Kanama diatezi olan hastaya yaklaşım. Kanama diatezi sınıflandırılması,kliniği,vaka örnekleri. ilviir

1. KANAMA DİATEZİ OLAN
HASTAYA YAKLAŞIM
İntern Dr. Oğuzhan Fatih AY

2. giriş
 Normal şartlar altında, trombositler ve koagülasyon faktörleri inaktif
durumdayken, kan damar içinde serbest olarak akar. Ancak vasküler hasar
olduğunda, genel olarak primer ve sekonder olarak ayrılabilecek olan
hemostatik sistem aktive olur.
 Primer hemostaz; (1) vazospazm, (2) vWF aracılı trombosit adezyonu ve (3)
trombost aktivasonu ve aggregasyonundan oluşur.
 Sekonder hemostazda ise doku faktörü açığa çıkar ve koagülasyon yolağını
aktifler, böylece hemostatik fibrin tıkacı oluşur. Her bir bölümün veya her
ikisinin birden anormallikleri kanama bozukluğuna neden olabilir.

3. DOKU FAKTÖRÜ
+
F VIIa
F IX
F IXa
F X
F Xa
PROTROMBİN
FİBRİNOJEN
TROMBİN
TM
F İ B R İ N
+
F V
ENDOTEL
F XI
F XIa
F VIII
FV
F Va
+
F VIIIa
F XIII
F
X
IIIa
FİBRİN
FİBRİN

4. VIIIaVIII
VIIa +
Doku Faktörü
X Xa
V Va
II IIa
Fibrinojen Fibrin
PK HMWK
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
XIII

5. giriş
 Hematoloji hastaları arasında kanama diyatezleri oldukça geniş bir yer
tutar. Bazı hastalarda kanama bulguları oldukça belirgin olmasına karşın,
bazılarında kanama başlangıçta pek belirgin olmayabilir ve bu nedenle
de tanı kolaylıkla gözden kaçabilir
 Kanama diyatezi olan hastlarda, hastalığın nedenine yönelik inceleme
yapılırken, belirli kurallar düzeyinde çalışmak bize tanıda hangi
laboratuvar testlerini kullanacağımız konusunda yardımcı olur.
 Kanama diyatezleri genelde üç ana anormallikten oluşur ve bunlar
sırasıyla; damar duvarı, trombositler ve koagülasyon faktörleridir

6. giriş
 Kanama diyatezi olan veya eğilimi bulunan
hastalara yaklaşım iki ayrı kısımda incelenecektir.
Bunlarda sırasıyla; klinik inceleme ve laboratuvar
incelemeleridir.

7. Klinik inceleme
Öykü
 Yeterli alınmış bir öykü, kanamanın
varlığını ve şiddetini tanımadaki en
önemli araçtır. Dikkatlice alınmış bir
öykü, geçmişte ve halen oluşmakta
olan kanama ile ilgili geniş bilgiler
verebilir ve ayni zamanda post-operatif
dönemde oluşabilecek kanamaları da
önler.
 Öyküde kanamanın yeri, şiddeti ve
süresi kesinlikle sorulmalıdır.
Kanamayı hızlandıran herhangi bir
nedenin olup olmadığı, ilaçlarla (ör.
Aspirin, varfarin, antibiyotikler)
herhangibir ilişkisinin bulunup
bulunmadığı araştırılmalıdır
 İlaçlar, değişik mekanizmalarla kanama
riskini arttırırlar. Bunlar arasında;
trombositopeniye neden olmaları,
trombosit fonsiyon bozuklukları
yaratmaları, aplastik anemi ve vasküler
purpuralar gibi nedenler vardır.
 Aspirin, anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ),
beta-laktam türü antibiyotikler,
klopidogrel ve tiklopidin trombosit
fonksiyon bozukluğuna sıklıkla neden
olduğundan, hastalara bu tür ilaçları
kullanlıp kullanmadığı sormak zorunludur.
 Akut miyokard infarktüsünün iyileşme
döneminde, bazı ilaçların birlikte
kullanılmasının kanama riskini belirgin bir
şekilde arttırdığı 21.000 hasta üzerinde
yapılan bir çalışmada gösterilmiştir
 Sadece aspirin veya varfarin alan
hastalarda bir yıllık kanama oranı
sırasıyla % 3.2 ve % 5.9 iken, aspirinle
klopidogrel veya tiklopidin beraber
alınması, kanama riskini % 6.8’e,
aspirinle varfarinin beraber alınması ise
kanama riskini % 8.3’e çıkarmaktadır

8. Klinik inceleme
öykü
 Tüm sistem sorgulaması yapılmalıdır.
 Birden fazla yerden oluşan organ
kanaması, sistemik hemostaz
bozukluğunu (ör. YDP) akla
getirebilir. Hastanın öz geçmişinde;
kanser, siroz, HİV, gebelik, SLE, üremi
veya şiddetli enfeksiyon geçirip
geçirmediğini araştırılmalı ve kan
transfüzyon öyküsü olup olmadığı
sorulmalıdır. Aile hikayesinde ise,
kanama öyküsü mutlaka
araştırılmalıdır
 Hastaneye yatmış, ağızdan almayan
ve çeşitli antibiotik kullanan
malnütrisyonlu hastalarda ise K
vitamini eksikliği akla gelmelidir
 SLE’li ve HİV’li hastalarda immün
trombositopenik purpura (İTP)
gelişebileceği unutulmamalıdır
 Kanamaların doğumsal bir nedenle mi
yoksa edinsel mi olduğunun yanıtı
ise, yine iyi alınan bir öyküden
geçmektedir.
 Kanamanın doğumsal olduğuna ilişkin
bulgular arasında; öyküde çocukluk
döneminden beri süregelen
kanamaların olması, diş çekimi ve
sünnet sonucu görülen kanamalar ve
pozitif aile öyküsünü sayabiliriz
 Kanamanın edinsel olduğuna ilişkin
bulgular arasında ise; geçmişte ve
çocukluk döneminde herhangi bir
kanamanın olmayışı ve kanamanın
ancak belirli koşullarda ortaya
çıkması sayabilir.

9. Klinik inceleme
öykü
 Kanama eğilimi olan bir hasta ile
karşılaşıldığında il yapılması gereken
kişinin yaşı , cinsiyeti,klinik
bulguları,ailesinin ve kendisinin tıbbi
geçmişine göre kanama diatezinin tipini
öngörmektir.
 Kanamanın tipi önemlidir.
 Kanamanın yeri kanama ditatezi
hakkında bilgi verir.
 Mukozalarda oluşan kanamalarda (burun
kanaması, dişeti kanaması, mensturasyon
kanaması vb.) öncelikli olarak trombosit
hastalıkları (trombositopeni, trombosit
işlev bozukluğu) dışlanmalıdır.
 Von-Willebrand hastalığı, daha az sıklıkla
herediter hemorajik telanjiektazi ve
disfibrinojenemi de bu tip kanamalara
neden olabilir.
 Yumuşak doku ve eklemlerde
oluşan kanamalarda ise
öncelikle hemofili A ya da B
düşünülmelidir. Göbek
kordonunun düşmesinden
sonra oluşan kanamalar ya da
yara iyileşmesinde gecikme
faktör XIII eksikliğini akla
getirmelidir.

10. Klinik inceleme
öykü
 Acil polikliniğe şokta gelen ve
yaygın mukokutanöz kanaması olan
bir hastada ilk akla gelmesi
gereken hastalık meningokoksemi
ya da gram negatif bir sepsisin yol
açtığı yaygın damar içi pıhtılaşması
(DIC)olmalıdır.
 Oysa öncesinde geçirilmiş viral
enfeksiyon öyküsü olan ve şokta
olmayan bir hastada ise idiopatik
trombositopenik purpura ilk
öncelikte düşünülmesi gereken
tanıdır.
 Eğer kanama belirtileri sarılık ve
karaciğer büyüklüğü ile birlikte
ise o zaman karaciğerde sentez
edilen koagülasyon proteinlerin
eksikliği ile giden bir klinik durum
düşünülmelidir.
 Gluteal bölgede peteşial
döküntüsü ile birlikte eklem
ve karın ağrısı olan bir
çocukta Henoch-Schönlein
Hastalığı araştırılmalıdır.
 Öykü alınırken hastanın daha
önce bir ameliyat geçirip
geçirmediği mutlaka
sorulmalıdır. Örneğin sünnet
olmuş olan ancak bu sırada
önemli bir kanama sorunu ile
karşılaşılmamış bulunulan bir
hastada daha çok edinsel bir
kanama hastalığı
düşünülmelidir.

11. Klinik yaklaşım
öykü
 Tıbbi özgeçmişi alınırken karaciğer,
böbrek ya da malabsorbsiyon
hastalıklarına ilişkin sorular mutlaka
sorulmalıdır.
 Böbrek hastalıklarında biriken
üremik toksinler özellikle
trombositlerin işlevlerini olumsuz
etkiler.
 Nefrotik sendromda böbrekten bazı
koagülasyon etmenlerinin kaybı söz
konusudur.
 Malabsorbsiyon sendromlarında ise
barsaklardan K vitamini emiliminde
bozukluk vardır.
 Ailenin diğer bireylerinde
kanama diatezine ilişkin
bulgular mutlaka
sorulmalıdır.
 Ailede hemofili tanısının
olmaması hemofiliden
uzaklaştırmaz çünkü;
hemofililerin %30'unda
yeni oluşmuş olan bir
mutasyon bulunmaktadır

12. Klinik yaklaşım
öykü
 Peteşi ve purpurası olan
mukoza kanaması olmayan
hastada öncelikli olarak
trombosit işlev bozukluğu
düşünülmelidir.
 Tam kan sayımı ve
periferik yayma ilk
uygulanacak olan
incelemelerdir.
 Trombosit büyüklüğü hastalığın
trombosit yıkımı ya da yapımı
konusundaki farklılığın ortaya
koymada yardımcı olabilir.
 Ortalama trombosit hacmi MPV
simgesi ile belirtilmektedir. MPV
normalde 7 ile 11 fL arasında yer
alır.
 Eğer MPV 10 fL'den büyük ise o
zaman immün kaynaklı bir
trombositopeni ile karşı karşıya
olduğumuzu düşündürür.
 MPV 6 fL'den küçük ise
trombositopeni Wiskott-Aldrich
Sendromu’na bağlı olabilir

13. Klinik yaklaşım
 Akut ya da kronik immün trombositopenili hastalarda trombositler hızla
yıkılırlar. Dolaşıma yeni katılan trombositler genç trombositler olup bunlar
normalden daha büyüktürler.
 Yaygın damar içi pıhtılaşması ya da yapay kalp kapakçığı kullanımına bağlı
olarak oluþan trombositopenide trombositlerin artmış kullanımı söz
konusudur. Böyle bir durumda periferik yaymada ek olarak mikroanjiopatik
hemolitik anemiye ilişkin fragmente eritrositler ve polikromazi gibi bulgular
da bulunmaktadır.
 Eðer trombositopeni azalmış üretim sonucu oluşur ise o zaman trombosit
hacmi normal ya da Wiskott-Aldrich'te olduğu gibi düşük olarak bulunur.
Aplastik anemi, lösemi, TAR Sendromu bu gibi durumlara örnektir.

14. Peteşiel-Ekimoz
Hematom
Miks (Peteşi & Hematom)
Vasküler
Anjiomatoz
Ana kanama tipleri

15. hematom

16. peteşi-spot
lekeleri (makül)

17. makül-hematom

18. vaskülitik purpura

19. anjioma

20. Kanama bozuklukları için tarama testleri
Test Tespit edilen anomali
Platelet sayısı Trombositopeni
aPTT Faktör VII dışında tüm
faktör eksikliklerinde ;
Heparin
PT Faktör 1,2,5,7,10
eksiklikerinde
Warfarin
Trombin Zamanı veya
fibrinojen
Hipofibrinojemi veya
disfibrinojemi
Heparin;fibrin yıkım
ürünleri artışı
Kanama zamanı Platelet damar duvar
etkileşim testi
Kan Sayımı ,Periferik yayma Anemi ,DIC

21. Kanamanın yeri
 Kanamanın yeri kanama ditatezi hakkında bilgi verir. Mukozalarda oluşan
kanamalarda (burun kanaması, dişeti kanaması, mensturasyon kanaması vb.)
öncelikli olarak trombosit hastalıkları (trombositopeni, trombosit işlev
bozukluğu) dışlanmalıdır.
 Von-Willebrand hastalığı, daha az sıklıkla herediter hemorajik telanjiektazi ve
disfibrinojenemi de bu tip kanamalara neden olabilir.
 Yumuşak doku ve eklemlerde oluşan kanamalarda ise öncelikle hemofili A ya
da B düşünülmelidir. Göbek kordonunun düşmesinden sonra oluşan kanamalar
ya da yara iyileşmesinde gecikme faktör XIII eksikliğini akla getirmelidir.

22. Klinik yaklaşım
öykü
 Kanamanın şiddeti:
 Spontan kanamalar genelde çok
şiddetli kanama diyatezi olan
hastalarda görülür (ör. faktör
aktivitesi % 1’den az olan
hemofili-A ve B olgularında).
Major bir travma veya cerrahi
girişimden sonra görülen kanamalar
ise, hafif kanama diyatezinin bir
işaretedir

23. Klinik yaklaşım
öykü
 Kanamanın epizodunun zamanlaması:
 Kanama başladığından beri kolayca kontrol
edilemiyorsa bu bir birincil hemostaz bozukluğunu,
 kanama durduktan sonra tekrar başlıyorsa faktör
eksikliğini,
 kanama başlangıçta durup uzun bir süre sonra
tekrarlıyor ise faktör XIII eksikliği’ni düşündürür

24. Klinik yaklaşım
fizik muayene
 Fizik inceleme:
 Hastalara uygulanacak detaylı bir fizik inceleme, kanama diyatezinin neden
oluştuğuna ilişkin geniş bilgiler verebilir. Peteşi, purpura ve ekimozların
varlığı, trombositlerin sayısal ve/veya işlevsel bozukluklarını
hatırlatmalıdır.
 Müköz membranlardan olan kanama, koagülasyon bozukluklarını
düşündürür ancak kanama sadece buradansa, ITP başta olmak üzere
diğer trombosit fonksiyon bozukluklarınıve von Willebrand hastalığını da
düşündürmelidir.
 Hemartrozlar genelde ağır hemofililerin bir bulgusudur ancak edinsel de
olabilirler.
 Birçok ayrı bölgeden olan kanama, karaciğer hastalığını düşündürmelidir.
 Deride anormal elastisite ve eklemlerin hiperekstensibilitesi ise; Ehler-
Danlos sendromu, osteogenez imperfekta, Marfan sendromu gibi herediter
konnektif doku hastalıkları’nı hatırlamalı, telenjektazilerin varlığı ise
herediter hemorajik telenjektaziyi(Osler-Weber-Rendu) düşündürmelidir

25. Klinik yaklaşım
fizik muayene
 Kanama diyatezlerinde çok dikkatli olunması
gereken yani kırmızı alarm veren üç hasta
grubu vardır ve bunları aşağıda görüldüğü
sıralayabiliriz:
• Hipovolemili veya hemorajik şoklu hastalar
• Gebe veya yeni doğum yapmış hastalar
• İnfeksiyonlu ve/veya sepsisli hastalar

26.  Yukarıda geniş bir şekilde incelenen aşırı kanama
nedenleri, aşağıdaki görüldüğü üzere şu şekilde kısaca
özetlenebilir:
1. Trombositopeniye ikincil nedenler (sayısal bozukluklar)
a. Yetersiz trombosit üretimi (Lösemiler, aplastik anemi,
MDS)
b. Splenik sekestrasyon sendromu (sirozla birlikte oluşan
konjestif
splenomegali, lenfoproliferatif hastalıklar, miyeloproliferatif
hastalıklar)
c. İTP, YDP, TTP, HÜS, HİV, sepsis
d. İlaçlara ikincil trombositopeniler (beta laktam
antibiyotikler, vankomisin, sefalosporinler özellikle
sulfonamidler, kinin, kinidin, rifampin, sulfanilüre grubu
ilaçlar, altın tuzları, heparin)
2. Trombositoza ikincil nedenler (işlevsel bozukluklar)
a. Esansiyel trombositemi (ancak bu hastalarda trombozlar
kanamadan daha fazladır)
3. Yetersiz trombosit fonksiyonuna ikincil nedenler (işlevsel
bozukluklar)
a. von Willebrand hastalığı
b. İlaçlara ikincil (aspirin, NSAİİ, klopidogrel, tiklopidin)
c. Sistemik bozukluklar (üremi, miyeloproliferatif
hastalıklar, MDS,
multipl miyelom)
4. Kalıtsal koagülasyon bozuklukları
a. Hemofili-A (faktör VIII eksikliği)
b. Hemofili-B (faktör IX eksikliği)
c. Hemofili-C (faktör XI eksikliği
5. Edinsel koagülasyon bozuklukları
a. Karaciğer hastalığı
b. YDP
c. K vitamini eksikliği
d. K vitamini antagonistleri (varfarin) ile
yapılan antikoagülasyon
e. Heparin
6. Kalıtsal damar bozuklukları
a. Bağ doku bozuklukları [Ehler-Danlos
sendromu, osteogenez imperfekta,
Marfan sendromu, herediter hemorajik
telenjektazi (OslerWeber-Rendu)]
7. Edinsel damar bozuklukları
a. C vitamini eksikliği

27. TROMBOSİT ve DAMAR
YAPISI
ile İLGİLİ SORUNLAR
(PRİMER HEMOSTAZ
BOZUKLUKLARI)
PIHTILAŞMA SİSTEMİ
ya da
FİBRİNOLİZ ile İLGİLİ
SORUNLAR
(SEKONDER HEMOSTAZ
BOZUKLUKLARI)
TARAMA
TESTLERİ
YAKINMALAR
Cilt ve mukoza
kanamaları,
hipermenore
(Erken kanama)
Trombosit sayısı,
PY, in vivo ya da
in vitro kanama
zamanları
Ayrıca kas, eklem,
derin doku
kanamaları, iç organ
kanamaları
(Geç kanama)
PTZ, APTT,
(Trombin zamanı,
Fibrinojen)
TANI
Trombosit
agregasyon testleri,
vWF:Ag, RiCof Akt
Faktör düzeyleri

28. laboratuvar incelemesi
laboratuvar incelemeleri:
Bunu kendi arasında rutin ve özelolarak iki ayrı bölümde incelemek gerekir.
Laboratuvar incelemeleri, rastgele değil fakat hastanın öyküsü ve fizik
inceleme bulguları doğrultusunda yapılmalıdır. Ancak herhangi bir ipucu
olmayan olgularda, amaca uygun birtakım laboratuvar testleri de yapmakta
kaçınılmazdır.
Rutin testler:Bu testleri kabaca trombositlerle ilgili testlerve koagülasyonla
ilgili testler olmak izere iki gruba ayırabiliriz.

29. laboratuvar incelemeleri
 Koagülasyon testleri
 açıklanamayan kanama varlığında,
 rutin tarama testleri sırasında
saptanan anormal bir test
sonucunun açıklanması amacıyla
veya
 antikoagülan tedavinin takibi için
yapılır.
 Trombosit testleri
 Trombosit sayımı ve periferik
yayma:Tam kan sayımında
trombositopeni trombosit sayısının
150x10 9 /L altında olmasıdır. Düşük
trombosit sayıları saptandığında
periferik yayma ile doğrulanmalıdır.
Parmaktan yapılan yaymada kümelerin
varlığı veya yokluğu yanısıra,
trombositlerin şekilleri ve yapısı da
değerlendirilir.
 Glanzmann trombastenisinde
trombosit sayısı normal sınırlardadır
ancak küme görülmez.
 Bernard-Soulier sendromunda ise
trombosit sayısı azalmıştır ve
trombositlerde şekil bozuklukları
mevcuttur

30. laboratuvar incelemesi
trombosit testeri
 Kanama zamanı:Kanama öyküsü olan hastalarda 20.yy başlarından beri trombosit
fonksiyonlarının ve operasyon öncesi hemostatik fonksiyonun değerlendirilmesinde
rutin olarak kanama zamanı kullanılagelmiştir. Hemostatik fonksiyonu
dğerlendirmede yeterliliği gösterilememiştir. Kanama zamanı ile cerrahi kanma
riski arasında belirgin bir ilişki yoktur.
 Trombositlere ait bozuklukların yanı sıra, trombosit fonksiyonlarını etkileyen
vWF ve fibrinojen gibi plazma proteinlerine ait bozukluklarda da kanama
zamanını uzatır. von Willebrand hastalığı (vWD) kanama zamanını uzatan en
yaygın kalıtsal hastalıktır.
 Trombosit fonksiyonlarını etkileyen ilaç kullanımında da kanama zamanı
uzayabilir. Yine cilt ve damar yapısındaki bozukluklar da test sonucunu olumsuz
olarak etkileyebilir.
 Test yapılış tekniği, trombosit sayısı, yakın zamanda kullanılan ilaçlar gibi bir çok
faktörden etkilenir.

31. laboratuvar incelemesi
trombosit testleri
 Trombosit fonksiyon testleri: Trombosit sayısı
normal iken kanama zamanının uzun olması
trombosit fonksiyonlarında bir problemi gösterir.
 Trombosit fonksiyon anormalliklerinin tanısında
trombosit aggregasyon çalışmaları kullanılır.
Trombosit zengin plazmada veya tam kanda
çalışılabilir.
 Kullanılan agonistler genellikle kollajen, ADP,
epinefrin, araşidonik asit ve ristosetindir.
 Kalıtsal hastalıklara ait aggregasyon yanıtları şekil
1’de gösterilmiştir.
 Ristosetinle indüklenmiş aggregasyon yanıtları hem
vWD hem de Bernard-Soulier sendromunda
bozuktur.
 Ayırıcı tanıda trombosit morfolojisinin yanısıra,
ristosetin kofaktör aktivitesinin vWD’da bozuk
olması da kullanılabilir. Yine normal plazmanın hasta
plazmasına ilavesi vWD’da aggregasyon yanıtını
düzeltirken, Bernard-Soulier sendromunda düzelme
olmaz.

32. laboratuvar incevelemesi
 Koagülasyon testleri
 Koagülasyon yolağında rol alan
plazma proteinlerinin
fonksiyonlarının değerlendirilmesinde
genellikle protrombin zamanı ve
parsiyel tromboplastin zamanı
kullanılır.
 Tanısal amaçlarla, plazma
koagülasyon reaksiyonlarının in vitro
olarak doku faktörü yolağı
(ekstrinsik yolak) ve kontakt
aktivasyon yolağı (intrinsik yolak)
şeklinde ayrılması kullanışlıdır ancak
bu yolakların in vivo ortamda ayrı
olmadıkları ve kontakt aktivasyon
yolağının fizyolojik koagülasyon
mekanizmalarında aktif rol
oynamadığı akılda
bulundurulmalıdır.

33. laboratuvar incelemesi
koagülasyon testleri
 Protrombin zamanı (PTZ/INR):
 En önemli kullanım alanları FII, FVII, FX,
protrombin ve fibrinojenin eksikliklerinin
saptanması ve K vitamini antagonisti
(coumadin) tedavisinin takibidir.
 Kullanılan kitler FVII eksikliğine ortak
yolaktaki (FV, FX, FII ve fibrinojen)
faktörlerin eksikliklerine göre daha
hassastır.
 FII üzerinden etkiyen heparinin teorik olarak
PTZ’yi uzatması beklenir. Ancak bunu
engellemek için heparini nötralize eden
(örneğin Polybrene) maddeler kite ilave
edilir (2 Ü/ml’ye kadar olan heparin
nötralize edilebilir).
 Faktör eksikliğine, bir veya daha fazla
faktörün sentez eksikliğine (karaciğer
hastalığı), faktörlerin proteolitik olarak
tüketilmesine (DİK), koagülasyon faktörleri
veya fosfolipidlere karşı gelişmiş antikor
varlığına bağlı olarak PTZ uzamış olabilir
 Aktive parsiyel tromboplastin zamanı
(aPTT):
 İntrensek yolak ve ortak yolaktaki
faktörlerin fonksiyonunu belirlemede
kullanılır. Bu yolaklardaki faktörlerin
eksiklikleri veya onlara karşı gelişmiş
antikor varlığında uzamış bulunur. DİK,
karaciğer hastalığı, masif kan
transfüzyonu, heparin tedavisi veya
örneğe heparin karışması aPTT’yi uzatan
diğer nedenlerdir.

34. laboratuvar incelemesi
koagülasyon testleri
 Uzamış PTZ veya aPTT varlığında örnek normal
plazmayla 1:1 oranında karıştırılırak uzamanın
faktör eksikliğine mi yoksa inhibitör varlığına
mı bağlı olduğu saptanmalıdır. %50 faktör
seviyesi varlığında testler normal sonuçlar verir.
 Karışım sonrası 2 farklı sonuç elde edilir: (1)
testlerdeki uzama tamamen düzelir (2) düzelme
olmaz veya hafif bir düzelme olur. Faktör
eksikliği durumunda bozukluk düzelirken,
inhibitör varlığında düzelme görülmez.
 İnhibitörler 3 türde olabilir: (1) ilaçlar
(heparin veya direk trombin inhibitörleri
(2) sfesifik faktörlere karşı gelişmiş
antikorlar (FVIII veya FV inhibitörleri
gibi) (3) nonsfesifik antikorlar (lupus
antikoagülanlar gibi)
 Karışım sonuçlarını yorumlarken akılda
tutulması gereken bazı noktalar vardır.
Birincisi, düşük titredeki, zayıf reaksiyon
veren, testlerde hafif uzamaya neden
olan antikor varlığında 1:1 karıştırma
işlemi sonuç vermeyebilir.
 İkincisi, özellikle ciddi FVIII eksikliği
durumunda görülen bazı antikorlar yavaş
olarak reaksiyon verirler, karışımın 1-2
saatlik inkübasyon sonrası çalışılması ile
saptanabilirler. Buna karşın fosfolipidlere
karşı gelişen antikorlar hemen reaksiyon
verirler. Uzamış PTZ/aPTT varlığında
izlenecek yol şekilde gösterilmiştir.

35. laboratuvar incelemesi
koagülasyon testleri
 Trombin zamanı: Seyreltilmemiş plazmaya fazla miktarda trombin
eklenmesiyle trombin zamanı ölçülür. Trombin zamanındaki uzamanın en
yaygın sebebi örnekte heparin varlığıdır. Plazmanın protamin gibi heparini
nötralize eden bir ajanla muamele edildikten sonra çalışılması ile, uzamanın
heparine bağlı olup olmadığı gösterilebilir
 Düşük molekül ağırlıklı heparinler hafif bir uzamaya neden olurlar.
Hipofibrinojenemi (DİK veya konjenital), disfibrinojenemi, FDP varlığı,
trombin antikorları varlığında, monoklonal gamapatiler ve amiloidozda da
trombin zamanı uzamış bulunabilir. Buna karşın, hiperfibrinojeneminin de
trombin zamanında uzamaya neden olabileceği bildirilmiştir.

36. laboratuvar incelemesi
koagülasyon testleri
 Cerrahi bölgeden veya travma
bölgesinden kanayan veya kanama
öyküsü olan bir hastada tarama
testleri normalse;
 konjenital veya akkiz trombosit
bozukluğu,
 FVIII’in yeteri kadar azalmadığı hafif
vWD,
 rutin testlerin tespit edemediği hafif
düzeydeki koagülasyon bozuklukları,
 FXIII eksikliği,
 vasküler bozukluklar, anti-plazmin
veya PAI-1 eksikliği gibi fibrinoliz
bozuklukları akla getirilmelidir
 Konjenital veya karaciğer hastalığına
bağlı FVII eksikliği, antikoagülan
tedavi başlangıcı, lupus antikoagülan
varlığı (bazı tromboplastinler lupus
antikoagülanlara hassastır ve bazı
aPTT kitleri antikorlara duyarsızdır),
kullanılan kite bağlı olarak aPTT’de
uzamaya neden olmayan II, V veya
X’da hafif eksiklikler akla gelmelidir

37. laboratuvar incelemesi
koagülasyon testleri
 İntrinsik yolaktaki faktörlerin
(VIII, IX, XI, XII, prekallikrein,
HMWK) eksiklikleri, kullanılan kite
bağlı olarak PTZ’de uzamaya neden
olmayan II, V veya X’da hafif
eksiklikler, düşük FVIII seviyesi
olan vWD, antikoagülan antikorlar
ve inhibitör varlığı, heparin
kullanımı veya bulaşması
düşünülmelidir.
 K vitamini eksikliği (PTZ genellikle
daha fazla uzamıştır), oral
antikoagülan ilaç kullanımı (PTZ
genellikle daha fazla uzamıştır),
birden çok faktörün eksikliğine
neden olan karaciğer hastalığı
(fibrinojen de düşük olabilir), FV,
FX, protrombinde kazanılmış veya
doğumsal eksiklik veya kombine
FV-VIII eksikliği düşünülmelidir

38. laboratuvar incelemesi
koagülasyon testleri
 Heparin varlığı (TT orantısız
olarak daha fazla uzamıştır),
hipo- veya disfibrinojenemi,
karaciğer hastalığı ve sistemik
hiperfibrinoliz akla gelmelidir
 Trombosit yapımında azalma veya
yıkımında artmayı gösterir. Klinik
pratikte heparin kullanımına bağlı
trombositopeni de düşünülmelidir.

39. laboratuvar incelemesi
koagülasyon testleri
 Beklemiş veya plazması
arındırılmış kanla masif
transfüzyon, özellikle siroz gibi
kronik karaciğer hastalığında
tarama test sonuçları yukarıdaki
gibi olabilir.
 Akut DİK ve DİK’le seyreden akut
karaciğer nekrozunda yukarıdaki
tabloda olduğu gibi tüm testlerde
anormallik saptanabilir

40. KANAMA DİYATEZİ ŞÜPHESİ OLAN BİR
HASTADA DOĞRU TANIYA ULAŞABİLMEK İÇİN
ÖYKÜ ALMAK ÇOK ÖNEMLİDİR !
• Yakınmaları Nelerdir ?
• Yaş, Cinsiyet
• Eşlik Eden Hastalıklar
• Kullandığı İlaçlar
• Kanamalar Ne Zaman Başladı ?
• Kanamalar Hangi Organ ya da Sistem ile İlgili ?
• Daha Evvel Cerrahi İşlem ya da Travmaya maruz Kaldığında Kanama
Oldu mu ?
• Kanama Erken mi ? Geç mi ? Ne Kadar Sürdü ?
• Bayanlarda Adet Öyküsü
• Ailede Kanamalı Hastalık Var mı ? Kimlerde Var ?

41. HASTANIN YAKINMALARI NELERDİR ?
HEMOSTAZ BOZUKLUKLARININ İRDELENMESİNDE ANA İLKE:
“HASTADA KANAMA DİYATEZİ VARLIĞINI BELİRLEMEDE KULLANILACAK EN
DUYARLI TEST HASTANIN ÖYKÜSÜDÜR”
• KLİNİK TABLOYA UYMAYAN PIHTILAŞMA TEST SONUÇLARI ŞÜPHEYLE
KARŞILANMALIDIR !
1. KANAMA YAKINMASI OLMAYAN HASTADA TEST SONUÇLARI BOZUK
– Pıhtılı Örnek ?
– Heparin Kontaminasyonu ?
– Lupus Antikoagülanı ?
– Faktör XII, YMAK, Prekallikrein Eksiklikleri ?
2. CİDDİ KANAMA YAKINMALARI OLAN HASTADA TARAMA TESTLERİNİN SONUÇLARI
NORMAL (CİLT ve MUKOZA ile İLGİLİ KANAMA NE ZAMAN CİDDİDİR ?)
– Von Willebrand Hastalığı
– Faktör XIII Eksikliği
– Damar Hastalığı (Allerjik, İnfeksiyöz, Kalıtsal, Atrofik)
– Hafif Faktör VIII, IX, XI ve Diğer Faktör Eksiklikleri (Taşıyıcılık, Hafif Hastalık)
– Trombosit İşlev Bozukluğu
– Bazı Disfibrinojenemiler
– Fibrinolitik Sistemin Aktivatör ya da İnhibitörleri ile İlgili Bozukluklar

42. Vasküler Bozukluklar Trombosit
Bozuklukları
Pıhtılaşma
Bozuklukları
Abartılı Fibrinoliz
Konjenital Bağ Dokusu
Hastalıkları
Herediter Hemorajik
Telenjiektazi
Cushing-Kortikosteroidler
Senil Purpura
Amiloidoz
İnfeksiyöz ya da immün
vaskülitler
Vitamin C eksikliği
Purpura simpleks
Trombositopeniler
Yapım Bozukluğu: Aplastik
anemi, amegakaryositik
trombositopeni (konjenital,
toksinler, virüsler),
megaloblastik anemi, MDS,
infiltrasyon, konjenital
trombositopeniler
Yıkım Artışı-Sekestrasyon:
Hipersplenizm, primer ya da
sekonder immün
trombositopeniler, DİK, sepsis,
MAHA, APS, HİT
Konjenital
Hemofililer ve diğer pıhtılaşma
bozuklukları
Konjenital
Alfa2 antiplazmin eksikliği
Konjenital trombosit
fonksiyon bozuklukları: BSS,
Glanzmann, diğer reseptör
bozuklukları, Scott sendromu,
“storage pool” bozuklukları,
“release” bozuklukları
Von Willebrand Hastalığı
Edinsel
Antikoagülan ilaçlar
Karaciğer hastalığı
K vitamin eksikliği
DİK
Pıhtılaşma inhibitörleri
Disproteinemiler
Amiloidoz
Edinsel
APL, bazı solid tümörler
Edinsel trombosit fonksiyon
bozuklukları
İlaçlar (antiagreganlar, NSAİİ),
üremi, paraproteinemi,
ekstrakorporeal dolaşım, DİK,
trombosit antikorları,
hematolojik neoplaziler

44. 59 Yaşında Bayan
 9 aylıkken geçirdiği mastoid cerrahisi,
 1955 yılında geçirdiği apendektomi sonrası
 1960 yılında geçirdiği meme kisti op. sonrası
 1968 yılında yaptığı düşük sonrası
 1970,73 ve 78 yıllarında yaptığı doğumları takiben yoğun kanamaları
olmuş.
 Kanamaları için transfüzyon ihtiyacı duyulmuş.
 Birkaç kanama atağında kriyoprespitat verilmiş ve faydalı olmuş
 Spontan kanama yok.
 Son doğumunu takiben yapılan incelemelerde von Willebrand Hastalığı
olabileceği düşünülmüş.
Vaka 1

45.  Haemate P ve DDAVP verilmiş. Fazla fayda görmemiş.
 Diş çekimi gerektiği için hasta DHF’nden konsülte edilmiş
 Hayatta olmayan babasında da şiddetli kanamalar olduğunu hatırlıyor;
ancak herhangi bir teşhis almamış.
 Sağlıklı bir kız kardeşi var.
 Çocuklarında kanama şikayeti yok.
Vaka 1

46.  INR: 1.06 (N)
 APTT: 32 sn (N)
 TT: 16 sn (N)
 Fibrinojen: 276 mg/dl (N)
 Trombosit sayısı: 320 000/mm3
 Cilt kanama zamanı: 4 dakika (N)
 vWF Ag: % 99 (N)
 RiCof Aktivitesi: % 90 (N)
 Trombosit agregasyon testleri: Normal
Vaka 1

47.  5 M üre solüsyonunda pıhtı erime zamanı: Pıhtı saniyeler içinde
eriyor (N: 7-12 dakika)
 Faktör XIII eksikliği nedeniyle diş çekiminden 1 saat evvel 12 ünite
kriyoprespitat verilmesi ve 4x1 traneksamik asit 3 gün kullanması
planlandı.
 Bu tedaviyle kanama gözlenmedi.
Vaka 1

48. 72 yaşında erkek
 5 hafta evvel sağ uylukta şişlik ve ağrı nedeniyle doktora
başvurduğunda tromboflebit teşhisi konulmuş ve aspirin verilmiş.
 Bir hafta kullandıktan sonra yüzünde ve gövdesinde geniş morluklar
ortaya çıkınca aspirin kesilmiş.
 Bir hafta evvel sol baldırda şişlik ve ağrı ortaya çıkmış. Bu nedenle
hafta sonunda acil servise başvurduğunda fizik inceleme bulgularıyla
derin ven trombozu olabileceği düşünülerek heparin başlanmış.
Vaka 2

49.  Heparin başlandıktan 6 saat sonra bakılan APTT ölçülemeyecek
kadar yüksek bulununca heparin kesilmiş. Ancak takiplerde APTT 60
saniyenin altına hiç düşmemiş.
 Yapılan doppler USG’de bacak venlerinde trombus yok. Yumuşak doku
USG’sinde sol baldırda geniş bir hematom belirlenmiş.
 Eskiden kanama yok. Yedi yıl önceki safra kesesi ameliyatını ve 5 yıl
önceki apendektomiyi takiben kanama olmamış. Geçirdiği birçok diş
operasyonu ve sünnette de kanama olmamış.
 Akrabalarında ve çocuklarında (2 kız ve bir erkek) kanama yok.
 Bilinen başka hastalık ya da ilaç kullanımı yok.
Vaka 2

50.  INR: 1.1 (N)
 APTT: 60 sn ()
 TT: 18 sn (N)
 Fibrinojen: 198 mg/dl (N)
 Cilt kanama zamanı: 6 dk (N)
 Trombosit sayısı: 312 000/mm3
Vaka 2

51. HASTANIN APTT
DEĞERİ: 60 sn
HAVUZLANMIŞ
NORMAL
PLAZMA APTT
DEĞERİ: 32 sn
50:50
KARIŞIM
APTT DEĞERİ: 55 sn
Vaka 2

52.  FAKTÖR VIII: % 2 ()
 FAKTÖR IX: % 82 (N)
 FAKTÖR XI: % 95 (N)
FAKTÖR VIII İNHİBİTÖR TİTRESİ: 15 BU
HASTAYA EDİNSEL HEMOFİLİ A TEŞHİSİ KONULDU.
BU HASTALIĞIN GELİŞME NEDENİ ARAŞTIRILDIĞINDA
HERHANGİ BİR SEBEP BULUNAMADI.
KANAMALAR İÇİN 12 SAAT ARAYLA 3 DOZ APCC
(50 U/kg) VERİLDİ. İMMÜNSÜPRESİF TEDAVİ BAŞLANDI.
Vaka 2

53. EDİNSEL HEMOFİLİ A
 Nedeni bilinmeyen (% 50)
 Doğum sonrası
 İmmün hastalıklar (RA, SLE, vb)
 İlaçlar (penisilin, interferon a)
 Malin hastalıklar (lenfoproliferatif, solid tm)
 Cilt hastalıkları (dermatitis herpetiformis, eritema multiforme)
 İnflamatuvar barsak hastalıkları
Vaka 2

54. HASTANIN YAKINMALARI NELERDİR ?
HEMOSTAZ BOZUKLUKLARININ İRDELENMESİNDE ANA İLKE:
“HASTADA KANAMA DİYATEZİ VARLIĞINI BELİRLEMEDE KULLANILACAK EN DUYARLI TEST
HASTANIN ÖYKÜSÜDÜR”
 KLİNİK TABLOYA UYMAYAN PIHTILAŞMA TEST SONUÇLARI ŞÜPHEYLE KARŞILANMALIDIR !
1. KANAMA YAKINMASI OLMAYAN HASTADA TEST SONUÇLARI BOZUK
 Pıhtılı Örnek ?
 Heparin Kontaminasyonu ?
 Lupus Antikoagülanı ?
 Faktör XII, YMAK, Prekallikrein Eksiklikleri ?
2. CİDDİ KANAMA YAKINMALARI OLAN HASTADA TARAMA TESTLERİNİN SONUÇLARI NORMAL (CİLT ve MUKOZA ile İLGİLİ KANAMA NE
ZAMAN CİDDİDİR ?)
 Von Willebrand Hastalığı
 Faktör XIII Eksikliği
 Damar Hastalığı (Allerjik, İnfeksiyöz, Kalıtsal, Atrofik)
 Hafif Faktör VIII, IX, XI ve Diğer Faktör Eksiklikleri (Taşıyıcılık, Hafif Hastalık)
 Trombosit Salınım Bozukluğu
 Bazı Disfibrinojenemiler
 Fibrinolitik Sistemin Aktivatör ya da İnhibitörleri ile İlgili Bozukluklar

55.  18 yaşında erkek. Sağ bacakta 1 gün evvvel ani başlayan ağrı ve şişlik
nedeniyle acil servise başvurdu. Yapılan incelemelerde sağ femoral vende
tromboz saptandı. Heparin başlamadan evvel bakılan APTT uzamıştı:
 INR: 1.1 (N)
 APTT: 92 sn () (Yeni bir örnekle tekrar edildiğinde 92 sn)
 TT: 17 sn (N)
 Fibrinojen: 239 mg/dl (N)
 Trombosit: 90 000/mm3 (140-400 000)
Vaka 3

56. + +
CaCl2
Parsiyel
Tromboplastin
(Fosfolipid)
Aktivatör
FİBRİN PIHTISI

57. HASTANIN APTT
DEĞERİ: 98 sn
HAVUZLANMIŞ
NORMAL
PLAZMA APTT
DEĞERİ: 32 sn
50:50
KARIŞIM
APTT DEĞERİ: 77 sn
Vaka 3
77 sn 47 sn
SONUÇ: LUPUS ANTİKOAGÜLANI +

58. ANTİFOSFOLİPİD SENDROM
+TEKRARLANAN ÖLÇÜMLERDE ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR
(Antikardiyolipin antikor ya da lupus antikoagülanı) POZİTİFLİĞİ

59.  Yoğun Bakım Ünitesinden gelen kan örneği incelendiğinde:
INR: 4 ()
APTT: 180 sn ()
 İlgilenen hekimle görüşüldüğünde hastanın 34 yaşında olduğu, bir
gün evvel peptik ülser perforasyonu nedeniyle ameliyat edildiği ve
kanama problemi olmadığı öğrenildi.
 Kalan plazma örneğinden aşağıdaki ek testler yapılarak yukarıdaki
bozuk testlerin heparin kontaminasyonuna bağlı olduğu saptandı.
Hastanın hekimi kan örneğinin heparin ile yıkanmış olan
kateterden alınmış olduğunu anımsadı.
Trombin Zamanı: 88 sn ()
Fibrinojen: 245 mg/dl
Trombin inhibitörü
Vaka 4

60.  75 yaşında bayan 45 dakikadır devam eden ağır burun
kanaması nedeniyle acil servise başvuruyor. Kan
sayımında Hb 10 g/dl bulunuyor. Pıhtılaşma profili:
INR: 6 ()
APTT: 40 (N)
Trombin zamanı: 18 (N)
Fibrinojen: 267 mg/dl (N)
• Sorgulamada hastanın 8 yıl evvel kalp kapak replasmanı
geçirdiği ve bu tarihten itibaren Coumadin isimli “kan sulandırıcı”
ilacı kullandığı öğrenildi. INR yüksekliğinin Coumadin doz aşımına
bağlı olduğu düşünüldü.
Vaka 5

61.  57 yaşında erkek hasta acil servise kanlı kusma nedeniyle
başvuruyor. Son yıllarda sabah traş olurken yüzünü
kestiğinde kanamanın geç durduğunu fark ediyormuş.
Bilinen hastalığı yok, ama 17 yıldır hemen her akşam 35
cc rakı tüketiyor. Muayenede karaciğer hafif büyümüş.
INR: 2 ()
APTT: 36 sn (N)
Trombin zamanı: 18 sn (N)
Fibrinojen: 200 mg/dl (N)
Trombosit: 102 000/mm3
Hastanın mide endoskopisinde kanayan özefagus varisleri görüldü.
Karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme belirlendi.
Abdominal ultrasonografi kronik karaciğer hastalığı ile uyumluydu.
INR yüksekliğinin karaciğer hastalığından kaynaklandığı düşünüldü.
Vaka 6

62.  30 yaşında erkek hasta kurşun yaralanmasına bağlı barsak
perforasyonu ve peritonit nedeniyle cerrahi yoğun bakım
servisinde izleniyor. Son 24 saat içinde kateter giriş yerlerinden ve
kan alımını takiben iğne giriş yerlerinden sızıntı şeklinde kanama
olması üzerine pıhtılaşma testleri isteniyor ve aşağıdaki gibi
bulunuyor. Hasta pıhtılaşma sistemini etkileyen herhangi bir ilaç
kullanmıyor.
INR: 2.5 ()
APTT: 59 ()
Trombin zamanı: 18 (N)
Fibrinojen: 367 mg/dl (N)
• Hastada D-dimer düzeyi de yüksek (12 ng/ml) olduğundan dolayı
akut dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) tanısı konuluyor.
• Ağır infeksiyon/sepsis
• Travma (politravma, beyin travması, yağ embolisi)
• Organ hasarı (örn. ağır pankreatit, karaciğer hasarı)
• Kanser
• Gebelik komplikasyonları (ölü fetüs, ablasyo plasenta,
amniyotik sıvı embolisi
• Vasküler anomaliler (Kasabach-Merrit sendromu)
• Yılan zehiri
• Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu
• Transplanasyonu takiben akut organ reddi
Vaka 7

63.  9 aylık erkek bebek dizinde şişme ve huzursuzluk nedeniyle getirilmiş.
Emeklemeye başladıktan sonra bacaklarında ara ara geniş morluklar
oluyormuş.
 INR: 1.1 (N)
 APTT: 72 sn () (1:1 normal plazma ile karıştırılınca normalleşiyor)
 TT: 19 sn (N)
 Fibrinojen: 210 mg/dl (N)
Faktör VIII: % 85 (N)
Faktör IX: % 1 ()
Faktör XI: % 94 (N)
TANI: HEMOFİLİ B
KALITSAL FAKTÖR VIII = HEMOFİLİ A
KALITSAL FAKTÖR IX = HEMOFİLİ C
BU BEBEĞİN HANGİ AKRABASINDA HASTALIK ÇIKMA İHTİMALİ VARDIR ?
KIZKARDEŞİ
TEYZE OĞLU
TEYZESİ
DAYI OĞLU KIZI
OĞLU
TEŞHİS HEMOFİLİ A OLSAYDI DOĞRU CEVAP HANGİSİ OLURDU ?
Vaka 8

64. • 9 aylık erkek bebek dizinde şişme ve huzursuzluk nedeniyle getirilmiş.
Emeklemeye başladıktan sonra bacaklarında ara ara geniş morluklar
oluyormuş.
• INR: 1.1 (N)
• APTT: 72 sn () (1:1 normal plazma ile karıştırılınca normalleşiyor)
• TT: 19 sn (N)
• Fibrinojen: 210 mg/dl (N)
X
Faktör VIII: % 85 (N)
Faktör IX: % 1 ()
Faktör XI: % 94 (N)
BAYANDA FAKTÖR VIII EKSİKLİĞİ:
1. VON WİLLEBRAND HASTALIĞI
2. FAKTÖR VIII İNHİBİTÖRÜ
Vaka 9
ENDOTEL
VWF
FVIII

65. kaynakça
 Kanama Diyatezi Olan Hastaya Yaklaşım-Dr. İdil Yenicesu ; sted 2002 • cilt 11
• sayı 1 • 6
 Kanama diyatezi olan hastaya yaklaşım - dr. sefer Gezer Türk Hematoloji
Derneği
 KOAGÜLASYON TESTLERİ VE KLİNİK KULLANIMI Ahmet İfran GATA Hematoloji
Bilim Dalı,Ankara
 Prof. Dr. Murat Söker – kanamalı hastaya yaklaşım
 hemorrhagıc dıathesıs