Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu

2 cesty
k lepšiemu
zdravotníctvu
Niekoľko návrhov na
zvýšenie kvality a efektívnosti
slovenského zdravotníctva

2 CESTY K LEPŠIEMU ZDRAVOTNÍCTVU

Nové idey pre Slovensko

Niekoľko návrhov na zvýšenie kvality a efektívnosti
slovenského zdravotníctva

Autori:

Martin Filko
zdravotnícky ekonóm, hlavný poradca ministra ﬁnancií SR,
vysokoškolský pedagóg FSEV UK v Bratislave

Peter Pažitný
spoluautor reformy zdravotníctva z rokov 2002-2005, riaditeľ inštitútu HPI

Tomáš Szalay
partner inštitútu HPI

Angelika Szalayová
partnerka inštitútu HPI

Apríl 2010

Nové idey pre Slovensko 1


Niekoľko návrhov na zvýšenie kvality a efektívnosti slovenského zdravotníctva

Autori:
Martin Filko
Peter Pažitný
Tomáš Szalay
Angelika Szalayová

© SGI, Kalinčiakova 27, 831 04 Bratislava
www.governance.sk, sgi@governance.sk
www.noveidey.sk

Pre SGI vydal ADIN, s.r.o.

Apríl 2010

ISBN 978-80-89244-61-4

OPEN SOCIETY INSTITUTE

2 Nové idey pre Slovensko


OBSAH

Úvod ............................................................................. 5

Zhrnutie ........................................................................ 7

Martin Filko: Kam nechodí slnko, tam chodí lekár .......12
1.) Dôležité fakty o slovenskom zdravotníctve ............................ 14
2.) Návrhy na zmeny v zdravotníctve ...........................................21
3.) Politická ekonómia zmeny ....................................................... 27

HPI: Riešenia pre zdravotníctvo .................................. 32
1.) Dlhodobé zlepšovanie zdravotného stavu ............................ 32
2.) Zvyšovanie spokojnosti spotrebiteľov ..................................... 37
3.) Finančná udržateľnosť a ﬁnančná ochrana .......................... 42
4.) Zodpovedná regulácia ............................................................ 47



ÚVOD
Zdravotníctvo je problematický sektor, ktorý je pre tvorcov verejných politík veľkou výzvou
a pre politikov tak trochu prekliatím. Je to pochopiteľné – máloktoré iné odvetvie v sebe
má zabudovaných toľko „tektonických území“, v ktorých sa zráža rozsiahla regulácia,
obmedzenia verejných rozpočtov, záujmy veľkého biznisu, emócie a očakávania
spotrebiteľov (pacientov) a ďalšie problematické faktory.

Zdravotníctvo na Slovensku nie je v dobrom stave, a ani doterajšie viac či menej
komplexné pokusy o jeho reformu (z ktorých najzásadnejším bol pokus o reformu
v rokoch 2002-2005 pod vedením vtedajšieho ministra zdravotníctva Rudolfa
Zajaca) na neutešenom stave zdravotníctva príliš nezmenili. Nech jeho stav hodnotíme
prostredníctvom „tvrdých dát“ (ako je priemerná dĺžka života, nákladová efektívnosť
a pod.) alebo „mäkkými ukazovateľmi“ (ako je subjektívna spokojnosť, respektíve
vnímanie zdravotníctva ako problému v prieskumoch verejnej mienky), nikto dnes
nemôže povedať, že zdravotníctvo nepotrebuje zmenu.

Slovenské zdravotníctvo však má šťastie – prinajmenšom ak naň dokážeme hľadieť
v dlhodobej perspektíve. Je tu totiž veľmi silná generácia tridsiatnikov, ktorí sú svojím
vzdelaním aj skúsenosťami na úrovni svetovej špičky vo formulovaní „policy“ pre
zdravotníctvo. Majú v mnohom odlišné pohľady, na množstve podstatných vecí sa však
dokážu zhodnúť a dokážu spolu diskutovať na úrovni a s výsledkami, ktoré skôr alebo
neskôr nájdu uplatnenie v politike – o tom niet pochýb. Ak už to nebude výsledkom idealizmu
niektorého z politických lídrov, potom to bude aspoň dôsledok poznanej nutnosti.

Autori budúcej reformy slovenského zdravotníctva (pretože budúcu reformu budú písať
prinajmenšom niektorí z nich) sa podujali sformulovať aspoň schématicky, stručne
a zrozumiteľne, základné tézy, ktoré považujú pri úvahách o zmenách v zdravotníctve za
najpodstatnejšie. Niekedy sú to nové, niekedy staronové idey – každopádne je to však
nový, tak prepotrebný vietor zmien v oblasti, ktorá, ako cítime všetci, potrebuje vyvetrať čo
najskôr a čo najdôkladnejšie.

Robert Žitňanský,
manažér projektu Nové idey pre Slovensko



ZHRNUTIE
Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu – jedna sformulovaná zdravotníckym ekonómom
Martinom Filkom, druhá tímom expertov z Health Policy Institute – sa často pretínajú,
niekedy idú súbežne vedľa seba, v mnohom sa však rozchádzajú. Je veľmi ťažké pri miere
zjednodušenia, aká je pre zhrnutie takejto publikácie nutná, robiť nejakú rýchlu analýzu
prienikov a odlišností, a preto uvádzame návrhy oboch textov samostatne. Okrem týchto
konkrétnych odporúčaní obsahujú oba pohľady aj vynikajúce analýzy súčasného stavu
zdravotníctva na Slovensku a základné fakty o tomto sektore.

PODĽA EKONÓMA MARTINA FILKA:
Štukturálna zmena musí prísť aj zhora
Zmeny v kľúčových segmentoch zdravotníctva totiž nenastanú automaticky pôsobením
trhových mechanizmov, ale bude ich musieť priniesť štát priamym pôsobením ponukovými
aj dopytovými nástrojmi verejnej politiky. Slovenské zdravotníctvo nebude môcť
v strednodobom horizonte fungovať na autopilota.

Infraštruktúra platiteľov – musíme sa rozhodnúť a byť konzistentní
Hoci v akademickej ani policy literatúre neexistuje zhoda o tom, či je výhodnejší unitárny
alebo pluralitný model organizácie platiteľov zdravotnej starostlivosti, súčasná slovenská
situácia predstavuje v istom zmysle najhoršiu z možných alternatív. Duopol na trhu verejného
zdravotného poistenia trpí problémami konkurenčného trhu – vysokými administratívnymi
nákladmi, duplicitou procesov, možnosťou selekcie poistencov podľa očakávaných
nákladov. Zároveň má aj nevýhody systému jedného platiteľa – nízku konkurenciu
a inovatívnosť, a citlivosť voči politickým rozhodnutiam. Mali by sme sa teda rozhodnúť,
ktorou cestou ísť – a potom sa neobzerať. Obe možnosti majú výhody i riziká. Ak by
sa prioritou stala podpora konkurencie medzi platiteľmi, pri súčasnej štruktúre trhu je to
možné prakticky výlučne len rozdelením VšZP na niekoľko častí a ich predajom navzájom
neprepojeným investorom. Ak by k nemu došlo, štát by si prinajmenšom v tranzitívnom
období mal ponechať zdravotnú poisťovňu (menšiu ako dnes) ako verejnú alternatívu,
pokým nás niekoľkoročné skúsenosti nepresvedčia, že najdôležitejšie trhy v zdravotníctve
fungujú bez väčších problémov. Pri rozhodnutí pre jednu poisťovňu by boli nevyriešeným
problémom akcionári tých súkromných.

Čo je trh a čo infraštruktúra – musíme sa rozhodnúť a byť konzistentní
V niektorých oblastiach zdravotníctva trh a konkurencia do veľkej miery funguje,
a prakticky neproblematickou úlohou je ďalšie skvalitňovanie férovej súťaže v nich. Iné
oblasti si budú dlhodobo vyžadovať špeciálne regulačné režimy. V prvom prípade je
potrebné vybudovať rozumný regulačný rámec, dekoncentrovať a sčasti aj privatizovať
vlastníctvo a trhy následne liberalizovať. V druhom prípade je potrebná ich regulácia


ako verejnej infraštruktúry, podobným spôsobom, ako sú regulované napríklad sieťové
odvetvia. Dôležité je rozhodnúť sa pre rozumný regulačný režim, vybudovať potrebné
inštitúcie, a byť konzistentný.

Reguláciu treba orientovať na výsledky
Na Slovensku je v súčasnosti zdravotnícka regulácia väčšinou orientovaná na vstupy.
Legislatíva aj regulátori definujú a vynucujú napríklad minimálne personálne kapacity
a štandardy prístrojového vybavenia jednotlivých typov poskytovateľov, menej už kvalitu
výsledných služieb. Hoci vstupné kritériá nebude možné nikdy odbúrať (predstavujú
jednoduché pravidlá, ktoré nedokážu katastrofálnym spôsobom dezinterpretovať ani
prípadní neschopní regulátori), vo viacerých oblastiach je možné prejsť na výsledkové
ukazovatele. Aby bolo možné regulačný rámec orientovať na výsledky, bude nevyhnutné
výrazne zdokonaliť informačnú bázu a transparentnosť informácií v sektore. Výsledková
regulácia tiež uľahčí realizáciu štrukturálnych zmien tým, že zreteľne identifikuje oblasti,
ktoré zaostávajú za želaným stavom, a kde je preto potrebná.

Ako ochrániť obyčajných ľudí?
Slovenské zdravotníctvo môže byť pre niektorých používateľov, najmä chudobných
a menej vzdelaných pacientov, nehostinným miestom. Koncentrácia poskytovateľov
a rozdielna dostupnosť základnej aj vysoko špecializovanej starostlivosti v závislosti
od regiónu, v ktorom ľudia žijú, im obmedzuje možnosť voľby a núti ich za
starostlivosťou cestovať. Nárok na starostlivosť, teoreticky takmer neobmedzený, je
v skutočnosti veľmi nejasný a môže záležať na voľnej interpretácii poskytovateľa.
Čakanie na odkladnú starostlivosť nemá zrozumiteľné a vynútiteľné pravidlá. Nárast
hotovostných platieb pacientov nad priemer EÚ/OECD najmä v rokoch 2003-2006,
prakticky bez kompenzačných mechanizmov, najviac zasiahol chudobných, a situácia
sa odvtedy veľmi nezlepšila. Pomohlo by explicitné definovanie nároku na rôzne
druhy starostlivosti a poskytovanie dostupných informácií o ňom pacientom. Rovnako
dôležité sú verejné čakacie zoznamy s jasnými pravidlami, a možnosťou identifikovať
prípadné „predbiehanie sa v rade“. Dôležité je tiež vytvorenie systému monitorovania
a hodnotenia využívania zdravotnej starostlivosti, finančnej záťaže a zdravotného stavu
podľa regiónov a príjmových a sociálnych skupín. Je možné sa pokúsiť aj o inovatívne
riešenia. Napríklad v prípade, ak by sa v lekárni štandardne vydával najlacnejší liek
z danej referenčnej skupiny (ktoré sú chemicky totožné, majú len rôznych výrobcov) bez
ohľadu na to, že lekár predpísal drahšiu (ale v podstate totožnú) alternatívu, pacienti
by podľa našich odhadov ušetrili až 30% doplatkov za lieky, pravdepodobne najmä
v nižších sociálnych skupinách.

Musíme zvyšovať mieru transparentnosti
Priehľadnosť a čistota je v zdravotníctve, koncentrovanom a rentiérskom sektore, do veľkej
miery financovanom z verejných peňazí, ešte dôležitejšia ako inde. Dobré a užívateľsky
priateľské informácie tiež umožňujú poistencom a pacientom robiť správne, informované


rozhodnutia, a prispievajú k dosahovaniu cieľov zdravotníckeho systému. Pre dosiahnutie
informačnej transparentnosti je v prvom rade nevyhnutné výrazným spôsobom zdokonaliť
informačnú infraštruktúru sektora, nielen na úrovni informačných systémov, ale aj procesov
získavania, výmeny a vyhodnocovania informácií.

Plaťme za to, čo chceme dosiahnuť
V súčasnosti existujúce platobné mechanizmy odmeňujú poskytovateľov za existenciu,
vybavenosť istými druhmi vstupov, prípadne za produkciu istých typov výstupov. Platobné
mechanizmy by mali odmeňovať kvalitu, výsledky a koordináciu liečby medzi jednotlivými
poskytovateľmi.

Robme odôvodnené rozhodnutia
Pri hodnotení investícií do medicínskych technológií, výkonov a liekov existuje medzinárodne
akceptovaný zlatý štandard. Je ním vytvorenie autonómnej verejnej agentúry na hodnotenie
zdravotníckych technológií, ktorá by ako nezávislý regulátor robila napríklad rozhodnutia
o vstupe a uhrádzaní nových liekov na trh, o nákupe finančne nákladných prístrojov do
nemocníc, alebo o poskytovaní klinicky a finančne náročných medicínskych výkonov.
Rozhodovanie by sa robilo na základe štandardných metodík, porovnávajúcich zdravotné
prínosy s ich nákladmi.

PODĽA EXPERTOV INŠTITÚTU HPI:
Zvýšime kvalitu zdravotnej starostlivosti
Zavedením klinických odporúčaní a protokolov, meraním a porovnávaním kvality
poskytovateľov, zavedením a zverejňovaním spotrebiteľských rebríčkov, odmeňovaním
poskytovateľov podľa kvality, zabezpečením nezávislého prešetrenia postupu poskytovateľa
a tiež vytvorením nezávislej inštitúcie na hodnotenie medicínskych intervencií.

Definujme rozsah
Finančnej udržateľnosti a aj spokojnosti spotrebiteľov by prospelo jednak stanovenie priorít
v alokácii zdrojov, určenie a dodržiavanie hranice nákladovej efektívnosti a explicitná
definícia základného balíka hradenej starostlivosti, a následne aj jasná nárokovateľnosť
a vymáhateľnosť definovaného rozsahu.

Nastavme správne motivácie
Aby sa aktéri v zdravotníctve správali žiadúcim spôsobom, je potrebné správne nastaviť
motivácie. Prospeli by tomu aktívna politika verejného zdravotníctva na podporu zdravšieho
životného štýlu, zavedenie motivačných schém pre pacientov, aktívne ovplyvňovanie
spotrebiteľského správania, spoluúčasť, podporujúca zodpovednosť pacienta za zdravotný
stav. A tiež moderné platobné mechanizmy, odmeňujúce kvalitu, výsledky a koordináciu
liečby, či zavedenie DRG v odmeňovaní nemocníc. Celkovej atmosfére v sektore by


prospela podpora kultúry zisku v zdravotníctve, ktorý je odmenou jednotlivých subjektov
za prispenie k zlepšeniu zdravotného stavu obyvateľov.

Zvyšujme spokojnosť spotrebiteľov
Receptov je mnoho, tu sú niektoré z nich: Zavedenie regulácie čakacích zoznamov,
privatizácia a následné investície do nemocníc, koncepcia dlhodobej starostlivosti, slobodný
výber poskytovateľa a poisťovne, zavedenie inovatívnych platobných mechanizmov, ktoré
posilňujú klientskú orientáciu poskytovateľov, posilnenie statusu pacienta ako spotrebiteľa
zavedením povinnosti autorizácie účtu poskytovanej zdravotnej starostlivosti a zavedením
legálnej spoluúčasti. Ale tiež osveta v oblasti práv a povinností pacientov alebo vytvorenie
inštitútu zdravotníckeho ombudsmana.

Sprístupnime informácie
Aby bolo možné zdravotníctvo hodnotiť či meniť, je nevyhnutné mať o ňom čo najviac
a čo najpresnejších informácií. Tomu by mali napomôcť opatrenia na podporu zberu,
spracovania a publikovania indikátorov výkonnosti a kvality poskytovateľov aj zdravotných
poisťovní, zverejňovanie výšky úhrad zdravotných poisťovní jednotlivým poskytovateľom,
publikácia rebríčkov kvality poskytovateľov a aj postupné zavedenie eHealth.

Zabezpečme finančnú udržateľnosť sektora
Finančná udržateľnosť zdravotníctva je jednou z najväčších výziev. Prospelo by jej rýchle
oživenie ekonomického rastu, ktoré prinesie aj zlepšenie finančnej situácie v sektore,
zvýšenie rozsahu verejných zdrojov – zvýšenie platby štátu na 5% a jej postupné
zvyšovanie o 0,25% bodu (preskupením verejných zdrojov z iných, menej prioritných
oblastí). Dôležité bude zavedenie odvodovej neutrality, ktorá odstráni väzbu zdrojov
výlučne na dôchodky z práce, ale presunie váhu financovania viac na živnostníkov
a ostatné typy dôchodkov (dividendy, podiely na zisku, príjmy z prenájmu). Pri zachovaní
rozpočtovej neutrality je možné pri plnej odvodovej neutralite znížiť sadzbu poistného
zo súčasných 14 na 10%. Udržateľnosť zvýši aj spustenie individuálneho zdravotného
poistenia, ktorého predpokladom je presná definícia nároku z verejného zdravotného
poistenia. Finančnú udržateľnosť sektora zvýši aj znovuzavedenie regulačných poplatkov.
Bolo by tiež žiadúce umožniť poisťovniam určiť všetkým poistencom tzv. nominálne
poistné.

Zaveďme finančnú ochranu obyčajných ľudí
Odvodová neutralita by znížila zaťaženie dôchodkov z práce a viac by zaťažila iné
príjmy, čo by malo pozitívne distribučné efekty (zaťažili by sa viac príjmy bohatších ľudí)
a prinieslo zníženie zaťaženia dôchodkov z práce (10% namiesto súčasných 14%). Podpora
individuálneho zdravotného poistenia, ktoré poskytuje vyššiu mieru finančnej ochrany než
priame platby. Zavedenie horného limitu pre spoluúčasť vo výške 240 eur ročne ako
ochrana pred katastrofickými nákladmi na zdravotnú starostlivosť, ktorá zároveň umožňuje
opätovné zavedenie regulačných poplatkov, spoluúčasti aj nominálneho poistného.


Zvýšme efektívnosť
Prospelo by jej doplnenie súčasných demografických prediktorov o prediktory zdravotného
stavu, ktoré prinesú zvýšenie preskripčnej schopnosti modelu a spravodlivejšiu súťaž
medzi poisťovňami – zdravotná poisťovňa bude odmeňovaná za efektívny nákup
zdravotnej starostlivosti. Dôležitá bude kontrola a zdržanlivosť vo výdavkoch na lieky,
reštrukturalizácia lôžkového fondu spojená s redukciou počtu akútnych postelí, presun
zdravotnej starostlivosti z lôžkovej na ambulantnú starostlivosť a jednodňovú chirurgiu
a transformácia nemocníc na a.s. a ich následná privatizácia. Samozrejmosťou musí byť
podpora zavedenia štandardnej corporate governance a vyžadovanie profesionálnych
manažérov v nemocniciach, podporovanie konkurencie a nákladovej efektívnosti
a odstránenie zákazu zisku zdravotných poisťovní. Efektívnosť by zvýšilo aj zrušenie pevnej
minimálnej siete a jej liberalizácia, vytvorenie koncepcie základných odborov zdravotnej
starostlivosti, v ktorej sa zadefinuje úloha a hierarchia jednotlivých poskytovateľov
v manažmente pacienta, posilnenie kompetencií všeobecných lekárov pri rozhodovaní
o indukovaných nákladoch a manažmente pacienta a používanie moderných, nákladovo
efektívnych protokolov a guidelines pri manažmenie pacienta.

Nastavme zodpovednú reguláciu
Regulácia k zdravotníctvu prirodzene patrí, ale mala by byť nástrojom zodpovedného
vedenia, stability, predvídateľnosti a dodržiavania pravidiel hry, nie zneužívania na
získavanie konkurenčných výhod pre privilegované trhové subjekty. Aj preto by súťaži
v zdravotníctve prospela privatizácia štátnych nemocníc a VšZP (po jej rozdelení najmenej
na 4 časti), čím sa zníži vysoká miera koncentrácie na trhu zdravotného poistenia. Ochrana
spotrebiteľa vyžaduje aktívnu rolu štátu – pri spolufinancovaní, tvorbe a vymáhaní
štandardov kvality a zákonného nároku. Kľúčovú rolu by pri regulácii sektora mal zohrávať
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorého nezávislosť však treba výrazne
posilniť. Rovnako by sa mala zvýšiť sily Protimonopolného úradu SR v zdravotníctve.



MARTIN FILKO:
KAM NECHODÍ SLNKO, TAM CHODÍ LEKÁR
Návrhy na zmeny v zdravotníctve1

Ako rozmýšľať o zdravotnej politike
Slovenské zdravotníctvo a zmeny v ňom sú zdrojom mnohých kontroverzií. Doteraz
najambicióznejší pokus o reformu, presadzovaný ministrom Zajacom v rokoch 2002
až 2005, bol založený na rozsiahlej liberalizácii, deregulácii a privatizácii sektora. Jej
deklarovanými cieľmi boli finančná stabilizácia, zvýšenie kvality, efektívnosti a bezpečnosti
zdravotníckych služieb, a ochrana občanov pred finančnými rizikami (Pažitný a Zajac,
2004). Z týchto cieľov sa však podarilo naplniť len prvý. Bilancia a výsledovka systému
sa zlepšili najmä kvôli finančnej injekcii vo výške asi 10% jeho bežných príjmov v období
2003-20052, a vďaka legislatívnemu napojeniu zdravotníckych príjmov na vývoj
ekonomiky. Ukazovatele kvality, efektívnosti, bezpečnosti a najmä finančnej ochrany (Kišš,
Filko a Koolman, 2007) však stagnovali či klesali (pokiaľ sú k dispozícii), a zmeny boli
občanmi vnímané negatívne. Podľa prieskumov, vykonaných v rámci technickej pomoci
Svetovej banky, bola zdravotnícka reforma najmenej populárnou reformou. Aj preto bola
z politického hľadiska skôr neúspechom.

Nasledujúce roky (2005-doteraz) boli charakterizované obmedzením systémových
zmien a udržiavaním status quo. Došlo k výraznému navýšeniu zdrojov v zdravotníctve,
najmä verejných, ktorý však nebol sprevádzaný podobným zlepšením výsledkových
ukazovateľov. Vo svetle vysokých politických nákladov predchádzajúceho reformného
pokusu je uvedený vývoj vysvetliteľný. No strednodobá udržateľnosť tejto business-as-
usual stratégie je problematická, a ďalšie štrukturálne zmeny sa pravdepodobne ukážu
ako nevyhnutné (viac k tejto téme v kapitole Politická ekonómia zmeny). Môj príspevok
ponúka rámec na rozmýšľanie o nich.

Úspešná a konzistentná tvorba verejnej politiky si vyžaduje reflexiu jej cieľov. Medzi často
spomínané ciele zdravotníctva patria zlepšovanie zdravia obyvateľstva, vysoká spokojnosť
občanov so zdravotnou starostlivosťou a finančná ochrana pacientov pri ochorení.
Dôležitá je tiež distribúcia zdravia a spokojnosti a spravodlivé rozloženie financovania
zdravotníctva medzi jednotlivcov a príjmové a spoločenské skupiny.

1
Za pripomienky a komentáre ďakujem Radovi Baťovi a Štefanovi Kiššovi. Neoceniteľnú analytickú
podporu mi poskytol Peter Povala. Prípadné chyby a opomenutia sú moje.
2
Oddlženie prostredníctvom spoločnosti Veriteľ.


Hoci tieto ciele nie sú predmetom sporov, ich interpretácia sa líši na základe politických
preferencií. Z hľadiska slovenských reálií je azda najdôležitejší rozdiel medzi ich
libertariánskym a egalitárskym poňatím (Wagstaff a Van Doorslaer, 2000)3. Libertariánske
prístupy pokladajú zdravie za individuálny spotrebný a investičný statok, za ktorý je v prvom
rade zodpovedný jednotlivec. Zameriavajú sa preto na negatívne definovanú rovnosť
príležitostí na získanie a udržanie zdravia. Istú mieru nerovností vo výslednej distribúcii
zdravia, starostlivosti, spokojnosti a vo financovaní pokladajú za užitočnú a spravodlivú,
za výsledok preferencií jednotlivcov. To, či bude niekto fajčiť, športovať alebo chodiť na
preventívne prehliadky, sú jeho rozhodnutia, a mal by niesť čo najväčšiu zodpovednosť za
ich zdravotné a ekonomické dôsledky.

Egalitárske prístupy pokladajú zdravie za jednu zo schopností4 (Sen, 1985, Sen
a Nussbaum, 1993), ktoré umožňujú zmysluplný život ľudskej bytosti. Praktickým
dôsledkom egalitárskej interpretácie cieľov je snaha o rovnosť vo výslednej distribúcii
zdravotného stavu, alokácia starostlivosti na základe medicínskej potreby5 skôr než na
základe schopnosti platiť, a financovanie zdravotníctva založené na schopnosti platiť
spojené s vysokou úrovňou finančnej ochrany.

Zlý zdravotný stav sa často vyskytuje spolu s nízkym socioekonomickým postavením
(niekedy ho aj spôsobuje), a vedie ku vysokej finančnej záťaži. Inými slovami, chudoba,
choroba a staroba často chodia ruka v ruke. Egalitariáni preto pokladajú za žiaduce
alokovať na starostlivosť o chorých vyšší objem zdrojov než by zodpovedal ich finančným
možnostiam. Istá úroveň výsledkov zdravotníckeho systému dostupná pre všetkých je
pokladaná za ekvivalentnú so základnými ľudskými a občianskymi právami.

V ďalšom texte, najmä pri odporúčaniach pre verejnú politiku, budem vychádzať z vyššie
uvedených cieľov, a pozerať sa na ne z obidvoch perspektív, egalitárskej aj libertariánskej6.
Budem písať z perspektívy aplikovaného mikroekonóma, ktorý ostatné roky strávil na
univerzite a na ministerstve financií. Je preto pravdepodobné, že niektoré klinické aspekty
zdravotníckej politiky budú relatívne opomenuté7. Podobne sa pokúsim vyhnúť politickým
komentárom.

3
Otázky rovnosti a spravodlivosti v zdravotníctve sa samozrejme nedajú redukovať len na túto
diskusiu. Pre veľmi dobrý úvod do problematiky čitateľa odporúčam na citovanú publikáciu.
4
Capabilities.
5
Jej definícia nie je ani teoreticky jednoduchou záležitosťou. Medicínska potreba môže byť definova-
ná napríklad ako služba, ktorú by bol zdravotník ochotný poskytnúť, a pacient prijať, v hypotetickej
situácii, keby ani jeden z nich nemal iné motivácie ako zlepšenie zdravotného stavu pacienta.
6
Nebolo by fér zakrývať, že v zdravotníctve sú mi bližšie egalitárske pohľady.
7
Na druhej strane, nebudem sa venovať ani spôsobu financovania zdravotníctva, pokiaľ priamo
neovplyvňuje organizáciu alebo poskytovanie starostlivosti. Ide totiž podľa mňa o otázku verej-
ných financií, nie zdravotnej politiky.


Štruktúra môjho príspevku je nasledovná. Po úvodnom priblížení načrtnem niektoré aspekty
slovenského zdravotníctva, ktoré ovplyvňujú napĺňanie jeho cieľov, alebo sú dôležité
pre zdravotnú politiku. Potom sa budem venovať najdôležitejším politikám a nástrojom
pozitívnej zmeny v slovenskom zdravotníctve. Záver venujem krátkej diskusii o politickej
ekonómii prípadnej reformy – jej stratégiám a dopadom na jednotlivé spoločenské
a záujmové skupiny.

1.) DÔLEŽITÉ FAKTY O SLOVENSKOM ZDRAVOTNÍCTVE

Objem peňazí v zdravotníctve rastie
V ostatnom desaťročí sa podľa údajov Ministerstva financií SR objem peňazí v slovenskom
zdravotníctve výrazne zvýšil, z 6,1% HDP v roku 2001 na očakávaných 7,2% HDP v roku
2010 (v roku 2009 to bolo výnimočne až 7,6% HDP, kvôli poklesu HDP a jednorazovej fi-
nančnej injekcii VšZP a nemocniciam). Väčšinu tvoria verejné zdroje, ktorých podiel na HDP
mierne rastie (5,6% HDP v roku 2010 oproti 5,3% HDP v roku 2001, s minimom 5,0% HDP
v roku 2007). Veľká časť nárastu celkových zdrojov bola spôsobená zvýšením objemu súkrom-
ných zdrojov (takmer výlučne hotovostných výdavkov domácností), ktorých podiel na HDP sa
v priebehu dekády zdvojnásobil (z 0,8% na 1,6% HDP), pričom najprudší rast nastal v rokoch
2003-2007. Podiel hotovostných výdavkov postupne presiahol priemer krajín OECD.

Azda najlepší prehľad o vývoji jednotlivých zložiek zdravotníckych financií dáva relatívny
nárast ich podielu na HDP (rok 2001 = 100).

220
210
200
190
180
170
160
150
140
130 Celkové výdavky na
120 zdravotníctvo ako %HDP
110
Verejné výdavky na
90
80 Súkromné výdavky na

Verejné výdavky ako %HDP
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

Zdroj: MF SR a vlastné výpočty


Hoci je podiel zdravotníctva na HDP nižší ako priemer krajín OECD (8,6% HDP), vzhľadom
na úroveň hospodárskeho rozvoja je primeraný. Ruka v ruke s bohatnutím krajiny by sa mal
postupne približovať úrovniam bežným v rozvinutých štátoch sveta (Gerdtham a Jonsson,
2000).

Zdravotníctvo ako % HDP vs HDP
18

16
Zdravotníctvo ako % HDP

14

12

10

8

6 Slovensko

4
0 10000 20000 30000 40000 50000
HDP per capita, PPP

Zdroj: OECD a CIA Factbook

Vysoká koncentrácia kľúčových trhov
Tri najdôležitejšie trhy v zdravotníctve – nemocnice (~30% výdavkov), zdravotné
poisťovne, aj lieky (~25% výdavkov) – sú veľmi koncentrované. Najpoužívanejším
súhrnným ukazovateľom trhovej koncentrácie a (nepriamo) konkurencie je takzvaný
Herfindahlov-Hirschmanov index. Nadobúda hodnoty od 0 (dokonalá konkurencia)
po 1 (monopol)8. Na slovenskom trhu zdravotného poistenia dosahuje hodnotu 0,53,
čo je viac ako v hypotetickom prípade dvoch rovnako veľkých firiem (symetrického
duopolu)9.

8
V skutočnosti od 1/n po 1, normalizovali sme ho na hodnoty 0 až 1. Vzorec na výpočet „suro-
vého“ indexu je , kde N je počet firiem na trhu a si je trhový podiel i-tej firmy. Niekedy sa
podiely uvádzajú v percentách, možné hodnoty sú potom od 0 do 10 000.
9
Hodnota HH indexu, od ktorej sa trh pokladá za veľmi koncentrovaný, je do veľkej miery arbitrár-
na. Často sa uvádza hodnota 0,18.



Po zlúþení VšZP + SZP a Dôvery
+ Apolla, podiel výnosov
9%

24%

67%

VšZP + SZP + EZP Dôvera + Apollo Union

Zdroj: UDZS

Na trhu s liekmi je situácia zložitejšia. Kým celý trh je rozdelený medzi azda dvadsiatku
významných hráčov a ďalšie desiatky malých ﬁriem, v jednotlivých terapeutických
oblastiach či dokonca chemických substanciách je koncentrácia veľmi výrazná, a mnohé
lieky majú patentmi zabezpečený administratívny monopol.

Koncentrácia trhu s liekmi

Koncentrovaný trh Zdravotné pois ovne
HH celý trh
HH ATC1 (napr. antineoplastiká a
imunomodulátory)
HH ATC3 (napr. imunostimulanciá)

HH ATC7 (napr. interferón beta)

0,000 0,100 0,200 0,300 0,400 0,500 0,600 0,700

HH index

Zdroj: NCZI a vlastné výpočty

Najkomplexnejšia situácia je v sieti lôžkových poskytovateľov. Mnohé nemocnice
sú lokálne alebo dokonca regionálne monopoly, a takmer všetky fungujú na trhoch
s koncentrovanou, oligopolnou štruktúrou. Trh terciárnej starostlivosti (fakultných nemocníc)
je na celoslovenskej úrovni len stredne koncentrovaný (HH =0,13), no na úrovni krajov
majú už jednotlivé nemocnice takmer monopol (HH = 0,8). Koncentrácia všeobecných,
„okresných“ nemocníc v okresoch je ešte vyššia (HH = 0,98), na úrovni krajov síce
rozumnejšia (HH = 0,26), ale stále vysoko koncentrovaná.


Okresy ani kraje však väčšinou netvoria ucelené trhy. Pre účely analýzy trhovej
koncentrácie sme10 preto pre každý okres vytvorili spolu so susediacimi okresmi
tzv. „klaster“, a vypočítali koncentráciu trhu zo všetkých fakultných a všeobecných
nemocníc v danom klastri. Výsledky naznačujú výrazne koncentrovaný trh lôžkovej
starostlivosti na severovýchode, ale aj juhozápade, severozápade, a juhu stredného
Slovenska. Priemerná koncentrácia lôžkovej starostlivosti podľa klastrov je veľmi
vysoká (HH = 0,39).

HH index, výnosy, fakultné a všeobecné nemocnice spolu, po klastroch,
2009 Q 1-3

Zdroj: NCZI a vlastné výpočty

Oligopolná štruktúra kľúčových trhov predstavuje „klasické“ zlyhanie trhu, ktoré bez istej
miery štátnych zásahov zabraňuje ich efektívnemu fungovaniu (Gaynor a Vogt, 2000).
Zaujímavou otázkou je, či je konkurencia na trhu platiteľov (zdravotných poisťovní)
a veľkých nemocníc žiaduca, alebo ich je lepšie pokladať za základnú infraštruktúru, ako
železnice alebo energetický distribučný systém. Vrátim sa k nej nižšie.

Regionálne rozdiely v infraštruktúre, personálnych kapacitách
a dostupnosti
Regionálne rozdiely v infraštruktúre zdravotnej starostlivosti sú veľmi vysoké. V Bratislavskom
kraji pripadá na 1 000 obyvateľov 1,97 lekára vo fakultnej nemocnici, v Trenčianskom
kraji len 0,33. Podobné rozdiely sú aj v počte lekárov vo všeobecných nemocniciach,
a všeobecných a špecializovaných ambulanciách. Rozdiely, často násobné, sú aj v počte
lôžok rôznych špecializácií na obyvateľa, či v dostupnosti prístrojovej infraštruktúry,
napríklad zobrazovacej techniky.

10
Spolu s Petrom Povalom.


Rozdiely v infraštruktúre sa premietajú aj do rozdielov v dostupnosti a využívaní
starostlivosti. Údaje VšZP ukazujú, že počet návštev v špecializovaných ambulanciách aj
nemocniciach je veľmi rozdielny, a zaostáva najmä na juhu a východe krajiny.

Špecializované ambulancie, počet návštev na 1000 obyvateľov

Zdroj: VšZP a vlastné výpočty

Nemocnice, počet návštev na 1000 obyvateľov

Zdroj: VšZP a vlastné výpočty

Určitá miera rozdielov v infraštruktúre je rozumne vysvetliteľná koncentráciou
medicínskych kapacít do regionálnych či národných centier, odlišnou chorobnosťou
a migráciou obyvateľstva. Rozdiely sú však natoľko výrazné, že pravdepodobne
spôsobujú problémy s fyzickou dostupnosťou starostlivosti v niektorých regiónoch.

Výrazné informačné asymetrie
Klasické zlyhania trhu v zdravotníctve vyplývajú z externých nákladov chorôb
a koncentrácie zdravotníckych trhov. No už Arrow (1963) identiﬁkoval dôležitejší faktor,


prečo zdravotnícke trhy zlyhávajú. Sú ním rozdiely v množstve a kvalite informácií, ktoré
majú jednotliví účastníci k dispozícii, tzv. informačné asymetrie. Medzi najdôležitejšie patria
informačné výhody zdravotníkov voči pacientom o ich zdravotnom stave a optimálnom
spôsobe liečby, informačné výhody poskytovateľov voči poisťovniam o objeme a kvalite
poskytnutej starostlivosti, a informačné výhody poistencov voči poisťovniam o svojom
zdravotnom stave. Tieto asymetrie spôsobujú vznik nezanedbateľných rent, a v krajnom
prípade až zrútenie niektorých zdravotníckych subsektorov (Cardon a Hendel, 2001).

Vysoká miera vyhľadávania renty
V úvode som uviedol, že medzi dôležité ciele zdravotníctva patrí zlepšovanie zdravotného
stavu spôsobom, s ktorým sú jeho užívatelia spokojní, a ktorý je spravodlivo financovaný.
V inej, nemenej dôležitej perspektíve je však aj priestorom, v ktorom rôzni aktéri – zdra-
votníci, farmaceutické firmy, výrobcovia prístrojov, investori – realizujú svoje profesionálne
a podnikateľské ciele. Pokiaľ je regulačné prostredie nastavené tak, aby nedochádzalo
k zlyhaniam trhu, konkurencia týchto aktivít môže viesť k spoločensky optimálnym výsled-
kom. Príjmy jednotlivých subjektov potom zväčša zodpovedajú ich produktivite.

V prípade trhových zlyhaní alebo administratívnych obmedzení však môže nastať situácia,
kedy je možné získať príjem vyšší než príspevok k produktivite. Takémuto príjmu sa
hovorí ekonomická renta, a aktivitám, ktoré ju vyvolávajú, vyhľadávanie renty. Môžeme
si ju predstaviť akú istú formu „nezaslúženého zisku“, ktorý by na konkurenčnom trhu
neexistoval. Príkladom môže byť nadpriemerne vysoký zisk farmaceutickej firmy, ktorej
je patentom priznaný administratívny monopol na konkrétnu molekulu, alebo príjem
nepoctivého lekára, ktorý je schopný odopretím starostlivosti získať od pacienta úplatok
nad rámec svojej mzdy.

Renty môžu vznikať kvôli prírodným podmienkam alebo technologickému pokroku, a ich
samotná existencia nemusí byť automaticky z ekonomického hľadiska problematická.
Môžu však vznikať alebo sa udržiavať aj zneužitím dominantného trhového postavenia,
administratívne alebo reguláciou (napr. pridelením len obmedzeného počtu licencií, ktoré
zabraňujú vstupu konkurentov na trh), čo vo väčšine prípadov vedie k zníženiu ekonomickej
efektivity a spoločenskej spravodlivosti. Ešte problematickejšie je správanie motivované
vyhľadávaním renty, kedy sa ekonomickí aktéri namiesto produktívnych aktivít venujú takej
manipulácii prostredia, aby sa (napríklad. obmedzením vstupu na trh, znetransparentnením
trhových podmienok alebo lobingom politických aktérov) ekonomická renta vytvorila,
a aby ju aspoň sčasti dokázali pre seba získať.

Desaťročia pokrivených motivácií v slovenskom zdravotníctve viedli k situácii, keď je pre
úspešné fungovanie v systéme kľúčová schopnosť vytvárať, vyhľadávať a usmerňovať
ekonomickú rentu. Zdravotníctvo má totiž nielen na Slovensku priaznivé charakteristiky
na rentiérske podnikanie. Väčšina financií (s čiastočnou výnimkou miezd) a mnohé služby
sú rozdeľovaná ad hoc rozhodnutiami. Sektor charakterizujú veľké objemy transakcií


a vysoké jednotkové náklady (porovnaj s Mauro, 1998, Gupta, Davoodi, a Tiongson
2001, a i.), napríklad pri nákupoch prístrojového vybavenia, alebo obstarávaní zdravotnej
starostlivosti poisťovňami. Vytváraniu renty tiež napomáhajú rozsiahle informačné asymetrie
medzi jednotlivými subjektmi.

Pokles bežnej korupcie, koncentrácia vyhľadávania renty
Kým na začiatku dekády boli neformálne platby každodennou súčasťou získania prístupu
k zdravotnej starostlivosti, anekdotické aj dotazníkové informácie naznačujú, že ich výskyt
postupne klesá.

Skúsenos s korupciou v zdravotníctve

14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
2005 2007 2009

Zdroj: Eurobarometer

Je možné ponúknuť viacero vysvetlení tohto vývoja, bez nároku na úplnosť napríklad tieto:
■ Zvýšenie platov lekárov vo verejných nemocniciach a medializované prípady obvinenia
a odsúdenia lekárov z korupcie zvýšili náklady korupčného správania.
■ Zvýšenie zdrojov v zdravotníctve odstránilo kapacitné obmedzenia a s nimi spojenú
nevyhnutnosť čakať na starostlivosť a „predbiehať sa v rade“.
■ Drobná, „maloobchodná“ korupcia v zdravotníctve dlhodobo klesá aj preto, že
mnohé čierne platby boli pretransformované na legálne, aj vo verejných zariadeniach
(napríklad platby za výber pôrodníka).
■ Ľudia utekajú z verejného zdravotníctva, pretože je dlhodobo neresponzívne, špinavé
a skorumpované, ku súkromným riešeniam, aspoň pri nekatastroﬁckej starostlivosti. Za
starostlivosť platia dobrovoľne, väčšinou plnú výšku nákladov, no bez úplatkov.

Na druhej strane, minimálne od Zajacovej reformy je možné pozorovať presun ohniska
špinavých praktík od „občianskej“ a malej tendrovej korupcie k vytváraniu a distribúcii
renty na subsektorovej a sektorovej úrovni (hoci krach zdravotnej poisťovne Perspektíva
a aktivity politických a podnikateľských bossov v regionálnom zdravotníctve pred rokom
2002 dávajú toto tvrdenie do kontextu). Môžeme tiež pozorovať trend k jej koncentrácii,
kedy za uplynulé desaťročie ovládol rentiérske aktivity v zdravotníctve postupne čoraz
menší počet subjektov.


Neexistujú porovnateľné údaje o kvalite
Štandardným riešením vyššie uvedených informačných asymetrií je získavanie a analýza
podrobných informácií o množstve a kvalite služieb poskytovateľov pre potreby
poisťovní, a vytváranie užívateľsky priateľských zdrojov informácií (napr. rebríčkov)
o poskytovateľoch. Na Slovensku sú podobné údaje zriedkavé, vágne, alebo neverejné.
Je pravdepodobné, že kvalita služieb poskytovateľov je zmiešaná.

Neexistujú porovnateľné údaje o zmluvných podmienkach
Vzhľadom na vysokú koncentráciu trhov a rozšírenosť vyhľadávania renty je
pravdepodobné, že existujú výrazné rozdiely v zmluvných podmienkach medzi
jednotlivými poskytovateľmi a medzi zdravotnými poisťovňami. Hoci verejne dostupné
údaje o nich neexistujú, naznačujú ich anekdotické údaje (napríklad rozdiely v platbách
fakultným a ostatným nemocniciam, Pažitný, 2008).

2.) NÁVRHY NA ZMENY V ZDRAVOTNÍCTVE

Štrukturálna zmena musí prísť aj zhora
Kvôli koncentrácii trhu a informačným asymetriám by jednoduchá trhová liberalizácia ne-
priniesla pozitívnu štrukturálnu zmenu (HH indexy relevantných trhov sa pohybujú v rozme-
dzí 0,4-0,8, teda v dvojnásobku až štvornásobku prijateľných hodnôt). Zmeny v kľúčových
segmentoch nenastanú automaticky pôsobením trhových mechanizmov, ale bude ich mu-
sieť priniesť štát priamym pôsobením ponukovými aj dopytovými nástrojmi verejnej politiky.
Slovenské zdravotníctvo nebude môcť v strednodobom horizonte fungovať na autopilota.

Dve najdôležitejšie oblasti, ktoré si vyžadujú zmenu, sú nemocnice a lieky. Štruktúra
lôžkových poskytovateľov dnes nezodpovedá preferenciám a potrebám pacientov,
je predimenzovaná, chránená od konkurencie a oproti zvyšku ekonomiky zastaraná.
Modernizácia fyzickej infraštruktúry a zmena manažérskej praxe je nevyhnutná. V tejto
súvislosti bude možno najdôležitejším rozhodnutie o spôsobe a miere vstupu súkromných
investorov do niektorých existujúcich poskytovateľov, reštrukturalizácii či dokonca utlmení
niektorých z nich, a vstupe ďalších na trh.

Hoci sa ceny liekov na Slovensku v ostatnej dobe vďaka degresívnej marži a medzinárod-
nému referencovaniu priblížili najlepšej zahraničnej praxi, farmaceutický sektor zostáva na
Slovensku do istej miery predimenzovaný, neefektívny a problematicky regulovaný. Ťažisko
problémov sa z oblasti cien prenieslo do oblastí vstupu liekov na trh, stanovovania úhrad
zo zdravotného poistenia, a poskytovateľmi indukovanej spotreby. Riešením je vytvorenie
nezávislého regulátora (pozri aj Robiť odôvodnené rozhodnutia) a vyššia transparentnosť
lieková distribučného reťazca, predaja a marketingu, s využitím opatrení verejnej politiky
na strane ponuky aj dopytu, ale aj represívnych zložiek štátnej moci.


Infraštruktúra platiteľov – rozhodnúť sa a byť konzistentný
Po vývoji v uplynulom roku, kedy došlo k zlúčeniu dvoch štátnych a dvoch súkromných
poisťovní, sa štruktúra trhu verejného zdravotného poistenia veľmi nelíši od asymetrického
duopolu (HH = 0,53). Hoci v akademickej ani policy literatúre neexistuje zhoda o tom, či
je výhodnejší unitárny alebo pluralitný model organizácie platiteľov zdravotnej starostli-
vosti (pozri Box 1), súčasná slovenská situácia predstavuje v istom zmysle najhoršiu z mož-
ných alternatív. Duopol trpí problémami konkurenčného trhu – vysokými administratívnymi
nákladmi, duplicitou procesov, možnosťou selekcie poistencov podľa očakávaných nákla-
dov. Zároveň má aj nevýhody systému jedného platiteľa – nízku konkurenciu a inovatív-
nosť, a citlivosť voči politickým rozhodnutiam.

Box 1: Bismarck vs. Beveridge
Klasifikácia zdravotníckych systémov je nejednoznačná, komplexná a mnohodimenzi-
onálna úloha (OECD, 2004). Európske zdravotníctva je napriek tomu možné nahrubo
klasifikovať do dvoch širokých skupín. Beveridgeovské systémy, alebo systémy národ-
nej zdravotnej služby, sú charakterizované prevažne daňovým financovaním, unitárnou
infraštruktúrou platiteľov aj poskytovateľov (často spojenou do jedného celku), a často
za mzdu pracujúcimi lekármi. Bismarckovské systémy, alebo systémy sociálneho zdra-
votného poistenia, sú do značnej miery financované povinnými príspevkami zo mzdy
(odvodmi), majú pluralitnú infraštruktúru platiteľov oddelenú od pluralitného systému
poskytovateľov, a samostatne zárobkovo činných lekárov. Typickým príkladom prvého
systému je Veľká Británia, druhého Nemecko (systémy boli prvýkrát zavedené práve
v týchto krajinách, a sú nazvané po svojich zakladateľoch).

Otázkou zostáva, či je na Slovensku možný posun k jednému z dvoch modelových systé-
mov platiteľov, a ku ktorému z nich. Unitárne systémy majú lepšie výsledky zdravotného
stavu, sú lacnejšie a ľahšie dosiahnu rovnosť vo výslednom zdraví medzi obyvateľstvom.
Pluralitné systémy dosahujú vyššiu spokojnosť so zdravotníctvom medzi pacientmi a posky-
tovateľmi, ľahšie zavádzajú inovácie a umožňujú vyššiu možnosť voľby. Prvé sú tradične
preferované egalitármi, druhé libertariánmi (hoci to nemusí byť pravidlom).

V prípade rozhodnutia v prospech unitárneho systému je namieste otázka, akým spôsobom
sa v demokratickej spoločnosti a právnom štáte vysporiadať s akcionármi súkromných
poisťovní. Ak by z trhu neodišli dobrovoľne, napríklad vďaka dohode o vytvorení iného
relevantného trhu11, odkúpenie ich podielov by bolo extrémne nákladné. Jednoduchá

11
Individuálne, dobrovoľné zdravotné poistenie, ktoré by bolo prirodzeným kandidátom, je však
možné poskytovať už dnes. Na jeho rozšírenie by bolo potrebné buď jeho dotačné alebo da-
ňové zvýhodnenie, alebo výrazné zvýšenie hotovostných platieb za zdravotníctvo. Obidve tieto
možnosti môžu byť neatraktívne z hľadiska iných cieľov verejnej politiky, napríklad fiškálnych,
spravodlivosti zdaňovania a rovnosti financovania zdravotnej starostlivosti.


zmena systému na unitárny legislatívnym rozhodnutím by naopak mohla byť komplikovaná
z hľadiska právnych záväzkov Slovenska.

Ak by sa prioritou stala podpora konkurencie medzi platiteľmi, základnou otázkou je, ako
znížiť koncentráciu trhu na rozumnú úroveň (HH < 0,2?), a ako čo najviac odstrániť bariéry
vstupu na trh. Pri súčasnej štruktúre trhu je to možné prakticky výlučne len rozdelením VšZP
na niekoľko častí a ich predajom navzájom neprepojeným investorom. No takéto riešenie
by bolo veľmi náročné na procesné riadenie a prinieslo by výrazné politické riziká. Ak
by k nemu došlo, štát by si prinajmenšom v tranzitívnom období mal ponechať zdravotnú
poisťovňu (menšiu ako dnes) ako verejnú alternatívu, pokým nás niekoľkoročné skúsenosti
nepresvedčia, že najdôležitejšie trhy v zdravotníctve fungujú bez väčších problémov.
V prípade rozhodnutia pre konkurenčný trh bude tiež potrebné obmedziť motiváciu
vyberať poistencov podľa očakávaných nákladov zdokonalením systému kompenzácie
rizika, napríklad zahrnutím diagnostických informácií.

Čo je trh, a čo infraštruktúra – rozhodnúť sa a byť konzistentný
V niektorých oblastiach zdravotníctva trh a konkurencia do veľkej miery funguje, a prak-
ticky neproblematickou úlohou je ďalšie skvalitňovanie férovej súťaže v nich. Medzi tieto
oblasti patria napríklad laboratóriá, lekárne, ambulancie všeobecných lekárov a špecia-
listov, distribučné spoločnosti liekov a zdravotníckeho materiálu, atď.

Iné oblasti, najmä lieky a infraštruktúra platiteľov, si budú dlhodobo vyžadovať špeciálne
regulačné režimy opísané na iných miestach môjho príspevku. No regionálne a „koncové“
nemocnice, urgentnú starostlivosť a záchranky je možné pokladať aj za v princípe trhové
segmenty, aj za základnú verejnú infraštruktúru. V prvom prípade je potrebné vybudovať
rozumný regulačný rámec, dekoncentrovať a sčasti aj privatizovať vlastníctvo a trhy násled-
ne liberalizovať. V druhom prípade je potrebná ich regulácia ako verejnej infraštruktúry,
podobným spôsobom, ako sú regulované napríklad sieťové odvetvia. Dôležité je rozhod-
núť sa pre rozumný regulačný režim, vybudovať potrebné inštitúcie, a byť konzistentný.

Reguláciu orientovať na výsledky
Zdravotníctvo je celosvetovo jedným z najregulovanejších sektorov. Vzhľadom na
rozšírenosť rôznych druhov zlyhaní trhu je to prirodzené. Na Slovensku je v súčasnosti
zdravotnícka regulácia väčšinou orientovaná na vstupy. Legislatíva aj regulátori definujú
a vynucujú napríklad minimálne personálne kapacity a štandardy prístrojového vybavenia
jednotlivých typov poskytovateľov, menej už kvalitu výsledných služieb. Minimálna sieť
je definovaná existenciou poskytovateľov, nie dostupnosťou služieb, finančná regulácia
poisťovní je založená na bilančných ukazovateľoch, nie záťažových testoch podľa
scenárov nepriaznivých situácií, atď.

Hoci vstupné kritériá nebude možné nikdy odbúrať (predstavujú jednoduché pravidlá,
ktoré nedokážu katastrofálnym spôsobom dezinterpretovať ani prípadní neschopní


regulátori), vo viacerých oblastiach je možné prejsť na výsledkové alebo aspoň
výstupové ukazovatele. Napríklad minimálna sieť môže byť definovaná časovou
a kapacitnou dostupnosťou definovaných služieb, namiesto jej definovania počtom
úväzkov a zoznamom „povinných“ nemocníc.

Aby bolo možné regulačný rámec orientovať na výsledky, bude nevyhnutné výrazne
zdokonaliť informačnú bázu a transparentnosť informácií v sektore, ako bude načrtnuté
nižšie. Výsledková regulácia tiež uľahčí realizáciu štrukturálnych zmien tým, že zreteľne
identifikuje oblasti, ktoré zaostávajú za želaným stavom, a kde je preto potrebná. Samotná
však môže byť len podporným prostriedkom priamej intervencie inými nástrojmi.

Ochrana obyčajných ľudí
Slovenské zdravotníctvo môže byť pre niektorých používateľov, najmä chudobných a menej
vzdelaných pacientov, nehostinným miestom. Koncentrácia poskytovateľov a rozdielna
dostupnosť základnej aj vysoko špecializovanej starostlivosti v závislosti od regiónu,
v ktorom ľudia žijú, im obmedzuje možnosť voľby a núti ich za starostlivosťou cestovať.
Nárok na starostlivosť, teoreticky takmer neobmedzený, je v skutočnosti veľmi nejasný
a môže záležať na voľnej interpretácii poskytovateľa. Čakanie na odkladnú starostlivosť
nemá zrozumiteľné a vynútiteľné pravidlá. Nárast hotovostných platieb pacientov
nad priemer EÚ/OECD najmä v rokoch 2003-2006, prakticky bez kompenzačných
mechanizmov, najviac zasiahol chudobných, a situácia sa odvtedy veľmi nezlepšila.

Podiel výdavkov na zdravotníctvo na celkovom príjme domácností 2000

5,0% 2001

2002
4,0%
2003
3,0%
2004
2,0%
2005
1,0% 2006

0,0% 2007
Celkový priemer 1.kvintil 2.kvintil 1.kvintil 2.kvintil 1.kvintil 2008

Zdroj: ŠÚ SR a vlastné výpočty12

Tieto faktory spôsobujú výraznú závislosť reálnej dostupnosti zdravotnej starostlivosti od
regionálnych a individuálnych socioekonomických charakteristík.

12
Spolu so Štefanom Kiššom.


Možné riešenia sú rozmanité. Prípadné výrazné plošné zníženie doplatkov by mohlo
ohroziť stabilitu trhov liekov a ambulantných špecialistov. V prípade, že sa podarí vyriešiť
technické problémy, pravdepodobne schodnejšou cestou je kompenzácia dopadu
hotovostných platieb na ohrozené skupiny13. Pomohlo by aj explicitné definovanie nároku
na rôzne druhy starostlivosti a poskytovanie dostupných informácií o ňom pacientom, a to
spôsobom, ktorý je pre nich použiteľný14. Rovnako dôležitým nástrojom sú verejné čakacie
zoznamy s jasnými pravidlami, a možnosťou identifikovať prípadné „predbiehanie sa
v rade“. V neposlednom rade, výsledkovo orientovaná regulácia by automaticky viedla
k vyššej alokácii zdrojov než doteraz pre regióny s horšou zdravotníckou infraštruktúrou,
a tým aj k vyrovnávaniu regionálnych a čiastočne aj socioekonomických rozdielov.
Dôležité je tiež vytvorenie systému monitorovania a hodnotenia využívania zdravotnej
starostlivosti, finančnej záťaže a zdravotného stavu podľa regiónov a príjmových
a sociálnych skupín.

Je možné sa pokúsiť aj o inovatívne riešenia. Napríklad v prípade, ak by sa v lekárni
štandardne vydával najlacnejší liek z danej referenčnej skupiny (ktoré sú chemicky
totožné, majú len rôznych výrobcov) bez ohľadu na to, že lekár predpísal drahšiu
(ale v podstate totožnú) alternatívu, pacienti by podľa našich odhadov ušetrili až 30%
doplatkov za lieky, pravdepodobne najmä v nižších sociálnych skupinách. Pritom by
bolo možné zachovať možnosť pacienta výslovne si vyžiadať drahší liek, ak je o jeho
lepšom účinku skutočne presvedčený. Význam štandardných alternatív („defaultov“) pri
zachovaní možnosti voľby v rôznych oblastiach verejnej politiky je dobre preukázaný
(Thaler a Sunstein, 2008).

Zvyšovať mieru transparentnosti aktivít
Priehľadnosť a čistota je v zdravotníctve, koncentrovanom a rentiérskom sektore, do veľkej
miery financovanom z verejných peňazí, ešte dôležitejšia ako inde. Okrem toho, dobré
a užívateľsky priateľské informácie umožňujú poistencom a pacientom robiť správne,
informované rozhodnutia, a prispievajú k dosahovaniu cieľov zdravotníckeho systému.

Pre dosiahnutie informačnej transparentnosti je v prvom rade nevyhnutné výrazným
spôsobom zdokonaliť informačnú infraštruktúru sektora, nielen na úrovni informačných
systémov, ale aj procesov získavania, výmeny a vyhodnocovania informácií. Následne
je ich potrebné zverejňovať jednak v užívateľsky priateľskej forme, ale aj v „surovej“,
počítačovo čitateľnej forme komukoľvek, kto má o to záujem. Podporí sa tým napríklad:

13
Má to zmysel len v prípade, ak akceptujeme egalitársky pohľad na spravodlivosť financovania.
Libertariáni pokladajú vyšší podiel hotovostných výdavkov chudobných a chorých na zdravot-
níctvo za prirodzený, a aj vysokú mieru poplatkov za užitočný nástroj na dosiahnutie efektívnosti
zdravotníctva.
14
„Definovanie nároku“ sa niekedy používa ako eufemizmus pre jeho zúženie. Ja ho v takom zmysle
nepoužívam.


■ Rozpustenie ekonomických rent po ich zviditeľnení, napríklad povinným zverejnením
zmluvných podmienok medzi poskytovateľmi a poisťovňami.

■ Efektívnejšie investičné rozhodnutia, napríklad aj pomocou verejného elektronického
registra obstarávaní s povinnou účasťou nemocníc v ňom.

■ Motivácia poskytovateľov poskytovať kvalitnú a efektívnu liečbu zmenou platobných
mechanizmov (DRG v nemocniciach a pod.).

■ Účinná regulácia, vytvorením monitorovacieho systému sledujúceho ﬁnančné zdravie
poisťovní a klinickú kvalitu poskytovateľov.

■ Zlepšenie klinickej praxe pomocou „eHealthu v užšom zmysle“, elektronizáciou
chorobopisov a predpisovania liekov.

■ Rozhodovanie pacientov a súťažné riešenia pomocou porovnateľných a užívateľsky
priateľských informácií, vytváraním rebríčkov a ratingov poskytovateľov vytvorených
verejnými a kredibilnými súkromnými inštitúciami.

Po adekvátnej anonymizácii údajov by boli často spomínané obavy z narušenia súkromia
či obchodného tajomstva skôr výhovorkou. Pre informačnú zmenu sú kľúčové dve
organizácie, Národné centrum zdravotníckych informácií, ktoré by sa malo postupne stať
dátovým skladom a klíringovým centrom zdravotníckych informácií, a Úrad pre dohľad
nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý by mal byť lídrom v ich spracovaní na praktické účely
a v zverejňovaní.

Platiť za to, čo chceme dosiahnuť
V súčasnosti existujúce platobné mechanizmy odmeňujú poskytovateľov za existenciu,
vybavenosť istými druhmi vstupov, prípadne za produkciu istých typov výstupov.
Platobné mechanizmy by mali odmeňovať kvalitu, výsledky a koordináciu liečby medzi
jednotlivými poskytovateľmi. V nemocniciach je to systém platieb za epizódu starostlivosti
(tzv. DRG), ktorý motivuje k nákladovo efektívnej liečbe, hoci môže viesť ku problémom
s kvalitou starostlivosti a nadmerným vykazovaním náročnejších epizód poskytovateľmi.
V ambulantnej starostlivosti by zvýšilo motiváciu zlepšovať kvalitu dosahovať zdravotné
výsledky naviazanie časti platieb za výkony a kapitačných platieb na klinické výsledky
pacientov, napríklad zníženie cholesterolu v krvi alebo prevenciu relapsu schizofrénie
počas udržiavacej liečby.

Na druhej strane, moderné platobné mechanizmy môžu viesť k presunu rizika od platiteľov
smerom poskytovateľom. Hoci to v ojedinelých prípadoch môže byť prospešné (ak sú
poskytovatelia schopní správnou klinickou praxou riziká významne znižovať), vo väčšine
prípadov je omnoho adekvátnejším subjektom na znášanie rizika poisťovňa alebo iný druh
platiteľa.


Robiť odôvodnené rozhodnutia
Kým pri infraštruktúre platiteľov nie je zrejmé, aký je optimálny model ich organizácie, pri
hodnotení investícií do medicínskych technológií, výkonov a liekov existuje medzinárodne
akceptovaný zlatý štandard. Je ním vytvorenie autonómnej verejnej agentúry na hodnotenie
zdravotníckych technológií, ktorá by ako nezávislý regulátor robila napríklad rozhodnutia
o vstupe a uhrádzaní nových liekov na trh, o nákupe ﬁnančne nákladných prístrojov do
nemocníc, alebo o poskytovaní klinicky a ﬁnančne náročných medicínskych výkonov.
Rozhodovanie by sa robilo na základe štandardných metodík, porovnávajúcich zdravotné
prínosy (napríklad prostredníctvom QALYs, pozri Box 2) s ich dodatočnými nákladmi,
berúc do úvahy spoločenské a medicínske priority, celkové rozpočtové obmedzenie,
a distribučné aspekty. Vzorom by sa mohol stať napríklad britský National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE).

Box 2: QALYs
Roky života štandardnej kvality (tiež kvalitné roky života, roky života upravené
o kvalitu, quality adjusted life years) sú výsledkový ukazovateľ zdravotného stavu,
ktorý do jedného čísla integruje kvalitu života a jeho dĺžku. Ide o aditívny ukazovateľ,
ktorý vzniká násobením kvality života dĺžkou života s daným zdravotným stavom.
Kvalita života je zvyčajne meraná na škále od 0 (smrť) až po 1 (dokonalé zdravie),
dĺžka života v rokoch. Na ilustráciu, 5 rokov života v plnom zdraví (5 x 1), 10 rokov
s podlomeným zdravím s kvalitou 0,5 (10 x 0,5) a 2 roky v plnom zdraví nasledované
6 rokmi v podlomenom zdraví (2 x 1 + 6 x 0,5) generujú všetky 5 QALYs.

Hoci si odhad QALY vyžaduje dotazníkové prieskumy preferencií (Shaw et al., 2001)
a je založený na niektorých reštriktívnych predpokladoch (Bleichrodt a Filko, 2008),
vďaka svojej intuitívnosti a analytickej výhodnosti predstavuje v súčasnosti zlatý
štandard merania zdravotného stavu (Dolan et al., 2005).

3.) POLITICKÁ EKONÓMIA ZMENY

Politika a biznis zameraný najmä na vyhľadávanie renty predstavujú významné
determinanty a obmedzenia verejnej politiky v zdravotníctve. Keďže sa v sektore
rozhoduje o otázkach zdravia, života a smrti, zmeny v ňom vyvolávajú takmer
u každého silné emócie, a významne ovplyvňujú volebnú politiku. Zdravotníci tiež
patria medzi angažované a politicky vplyvné skupiny občanov. Okrem toho, akékoľvek
zmeny v zdravotníctve sa dotýkajú veľkého množstva politicky a ekonomicky silných
aktérov. Keďže veľkí hráči dokážu významne ovplyvňovať regulačné režimy na
sektorovej a subsektorovej úrovni, predstavujú pre zdravotnú politiku v súčasnosti možno
najvýznamnejšie obmedzenia. Z týchto dôvodov nemá zmysel riešiť policy v sektore bez
zohľadnenia politického a obchodného terénu.



Reforma v rokoch 2002 – 2005, ale aj menej ambiciózne pokusy predtým a potom
ukázali, že je veľmi nákladné politicky ustáť zmeny v zdravotníctve. Omnoho príťažlivejšie
je získať body kritikou zmien a obhajobou status quo. Jedno z dôležitých vysvetlení –
samozrejme, okrem chýb samotných tvorcov politík – je to, že väčšina subjektov, ktoré by
boli zmenami negatívne zasiahnuté, sú koncentrované v rámci sektora (niektorí zdravotníci
a podnikatelia v zdravotníctve). Naopak tí, ktorí by z rozpustenia existujúcich rent získavali
(pacienti a poistenci), sú rozptýlení mimo neho. Ukázalo sa tiež, že niektoré riešenia si ľudia
jednoducho neželajú, aj keby boli z úzko ekonomického hľadiska optimálne (napríklad
doplatky za zdravotnícke služby15).

Zajacova reforma sa uvedené problémy pokúsila vyriešiť stratégiou „rozdeľuj a panuj“
– reformné zmeny mali byť odmenené zvýšením objemu zdrojov v reformovaných
segmentoch, a jednotlivé záujmy mali byť neutralizované tým, že by boli zmenami stavané
proti sebe. Okrem toho, vstupom private equity skupín sa mala dosiahnuť štrukturálna
zmena – ziskom motivovaní investori mali reštrukturalizovať jednotlivé segmenty podobne
ako sa predtým reštrukturalizovali napríklad banky alebo maloobchod. Za to im mala
v prechodnom období pripadnúť značná časť rozpúšťanej renty. Hoci som svoj pohľad
na výsledok tohto snaženia prezentoval v úvode, v niektorých oblastiach, napríklad
pri lekárňach alebo laboratóriách, táto stratégia nezlyhala, konkurencia v nich aspoň
v princípe funguje, a podnikanie je možné v aspoň relatívne štandardnom prostredí.

Alternatívny pohľad, ktorý prevládol v ostatných rokoch, akceptoval zdravotníctvo ako
nereformovateľný sektor, a prioritou sa stalo zvládnutie jeho operatívneho riadenia
a mocenskej politiky. Vláda sa pokúsila o „odproblematizovanie“ sektora plošným
zvyšovaním príjmov väčšiny aktérov. Hoci bola táto stratégia politicky úspešná,
problematickou je jej udržateľnosť a to, že nezvyšuje úroveň naplnenia cieľov sektora (čo
sa ale nepodarilo ani predtým). Ďalšia alternatívna stratégia – „vyhnať kupcov z chrámu“,
teda pomocou jednoduchých pravidiel rozpustiť renty v priamom konﬂikte s dotknutými
záujmami, bola využitá len raz, pri medzinárodnom referencovaní liekov. Jej aplikácia na
rozsiahlejšie problémy by bola pravdepodobne komplikovaná, hoci zaujímavá16.

Napriek uvedenému sa na záver pokúsim, po zohľadnení zložitej politickej a ekonomickej
mapy slovenského zdravotníctva, formulovať štyri odporúčania pre distribučné a strategické
aspekty prípadných zmien.

15
Zaujímavé je, že zvýšenie doplatkov za lieky, hoci objektívne významnejšie, prekážalo pacientom
omnoho menej.
16
A keďže som sa na nej priamo zúčastnil, je pre mňa ťažké hodnotiť jej úspešnosť či možnosť apli-
kácie v iných oblastiach.


■ Pri reformách je potrebné brať do úvahy distribučné efekty zmeny na jednotlivých
aktérov, jednotlivé trhy, a jednotlivé skupiny obyvateľstva. Je komplikované obhajovať
kroky, ktoré vytvárajú nové trhy s potenciálne dvojcifernou ziskovosťou výnosov
v situácii, kedy rastie ﬁnančná záťaž chudobných.

■ Je dôležité rozpúšťať renty, ale dotknuté subjekty z dosiahnutých úspor staticky alebo
dynamicky aspoň čiastočne kompenzovať. Niekedy sú totiž renty kompenzáciou za
neadekvátne nízke príjmy z legitímnych, spoločensky prospešných aktivít. Ak zabránime
lekárom prijímať motivačné platby od farmaceutických ﬁriem, aspoň časť ušetrených
príjmov by sa mala použiť na zvýšenie ich miezd.

■ Prioritizovať postupnosť jednotlivých krokov, aby čiastočné zmeny nezvyšovali
existujúce deformácie. Liberalizácia koncentrovaných oligopolných trhov s bariérami
vstupu môže viesť k horším výsledkom ako mal preregulovaný trh pred zmenami.

■ Zvyšovať mieru transparentnosti transakcií. V mútnych vodách sa dobre loví a slnko
je najlepším dezinfekčným prostriedkom. Čistejšie a priehľadnejšie aktivity všetkých
subjektov v zdravotníctve by prospeli nielen k ich efektívnosti, ale boli by vnímané ako
spravodlivejšie a prijateľnejšie aj širšou spoločnosťou.



POUŽITÁ LITERATÚRA
Arrow, Kenneth (1963): Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American
Economic Review. Vol. III, No. 5, s. 851-883.

Bleichrodt, Han, Filko, Martin (2008): New Tests of QALYs When Health Varies over Time.
Journal of Health Economics 27, s. 1237–1249.

Cardon, James H., Hendel, Igal (2001): Asymmetric Information in Health Insurance:
Evidence from the National Medical Expenditure Survey. The RAND Journal of Economics,
Vol. 32, No. 3. (Autumn, 2001), s. 408-427.

Dolan, P. , Shaw, R., Tsuchiya, A., Williams, A. (2004): QALY Maximisation and People‘s
Preferences: A Methodological Review of the Literature. Health Economics 14(2), s. 197-
208.

Gaynor, Martin, Vogt, William (2000): Antitrust and competition in health care markets.
In: AJ Culyer a JP Newhouse (eds.), Handbook of Health Economics, Elsevier, North
Holland.

Gerdtham, Ulf-G., Jonsson, Bengt (2000): International comparisons of health expenditure:
Theory, data and econometric analysis. In: AJ Culyer a JP Newhouse (eds.), Handbook of
Health Economics, Elsevier, North Holland.

Gupta, Sanjeev, Davoodi, Hamid, Tiongson, Erwin (2001): Corruption and the Provision
of Health Care and Education Services. In: Jain, Arvind K. (ed.), The Political Economy of
Corruption, Routledge, London.

Kišš, Štefan, Filko, Martin a Koolman, Xander (2007): Equity in Health Care Finance in
Slovakia. The Impact of the Reform. Erasmus University Rotterdam, pracovná štúdia.

Mauro, Paolo (1998): Corruption and the Composition of Government Expenditure. Journal
of Public Economics 69, s. 263–279

Nussbaum, Martha C., Sen, Amartya (eds.) (1993). The Quality of Life. Clarendon Press,
Oxford.

OECD (2004): Proposal for a Taxonomy of Health Insurance. OECD Study on Private
Health Insurance, OECD Health Project, Organisation for Economic Cooperation and
Development.


Pažitný, Peter (2008): Rozdiely v zmluvných cenách medzi fakultnými a všeobecnými
nemocnicami. Into Balance, ročník 3, augustové vydanie, s. 2-3.

Pažitný, Peter, Zajac, Rudolf (2004): Ozdravené zdravotníctvo v službách občanov. Príbeh
reformy od koncepcie po implementáciu. Pre reformu zdravotníctva, Bratislava.

Sen, Amartya K. (1985): Commodities and Capabilities. Oxford University Press, Oxford.

Thaler, Richard, Sunstein, Cass (2008): Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth,
and Happiness. Caravan Books.

Wagstaff, Adam, van Doorslaer, Eddy (2000): Equity in Health Care Finance and Delivery.
In: AJ Culyer a JP Newhouse (eds.), Handbook of Health Economics, Elsevier, North
Holland.



Tím inštitútu HPI:
RIEŠENIA PRE ZDRAVOTNÍCTVO

Zdravotný systém je miesto, kde sa stretáva túžba po nesmrteľnosti s prísnym svetom
ekonómie. Biologická podstata odsudzuje naše telesné schránky k zraniteľnosti
a smrteľnosti. Predpokladom slobodného rozhodovania každého z nás o svojom vlastnom
živote je však plnohodnotný zdravotný stav. Zdravý človek nemusí riešiť konštrukciu a stav
svojho tela a môže svoj čas venovať iným zmysluplným aktivitám. Naopak, pre chorého
človeka je prvoradým cieľom vyzdravieť.

Naša biologická podstata nás tlačí k snahe o predlžovanie nášho života, pretože najvzác-
nejším zdrojom okrem vlastného tela je čas. Aby sme všetko stihli. Popri dĺžke života však
chceme zvyšovať aj jeho kvalitu. Aby sme menej trpeli. Na druhej strane, kam nás ženie naša
ekonomická podstata? Maximalizovať úžitok a minimalizovať náklady. Naším cieľom je teda
držať telo „pohromade“ pri najnižších nákladoch, pričom odmietame vidieť našu telesnú
schránka ako dlhodobú investíciu. Toto všetko sú motivácie, ktoré vedome či podvedome
určujú naše uvažovanie aj rozhodovanie, keď príde reč na podobu systému zdravotníctva.

Ako nastaviť systém zdravotníctva
Cieľom tohto policy papera je predstaviť kľúčové výzvy a návrhy riešení pre slovenské
zdravotníctvo. Na tento účel budeme používať konceptuálny rámec, ktorý sa na zdravotný
systém pozerá z pohľadu cieľov a nástrojov. Za tri kľúčové ciele považujeme zlepšovanie
zdravotného stavu obyvateľstva, zvyšovanie spokojnosti spotrebiteľov
a ﬁnančnú ochranu pred katastroﬁckými nákladmi. Náš príspevok je teda
rozdelený do troch kapitol, pričom každá z nich sa venuje jednému cieľu a hlavným
stratégiám na ich dosiahnutie. Vzhľadom na komplexnosť cieľov a rôznorodé záujmy
jednotlivých hráčov v zdravotníctve venujeme záver policy papera potrebe zodpovednej
regulácie a ochrane spotrebiteľa.

1.) DLHODOBÉ ZLEPŠOVANIE ZDRAVOTNÉHO STAVU

Hlavným cieľom zdravotnej politiky je vytvoriť podmienky na fungovanie takého
zdravotného systému, ktorý v dlhodobom horizonte zlepšuje zdravotný stav populácie.
Je dôležité, aby sme si uvedomili, že samotná vláda nemá priame nástroje na to, aby
ľuďom prinavracala zdravie. Má však nástroje na to, aby aktívne ovplyvňovala prostredie,
správanie a konanie ľudí.


Za posledných 50 rokov sa očakávaná dĺžka života obyvateľov krajín OECD predĺžila zo
68 na 78 rokov. Stredná dĺžka života obyvateľov Slovenska pri narodení však za západnou
Európou zaostáva o 5 – 7 rokov a táto medzera sa nezmenšuje. V tomto parametri sa
Slovensko vzďaľuje nielen od krajín EÚ15, ale dokonca aj od priemeru krajín V4. Kým
v rokoch 1990 – 2006 sa na Slovensku stredná dĺžka života u mužov predĺžila o 3 roky a u
žien o 2 roky, v krajinách EÚ15 to bolo 4,5 resp. 3,7 roka. Pre porovnanie, susedná Česká
republika zlepšila za rovnaké obdobie oba parametre o 5 rokov a na rozdiel od Slovenska
konverguje ku krajinám západnej Európy (WHO, 2010). Rast nákladov na Slovensku (per
capita, v parite kúpnej sily) mal pritom v tomto období podobnú dynamiku ako v ostatných
krajinách, čo naznačuje primárny problém skôr v oblasti efektívnej transformácie vstupov
na výstupy než v nedostatku zdrojov (IMF, 2007).

Z dostupných dát vyplýva, že jednou z hlavných príčin zaostávania a zväčšovania sa
zdravotnej medzery je nezvládanie manažmentu prevencie a liečby kardiovaskulárnych
ochorení. Úmrtnosť na ischemickú chorobu srdca má v západnej Európe dlhodobo klesajúci
trend, Slovensko však také výsledky zďaleka nedosahuje. Zaostáva dokonca za ostatnými
krajinami V4. Varovný je aj vývoj výskytu diabetes mellitus (Eurostat, 2010).

Zlepšovanie zdravotného stavu úzko súvisí s hospodárskou produktivitou. Retrospektívne
štúdie predpokladajú, že v krajinách s vyspelou ekonomikou bolo zníženie mortality
a predĺženie strednej dĺžky života zodpovedné za 29 až 38% z rastu HDP (Usher 1973,
Suhrcke et al. 2005).

Výzvou pre vyspelé krajiny na celom svete bude v nasledujúcich rokoch starnutie
populácie, ktoré si vyžaduje zmeny v štruktúre zdravotných služieb ako aj organizácii
ich vstupov, a predstavuje tiež výzvu pre budúcnosť udržateľného financovania
zdravotníctva. Predlžovanie produktívneho veku a odklad odchodu do dôchodku –
ktoré sa javí ako najpragmatickejšie riešenie – pritom bude možné len v spolupráci
s kvalitným zdravotným systémom. Jeho úlohou je umožniť predlžovať život strávený
v zdraví, bez obmedzení na vykonávanie každodennej (a teda aj ekonomickej) aktivity.
Len v takejto symbióze môže viesť k udržateľnému rastu sektora. Ak je budúcnosť
financovania zdravotníctva pri starnúcej populácii odkázaná na predlžovanie
produktívneho veku, je zlepšovanie zdravotného stavu populácie systémovou
prioritou.

1.1 Zvyšovanie kvality zdravotnej starostlivosti
Aj keď samotná zdravotná starostlivosť má len obmedzený vplyv na celkový zdravotný stav
obyvateľstva, funkčný zdravotný systém prináša zdravotné benefity. Hodnotenie vplyvu
zdravotnej starostlivosti na zdravotný stav nie je jednoduché, ale konzistentne ukazuje,
že približne polovica predĺženia života v posledných desaťročiach bola ovplyvnená
zdravotníctvom. Dôkazy hovoria aj o tom, že stále existuje významná časť mortality, ktorá


by mohla byť znížená, pokiaľ by bola správne ovplyvnená zdravotnou starostlivosťou
(WHO, 2008).

V niektorých konkrétnych prípadoch (napr. očkovanie proti kiahňam alebo podávanie
inzulínu pri diabetes mellitus typu I) je prínos zdravotnej starostlivosti zjavný. V mnohých
iných prípadoch je však situácia menej jasná, najmä ak sú priaznivé výsledky ovplyvnené
aj inými faktormi ako vzdelanie, životné podmienky a genetika.

Štúdie o účinnosti kľúčových intervencií v zdravotníctve ukázali, že asi polovica celkového
zisku v strednej dĺžke života v USA v rokoch 1950 až 1990 (asi 7,5 roka) by mohla byť
pripísaná klinickej, preventívnej a liečebnej starostlivosti (Bunker, Frazier, Mosteller 1994).
Na Novom Zélande došlo v rokoch 1974 až 1981 k 42% poklesu úmrtí na ischemickú
chorobu srdca, ktorý je možné pripísať pokroku v lekárskej starostlivosti (Beaglehole, 1986).
V štúdii v Holandsku za rovnaké obdobie bolo 46% z pozorovaného poklesu úmrtnosti na
túto chorobu pripísané špeciálnym lekárskym zásahom a ďalších 44% primárnej prevencii,
napríklad kampaniam pre odvykanie od fajčenia (Bots, Grobee, 1996).

Takéto štúdie dokazujú potenciál zdravotného systému pozitívne ovplyvňovať zdravotný
stav populácie. Plný efekt tohto potenciálu je však možné dosiahnuť len pri použití
najlepších postupov a pri ich najlepšom prevedení. Mierou toho, či zdravotný systém
alebo konkrétna zdravotná starostlivosť napĺňa tento potenciál, je kvalita poskytovanej
zdravotnej starostlivosti.

Dostupnosť, kvalita a efektívnosť zdravotnej starostlivosti sa významne líšia medzi
jednotlivými oblasťami aj poskytovateľmi, a to nielen na Slovensku, ale aj v iných krajinách.
Z výsledkov štúdií v USA (United Health Foundation 2007, Martin et al. 2007) sa zistili
dvoj- až trojnásobné rozdiely medzi výkonnosťou pri rôznych kľúčových indikátoroch. Tieto
rozdiely medzi regiónmi mali pritom pomerne stabilný charakter v čase, čo naznačuje, že
lokálne podmienky (regulácia, zvyky) sa podieľajú na vzniku rozdielností. Boli pozorované
významné rezervy pre znižovanie nákladov, ako aj zlepšenie dostupnosti a kvality zdravotnej
starostlivosti. Vyššia kvalita pri tom nebola spojená s vyššími výdavkami (Davis a Schoen
2007). Všetky regióny vykazovali značný priestor pre zlepšovanie a tiež priestor pre
možnosť poučiť sa z osvedčených postupov a politík, ktoré prispievajú k referenčnej úrovni
výkonnosti systému zdravotnej starostlivosti. Zvyšovanie kvality zdravotnej starostlivosti
a vyrovnávanie nerovností medzi poskytovanou zdravotnou starostlivosťou preto patrí
medzi prioritné stratégie pre zlepšenie zdravotného stavu obyvateľstva Slovenska.



Základné stratégie pre Slovensko:
• Implementácia klinických odporúčaní a protokolov.
• Meranie a porovnávanie kvality poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
• Spotrebiteľské rebríčky.
• Odmeňovanie poskytovateľov podľa kvality.
• Zabezpečenie nezávislého prešetrenia postupu poskytovateľa.

1.2 Zvyšovanie alokatívnej efektívnosti
Aj keď panuje zhoda na tom, že zdravotná starostlivosť prináša zlepšenie zdravotného
stavu a investícia do zdravotníctva je pre štát efektívna (vplyv dĺžky života na rast HDP),
existujú debaty o tom, aké zdravotné intervencie prinášajú najlepšiu hodnotu za peniaze
a ktoré intervencie najefektívnejšie naplnia zdravotné potreby a očakávania populácie
(WHO, 2008).

Viaceré analýzy potvrdili, že inovácie, nové technológie a pokrok v medicíne sú hlavné
faktory rastu výdavkov na zdravotnú starostlivosť (OECD, 2006, Chernew et al.1998,
Goetghebeur et al. 2003, Docteur et al. 2003, Pammolli et al. 2005) a v predchádzajúcom
období boli zodpovedné približne za 50% z rastu výdavkov na zdravotníctvo (Pammolli
et al. 2005, Dormont et al. 2005). Aj keď vo viacerých oblastiach sa už v budúcnosti
neočakáva toľko zásadných inovácií ako doteraz (napr. farmaceutický trh), technológie
pravdepodobne budú aj naďalej prispievať k rastu zdravotníckych výdavkov. Práve nové
a nákladné technológie zvyšujú potrebu hodnotenia efektívnosti medicínskych postupov.

Takéto hodnotenia a rozhodnutia sa robia na základe analýz nákladovej efektívnosti a ten-
to proces už bol v niektorých krajinách inštitucionalizovaný. Tieto postupy sa používajú naj-
mä na prijímanie rozhodnutí o ﬁnancovaní liekov (Hoffmann et al., 2000), ale v niekoľkých
prípadoch tieto inštitúcie skúmajú aj iné typy intervencií (britský NICE, francúzsky HAS, ale-
bo nemecký IQWiG). Hodnotia sa náklady a účinky nových alebo existujúcich postupov,
pričom za nákladovo-efektívne sa považuje, ak náklady na jednotku zdravotného výsledku
sú nižšie ako stanovený prah. Napríklad NICE používa hranicu medzi 26 000 a 39 000
EUR za jeden získaný kvalitný rok života (QALY) (Appleby, Devlin, Parkin 2007).

Okrem zohľadnenia nákladovej efektívnosti môže každá krajina pri alokácii zdrojov
zobrať do úvahy aj ďalšie faktory, ako sú zdravotné potreby obyvateľstva a spoločenské
priority. Dôležitou otázkou je bezpečnosť postupov a ich potenciálny vplyv na úrovni
celej populácie. Významným faktorom rozhodovania je aj celkový objem disponibilných
zdrojov. Napriek rozdielnym zdrojom v zdravotníctve však všetky zdravotnícke systémy
čelia tlaku na znižovanie nákladov a tlaku na zabezpečenie hodnoty za peniaze.
Hodnotenie nákladovej efektívnosti v kontexte ďalších faktorov predstavuje transparentný
mechanizmus alokácie dostupných zdrojov.



• Vytvorenie nezávislej inštitúcie na hodnotenie medicínskych intervencií.
• Stanovenie priorít v alokácii zdrojov, určenie a dodržiavanie hranice nákladovej
efektívnosti.
• Explicitná deﬁnícia základného balíka hradenej zdravotnej starostlivosti.

1.3 Nastavenie správnych motivácií
Podľa štúdie autorov McGinnis, Williams-Russo, Knickman (2002) má správanie sa ľudí až
40% vplyv na zlepšovanie ich zdravotného stavu. Okrem budovania lepšieho zdravotného
systému je preto nevyhnutné vytvárať také motivačné schémy, ktoré nasmerujú správanie
jednotlivcov k zdravším životným stratégiám.

Zdravotná politika tu môže zasahovať prohibitívne s cieľom zakazovať niektoré aktivity,
ekonomicky trestať spotrebu škodlivých statkov, či vynucovať určitý druh správania.
Posledným trendom je európska vlna zákazov fajčenia vo verejných priestranstvách,
zvyšovanie spotrebnej dane z tabaku či povinnosť používania detských sedačiek v aute.
Tieto koncepty však narážajú na protesty liberálnych občanov, ktorí takéto zasahovanie
štátu do vlastných práv považujú za nežiaduce.

Na druhej strane sa v niektorých krajinách (USA, Juhoafrická republika) začína
presadzovať koncept reward based healthcare, ktorý pracuje s motiváciami na úrovni
pacienta. V takýchto motivačných schémach sú spotrebiteľom pripisované body za
taký typ správania, ktorý podporuje ich zdravie. Tieto body si potom spotrebitelia
môžu premeniť na odmeny, resp. služby. Odmeny sú väčšinou spojené priamo so
zdravotníctvom (rehabilitácia, masáže, wellness...), ale výnimočné nie sú ani prípady, keď
odmenou za schudnutie o 10 kg a zlepšenie body mass indexu je vstupenka na rockový
koncert. Na druhej strane, spotrebiteľovi sa body odpočítavajú, ak jeho správanie nie
je v línii podporujúcej jeho zdravie (zabudne na preventívnu prehliadku...). Príkladom
úspešného konceptu reward based healthcare je juhoafrický podnikateľ Adrian Gore
a jeho spoločnosť Discovery.

Podľa prieskumu „Slovenský spotrebiteľ“ spoločnosti Publicis Knut (2007) ľudia postupne
smerujú k zdravším životným stratégiám. Spotrebitelia sa viac starajú o svoje zdravie,
cvičia a zdravšie sa stravujú. Zároveň vznikajú nové skupiny spotrebiteľov, ktoré prebrali
najnovší celosvetový trend mať v rovnováhe čas pre prácu a čas pre seba. Čas pre seba
v ich ponímaní znamená aktívny oddych, sebarozvoj, priateľov a šport. Takýto životný štýl
je záležitosťou predovšetkým mestských ľudí. Slováci uprednostňujú skôr pasívne formy
oddychu a trávenia voľného času. Športovým aktivitám sa pravidelne alebo nepravidelne
vo svojom voľnom čase venuje 42% Slovákov. Z toho len polovica (22%) športuje s určitou
pravidelnosťou. Títo ľudia športujú rekreačne, alebo majú svoj obľúbený sezónny šport.


Kľúčovú úlohu pri nastavení správnych motivácií má lekár. Jeho motivácia je vo veľkej
miere závislá od toho, za čo lekárov platíme. Zdravotné poisťovne dnes neplatia lekárov
za to, či pacienta vyliečili, ale za to, že samotní lekári existujú (kapitácia), prípadne, že
k nim pacient prišiel (platba za výkon). To môže viesť k frustrovanému pocitu pacientov, že
veľa chodia po lekároch a bez relevantného efektu. Moderným trendom je platiť lekárov
za koordináciu liečby, prípadne za jej výsledok. Takýmto spôsobom je lekár oveľa viac
zaangažovaný na strážení indukovaných nákladov a na dosiahnutí zdravotného zisku
pacienta. Ak takéto priame ﬁnančné motivácie v systéme nie sú, závisí výsledok liečby
od individuálneho prístupu lekára a systémová bezpečnosť a efektívnosť zdravotníctva sa
znižuje.

• Aktívna politika verejného zdravotníctva pre podporu zdravšieho životného štýlu.
• Implementácia motivačných schém pre pacientov.
• Aktívne ovplyvňovanie spotrebiteľského správania.
• Spoluúčasť podporujúca zodpovednosť pacienta za svoj zdravotný stav vrátane
compliance.
• Moderné platobné mechanizmy odmeňujúce kvalitu, výsledky a koordináciu liečby
• Zaviesť DRG v odmeňovaní nemocníc.
• Podpora atmosféry a kultúry zisku v zdravotníctve, ktorý je odmenou jednotlivých
subjektov za prispenie k zlepšeniu zdravotného stavu obyvateľov.

2. ZVYŠOVANIE SPOKOJNOSTI SPOTREBITEĽOV

Spokojnosť spotrebiteľov so zdravotným systémom nie je daná len jeho schopnosťou
vytvoriť zdravotný zisk, resp. zvýšiť hladinu zdravia obyvateľov. Popri schopnosti systému
zlepšovať zdravotný stav populácie je veľmi dôležité, ako sú ľudia spokojní s nemedicínskymi
parametrami systému a s tým, ako systém reaguje na ich očakávania. Patrí sem rešpekt voči
klientom (dôstojnosť pacienta, dôvernosť, samostatnosť a komunikácia) a orientácia na
klienta (venovanie pozornosti, kvalita základného vybavenia, sociálna pomoc a voľba
poskytovateľa zdravotnej starostlivosti) (Ustün et al. 2001).

Rozdielne kultúrne vplyvy a očakávania v jednotlivých krajinách, priraďovanie váh
jednotlivým indikátorom a ich kombinácia do kompozitného indexu komplikujú
medzinárodné porovnania (WHO, 2008). Rôzne metodiky hodnotenia spokojnosti klientov
sa však zhodujú v nelichotivom postavení slovenského zdravotníctva. Podľa WHO (2000)
je Slovensko až na 60. mieste na svete v parametri vnímavosti voči potrebám pacientov.
V porovnaní zdravotných systémov z pohľadu spotrebiteľov Euro Health Consumer Index
2009 sa slovenské zdravotníctvo umiestnilo na 28. mieste z 33 hodnotených európskych
krajín.


Regulátori musia často zvažovať protichodné vplyvy opatrení (Figueras et al. 2006).
Investície do jednej oblasti majú vplyv na iné ciele a reakcia na nemedicínske potreby
klientov môže mať negatívny vplyv na efektívnosť, zdravotný zisk a rovnosť. Viaceré
opatrenia na dosahovanie spokojnosti však zároveň dosahujú aj ciele v oblasti zlepšovania
zdravotného stavu – napríklad zlepšovaním compliance pacientov (WHO 2000).

2.1 Orientácia na klienta
Zlepšenie orientácie na klienta je zvyčajne závislé od dodatočných finančných zdrojov.
Stratégie zahŕňajú zabezpečenie dostupnosti, zlepšenie kultúry prostredia, prístup
k sociálnej sieti (rodina, priatelia), ako aj slobodný výber poskytovateľa.

Vytvoriť motivačné prostredie pre zdravotnícky personál, aby sa staral dobre o pacienta,
je náročné. Svetová zdravotnícka organizácia upozorňuje, že systém platby treťou stranou,
informačná asymetria a nízke platy v zdravotníctve môžu motivovať zdravotníckych
pracovníkov k získavaniu zdrojov nelegálne cez neformálne platby a vytváraním prekážok
prístupu k zdravotnej starostlivosti (WHO 2000). Zavedenie platobných mechanizmov
podporujúcich klientskú orientáciu poskytovateľov môže zmeniť tieto motivácie.

2.1.1 Rýchla pozornosť
Fyzická dostupnosť zdravotnej starostlivosti na Slovensku je veľmi dobrá. Viac ako
77% občanov má ambulanciu všeobecného lekára priamo v mieste bydliska. Základné
ambulantné špecializácie sú dostupné v mieste bydliska pre 50% populácie, do 30 minút
jazdy autom je dostupnosť 99%. Podobne (98%) sú do 30 minút dostupné i nemocnice
(Szalay 2006). Dizajn rozmiestnenia staníc záchrannej zdravotnej služby zabezpečuje
15-minútový dojazd rýchlej pomoci pre 95% obyvateľov.

Samotná fyzická dostupnosť však nedefinuje rýchlu pozornosť. Až 73% respondentov
v prieskume agentúry Polis (2008) uviedlo, že pri výbere zdravotníckeho zariadenia
preferujú kvalitu pred dostupnosťou.

Podľa prieskumu Populus (2005) iba 15% Slovákov si myslí, že čas medzi stanovením
diagnózy a samotným liečením je „dobrý“, pričom až pre 96% ľudí je tento indikátor
„dôležitý“. Podobne, iba 24% Slovákov zastáva názor, že dostupnosť k moderným liekom
a technológiám je „dobrá“. Na druhej strane, až 49% si myslí, že výber poskytovateľov je
„dobrý“. Celkový deficit podľa piatich kritérií meraný tým, čo ľudia od systému chcú (94%)
a čo od neho dostávajú (27%) je až 67%.

Až 70% Slovákov si myslí, že poskytovanie väčšieho množstva informácií pacientom o ich
chorobách zvýši štandard starostlivosti najviac spomedzi iných opatrení, akými sú: viac
inovácií (67%), viac kontroly nad verejnými výdavkami (58%), lepšia možnosť voľby
(49%), či viac súkromných výdavkov (47%). Zároveň jasná majorita (58% : 35%) si myslí,


že väčšia kontrola ľudí nad verejnými výdavkami by výraznejšie zlepšila kvalitu zdravotnej
starostlivosti.

Zmluvné limity objemov výkonov znižujú kapacitnú priepustnosť poskytovateľov a vedú
k odďaľovaniu poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Prieskum HPI (2009) ukázal, že v dĺžke
čakania na rovnaké typy výkonov sú nielen medzi poisťovňami, ale i medzi poskytovateľmi
výrazné rozdiely, od troch mesiacov do troch rokov. Celková časová dostupnosť sa oproti
roku 2008 medziročne zhoršila.

Garancia časovej dostupnosti je súčasťou nároku poistenca na zdravotnú starostlivosť
hradenú zo solidárneho poistenia. Je potrebné zaviesť reguláciu podmienok a maximálnej
dĺžky čakacích zoznamov v ambulantnej sfére, ako aj pre väčšinu odkladnej starostlivosti
v ústavnej sfére. Spätná väzba umožní lepšie identifikovať prioritné oblasti a prehodnotiť
alokáciu zdrojov.

2.1.2 Kultúra prostredia
Na zlepšenie podmienok, v ktorých funguje ústavná starostlivosť na Slovensku, sú
nevyhnutné zásadné investície do nemocníc. Podľa analýzy Sanigest International (2004) je
zdravotnícka infraštruktúra nemocníc z technického, ekonomického a tiež z prevádzkového
hľadiska zastaraná a nevyhovujúca. Spôsobuje to neefektívnosť ich hospodárenia. Len 4%
nemocníc sú v dobrom technicko-prevádzkovom stave, viac ako tretina (35%) potrebuje
opravy a jedna pätina (21%) je v slabom alebo neakceptovateľnom stave. K zdrojom
zo štrukturálnych fondov EÚ majú prístup len niektorí poskytovatelia a len v niektorých
regiónoch.

Štát ako vlastník rozhodujúceho podielu na trhu poskytovateľov ústavnej starostlivosti
musí prijať rozhodnutie, či investície zaplatí sám, alebo to umožní súkromnému
sektoru vytvorením vhodných podmienok a predvídateľného prostredia. Efektivita
prípadnej štátnej investície je na základe opakovaných skúseností z viacerých sektorov
spochybniteľná, aj preto odporúčanie Medzinárodného menového fondu (Verhoeven,
Gunnarsson & Lugaresi, 2007) znie v prospech privatizácie nemocníc.

2.1.3 Zachovanie sociálnych väzieb
Chýbajúca koordinácia dlhodobej starostlivosti medzi rezortmi zdravotníctva a sociálnych
vecí, ako aj nedostatok agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti, vedú k pretrvávajúcej
inštitucionalizácii chronicky chorých pacientov (Tatár 2004), ktorá vedie k sociálnej
izolácii. Zlepšenie si vyžaduje definovanie dlhodobej starostlivosti a jej organizačného,
regulačného a finančného rámca. Cieľom je hľadanie takých prienikov zdravotnej
a sociálnej starostlivosti, ktoré zachová prirodzené sociálne väzby v rodine, medzi
príbuznými a priateľmi.


Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu

Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Plus de Nové idey pre Slovensko

Plus de Nové idey pre Slovensko (20)

Dve cesty k lepšiemu zdravotníctvu