Badania fizykalne pluca

1. BADANIE FIZYKALNE
UKŁADU ODDECHOWEGO
Opracowała mgr Ewa Fiega

2. Wywiad w układzie oddechowym
Kaszel, plwocina- ilość kolor
Szkodliwe czynniki środowiskowe
Świsty
Duszność
Palenie
Gruźlica
Tolerancja wysiłku
Astma, alergie
Zapalenie oskrzeli
Rozedma
Zapalenie płuc
Zapalenie opłucnej
Data ostatniego zdjęcia RTG klatki piersiowej

3. Ogólne zasady badania
klatki piersiowej i płuc
w czasie badania z uwagi na znaczną indywidualną zmienność cech
stale dokonuje się porównywania wyników badania w symetrycznych
miejscach obydwóch stron klatki piersiowej. Chory jest wtedy sam dla
siebie kontrolą
wszystkie czynności rozpoczyna się od góry, stopniowo przesuwając
się niżej
chorego od przodu bada się w pozycji leżącej i jako uzupełnienie, w
pozycji siedzącej, od tyłu tylko w pozycji siedzącej. Kończyny górne
w czasie badania od tyłu powinny być skrzyżowane na piersi, tak aby
łopatki zostały nieco rozsunięte
dalszą ogólną metodą badania jest rzutowanie zmian stwierdzonych na
powierzchni klatki piersiowej na poszczególne pola i płaty płuc

4. OGLĄDANIE
pacjent powinien przyjąć pozycję leżącą lub
siedzącą
rozebrany do pasa
dobrze oświetlone pomieszczenie
dzieci lepiej współpracują, gdy siedzą u
rodziców na kolanach.

5. OGLĄDANIE
symetria ruchów oddechowych
skóra (kolor, zmiany)
ruchy nozdrzy
częstość
- noworodek 40-50
- niemowle (6 m.ż)- 20-30
- małe dziecko 18-25
- dorosły 14-20

6. OGLĄDANIE
rytm
- szybki płytkie oddechy (restrykcyjne choroby płuc, ból opłucnowy)
- szybkie, głębokie oddechy(wysiłek fizyczny, niepokój),
- wolne oddechy (depresja oddechowa wywołana lekami, wzrost ciśnienia
wewnątrzczaszkowego)
- oddech Kussmaula –to oddech głośny, charakteryzujący się pogłębieniem i
przyśpieszeniem oddechu, oddech „goniącego psa” (kwasica
metaboliczna, cukrzyca, śpiączka ketonowa, mocznica)
- oddech Cheyne’a – Stokesa to oddech patologiczny, polegający na występowaniu
bezdechów trwających kilkanaście sekund, po których pojawia się oddech, który jest
coraz szybszy i głębszy, następnie po osiągnięciu maksimum - ulega stopniowemu
zwolnieniu i spłyceniu, aż do kolejnego epizodu bezdechu, cykle te powtarzają się. Jest
związany z niewydolnością ośrodka oddechowego. Występuje w niewydolności
krążenia, obustronnych uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego powyżej
poziomu mostu, w zatruciach opiatami i barbituranami.
- oddech ataktyczny (Biota) określenie stosowane do określenia zupełnie niemiarowego
oddechu. Okresy bezdechów są przerywane zupełnie bezładnym rytmem
oddechowym, poszczególne oddechy różnią się częstotliwością i głębokością.
Występuje w schorzeniach i urazach ośrodkowego układu nerwowego obejmujących
rdzeń przedłużony i znajdujący się w nim ośrodek oddechowy. Jest objawem poważnym
i źle rokującym. Stosunkowo często występuje w stanach agonalnych i może przejść w
bezdech.

7. OGLĄDANIE
jakość oddechów – głębokość, tor oddychania
kształt przestrzeni międzyżebrowych
(wybrzuszenia, zaciąganie)
kształt palców i paznokci (pałeczkowatość
palców)
symetria i kształt klatki piersiowej
- klatka piersiowa prawidłowa
- klatka beczkowata
- klatka lejkowata
- klatka gołębia (kurza)
- klatka cepowata
- kyphosis (tylne wygięcie kręgosłupa)
- scoliosis (boczne wygięcie kręgosłupa)

8. Klatka piersiowa prawidłowa
wymiar boczny klatki
jest większy niż
wymiar przednio-
tylny

9. Klatka piersiowa beczkowata
Wymiar przednio-tylny jest większy
niż normalnie (klatka ma przekrój
okrągły). Występuje w:
- długotrwałej astmie,
- zwłóknieniu torbielowatym płuc,
- przewlekłej obturacyjnej chorobie
płuc.
Prawidłowo występuje u noworodków,
może towarzyszyć starzeniu się
organizmu.

10. Klatka piersiowa lejkowata
Wrodzona lub nabyta,
złożona anomalia
rozwojowa polegająca na
uwypukleniu trzonu
mostka w kierunku
kręgosłupa z
jednoczesnym
uwypukleniem do przodu
wyrostka mieczykowatego
wraz z zaburzeniem
wzrostu okolicznych
chrząstek.

11. Klatka piersiowa kurza
Mostek jest przesunięty
ku przodowi tworząc
w tym miejscu
uwypuklenie,
przylegające do
mostka chrząstki żeber
są uciśnięte.

12. Klatka piersiowa cepowata
Kształt ten wywołany jest nieprawidłowymi ruchami oddechowymi,
które towarzyszą złamaniu żeber w kilku miejscach. Zazwyczaj
cały segment kostny traci łączność z resztą rusztowania.
Obszar dotknięty urazem przemieszcza się w głąb klatki
piersiowej przy wdechu, a przy wydechu na zewnątrz.
Zmniejsza się objętość oddechowa i wentylacja staje się
utrudniona. Należy pamiętać, że złamaniom żeber może
towarzyszyć znaczna utrata krwi. Często występuje
równoczesne duże stłuczenie płuca, co nasila hipoksję.
Rozpoznanie następuje na podstawie obserwacji klinicznej oraz
palpacyjnie wyczuwalnego trzeszczenia w miejscach złamań
żeber. Celem postępowania jest zapewnienie właściwej funkcji
oddychania. Z powodu towarzyszących powikłań, niemal
zawsze należy wprowadzić dren do jamy klatki piersiowej w
celu zdrenowania. Kolejnym zadaniem jest walka z bólem, bez
skutecznej analgezji pacjent będzie się źle wentylował, będą
powstawały ogniska niedodmy, odksztuszanie będzie
upośledzone a gromadząca się wydzielina będzie zatykać
oskrzela. Należy również kontrolować równowagę płynową –
płuco (zwłaszcza urazowe) jest wrażliwe na niedostateczną
perfuzję, a także na nadmiar płynów.
Czasami jednak konieczne jest zastosowanie sztucznej
wentylacji (z dodatnim ciśnieniem).

13. kyphosis (tylne wygięcie kręgosłupa)

14. scoliosis (boczne wygięcie kręgosłupa)

15. WŁAŚCIWOŚCI PLWOCINY
BIAŁA LUB SZARA
- Palenie
- przewlekłe zapalenie oskrzeli
- astma
ŻÓŁTA LUB ZIELONA
- ostre zapalenie oskrzeli
- zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli
- astma
- rozstrzenie oskrzeli
- Zwłóknienie torbielowate
PIENISTA Z PASEMKAMI KRWI
- obrzęk płuc

16. BADANIE PALPACYJNE
tkliwość
zgrubienia
rozszerzanie się klatki piersiowej
drżenie głosowe
zwiększone w –niedodmie
- zapaleniu płuc
obniżone w – odmie opłucnowej
- astmie
- rozedmie płuc
brak w wysięku opłucnowym

17. OPUKIWANIE
Celem opukiwania jest stwierdzenie odgłosu opukowego
lub jego braku w klatce piersiowej. Należy użyć obu
rąk, umieścić palce jednej ręki oddzielone od siebie na
klatce piersiowej i uderzać końcowym paliczkiem
środkowego palca drugiej ręki. Ruch uderzający powinien
być szybkim ruchem nadgarstka, a palec uderzający
powinien uderzać pod kątem prostym w palce ułożone na
klatce piersiowej. Palce na klatce piersiowej powinny być
ułożone równolegle do przypuszczalnej linii stłumienia
odgłosu opukowego. Palce powinny być umieszczone w
przestrzeniach międzyżebrowych.

18. OPUKIWANIE
Ocena granic płuc przez opukiwanie ma na celu ustalenie granic szczytów
płuc oraz granic dolnych.
Szczyty płuc znajdują się w dołach nadobojczykowych, wyróżnia się
granice:
- przyśrodkową (przebiega łukowato od obojczyka do wyrostka
ościstego VII kręgu szyjnego)
- boczną szczytów (około 5 cm na zewnątrz od granicy przyśrodkowej)
Opukiwanie dolnych granic płuc wykonuje się w pozycji stojącej lub
siedzącej w liniach:
- środkowo - obojczykowej
- pachowej środkowej
- łopatkowej
- przykręgosłupowej

19. Dolne granice płuc
Linie topograficzne Płuco prawe Płuco lewe
Linie środkowo-obojczykowa VI żebro IV żebro
Linia pachowa środkowa VII żebro VIII żebro
Linia łopatkowa X żebro X żebro
Linia przykręgosłupowa XI krąg piersiowy XI krąg piersiowy

20. OPUKIWANIE
stłumienie
rezonans
zwiększony rezonans
wysokość przepony (oznaczenie stłumienia
przeponowego)

21. ODGŁOS OPUKOWY
Wzmożony:
- odma opłucnowa
- rozedma płuc
Obniżony (głuchy):
- niedodma
- zapalenie płuc (szczególnie gdy zagęszczenie
miąższu obejmuje znaczne obszary płuc)
- wysięk opłucnowy

22. OSŁUCHIWANIE

24. Kolejność osłuchiwania płuc z przodu
klatki piersiowej

25. Kolejność osłuchiwania płuc z tyłu klatki
piersiowej

26. SZMERY ODDECHOWE FIZJOLOGICZNE
Oskrzelowy (wdech <wydech)
- bardzo głośne, wysokie tony nad rękojeścią mostka, wdech słychać
w 1/3 długości, wydech cały
Oskrzelowo- pęcherzykowy (wdech =wydech)
- słyszalny ponad oskrzelami-1,2 przestrzeń międzyżebrowa i
pomiędzy łopatkami- jeśli jest tam gdzie go nie powinno być świadczy
o zgrubieniu tkanki
Pęcherzykowy ( wdech> wydechu)
- wysłuchujemy nad polami płucnymi, tkanką płucną znajdującą się
obwodowo. Są to szmery słyszalne nad zdrowymi płucami, podobne
do szelestu i słyszalne podczas wdechu i 1/3 wydechu. Osłabienie
szmeru pęcherzykowego można stwierdzić w astmie (tzw. cicha klatka
piersiowa), osłabione szmery oddechowe występują w przypadku
grubej ścianie klatki piersiowej i otyłości

27. SZMERY ODDECHOWE
DODATKOWE - PATOLOGICZNE
Rzężenia -
inaczej trzeszczenia występują podczas wdechu i są wysokimi i nagle
powstającymi dźwiękami. Mechanizm ich powstania: stan chorobowy
powoduje przedwczesne zamknięcie małych dróg oddechowych na końcu
wydechu i podczas następnego wdechu mogą one zostać ponownie
otwarte przez przezwyciężenie napięcie powierzchniowego, które
utrzymuje je zamknięte. Jeśli ostatecznie zostaną one „z trzaskiem
otwarte” i powstają wtedy trzeszczenia. Mamy trzeszczenia
grubobańkowe – ton niższy kiedy w dużych oskrzelach jest płyn lub
wydzielina.
drobnobańkowe – ton wyższy cichszy (w obrzęku płuc)

28. SZMERY ODDECHOWE
DODATKOWE - PATOLOGICZNE
Świsty
są muzycznym odgłosem, występują głównie podczas wydechu a
czasem też i wdechu i są spowodowane zwężeniem drzewa
oskrzelowego ( powietrze ma trudności z wydostaniem się na
zewnątrz) występuje przy astmie i przewlekłym zapaleniu oskrzeli.
Tarcie opłucnowej
jest spowodowane przez tarcie powierzchni zmienionej zapalnie.
Dźwięk jest podobny do dźwięku zaginanej nowej skóry lub
skrzypiącego dźwięku łodzi płynącej pod wiatr. Występuje w
zapaleniu opłucnej, zapalenie płuc, zator płucny.

29. PRZEWODZENIE GŁOSU
Bronchofonia
Pacjent mówi raz, raz, raz przy osłuchiwaniu stetoskopem. Powinniśmy
słyszeć bardzo stłumiony głos, gdy jest palologia słyszymy to bardzo
głośno i ostro. Spowodowane to jest tym ,że jest tam zgrubiała tkanka
a ona bardziej przewodzi głos.
Egofonia - wysłuchujemy membraną „i” (mówi pacjent).
Powinniśmy słyszeć „i” przy patologii będziemy słyszeć „ej”
Pektorylokwia- przewodzenie szeptu- osłuchujemy membraną,
pacjent mówi szeptem 1,2,3. Fizjologia –nic nie słyszymy, patologia
słyszymy liczenie 1,2,3 w stetoskopie.

30. Objętość i pojemność płuc
Objętość powietrza znajdującego się w płucach można rozpatrywać w
kategoriach pojemności i objętości płuc
Pojemność płuc (właściwie pojemność całkowita płuc, ang. Total Lungs Capacity - TLC) - czyli
objętość powietrza zawartego w płucach przy maksymalnym wdechu. U dorosłego człowiek
wynosi 5-6 l.
TLC - Total Lungs Capacity - pojemność całkowita płuc składa się z:
 VC - Vital Capacity - pojemność życiowa płuc (4500 ml) na, którą składają się:
TV - Tidal Volume – pojemność (objętość) oddechowa (około 500 ml ) –objętość powietrza
wprowadzonego do płuc w czasie normalnego wdechu i objętość powietrza opuszczającego płuca w
czasie wydechu
IRV - Inspiratory Reserve Volume - pojemność dopełniająca (zapasowa objętość wdechowa ) –
(3000 ml ) powietrze, które dodatkowo można wciągnąć do płuc (pogłębiony wdech, czyli od końca
spoczynkowej objętości wdechowej do maksymalnego wdechu)
ERV - Expiratory Reserve Volume - pojemność zapasowa ( zapasowa objętość wydechowa - około
1000 ml) powietrze, które dodatkowo można usunąć z płuc (pogłębiony wydech, czyli od końca
prawidłowej oddechowej objętości wydechowej do maksymalnego wydechu)
 RV - pojemność zalegająca - jest to pojemność (1500 ml )powietrza, które pozostaje w płucach nawet przy
najgłębszym wydechu i nie jest wymieniana podczas standardowego oddechu.
FRC zalegająca pojemność czynnościowa płuc (około 2500 ml)- suma zapasowej objętości
wydechowej (ERV) i pojemności zalegającej (RV)
IC pojemność wdechowa (3500 ml) –suma objętości oddechowej (TV) i zapasowej objętości
wdechowej (IRV)

31. Opracowano na podstawie literatury:
1. Bates B., Bickley S.L, Hoekelman A.R.: Wywiad i badanie fizykalne. Springer PWN, Warszawa
1997
2. Dyk D.: Badanie fizykalne w pielęgniarstwie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010
3. Krajewska-Kułak E., Szczepański M.: Badanie fizykalne w praktyce pielęgniarek i położnych.
Czelej, Lublin 2008
4. Maxwell A.A., Marsh J. pod redakcją Kokota F.: Crash Course. Wywiad i badanie przedmiotowe.
Wydawnictwo Medyczne Urban &Partner, Wrocław 2004
5. Dacre J., Kopelman P. w tłumaczeniu Kamińskiego B.: Badanie kliniczne. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2003
6. Epstein O., Perkin G.D, de Bono D.P, Cookson J.: Badanie Kliniczne. Wydawnictwo „Czelej”,
Lublin 2001
7. Tatoń S., Czech A.: Diagnostyka Internistyczna. Podręcznik dla lekarzy i studentów.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005
8. Zatouroff M.: Objawy fizykalne. Rozpoznanie w kolorze. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 1997.
9. Wilkins R.L., Hodgkin J.E., Lopez B.: Szmery płuc. Agencja Wydawnicza SiS, Bydgoszcz 1997