dieta blanda libre de irritantes
5.-Cita para retiro de punto en 10 días.

33
CONCLUSIONES
Después de haber realizado el proceso de atención de enfermería pudimos
observar el importante papel que cumple la adecuada y correcta elaboración de
cada etapa del PAE . En cuanto a la valoración clínica del paciente esta es
fundamental ya que es el punto de partida para la implementación de estrategias ,
pues mediante su correcta elaboración se identificaron los patrones afectados a
los cuales debía darse mayor atención, a partir de ahí se elaboraron
intervenciones y actividades idóneas para la recuperación del paciente.
Obteniendo resultados satisfactorios pues el paciente después de 7 dias fue dado
de alta a su domicilio por mejoría.
Sin duda el PAE es uno de los elementos mas importantes que debe realizar el
personal de enfermería pues de su elaboración y ejecución depende la
recuperación o deterioro del estado del salud del paciente.

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