2. Przebyte choroby
- gorączka reumatyczna- uszkadza zastawki serca
- częste anginy- grupa ryzyka
- szmery sercowe
- choroby serca, nadciśnienie
- przebyta diagnostyka serca
- czy wcześniej leczył się na choroby serca, czy kontynuuje
leczenie
Rodzinne obciążenie serca
- Nadciśnienie
- Choroby serca
- Zawały, udary mózgu
- Hipercholesterolemia
- Cukrzyca
3. Obecne objawy
- Sinica/ bladość
- Duszność- jaka jest wysiłkowa czy spoczynkowa
- orthopnea (duszność w pozycji płaskiej-niewydolność serca
lewokomorowa, przy położeniu utrudniony jest odpływ żylny,
następuje przesięk do płuc i to powoduje duszność)
- pytamy ile poduszek używa do snu, czy ostatnio musiał spać
wyżej
- ból – przedsercowy, zamostkowy
- czy ból zmusił pacjenta do zmiany zakresu wysiłku
- obrzęki
- palpitacje, omdlenia
- trudności w karmieniu w okresie niemowlęcym
- obecne leczenie farmakologiczne
- wysiłek fizyczny
- sposób odżywiania
- poziom lipidów
- jakie leki zażywa
4. Wygląd fizyczny
- oglądamy w kierunku cech wyczerpania( duszność,
zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych)
- czy pacjent wygląda na bardzo zestresowanego
Okolica przedsercowa
- czy jest zaciąganie, pulsacja
- czy jest widoczne tętno koniuszkowe
- czy są w tej okolicy unoszenia i zapadania
Kończyny i skóra
- oglądamy kształt paznokci, kolor
- pałeczkowate palce
- oglądamy kończyny, by ocenić działanie ukł. obwodowego
- oglądamy w kierunku obrzęków
- oceniamy rozmieszczenie owłosienia, pulsacje owrzodzenia
- oceniamy koloryt skóry ( bladość, sinica)
- oceniamy zarys żył na ciele i kończynach
5. badamy całą klatkę
badanie przeprowadza się w pozycji leżącej lub siedzącej
wyprostowanej
w okolicy przedsercowej badamy tętno koniuszkowe
koniuszek serca znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej w
linii środkowo - obojczykowej
u osób otyłych trudno wybadać palpacyjnie tętno koniuszkowe
gdy w pozycji płaskiej lub siedzącej nie wyczuwamy tętna
koniuszkowego polecamy pacjentowi położyć się na lewym boku
i wtedy koniuszek serca jest bliżej klatki piersiowej
należy zaznaczyć lokalizację tętna koniuszkowego serca
średnica wyczuwania koniuszka nie powinna być większa niż 2,5
cm w jednej przestrzeni międzyżebrowej, więc w V przestrzeni
międzyżebrowej, a nie w IV czy VI
gdy lewa komora jest przerośnięta to koniuszek serca przesunie
się w kierunku linii pachowej
6. OKREŚLENIE UDERZENIA KONIUSZKOWEGO
1.LOKALIZACJA – V międzyżebrze w linii
środkowo - obojczykowej
2.ŚREDNICA –zwykle jedna przestrzeń
międzyżebrowa do 2,5 cm
3.AMPLITUDA ALBO SIŁA –lekka, skacząca
nieobecna
4.CZAS TRWANIA- 2/3 okresu
skurczowego, zanika przed S2
8. Oceniamy tętno
- częstość
- miarowość (regularne lub nieregularne)
- napięcie (siłę tętna) są 4 stopnie
+1- nitkowate, słabo wyczuwalne
+2- normalna siła tętna (po przyłożeniu palców tętno
dobrze badalne, napięte)
+3 – o zwiększonej sile napięcia
+4- bardzo silne drutowate
- wypełnienie tętna (zależy od różnicy między ciśnieniem
skurczowym, a ciśnieniem rozkurczowym)
- chybkość tętna (szybkość wypełniania i opróżniania się
tętnicy)
Badamy temperaturę skóry
Palpacyjnie badamy kończyny
9. Jest badaniem mającym na celu określenie prawidłowości
unaczynienia tętniczego ręki, czyli drożności tętnicy
promieniowej i tętnicy łokciowej oraz tętniczego łuku
dłoniowego łączącego obie tętnice.
Sposób badania:
- uciska się tętnicę promieniową i tętnicę łokciową na
przedramieniu, powyżej nadgarstka
- unosi się ramię chorego powyżej głowy i czeka aż
zblednie
- zwalnia się ucisk tylko na tętnicy łokciowej
- określa się czas powrotu prawidłowego zabarwienia
palców
Prawidłowy czas powrotu krążenia powinien wynosić około
7 sekund, czas powyżej 14 sekund świadczy o anomalii
unaczynienia tętniczego ręki.
U noworodków wartości te wynoszą odpowiednio 10 i 15
sekund.
10. Badanie tętna żylnego jest istotne w ocenie czynności i
wydolności prawokomorowej.
Żyła szyjna wewnętrzna jest bezpośrednio połączona z żyłą
główną górną i dalej z prawym przedsionkiem. Ciśnienie w
prawym przedsionku jest równoważne do ciśnienia
wywieranego przez słup krwi o wysokości 10-12 cm.
Dlatego, jeśli pacjent stoi lub siedzi prosto, żyła szyjna jest
zapadnięta, kiedy leży płasko, jest całkowicie wypełniona.
Sposób badania:
- do pomiaru tętna żylnego pacjenta układa się na plecach
- wezgłowie uniesione jest pod katem 45o
- głowa oparta wygodnie na poduszce, a szyja lekko odgięta i
pacjent patrzy przed siebie (takie ułożenie znosi napięcie
mięśni mostkowo- obojczykowo-sutkowych, za którymi leżą
bezpośrednio żyły szyjne)
- punkt, w którym tętnienie żylne jest widoczne, znajduje się
dokładnie nad obojczykiem
11. Tętno żylne jest szybsze do środka, a
tętno tętnicze szybsze na zewnątrz
Tętno żylne ma dwa szczyty w cyklu w
rytmie zatokowym, a tętno tętnicze jeden
szczyt
Tętno żylne ulega zmianie po uciśnięciu
brzucha, a tętno tętnicze nie ulega
zmianie
Podwyższone tętno żylne może
przemieszczać płatki uszne, a tętno
tętnicze nigdy ich nie przemieści
12. Wymiar serca jest bardzo rzadko opukiwany z
powodu dużej masy mięśniowej u
mężczyzn, a u kobiet z powodu gruczołu
piersiowego.
Za pomocą opukiwania określa się:
- stłumienie bezwzględne (obszar
przylegania serca do klatki piersiowej
- stłumienie względne (rzut sylwetki serca na
przednią ścianę klatki piersiowej)
13. Określa się granice serca górną, prawą i
lewą. Określenie dolnej granicy jest
utrudnione przez stłumienie wątroby.
Górna granica- III przestrzeń
międzyżebrowa
Prawa granica (przebiega przez prawy
przedsionek i w górnej części przez żyłę
główną górną)- 0,5 cm na zewnątrz od
prawego brzegu mostka
Lewa granica (utworzona jest przez lewą
komorę)- 1cm przyśrodkowo od lewej
linii środkowo-obojczykowej
14. Serce należy opukiwać zawsze w kierunku
prostopadłym do granicy, która jest oznaczana,
rozpoczynając od strony płuc i kierując się w
stronę serca
Palec środkowy, w który się puka, powinien być
układany w przestrzeniach międzyżebrowych,
równolegle do oznaczenia granicy serca; określenie
granic wymaga opukiwania cichszego niż to, które
stosuje się do opukiwania płuc
15.
16.
17. S1 i S2
rozszczepienie/rozdwojenie tonów sercowych
S3 i S4
szmery serca
18. SKURCZ KOMÓR
Jamy serca wyrzucają krew. Następuje to po zamknięciu się
zastawki mitralnej (dwudzielnej) i trójdzielnej. Zamknięcie się
tych zastawek wytwarza dźwięk znany pod nazwą pierwszego
tonu serca (S1). Zamkniecie się tych zastawek jest zwykle
słyszalne jako jeden dźwięk. Kiedy obydwie zastawki
zamykają się wyraźnie oddzielnie to słychać dwa dźwięki
blisko siebie- to jest określane jako rozdwojenie
(rozszczepienie) S1
19. ROZKURCZ KOMÓR
Jamy serca wypełniają się krwią. Następuje to po zamknięciu się
zastawek aortalnej i płucnej. Zamknięcie się tych zastawek
wytwarza dźwięk znany jako drugi ton serca (S2). Zamknięcie
się tych zastawek jest często słyszalne u dzieci i młodych
osób jako rozdwojenie S2 Podczas wdechu zmniejsza się
ciśnienie w śródpiersiu. To zezwala na zwiększenie powrotu
żylnego do prawego przedsionka. Wskutek tego zwiększona
ilość krwi w prawym przedsionku przedłuża skurcz prawej
komory i opóźnia zamknięcie się zastawki płucnej.
20.
21. Anatomiczny punkt orientacyjny położony na
powierzchni klatki piersiowej, zlokalizowany
przy lewej krawędzi mostka w trzeciej
przestrzeni międzyżebrowej (wg niektórych
źródeł jest to czwarta przestrzeń
międzyżebrowa).
Punkt Erba leży w rzucie zastawki dwudzielnej. W
badaniu fizykalnym jest to miejsce najlepszej
słyszalności szmeru skurczowego w
niedomykalności tejże zastawki. Dobrze
słyszalne są tu również szmery wywodzące się
z pnia płucnego i aorty.
22. FIZJOLOGICZNE Rozdwojenie pogłębia się przy wdechu,
zwykle zanika podczas wydechu,
szczególnie jeśli pacjent siedzi. A2
poprzedza P2
SZEROKIE Rozdwojenie utrzymuje się przez cały
okres pracy serca, pogłębia się przy
wdechu. Może być powodowane przez
opóźnienie P2(jak w przypadku bloku
lewej odnogi, zwężenia zastawki
tętnicy płucnej) lub wczesne A2 (jak w
przypadku niedomykalności zastawki
mitralnej)
23. UTRWALONE Szerokie rozdwojenie, które nie zmienia
się wraz z oddechem. Występuje przy
ubytku w przegrodzie
międzyprzedsionkowej, niewydolności
prawokomorowej
Rozdwojenie, które pojawia się podczas
PARADOKSALNE wydechu i zanika przy wdechu. A2 jest
nieprawidłowo opóźnione i następuje
po P2. Występuje przy bloku lewej
odnogi.
24.
25.
26. galop komorowy
normalny u dzieci
często spotykany w ostatnim trymestrze
występuje podczas raptownego wypełniania się
komór, krew śpieszy się, aby dostać się z
przedsionka do komory, uderza o ścianę komory i
to jest trzeci ton serca S3
pojawia się wcześnie podczas rozkurczu komór
zaraz po S2, jest to pierwszy rzut krwi
najlepiej słyszalny w okolicach koniuszka serca
osłuchujemy za pomocą lejka (ton niski)
27. Przyczyny:
zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego
niewydolność serca
objętościowe przeciążenie/przeładowanie komór
niedomykalność mitralna- cofanie się krwi z lewej
komory do przedsionka
niedomykalność zastawki trójdzielnej- cofanie się
krwi z prawej komory do przedsionka
28. Trzeci ton S3 trzeba rozróżnić z
rozszczepieniem drugiego tonu S2
Rozszczepienie S2- osłuchujemy membraną II
międzyżebrze
S3 - osłuchujemy lejkiem V międzyżebrze
29.
30. galop przedsionkowy (skurcz przedsionków)
jest obecny tylko przy rytmie zatokowym
pojawia się na skutek zwiększenia oporu
wypełnienia się komór, związany ze zwiększoną
sztywnością komór
pojawia się na skutek końcowego wypełniania
komór, dopełniania się komór krwią, komora
opiera się temu, a przedsionek „dokopuje” krew do
komory
najlepiej słyszalny w okolicy mitralnej i trójdzielnej
osłuchujemy za pomocą lejka (ton niski)
jest tuż przed S1
często spotykamy u sportowców i ludzi starszych
31. Przyczyny:
choroba nadciśnieniowa
choroba wieńcowa
zwężenie zastawki aortalnej
kardiomiopatia
nadciśnienie płucne
zwężenie zastawki płucnej
może być związane z opóźnieniem przewodnictwa
32.
33.
34.
35. 1. Zlokalizuj punkt tętna koniuszkowego (4-5 przestrzeń
międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej po
stronie lewej).
2. Punkt tętna koniuszkowego pokrywa się z okolicą
osłuchiwania zastawki mitralnej.
3. Przyłóż membranę stetoskopu do w/w punktu.
4. Wsłuchaj się w pierwszy ton serca (S1). Spróbuj skupić
się tylko na zidentyfikowaniu tego dźwięku. Jeżeli masz
trudności przyłóż palce na tętnicę szyjną, wyczuwając
tętno. Wyczuwane wówczas tętno prawie nakłada się z
pierwszym tonem serca (S1) jest pierwszym tonem
słyszalnym z dwóch występujących w parze, występuje
po dłuższej przerwie rozkurczowej i wyprzedza krótszą
skurczową.
S1 skurcz S2 rozkurcz S1 skurcz S2
36. 5. Czy pierwszy ton serca jest głośniejszy niż drugi ton serca?
Jeżeli tak – to jest to prawidłowe, osłuchując okolice
zastawki mitralnej. Ton S1jest wynikiem zamknięcia się
zastawek mitralnej i trójdzielnej.
6. Czy ton jest słyszalny jako pojedynczy czy rozdwojony? Jeżeli
ton jest rozdwojony dźwięki będą słyszalne bardzo blisko
siebie.
7. Przesuń membranę stetoskopu w okolicę zastawki trójdzielnej
(4-5 przestrzeń międzyżebrowa w linii przymostkowej
lewej)
8. Prześledź te same wskazówki jak w pkt.4,5 i 6
9.Przesuń membranę stetoskopu do góry wzdłuż lewej granicy
mostka.
10. Przesuwając stetoskop do góry w kierunku podstawy serca
posłuchaj w dwóch lub trzech punktach, identyfikując
pierwszy i drugi ton serca i zauważ, jak drugi ton staje się
głośniejszy wraz z przemieszczaniem stetoskopu w
kierunku okolic osłuchiwania zastawki aortalnej i płucnej.
37. 11. Przyłóż membranę stetoskopu w okolicę osłuchiwania zastawki
płucnej i zidentyfikuj S2(druga przestrzeń międzyżebrowa po lewej
stronie mostka).
12. Czy S2 jest głośniejszy niż S1? Jeżeli tak, to jest to prawidłowe,
ponieważ jest to okolica zastawki płucnej, a S2 powstaje wskutek
zamknięcia się zastawek: aortalnej i płucnej.
13. Czy słyszysz S2? Czy jest rozdwojony? To jest miejsce, gdzie
najlepiej można wysłuchać rozdwojenie.
14.Czy rozdwojenie występuje w fazie wdechowej? Zapamiętaj, że
fizjologicznie rozdwojenie drugiego tonu serca występuje tylko w
fazie wdechowej i znika podczas wydechu.
15. Przyłóż membranę stetoskopu w okolicę zastawki aortalnej (druga
przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie mostka)
13. Czy ton słyszalny jest jako pojedynczy czy rozdwojony?
38. 17. Używając lejka statoskopu wróć do okolicy zastawki
mitralnej spróbuj wysłuchać trzeci ton serca. Jest to dźwięk o
niskiej częstotliwości, dlatego najlepiej można wysłuchać go
za pomocą lejka. Jest słyszalny zaraz po drugim tonie serca.
18. Przesuń lejek stetoskopu w okolicę zastawki trójdzielnej i
spróbuj wysłuchać trzeci ton serca
19. Wróć w okolicę zastawki mitralnej i spróbuj wysłuchać
czwarty ton serca za pomocą lejka stetoskopu
39. Wywołane są przez zawirowania w
przepływie krwi, spowodowane czasami
zwężeniem lub poszerzeniem naczynia,
niedomykalnością zastawki, wrodzoną wadą
serca (gdy przetrwają połączenia z życia
płodowego)
40. skurczowe, które dzielimy na:
◦ wczesnoskurczowe (protosystoliczne)
◦ śródskurczowe (mezosystoliczne)
◦ późnoskurczowe (telesystoliczne)
◦ holosystoliczne (pansystoliczne), czyli trwające przez cały okres skurczu serca
rozkurczowe
◦ wczesnorozkurczowy (protodiastoliczne)
◦ śródrozkurczowy (mezodiastoliczne)
◦ późnorozkurczowe (telediastoliczne)
◦ holodiastoliczne (pandiastoliczne) czyli trwające przez cały okres rozkurczu
Uwzględniając przyczynę powstania szmerów sercowych, można je podzielić na:
• czynnościowe - wywoływane przyczynami pozasercowymi najczęściej
ogólnoustrojowymi (np w przebiegu anemii lub gorączki)
• niewinne (inaczej nazywane przygodnymi) – mówimy o nich, gdy szmer jest
wysłuchiwany, nie stwierdza się jednakże choroby serca
• organiczne – w przypadku wady serca
41. 1. Czas występowania w cyklu ( czy jest w skurczu, czy w
rozkurczu, czy jest wczesnoskurczowy, śródskurczowy)
określamy ogólnie, aby przekazać to osobie, która będzie
badała pacjenta, jej też zostawiamy ocenę tego szmeru
szmery są patologiczne
ważne jest czy jest skurczowy czy rozkurczowy
wsłuchujemy się pomiędzy S1 i S2 , gdy określimy czy nie
ma S3 i S4
szmer po S1 to szmer skurczowy
szmer po S2 to szmer rozkurczowy
szmery skurczowe są częstsze niż rozkurczowe
szmery w skurczu i rozkurczu są to szmery
pansystoliczne
42. 2. Kształt szmeru
kreszendo – od cichego do głośnego
de kreszendo – od głośnego do cichego
stały
kreszendo de kreszendo –od cichego przez głośny
do cichego
3. Lokalizacja maksymalnego natężenia
udokumentować, że jest słyszalny nad zastawką
mitralną lub w linii środkowej przymostkowej itp.
43. 4. Promieniowanie
czy promieniuje (od punktu największego natężenia
osłuchujemy w górę w dół i staramy się określić, gdzie
zmniejsza się natężenie)- pzrzy niedomykalności zastawki
aortalnej szmer będzie promieniował do szyi
5. Wysokość tonu szmeru
Wysoka
Średnia
Niska
6. Jakość szmeru
Dmuchający
Ostry
Muzyczny
44. 7.Intensywność
cichy, łatwo wykrywalny
głośny
jest skala Levinea, od 1 do 6
Io – ledwie słyszalny, pacjent lekko otwiera usta
IIo – słyszalny zaraz po wsłuchaniu się, często się wysłuchuje
zaraz po wysłuchaniu wszystkich tonów, możemy go łatwo
znaleźć
IIIo- zaraz po przyłożeniu stetoskopu do klatki piersiowej
IVo- pomiędzy IIIo a Vo
Vo – zaraz po przyłożeniu słuchawki, głośniej niż tony serca
VIo – wysłuchujemy, gdy stetoskop jest na odległość od klatki
piersiowej
45. PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ
TĘTNICZA ŻYLNA
1.BÓL Chromanie przestankowe postępujące w ból Brak lub pobolewanie przy spuszczonych
spoczynkowy nogach
2. TĘTNO Osłabione lub brak Normalne choć może być trudno
wyczuwalne w obrzęku
3. KOLOR Blady szczególnie przy uniesieniu kończyn, Normalny lub siniczy przy spuszczonych
szaro-czerwony przy spuszczonych nogach nogach, wybroczyny, a następnie brązowe
zabarwienie w przewlekłych stanach
4. TEMPERATURA Chłodna Normalna
5.OBRZĘK Nieobecny lub łagodny, może pojawić się gdy Obecny często znaczny
chory próbuje złagodzić ból przy obniżeniu nóg
6. ZMIANY Zmiany troficzne: cienka błyszcząca zanikowa Często brązowe zabarwienia wokół
SKÓRNE skóra, utrata owłosienia podudzia i na kostek, zastoinowe zapalenie skóry,
paluchach, paznokcie pogrubiałe i grzebieniaste możliwe zgrubienie skóry oraz zwężenie
nogi z powodu utworzenia się blizny
Jeżeli obecne to dotyczą palców stóp lub w Jeżeli obecne po bokach stawu
7. OWRZODZENIA punktach urazów na stopach skokowego, szczególnie dośrodkowo
8. GANGRENA Może się pojawić (paluch, wystające części Nie pojawia się
kostne, podudzie)