O documento discute a necessidade de critérios bem definidos para a lesão renal aguda (LRA), já que a ausência deles dificultava a comparação entre estudos. As definições RIFLE e AKIN melhoraram a classificação, porém ainda se baseiam em marcadores como creatinina e diurese que detectam a lesão apenas quando já instalada. Futuramente, biomarcadores podem possibilitar o diagnóstico mais precoce da LRA e a intervenção em estágios iniciais, quando tratamentos podem ser mais efetivos.

1. Congresso Luso-Brasileiro de Terapia Intensiva Estratificação da Lesão Renal Aguda Paulo N Rocha paulonrocha@ufba.br Nefrologista Professor Ajunto do Depto. Medicina FMB 201 anos – UFBA

2. Epidemiologia da LRA: alguns fatos Síndrome heterogênea, múltiplas causas Altamente freqüente: 5,7% de todas as internações hospitalares ~ 30% das internações em UTI Incidência crescente Associada a aumento no tempo de permanência em ventilação mecânica, tempo de permanência em UTI, tempo de permanência hospitalar, custo da hospitalização e na mortalidade Mortalidade de pacientes com IRA na UTI: 40 a 80% Fator de risco independente de morte BEST study, KI 2007; 71; 971-976 / IntCareMed 2007; 33;409-413

3. Redução abrupta e potencialmente reversível da função renal, resultando em acúmulo de escórias nitrogenadas e distúrbio na homeostase de líquidos e eletrólitos Definição “genérica” de LRA

4. Para um estudo científico.... É necessário definir LRA de forma clara e objetiva Banco de dados: Pacientes com LRA = “1” Pacientes sem LRA = “0” Primeiro problema: que marcadores de função renal devem ser utilizados? Uréia? Creatinina? Débito urinário? Segundo problema: estas variáveis são contínuas, portanto, precisam ser dicotomizadas para classificar pacientes com e sem LRA... Que ponto de corte utilizar?

5. Multiple definitions Post-op ARF: 28 different definitions (AnesthAnalg 1994) Varying incidences rates Varying mortality rates How can you compare the studies? Editorial. ARF Definition: Time for Consensus Bellomo R, Kellum J & Ronco C. Int Care Med 2001; 27, 1685-1688

6. Definition of AKI:Effect on Incidence and Mortality AKI Incidence (%) AKI Mortality (OR) AKI Definitions based on % or absolute increases on baseline serum creatinine Critical Care Medicine 2008, Vol. 36, No 4

7. Examples of Successful Definitions ALI / ARDS (1994) Bilateral infiltrates on CXR PaO2/FiO2  300 (ALI)  200 (ARDS) Absence of heart failure (Pcwp < 18 mmHg) SIRS / Sepsis (1992) Heart rate> 90 bpm Temperature < 36 or > 38°C Hyperventilation (RR > 20 bpm or a PaCO2 < 32 mm Hg) White blood cell count < 4000 cells/mm3 or > 12000 cells/mm3 SIRS + infection = Sepsis Chest 1992, 101:1658-1662 Am J RespCrit Care Med 1994, 149:818-824

8. Editorial. ARF Definition: Time for Consensus For these criteria to apply, the must have been preceded by a known cause of ARF and must have developed over a period of24 hours. If onset of oliguria is over 6 hours, use the term “early”; if note, use the term “late”. Original data published in µmol/l (creat) and mmol/l (urea); conversion factor (to mg/dl) for creat = 0.012 and for urea = 6,16. Bellomo R, Kellum J & Ronco C. Int Care Med 2001; 27, 1685-1688

9. Editorial. ARF Definition: Time for Consensus “To propose the above criteria is very much like expressing a political opinion in public… Argument and counterargument could go on forever. However, in the era of the internet, we believe the best approach is to practice “electronic democracy” and let readers have their say. Thus, for 60 days following publication of this article, we will accept electronic comments and suggestions (no insults please) at: rinaldo.bellomo@armc.org.au” Bellomo R, Kellum J & Ronco C. Int Care Med 2001; 27, 1685-1688

10. ADQI II Conference: ARF Research - May 2002, Vincenza, Italy www.adqi.net

12. Modificação na Nomenclatura EM INGLÊS EM PORTUGUÊS... Acute Renal Failure (ARF) AcuteKidneyInjury (AKI) Insuficiência Renal Aguda (IRA) Injúria Renal Aguda (IRA) Lesão Renal Aguda (LRA) Lesão Aguda Renal (LAR) Dano Renal Agudo (DRA) Doença Renal Aguda (DRA) Disfunção Renal Aguda (DRA) ? SBN

13. Crit Care 2004

14. Crit Care 2004, 8, R204-R212

17. Hoste et al. Critical Care 2006, 10:R73 ~90% ~84% ~70% ~52%

18. A consecutive sample of 19,982 adults who were admitted to an urban academic medical center, including 9210 who had two or more serum creatinine (SCr) determinations, was evaluated. J Am Soc Nephrol 16; 3365-3370, 2005

19. Modified RIFLE Criteria for AKI Staging (proposed by AKIN, Amsterdam 2005) cute idney AKIN njury etwork Stage I or SCreat ≥ 0,3 mg/dl Stage II or RRT Stage III Outcomes

20. Problemas com diagnóstico de LRA DIURESE CREATININA O que é oligúria? IRA não-oligúrica Diurético Depende de idade, sexo, massa muscular Secreção tubular Sobe tardiamente D0: creatinina = 1,5 D1: creatinina = 2,0 D2: creatinina = 3,0 Produção reduzida na sepse

22. As expected, we found large increases of serum creatinine after bilateral nephrectomy (BNx); however, induction of sepsis at the time of BNx significantly decreased serum creatininecompared with nonsepticBNx alone.Creatinine measured at 18 h after surgery (n = 5 to 6 per group) “In conclusion, sepsis reduces production of creatinine, which blunts the increase in serum creatinine after sepsis, potentially limiting the early detection of acute kidney injury. This may partially explain why small absolute increases in serum creatinine levels are associated with poor clinical outcomes. These data support the need for new biomarkers that provide better measures of renal injury, especially in patients with sepsis.” Doi K et al.; J Am Soc Nephrol 20: 1217–1221, 2009

23. Necessidade de diagnóstico precoce na LRA O diagnóstico através da creatinina sérica é frequentemente tardio Formas precoces de LRA podem ser mais facilmente revertidas Diversas intervenções previnem LRA em animais quando instituídas antes ou imediatamente após a lesão renal A ausência de marcadores precoces de LRA nos impede de instituir a terapia no momento mais adequado

26. Acute Tubular Necrosis Klahret al., NEJM 1998, 338 (10):671-675

27. cute idney AKIN njury etwork

28. Principais Biomarcadores de Lesão Renal Aguda NGAL IL-18 KIM-1 Cystatina C Microalbuminúria 1-microglobulina 1-glicoproteína ácida

29. The Cardiac versusThe Emerging AKI Panel 8 Troponin Cystatin C? IL-18? KIM-1? 7 6 5 Urine Levels 4 Myoglobin 1M? 1AGP? Alb? CPK-MB NGAL? 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Time (hours)

30. Resumo da Apresentação Ausência de critérios bem definidos até 2004 Impossibilidade de comparar estudos ADQI: nomenclatura e classificação RIFLE =>AKIN Falta de uniformidade na nomenclatura à nível nacional Pontos fracos da nova classificação: baseia-se na creatinina e no débito urinário, que só detectam lesão renal instalada Futuro: biomarcadores Estudos de intervenção visando a prevenção ou tratamento da LRA podem ter que ser repetidos numa etapa mais precoce da lesão

31. paulonrocha@ufba.br Obrigado.