2. Tıbbi Dökümantasyon’un Tanımı
Birey,toplum,sağlık kurumları,sağlık personeli ve
sağlık yönetimi ile ilgili dökümanların yada
dökümanlarda kayıtlı bilgilerin derlenmesi analiz
edilmesi, düzenlenmesi, iĢlenmesi,saklanması ve
duyurulması hizmetlerinin bütünüdür.
3. Tıbbi Dökümanın Değeri ve Önemi
• Bireylere yapılan iĢlemlerin bilinmesi
yönünden:Bireye yapılan iĢlemlerin hepsini
bireyin ve sağlık personelinin aklında tutması
beklenemez.ancak kayıtlarla yapılan iĢlemler
görülebilir.
• Eğitim ve araĢtırma yönünden:Doğru,zamanında
ve tam olarak düzenlenmiĢ bir sağlık kaydı
gerçek bir kitaplık ve laboratuardır.
4. • Hizmetlerin değerlendirilmesi ve planlanması
yönünden:Sağlık kayıtları önemli sağlık
göstergelerinden birisidir.Yeterli sağlık kayıtlarına
sahip olmayan bir kurumun iyi bir sağlık hizmeti
verdiğini söylemek mümkün değildir.
• Adli tıp ve hukuksal sorunlar yönünden:Kayıtlar
adli olayların ıĢığa kavuĢturulmasında
mahkemelerce kullanılan belgelerdir.
5. SAĞLIK KAYITLARINDAN
BEKLENEN ÖZELLĠKLER
• Doğru olmalı
• Kapsamlı olmalı
• Yeterli derecede bilgi içermeli
• Zamanında düzenlenmiĢ olmalı
• Yüksek düzeyde bilimsel olmalı
• Eksiksiz olmalı
• Gizliliği korunmuĢ olmalı
6. SAĞLIK KAYDI AÇILMA ĠġLEMLERĠ
• Hasta kabulde dosya açılır
• Açılan dosya poliklinik yada kliniğe gönderilir.
• Dosyaya klinik sorumlusu hemĢire gözlem formu
koyar.Hatanın yatıĢı ile ilgili notları yazar.
• Dosyaya hekim gözlem notu,laboratuvar formları
ve diğer formlar eklenir.
8. MISIRLILAR DÖNEMİ
Eski mısırda gerçek hekim M.Ö. 3000-
2500 yılları arasında yaĢayan Ġmhotep‟in
baĢarılı bir hekim olarak ünü mısır dıĢına
da yayılmıĢ ve tıbbın tanrısı olarak kabul
edilmiĢtir.
Eski Mısır tıbbı hakkındaki bilgileri
papirüslerden elde edilmektedir.Papirüs Nil
nehrindeki sazlardan yapılan ve o
zamanlar kağıt görevini gören
malzemelerdir.Zamanımıza kadar
gelebilen papirüsler Ģunlardır:
9. Kahun papirüsü:En eski
papirüstür.Jinekoloji ve veteriner
hekimlikten bahsetmektedir.
Edwin Smith papirüsü:Cerrahi iĢlemlerle
ilgilidir.
Ebers papirüsü:Büyülü reçeteler,iç
hastalıkları,göz hastalıkları,deri
hastalıkları,jinekolojik hastalıklar ve diğer
bazı hastalıklar anatomi fizyoloji ve cerrahi
vakalardan bahsetmektedir.
10. YUNANLILAR DÖNEMİ
Aesculapius eski Yunan‟ı en çok hürmet
edilen hekimidir. YaĢaması umut
edilmeyen çok ağır hastaları tedavi
ettiği, hatta öldüğü zannedilen bilgileri bile
yeniden dirilttiği söylenmiĢtir. Eski
Yunanistan‟da diğer önemli hekim,
Hekimliğin babası olarak anılan
Hipokrat‟tır.Hipokrat tıp alanında büyük
yenilikler yapmıĢ,hekimlerin mezun
olurken ettiği hipokrat andını yazmıĢtır.
11. Hipokrat “Gerek sanatımın icrası sırasında
gerek sanatımın dıĢında insanlarla iliĢkide iken
etrafımda olup bitenleri,görüp iĢittiklerimi bir sır
olarak saklayacağım ve kimseye açmayacağım”
diyerek sağlık kayıtlarının gizliliğine verdiği önemi
belirtmiĢtir.
12. YUNAN-ROMA DÖNEMİ
Galen arterlerin fonksiyonunu ilk tanımlayan
hekimdir.Daha önceleri arterlerin içinin hava dolu
olduğu sanılırdı.Galen ölü kiĢilerde arterlerin
içinin boĢ fakat canlılarda kan ile dolu olduğunu
göstermiĢtir.
13. BİZANS DÖNEMİ
Kayıtlarla ilgili tek çalıĢma;Hipokrat,Galen ve
diğer hekimlerin yazılarının bazı keĢiĢler
tarafından kopya edilerek çoğaltılmasıdır.
14. MUSEVİLER
Musevi tapınağı Kahin yardımcılarının
yazdıkları kitaplarda temiz olmayan Ģeylere
dokunulmaması uygun yiyeceklerin yenmesi
doğumdan sonra kadınların temizlenmesi ve diğer
hijyenik kurallar hakkında emirler bulunmaktadır.
15. İSLAMİYET DÖNEMİ
Razi:Ġslam tıbbının en önemli hekimlerinden
birisidir.Hasta baĢında klinik dersi veren ilk Ġslam
hekimidir.Çiçek ve kızamık üzerine yazıları
vardır.Diyetle tedaviyi benimsemiĢ ve ilaçla
tedaviyi en son çare olarak görmüĢtür.
17. Ġbni Sina:Çok sayıda kitabı vardır bunların dıĢında
kanun isimli kitabı 17. yy ortalarına kadar klasik
bir öğretim kitabı olarak Avrupa ülkelerinde
kullanılmıĢtır.
18. ORTA ÇAĞ DÖNEMİ
Londra‟da bulunan Bartholomew hastanesi orta
çağda kurulmuĢ ve halen mevcut olan bir
hastanedir.Bu hastanenin en ilginç yönü bugün
hala ilk açıldığında yatan hastaların kayıtlarına
sahip olmasıdır.
19. 17. YY DÖNEMİ
Harvey kayıtların önemini belirtmiĢtir. Dolayısıyla
yaptığı her çalıĢmada çok iyi ve ayrıntılı kayıt
tutma alıĢkanlığına sahip olduğu
düĢünülmektedir.
John Grand hayati istatistikler üzerinde ilk
çalıĢma yapan kiĢidir.
17.yy tıpla ilgili dergilerin yayınlanmaya baĢladığı
dönemdir.
21. 19. YY DÖNEMİ
Bu dönemde hasta dosyalama ve kataloglama
sistemine geçilmiĢtir. Kataloglama iĢlemi
kütüphane bürosunca yapılmıĢtır.
22. 20. YY DÖNEMİ
Eğitim hastaneleri 20. yy önce de
sağlık kayıtlarını tutarken, diğer tip
hastanelerin ve özellikle tıp ve hastane
birliklerinin sağlık kayıtlarına gereken ilgiyi
göstermeleri ancak 20. yy‟ın baĢlarında
gerçekleĢebilmiĢtir. Sağlık Bakanlığı
merkez ve taĢra örgütünde derlenmekte
olan ve sağlık nüfus istatistiklerini Türkiye
çapında geliĢtirmek ve dünya sağlık
örgütünün önerdiği standartlara uygun bir
düzeye getirmek amacı ile sağlık ve nüfus
istatistikleri kurulu oluĢturulmuĢtur.
23. SES
Sağlık enformasyonu için gerekli verilerin
toplanması ile ilgili eğitim gereksinimleri
değerlendirilmiĢ ve eğitim programı
geliĢtirilmiĢtir.Bunun yanı sıra diğer ülkelerdeki
sağlık enformasyon sistemleri incelenmiĢ
bakanlığın gereksinimleri göz önüne alınarak veri
derleme formlarını yeniden düzenlemek üzere
veri toplama ve bildirim formları komisyonu
kurulmuĢ ve bu komisyon bazı formlarda
değiĢiklik yapmıĢ bazılarını yürürlükten kaldırmıĢ
ve yeni formlar geliĢtirmiĢtir.
24. TÜRKİYE’DE SAĞLIK
KAYITLARININ TARİHÇESİ
1936 yılında sağlık propagandası ve tıbbi
istatistik genel müdürlüğü‟nü kurmuĢtur.
Ġl sağlık müdürlüklerinde ve büyük sağlık
kuruluĢlarında birer istatistik biriminin kurulması
sağlanmıĢtır.
25. BĠRĠNCĠ BASAMAK SAĞLIK
KURULUġLARINDA DOKÜMAN
TÜRLERĠ
(Veri toplamak sağlık personelinin temel
görevidir)
GĠRĠġ
Sağlık kuruluşunda çalışan hekim dahil tüm sağlık personeli
sağlık kayıt sistemini ve veri toplama formlarını çok iyi
bilmelidir. Bunun nedenleri şunlardır;
1. Sağlık kayıtlarının doğru, tam ve zamanında işlenmesi, emin
bir biçimde saklanması, istendiğinde bulunması ve kullanıcılara
verilmesi sorumluluğu yalnız tıbbi sekretere değil tüm sağlık
personeline aittir.
26. 2.Sağlık personeli kayıtları bilinçli ve gereği gibi
dolduracağı için yanlışlık yapılmaz. Gereksiz zaman
kayıpları önlenmiş olur. Tıbbi sekreterin işleri kolaylaşır.
3.Sekreterin kayıt sistemini istenen biçimde yürütüp
yürütemediği sağlık personelince denetlenebilir.
4.Sekreter herhangi bir nedenle sağlık ocağında
bulunmadığında işlerin aksamadan yürütülmesi sağlanmış
olur.
5. Sağlık personeli, hangi verilerin hangi kayıttan
alınacağını bilir. Bu nedenle kendisine gerekli verilere daha
bilinçli, çabuk ve kolay ulaşabilir.
(Tüm sağlık personeli sağlık kayıt sistemini ve veri toplama
formlarını bilmelidir.)
27. Sağlık Bakanlığınca daha önce geliştirilen ve sahada
kullanılan veri toplama formları; Sağlık Projesi Genel
Koordinatörlüğü’nün 1992 yılından bu yana yaptığı yoğun
çalışmalar sonucu yeniden düzenlenmiş, bazı formlar
kaldırılmış, bazı formlar değiştirilmiş ve bazı yeni formlar
eklenmiştir. 1 Ocak 1997 tarihinden itibaren yürürlüğe
giren veri toplama formları şunlardır;
VERĠ TOPLAMA ve BĠLDĠRĠM
FORMLARININ LĠSTESĠ
Yeni düzenlemeye göre Sağlık Bakanlığının toplam 52
formla sahadan ve diğer birimlerden veri toplamaktadır.
Önce bu 52 form listesinin bazılarını gösterelim;
28.
29.
30.
31.
32.
33. VERĠ TOPLAMA FORMLARI HAKKINDA
YÖNERGE
1. ( Veri Toplama Formları) Bakanlık Merkez Teşkilatına gelinceye
kadar tüm kademeler arasında kullanılan veri formlarını kapsar.
2. (Veri Toplama Formları) ekteki formlardan oluşmaktadır. Bu
formların içerisinde yer almayan ya da izah edilmeyen tüm formlar iptal
edilmiştir.
3. Üzerinde değişiklik yapılan, ancak Bakanlığın elinde fazla miktarda
stok bulunan formlar eskileri bitinceye kadar; yeni bilgiler dolduran kişi
tarafından tamamlanmak üzere kullanılmaya deven edecektir yeni
formlar ilgili birimler tarafından bastırılıp illere gönderilecektir.
4. (Veri Toplama Formları) üzerinde yeni başlayan her personel eğitime
alınacaktır. Eğer uyum eğitimi ya da yeni başlayan personele verilen bir
hizmet içi eğitim varsa (Form Eğitimi) de bu programa dahil
edilecektir.
34. 5. Bakanlık birimlerinin yetkililerinden oluşan devamlı bir (Veri
Toplama Formları Koordinasyon Komisyonu) Makam Onayı ile
kurulmuş ve göreve başlamıştır. Komisyon üyeleri de komisyon gibi
devamlıdır ve komisyondaki değişiklikler ilgili birimin teklifi ve
Makam Onayı ile olacaktır. Bu Komisyon; Bakanlık veri ihtiyacını
ilgili birimin teklifi ile değerlendirmek ve gerekli olanları
sağlamaktan, formların genel değerlendirilmesinden, veriler, bunların
toplanması ve benzer konularda teknik alt komiteler kurup komite
raporunu değerlendirmek ve gereğini yapmaktan, ihtiyaçlar
doğrultusunda hazırlanan formları kabul veya reddetmekten
sorumludur.
6. Bakanlık birimleri (Veri Toplama Formları koordinasyon
Komisyonu)’nun onayı olmadan hiçbir yeni veri toplama formunu
kullanıma sokamaz. Taşra teşkilatları, Komisyonun değerlendirdiği be
Makamın onayladığı formları göndermekle yükümlüdür.
7. (Veri Toplama Formları)’nın hangi sıklıkla Bakanlığa gönderileceği
Komisyon tarafından ilgili birimin teklifi ile belirlenecektir.
35. 8. Formlar üzerinde yapılan her türlü değişiklikte, Komisyon onayının
ardından, formla ilgili açıklamalar tekrar gözden geçirilerek, tüm
açıklama yeniden ilgili birim tarafından formu dolduran/kullanan
birimlere gönderilecektir.
9. Birimler kendi formları ile ilgili malzeme desteğini sağlamak ve talep
etmek zorundadır.
10. Birkaç merkezi birimin ihtiyaç duyduğu bilgileri, bilgiyle doğrudan
ilgili birim diğer birimlere güncel olarak aktarmak zorundadır.
11. Bakanlık birimleri gelen tüm bilgilerle ilgili geri bildirimleri
illere, il sağlık müdürlükleri de teşkilatlarının tamamına düzenli olarak
yapacak ve geri bildirimlerin takibini de sağlayacaktır. Geri bildirimler
rakamsal toplama şeklinde değil değerlendirmeler, ölçme, kıyaslama ve
hizmet değerlendirmesi şeklinde olacaktır.
12. Merkezden başlamak üzere tüm planlamalar gönderilen verilerin
değerlendirmesine göre yapılacaktır.
13. (Veri Toplama Formları)’ndaki bazı bilgiler Bakanlığımızın
yürüttüğü (Çekirdek Kaynak Yönetim Sistemi)’nin faaliyete geçmesine
kadar olan dönemlerde kullanılmak içindir. Bu formlara ilgili projenin
tamamlanmasıyla Komisyon tarafından kullanımdan kaldırılacaktır.
36. 14. ( Veri Toplama Formları)’nda standart konulması gereken tanım ve
kavramlar, ilgili birimin teklifi ve Komisyonun kabulünden sonra tüm
birimlere bildirilecektir.
15. Verilerin illerle Merkez arasında bilgisayar ortamındaki iletişimi Bilgi
İşlem Daire Başkanlığı sağlayacaktır.
16. Bakanlık Merkezde hangi formların hangi birimlere, il sağlık
müdürlüklerine hangi formun hangi şubelerle ilgili olduğu ekteki onaylı
listede belirtilmiştir. Hangi bilgilerin kimler tarafından toplanacağı ise
(Veri Toplama Formları Kılavuzu Kitapçık)’ta yer almıştır. Değişiklik
halinde yukarıdaki belirtilen aşamalardan sonra ilgililere bilgi verilecektir.
17. İllerde veri toplamanın kalite ve güvenilirliği sağlama sorumluluğu İl
Sağlık Müdürü ve TSİM’den sorumlu Müdür Yardımcısı’nda olup, bu
konularla ilgili sorun ve istemlerde Bakanlık Yetkililileri tarafından
muhatap kabul edilirler.
18. İl sağlık müdürlükleri bünyesinde bulunan İstatistik Şubeleri; verilerin
ildeki koordinasyonundan, Bakanlığın tüm birimlerini ilgilendiren
formların toplanması ve değerlendirilmesinden, Bakanlık ile bilgisayar
ortamındaki veri alış-verişinden ve genel olarak ilin istatistiki durumunun
saptanmasından sorumludur.
37. 19. (Veri Toplama Formları)’nın doldurulmasında sahada kullanılacak
olan fiş ve çalışma defterlerinin standardizasyonu yeni formların
uygulanmaya başlamasını takiben Komisyon tarafından koordine
edilecektir.
20. İller (Veri Toplama Formları) çalışma defter ya da fişleri
hakkındaki önerilerini ( Veri Toplama Formları Koordinasyon
Komisyonu)’na sunarlar. Teklif, ilgili birimin de görüşü alınarak
Komisyonda görüşülür ve öneri sahibi il sağlık müdürlüğüne sonuç
hakkında bilgi verilir.
21. Bazı illerde yürütülen projelerle ilgili bilgiler toplanmak isteniyorsa
hangi bilgilerin ne amaçla ve ne kadar süre toplanacağı, ne sıklıkta
kimler tarafından doldurulacağı ve hangi şubenin sorumluluğunda
toplanacağı ilgili il ya da kuruluşlara yukarıdaki içerik bildirilerek veri
toplanabilir. 24 aydan kısa süren veri toplanmasında tüm değerlendirme
ve akış, ilgili birimin sorumluluğundadır.
22. İş sağlık müdürlüğü kendi ili içinde veri toplama gereksinimi
duyarsa verinin toplanma süresine bakılacaktır. Toplama süresi 6 ayın
altında olan durumlarda il sağlık müdürlüğü kendi kararı ile
toplayabilecektir. Toplam süresi daha uzun olan durumlarda il sağlık
müdürlüğü, (Veri Toplama Formları koordinasyon Komisyonu)’nun
onayını aldıktan sonra verileri toplayabilir.
38.
39. GĠRĠġGĠRĠġ
Sağlık kayıtları bir sağlık kurumunun en önemli hazinesi
olduğuna göre bu hazinenin düzenlenmesi,yürütümü ve
saklanmasında sadece arĢiv görevlilerinin,özellikle
ülkemizde hizmetlisinden en üst düzey yöneticisine kadar
herkesin görev ve sorumluluk alması gerekir.
40. Ülkemizde sağlık kayıtlarını ve hastanelerde hasta bakımı
kalitesini ve sağlık kayıtları kalitesini denetleyecek kuruluĢ
ve komisyonlar henüz oluĢturulmamıĢtır.Fakat ABD gibi
ülkelerde bu görevi yapan komisyonlar vardır.Hastaneler
BirleĢik Komisyonu 1952 de kurulmuĢtur.ABD‟de tüm
hastaneler için geçerli olmak üzere hastanelerde kurulması
gerekli komitelere karar vermektedir.
41. HEKĠMLERĠN SORUMLULUĞU
Sağlık kayıtlarının yeterli düzeyde
olmasında en büyük sorumluluk hekime
aittir.Hekim bu görevi
yürütürken;yapılacak bilimsel
çalıĢmalarda mahkemede,üretilecek
istatistiklerde ve diğer kullanımlarda bu
dosyanın içinde yazılı olan bilgilerin
kullanılacağının ve dosya içindeki bilgiler
ne kadar doğru ise yapılacak bu
çalıĢmalarında o kadar doğru olacağının
bilincinde olmalıdır
42. Hasta Dosyasının Tamamlanması Ġçin Hastayı
Tedavi Eden Hekim AĢağıda Belirtilen Noktalara
Dikkat Etmelidir.
Hastanın özgeçmiĢi ile ilgili öyküsü,Ģikayetleri ve fiziksel
muayene bulguları tamam mı?
Laboratuvar ve röntgen raporları tamam mı?
Yapılan operasyon raporları tamam mı?
Obstetrik vakalarda prenatal ve eylem raporları tamam
mı,izleme ile ilgili tüm bilgiler iĢlenmiĢ mi?
Yaptırılan konsültasyon muayeneleri ile ilgili tüm bilgiler
yazılmıĢ mı?
Hastanın günlük geliĢimi ile ilgili bilgiler düzenli yazılmıĢ
mı ve yazılanlar hastanın geliĢimi ve sonucu ile uygunluk
gösteriyor mu?
YatıĢta ve çıkıĢta hemĢire gözlem raporları ve grafik
düzenli iĢlenmiĢ mi?
Tanı doğru olarak konmuĢ ve ayrıntılı olarak belirtilmiĢ
mi?
Kayıtlarda gerekli imzalar tamam mı?
Tanı,uygulanan tedavi ve hastanın akıbeti arasında
43. ARġĠV KOMĠTESĠNĠN SORUMLULUĞU
ArĢiv komitesi komitesi ülkemizdeki
hastanelerde genelde
bulunmamaktadır.Komite sağlık kayıtlarının
en üst düzeyde düzenli,güvenilir ve tam
olmasını sağlamak üzere görevlendirilmiĢtir.
ArĢiv komitesi hastane
üst yöneticisi yada tem-
silcisi baĢkanlığında
ArĢiv sorumlusu ve her
bölümden bir yada iki üye-
den oluĢur
ARġĠV KOMĠTESĠNĠN
ÜYELERĠ
44. ArĢiv komitesinin görev ve
çalıĢmaları
Hastanede sağlık kayıtları politikalarını
saptamak,
Kayıtların saptanan politikalara göre
yapılıp yapılmadığını denetlemek,
Kayıt sistemine ve iĢleyiĢ biçimine karar
vermek,
Kullanılacak ve değiĢtirilecek formlara
karar vermek ve hastane görevlilerinin
eğitimini sağlamak,
ArĢiv sorumlusunca getirilen problemlere
çözüm aramak.
45. Doku komitesinin sorumluluğu
Doku komitesi de ülkemiz hastanelerinde genelde
bulunmamaktadır.Önemli bir komitedir ve özellikle sağlık
kayıtlarının iyileĢtirilmesinde önemli fonksiyonu vardır.
Bir patoloji uzmanı baĢkanlığında cerrahi bölümler baĢkanları ve
diğer branĢlardan iki üyeden oluĢur.
DOKU KOMĠTESĠNĠN ÜYELERĠ
46. DOKU KOMİTESİNİN GÖREV VE
ÇALIŞMALARI
Doku komitesi ayda en az bir kez toplanır.Ameliyat ve patoloji
kayıtlarını inceleyerek hem yapılan cerrahi iĢlemin uygunluğunu
araĢtırır,hem de ameliyat edilen kiĢiden alınan dokuların patoloji
raporlarını inceleyerek ameliyat öncesi ve sonrası tanıları arasında
karĢılaĢtırma yapar.
Komite kararlarını sağlık kayıtlarını inceleyerek verir ve yazılı bir
rapor ile yönetime bildirir.Komite aynı zamanda sağlık kayıtlarının
kalitesinin iyileĢtirilmesine de önemli katkıda bulunur.
47. . Tıbbi denetim
komitesi bir baĢkan ve
hastanenin çeĢitli
bölümlerinden seçilmiĢ
beĢ hekimden oluĢur
48. ENFEKSĠYON KOMĠTESĠNĠN
SORUMLULUĞU
Hastanede görülen enfeksiyonları inceleyerek
enfeksiyonun hastanece verilip verilmediğini
inceleyen bu komite de genelde ülkemiz
hastanelerinde bulunmamaktadır.
ENFEKSĠYON
KOMĠTESĠNĠN
ÜYELERĠ
Mikrobiyoloji
uzm.
Bir yönetici
Hekim ve
hemĢire
49. TIBBĠ DENETĠM KOMĠSYONUNUN GÖREV VE
ÇALIġMALARI
Komite ayda en az bir kez toplanır.Komite sağlık
kayıtlarının kalitesinin iyileĢtirilmesine önemli katkıda
bulunur.Komite gerekirse dosyasını incelediği hekimleri de
dinleyebilir.Komitenin baĢ görevi eğitimdir.Komite üyeleri
yeni yöntemleri ve geliĢmeleri izleyerek hastane
hekimlerine aktarmalıdır
50. ENFEKSİYON KOMİTESİNİN GÖREV VE ÇALIŞMALARI
Komite haftada bir kez toplanarak bir haftalık süre içinde
hastanede görülen tüm enfeksiyonları incelemeye alır ve
hangilerinin hastaneden alındığını,hangilerinin hastaneye ait
olmadığını saptamaya çalıĢır.Durumu bir raporla yönetime
iletir.Sağlık kayıtlarının öngörülen tüm bilgileri kapsar
biçimde doğru ve zamanında düzenlenmesi,saklanması ve
kullanıcıların hizmetine sunulması bir hastanenin ve sağlık
personelinin en önemli görevleri arasındadır.
51. Bu komite ülkemiz
hastanelerinde genellikle
bulunmamaktadır.Bu komite
hastanelerde maliyeti
düĢürme,hasta yataklarındaki
sıkıĢıklıkları önleme ve yatakları
gerçek ve acil gereksinimi
olanlara verilmesi gibi sorunların
üstesinden gelmek için
kurulmaktadır.
52. YÖNETĠM KURULU YA DA BAKANLIĞIN
SORUMLULUĞU
En üst düzeydeki bu yönetim
kademesi, hastanenin her türlü politikasına karar
veren ve hastanenin en iyi biçimde iĢletilmesi için
gerekli tüm olanakları sağlayan kuruldur.
53. HASTANE YÖNETĠCĠSĠNĠN
SORUMLULUĞU
Hastanedeki tıbbi dokümantasyon merkezine kaliteli
donanım malzemesi alınması ve kaliteli personel atanması
yöneticinin sorumluluğudur.Yönetici bu merkezin baĢkanına
sağlık kayıtlarının arzu edilen düzeyde olması ve bu
kayıtlardan üretilecek istatistikler için yetki ve sorumluluk
vererek iĢlerin kendi adına yürütülmesine sağlamalıdır.
54. Tıbbi sekreter tıbbi dokümantasyon ile ilgili tüm
iĢlemlerin arzu edilen biçimde
düzenlenmesinden, yürütümünden,tamamlanmas
ından ve saklanmasından sorumludur. Tıbbi
sekreter çalıĢtığı kurumda tıbbi dokümantasyon
iĢlemlerinin beynidir.
55. POLĠKLĠNĠKTE HASTA KAYITLARI ĠLE
ĠLGĠLĠ ĠġLEMLER
Bu aĢamada tıbbi sekreter baĢvuran kiĢinin
hastane ya da sağlık ocağında kaydının ya da
dosyasının olup olmadığını araĢtırır. Dosyası
varsa o dosyayı tıbbi dokümantasyon
bölümünden ister. KiĢinin dosyası yoksa yeni bir
dosya açar.Bu dosyaya hastanın kimlik bilgilerini
doğru ve tam olarak kaydeder.Hastaya hasta
indeks kartı düzenler ve bu kartı tıbbi
dokümantasyon bölümüne gönderir.Ayrıca
hastaya da kendi dosya numarası içeren hasta
tanıtma kartını düzenler ve verir.
56. KLĠNĠKTE HASTA KAYITLARIYLA ĠLGĠLĠ
ĠġLEMLER
Serviste çalıĢan tıbbi sekreter yatan hastaların dosyasını
yatıĢ anında teslim alır ve klinikte bu hastaya yapılan
günlük tüm iĢlemlerin kayıtlara tam, doğru olarak ve
zamanında iĢlenmesini sağlar. Eksik yada hatalı iĢlem varsa
düzelttirir. Formları cinslere göre ayırır.Aynı cinsleri tarih
sırasına göre dizer. Hastaya yapılan laboratuvar tetkiklerini
laboratuvardan izleyerek sonuçlar geldiğinde ilgililere iletir.
57. Daktilo edilecek ameliyat
raporu, ölüm raporu, çıkıĢ özeti
yada tetkikleri daktilo ederek
ilgili personele imza ettirir ve
dosyaya ekler.
58. KURUMUN YAZIġMALARI ĠLE ĠLGĠLĠ
ĠġLEMLER
Tıbbi sekreter çalıĢtığı kurum ya da bölümün diğer
kurum, bölüm ve kiĢilerle olan yazıĢmalarını
düzenler, yazıĢmaları izler ve bu yazıĢmaları ilgili
dosyalarda saklar.Kurumun politikasına göre yazıĢma
dosyalarını düzenler ve kolay ulaĢımı sağlayıcı önlemleri
alır. Kurumun tutmak zorunda olduğu defter ve belgeleri
doldurur.
59. VERĠ DERLEME VE GÖNDERME
ĠġLEMLERĠ
Her sağlık personeline olduğu gibi,
tıbbi sekreterinde en önemli
görevlerinden birisi kendisinden
istenen verileri derlemek ve ilgili yere
göndermektir.
60. Hasta bakımının iyileĢtirilmesi için görev ve
sorumluluk alan komitelerin hazırladığı raporun
yasal bir dayanağı olup olmayacağı yada bazı
yerlerde delil olarak kullanılıp kullanılamayacağı
ülkelere göre farklılık gösterebilir.
61. Tıbbi Dokümanların Yasal
Durumu
Tıbbi Dokümanların yasal durumu nasıl olmalıdır?
Bu durumu dört baĢlık altında ele ala biliriz.
1)Mülkiyet hakkı
2) HaberleĢmenin gizliliği
3)Tıbbi dokümanların delil olarak kullanımına iliĢkin
vakalar
4)Tıbbi dokümanların mahkemeye gönderilmesi
62. Mülkiyet Hakkı
Sağlık kayıtlarının sahibi kurumdur ( yani
hastane yada diğer sağlık kuruluĢları) Kayıtları
öncelikle hasta yararı,kurumun ve personelin
haksız suçlanmalarına karĢın korunup
saklamaktadırlar.
Dosya içindeki bilgiler ise gizli olmalıdır ve sahibi
hastadır.
Bilgilere hasta dıĢında kimse ulaĢamaz gizlilik
önemlidir.
Mahkemece yazılı bir istek geldiğinde dosya
arĢivden alınıp gönderilir yerine kılavuz kart
konularak mahkemede olduğu belirtilir
63. HaberleĢmenin gizliliği
Hasta dosyasında ki bilgiler gizlidir. Bu
nedenle dosya hastaya yada yakınlarının
eline kesinlikle verilmemelidir. Dosyadaki
bilgiler sözlü olarak da söylenmemeli ve
hastaya yada yakınına verilip başka bir
doktora laboratuara , arşive sekretere
yollanamaz. Mahkemelere gönderilirken
gizlilik içinde yollanmalı ve mahkemenin de
aynı titizlikte olması gerekir.
64. Tıbbi dokümanların delil olarak
kullanımına iliĢkin vakalar
Bu konuyu Ģu baĢlıklar altında inceleyebiliriz.
1)Sigorta vakaları
2) ĠĢçilerin tazminatı
3)KiĢisel tazminat vakaları
4)Tıbbi hata davaları
5)Vasiyet vakaları
6)Adli vakalar
65. 1) SĠGORTA VAKALARI
Bireyin sigorta olması sigortanın devamı yada
ortadan kaldırılması geçici ve sürekli sakatlıklar
için sigorta primleri almaları gibi iĢlemlerde hasta
dosyaları önemli bir delildir.
66. 2)ĠġÇĠLERĠN TAZMĠNATI
iş kazaları yada meslek hastalıklarına
bağlı sürekli yada geçici iş göremezlik
hallerinde ilgili yasa gereği yerine getirirken
kişinin tazminatına esas olarak hasta
dosyasındaki bilgiler kullanılmaktadır.
67. 3)KĠġĠSEL tazmĠnat VAKALARI
Bir kiĢinin baĢkası tarafından hata yada ihmal
nedeniyle fiziksel olarak zarar uğratılması
durumunda açılacak tazminat davalarında hasta
dosyadaki yazılı bilgilere bakılır.
68. 4)Tıbbi Hata Davaları
Bir kiĢinin tedavi gördüğü hastane hekim
yada diğer sağlık personelinin kiĢinin tedavisinde
yanlıĢ bir tedavi uyguladığı ve bu yüzden fiziksel
veya zihinsel bir hasar oluĢtuğu sonucu açılan
tazminat davasın da hastane kendini haklı
çıkarmak için kiĢinin dosyasını iyi tutmuĢ olmalı
çünkü hakim kararı o bilgilere göre verecektir.
69. 5)Vasiyet Vakaları
Hastanede tedavi gördüğü süre içinde bir
hasta vasiyet etmiĢ olabilir. Bu vasiyete kiĢi
yakınları bireyin akıl sağlığında bozukluk olduğu
akli dengesinin yerinde olmadığı hakkında dava
açabilirler bireyin dosyası bu gibi durumlarda
kullanıla bilirler.
70. ÇeĢitli vakalarda hasta dosyaları incelene bilir,
bunlar;
Cinayet olaylarında
Irza tecavüz olaylarında
Suikast olaylarında
Sakat bırakma ve savunmasız bırakılma olayları
Akıl hastalığı vakaları
Saldırı, dövülme yada tecavüz olaylarında
6)Adli Vakalar
71. Tıbbi dokümanların mahkemeye
gönderilmesi
Mahkeme dosyayı yazılı bir belge ile
istediğinde hastanenin ilk yapacağı Ģey. Öncelikle
dosya incelenerek varsa eksikleri
tamamlanmalı, dosyanın her sayfasının tek tek
numaranlanması ve dosyanın bir fotokopisinin
çekilmesi. raf deki yerine gönderildigi mahkeme
tarih yazılarak Kılavuz kartının konulması
üzerinde gizli yazılı bir zarf içine konularak
mahkemeye alındı karĢılığı teslim edilir.
72. TIBBĠ DOKÜMANTASYON
BÖLÜMÜNDE YÖNETĠM VE
ORGANĠZASYON
Organizasyon ve fonksiyonları:
Bir kurumun amaçları doğrultusunda nasıl
örgütleneceğinin ve iĢletileceğinin yapısını ortaya
koyan iĢlemdir .Organizasyonun temel amaç ve
sorumluluğu hastaya en uygun bakımı
vermektir.Bu nedenle hastanenin her bölümü
“hastane hasta için vardır” ilkesine uygun olarak
yönetilmelidir.Tıbbi dokümantasyon bölümünde
temel fonksiyonlar:dokümanların analiz
edilmesi, hastalık, ameliyat ,hekim indekslerinin
düzenlenmesi, istatistiklerin üretilmesi
, dosyalama iĢlemleri ve diğer iĢlemlerdir.
73. Yönetim,kurulan organizasyonun amaçların
doğrultusunda kurumun yada bölümün
yönetilmesi olarak tanımlanabilir. Yönetici her
personelin görev ve sorumluluğunu ,personel
iliĢkilerini,bölümdeki her iĢe atayacağı memur
sayısını saptar,sürekli denetim yaparak bölümün
iĢlerini etkin bir biçimde yürütülmesini sağlar.
YÖNETĠM
74. ORGANĠZASYON ġEMASI
Bir kurumda ki yapılandırmayı en üst otorite
de en alta kadar fonksiyonel olarak çizimle
gösterilmesidir buda bir kiĢiye kurumun mantıksal
olarak iyi organize edilip edilmediği yada
yürütülüp yürütülmediği iyi veya zayıf yönleri
hakkında bilgi verilebilir.organizasyon Ģemasının
geliĢtirilmesi için bölümün temel fonksiyonları ve
bunların alt temel bölümlerin bilinmesi yeterlidir.
75. GÖREV ANALĠZĠ
Ġyi bir yönetici bölümde ki tüm görevlileri iyi
bilmeli ve bunları iyi tanımlayabilmelidir görev
analizi yönetimin etkin bir aracıdır görev analizi
yapılırken Ģu sorulara yanıt aranır (ne
yapılacak,kim yapacak,niçin yapılacak,nasıl
yapılacak,ne zaman yapılacak)Belirtilen bu
maddelerin her biri kendi içine en ayrıntısına
kadar analiz edilir.
76. METOT GELĠġTĠRME
Bir iĢin daha iyi nasıl yapılacağının yollarını
bulmak anlamına gelir metot geliĢtirme
programının çeĢitli aĢamaları vardır en basiti olan
“iĢ akıĢı” öncelikle yapılmalıdır sonra iĢ analiz
edilmeli ve mümkünse basitleĢtirilmelidir.Son
olarak yeni metot iĢleme konulmalıdır.
78. a)Ġġ AKIġI
Ġyi bir yönetim için iĢin yeterli biçimde
dağıtımı ve personelin becerilerinin tümüyle
kullanımı çok önemlidir. ĠĢ akıĢının hızlanması
için yeni yolar uygulanmalıdır ancak bazı kiĢiler
bu uygulamaya karĢı çıkabilirler fakat iĢ akıĢı için
bu iĢin onlara ne gibi bir yarar sağladığı iĢin
kolaylıklarından falan bahsedilerek iĢ akıĢını
düzenlenebilir.
79. b)Ġġ BASĠTLEġTĠRME
Çok fazla ile çok az arasında bir nokta olarak
tanımlana bilir. Kitabımızda tıbbi dokümantasyon
bölümünün fonksiyonları gözden geçirilerek fazla
zaman, karmaĢıklık fazla maliyet, gereksiz
ayrıntılar olup olmadığı ve bazı fonksiyonların
basitleĢtirilmesinden bahsedilmiĢtir. BeĢ aĢaması
vardır.
80. 1. GeliĢtirilmesi gerekli iĢin seçimi
2. Bu iĢle ilgili tüm verilerin elde edilmesi
3. Elde edilen verilerin değerlendirilmesi
Tüm iĢler gereklimi?
ĠĢ nerede yapılmalı?
ĠĢ ne zaman yapılmalı?
ĠĢi kim yapmalı ?
ĠĢ nasıl yapılmalı?
4. En kolay yönetimin geliĢtirilmesi
5. GeliĢtirilmiĢ bu yöntemin uygulanması
b.1)Ġġ BASĠTLEġTĠRME
AġAMALARI
81. Memurlar için hazırlanan ve bölümde yapılan
iĢlerle ilgili bir kılavuzdur. ĠĢ akıĢ Ģeması ve iĢ
basitleĢtirme iĢlemi yapıldıktan sonra, personele
yol göstermek amacıyla bir kitap basılmalıdır. Bu
kitapta hastanenin genel politikasından kendi
iĢiyle ilgili personele yardımcı olacak tüm bilgiler
yer almalıdır.
c)ĠġLEM EL KĠTABI
82. d)BÜTÇE
Bir kurumun kendisinden beklenen
fonksiyonları gereği gereği gibi yerine
getirmesinde kendisine ayrılan bütçe önemli bir
faktördür. Tıbbi dokümantasyon bölümü
sorumlusu bütçe hazırlama bilgisine sahip olmalı
ve bölümün bütçesini hazırlayarak ilgili makama
iletmelidir.
83. e)PLANLAMA
Tıbbi dokümantasyon bölümü hastanenin en
önemli bölümlerinden olması nedeniyle hastane
yöneticileri ve gerekse hastane mimarları
bölümün yeri ve iç organizasyonu için bölüm
sorumlusu, üst düzey yönetici ve mimar
tarafından birlikte planlanmalıdır. Planlama
yapılırken en az on yıllık bir süre içinde
yapılmasına dikkat edilmelidir .Planlama
yapılırken Ģu kriterlere dikkat edilmelidir;Yıllık
taburcu edilen hasta sayısı ,yatak kapasitesi vs.
84. TIBBĠ DOKÜMANTASYON
BÖLÜMÜNÜN YERĠ
Hastane içinde bölümün yeri özenle
saptanmalı, hekimlere çok yakın ve merkezi bir
yer olmalı ,hastanenin diğer birimleriyle kolay bir
ulaĢım bağlantısı olacak bir yer tercih
edilmelidir.Bölüme ayrılacak yerin büyüklüğü
, bölümün iĢ yükü, hacmi, fonksiyonları, sistemin
merkezsel olup olmaması ve çalıĢacak memur
sayısına bağlıdır.Odaların rahatlıkla çalıĢılıp ve
gürültüsüz bir ortam sağlanmalıdır.
85. TIBBĠ DOKÜMANTASYON
BÖLÜMÜNÜN RENGĠ
Personelin hoĢuna gidecek ve onları olumlu
yönde etkileyebilecek renk yada renklerin
kullanılması,personelin arzusuna göre
düzenlenmesi ,odalar arası duvarların ses
geçirmez biçimde tercih edilmesi,bölümün iyi bir
biçimde havalandırılması ve dosyalama odalarının
tozsuz ortamda bulunması dikkate alınacak bir
noktadır.
87. TIBBĠ DOKÜMANTASYON
BÖLÜMÜNÜN ĠÇ DÜZENLENMESĠ
Bölümdeki bürolar aralarında iĢ akıĢı dikkate
alınarak düzenlenmelidir. Buna ek olarak her
büronu kendi içinde düzenlenmesi masa araçlar
ve gereçlerin büroda yerleĢtirilmesi memurun
iĢini kolaylıkla görebileceği biçimde olmalıdır.
88. PERSONEL VE ARAÇ
GEREÇLER
ÇalıĢtırılacak personel sayısı ve çeĢitleri
hastanenin ve tıbbi dokümantasyon bölümünün iĢ
hacmi ,bütçesi,teknolojik ve diğer olanaklar
dikkate alınarak planlanır.Kullanılacak araçlar
genel büro malzemeleri yanında her büronun
yapmakta olduğu iĢe uygun teknolojik araçlar
dosya dolapları,gerekli kitaplar , dokümanlar.
Kırtasiye ve diğer malzemelerdir.
89. DOSYALAMA BÖLÜMÜ
Hastaneye baĢvuran tüm hastaların
dosyalarını saklayacak kadar büyük bir yer
bulmak kolay değildir .Bu nedenle aĢağıda
belirtilen önlemler çözüm olarak kullanılabilir:
Belirli bir süre içinde (3-5)yıl gibi hiç iĢlenmeyen dosyaların
iptal edilmesi.
On yılı dolduran dosyaların tümünün iptal edilmesi.
Eski dosyaların mikrofilme alınarak iptal edilmesi.
Dosyaların yada özet bilgiler biçimde yada aynen bilgisayar
aktarılarak iptal edilmesi.
Tümüyle bilgisayarla çalıĢarak dosyaların tümden
kaldırılması.
90. DOSYALAMA BÖLÜMÜNÜN YERĠ
Kolay ulaĢılabilir bir yerde tercihen tıbbi
dokümantasyon bölümünün içinde yada alt
katında olması en uygun olanıdır .Dosya saklama
yeri kuru, havadar,tozsuz, orta derecede bir
sıcaklığa sahip bir ortamda olmalıdır , iyi
aydınlatılmalı ,gerekli araç gereçler
sağlanmalı,yangına karĢı her türlü önlem alınmalı
ve ne geç haftada bir elektrikli süpürgeyle tozları
alınmalıdır .
91. DOSYALAMA YÖNTEMLERĠ
Dosyalama odaları için en uygun olanı açık
raflardır.Açık raflar hem dosyanın kolay ve çabuk
yerleĢmesi için hem de alınabilmesi için uygun
ortamdır.Raflar metal , kolay sökülüp monta
edilebilen , her bölmesi yaklaĢık 100 dosya
konulabilir ,bir yer olmalıdır .Rafa konulacak
dosya sayısı saptanırken zamanla kalınlaĢacağı
düĢünülüp hiç olmazsa 1/4ü boĢ bırakılmalıdır.
92. FORMLAR- FORMLARIN
KALĠTESĠ
Kullanılacak forumların kendi hastanesine
uygun ve kaliteli olarak düzenlenmesi.
Formların Kalitesi:
Kartlar ve sürekli kullanılan formlar kaliteli
kağıda basılmalı , çok kullanılmaktan
yıpranmayan , silinebilen , mürekkep kalemle
yazmaya elveriĢli cinsten olmalıdır .
Kartlar önce geliĢtirilmeli, bir müddet
denenmeli ve kesinleĢtirilince standart hale
getirilip sürekli kullanıma sunulmalıdır.
93. FORMLARIN DENETĠMĠ
Tıbbi dokümantasyon bölümü yöneticisi
kullanılan formları sürekli denetlemeli,formları
kullanan personelle iĢ birliği yaparak ve
görüĢlerini alarak ,yeni geliĢmelere paralel olarak
da formlarda yapılacak olan değiĢiklikleri
saptamalı ve arĢiv komitesinin görüĢünü de
alarak gerekli düzenleme ve değiĢiklikleri
yapmalıdır .
95. Bir hastanede, hastaya yapılan iĢlemleri yazmak için
hastaya hastanenin politikasına göre bir kayıt açılır.Bu
kayıt bir dosya, kart, zarf gibi bir sistem olabilir.
NUMARALAMA YÖNTEMLERĠ
Hastaneye baĢvuran her hastaya bir dosya açılır.Bu
dosyanın numaralama iĢlemleri üç Ģekilde yapılır:
Seri Numaralama Sistemi :Hastaya, hastaneye her
geliĢinde üzerinde numara olan ayrı bir dosya ya da kart
verilir.Bu sistem hastanın hastanede birden çok sayıda
dosyası olmasına neden olur.Bu sistem hem arĢivin iĢlerini
hem de hekimin dosyaları incelemesini zorlaĢtırır.
Ünite Numaralama Sistemi :Hastaya, hastaneye ilk
geliĢinde üzerinde numara olan bir dosya ya da kart
çıkarılır.Sonra hasta her geliĢinde aynı dosya ile iĢlem
görür.bu sistem pratiklik yönünden seri numaralama
sisteminden daha iyidir.Hekim tek dosya inceleyerek hasta
hakkında daha rahat ve daha güvenilir bilgiye sahip
olabilir.
96.
97. adı,ana adı,doğum tarihi gibi bilgiler verilerek arĢivden
hasta indeks kartı bulunup dosya numarası elde edilir.
Hasta Tanıtma Kartı :Hastaya kaç numaralı dosyanın
sahibi olduğunu bilmesi için verilir.Hastanın bu kartı her
geliĢinde getirmesi dosyanın hemen arĢivden istenmesini
kolaylaĢtırır.
DOSYALAMA SĠSTEMĠ
Dosyalama sistemi ya da dosyaların saklanma sistemi iki
değiĢik biçimde yapılır. Bunlar ;
A . Merkezsel Olmayan Sistem : Bu sistemde poliklinik
ve klinikler kendi hasta numaralarını birbirinden bağımsız
olarak ayrı ayrı tutmakta ve saklamaktadır.Dosyalar
arasında bir bağıntı yoktur.Bu yöntem bir kiĢinin
kayıtlarının aynı yerde kalmaması nedeniyle iyi bir yöntem
değildir.Bir kiĢiye birden çok sayıda dosya açılması iĢ
çoğalmasına ve iĢletme maliyetine artmasına neden
olduğu gibi bireye yapılan iĢlemlerin ilgili sağlık
personelince görülmemesine ve bilgi kaybına neden olur.
B . Merkezsel Sistem :Bu sistemde poliklinik ve
98.
99. DOSYALAMA KONTROLÜ
Dosya Ġsteme Formu : Herhangi bir nedenle hasta dosyası arĢivden istendiğinde aĢağıda örneği
verilen form ya da buna benzer baĢka bir form mutlaka arĢive gönderilmelidir.ArĢiv bu formu almadan
hiçbir Ģekilde hasta dosyasını hiçbir kimseye vermemelidir.
DOSYA ĠSTEK FĠġĠ Dosya No. :
Soyadı :
Tarih : / / 199 Adı :
Baba Adı :
Hastanemizde Anne Adı :
YatmıĢ Doğum Yeri :
YatmamıĢ Doğum Tarihi :
Ġstenildiği Yer:
Ġsteyenin Soyadı, Adı, Ġmzası:
EK BĠLGĠ VERĠNĠZ ( Ek bilgi için arka sayfaya bakınız )
Dosyanın bulunduğu yer :
Kat. No. : 417509
Dosya Ġstek
Formu’nun Ön
Yüzü
Ek Bilgi Ġsteniyorsa :
Hastaneye en son müracaat ettiği bölüm :
Son taburcu veya muayene tarihi :
Son taburcu eden veya muayene eden Dr. :
Dosya Ġstek
Formu’nu
Arka Yüzü
100. servisi gösteren bir kılavuz kart hasta dosyasının yerine
konur.Dosyanın nerede olduğunu bu dosya isteme formu
gösterir.Dosya arĢive döndüğünde kılavuz kart raftan
alınır ve dosya yerine konulur.
Hafta Sonları Ve Tatil Günleri Dosya Verme ĠĢlemleri :
Sağlık kayıtları bölümü personelinin hastanede
bulunmadığı zamanlar hasta dosyasının arĢivden
verilmesi ya da alınması için de hastane kesin kurallar
koymalı ve bu iĢ için bir kiĢiyi sorumlu olarak
görevlendirmelidir.Dosya verme iĢlemleri normal
zamanlardaki gibi aynen bu kiĢi tarafından
yürütülmelidir.
DOSYALAMA - DOSYA YERLEġĠM HATALARI VE
ÖNLENMESĠ
Dosyalar renkli olarak numaralandırılabilir.
Sadece bir kiĢinin dosya yerleĢtirme iĢlerine bakması bu
kiĢinin uzmanlaĢmasına ve böylece yanlıĢ yerleĢtirme
riskinin azalmasına neden olur.
Dosya gelir gelmez rafa yerleĢtirilmeli ya da günde bir kez
yerleĢtirme yapılmalıdır.
Hafta sonları ve tatil günleri bölüm personeli olmadığı
zamanlar dosya yerleĢtirme iĢlemi yasaklanmalıdır.
Rafın gözüne yerleĢtirilecek dosya sayısı makul
olmalı, aĢırı sayıda dosya olmamalıdır.
101.
102. Ģunlardır:
Hasta tekrar hastaneye baĢ vurduğunda daha önce
kendisine yapılan iĢlemlerin bilinmesi
AraĢtırma ve çalıĢmalar
Hukuksal sorunların çözümü
Öğrenci ve asistan eğitimi
Ġdeal olanı tüm hasta dosyalarının süresiz olarak
hastanede saklanmasıdır. Ancak, hastanede yıllar
ilerledikçe çeĢitli nedenlere bağlı olarak hasta dosyası
sayısı ve kalınlığı artmaktadır. Buna bir takım çözümler
bulunması zorunluluğu vardır. Buna ait birkaç çözüm
önerisi Ģu Ģekildedir;
Hasta taburcu olduktan 10 yıl hiçbir iĢlem görmeyen
dosyaların iptal edilmesi
Pahalı değil ise dosyaların mikrofilme alınması
Hastane olanaklar elveriĢli ise hastanın tüm kayıtlarının ya
da özet bilgilerinin doğrudan bilgisayar ortamına
aktarılması daha sonra duruma göre dosyanın iptal
103.
104. HASTA ĠSĠMLERĠ ĠNDEKSĠ
Hasta indeks kartı arĢivde soyadı sırasına göre alfabetik
olarak dizilir.
Hasta dosya numarasını bilmediğinde soyadı, adı, baba
adı, ana adı, doğum tarihi gibi bilgiler verilerek arĢivden bu
kart yardımı ile hastanın dosya numarası bulunur.
Hastaya bu kart çıkartılmamıĢsa ve hastada dosya
numarasını unutmuĢsa hastanın dosyası kayıp olmuĢ
demektir.
Hasta indeks kartları hastanede sürekli olarak saklanır.
Ancak bazı büyük hastanelerde yer darlığı nedeni ile uzun
süre (10 yıl) tekrar aynı hastaneye baĢvurmayan hastaların
indeks kartlarıyla birlikte dosyaları imha edilir.
105. HASTA ĠNDEKS KARTLARININ ALFABETĠK SIRALANMASI
Alfabetik sıralamada önce hastanın soyadına göre daha
sonra baba adı ve diğer bilgilere göre hasta indeks kartları
sıraya dizilir.
Aynı soyadı taĢıyan bireyler önce soyadı sırasından sonra
ad sırasına göre dizilir. Aynı ad ve soyadı taĢıyan bireylerin
kartlarını sıralamak için önce baba adı kullanılır. Baba adı
da benzer ise bu kez ana adı, ana adı da benzer ise doğum
yeri, doğum tarihi, adres gibi diğer bilgiler kullanılarak
sıralama yapılır.
106.
107. Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri
Kayalı Ahmet Mustafa Cennet Kastamonu
Arıkan Özcan Kemal Zeynep Ağrı
Zerdalı Nermin Ali Leman Bursa
Bu örnekte aynı soyadı taĢıyan bireyler olmadığı için sıralama direk
soyadı sırasına göre yapılmıĢtır.
Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri
KarataĢ Cem Mustan Nazan EskiĢehir
KarakaĢ Onur Mehmet Nimet Sakarya
Koç Mevlüt Mustafa Neriman Manisa
Bu örnekte tüm bireylerin soyadları “K” harfi ile baĢlamaktadır.
Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri
Kaplan Kemal Ahmet Zekiye Kars
Kaplan Kemal Ahmet AyĢe Sivas
Kaplan Kemal Ahmet Fatma Adana
Bu örnekte soyad, ad, baba adı aynı olduğu için anne adına göre sıralama yapılır.
Alfabetik sıralamada kolaylık sağlanması ve aranan dosyanın çabuk bulunabilmesi
için bazı soyad ve adların doğru hecelenmesi gerekir.
ÖRN; Aslan ve Arslan soyadında olduğu gibi
108. FONATĠK SIRALAMA
Bu sistem yabancı ülkelerde kullanılmaktadır. Ülkemizde
bir yararı yoktur.
SIRALAMA ARAÇLARI VE KART TĠPLERĠ
DOSYA ĠNDEKS KARTI
Hastane ünite numaralama sistemi kullanmaktadır ve her
hastanın hastanede yalnız bir dosyası vardır.( Hacettepe
Üniversite Hastanesi baz alınmıĢtır )
………… ………… …………… …………… ……………
Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Dosya No.
Doğum Tarihi : Bölüm :
Doğum Yeri : Rumuz ve Tarih :
Adres :
NOT: 1. Her hastanın bir tane dosyası olmalıdır.
2. Kimlik bilgilerini yazarken bölgesel Ģivelere dikkat edilir.
3. Tüm bilgiler eksiksiz, hatasız daktilo ile büyük harflerle yazılmalıdır.
4. Çift isimleri parantez içine alınız.
5. Bu kartı en kısa zamanda Hasta indeksine gönderiniz.
Kat. No.: 426102
DOSYA ĠNDEKS KARTI
109. …………. ……………. …………….. …………….
Soyadı Adı Baba Adı Anne Adı
Doğum Tarihi : Doğum Yeri :
Tarih : Servis : Dosya No :
HASTA ĠNDEKS KARTI
Bir hastaya her baĢvurusunda ayrı bir dosyanın
açıldığı sistemde hasta indeks kartının aĢağıda örneği
verilmiĢtir.
110. HASTA TANITMA KARTI
Hastaya hangi dosya numarası verildiğini gösteren bu
kart dosya açma sırasında hastaya verilir. Hastanın
hastaneye her baĢvurmasında bu kartı birlikte getirmesi
dosya isteme iĢlemlerini kolaylaĢtırır.
HACETTEPE ÜNĠVERSĠTESĠ HASTANELERĠ HASTA
TANITMA KARTI
Bu kartı hastaneye gelirken getiriniz.
Adı Soyadı
Dosya No.
Baba Adı
Doğum Yeri - Yılı
1Bu kart dosyanızın bulunmasında size
yardımcı olacaktır. KAYBETMEĠNĠZ.
2. Her muayeneye geldiğinizde ayrı dosya
açtırmayıp, aynı dosyayı kullanmanız tedaviniz
açısından önemlidir.
3. Dosyanızı açtırırken kesinlikle Nüfus
Kayıtlarınızdaki bilgileri yazdırınız.
Lüzumlu :
Telefonlar :
Hastane Santrali : 310 35 45
Acil Servis : 310 35 45 / 1690
111.
112. HASTALILARIN VE AMELĠYATLATLARIN
SATANDART TERMĠNOLOJĠSĠ
• Bir hastanede görülen hastalıkların
istatistiksel olarak inceleyebilmek için
hastalıkların standart terminolojisine gereksinim
vardır bu gereksinimlerin hemen her hastanede
birliği sağlamak hem de hastaneler arası
karĢılaĢtırmalar yapa bilmek için önemlidir
terminoloji tıbbi dokümantasyon bölümü
çalıĢmaların da önemli bir kılavuzdur terminoloji
bir bilim yada sanatta kullanılan isimlendirme
sistemi olarak tanımlanır
113. TARĠHÇESĠ
STANDART TERMİNOLOJİ GEÇİŞ TARİHÇESİ
Hipokrat ekolünü izleyen Eski Yunanistan „da hastalıklar
nedenlerine göre dört sınıfta tiplendirilmiĢtir:Kan
,balgam,sarı safra ve kara safra.Ayrıca bu çeĢitli hastalıklar
vücudun sistemlerine göre sınıflandırılmıĢtır.
18. yüzyılda deSauvages hastalık terimlerinin
gruplandırmaya çalıĢmıĢtır.Bu çalıĢma „Nosologia Methodica‟
olarak isimlendirilmiĢ ve hastalıklar 10 grup ve 2400
parçadan oluĢturulan bir sınıflandırılmaya tabi tutulmuĢtur.
William Cullen „in geliĢtirdiği ve „Synopsis Nosolıgiae
Methodicae‟ isimli terminoloji sınıflandırılması genelde en
fazla kullanılan sınıflandırmadır.
1857 yılında „The Royal College of Physicians of London‟ bir
terminoloji hazırlamak üzere bir komite oluĢturmuĢtur. Bu
komite 1869 yılında „The Nomenclature of Diseases‟ isimli
sınıflama sistemini hazırlamıĢtır.Bu sistemde hastalıklar
anatomik yere göre sınıflandırılmıĢtır.
114. AMERĠKA BĠRLEġĠK DEVLETLERĠ’NDE
TARĠHÇE
Amerika BirleĢik Devletleri‟ nde „hastalıklar ve ameliyatların
standart terminolojisi‟ kullanılmadan önce her hastanede farklı bir
sınıflama uygulanmaktaydı.
1869 yılında „Amerika Tıp Birliği‟, Amerika BirleĢik Devletleri için
hastalık terminolojisi geliĢtirmek üzere bir komite oluĢturmuĢtur.
1874 yılında Genel Cerrahların denetimi altında „Hastalıkların
Terminolojisi‟ hazırlanmıĢtır. Bu liste anatomik yerlerin Ġngilizce ve
Latince eĢanlamlı karĢılıkları ile 1147 hastalık ve ameliyat terimleri
sınıflanmasını içermektedir.
1903 yılında „Bellevue Hastanesi Hastalıklar Terminolojisi‟
yayınlamıĢtır.
1914 yılında yayınlanan Massachusetts Genel Hastanesi ve
Boston‟ daki diğer hastanelerce kullanılan „Hastalıkların
Sınıflandırılması‟ Standart Terminoloji Komitesi‟ nin yoğun
çalıĢmalrı sonucunda ortaya çıkmıĢtır.
1916 yılında Kaliforniya Üniversitesi Hastanesi „Hastalıkların ve
Ameliyat ĠĢlemlerinin Sınıflandırlımsı ve Listelenmesi „ ni
yayınlamıĢtır.
115. ………
1916 yılında BirleĢik Devletler Halk Sağlığı Hizmetleri „Hastalıklar
ve Durumların, Travmaların e Zehirlenmelerin Standart
Terminolojisi‟ ni yayınlamıĢtır.
1919 yılında Adrian Lambert isimli bir hekim „Hastalıkların
Terminolojisi‟ isimli sınıflandırmayı yayınlamıĢtır.
1920 yılında William H. Mercur isimli bir hekim „Hastalıkların ve
Ameliyatların Alfabetik Terminolojisi‟ isimli bir sınıflamdırma
yapmıĢ ve yayınlamıĢtır.Bu düzenleme de son revizyonunu 1934
yılında yapmıĢtır.
1935 yılında ‟ġikago Üniversitesi Klinikleri Ameliyatlar
Terminolojisi‟ Hilger Perry Jenkins tarafından geliĢtirilmiĢtir.
1938 yılında ise „New York Hastanesi Ameliyatlar Terminolojisi‟
yayınlanmıĢtır.
116. HASTALIKLARIN ve AMELĠYATLARIN
STANDART TERMĠNOLOJĠSĠ (SNDO)
1928 yılında „Hastalıkların Standart SınıflandırılmıĢ Terminolojisi‟
yayınlanmıĢtır. Bu sınıflama halen kullanılan „Hastalıkların
Standart Terminolojisi‟ nin ön çalıĢması olmuĢtur. Sonraları
Amerika‟ da bulunan tüm birlikler tarafından düzenlenen çeĢitli
toplantılarla herkes tarafından kabul edilebilir bir düzenleme
üzerinde çalıĢmalar baĢlamıĢ ve 1933 yılında ilk , 1935 yılında
ikinci revizyonu yapılan ve halen kullanılan „Hastalıkların Standart
Terminolojisi‟ geliĢtirilmiĢtir. 1942 yılında üçüncü revizyonu ile
„Ameliyatların Standart Terminolojisi‟ nin ilk basımı yapılmıĢtır.
Amerika BirleĢmiĢ Devletleri2 n de tek düzen uygulamayı
sağlamak üzere Amerika Tıp Birliği önderliğinde daha önce
kullanılan tüm sistemler bırakılarak standart terminoloji
kullanımına geçilmiĢtir. Böylece hastaneler arası karĢılaĢtırma
sağlana bilinmiĢtir. Standart Terminolojinin geliĢtirilmesi
sorumluluğunu da Amerikan Tıp Birliği üstlenmiĢtir.
117. ĠKĠLĠ TASNĠF SĠSTEMĠ
Hastalık ya da ameliyat kodu ortadan bir „tire‟ iĢareti ile ayrılan iki
parçadan oluĢur.bu nedenle ikili tasnif sistemi denmektedir.
Hastalıklarda tire iĢaretinin solu en az üç basamaklı olup hastalığın
etkilediği yeri (organ, doku) göstermektedir.Bunu topoğrafya
olarak tanımlayabiliriz. Tire iĢaretinin sağı ise yine en az üç
basamaklı olup hastalığın nedenini (etyoloji) belirtmektedir.
Ameliyatlarda ise tire iĢaretinin solu en az üç basamaklı olup
ameliyat edilen yeri göstermektedir. Tire iĢaretinin sağı ise en az
iki basamaklı olup yapılan ameliyat iĢlemlerini belirmektedir.
Bir hastalığın kodu en fazla 13 basamaklı ve davranıĢ kodu
harfinden oluĢur.Bir ameliyat kodu ise en fazla 10 basamaktan
oluĢur.
118. YER SINIFLAMASI (TOPOGRAFYA)
Hastalık ve Ameliyat Standart Terminolojisi‟ nin 2-25 nolu
sayfaları yer sınıflamasına ayrılmıĢtır. Yer sınıflaması hem
hastalıklar hem de ameliyatlar için aynıdır.Her basamak ayrı bir
anlama gelir. Ġlk basamak sistemi , ikinci basamak bu sistemdeki
organ ya da bir kısmını, üçüncü basamak ise organın etkilenen
özel alt parçasını gösterir.
Kodlama sisteminin ilk basamağı anatomik sistemdir. Anatomik
sistemler 11 baĢlık altında toplanır:
119. Anotomik Sistemlerin Kod Numaraları
0-Tüm vücut
1-Deri, deri altı
areolar doku ve
boĢlukların mukoz
membranları ve mem
dahil
2-Kas iskelet sistemi
3-Solunum sistemi
4-Kardiyovasküler
sistemi
5-Kan ve lenfatik
sistem
6-Sindirim sistemi
7-Ürogenital sistem
8-Endokrin sistem
9-Sinir sistemi
X-Duyu organları
120. Ürogenital Sistem Kodları
70-Ürogenital sistem ,
genel
71-Böbrek
72- Böbrek pelvisi ve
üreter
73-Mesane
74-Üretra
75-DıĢ erkeklik organı
76-Ġç erkelik organı
77-DıĢ kadınlık organı
78-Ġç kadınlık organı
79-Fetal yapılanma
7x-Gebelik , doğum ve
lohusalık
dönemlerinde kadın
genital organları
121. Kadın Ġç Organının Alt Parçasının Kodları
780-Kadın iç
organları, genel
7801-Rahim ve tüpler
birliği
7802-Vestigial
remnant mesonefritik
duck
7803-Overler ve
tüpler
7804-Tüpler ve karın
duvarı
781-Vajen
7811-Vajen ve perine
7812-Vajen ön duvarı
7813-Vajen arka
duvarı
782-Rahim , genel
7820-Fundus
783-Rahim boyu
7831-Rahim boyu
bezleri
784-Parametriyum
785-Endometriyum
122. ………
786-Miyometriyum
787-Yumurtalık tüpü
7871-Yumurtalık
tüpünün seröz
tabakası
788-Yumurtalıklar
7881-Grafiyan follikül
7882-Korpus luteum
7882-Epoforon
7884-Paraoforon
7885-Interstisyel doku
7886-Seröz tabaka
7887-Testiküler doku
(hermefroditik)
7888-Korpuz albikans
789-Destekleyici ve
ilgili yapılar
7891-Yuvarlak bağ
7892-GeniĢ bağ
7893-Sakrum ve
uterus bağı
78x-Entrensek damar
123. Etyolojik (Nedensel) Sınıflama
Etyolojik sınıflama Hastalıkların Ameliyat Standart Terminoloji
Kitabının 54-101 sayfalarında yer almıĢtır.Yer sınıflamasında
olduğu gibi her basamak özel bir anlam taĢımaktadır. Birinci
basamak hastalık nedenleri genel kategorisi, ikici basamak
bulguların daha kapsamlı açıklanması, üçüncü basak ise bulguların
detayını açıklamak için kullanılmıĢtır.
Tire iĢaretinin sağında yer alan etyolojik sınıflamanın ilk basamağı
13 genel etyolojik kategoriye ayrılmıĢtır:
-0 Genetik ve prenatal etkilere bağlı hastalıklar
-1 Lowel plant ya da hayvansal parazitlere bağlı hastalıklar ya da
enfeksiyonlar
-2 Higher plant ya da hayvansal parazitlere bağlı hastalıklar ya da
enfeksiyonlar
-3 Zehirlenmeler bağlı hastalıklar
-4 Travma ya da fiziksel maddelere bağlı hastalıklar
-50 DolaĢım rahatsızlıklarına bağlı ikincil hastalıklar
124. ………
-55 Psikiyatrik rahatsızlıklara bağlı ikincil hastalıklar
-6 Bilinmeyen nedenlere bağlı statik mekaniksel anormalliklert
(dargınlık, taĢ, çıkık, Ģekil bozuklukları)
-7 Metabolizma, geliĢme ve beslenme bozukluklarına bağlı
hastalıklar
-8 Yeni geliĢmeler
-9 Bilinmeyen ya da kesin olmayan nedenlere bağlı yapısal
değiĢiklik reaksiyonları (dejeneratif, infiltratif, enflamatuvar,
poliferatif, sklerotik, ya da Onarım)
- x Bilinmeyen ya da kesin olmayan nedenlere bağlı fonksiyonel
reaksiyonlar herediter ya da ailesel hastalıklar
- y tanımlanamayan nedenlere bağlı hastalıklar
125. Travma ya da Fiziksel Maddelere Bağlı Hastalıklar
-4 Travma ya da fiziksel maddelere bağlı hastalıklar
-40 ve -41 Ani travmaya bağlı
-42 Travmanın sonraki etkiler
-43 DeğiĢmez ya da ara sıra görülen travmalara bağlı hastalıklar
-44 Sıcağa bağlı hastalıklar, sürtünme ve soğuk dahil
-45 IĢığa bağlı hastalıklar
-46 Elektriğe bağlı hastalıklar
-47 X-ray, radyum ve diğer radyoaktif maddelere bağlı hastalıklar
-48 Anormal basınca bağlı hastalıklar
-49 Diğer fiziksel maddelere bağlı hastalıklar
-4x Travmaya bağlı yapısal ve fonksiyonel değiĢimler
127. Kronik Kolesistit Hastalığının Kodu
Tire iĢaretinden önceki 3 basamaklı (687) yer sınıflamasıdır:
6 Sindirim sisteme
68 Karaciğer ve safra kanalı
687 Safra kesesi
Tire iĢaretinin sağındaki desimal noktalı 3 basamaklı kod (100.0)
etyoloji (neden) sınıflamasıdır:
1 Diseases of lower plant or animal parasites
100.0 Kronik enflamasyon (iltihaplanma)
128. HASTALIK TERMĠNOLOJĠSĠ
Hastalıkların Terminolojisi Kitabında 103-480 nolu sayfalar yer
sınıflamasına göre kabul edilebilir terimlerin listesini vermektedir.
Liste önce anatomik sistem, sonra organ ve üçüncü olarak organın
etkilenen kısmı olmak üzere sıralanmaktadır. Örneğin, solunum
sistemi yer sınıflamasına göre Ģu sıra ile dizilmiĢtir:
Burun, sinüsle, larenks, trakea, bronĢlar, akciğer ve plevra. Sonra
her organ veya parçası (kısmı) etyolojik gruplara göre alt
kısımlara ayrılır. Bu alt kısımlar alfabetik sıra ile dizilir.
Haslık ve ameliyatların standart terminolojisinde hastalık
terimlerinin sağındaki italik sayılar özet istatistiksel sınıflandırma
için kod numaralarıdır. Bunlar kitabın ekler bölümünde 851-964
nolu sayfalarda verilmiĢtir.
Tanımlayıcı Terimler
Hekim son tanıyı yazarken, çoğu kez, hastanın hastalığını tümüyle
tanımlama olanağı bulamayabilir ve bazı semptomları ya da ilgi
bazı terimleri belirtmek zorunda kalabilir. Bu terimlere tanımlayıcı
terimler denir.
129. AMELĠYAT TERMĠNOLOJĠSĠ
Hastalı ve Ameliyatların Standart Terminolojisi‟
nin 513-606 nolu sayfaları ameliyatlar bölümünü
kapsamaktadır. Hastalıkların terminolojisindeki
Ģema gibi ve iki faktöre dayalıdır. Vücudun
etkilenen kısmı ve uygulanan ameliyat.
Yer (topografik) sınıflaması ameliyat terminolojisi
ve hastalıklar terminolojisi yönünden aynıdır. Tire
iĢaretinin sağındaki ameliyat iĢlemi kodu sadece
2-4 basamaklı olabilir.
130. ĠĢlem Sınıflaması
(Ameliyat iĢlemleri sınıflanması 9 temel bölüme ayrılı)
-0 insizyon
-1 Eksizyon
-2 Ampütasyon
-3 GiriĢ (Introduction)
-4 Endoskopi
-5 Onarım
-6 Yok etme (Destruction)
-7 Sütür
-8 Manipulasyon
-1 kodlu eksizyon alt
gruplara ayrımı:
-10 Eksizyon, genel ya da
belirtilmeyen
-101 Webge eksizyon
-11 Lokal eksizyon, organ
lezyonu
-111 lezyonun kısmi
eksizyonu
-12 Total eksizyon, organ
-121 Fistülektomi
-13 Kısmi eksizyon
-14 Radikal eksizyon
-15 DıĢa açılmıĢ organın
eksizyonu ya da reseksiyonu
131. .........
-16 Biyopsi
-163 Ġğne ile biyopsi
-168 Delme (panç) biyopsi
-17 Doku ya da grafting
eksizyonu
Appendektomi iĢlemi kodu:
1. Yer sınıflaması:
6 Sindirim sistemi
66 Kalın bağırsak
661 Appendiks
2. ĠĢlem sınıflaması
1 Eksizyon
12 Total eksizyon
132. ANESTEZĠ BÖLÜMÜ
Hastalıklar ve Ameliyatlar Standart Terminolojisi Kitabı’nın
son kısmında 607-610 sayfalar anestezi konusunda
araĢtırma yapan hastaneler için anestezi indeksini
içermektedir.Eğer anestezi araĢtırmaları yapılmıyorsa böyle
bir indekse gerek yoktur. Anestezi indeksi gerekli ise
bundan anestezi bölümü sorumlu olmalıdır.
HASTALIKLAR VE AMELĠYAT ĠNDEKSĠ
Hastalıklar ve Ameliyatlar Standart Terminoloji Kitabı’ nın
611-848 nolu sayfalarında hastalıklar ve ameliyatlar için
alfabetik indeks bulunmaktadır. Alfabetik indeks kullanılarak
hastalık ve ameliyatların kodu bulunur.
133. EKLER
Hastalıklar ve AMELĠYATLAR Standart Terminolojisi
Kitabının 849-964 nolu sayfaları özet istatistiksel
sınıflamayı içerir.
134. GEÇERLĠ TIBBĠ TERMĠNOLOJĠ
Geçerli tıbbi terminoloji ilk kez 1962 yılında Amerikan Tıp Derneği
tarafından yayınlanmıĢtır. Bu kitap „Hastalıklar ve Ameliyatlar
Standart Terminolojisi‟ kitabının yerine geçmek üzere
hazırlanmıĢtır. Alfabetik sırada yaklaĢık 4000 geçerli hastalık
terimini içermektedir. „Hastalıklar ve Ameliyatlar Standart
Terminolojisi‟ kitabında ise yaklaĢık 17000 terim vardır. Bu kitap
„Standart terminoloji‟ kitabına ek olarak kullanılabilir.
Bu ilk amacı hekimlere uygun tanı terimlerini bulmalarına yardımcı
olmaktır. Bu kitapta ameliyatlarla ilgili terimler bulunmamaktadır.
Tıbbi dökümantasyon bölümü yönünden önemi ise „Standart
Terminoloji‟ kitabında bulunmayan terimin hekim tarafından
yazılması durumunda bu terimin kodlanmasına yardımcı olmasıdır.
135. TIBBĠ DÖKÜMANLARIN NUMARALANMASI
VE
DOSYALANMASI
Hastane de yapılan iĢlemler için hastaya uygun kayıtlar yapılır. Bu
kayıtlar kart,zarf gibi sistemlerle olabilir.
Bu ünitede ise kayıt sisteminin numaralandırılması ve saklanması göz
önünde bulundurulur.
NUMARALAMA YÖNTEMLERİ
Hastaneye baĢvuran hastalar için üç farklı numaralanma iĢlemleri vardır.
1.)Seri numaralanma:Hastaneye gelen hastalara ilk geldiğinde üzerinde
numara olan bir dosya yada kart verilir.Birden fazla dosya olur ve her biri
ayrı rafta sıralanır.
2.)Ünite numaralanma:Hasta hastaneye ilk geldiğinde üzerinde numara olan
bir dosya yada kart seçilir.Hasta her geliĢinde aynı dosyada iĢlem görür bu
sistem daha iyidir.Hastanın hekim kontrolü açısından kolaylığını sağlar.
3.)Seri-Ünite numaralanma: Bu sistemde seri numara gibi hasta her
geldiğinde ayrı numara ve dosya verilir ama burada tek değiĢik yönü
bilgilerin en son numarada olmasıdır.Hastaya dosya açarken indeks kartı ve
birde hasta tanıtma kartı verilir.
136. DOSYALAMA SĠSTEMĠ
Dosyalama sistemi iki Ģekilde olur.
1.Merkezsel olmayan dosyalama sistemi:Bir hasta muayene olurken
poliklinik de olursa dosyası orada olur ardından klinikte muayene
olursa baĢka bir dosya daha tutulur ve poliklinikler,klinikler
birbirinden bağımsızdır.
2.Merkezsel sistem:Bu sistemde poliklinik ve klinik kayıtları tek elden
tutulur.Poliklinik ve klinik ayrı arĢiv yoktur.Bütün dosyalar ayrı
arĢivde toplanır.Bir sağlık iĢletmesinde en önemli madde hastanın
dosyası istenildiği an bulunup verilmesidir.
DOSYALAMA KONTROLÜ
HASTA DOSYALARININ İSTENMESİ,ÇIKIŞI VE İZLENMESİ:
Dosyaların arĢivden çıkması düzenli halde izlenmesi konusunda ciddi
kuralların olmasıdır.
DOSYA İSTEME FORMU:
Herhangi bir hastanın dosyasının istenmesinde kullanılan formdur.Bu
form arĢive gönderilmelidir aksi takdirde form verilmez.
KILAVUZ KARTI:
Dosya isteme formu ile arĢivden verilen dosyanın bir yerde olduğunu
gösteren belgedir. Bu kart için dosya isteme formuna ait küçük Ģeffaf
bir cep vardır oraya yerleĢtirilir.Dosya gelince dosya isteme formu
oradan çıkartılır.
137. HAFTASONLARI VE TATĠL GÜNLERĠ DOSYA VERME
ĠġLEMLERĠ
Hastanede sorumlu personel tarafından yürütülmeli ve
kurallar bazında iĢlemler yapılmalıdır.
DOSYALAMA VE DOSYA YERLEġĠM HATALARI VE
ÖNLENMESĠ
Dosyanın rafa yanlıĢ yerleĢtirmenin giderilmesi.
Dosya geldiğinde hemen rafa konmalıdır.
Dosyalar renkli numaralarla
olmalıdır,karıĢtırılmamalıdır.
Sadece bir kiĢi yerleĢtirmeye bakmalıdır.
Dosya yerleĢirken bir alt ve bir üst numara kontrol
edilmelidir.
Hafta sonları dosya yerleĢtirme yasaklanmalıdır.
Rafın gözünde dosya sayısı yeterli olmalı,aĢırı
olmamalıdır.
Sık sık raf denetimi yapılmalıdır.
138. TIBBI DÖKÜMANLARIN SAKLANMA
SÜRESĠ
HASTA DOSYALARININ SAKLANMA NEDENLERĠ
Hastanın tekrar gelmesi durumunda eski bilgilere ulaĢmak.
AraĢtırmalar ve çalıĢmalar,
Hukuksal sorunların çözümü,
Öğrenci ve asistan deneyimi.
Ġdeal olanı tüm dosyaların süresiz saklanmasıdır.Yıllar
ilerledikçe dosyaların sayısı ve kalınlığı artmaktadır.Öneriler
ise Ģöyledir:
Hasta taburcu olduktan sonra 10 yıl iĢlem görmeyen
dosyaların iptal edilmesi.
Pahalı değilse dosyaların mikrofilme alınması,pahalı ise
araĢtırma,eğitim gibi hizmetler yönünden çok önemli
dosyaların mikrofilme alınmasının iptal edilmesi.
Hastanede olanaklar elveriĢli ise hastanın tüm kayıtlarının
yada bilgilerinin bilgisayara aktarılmasıyla arĢivde
saklamaya gerek yoktur.Dosyalar bu Ģekilde iptal edilir.
139. HASTA ĠSĠMLERĠ ĠNDEKSĠ
Hasta indeks kartı arĢivde soyadı sırasına göre alfabetik dizilir.Bu
kartlar sayesinde hastanın dosyaları bulunur.Hastaya bu kart
çıkarılmazsa ve hastada dosya numarasını unutmuĢsa hastanın
dosyası kayıp olmuĢ demektir.
Hasta kayıtları tarih öncesi mağara duvarlarındaki resimlerden
günümüzdeki bilgisayar tabanlı hasta kayıt sistemlerine kadar
uzanan ve tıp tarihine paralel giden bir geçmiĢe sahiptirler.
M.Ö. 5. Yüzyılda sağlık kayıtları büyük ölçüde Hipokrat‟tan
etkilenmiĢtir. Kurumsal olarak hasta kayıtlarını tutan ilk hastane
1752 yılında Philadelphia'da kurulan Pennsylvania Hospital‟dır.
1950'li yıllarda hasta kayıt defterlerinden dosyalanmıĢ klasörlere
geçiĢ yaĢanmıĢ, renkli dosya sistemleri kullanılmıĢtır.
140. 1960’lı yıllarda L. Weed hasta kayıtlarının organizasyonuna yeni bir yaklaĢım
getirerek probleme yönelik tıbbi kayıtları (Problem Oriented Medical Record)
tanıtmıĢtır.
1960-70 yılları arasında tek tip dokümantasyon yaklaĢımı geliĢtirilmiĢ, minimum
veri gereksinimi ortaya konulmuĢtur.
1980'li yıllarda klinik enformasyon sistemlerini içeren entegre hasta kayıt
sistemleri, dijital görüntüleme sistemleri kullanılmaya baĢlanmıĢtır.
1990'lı yıllara gelindiğinde ise, tıbbi kayıtlarda gizlilik, verinin bütünlüğü ve çok
amaçlı kullanımı, kullanıcı kabulü, verinin güvenliği, internet ve bilgisayar tabanlı
hasta kayıt sistemleri oluĢturmak için IOM tarafından yapılan çalıĢmalar bu tarihi
geliĢim sürecini açıklayan dönüm noktaları olmuĢtur.
GeliĢmiĢ ülkelerde elektronik hasta kayıt sistemlerine geçmek için yoğun bir
çaba vardır. Bu bağlamda geleceğin en çok konuĢulan konularından birisi de
sağlık enformasyon teknolojileri olacaktır.
Türkiye’de ise sağlık kayıtlarının Dünya’da yaĢanan geliĢmelerin gerisinde
kaldığını; güvenilir ve etkin bir yapıdan uzak olduğunu görmekteyiz. Mevcut
yapısıyla hasta kayıtlarının sağlık çalıĢanlarına günümüzün sağlık bakımında
talep edilen bilgileri sağlayamayacağı açıkça görülmektedir. Elektronik sağlık
kayıtları bu problemi çözmede en uygun bir yöntem olarak düĢünülmektedir.
141. HASTA ĠNDEKS KARTLARININ ALFABETĠK
SIRALAMASI
Hastanın soyadı,adı,baba adı,ve diğer
bilgilere göre sıralanır.
Ayrı soyadı olanlar adına göre dizilir.
Aynı ad ve soyadı yazılırsa baba adına
göre dizilir.Baba adı aynı ise anne adına
bakılır.
Örneğin;
SOYADI ADI BABA ADI ANNE ADI DOĞUM
YERĠ
1.YILDIZ ALĠ CEMAL AYġE SAMSUN
2.YILDIZ ALĠ CEMAL SELMA DENĠZLĠ
142. FONETĠK SIRALAMA
Fonetik sıralamada soyadları aĢağıda belirtilen
biçimde sayıya da kod numarasıyla çevrilir,sonra
sıralanır.Bu sistem yabancı ülkelerde kullanılır.
Bu sisteme ABD‟yi örnek verelim.Bu ülkede sesli
harfler “w,h,y” ve soyadın ilk harfi de dahil edilemez.
Örneğin; MARDĠN kodlaması için,
“m” ilk harf olduğu için kodlanmaz.
Ġkinci harf sesli olduğu için kodlanmaz.
Üçüncü harf r „ dır. R„nin kodu tabloya göre 6‟dır.
Dördüncü harf d‟dir.Kodu 3‟dür.
BeĢinci harf i seslidir. Kodlanmaz.
Altıncı harf n <m> nin eĢ değeridir ve 5 kodu alınır.
143. SIRALAMA ARAÇLARI VE KART TĠPLERĠ
DOSYA ĠNDEKS KARTI
Hastanede hasta indeks kartı yerine dosya
indeks kartı kullanılır, ve amaç aynıdır.Bu
hastanede ünite numaralama sistemi kullanılır, ve
her hastanın hastanede bir dosyası vardır.
HASTA TANITMA KARTI
Hastaya hangi dosya numarası verildiğini
gösteren bu kart dosya açma sırasında hastaya
verilir. Hastanın hastaneye baĢvurmasında bu
kart birlikte gelmezse numarasını bilmiyorsa
dosya için indeks kartıyla özel istek yapılır.
144. TIBBİ DÖKÜMANLARIN
KULLANIMI
Hastanın kayıtları ile ilgili doküman gizli
olduğundan ilgisiz kiĢilerin dosyayı incelemesi
önlenmelidir.
Sağlık kayıtları birçok amaçla kullanılır;
AraĢtırmalar ve bilimsel diğer çalıĢmalarda
Hukuksal iĢlemler
Sigorta ve tazminat iĢlemleri
Öğrenci ve asistan eğitimi
Hasta dosyaları bireysel doküman olarak ve
bireysel olmayan doküman olarak kullanılır.
145. BĠREYSEL DOKÜMAN OLARAK
SAĞLIK KAYITLARININ KULLANIMI
Bireysel doküman olarak
kullanıldığında arĢiv görevlileri
dosyadaki bilgilerin gizli olduğundan
dolayı hasta ve hekimden izin
almadan kimse bu dosyaya ulaĢamaz
Hasta dosyası mahkemeye gitmesi
gerekiyorsa arĢiv sorumlusu
tarafında götürülmelidir.
146. BİREYSEL OLMAYAN
DOKÜMANLARIN KULLANIMI
Hasta dosyaları bilimsel çalıĢmalar ve
eğitim amaçları için kullanılırken
hastadan izin alınmasına gerek
yoktur.
Sağlık personeli tarafında
yönetilmelidir gizlilik kuralı
doğrultusunda olmalıdır.
147. TIBBĠ DOKÜMANLARDA
MEKANĠZASYON
Poliklinikte ya da klinikte bireye yapılan her iĢlemi
bireyin dosyasına iĢlenmelidir.Hem hasta
bakımının izlenmesi yönünden hem de sağlık
kurumunun kendisi yönünden önemlidir.
Hastanelerde çok çeĢitli sayıda form kullanma
zorunluluğu ve bu formların iĢlenmesi,bazı
formların değiĢik bölümlere göndermek için
çoğaltılması gereklidir bu iĢlemlerin yanlıĢsız ve
hızlı olması için insandan daha fazla hızlı ve hata
yapmayan makinalara ihtiyaç duyulması sağlık
kayıtlarının mekanizasyonunu sağlar.
148. TIBBĠ DOKÜMAN TÜRLERĠ
Sağlıkla ilgili dokümanlar iki türdedir;
Birinci basamak sağlık kurumlarında
doküman
Hastanelerde tıbbi doküman
149. HASTANELERDE TIBBĠ
DOKÜMAN TÜRLERĠ
Sağlık Bakanlığı Hastaneleri,Sosyal
Sigortalar Kurumu,diğer
Bakanlıklar,Üniversiteler,ve özel
sektör hastanelerinde hasta
kayıtları,dosya açma ve arĢivleme
sistemleri farklıdır.
150. HASTA TABELASI
Bu form sol üst kısmı hastanın kimlik
bilgileri,sağ üst kısmı ise hastanın
hastaneden çıkıĢı ille ilgili bilgiler
içerir
Formun alt kısmı;hastaya günlük
vizitinde hekimin verilmesini istediği
ağızdan alınacak ilaçlar,dıĢarıda
kullanılacak ilaçlar ve yemek
çeĢitlerinin yazılması içindir.
Not:Ankara Numune hastanesinde
151.
152. HASTA GĠRĠġ KAĞIDI
Bu form yatırılacak hastalar için
doldurulmaktadır.
Hastanın kimlik bilgileri ve yatıĢı ile
ilgili ön tanı,yatacağı
servis,sınıfı,ücret durumu ve yatıran
doktorun ismini içermektedir.
Formun alt kısmı:Hastanın ya da
velisinin hastanede kurallara uyma
ve yapılacak tıbbi iĢlemler için
hastaneye izin verme yazısını
içermektedir.
153.
154. HEMġĠRE GÖZLEM
FORMU
Bu form, kliniğe kabul edildiği anda
taburcu oluncaya kadar hemĢire
tarafında hastaya yapılan iĢlemlerin
yazıldığı formdur.
155.
156. DOKTOR GÖZLEM
FORMU
Bu form,hastayı tedavi eden hekim
tarafından doldurulur.
Hasta yatağına yattıktan itibaren
taburcu oluncaya kadar hekim
tarafından hastanın günlük geliĢimi
ile ilgili gözlemlerin ve hastaya
yapılan tüm iĢlemlerin kronolojik bir
sıra içinde yazıldığı formdur.
157.
158. DERECE KAĞIDI
Hastada yapılan ateĢ solunum sayısı
ve nabız, tansiyon ölçümü ile
hastanın çıkardığı dıĢkı,idrar,kusma
ve vücut ağırlığı ve aldığı sıvı
miktarının yazıldığı grafik tipli bir
formdur.
HemĢire tarafından doldurulur.
159.
160. HASTA KABUL KAĞIDI
Bu formun üst kısmı hastanın kimlik
bilgilerini içermektedir.Muayene
olduğu servisin sekreterince
doldurulur.
Formun alt kısmı ise bireyin
hastaneye her baĢvurusu ile ilgili
özet bilgiler içermektedir.
Not:Hacettepe üniversitesinde
kullanılan tıbbi doküman türleri.
161.
162. HASTA YATIRMA KAĞIDI
Hekim tarafından doldurulan bu form
hastanın kimlik bilgilerini,yatıran
doktorun adını ,ön tanı ve yatacağı
bölümü içermektedir.
Alt bölümde ise hasta yada velisi
hastaya yapılacak iĢlemlere izin
verildiğini imzalayarak beyan
etmektedir.
163.
164. YAKIN GÖZLEM FORMU
Hastayı tedavi eden hekim tarafından
doldurulur.
Hasta yattıkta itibaren taburcu
oluncaya kadar hastanın günlük
geliĢimi ile ilgili gözlemlerin hastaya
yapılan tüm iĢlemlerin kronolojik
biçimde yazıldığı bir formdur.
165. ÇIKIġ ÖZETĠ
Hastanede yatarak tedavi gören
hastalara yapılan tüm iĢlemlerin özet
olarak kaydedildiği bu form hasta
taburcu olurken hekim tarafından elle
doldurulur.ArĢiv tarafından daktilo
edilir.
168. TIBBĠ DOKÜMANLARIN
DOSYADA SIRALANMASI
Hastanelerdeki hasta dosyası
formlarının sıralanıĢ biçimi her
hastanede farklıdır.
Klinikteki formların sıralanıĢı ile
arĢivdeki sıralanıĢı da kullanım ve
kolaylık yönünden fark biçimde
sıralanabilir.
169. ANKARA NUMUNE HASTANESİNDEKİ
TEMEL FORMLARIN SIRALANIŞ BİÇİMİ
Hasta tabelası
Hasta yatıĢ kağıdı
Hekim gözlem kağıdı
HemĢire kağıdı
Derece kağıdı
171. NĠTELĠKSEL ANALĠZ
Bu analizden doğruca hastayı tedavi eden hekim
sorumludur:
Hata denetimi yapar.Varsa hataları düzeltir.
Eksik form denetimi yapar.Varsa eksikleri tamamlar.
Kararların bulgular tarafından desteklenip
desteklenmediğini denetler
Tanı , tedavi ve sonucu birbirini destekleyip
desteklemediğine bakar
Dosyayı denetlediğine dair imzasını atar.
Hekim denetimine tamamlayınca dosyanın arĢive
gönderilmeden önce klinik Ģefi tarafından da
denetlenmesi daha uygundur
172. NĠCELĠKSEL ANALĠZ
Tıbbi dokümantasyon bölümü görevlerince
yapılan bu analizin amacı hasta dosyasında
bulunması gereken tüm formların dosyaya
konulup konulmadığı olması gereken sırada olup
olmadığı formların içerik olarak gereği gibi
doldurulup doldurulmadığı doğruluğu ve yeterli
olup olmadığının denetlenmesidir.
Bu formlar eksik doldurulduğundan hekim ve
hasta yönünden bazı sakıncalar doğurabilir.bu
formlar mahkemede delil olarak da kullanılabilir.
173. SAĞLIK KAYITLARININ OTOMASYONU
OTOMASYON:Ġnsan eli ile yavaĢ ve kimi zaman hatalı
yapılan veri iĢlemin makinalarla çok hızlı ve doğru biçimde
yapılması demektir.Bildiğimiz gibi,bir hastaneye baĢvuran
hastaların tüm verileri hastaların dosyasında saklanmaktadır.
Yapılacak herhangi bir çalıĢmada,diyelim ki 10 yıllık süre
içerisindeki çalıĢmalarının değerlendirilmesi ve çeĢitli
verilerin birbiriyle olan iliĢkilerinin incelenmesi
istendiğinde,bu dosyaları teker teker ele alıp insan eliyle
bazı değerlendirmeler yapmanın ne kadar zaman alacağı
ve kaç kiĢinin çalıĢtırılarak sonuca varılacağını tahmin
etmek güç değildir.
174. TARĠHÇE
Ġnsan eliyle yapılan değerlendirmelerin aldığı zaman ve bu iĢin
gerçekleĢmesi için fazla sayıda insan gücüne olan gereksinim
eskilerden bu yana insanları bu soruna bir çözüm bulmaya
zorlamıĢtır. ABD de 1880 yılında yapılan nüfus sayımının
değerlendirilmesi 9 yıl sürmüĢtür. Verilerin otomasyonu için
yapılan çalıĢmaları çok kısa olarak özetleyelim.
1780 yılında örgü makinalarında çengel ve iğnelerin
yükselmesini,aĢağı inmesini ve ilmik atlama iĢlemlerini kontrol
eden ve delikli kartları kullanan bir makine geliĢtirmiĢtir.
Dr. Herman Hollerity delikli kartlarla ve bunları otomatik olarak
tasnif eden elektrikle çalıĢan makinayı geliĢtirmiĢtir
175. Dr. Herman Hollerith ABD de nüfus idaresince nüfus
sayımlarının çabuk değerlendirilmesi için özel çalıĢma
yapmak üzere görevlendirilmiĢtir. Hollerith delikli
kartlarla ve bunları otomatik olarak tasnif eden elektrikle
çalıĢan makinayı geliĢtirmiĢtir. 1890 sayımı bu sistemde
değerlendirilmiĢ ve değerlendirmek iki yılda bitmiĢtir.
1880 sayımı ise insan eliyle 9 yılda tamamlanabilmiĢtir.
176. ABD de yapılacak olan 1910 yılı genel nüfus sayımının
değerlendirilmesi için bir makine geliĢtirmek üzere
James Powers isimli bir mühendis
görevlendirilmiĢtir.Powers ın geliĢtirdiği makine yer
çekimi ile çalıĢmaktaydı.
1947 lerde geliĢtirilen bilgisayar teknolojisi ve bu
teknolojide olan önemli geliĢmeler her alanda olduğu gibi
sağlık alanında veri iĢlemi kolaylaĢtırmıĢtır.
177. TERMĠNOLOJĠ
OTOMASYON
Otomatik olarak kontrol edilebilen mekanik yada elektronik
araçlarla yapılan iĢlemdir.
OTOMATĠK VERĠ ĠġLEM
Mekanik yada elektronik makinalarla yapılan veri iĢlemidir.
Genelde istatistik iĢlemleri içerir.
ELEKTRONĠK VERĠ ĠġLEM
Veri giriĢi saklanması ve değerlendirilmesi iĢlemlerinin elektronik
bilgisayarla yapılmasıdır.
178. BĠLGĠSAYAR
Bugünkü anlamı ile elektronik olarak veriyi iĢleyebilen
saklayabilen ve kullanıma verebilen araçtır.
ELEKTRONĠK BĠLGĠSAYAR
Basit yada karmaĢık iĢlemleri yapabilen elektronik
makinalardır. Bilgisayarla eĢ anlamlıdır. Elektronik
bilgisayarlar iki tiptir: Analog Bilgisayar ve sayısal
bilgisayardır.
179. ELEKTRONĠK BĠLGĠSAYARIN BĠLEġENLERĠ
Elektronik bilgisarayarlar birkaç üniteden oluĢur. Bu
üniteler kısaca Ģunlardır:
GiriĢ_ÇıkıĢ ünitesi:Ġnsanların ya da bilgisayarla
iletiĢim kurduğu ünitedir.Eskiden veri giriĢi delikli kartlarla
yapılırdı. Günümüzde artık delikli kartlar
kullanılmaktadır veri giriĢi optik okuyucular,klavyeler,bar
kod okuyucuları,teyp ve disket gibi araçlarla
yapılmaktadır.çıkıĢlar ise yazıcı ya da teyp,disket ve
terminalle olabilmektedir.
180. Aritmetik_mantık ünitesi:Bu ünite gerekli
iĢlemleri ve hesaplamaları yapar.
Kontrol Ünitesi:Bilgisayarın tüm birimlerini
zamanlama ve kontrol sinyalleri ile denetleyerek
birimler arasında eĢ zamanlılığı ve uyumu
sağlayan birimdir.
181. Bellek Ünitesi:
Programların ve programlar tarafından kullanılan
verilerin,programın bilgisayarda çalıĢması boyunca
saklandığı ünitedir.
Fotobellek Yardımcısı:
Orijinal kaynak dökümanların çok küçük bir yerde
saklanması ve bunlara çabuk ulaĢımı sağlayan sistem
ya da araçlardır.
182. TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜ ve BĠLGĠ ĠġLEM
Tıbbi dökümantasyon bölümü bazı verileri bilgisayara
yükleyerek günlük, aylık ve daha uzun sürelerde rapor
hazırlamak ya da bazı değerlendirmeler yapmak üzere
bilgisayar yardımı alabilir.
Günlük yatan hastalar,transfer olan hastalar,ölen ve taburcu
olan hastalar için hazırlanan standart veriler bilgisayara
yüklenirse aĢağıda belirtilen listeler arzu edilen her ayrıntı ile
hemen bilgisayarda hazırlanabilir ve ilgili kiĢilere dağıtımı
yapılabilir.
•Günlük kabul edilen hastalar ve doğumlar
•Tüm transferler(içe ve dıĢa)
•Tüm taburcular ve ölümler
183. Bazı hastanelerde muhasebe iĢlemleri,fatura hazırlama,hastanın
masraflarının hesaplanması gibi iĢlemler içinde bilgisayar
kullanılmaktadır
TIBBĠ DÖKÜMANLARIN YASAL DURUMU
Her sağlık kurumunun ilk ve temel görevi sağlık kayıtlarının yeterli
derecede bilgi içeren, yüksek düzeyde bilimsel,doğru ve yasal
olarak korunmuĢ olmasını sağlamaktır.Sağlık kayıtlarının bu
özellikleri taĢıması hastanenin kendisini haksız suçlamalarda
koruyabilmesi için de önemlidir. Çünkü, hastanenin kendisini
savunacağı ve hakimin karar vermek üzere temel alacağı tek
belge hastanın sağlık kayıtlarıdır.
184. MÜLKĠYET HAKKI
Sağlık kayıtlarına sahibi sağlık kurumu yani hastane yada diğer
sağlık kurumlarıdır. Sağlık kurumu sağlık kayıtlarını öncelikle
hasta yararı,kurumun ve sağlık personelinin haksız
suçlamalardan korunması,sağlık araĢtırmaları ve personel
eğitimi için düzenler ve saklar.
Dosya içindeki bilgiler ise tutulmalıdır ve sahibi hastadır.
Mahkemece yazılı istek geldiğinde hastanın dosyası arĢiv
tarafından mahkemeye verilir ve dosyanın mahkemede
olduğunu belirtmek üzere rafa kılavuz kart konur.
185. HABERLEġMENĠN GĠZLĠLĠĞĠ
Hasta dosyasında yazılı bilgiler gizlidir. Hasta dosyası hastanın en
yakınına bile gösterilemez. Hasta dosyasını yakınlarının eline
verilip herhangi bir yere gönderilemez. Tıbbi dökümantasyon
bölümü dosyanın mahkemelere gönderilmesinde de gizlilik
ilkelerine ciddiyetle uymalı ve dosyayı gönderdikleri makamlara da
gizliliğe uyulması için uyarıda bulunmalıdır.
TIBBĠ DÖKÜMANLARIN DELĠL OLARAK KULANIMINA ĠLĠġKĠN
VAKALAR
SĠGORTA VAKALARI
Bireyin sigorta olması sigortanın devam etmesi ya da ortadan
kaldırılması,geçici ve sürekli sakatlıklar için sigorta primi almaları
gibi iĢlemlerde hasta dosyaları önemli değildir.
186. ĠġÇĠLERĠN TAZMĠNAT VAKALARI
ĠĢ kazaları yada meslek hatalıklarına bağlı sürekli ya da
geçici iĢ göremezlik hallerinde ilgili yasa gereği yerine
getirilirken kiĢinin tazminatına esas olarak hasta
dosyasında yazılı bilgiler kullanılır
KĠġĠSEL TAZMĠNAT VAKALARI
Bir kiĢinin baĢkası tarafından hata ya da ihmal nedeniyle
fiziksel olarak zarara uğratılması durumunda açılacak
tazminat davalarında hasta dosyasında yazılı bilgiler
kullanılır
187. TIBBĠ HATA DAVALARI
Bir kiĢinin tedavi gördüğü hastane ,hekim ya da diğer sağlık personelinin hasta
bakımı ile ilgili uygulamalar sonucu tedavinde zarar gördüğü iddiası ile
mahkemeye baĢvurması en sık görülen olaylar arasındadır. Böyle bir baĢvuru
olduğunda mahkeme olayı açıklığa kavuĢturmak için hasta dosyalarını
kullanarak karar verir.
VASĠYET VAKALARI
Hastanede tedavi gördüğü süre içinde bir hasta vasiyet etmiĢ olabilir.bu
vasiyete bazı akrabalar bireyin akli dengesi yerinde olmadığı Ģeklinde itiraz
edebilir.
ADLĠ VAKALAR
•Cinayet olaylarında
•Irza tecavüz olaylarında
•Suikast olaylarında
•Akıl hastalığı vakalarında
•Saldırı ,dövülme yada tecavüz olaylarında
188. TIBBĠ DÖKÜMANLARIN MAHKEMEYE GÖNDERĠLMESĠ
Mahkemenin hasta dosyasını istemesi durumunda tıbbı dökümantasyon
bölümü istenilen tarihte dosyayı mahkemede bulundurmak üzere
hazırlık yapmaya baĢlar. Ġlk yapılacak iĢlem incelenerek varsa
eksikliklerin saptanması ve tamamlanmasıdır. Ġkinci iĢlem,dosyanın her
sayfasının teker teker numaralanması,raftaki yerine dosyanın
gönderildiği mahkeme ve tarih yazılarak kılavuz kartının konmasıdır.
Sonra, en üstteki karton kapak alınarak dosya üzerinde GĠZLĠ yazılı bir
zarf içerisine konur ve mahkemeye alındı karĢılığı teslim edilir.
189. TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNDE YÖNETĠM VE
ORGANĠZASYON
Planlama ve denetim ,yönetim ve yöneticiliğin iki temel öğesidir.
Yönetici önce bir çalıĢma planı hazırlar bunu yürürlüğe koyar.
Yürürlüğe konulan bu planı denetler ve elde ettiği sonuçlarla gerekli
düzeltmeleri yaparak tekrar yürürlüğe koyar. Bu iĢlem süreklidir,hiç bir
zaman durmaz.
190. ORGANĠZASYON ve FONKSĠYONLARI
Organizasyon bir kurumun amaçları doğrultusunda nasıl
örgütleneceğini ve iĢletileceğini yapısını ortaya koyan iĢlemdir.
Yönetim ise bu yapıya uygun olarak kurumun yönetilmesidir.
Tıbbi dökümantasyon bölümünün temel amacı hasta dosyalarının
her zaman tam olmasını, doğru olmasını , üstün nitelikli olmasını
ve her arandığında bulunmasını sağlayarak hastaya yararlı hizmet
sunmaktır.
Tıbbi dökümantasyon bölümünde temel fonksiyonlar ;
dökümanların analiz edilmesi , hastalık ameliyat ve hekim
indekslerinin düzenlenmesi , istatistiklerin üretimi dosyalama
iĢlemleri ve diğer iĢlemlerdir .
191. Tıbbi dökümantasyon bölümünün fonksiyonu hastanede tedavi
gören her hastane dosyasının tarih sırasına göre tanı , tedavi
iĢlemleri ve sonucun yeterli ve ayrıntılı biçimde yazılmasını
sağlamak ve bu dosyayı isteyenlere sunabilmektir.
Dosyanın tekrar istenmesi genelde Ģu amaçlar için olmaktadır.
•Hastanın gelecekte tekrar hastaneye baĢvurusu
•Ġstatistikler üretmek
•Hasta bakım kalitesini denetlemek
•hukuksal sorunlar
•AraĢtırmalar
•HemĢire , intern , asistan ve diğer personel eğitimi
192. YÖNETĠM
Yönetim , kurulan organizasyonun amaçları doğrultusunda
kurumun ya da bölümün yönetilmesi olarak tanımlanabilir .
Tıbbi dökümantasyon bölümü yöneticisi kurumun genel amaçları
doğrultusunda tıbbi dökümantasyon bölümünde bir
organizasyon geliĢtirme ve bu organizasyonu baĢarılı bir biçimde
yönetme ile görevli kiĢidir.
193. ORGANĠZASYON ġEMASI
Organizasyon Ģeması bir kurumdaki yapılanmayı en üst
otoriteden en alta kadar fonksiyonel olarak çizimle gösterilmesidir.
Görev Analizi
Ġyi bir yönetici bölümündeki tüm görevleri iyi bilmeli ve bunları iyi
tanımlayabilmelidir.Görev analizi yönetimin etkin bir aracıdır.
Bölümün görev analizi yaparken bölüm sorumlusu Ģu sorulara
yanıt arar;”ne yapılacak,kim yapacak,niçin yapılacak,nasıl
yapılacak,ne zaman yapılacak”
194. METOT GELĠġTĠRME
Metot geliĢtirme , bir iĢin daha iyi nasıl yapılacağını yollarını bulmak anlamına
gelir. Bir metot geliĢtirme programının çeĢitli aĢamaları vardır. En basiti olan iĢ
akıĢı öncelikle yapılmalıdır. Sonra iĢ analiz edilmeli ve mümkünse
basitleĢtirilmelidir. Son olarak yeni metot iĢleme konmalıdır.
Ġġ AKIġI
Ġyi bir yönetim için iĢin yeterli biçimde dağıtımı ve personelin becerilerinin tümü
ile kullanımı çok önemlidir ve üzerinde çok dikkatli çalıĢılmalıdır. Tıbbi
dökümantasyon bölümünde yapılacak yeni bir iĢ akıĢı ve getireceği kolaylıklar
ya da yenilikler çalıĢanlarla birlikte tartıĢılmalıdır. Yeni geliĢtirilen metot hasta
dosyası ile ilgili iĢlemlerin akıĢında önemli kolaylıklar sağlıyorsa bunu
personelin kabul etmesi daha kolay olacaktır.
195. Ġġ BASĠTLEġTĠRME
ĠĢ basitleĢtirmede 5 aĢamadan oluĢur:
•GeliĢtirilmesi gerekli iĢin seçimi
•Bu iĢle ilgili tüm verilerin elde edilmesi
•Elde edilen verilerin değerlendirilmesi
•En kolay yönetim geliĢtirilmesi
•GeliĢtirilmiĢ bu yöntemin uygulanmasıdır.
ĠġLEM EL KĠTABI
Memurlar için hazırlanan ve bölümde yapılan iĢlemlerle ilgili bir kılavuzdur.
BÜTÇE
Tıbbi dökümantasyon bölümü sorumlusu bütçe hazırlama bilgi ve becerisine
sahip olmalı ve bölümün bütçesini hazırlayarak bütçe öneri raporunu ilgili
makama iletmelidir.
.
196. PLANLAMA
Yöneticiler, hastane mimarları, üst düzey yönetici, iç organizasyon
bölüm sorumlusu ile birlikte planlanmalıdır. Bir hastanenin
planlanması yapılırken dikkate alınacak önemli faktörlerden birisi
planlamanın en az 10 yıllık süre için yapılmasıdır
TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN YERĠ
Bu bölümler hekimlere çok yakın merkezi yerde olmalıdır. Çünkü
bu bölümün etkinliği hekimlerle olan yakın iliĢkilerine bağlıdır.
Bölüme ayrılacak yerin büyüklüğü bölümün iĢ yükü hacmi ,
fonksiyonları ,sistemin merkezsel olup olmaması ve çalıĢacak
memur sayısına bağlıdır.
197. TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN RENGĠ
Personelin hoĢuna gidecek ve onları olumlu yönde etkileyebilecek renk ya da
renklerin kullanılması genel personel politikası içerisindedir.
TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN IġIKLANDIRILMASI
IĢıklandırma tüm personelin görevlerini rahat bir ortamda yapabilecekleri
biçimde düzenlendirilmelidir.
TIBBI DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN ĠÇ DÜZENLEMESĠ
Bölümdeki bürolar aralarında iĢ akıĢı dikkate alınarak düzenlenmelidir.
PERSONEL VE ARAÇLAR
ÇalıĢtırılacak personel sayısı tıbbi dökümantasyon bölümünün iĢ hacmi bütçesi
teknolojik ve diğer olanaklar dikkate alınarak yapılır.kullanacak malzemeler her
büronun yapmakta olduğu iĢe uygun teknolojik araçlar dosya dolaplar ve vb.dir.
198. DOSYALAMA BÖLÜMÜ
Hastaneye baĢvuran tüm hastaların dosyalarını saklayacak kadar
büyük bir yer bulmak mümkün değildir. Bu nedenle hastanenin
politikasına göre aĢağıda belirtilen önlemlerden birisi çözüm olarak
kullanılabilir .
•Belirli bir süre içerisinde hiç iĢlenmeyen dosyaların iptal edilmesi
•10 yılı dolduran dosyaların tümünün iptal edilmesi
•Eski dosyaların mikrofilme alınarak iptal edilmesi
•Dosyaların ya özet bilgiler biçiminde ya da aynen bilgisayara
aktararak iptal edilmesi
•Tümüyle bilgisayarla çalıĢarak dosyaların tümden kaldırılması
199. DOSYALAMA BÖLÜMÜNÜN YERĠ
Dosya saklama yeri kuru, havadar, tozsuz, orta derecede
sıcaklığa sahip bir ortam da olmalıdır.dosya saklama yeri
dosyaları nemlendirecek her türlü ortamdan arındırılmalı, çok iyi
aydınlatılmalıdır.
DOSYALAMA YÖNTEMĠ
Dosyalama odaları en uygun olanı açık raflardır.dosyanın kolay ve
çabuk yerleĢmesi, hem de çabuk alınması en uygun ortamdır
yangın yönünden de uygundur.
200. FORMLAR
Tıbbi dökümantasyon bölümü yöneticisi kullanılacak formların kendi
hastanesine uygun ve kaliteli olarak düzenlenmesi ve sağlanmasında birinci
derecede sorumludur.
FORMLARINKALĠTESĠ
Kartlar ve sürekli kullanılan formlar çok kaliteli kağıda basılmalı,yıpranmayan
,siline bilen mürekkepli kalemle yazmaya el veriĢli cinsten olmalıdır.
FORMLARIN DENETĠMĠ
Tıbbi dökümantasyon bölüm yöneticisi kullanılan formları sürekli denetlemeli
, forumları kullanan personelle sürekli iĢ birliği yaparak ve görüĢlerini alarak ve
yeni geliĢmelere paralel olarak forumlarda yapılacak değiĢikleri saptamalı ve
arĢiv komitesinin görüĢünde alarak değiĢiklik yapmalıdır.