1. *** NATIONAL LICENSE EXAMINATION 2553 – PART 3 OSCE รอบที่ 1 ***
อาทิตย 28 พ.ย. 2553 รอบเชาและบาย (ขอสอบเหมือนกัน)
การสอบแบงออกเปนวงๆ, วงละ 36 stations, มี ขอสอบ 20 stations พัก 16 stations, station ละ 5 นาที
กริ่งสั้นตอน 41/2 นาที กริ่งยาวตอน 5 นาที ถากริ่งยาวดังแลวจะไมมีคะแนนใดๆเกิดขึ้นตอไปทั้งสิ้น
Thankz for
วรรณ001 จินต024 ริบบิ้น046 ปง056 แอ127 วัฒก140 เอี๋ยว145 นุย157
ปอนด166 น้ําใส181 สมโอ189 เอ็ม202 กอลฟ212 ปลาม230
และเพื่อนๆ SI116 ทุกคนที่ชวยกันจดจําและเฉลยเปนอยางดี ^.^
หากมีขอ poison ประการใด ตองขออภัยไว ณ ที่นี้ดวย
ของแถมq เอาไวพจารณากันเองแลวกัน คิดวานาจะมีประโยชน
ิ
มาดูขอมูลที่เราไดมาในคืนหมาหอนกัน ขออุบที่มาไวเพื่อความปลอดภัยของผูหวังดี
แหลงที่ 1 PE maxillofacial injury, ACLS เอา guideline ใหม, สอนฉีด insulin ไมรูวา pen รึเปลา, Hx dysphagia,
PE brachial plexus injury, anterior shoulder dislocation, PE pancreatitis, สอน gait aid, stool exam มีพยาธิ
2 ชนิด, Hx or PE acute limb ischemia แหลงนี้บอกวาเหลานี้ไดรับการคัดเลือกแลว แตไมรูวารอบไหนแลวแตดวง
แหลงที่ 2 ซักประวัติ RUQ pain, Hx hematuria, Hx severe headache, PE breast, PR, postop fever, advice
vasectomy, advice ดูด triflow, excision nevus, ATLS abd injury c hypovolumic shock
แหลงที่ 3 PE maxillofacial injury, สอนฉีด insulin, anterior shoulder dislocation, Hx pancreatitis,
สอน gait aid, Hx or PE acute limb ischemia, postop fever มี urine ขุน, excision nevus, ATLS abd injury
c hypovolumic shock, normal labor
การประเมินตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา
หมวดการซักประวัติและการตรวจรางกายตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 2.1
Station 4, 6, 8, 9, 14, 16,
หมวดการทําหัตถการตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.5.1
Station 11, 12, (18), 22, 25, 27
หมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ ตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.2 - 3.4
Station 1, 3, 31, 33, 35
หมวดทักษะการสื่อสารตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 1.4 - 1.7
Station 18, 20, 23+24, 29,
-1-
BY SI116

2. **************************************** STATION 1 ****************************************
ตั้งกลอง slide blood smear
โจทย ผูปวยชาย 25 ป มีไขสูง 4 วัน CBC : Hct 36% WBC 6,300 platelet ไมบอกมา
ถาม 1.จงบรรยาย slide blood smear 2.ใหการวินิจฉัย 3.ใหการรักษา
เฉลย
1. Normochromic normocytic RBC, ring form in enlarged RBC(เจอนอยมาก หลายคนไมเจอเลย), WBC adequate &
normal (แตหลายคนบอกเห็น atypical lymphocyte), platelet 0-1/oil field
2. Plasmodium vivax malarial infection หรือ PF ก็ไมรูอะนะ (หลายคนตอบ DHF ไป แตวาไมนาใชนะ เพราะมันเจอตัว
plasmodium จริงๆ)
3. PV รักษาดวย Primaquine 15 mg/day OD * 14days
+ Chloroquine (250) 4 tab PO stat then 2 tab in 6hr later then 2 tab OD * 2days <note: tab250mg มี
chloroquine 150mg base>
VICHARKARN SIRIRAJ 116
PF รักษาดวย Artesunate + Mefloquine
************************************** STATION 2 พัก ************************************
**************************************** STATION 3 ****************************************
แปะ A4 บนโตะ มีรูป EKG
โจทย ผูปวยชาย 30 ป ไมมี U/D เจ็บหนาอกเปนพักๆมา 12 ชม. ไมมีเหงื่อออกหรือเหนื่อย เวลานอนเจ็บมากขึ้น หายใจ
แลวเจ็บมากขึ้นจนตองนั่งหลับ
ถาม 1.จงอาน EKG 2.จะสงตรวจอะไรเพิ่มเติมในผูปวยรายนี้ 3.ใหการวินิจฉัย
เฉลย
1. rate 100 bmp, normal sinus rhythm, normal axis, normal PR & QT interval, no chamber enlargement, ST
segment elevation in all lead except lead III, concave upward
2.
3. Acute pericarditis
**************************************** STATION 4 ****************************************
มีผูปวยหญิงจําลอง 1 คน
โจทย 1.จงซักประวัติมารดาพาบุตร อายุ 1 ป 6 เดือน มาดวยเรื่องทองผูก 2.ใหการวินิจฉัยโรคที่เปนไปไดมากที่สุด
เฉลย
1. แนะนําตัว + identify คนไข
ไดขอมูลวา ปกติถายวันละครั้ง 6 เดือนมานี้ถาย 3-4 วัน/ครั้ง อุจจาระแข็ง มีเลือดสีแดงสดเปนเสนๆติดออกมากับ
อุจจาระ ปวดกนเวลาถาย ไมเคยคลําไดกอนที่บริเวณทวารหนัก กินอาหารปกติรวมทั้งผักผลไมและน้ําดื่ม นั่งถายบน
กระโถนวันละ 10 นาทีตอนเชา ไมไดเรงและไมไดมีอะไรมาดึงดูดความสนใจ ไมปวดทอง ไมทองอืด ไมคลื่นไสอาเจียน
2. Anal fissure
**************************************** STATION 5 พัก ************************************
-2-
BY SI116

3. **************************************** STATION 6 ****************************************
มีผูปวยหญิงจําลอง 1 คน
โจทย 1.ใหซักประวัติมารดาพาบุตรอายุ 10 เดือน มาดวยพัฒนาการชา 2.ให DDX (ไมไดกําหนดจํานวนมา)
เฉลย
1. แนะนําตัว + identify คนไข
ไดขอมูลวา แมไมทราบวาเปนญาติกับพอหรือไม ไมไดฝากครรภเลย ตอนคลอดมีตัวเขียว บางคนไดวาใส ETT ดวย ลูก
นอน รพ.10 วันกลับบานได มีชักเกร็งบางนานๆครั้ง หลังคลอดแขนขยับไดดี ไมคอยขยับขา ขาดูแข็งเกร็งๆ กินไดปกติ
ไมสําลัก สงเสียงออแอได ยังนั่งไมได หยิบจับของไมคอยติดมือ ไมคอยหันตามหาเสียงแมวาเสียงจะดังแคไหนก็ตาม
ไมเคยฉีดวัคซีนเลยเพราะแมเปลี่ยนที่ทํางานบอย ฝากคนขางบานเลี้ยง ไมมีเจ็บปวยอะไรเรื้อรัง กินนมแม 3 เดือน
หลังจากนั้นกินโจก
2. DDX Cerebral palsy, HIE, Hearing loss, Hypostimulation
**************************************** STATION 7 พัก ************************************
VICHARKARN SIRIRAJ 116
**************************************** STATION 8 ****************************************
มีผูปวยหญิงจําลอง 1 คน โจทย ผูปวย 30 ป มีไขมา 1 เดือน
ถาม 1.จงซักประวัติ 2.ใหการวินิจฉัย
เฉลย
1. แนะนําตัว + identify คนไข
ไดประวัติเพิ่มเติมวาไข เปนๆหายๆ1 เดือน มักเปนตอนกลางคืน ไอเสมหะขาว 1 เดือน ออนเพลียเบื่ออาหารน้ําหนักลด มีเหงื่อ
ออกกลางคืน ไมเคยคลํากอนไดที่ใด มีสามีเปนวัณโรคปอด 1 ปกอน กินยาครบ 6 เดือนแลว แตไมไดไปตรวจตอ (มีคนถามวามี
คนในครอบครัวใครเปนไข/ไอเรื้อรัง ผป.จะตอบวาไมมี) ภูมิลําเนานนทบุรี บางคนไดอุบลราชธานี (สงสัยไมไดเตี๊ยมกันมาเรื่อง
นี้) ถามเรื่องคุมกําเนิดดวย เพราะ OCP มีผลตอยา anti-TB
2. Pulmonary tuberculosis
**************************************** STATION 9 ****************************************
มีผูปวยชายจําลอง 1 คน โจทย ผูปวย 40 ป มาดวยปวดขาขวามา 6 เดือน
ถาม 1.จงซักประวัติ 2.ใหการวินิจฉัย
เฉลย
1. แนะนําตัว + identify คนไข
ประวัติไดวาปวดนองขางขวา 6 เดือน ไมราวไปไหน เปนมากตอนเดิน 6 เดือนกอน 500 m ปวด เดือนนึงมานี้ 100 m ปวด พัก
สักครูแลวดีขึ้น นั่งเฉยๆไมปวด ไมมีขาเย็น/ซีด/ออนแรง/ชา ไมมีแผลเรื้อรัง/ไมมี rest pain ไมมีขาบวม/ขาเปลี่ยนสี ไมมีไข ขาง
ซายปกติ อาชีพยาม U/D DM, no other U/D, กินยาสม่ําเสมอ สูบบุหรี่ 20 ป ไมมีประวัติ stroke/chest pain/thyroid
2. Incapacitating chronic arterial occlusion
**************************************** STATION 10 พัก ************************************
-3-
BY SI116

4. **************************************** STATION 11 ****************************************
มีหุน cristina 1 ตัว หองปดไฟมืดอยูแลว มี direct opthalmoscope 2 อัน ปรับแสงเปนสีสมขีดตั้งไวให focus เปนสีเขียวเลข
10
โจทย ผูปวยอายุ...ป มาดวยปวดศีรษะบริเวณทายทอย เปนมากเวลาตื่นนอนตอนเชา นอนหงายแลวปวดมากขึ้น
ถาม 1.จงแสดงการตรวจและบอกผลการตรวจดวย direct ophthalmoscope 2.ใหการวินิจฉัย
เฉลย
1. แนะนําตัว + identify คนไข บอกวาวันนี้ขอตรวจดูตาของผูปวยเพื่อประกอบการวินิจฉัยนะครับ
ใหคุณ cristina มองตรง มองไกล นิ่งๆที่จุดเดียว ไมมองตามแสงไฟที่สอง
มันมองไมชัดเลยอะ เห็นแค retina กะ vessel นิดหนอยเอง แตจากประวัติก็มั่วไปวา
Both eyes: Normal red reflex, normal retinal color, cotton wool spot at ??(มีคนบอกวาเห็นมีดวย), no
hemorrhage, A:V=1:3, blurred disc, cup:disc ratio = 0.3
2. Papilledema from increased ICP
VICHARKARN SIRIRAJ 116
**************************************** STATION 12 ****************************************
มีผูปวยจําลองหญิง 1 คน มี otoscopy, สําลีชุบ alcohol, tuning fork 256 Hz อันเดียว
โจทย ผูปวย 55 ป มาดวยไดยินลดลง เวลาดูทีวีตองเปดเสียงดัง

ถาม 1.จงแสดงการตรวจหูและตรวจการไดยินดวยสอมเสียง 2.ใหการวินิจฉัย
เฉลย
1. แนะนําตัว + identify คนไข บอกวาเดี๋ยวหมอจะขอตรวจการไดยินหนอยนะครับ
ตั้งแตถามชื่อคนไข คนไขจะบอกวาไมไดยิน ตองพูดดังๆถึงจะไดยิน ตรวจ Weber’s test ไมไดยินเลยไมวาจะวางไวที่ใด
รายงานวา Weber test ไมไดยิน, ตรวจ Rinne’s test วางที่ mastoid ไมไดยิน แตเอามาจอหนาหูไดยิน (จอใหถูกแนว
ดวย อ.มายืนดูอยางใกลชิด) 2 ขางไดยินเทาๆกัน รายงานไปวา AC>BC both ears, ตรวจ otoscope ทั้ง 2 ขางปกติก็
รายงานไปวา normal external ear canal, not tender, no FB, no ear wax(หูใสกิ๊งเลย), tympanic membrane no
injection or perforation, no air-fliud level, cone of light ชี้ที่ anteroinferior, เห็น leteral process & handle of
malleus (จับใหถูกมือดวย อ.ลุกมายืนดูเลย) (ไมรูวาตองตรวจ otoscope หรือ tuning fork กอน)(อานโจทยดีๆบางคน
ลืมตรวจดวย otoscope)
2. Sensorineural hearing loss both ears suspected from presbycusis
**************************************** STATION 13 พัก ************************************
**************************************** STATION 14 ****************************************
มีผูปวยจําลองชาย 1 คนนอนอยูบนเตียง เครื่อง Triflow 1 อัน สําลีชุบ alcohol (ไมไดสังเกตเลยอะ - -“)
โจทย ผูปวยสูบบุหรี่ มีเสมหะมาก Dx เปน Acute cholecystitis plan Sx
ถาม จงใหคําแนะนําการใช incentive spirometry หลังผาตัด (ตอนนี้ยังไมไดผาตัด)
เฉลย
- แนะนําตัว + identify ผูปวย เชนเคย
- บอกวาวันนี้จะมาแนะนําการใชเครื่องชวยขยายปริมาตรปอด ซึ่งจะตองใชในชวงหลังผาตัดเพื่อชวยปองกันภาวะปอด
แฟบ ซึ่งจะทําใหมีโอกาสปอดติดเชื้อไดงายขึ้น (drainage ไมดี -> secretion อุดมาก -> atelectasis -> infection)
-4-
BY SI116

5. - วิธีการ ใหผูปวยลุกขึ้นนั่ง, เช็ดทําความสะอาดที่ดูด ของ Triflow, ถือ Triflow ตั้งฉาก, ใหหายใจออกชาๆจนสุด, อมที่ดูด
Triflow ใหมิดสนิท, หายใจเขาทางปากชาๆลึกๆจนสุด, กลั้นคางไว 5-10 วินาที, หายใจออกทางปากชาๆ, เวนระยะพัก
2-3 วินาทีแลวทําซ้ํา พยายามดูดใหขึ้นใหไดมากที่สุด
- ใหทํา 5-10 ครั้ง/ชม. ที่ผป.ตื่น, ถาเหนื่อยก็พัก
- รวมกับหลังผาตัด ควร early mobilization, ฝกไอขับเสมหะ, ดื่มน้ําอุนมากๆ, ปวดขอยาแกปวดได, เลิกบุหรี่
**************************************** STATION 15 พัก ************************************
**************************************** STATION 16 ****************************************
มีผูปวยจําลองชาย 1 คนนอนนิ่งๆบนเตียง มีไฟฉาย, stethoscope, เครื่องวัด BP, ไมเคาะ jerk, ophthalmoscope
โจทย ผูปวยชายหมดสติ
ถาม 1.ใหตรวจรางกายประเมินความรูสึกตัวของผูปวย 2.ใหประเมิน Glasgow coma score และบอกสาเหตุ
VICHARKARN SIRIRAJ 116
เฉลย
1. ทําตาม ATLS ไป
- Airway : ดูการหายใจไมมี stridor, ไฟฉายสองในปากในจมูกไมมี FB
- Breathing : chest movement ปกติ&เทากัน หายใจไมเร็ว ไมเขียว, lungs clear (จับstethทําทาฟง อ.จะบอกผลมา),
คลํา trachea เคาะปอด
- Circulation : ไมมี external bleeding, ไมมี neck vein engorged, normal S1S2, no murmur (จับstethทําทาฟงแลว
อ.จะบอกมา), no distant heart sounds, BP 100/60 (ตองจับเครื่องวัดBPทําทาจะแกะcuffมาวัดแลวอ.จะบอกBPมา)
pulse 100 full
- Disability : GCS เรียกไมรูตัว deep pain สงเสียงอื้อๆเอามือมาปด, pupils 3 mm BRTL, DTR 2+ all(จับไมเคาะjerk
ทําทาเคาะ), BBK –ve(จับไมเคาะjerkทําทาขูดฝาเทา อันนี้ อ.เดินมาดูดวยวาขูดยังไง)
- Exposure & Environment : ดูหัวไมมีแผลอะไร, log roll, เปดเสื้อผาดูไมมีแผลอะไร แตเสื้อเปยกๆตรงหนาอก ผาปู
เตียงก็เปยก กลิ่นเหม็นหึ่งเปนกลิ่นเหลา, PR
- Etc: ดู eyeground
2. E1V2M5, cause = alcohol drinking
**************************************** STATION 17 พัก ************************************
**************************************** STATION 18 ****************************************
มีผูปวยจําลองชายนอนบนเตียง ที่ขอเทาขวามีรอยแดงๆ มี EB 3 นิ้ว 6 นิ้ว wood splint อันยาวกับอันสั้น มีพี่เจาหนาที่อีก
คนนึงยืนอยู
โจทย ผูปวยชายตกบันไดสงสัยขอเทาหัก ตรวจ distal neurovascular แลวปกติ
ถาม 1.ใหคําแนะนําผูปวย 2.แสดงวิธีการดามขาผูปวย
เฉลย
- แนะนําตัว + identify ผูปวยตามธรรมเนียม เกริ่นนิดนึงวาตกบันไดมาใชมั้ย สงสัยอาจมีขอเทาหัก เดี๋ยวหมอจะขอดามขา
ไวแลวสงฟลม และเดี๋ยวหมอจะใหคําแนะนํา
-5-
BY SI116

6. - พอจับขายกแคนั้นแหละรองโอยเลย แลวพี่เจาหนาที่ผูหญิงเคาก็มาบอกวามีผูชวยนะคะ เราเลยบอกวางั้นใหพี่ชวยจับตรง
สนเทาและเหนือแผลยกขึ้นพรอมๆกัน ไมใหขยับ คนไขเราก็ไมรองแลวอะ แตหลายคนบอกวารองตลอดเวลาตองใหยา
แกปวด
- เลือก wood splint ไมรูวาอันสั้นหรือยาว เอามาใสใหสนเทาชิดมุมเลยนะ แลวเอา EB 6 นิ้ว มาพัน พันทั้ง lower leg
และ foot ดวย ไมรูวาที่ถูกตองพันยังไง แตคิดเอาเองวานาจะอยางนี้มั้ง เอาใหมันขยับไมไดอะ วิธีพันก็พันไขวไปมาเปน
ฟนปลา เสร็จแลวเอา transpore ปดหรือเอาที่กลัดของมันกลัดไวก็ได แลวก็อยาลืมตรวจ capillary refill หลังพันเสร็จ
- แนะนําคนไขวาหมอสงสัยวาอาจมีขอเทาขวาหักได เดี๋ยวตองไป film ดูกอน ถาหักอาจตอง.... ถาไมหักอาจตองใสเฝอก
ออนไว 1 สัปดาหจนหายปวดกอน แนะนํา RICE = พักผอน หามเดินลงน้ําหนัก เอาน้ําแข็งหอผาประคบวันแรกๆ EB
พันขาลดบวม ยกขาสูงลดบวม กินยาแกปวดเฉพาะเมื่อปวด มาตามนัด ถามีขาบวมมากขึ้น ขาชาออนแรง ขาหรือปลาย
นิ้วเปลี่ยนสีมวงเขียวคล้ํา ใหรีบมาพบแพทยทันที
**************************************** STATION 19 พัก ************************************
VICHARKARN SIRIRAJ 116
**************************************** STATION 20 ****************************************
มีผูปวยจําลองหญิง 1 คน มีทิชชูอยูหาเอารอบๆตัว (ของเราเคาวางไวขางหลังเลย เกือบหาไมเจอ)
โจทย มารดาพาลูกสาว 5 ขวบมาตรวจที่ รพ.ศูนย refer มาจาก รพช. เรื่องซีดลง มีไข มีจ้ําเลือดเขียวตามตัว CBC : Hb 5
WBC 36000 blast 80% platelet 18,000
ถาม 1.จงแจงการวินิจฉัยแกมารดากอนสงผูปวยไปรับการรักษาตอยัง รพ.มหาวิทยาลัย 2.ใหคําแนะนํา
เฉลย
- เปน breaking bad new นั่นเอง!! แตหลายคนอานโจทยแลวตั้งตัวไมทัน กวาจะไหวตัวทันตัวมารดาก็นั่งอึ้งรองไหไปแลว
- 6 steps protocol for communicating bad news (Dr. Robert Buckman) นิยมใชอยางแพรหลาย ดังนี้
1. Getting Start
2. What does the patient want to know
“เตรียมตัวเจรจา – สํารวจวารูแคไหน
3. How much does the patient want to know
4. Sharing information – ประเมินใจอยากรูแน –
5. Responding to patient and family feelings เผยแพรขอมูลใหตรงจริง – ไมทอดทิ้ง
6. Planning and follow-up นิ่งดูดาย – นัดหมายไวภายหนา”
- ขอนี้ก็คง Dx ไดแค acute leukemia
**************************************** STATION 21 พัก ************************************
**************************************** STATION 22 ****************************************
มีผูปวยหญิงจําลอง 1 คน นอนบนเตียง อาแขนรอ มีแขนปลอมวางขางๆกัน มีไฝเม็ดเล็กๆดําๆ 1เม็ด มี set excision เปด
ไวเรียบรอย อุปกรณพรอม blade เบอร 15 ใสดามพรอมแลว เข็มสมมุติวา draw ยาชาไวแลว มีถุงมือ sterile 1คู
โจทย ผูปวยหญิงมีติ่งนูนดําขึ้นที่ผิวหนัง DX nevus ผป.ตองการตัดออก
ถาม 1.จงแสดง excision 2.เย็บ simple suture ใหดู 1 stitch 3.ใหคําแนะนํา ผป.(ขอนี้ทําไมทันกันเยอะมากมายงา TT )
เฉลย
- ขั้นแรกตามฟอรม แนะนําตัว iden ผป. บอกวาวันนี้ ผป.เปนไฝมา ตองการตัดใชมั้ยครับ เดี๋ยววันนี้หมอจะตัดออกใหนะครับ
- ขั้นแรกก็ paint ปูผา ฉีดยาชา ยังไมทันจิ้ม อ. ก็บอกวาสมมุติวาฉีดเสร็จแลว (อยาลืม draw กอนฉีด ถาตองทําจริง)
- test skin ดวย tooth forceps ผป.บอกไมเจ็บแลว
-6-
BY SI116

7. - ใช blade เบอร 15 กรีดเปน elliptical shape อัตราสวน 1:3 ผป.รองโอยเจ็บ ก็ฉีดยาชาเพิ่มไป หยิบมายังไมทันจิ้ม อ.ก็บอกวา
สมมุติวาฉีดเพิ่มแลว หลังจากนั้นก็ไมรองอีกเลย
- ตัดออกหมดก็บอก อ. วาสง patho
- เย็บ skin simple suture ดวย nylon 4-0 เข็ม cut เย็บๆไป เย็บยาก เพราะแขนปลอมมันแข็ง + ตื้น + เหนียว เข็มงอกันทุกคน
บางคนเข็มหักเลย แหงว
- แนะนําคนไข บอกวาหามน้ําเขาแผล มาทําแผลทุกวัน หมอเย็บไหมไมละลายไปนัด 7 วันตัดไหมและดูแผลและฟงผลชิ้นเนื้อ มี
ยาแกปวดใหกินเฉพาะเวลาปวด ยาฆาเชื้อกินใหหมด หากแผลปวดบวมแดงรอนมากหรือมีเลือดออกใหรีบมาพบแพทย มีอะไร
สงสัยอยากถามหมอเพิ่มเติมมั้ยครับ
**************************************** STATION 23 ****************************************
พัก แตมีโจทยให 1 หนา A4 เต็มๆ
ผูปวยชายชื่อนายเล็ก สวัสดี อายุ 48 ป มา รพ.ชัยนาท เมื่อวันที่ 24 พ.ย.2553 ดวยเรื่องปวดทองมา 1 วัน
PE : V/S T37.7 BP100/60 P80 RR22, Abdomen ????
VICHARKARN SIRIRAJ 116
Imp : alcoholic pancreatitis ตรวจเพิ่มเติม Dx : severe acute pancreatitis ไดรับการ admit
27 พ.ย. 2553 ปสสาวะออกนอยลง สงสัย Acute renal failure ตรวจ LAB และ urine chemistry ตางๆ ไดผลเปน Acute
tubular necrosis
28 พ.ย. 2553 5.00 น. เสียชีวิตดวย cardiac arrest CPR ½ ชม. ไมขึ้น
**************************************** STATION 24 ****************************************
ใหใบรับรองการตาย มีขอมูลใหเหมือนเดิม 1 หนา A4 หนังสือ ICD-10 หนาหลายนิ้วมาใหเลมนึง มีใบรับรองการตายแบบ
สําเร็จรูปมาใหเติม
เฉลย
- ก็เติมๆไปใหครบอานะ ทุกชองมีคะแนนหมด
- ตรงสาเหตุการตายสวนใหญเขียนกันวา ACUTE TUBULAR NECROSIS due to ACUTE PANCREATITIS
ตรงสาเหตุการตายใหเปดหนังสือดูอีกทีอาเพราะวาในหนังสือจะใชคําศัพทที่เพิ่มเติมจากเรา acute alcoholic-induced
pancreatitis อะไรประมาณเนี้ย หรืออาจเติม ICD-10 แทนก็ได ถาเปดทัน อยางของเราคนกอนนะเปดไวใหแลว เห็น
pancreatitis;acute = K85 ก็ใส K85 แทนเลยไรงี้ แตบางคนเจาหนาที่เคาอุตสาหเดินเขามาปดหนังสือแนะ แตเราเห็นใครไม
รูมาใกลๆเราเลยรีบเอามือขวางทับหนังสือไวกอน ตรูขี้เกียจเปดใหม สวนตรงที่ใหเขียนใบมรณบัตรสวนใหญก็เติมกันวา ตับ
ออนอักเสบเฉียบพลัน
**************************************** STATION 25 ****************************************
มีหุน CPR ใส ETT นอนอยู เปด NSS ไวแลว EKG ติดกับเครื่อง defib เรียบรอยแตยังไมไดเปดเครื่อง มีผูชวยกําลังบีบ
bag
โจทย ผูปวยชาย BP 70/40 ผูชวยคลํา pulse ไดเบาๆ สาเหตุจาก congestive heart failure
ถาม จงใหการชวยเหลือผูปวยตาม guideline ปจจุบัน ( !!!! อาจารยที่ศิริราชบอกรอบแรกใหใชของเกาไปกอน แตคืนหมา
หอนเคาบอกไวแลวแหละใหใหใชอันใหม แตพวกเราก็ยังยืนยันจะใชอันเกากัน พอเจอโจทย บังคับกันงี้เลย!!!! )
เฉลย
- เริ่มที่ C กอนเลย ตองเปดเครื่อง EKG เอง จะไดเปน Ventricular tachycardia ตะโกนบอกอาจารยดวย แลวก็คลํา
pulse เองดูอีกที เพราะโจทยเคาบอกวา “ผูชวย” คลํา (ไมรูวาเคาจะเลนในแงนี้ปาว ติดระแวงมาจากขอสอบพี่ยอด) คลํา
ได pulse (บางคนคลําไมไดอา) เพราะฉะนั้นเปน Unstable tachycardia
-7-
BY SI116

8. - ตะโกนบอก synchronized cardioversion 150-200 J เปลี่ยนโหมดเอง ปรับกําลังไฟเอง อะไรเอง ยกเวนขอทาเจลได
(ตอง sedate ปาวไมรู จําโจทยไมไดวาคนไขรูสึกตัวมั้ย) ตะโกน 1 I’m clear 2 U clear 3 Everybody’s clear
SHOCK!!
- จะได VT เหมือนเดิม ก็ตะโกนบอกอาจารยวาเปน Ventricular tachycardia คลํา pulse ใหม ยังคลําไดเหมือนเดิม ถาม
BP จากอาจารย 70/40 เทาเดิม ก็เปน Unstable tachycardia ก็ตะโกน synchronized cardioversion 150-200 J ไม
ตองทาเจลแลว ตะโกน 1 I’m clear 2 U clear 3 Everybody’s clear SHOCK!!
- จะไดเปน normal sinus rhythm ก็คลํา pulse ถาม BP ปรากฏวา OK แลว ก็ดู airway & breathing ตอ โดยถามผูชวย
วาบีบ bag ไดโลงดีมั้ย, ไมมี secretion sound, chest movement เทากันดี, ฟง lungs clear ดี ฟงทองไมไดยิน
- ก็บอกอาจารยวา post-resuscitational care ให monitoring EKG, record V/S เจาะเลือดชุดใหญ CBC, BUN Cr,
e’lyte, Ca, Mg, PO4, LFT, PortCXR, ตอ ventilator, retained foley catheter, lasix iv
- จบ..นั่งพัก สวนใหญจะใชเวลาประมาณ 4 นาทีก็เสร็จ แอบฟงเสียง EKG ตั้งแตแรกเปนอยางงี้กันแทบทุกคน แสดงวาไม
VICHARKARN SIRIRAJ 116
นาจะยากมาก
ความรูเพิ่มเติม
รอบตอๆไปคงใช guideline 2010 หมดแลวละนะ ลองๆไปอานดู
เคาบอกวาที่แตกตาง คือ
- C–A-B
- ใน pulseless ไมใช atropine แลว ใชแต adrenaline อยางเดียว
- Chest compression ใหลึก 2 นิ้ว (อันเดิม 1-1.5 นิ้วมั้งงิ ) และเร็วอยางนอย 100 ครั้งตอนาที (อันเดิมบอกวาตอง
100 พอดีๆ)
**************************************** STATION 26 พัก ************************************
**************************************** STATION 27 ****************************************
มีหุนเฉพาะสวน perineum ญ มาให set PAP + PV เปดพรอม มีถุงมือ disposable ให
โจทย ผูปวยหญิง 33 ป มาดวยมีเลือดออกหลังมี SI กับแฟน มีบุตรแลว 2 คน เคยตรวจภายในหลังคลอดแลวเมื่อ 2 ป
กอน ผลปกติ
ถาม 1.จงแสดงวิธีการตรวจภายในและแจงผลการตรวจพบแกผูคุมสอบ 2.วางแผนการรักษา(มีโจทยนี้ดวยเหรอ??)
เฉลย
- ขอนี้ไมรูวาตองละเอียดแคไหน แตทําไมทันกันหลายคน คิดวา อ.ไมนาเอาละเอียดมากกะ 5 นาที แตเฉลยละเอียดๆไป
แลวกัน
- แนะนําตัว identify คนไขไปเรื่อยเปอย บอกกับหุนวาหมอขอตรวจภายในเพื่อหาสาเหตุภาวะเลือดออกผิดปกติทางชอง
คลอด พรอมเช็คมะเร็งปากมดลูกใหดวยเลยนะครับ ขอ third person ดวยครับ
- กอนอื่นเริ่มจากดูและตรวจบริเวณ abdomen และ groin กอน
- ใสถุงมือ sterile ดวย sterile technique สมมุติวาถุงมือนี้เปนถุงมือ sterile
- เอา sponge forceps หนีบสําลีกอนๆ Paint ดวยน้ํายา chlohexidine (ซึ่งเปนดวยเปลาๆแตก็พูดไปเหอะ) ไมตองปูผา
บอกคนไขวาหมอจะทําความสะอาด เย็นๆนิดนึงนะครับ
- บอกหุนวา เย็นๆตึงๆนิดนึงนะครับ หยิบ Pederson speculum พรอม check วา lock ไดมั้ย (อ.ถามวาเอาอันไหน, มี
มาให 3 ขนาด เราเลือกอันกลางไวกอนเพราะเห็นเคยคลอดแลว, แต อ.บอกวาเอาอันเล็กก็พอ สงสัยกลัวหุน...แหก
>”<) ก็เอามือซายแหวก labia majora & minora แลวเอามือขวาหนีบ speculum ดวยนิ้วชี้และกลาง ใสเอียง 45o กดที่
-8-
BY SI116

9. posterior fourchette ใสไปไดครึ่งนึงก็ หมุนมาแนวนอน point ไปที่ posteroinferior to posterior fornix เปลี่ยนมือซาย
มาจับแลวกดอาออก ใชมือขวา lock
- โอว!! เห็นตุมแดงๆใน cervical os บอกอาจารยวาพบ endocervical polyp
- ทํา Pap smear VCE technique หยิบ Ayre’s spatula เอาดานปานแหยไปปายๆที่ posterior fornix แลวเอาออกมากลับ
ดานเอาดานแหลมแหยไปใน cervical os แลวหมุน 360o 1-2 รอบ แลวเอาไมพันสําลีแหยไปใน endocervical canal
หมุน 360o 1-2 รอบ จากนั้นเอา slide ที่ใชดินสอเขียนชื่อดานหยาบแลวมาปาย E-C-V จากนั้นเอาไป fix ใน 95%
alcohol ทันที ถาม อ.วา ตอง remove polyp ออกมั้ย อ.บอกวาไมตอง!!
- เอา speculum ออก โดยปลด lock หมุน 90o เพื่อดูที่ anterior & posterior Vg wall กอน แลวคอย off
- บอกกับหุนวาจะตรวจภายในตึงๆเสียวๆนิดนึงนะครับ เริ่ม PV โดยตรวจ IUB (introitus-urethra-batholin) รีด urethra
คลํา batholin’s glands รายงานผล MIUB negative จากนั้นมือซายแหวก labia เหมือนเดิม มือขวานิ้วกลางกดที่
posterior fourchette ใสเขาไป ตามดวยนิ้วชี้ ตรวจตามที่เคยทองตอนรายงานผลอะ Vg no d/c, no lesion, Cx os
close, มี endocervial polyp, cervical excitation negative, Ut normal size, retroflexion, Adn no mass, not tender,
VICHARKARN SIRIRAJ 116
CDS no mass, no bulging ตอมาก็ตรวจ rectovaginal examination โดยใหผูปวยเบงลงกน ใสนิ้วกลางทา KY jelly
ตามดวยใสนิ้วชี้ใน Vg ตรวจตามที่เคนทองตอนรายงานผลเชนกัน normal sphincter tone, RV septum เรียบ, no
mass, no rectal shelf, CDS no bulging
- เสร็จแลวก็เอามือออก เช็ดทําความสะอาด ใหผูปวย
- ตอบขอที่ 2 แกอาจารยวาเจอ endocervical polyp จริงทํา polyppectomy by long packing uterine forceps ไดเลย
และสง patho ดวยก็ได และนัดมาฟงผล Pap + patho และ advice regular check up ทุกป
**************************************** STATION 28 พัก ************************************
**************************************** STATION 29 ****************************************
มีผูปวยหญิงจําลอง 1 คน มีใบ consent วางหงายไวขางๆโตะ (แตของเราที่ มธ. มันวางคว่ําหนาไวขางๆโตะ เรื่องของเรื่อง
คือมันสอบที่ OPD ของอยางอืนก็เต็มโตะไปหมด แลวใครจะไปสังเกตฟระ คิดไดเนอะคนออกขอสอบ โรคจิตจริงอะไรจริง)
่
โจทย ผูปวยหญิงมีลูก 3 คนแลว คนสุดทองเพิ่งคลอดเมื่อวาน เปลี่ยนใจทําหมัน ตองการทําหมัน
ถาม จง counseling ผูปวยเพื่อยืนยันและใหคําแนะนําแกผูปวยกอนและหลังทําหมัน
เฉลย
- แนะนําตัว identify ผูปวยไปตามเรื่องตามราว ถามวาวันนี้ตองการมาปรึกษาหมอเรื่องการทําหมันใชมั้ยครับ
- ขั้นแรกตองถามผูปวยวาแนใจรึงยัง มีลูกกี่คน ชายกี่คน หญิงกี่คน สามีเห็นดวยหรือไม ซึ่งจะไดความวา ตองการทําหมัน
จริงๆ มีลูก 3 คน ช2ญ1 แตสามียังไมทราบ งั้นก็ advice ใหไปตกลงกับสามีกอน
- เดี๋ยวหมอจะขออธิบายเกี่ยวกับการทําหมันเปนขอมูลใหคุณผูปวยไวสําหรับตัดสินใจนะครับ การทําหมันเปนการ
คุมกําเนิดแบบถาวร อัตราการคุมกําเนิดไม 100% แตอัตราความลมเหลวต่ํามากเมื่อเทียบกับการคุมกําเนิดดวยวิธีอื่น
และเมื่อตัดสินใจอยากตอหมันใหม สามารถกระทําได แตผลอาจไมสามารถกลับมาตั้งครรภไดเทากับของเดิม
- กอนการทําหมันตองงดน้ํางดอาหารหลังเที่ยงคืนกอนวันผาตัด การทําหมันทําโดยฉีดยาชาเฉพาะที่ที่บริเวณหนาทอง ไม
ตองดมยาสลบไมตองบล็อกหลัง จากนั้นหมอจะกรีดเปนแผลที่หนาทองเล็กๆใตสะดือ แลวเอาทําในไขมาผูกและตัดขาด
ออกจากกัน ทําทั้ง 2 ขาง เพื่อไมใหไขเดินทางมาผสมกับตัวอสุจิของฝายชายได และสุดทายเย็บปดหนาทอง
- ภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นได คือ การปวดแผล ซึ่งแกไขไดโดยทานยาแกปวด ภาวะแทรกซอนอื่นๆที่พบไดนอยมาก
ไดแก การแพยาชา แผลติดเชื้อ มีเลือดออกในทอง
-9-
BY SI116

10. - การปฏิบัติตัวหลังทําหมันหามน้ําเขาแผล ไมตองทําแผล นัดตัดไหม 7 วัน มียาแกปวดกินเฉพาะเมื่อมีอาการ ยาฆาเชื้อ
ใหกินใหครบ ถามีอาการผิดปกติเชนปวดแผลมาก แผลบวมแดง มีไข มีเลือดซึมออกจากแผล แผลแยก ปวดทองมาก
ใหรีบมาพบแพทย การปฏิบัติตัวอื่นๆตามคําแนะนําการปฏิบัติตัวหลังคลอด ชวง...เดือนแรก ควรคุมกําเนิดดวยวิธี
อื่น???? หากภายหลังมีอาการเหมือนอาการแพทอง เชน คลื่นไสอาเจียน ทองโตขึ้น อาจสงสัยวามีการตั้งครรภเกิดขึ้น
ได อยางที่กลาวไปวาผลการคุมกําเนิดดีก็จริงแตไม100% และเรื่องการปองกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ การทําหมันไม
สามารถปองกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธได ถามีความเสี่ยงควรใหฝายชายสวมถุงยางอนามันทุกครั้ง
- มีอะไรสงสัยอยากถามหมอเพิ่มเติมมั้ยครับ คนไขถามวาทําหมันแลวทําใหอวนมั้ยคะ ก็ตอบไปวาไมครับ หมอแคตัดทอ
นําไขอยางเดียว ไมไดเอารังไขออกมาดวย จึงไมมีผลตอฮอรโมนใดๆทั้งสิ้นครับ
- เดี๋ยวชวยลงนามยินยอมการรักษาดวยนะครับ หยิบใบ consent สงใหคนไข (ไมรูวาจะตองเขียนเองดวยรึเปลา เพราะ
เห็นเคาบอกวามันมีวางไวเผื่ออยูหลายใบ และปญหาคือคนไขยังไมไดตกลงกับคุณสามีเลยงิ)
ความรูเพิ่มเติม
Counseling ทําหมันชาย (vasectomy) อานไดใน survival SI114
VICHARKARN SIRIRAJ 116
**************************************** STATION 30 พัก ************************************
**************************************** STATION 31 ****************************************
มี Film จริง Abdomen supine & upright เสียบ box มาให โจทยผูปวยชาย 75 ป มาดวยแนนทองทองอืด ไมถาย ไมผาย
ลม มา...วัน เคยผาตัดไสติ่งแตกเมื่อ 6 เดือนกอน
ถาม 1.จงอาน film 2.ใหการวินิจฉัย 3.สาเหตุที่คิดวาเปนไปไดมากที่สุดในผูปวยรายนี้
เฉลย
1. Film Abdomen AP supine & upright, ผูปวยถูกตอง, แตวันที่มันไมตรงอะ (แตเราก็ตอบไปวาถูกตอง)
- multiple small bowel dilatation, step-ladder pattern in central area
- different air-fluid level in the same bowel loop
- vulvulae continentis was seen, bowel diameter 3 cm
- no large bowel dilatation, no air in rectum
- bony intacted, normal soft tissue, no abnormal calcification, no free air below diaphragm
- erosion of acetabulum & head of femur
2. Complete small bowel obstruction
3. small bowel adhesion
**************************************** STATION 32 พัก ***********************************
**************************************** STATION 33 ****************************************
ตั้งกลอง slide stool exam โจทยผูปวยชาย 35 ป เคยตรวจเพื่อไปทํางาน ตปท. แลวเจอพยาธิ 2 ตัว คราวนี้มาตรวจซ้ํา
ถาม 1.จงบอกสิ่งที่ตรวจพบ 2.ใหการรักษา
เฉลย
1. Ascaris lumbricoides, fertilized eggs
Strongyloides stercoralis, larvas
(ที่สนามสอบ มธ เจอมากมายทีเดียว แตที่สนามสอบศิริราชบาง loop บอกวาหายากมาก)
- 10 -
BY SI116

11. 2. Albendazole (400) 1x3 PO * 3days
ความรูเพิ่มเติม
- ตัวกลม ให Albendazole (400) เม็ดเดียวครั้งเดียว
ยกเวน Strongyloides stercoralis ให Albendazole (400) 1x3 PO * 3days หรือ Ivermectin 200 mcg/kg/day *
3days แตถา disseminated strongyloidiasis ใหแบบนี้แหละ + ใหซ้ําอีก 1 wk
Capillaria philippinensis ให Albendazole (400) 1x3 PO * 7days
Gnatostoma spinigerum ให Albendazole (400) 1x1 PO * 21days
- ตัวแบน ให Praziquantel 40 mg/kg PO hs ครั้งเดียว
ยกเวน Neurocysticercosis ให Albendazole (400) 1x2 PO * 15days
**************************************** STATION 34 พัก ***********************************
VICHARKARN SIRIRAJ 116
**************************************** STATION 35 ****************************************
ตั้งกลอง slide sputum Gram’s stain
โจทย ผูปวยชาย อายุ 70 ป มาดวยไข 7 วัน ไอมีเสมหะ หอบเหนื่อย ซึมลง V/S: T38.7 P&BPปกติ RR30-40, RS: bilateral
crepitation of middle & lower both lungs จึงสง sputum G/S
ถาม 1.จงบรรยาย slide Gram’s stain 2.บอกเชื้อกอโรค 3.ใหการรักษาดวยาตานจุลชีพ
เฉลย
1. Adeqaute slide sputum Gram’s stain, PMN>25/LPF, epithelial cell <10/LPF
Numerous Gram positive cocci in cluster ( บางคนตอบเปน Numerous Gram positive diplococci, lancet shape
เพราะเห็นวาประวัติมัน pneumonia และตัวที่มันอยูนอก cluster มันอยูเปนคูๆหมดเลยทุกตัว )
จริงๆแลวมันดูคอนขางกลมทีเดียวเหมือน Staph เลย อยูเปนกระจุกดวย 4-8 ตัว แตนอกกระจุกลวนแตอยูเปนคูๆ 2
ตัว จากการถาม อ.ภัทรชัย อ.บอกวาถาจะตอบ Strep ตองเห็นเปน lancet shape เลย ถามันดูกลมๆควรเปน Staph
และ Staph ก็สามารถอยูเปนคูๆได
2. Staphylococcus aureus
3. Cloxacillin 2 g IV q 6hr
**************************************** STATION 36 พัก ****************************************
ขอบคุณเพื่อนๆ SI116 ทุกๆคนอีกครั้ง ขอใหสอบรอบเดียวผานกันทุกคนเลยนะ รวมทั้งเพื่อนๆที่รอสอบในรอบตอๆไปดวย
และรุนนองๆดวย หวังวาชีทชุดนี้คงเปนประโยชนไดไมมากก็นอยนะครับ โชคดี Good Luck นะ ตั้งใจ ตั้งสติดีๆ เดี๋ยวก็สอบ
ผานแลว เยๆๆๆๆ แลวพวกเราจะจบไปเปนแพทยที่ดีกันทุกคน !!
“ ศิริราชเรืองนาม พวกเราถือความสามัคคียึดมั่น
เปนน้ําหนึ่งใจเดียวเหมือนดั่งเกลียวเชือกฝน เราตองรักกันฉันทพี่นอง ”
- 11 -
BY SI116