1. 病患行為與情緒認知

2. • 2005 年美國牙醫學會期刊曾發表
一篇調查，指出情緒困擾（例如
焦慮），是影響病患就診的主要
原因之一 (Sohn&Ismail,2005)

3. • 華盛頓大學牙科焦慮治療中心對牙科焦慮病患的分類
分類 說明 病患常見的主訴
第一型 害怕特定刺激
對特定的治療、工具，以致
情境 ( 例如 highspeed 的聲
音 ) 產生害怕。
•「我討厭打針 ! 」
•「我別的不怕，就怕那個
鑽的 ! 」
第二型
因不信任醫護
人員引發的焦
慮
(A) 感到無助與困窘，對牙
醫師的權威感到畏懼
(B) 對牙醫師得能力或牙科
領域本身有所猜疑與戒心。
•「我不敢問醫生問題，他
可能會不耐煩 ! 」
•「以前的牙醫師很沒耐
心 ! 」「牙醫師都不管病人
痛苦的 ! 」
第三型
屬於一般性焦
慮
病患對牙科以外的生活事物
也經常無法良好地因應；某
些病患本身既有相關的精神
病史。
•「我整天就在煩這個牙齒
的問題 ! 」
•「我已經半年沒睡好覺
了 ! 」
第四型
感受到巨大威
脅的焦慮
病患報告在過去曾有因牙科
治療而導致劇烈生理反應，
甚至生命危險的經驗。
「我上次打麻藥之後整個
人頭痛欲裂，有人說我體
質特異，打麻藥會有生命
危險。」

4. 【劇本二】有的人就是神經細條，不要理他 ( 要
是每個人這樣都理他一下，我哪來這麼多時間
啊 ?) 。
【劇本三】有些病患只是憂心而已，有些是心理
有問題，我盡量把他們推到大醫院去 ( 精神科 !)
【劇本四】搞不定病人 ? 那表示你的臨床經驗還
不夠，嘴巴不夠俐落… ..
【劇本一】遇到特別害怕的病患，叫他不要怕就
好了。

5. 【劇本二】有的人就是神經細條，不要理他 ( 要
是每個人這樣都理他一下，我哪來這麼多時間
啊 ?) 。
【劇本三】有些病患只是憂心而已，有些是心理
有問題，我盡量把他們推到大醫院去 ( 精神科 !)
【劇本四】搞不定病人 ? 那表示你的臨床經驗還
不夠，嘴巴不夠俐落… ..
【劇本一】遇到特別害怕的病患，叫他不要怕就
好了。

6. 【劇本二】有的人就是神經細條，不要理他 ( 要
是每個人這樣都理他一下，我哪來這麼多時間
啊 ?) 。
【劇本三】有些病患只是憂心而已，有些是心理
有問題，我盡量把他們推到大醫院去 ( 精神科 !)
【劇本四】搞不定病人 ? 那表示你的臨床經驗還
不夠，嘴巴不夠俐落… ..
【劇本一】遇到特別害怕的病患，叫他不要怕就
好了。

7. 【劇本二】有的人就是神經細條，不要理他 ( 要
是每個人這樣都理他一下，我哪來這麼多時間
啊 ?) 。
【劇本三】有些病患只是憂心而已，有些是心理
有問題，我盡量把他們推到大醫院去 ( 精神科 !)
【劇本四】搞不定病人 ? 那表示你的臨床經驗還
不夠，嘴巴不夠俐落… ..
【劇本一】遇到特別害怕的病患，叫他不要怕就
好了。

8. 問題 好像是對的做法 可能造成的大問題
患者說自己小時候看牙醫被嚇
到。
讓病患知道自己現在的驚恐態
度是不成熟的，像小孩子一樣 !
病患從此認定自己的焦慮恐慌
是自己小就被印記的，無法改
變。
患者說自己以前被醫生打針感
覺多可怕。
強調病患記憶失誤，打針沒有
那麼痛苦。
病患認為醫師不在乎他的想法
( 既然我說什麼您都說沒有，那
我乾脆不說算了 ) 。
患者自覺看牙齒讓他焦慮到失
眠的地步，要去看精神科。
「對，這是得了恐懼症，快去
掛精神科。」
醫療糾紛 : 一個人是否得了
「恐懼症」，就專業性與法律
層面而言，都不是由牙醫師來
判定。
患者認為他家附近得牙醫醫術
有問題，每次都被嚇得皮皮
挫。
「來我這裡就對了 ! 我比他們
有經驗。」
如病患不能瞭解其自身的問題
兒完全歸咎於醫師，會帶來更
大困擾 : 如果有一天他也對您
不滿意，會毫不猶豫地換下一
家診所。
病患成功地完成了一項「痛苦
的」程序 ( 例如施打麻藥 )
強調自己技術本位，設備新穎
( 比別家好 !)
事實上真正克服障礙的是病患
自己。應該就病患的動機與為
何此次能成功接受治療的原
因，加以探討並適當鼓勵之。

9. • 臨床上處理焦慮緊張患者的「迷思」
• 「看人」
• 說明行為與認知領域的重要性。

10. • 他們經常「一拖就是好幾年」，等
到痛到不行才找牙醫師求助，然後
「暫時止痛，等下一次痛到不行再
來。」
• 許多來自不同地區的調查研究皆指
出，高度牙科焦慮的病患更少接受牙
科診治。

11. • 他們經常「一拖就是好幾年」，等
到痛到不行才找牙醫師求助，然後
「暫時止痛，等下一次痛到不行再
來。」
• 許多來自不同地區的調查研究皆指
出，高度牙科焦慮的病患更少接受牙
科診治。

12. • 荷蘭學者 Bouma 即根據臨床上病患表現的就診模
式，歸納出「回診惡性循環」 (vicious cycle) 理論
(Bouma et al., 1987) 。
• 簡言之，越少接受定期回診的病患，牙齒健康狀
況越糟，而他們越常「等到痛到不行才找牙
醫」，認為牙科焦慮在這個循環中扮演著重要的
角色。

13. • 荷蘭學者 Bouma 即根據臨床上病患表現的就診模
式，歸納出「回診惡性循環」 (vicious cycle) 理論
(Bouma et al., 1987) 。
• 簡言之，越少接受定期回診的病患，牙齒健康狀
況越糟，而他們越常「等到痛到不行才找牙
醫」，認為牙科焦慮在這個循環中扮演著重要的
角色。

14. • 荷蘭學者 Bouma 即根據臨床上病患表現的就診模
式，歸納出「回診惡性循環」 (vicious cycle) 理論
(Bouma et al., 1987) 。
• 簡言之，越少接受定期回診的病患，牙齒健康狀
況越糟，而他們越常「等到痛到不行才找牙
醫」，認為牙科焦慮在這個循環中扮演著重要的
角色。

15. • 許多民眾徹底照顧口腔健康的動機就是
「怕到時候痛起來，所以乖乖定期檢
查」。
• 事實上過往 20 多年的臨床研究也指出，
對（疼痛的恐懼症）是病患擔心接受牙科
治療的主要原因。 ( 劉南佑 , 2014)

16. • 我的認知
• 經營最成功、讓病患讚不絕口的牙醫
師，憑藉的往往不單是最先進的醫療技
術，而是簡簡單單地打麻藥，讓病患不
覺得痛。
• 相反地，當年自己也曾經連放個 Suction
Tip 都讓病患很不舒服。

17.  牙科焦慮病患的分類 ( 華盛頓大學牙科焦慮治療中心 )
• 第一型 : 害怕特定刺激 ( 例如高速手機聲音 )
• 第二型 : 因不信任醫療人員引發的焦慮 ( 例如感
到無助及困窘 )
• 第三型 : 因一般性焦慮引發的焦慮 ( 例如某些病
患本身及有相關身心問題病史，曾經在牙科治
療中休克心悸 )

18. • 區辨第一型與第三型病患
類型 害怕特定事物 一般性焦慮
牙科治療以外
的醫療經驗
患者可能也會害怕同質性的事
物 ( 例如疫苗注射，或是怕看
到流血 ) 。
有頭痛、慢性疼痛或壓力等憂慮藥
困擾。某些病患可能服用抗物 ( 如
Prozac) 。
病患的心理與社
會特徵
即使對特定事物感到害怕，病
患通常能保持相當的理性，並
且自覺自身行為是有礙治療
的。
病患所使用的語言呈現較多的情緒
性字眼，而較少能精確地描述自身
經驗；病患常表現無助與悲觀，然
而他們多半願意接受醫師的治療而
較少主動質問或猜疑。
問診
使用開放式的提問，病患常能
主動敘述自己害怕的事物。如
果不是他所害怕的事物，病患
會明確地否定。
給患者「是非題」時患者常表現模
稜兩可的態度；即便是看似柔緩的
治療，他也很擔心會有不適。

19. • 病患行為表現「程度上」的差異：
• 1 ：有些人害怕牙科治療機的聲音，一聽到
吱吱聲就面露厭煩；
• 2 ：有些人聽到基器的聲音馬上抱頭鼠竄 !
甚至躺在治療以上全身僵直發抖 !
• 這兩者在程度上有非常明顯的差別。

20. • 就焦慮問題來說，精神科醫師能夠判別這
種焦慮情緒是否已經到達了「焦慮異常」
的標準 -
• 後者被視為一種病症 (illness) 。精神醫學
層面更注重的是這些現象的根源 ( 病
因 ) ，並尋求消除病因 ( 或至少壓制症
狀 ) 的方法。

21. • 遇到相當焦慮緊張的病患，牙醫師可能不
經意地指出「你有憂鬱症」。
• 這種診斷性的言論可能造成兩種後果 :
• 1 ：病患開始認為自己確實有憂鬱症，並
將所有牙科問題貴就於憂鬱症；
• 2 ：病患接受精神科醫師檢查發現並無憂
鬱症，進而質疑牙醫師的專業素養。

22. • 牙醫師應該這麼說：
• 「我懷疑您的焦慮是因為憂慮症引起的，所
以如果找身心問題的專家來解決，能更容易
幫助你接受牙科治療。」
• And then
• 至於病患是否真的有憂鬱症 - 這個問題應是
精神醫學或相關領域的醫師才能做的最佳診
斷。

23. • 「我有憂鬱症，你看，我都吃這些藥………」張先
生用顫抖的手從口袋裡掏出了一大包一大包的藥
物，然後不安地告訴林醫師 : 「我很怕看牙齒，昨
晚睡不好… . 今天開車的時候又被開單；警察也不
管我正在牙痛就開單，我又睡不好… .. 」
臨床劇場：我們診所不看 ok 病人

24. • 「我有憂鬱症，你看，我都吃這些藥…
……」張先生用顫抖的手從口袋裡掏出
了一大包一大包的藥物，然後不安地告
訴林醫師 : 「我很怕看牙齒，昨晚睡不
好… . 今天開車的時候又被開單；警察也
不管我正在牙痛就開單，我又睡不
好… .. 」
臨床劇場：我們診所不看 ok 病人

25. • 病患如何從治療過程中習得經驗，並將這些經驗內
化為某種認知基模一直是從事健康心理學與臨床醫
護人員相當關切的問題。基本上，我們必須瞭解病
患在醫療情境中其實不斷地在學習，這種學習分成
• 1 ：是看得見〜例如看到牙醫師拿起器械他們就曉
得自動張開嘴
• 2 ：不容易發現的行為 ( 例如情緒反應使心跳加快 )
• 〜這些學習未必是透過語言溝通而獲得。
患者的學習行為

26. • 認知取向策略的一般性步驟 (Weisenberg, 1987)
重新定義疼痛 學習技巧 內化技能
使病患對疼痛本質有進一
步認識，特別是認知層面
對疼痛經驗的調控。
教導例如想像，放
鬆等技巧
使病患能持續地使用
這些技巧而不致於因
治療情境的變化而中
斷。
使病患明白對疼痛刺激不
正確的認知會加深其不愉
快的經驗。例如對病患解
說超音波洗牙器械的原理
( 是震動而非「刮牙
肉」 )
將洗牙過程想像成
清洗愛車
偶爾某處牙齦有疼痛
感，但不致於影響想
像活動繼續盡行。

27. • 影響情緒處理的刺激因素
有助情緒處理的因素
1.有預警的刺激
2. 程度較輕微
3. 使人感到安全的
4. 可預測的
5. 可自我控制的
6. 漸進地實施
7. 每次以小步驟來實施

28. 充實行為科學知識很重要
• 不要老是把清潔汚垢和洗牙結石弄反
• 和理解新材料新儀器是一樣重要
• 解決病患症狀和降低其負面經驗同樣重要
• 病患定期接受診治是醫師最大目標

29. 批評指教、謝謝
nanyu.liu@gmail.com
信任，自律，效率

30. 時間管理的焦慮
• 最大的挑戰是知行合一，做你知道要做的事
• 時間管理是管理自我的『焦慮』
• 看清楚試圖忽略的事，和焦慮做朋友
• 焦慮可以保持警覺，快速反應
• 焦慮是高價值訊號，正確方向逐步加強
• 在不舒適圈的清單，找出一些有價值的事

31. 祝大家有一個
圓滿醫師生涯