5. คลื่นไส และปวดบิดทอง โดยไมมีอาการทองเดิน ในรายที่เปนมาก มักมีอาการทองเดิน (ถายเปนน้ํา diarrhea โดยจากประวัติจะมีอาการที่เปนมานาน และที่สําคัญคือ cannot be explained by
หรือถายเหลว) รวมดวย สวนปริมาณนมที่ดื่มจนทําใหเกิดอาการทองเดินนั้นแปรผันไปตามผูปวย identifiable structural or biochemical abnormalities is the main clinical pattern of IBS.
แตละราย บางรายดื่มนมไดวันละ ๑-๒ แกวก็ไมเกิดอาการหรือมีอาการเพียงเล็กนอย แตบางราย pathophysiology = ตอนนี้ยังไมมี pathophysio ที่แนนอน แตวาอาจจะเกิดมาจากvisceral
เพียงดื่มนมปริมาณเล็กนอยก็เกิดอาการทองเดิน ถึงแมวาเคาจะมี อาการ ตอนที่ กินอาหารครีมๆ hyperalgesia, genetic and environmental factors, gut motility, and psychological factors. 8
นมๆ ซึ่งคนนี้มีอาการเมื่อกินอาหารเผ็ดดวยนะ ก็เลยไมคิดถึงอะ ไมแนใจอานะ ซึ่งแพทยจะ Postinfectious mechanisms and the role of gut flora are evolving mechanisms. ในผป รายนี้ก็มี
วินจฉัยจากอาการแสดงเปนหลัก และอาจทดลองใหผูปวยงดดื่มนมและงดกินผลิตภัณฑจากนมเปน
ิ อาการ ที่ specific ตออาหารบางอยางของเคาอะนะ
เวลา ๒ สัปดาห ถาหายเปนปกติ ก็มักจะเปนภาวะนี้จริง ในกรณีที่ไมแนใจ อาจทําการตรวจพิเศษ (อันนี้เปนความคิดเหนของเราอะนะ ถา poison กอ sorry sorry นะนะ )
เพิ่มเติม สวนใหญจะทําการตรวจระดับไฮโดรเจนในลมหายใจ (hydrogen breath test) ซึ่งพบวามีคา 11. ตอบ D. ureteric stone
สูงกวาปกติ สวนทารกและเด็กเล็กอาจทําการตรวจหาระดับความเปนกรดในอุจจาระ (stool acidity เหตุผล ขอนี้ความเห็นเราคิดวาโจทยคอนขางกํากวม ลองใชวิจารณญาณในการอานดูแลวกันนะ - -“
test) ซึ่งพบวาสูงกวาปกติหากสงสัยมีสาเหตุจากโรคอื่นๆ ก็อาจตองทําการตรวจเลือด ปสสาวะ สอง A. acute gastroenteritis เนื่องจากผูปวยมาเขารับการรักษาดวยอาการสําคัญเกี่ยวกับระบบทางเดิน
กลอง เอกซเรย เปนตน อาหารเปนสําคัญ โดยมีอาการปวดทองมา 4 ชั่วโมงรวมกับมีอาการคลื่นไสอาเจียน 1-2 ครั้ง และมี
IBS ถายเหลว 1 ครั้ง
Definition จึงอาจทําใหนึกถึงภาวะ acute gastroenteritis ได แตเนื่องจากอาการปวดทองดังกลาวเปนอาการ
IBS is defined on the basis of the recently modified Rome III criteria as recurrent ปวดทองบริเวณทองนอยดานขวา และจากผลการตรวจรางกายก็สามารถระบุตําแหนงกดเจ็บได
abdominal pain or discomfort at least 3 days per month in the last 3 months that started at least 6 อยางชัดเจนที่ RLQ รวมกับจากประวัติที่พบอาการปวดมากและปวดขึ้นมาทันที จึงทําใหนึกถึง
months before diagnosis, cannot be explained by a structural or biochemical abnormality, and is ภาวะ acute gastroenteritis นอยลง
associated with two or more of the following: (1) improvement with defecation; (2) onset B. acute appendicitis เนื่องจากผูปวยไมมีอาการปวดตื้อบริเวณรอบสะดือหรือใตลิ้นปตาม visceral
associated with a change in frequency of stool; and (3) onset associated with a change in form pain ของ midgut มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไสอาเจียน 1-2 ครั้งนํามากอน ถัดจากนั้น 4-6 ชั่วโมงจึงมี
(appearance) of stool. shifting pain มาสูบริเวณทองนอยซีกขวาซึ่งเปน somatic pain ตามมาโดยมีอาการปวดมากเวลาไอ
clinical sign and symptom = cramping, abdominal pain, bloating, constipation, and diarrhea แต หรือขยับตัว แลวจึงเริ่มมีไขต่ําๆ ปวดมากขึ้น มีไขสูงจนปวดทั่วทองไดหากไมไดรับการรักษา แต
อยางไรก็ตาม does not permanently harm the intestines and does not lead to a serious disease สําหรับผูปวยรายนี้นั้นเริ่มมีอาการปวดทองนอยขางขวาขึ้นทันทีตั้งแต 4 ชั่วโมงกอนแลวจึงมีอาการ
บางคนก็อาจจะมีอาการ constipation หรือวาอาจจะถายออกมาเปน mucous บางคนอาจจะมี คลื่นไสอาเจียน 1-2 ครั้งตามมา ผลการตรวจรางกายก็พบเพียง mild tenderness at RLQ เทานั้นจึงทํา
ใหนึกถึงภาวะดังกลาวนอยลง
4
6. C. acute pyelonephritis นึกถึงนอยมากเนื่องจากไมสามารถอธิบายถึงอาการปวดทองนอย อาการ 3. Detecting splenomegaly ,ascites and portal vein thrombosis
คลื่นไสอาเจียนและถายเหลวในผูปวยรายนี้ไดเลย นอกจากนี้ผูปวยยังไมมีประวัติมีไขหนาวสั่นหรือ
Choice C. EGD ถูกตอง ผูปวย cirrhosis ทุกรายควรไดรบ Primary prophylaxis โดย routine
ั
มีอาการปสสาวะแสบขัด ผลการตรวจรางกายก็ไมพบ CVA tenderness และผล U/A ก็ไมมีภาวะ screening by endoscopy
pyuria แตอยางใด Choice D. Abdominal paracentesis ถูกตอง ผูปวยมี indication ในการเจาะทอง คือ first onset of
D. ureteric stone เนื่องจากผูปวยมีอาการปวดทองนอยขางขวาขึ้นมาอยางมากทันที รวมกับมี ascites (โจทยไมไดบอกละเอียดวานี่คือมาดวย ascites ครั้งแรกรึปาว แตยังงัยก็เปน first onset
อาการคลื่นไสอาเจียน จึงอาจทําใหนกถึงภาวะ ureteric stone ไดอีกทั้งจากประวัติลักษณะอาการ
ึ หรือไมก็ new onset อยูดีแหละ)
ปวดก็ดูเหมือนจะเปน biliary colic เนื่องจากจากประวัติที่ปวดทองนอยขางขวาอยางมากเมื่อ 4 Indication for Abdominal tapping
ชั่วโมงกอนนั้น ปจจุบนผลการตรวจรายกายก็พบเพียง mild tenderness at RLQ เทานั้น เมื่อพิจารณา
ั 1. Diagnostic paracentesis
รวมกับผล U/A ที่พบวามี RBC ปนออกมากับปสสาวะ จึงทําใหนึกถึงภาวะนี้ในผูปวยรายนี้มาก 1.1) First onset of ascites , New onset of ascites
ที่สุด 1.2) มี ascites อยูแลว แลวมี progressive accumulation (15-20% of SBP อาจ
E. ectopic pregnancy แมวาผูปวยรายนี้จะมีอาการปวดทองนอยดานขวาอยางเฉียบพลัน รวมกับมี เปน asymptomatic เพราะ cell นอย)
อาการคลื่นไสอาเจียนซึ่งอาจเปนอาการของการตั้งครรภ แตผลการตรวจรางกายก็พบเพียง flat, mild 1.3) สงสัย Infection or any pathology ในชองทอง
tenderness at RLQ เทานั้น อาการอาเจียนก็พบวาเปนอยูเพียง 1-2 ครั้งทั้งยังไมมีประวัติอื่นๆที่ถือ 2. Therapeutic paracentesis (tap release)
เปนการสนับสนุนภาวะ ectopic pregnancy แตอยางใด เชนประวัติเลือดออกกระปริดกระปรอยทาง แถมมมม..... Treatment of Ascites เปนดังนี้ (reference จาก Harrison’s)
ชองคลอด หรืออาการแสดงเบื้องตนของภาวะ shock ซึ่งอาจเปนผลมาจากการแตกของทอนําไข 1. Small amount of ascites dietary sodium restriction alone
เชน ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ํา หรือ pulse pressure แคบเปนตนจึงทําใหนึกถึงภาวะดังกลาว 2. Moderate amount เพิ่ม Diuretic
นอยลงเชนกัน - Spironolactone 100-200 mg/d as a single dose is started
12. ตอบ A. ERCP Gold standard for treatment of CBD stone - Furosemide 40-80 mg/d may be added
เหตุผล Diagnosis : Alcoholic Cirrhosis with portal hypertension 3. Refractory Ascites (จะเรียกคํานี้ก็ตอเมื่อ Na restriction +Diuretic จน max dose แลวยัง
Choice B. Ultrasound Liver ถูกแลว เนื่องจากเปน noninvasive modality มีประโยชนดังนี้ มี Ascites อยู) Large-volume paracentesis+albumin replacement
1.ชวยวินิจฉัย Cirrhosis : Surface nodularity and increased echogenicity with irregular 13. ตอบ B omeprazole
appearing areas เหตุผล ผูปวยมีอาการ heartburn สัมพันธมื้ออาหารและการนอน คิดวาผูปวยรายนี้นาจะเปน
2.ใชเปน screening test for hepatocellular carcinoma and portal hypertension GERD การรักษาก็ควรใหเปนยาลดกรดพวก PPI เชน omeprazole
5
10. - ผูปวยมีภาวะ complicated UTI A= ataxia
โดยทําไปเพื่อจุดประสงคคือ หาภาวะแทกซอนอื่นๆที่อาจเกิดรวมดวย เชน nephrolithiasis, N=Nystagmus ,CN 6 palsy
obstructive uropathy, perinephric abscess เปนตน ปองกันโดย Thaimine 100 mg IV or IM OD * 3d then 100 mg 1*3 PO pc ใหตอเนื่อง
23.ตอบ A. AIN Folic acid 1 mg PO OD
เหตุผล The drugs most commonly associated with AIN are the beta-lactam antibiotics 25.ตอบ C.hypoglycemia
(penicillins and cephalosporins), sulfonamide derivatives, rifampin, diuretics, and NSAIDs เหตุผล ethanol ทําใหเกิดhypoglycemiaโดยinhibit gluconeogenesis
(especially those derived from propionic acid such as fenoprofen, ibuprofen, and naproxen) 26.A HCTZ 25 mg OD
สวน ATN นะ เกิดจาก NSAIDs ก็ได แตพบมักตองมีพวก ที่มี Dehydrationอยูกอน เหตุผล ในผูปวยรายนี้เปน stage 2 HT และไมมี risk factor ควรให Lifestyle modification if
Acute TN- is mostly caused by Hypoperfusion or Nephrotoxic drugs like Gentamycin uncontrolled ใหยา combination(Thiazide + ACEI/ARB) แตไมมีchoice combination เราจึงควรให
however we need to know that ยาตัวแรกเปน Thiazide กอน
In the presence of mild prerenal insufficiency, ingestion of seemingly innocuous medications that ถาเปน stage 1 : Thiazide-type diuretic กอน
impair renal autoregulation can precipitate oliguric ATN; for example, nonsteroidal anti- 27. ตอบ D. high risk , LDL<100 ตาม NCEP ATP III เปดดู web นี้
inflammatory drugs (NSAIDs) inhibit the renal synthesis of vasodilator prostaglandins and can เหตุผล นาจะเปน DM type 2 ซึงเทียบเทากับ high risk CHD or CHD risk equivalent, Goal
่
precipitate ATN when administered to febrile children with intercurrent dehydration. LDL<100 ไมมี very high risk อะ
ขอนี้มีอยูใน ขอสอบ usmle เคาตอบ Chronic interstitial nephritis ของเคาไมมี choice http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.pdf
AIN นะ 28. ตอบ A. thyroid scan
ที่จริงไมคอยแนใจ เพราะวาเกิดไดทั้งสองอยาง แตคิดวา AIN มากกวานะ เหตุผล ในผูปวยรายนี้ลักษณะเขาไดกับ primary hyperthyroidism รวมกับ thyroid nodule ซึ่งใน
24.ตอบ B.Vit B1 100 mg/d สวนของ hyperthyroid ก็ไมนาเปนหาวงมาก เนื่องจากการรักษาสวนใหญก็เปน medical Rx
เหตุผลจากขอนี้ผูปวยนาจะมีภาวะของAlcohol withdrawal อะ แตคนนี้ไมไดมาในรูปของDelirium แตในขอนี้คือตองดูวา thyroid nodule นั้นเปน thyroid nodule ธรรมดา หรือวาเปน thyroid
trimens นะแตดวยระยะเวลาที่นานเกิน(6 mo)ทําใหเกิดอาการของ dementia (อาการหลงลืม) จาก CA
Wernicke's encephalopathy จากการที่ขาดVitamin B1นั้นเอง ก็เลยตอบB1นะ ซึ่งการที่จะบอกไดวา nodule นั้นเปน benign หรือ malignant ก็โดยการทํา radioactive iodine
Wernicke-Korsakoff syndromes : CAN uptake scan
C = Confusion,stupor,coma
9
12. Hypoglycemia 37. ตอบ D. Ketoconazole
เหตุผล เนื่องจาก lesion เหมือนกับ Candidiasis (Satellite lesion) จึงให Antifungal
Good consciousness unconsciousness 38. ตอบ C. Wright stain
เหตุผล Group of vesicle on erythematous base around mouth or genitalia บงบอกถึง Herpes
Oral glucose 20-30 g 50% glucose 50 ml IV push simplex ซึ่ง investigation คือ Tzanck smear (stained with Wright's or Giemsa's stain) เห็นเปน
multinucleated giant cell การรักษา ใชยา acyclovir or famciclovir or valaciclovir dose ขึ้นกับวา
Check blood glucose after 15-20 minutes เปน primary, recurrent หรือ severe
Tzanck cells (multinucleated giant cells) are found in: Herpes simplex,Varicella and
Recover not recover herpes zoster, Pemphigus vulgaris, Cytomegalovirus
39. ตอบ C. Lepromatous leprosy with type II reaction
ถากินไดให diet immediately 50% glucose 50 ml IV เหตุผล เชื้อ Mycobacterium leprae เปน weak-acid fast bacilli แบงเปน 2 แบบ ไดแก
ถากินไมไดให 10%DW 2 mg/kg/min Tuberculoid leprosy จะพบผิวหนังมีการจางลง (hypopigmentation) , macule เสนประสาทบริเวณ
F/u blood sugar q 2-4 h นั้นมีการหนา และผิวหนังมีการชาชัดเจน ผื่นจํานวนไมมาก ขางเดียวของรางกาย ขอบเขตชัดเจน
Keep BS > 80 mg/d แหง เหงื่อไมออก ตรวจไมพบเชื้อ เสนประสาทโต ซึ่งแตกตางจากคนนี้
35. ตอบ B ใชยาเบาหวาน (ไมแนใจเหมือนกัน) Lepromatous leprosy จะพบผิวหนังบริเวณที่มีการติดเชื้อมี nodule มากมายเกิดขึ้น ถาเกิดที่หนาจะดู
เหตุผล หลักการรักษาผูที่เปน DM คือ การรักษาโดยไมใชยา เชน การควบคุมอาหาร ลด simple คลายสิงโต (lion or leonine face) โดยที่ sensation ยังดีอยู
carbohydrate ที่มีแปงหรือน้ําตาลสูง, ลดอาหารที่มีไขมันและเกลือสูง และการออกกําลังกาย สวนถา
ระดับน้ําตาลในเลือดสูง ควรใชยาเบาหวาน เพื่อปองกัน DKA หรือ HHS กอน แตเนื่องจาก ระดับ
น้ําตาลสูงมาก จึงควรเริ่มยาเบาหวานมากที่สุด
36. ตอบ C. Methimazole
เหตุผล Hyperthyroid นั้นรักษาไดทั้งการให Methimazole และ PTU แต Methimazole จะให
ผลการรักษาที่ดีกวา แตไมสามารถใหไดในหญิงตั้งครรภหรือกําลังใหนมบุตร ซึ่งตองใช PTU
Lugol ใชในการรักษา thyroid crisis ซึ่งอาการของผูปวยรายนี้ไมไดรุนแรงขนาดนั้น
11
13. lymphadenopathy may be present. Vesicles initially are clear but eventually cloud, rupture, crust,
and involute.
Erysipelas : Erysipelas begins as a small erythematous patch that progresses to a fiery-
red, indurated, tense, and shiny plaque sharply demarcated advancing margins
disseminated herpes is defined as more than twenty skin lesions outside the affected
dermatome; but other organs, such as the liver or brain may also be affected(ไมรูวา poison ปาวนะ
เอามาจาก wiki)
41. ตอบ A. Rubella
เหตุผล จากลักษณะของผื่นที่โจทยใหมา คือ multiple erythematous papule และ distribution ของ
ผื่นที่เริ่มมีผื่นที่หนา จากนั้นกระจายไปมีแขนขา จึงทําใหนึกถึง Rubella มากที่สุด
จากขอสอบเกาๆ สวนใหญจะออกผื่นที่มีลกษณะประมาณนี้ โดยจะแยกจาก Distribution
ั
และรายละเอียดปลีกยอยนิดหนอย เราจะยกตัวอยางเอามาใหเพื่อนๆ ดูเปนแนวทางแลวกันนะ
ประกอบไปดวย
ซึ่งดังกลาวนี้จะพบวาผูปวย นาจะเขาไดกับ type II reaction มากกวา เนื่องจากมี nodular skin 1) Rubella มีไขต่ําๆ ออนเพลีย ไอ เจ็บประบอกตา มีผื่นลักษณะเปน Pink macule +
lesions erythematous papule ขึ้นโดยเริ่มจากใบหนา ไปตามลําตัว แขนขา จนทั่วตัวใน 24 ชม. กระจาย
สวน vasculitis นั้น ไมอธิบายการตรวจพบเชื้อ AFB หางๆ ไมรวมตัวกัน มีตอมน้ําเหลืองหลังหูและทายทอยโต
สําหรับ cutaneous tuberculosis มักจะเปน caseating granuloma มากกวา
2) Measles มีไขสูง ไอแหงๆ ไอมาก ตาแดง กินอาหารไดนอยลง (3C = Cough + Coryza
40. ตอบ D. herpes zoster c erysipelas
+Conjunctivitis) มีประวัติใกลชิดผูเปนโรค ไมไดฉีดวัคซีน ตรวจพบ Koplik spots หลังไข 2-3 วัน
เหตุผล herpes zoster : varicella-zoster virus (VZV). Difference in clinical manifestations
มีผื่นขึ้นเปน Maculopapular rash 4-5 วันหลังจากมีไข เริ่มจากหลังหูไปไรผม ลําตัว และแขนขา มี
between varicella and zoster apparently depends on the immune status of individual patients.
ผื่นนาน 4-7 วัน
Zoster probably results most often from a failure of the immune system to contain latent varicella-
3) Roseola infantum มีไขสูง 3-4 วัน ไขลงแลวจะมีผื่นขึ้น ลักษณะ Small rose pink
zoster virus replication : grouped herpetiform vesicles develops upon the erythematous base,
macule + Maculopapular rash เริ่มที่ลําตัว ผื่นอยูไมนานก็หายไป (เปนชม. หรือ 1-2 วัน)
confined to the cutaneous surface innervated by a single unilateral sensory nerve. Regional
12
14. 42. ตอบ CBC - Sensitivity to certain medications, including: Amoxicillin and other penicillins, Sulfonamides,
เหตุผล อันนี้เราไมแนใจเทาไรอะนะ แตที่เราตอบขอนี้เพราะวาเนื่องจาก ผื่นที่เราคิดวาเคาเปนเนี้ย Sulfones, Oral contraceptives
นะนาจะเปน erythema nodosum และ erythema nododumm ก็เปน skin lesion ที่ relate กับโรค - Other associated disorders include leukemia, lymphoma, sarcoidosis, rheumatic fever, Bechet's
ตางๆ ที่เรายกมาขางลางนะ (ถาจะเปน erythema multifome นาจะมีคาวา target lesion ใหมาดวย
ํ disease, and ulcerative colitis.
) ดังนั้นถาเปนเราคงสง CBC กอนเพื่อจะดูวาเปน infection หรือไม หรือวาจะมีอะไรแปลก ออกมา
พรอม CBC อันนี้ไมแนใจเรยอา.....นะ อีกอยางหนึ่ง setting ของคนไขเปนเรื่องของ prolonged
fever ดวยจินะ...นาจะสง CBC ละกาน
43 ตอบ A. Chicken pox
เหตุผล ลักษณะสําคัญของ skin lesion ที่เกิดจาก chicken pox คือพบตุมน้ําใสที่เปนหลายระยะ
พรอมๆกัน ซึ่งเปนลักษณะเดนของ skin lesion ที่พบในผูปวยรายนี้ นอกจากนั้นตุมน้ําใสที่พบใน
ชองปากก็ยังอาจมีการแตกออกและเห็นเปนลักษณะแผลตื้นๆ (shallow aphthus ulcer) หรือในรายที่
มีความผิดปกติของภูมิคุมกันก็อาจมีอาการที่รุนแรงและมีเลือดออกในตุมน้ําเกิดเปน hemorrhagic
bullae หรือ vesicle ไดเชนกัน สําหรับในแงของการกระจายของผื่น ผื่นจาก chicken pox มักจะเริ่มที่
Definition of Erythema nodosum:Erythema nodosum is an inflammatory disorder that is กลางลําตัวแลวลามไปที่หนาและศีรษะภายหลัง โดยผื่นจะพบมากบริเวณกลางลําตัวและหรือ
characterized by tender, red nodules under the skin. ใบหนามากกวาแขนและขา โดยอาจพบไดทั้งในเยื่อบุชองปาก คอหอย และทอนซิลดวย
Causes, incidence, and risk factors: 44.ตอบ A. treat Migraine
In about half of cases, the exact cause of erythema nodosum is unknown. Some cases may be เหตุผล Classical symptom of Migraine : visual aura lasting 15-30 mins ตามดวย unilateral
associated with the following: throbbing headache , มักปวดตอนเชาหลังตื่นนอน ,ปวดมากจนไมสามารถทําอะไรไดปกติ แต
- Infections. Some of the more common ones are: Streptococcus (most common), Cat scratch วันไหนไมปวดก็ไมปวดเลย วันที่ปวดก็แยมาก (Episodic severe headache) อาการปวดอาจมี
disease, Chlamydia, Coccidioidomycosis, Hepatitis B, Histoplasmosis, Leptospirosis, ตัวกระตุน เชน หวีผมแลวปวดหัว โกนหนวดแลวปวดหัว (common migraine)
Mononucleosis (EBV), Mycobacteria, Mycoplasma, Psittacosis, Syphilis, Tuberculosis,
Tularemia, Yersinia
- Pregnancy
13
15. 46.ตอบ C. phenytoin 300 mg/d with iv phenytoin loading dose
HEADACHE
เหตุผล ขอนี้ผูปวยหยุดยาแลวมีอาการ จําเปนจะตองให loading dose ใหม การ load ทําไดทั้ง Oral
และ IV แตผูปวยนาจะกําลังชักอยูเลยไมใหทาง oral
Secondary นึกถึงเมื่อ สวน diazepam ไมใหเนื่องจากยังไมใช status epilepticus
Primary 47. ตอบ A. hypokalemic periodic paralysis
-Increased ICP
-TTH เหตุผล ใหตัวเลือกมาขอเดียวก็ตอบขอนี้แหละ...มายชาย...จริงๆคือมันใชไง
-Progressive
-Migraine hypokalemic periodic paralysis
-Neurological deficit
-Cluster headache Channelopathy : Mutations ของ CACNA1S, SCN4A and KCNE3 genes ซึ่ง code
-Fix,unilateral (ปวดที่เดิมตลอด)
Treatment of Migraine voltage-gated calcium channel Cav1.1 ที่พบใน transverse tubules ของ skeletal muscle cells,
1. Acute attack voltage-gated sodium channel Nav1.4 ที่พบใน neuromuscular junction, และ voltage-gated
- **NSAIDS (Ketoprofen 100 mg oral stat) => First line drug** potassium channel (เราวาไมตองไปจํามันใหสิ้นเปลือง neurons หรอก)
- Triptans ลักษณะก็คือ จะมี muscle weakness or paralysis เปนๆหายๆ โดยจะมีอาการเมื่อมี serum
- Ergotamine (cafergot) potassium ต่ําลง ความรุนแรงและ muscle involvement ก็จะแตกตางกันไดหลากหลาย ระยะเวลาที่
2. Prophylaxis (indication : frequency > 2 ครั้ง/month) เปนก็อาจตั้งแตเปนชั่วโมงถึงเปนวัน
- First line=> B-Blocker (Propanolol 40-120 mg oral bid) and TCA (Amitriptyline) triggers : strenuous exercise followed by rest, high carbohydrate meals, meals with
- Second line => CCB (Verapamil), Aniticonvulsant ( Valproic acid) and methysergide high sodium content, sudden changes in temperature, หรือแมแต excitement, noise or flashing
45. ตอบ B CT lights ก็ทําใหเกิดอาการได
เหตุผล ผูปวยมีอาการของ increased intracranial pressure คือ severe headache มักเปนชวงเชา Dx : CMAP (Compound Muscle Amplitude Potential) test หรือเรียกวา exercise EMG or
เพราะตอนที่นอน venous drainage จากหัวลงมาไดนอย และสัมพันธกับการวิ่ง เพราะการทํา X-EMG (EMG บานๆใชวินิจฉัยไดถาอยูในชวงที่กําลังออนแรง แตถาไมมีอาการก็ใชไมได สวน
กิจกรรมที่ออกแรงรวมทั้งเบงไอจามก็เปนการเพิ่ม ICP ไดดวย ดังนั้น investigation ที่ควรสงในราย การตรวจทาง Genetics ไมไดชวยอะไรเทาไรเพราะวามันมีแคไมกี่ location ที่ตรวจได ถึงจะเปนอัน
นี้คือ CT brain ที่เจอบอยก็ตาม อีกอยางหนึ่ง...มันยุงยาก เสียเวลา และแพง การตรวจอื่นไมทํากันเพราะวาจะมี
ในรายที่สงสัย increased intracranial pressure ไมควรทํา LP เพราะอาจทําใหเกิด brain ผลเสียตอคนไขได ดังนั้นไมกลาวถึงละกัน)
herniation ได Rx : เนนปองกันการเกิด attacks และลด acute symptoms
14
16. หลีกเลี่ยง carbohydrate-rich meals และ strenuous exercise (triggers ตางๆ) C. Acute subarachnoid hemorrhage จะมีอาการ acute onset, intensely painful “ thunderclap”
Acetazolamide หรือ carbonic anhydrase inhibitor ตัวอื่นๆอาจชวยปองกันการเกิด headache, ตรวจรางกายพบ meningeal irritation sign เชน neck stiffness, fever photophobia, N/V,
attacks ได fluctuating level of consciousness แตไมควรพบมี focal motor and sensory deficit
เมื่อเกิด Paralysis attacks ใหรบประทาน potassium bicarbonate ละลายในน้ํา หรือ
ั Ischemic stroke vs Hemorrhagic stroke
potassium chloride oral solution ถากลืนไมได ใหทาง iv แทนก็ได Hemorrhagic stroke มักมี sign of IICP (ปวดหัว อาเจียน ซึมลง)
Daily potassium dosage อาจตองมากกวาการแก hypokalemia ธรรมดา Ischemic stroke มักมาดวย sudden neurodeficit
ในโจทยที่ใหมาประวัติก็ คอนขาง typical นะ ดังนั้นก็เลยตอบอันนี้ Hemiparesis
48 . ตอบ B. basal gg. hemorrage Apasia / apraxia
เหตุผล ผูปวยรายนี้มีอาการที่เขาไดกับ hemorrhagic stroke คือ มี sign of increase intracranial Amaurosis fugax
pressure ( ปวดศรีษะรุนแรง, N/V มาก, ซึมมาก), มี focal motor and sensory deficit, อาการมัก o Onset แยกไมได
รุนแรงกวา ischemic stroke o Clinical แยกไมได 100% need investigation = CT
Risk factor ไดแก hypertension, tumor, amyliod angiopathy ( in the elderly ), anticoagulation, 49 ตอบ B. Draw blood sample สง confirm blood sugar
and vascular malformations ( AVM, cavernousnous hemangiomas) ซึ่งในผูปวยรายนี้มี เหตุผล ตองdraw blood sample กอนtreat ทุกครั้งเพื่อยืนยันวาต่ําจริง (อยาโดนหลอกละ)
hypertension การรักษาผูปวยที่มีระดับน้ําตาลในเลือดต่ํารวมกับมีอาการรุนแรง คือ ไมรูสติ หรือไม
โรคของ hemorrhagic stroke เชน สามารถรับประทานอาหารทางปากได จําเปนตองเปด iv ใหสารละลาย 50%glucose 50cc ทันที
o Hypertensive hemorrhage : most common site ไดแก basal gg., thalamus, สังเกตอาการที่พบวาจะมีอาการดีขึ้นอยางชัดเจนทันที ถาดีขึ้นบางสวนหรือไมดีขึ้นเลย สามารถให
pons, cerebellum, lobar white matter ซ้ําได และรอดูอาการตอเมื่อผูปวยอาการดีขึ้นแลวจึงจะตรวจวัดระดับน้ําตาลในเลือดซ้ํา
o Amyloid angiopathy ในกรณีที่มีระดับน้ําตาลในเลือดต่ําแตยังไมมอาการ หรือ อาการไมรนแรง ใหผูปวย
ุ
o SAH from ruptured aneurysm รับประทาน glucose ทันทีโดยเริ่มที่ 20-30 g หรือ คารโบไฮเดรท ในปริมาณใกลเคียงกัน โดยไม
o Ruptured AVM ตองรอผลตรวจเลือด (แตควรเจาะเลือดสงตรวจระดับน้ําตาลโดยวิธีมาตรฐานดวย)
o (อื่น ๆ – bleeding tumor, coagulopathy, parasite, vasculitis) 50. ตอบ B. IV 1000 cc rate 80cc/hr
เหตุผล ขอนี้ เราก็ไมแนใจเหมือนกัน แตคิดวานาจะตอบวา ให IV rate 80 cc/hr นะ ไมนาจะให
admit แลวนอนเฉยๆ
15