1. KRŪTINĖS ANGOS SINDROMAS, KOMPLIKUOTAS PORAKTINĖS ARTERIJOS
ANEURIZMA, LĖTINE RANKOS DISTALINIŲ ARTERIJŲ EMBOLIZACIJA IR ŪMIA
ANEURIZMOS BEI KAIRĖS RANKOS ARTERIJŲ TROMBOZE
Prof., hab. dr. Povilas Pauliukas
Panevėžio ligoninės kraujagyslių chirurgijos skyrius
Straipsnyje aprašomas sėkmingai išoperuotas krūtinės angos kraujagyslinio sindromo klinikinis atvejis,
komplikuotas kairės poraktinės arterijos aneurizma, kairės rankos arterijų chronine embolizacija ir ūmia šios
aneurizmos tromboze, kairės rankos ūmia arterijų tromboze, sukėlusia ūmią kairės rankos išemiją. Kairysis
pirmas šonkaulis buvo pašalintas per pažastį, naudojant D. Roos metodiką ir tos pačios operacijos metu buvo
atliktas kairysis karotiko-axillarinis šuntas 8 mm diametro PTFE kraujagysliniu protezu, atlikta kairės rankos
distalinių arterijų trombektomija ir atstatyta kraujotaka į kairę ranką. Histologinis tyrimas įrodė trauminę-
degeneracinę kairės poraktinės arterijos aneurizmos kilmę.
THORACIC OUTLET SYNDROME, COMPLICATED BY SUBCLAVIAN ARTERY
ANEURYSM WITH EMBOLISATION OF DISTAL ARTERIES OF THE ARM AND
ACUTE THROMBOSIS OF THE ANEURYSM AND THE LEFT ARM ARTERIES
Prof., Dr. Scs. Povilas Pauliukas
Panevėžys Hospital, Department of Vascular Surgery
The clinical case of successful surgical treatment of thoracic outlet syndrome, complicated with the left
subclavian artery aneurysm, distal embolisation of the left arm arteries, acute thrombosis of the aneurysm and
distal arteries of the left arm, causing acute ischemia of the left arm is described in the article. Left first rib was
removed by D. Roos technique, using transaxillary approach and left carotico- axillary by-pass with 8 mm
diameter PTFE vascular graft was created at the same operation. Thrombectomy from the distal left arm
arteries was performed and the blood flow to the left hand was restored. Histologic examination confirmed the
traumatic-degenerative genesis of the left subclavian artery aneurysm.
Santrauka
Krūtinės angos sindromo kraujagyslinis variantas pasireiškia poraktinės arterijos ar venos, arba abiejų šių
kraujagyslių lėtiniu, pastoviu traumavimu tarp dviejų kaulinių struktūrų: raktikaulio ir pirmo šonkaulio ir gali
sukelti poraktinės venos trombozę arba poraktinės arterijos trauminę degeneraciją, trombozę, poraktinės arterijos

2. aneurizmą ir jos trombozę. Arterinės krūtinės angos sindromo komplikacijos yra gana retos ir kai jos įvyksta, tenka
iš karto spręsti tiek pačią krūtinės angos problemą, tiek ir rankos kraujotakos problemą. Šiame straipsnyje mes
aprašome 49 metų ligonio klinikinį atvejį, kuriam dėl esamo abipusio krūtinės angos sindromo, lėtinio poraktinių
arterijos traumavimo išsivystė kairės poraktinės arterijos aneurizma, iš kurios vyko chroninė embolizacija į kairės
rankos arterijas, o galiausiai aneurizma trombavosi. Trombavosi ir žasto bei dilbio arterijos, išsivystė ūmi kritinė
rankos išemija. Ligoniui atliktas angiografinis tyrimas, kuris patvirtino kairės poraktinės arterijos ir kairės rankos
arterijų trombozę. Ligonis skubiai operuotas. Tos pačios operacijos metu D. Roos metodika per pažastį buvo
pašalintas kairysis pirmas šonkaulis, kuris buvo labai storas ir platus (5 cm pločio) ir atliktas kairysis karotiko-
axillarinis šuntas 8 mm diametro dirbtine PTFE kraujagysle, bei kairės rankos arterijų trombektomija. Operacijos
metu paaiškėjo, kad dilbio stipininė ir alkūninė arterijos yra užakę dėl anksčiau vykusios embolizacijos iš
poraktinės arterijos aneurizmos, likusi su spindžiu tik tarpkaulinė arterija, į kurią ir buvo atstatyta kraujotaka.
Atsistatė gera kairės rankos ir plaštakos kraujotaka. Histologinis kairės poraktinės arterijos aneurizmos tyrimas
patvirtino trauminę-degeneracinę jos kilmę.
Reikšminiai žodžiai: krūtinės angos sindromas, poraktinės arterijos aneurizma, ūmi rankos išemija
Abstract
Subclavian artery and vein are chronically traumatized between clavicle and first rib in cases of lower thoracic
outlet syndrome. Chronic traumatization of the subclavian vein causes its thrombosis (so called effort thrombosis
of the subclavian vein or Paget-Schroetter syndrome). Chronic traumatization of the subclavian artery between two
bone blades causes its traumatic degeneration, which can be the cause of aneurysm formation of the subclavian
artery, embolisation by thrombi from the aneurysm to the distal arteries of the arm, acute thrombosis of the
aneurysm and the arteries of the arm. Arterial complications of thoracic outlet syndrome are rare and when they
occur, surgeon must be able to correct both problems at the same operation: to decompress the thoracic outlet
(typically it requires the first rib removal) and to solve the arterial problem and restore the blood circulation to the
arm. We present a clinical case of a 49 year old patient, who presented with acute thrombosis of the left subclavian
artery aneurysm and the arteries of the left arm. The left subclavian artery aneurysm developed due to chronic
traumatization of the subclavian artery in the thoracic outlet between the clavicle and the first rib. Chronic
embolisation from the aneurysm to the distal arteries of the left arm caused chronic occlusion of the left radial and
ulnar arteries. Finally, the left subclavian artery aneurysm and consequently - the left arm arteries have thrombosed,
acute ischemia of the left arm have developed. Left subclavian artery angiography confirmed the thrombosis of the
left subclavian artery just distal to the thyreocervical trunk and thrombosis of the left brachial artery and the arteries
of the left forearm. Emergency operation was performed: left first rib was removed, using transaxillary D. Roos
technique and left carotico-axillary by-pass from the side of the left common carotid artery to the side of the left
axillary artery was created with a 8 mm diameter PTFE vascular graft after ligation and oversewing of the
subclavian artery just distal to the thyreocervical trunk, removing the arterial aneurysm and closing the stump of the
axillary artery with the arterial suture. Left brachial artery was opened at its trifurcation into the foream arteries and
fresh clot and old thrombi were removed from the brachial artery with Fogarty catheter. It emerged, that ulnar and
radial arteries were occluded by chronic embolisation from the aneurysm, only interosseal artery was occluded with
fresh clot and patent in the foream. Thrombectomy from the interosseal artery was performed with Fogarty catheter
and the blood flow to the left forearm and hand was restored. Histologic study of the subclavian artery aneurysm
revealed its traumatic-degenerative genesis.
Key words: thoracic outlet syndrome, subclavian artery aneurysm, acute arm ischemia.
Įvadas
Chirurginis krūtinės angos gydymas prasidėjo 1861 metais, kai H. Coote Londone, Šv. Bartolomėjaus ligoninėje
ligoniui, kenčiančiam nuo rankos skausmų pašalino pridėtinį kaklo šonkaulį [1,2]. Tačiau dar ilgai nebuvo suprasta
šio sindromo etiopatogenezė ir klinikinė svarba. Antra pridėtinio kaklo šonkaulio pašalinimo operacija dėl šio
sindromo buvo atlikta tik po 29 metų prancūzų chirurgo J. Perier Paryžiuje 1890 metais [2]. 1903 metais F.
Bramwell pirmasis suprato ir aprašė, kad netgi ir nesant pridėtinio kaklo šonkaulio gali būti per siauras tarpas tarp
pirmo krūtinės ląstos šonkaulio ir raktikaulio ir tai gali būti peties nervų rezginio suspaudimo priežastimi [2,3].
1910 metais dėl krūtinės angos sindromo Thomas Murphy pirmasis rezekavo pirmąjį krūtinės šonkaulį (tai jis atliko
viršraktikauliniu pjūviu) ir visiškai išgydė ligonį nuo rankos skausmų, peties nervų rezginio suspaudimo [4]. Po to
buvo ilgas laiko periodas, kada ši problema buvo apleista iki 1962 metų, kai O. Clagett atgaivino šios problemos
chirurginio gydymo entuziazmą, pasiūlydamas pirmojo krūtinės šonkaulio rezekcijai užpakalinės torakotomijos
2

3. būdą [5]. 1966 metais amerikietis chirurgas David Roos pasiūlė ir ištobulino šiuo metu plačiausiai visame pasaulyje
vartojamą pirmojo krūtinės šonkaulio pašalinimo per pažastį operacijos būdą [6]. Šis būdas yra labai patogus
chirurgui. Jis sudaro sąlygas chirurgui pašalinti per pažastį ne tik pirmą šonkaulį, bet taip pat ir pridėtinį kaklo
šonkaulį, įgalina atlikti poraktinės venos trombektomiją, esant jos trombozei dėl krūtinės angos sindromo [7], atlikti
distalinės poraktinės arterijos dalies ir pažastinės arterijos rekonstrukcines operacijas, atlikti krūtininių simpatinių
mazgų pašalinimą (torakalinę simpatektomiją) [6]. Jis yra minimaliai traumatiškas ligoniui: nedidelis pjūvis būna
pažastyje, kas yra kosmetiškai irgi geriausiai priimtina ligoniui. Šiuo metu jau aprašytas ir naudojamas minimaliai
invazinis chirurginis krūtinės angos sindromo gydymo būdas tam naudojant įprastinę endoskopinę metodiką [8],
bei naudojant ir kompiuteriu valdomą robotą [9]. Minimaliai invazinę krūtinės angos sindromo operavimo metodiką
pasiūlė ir ištobulino B. Martinez. Ši metodika yra labiausiai priimtina kosmetiškai, įgalina optimaliai vizualizuoti
kraujagysles ir peties nervų rezginio šakneles bei visas anatomines krūtinės angos struktūras, tame tarpe ir
anomališkas, sukeliančias krūtinės ląstos angos sindromo simptomatiką.
Krūtinės angos sindromo klinikinė išraiška būna trijų rūšių: 1- neurogeninis variantas, kada vyrauja
peties nervų rezginio dirginimo, spaudimo ir neuropatijos simptomai (kraštutinis variantas – dėl raumenų atrofijos
„nudžiuvusi“ ranka ); 2- veninis variantas arba Paget-Schroetter sindromas (poraktinės ir pažasties venų trombozė
dėl lėtinės poraktinės venos traumatizacijos ir jos vidinės sienelės (intimos) pažeidimo ar išorinio poraktinės venos
užspaudimo; 3- arterinis variantas, kada šis sindromas kliniškai pasireiškia rankos išemija, dažniausiai ūmia, dėl
poraktinės arterijos trombozės ar jos aneurizmos susidarymo ir embolizacijos iš aneurizmos į distalines rankos
arterijas, aneurizmos trombozės. Dažniausiai ligoniai kreipiasi dėl peties nervų rezginio dirginimo ir spaudimo
simptomatikos ir šis variantas sutinkamas kliniškai dažniausiai (apie 95% visų krūtinės angos sindromo atvejų) ir
dėl jo operuojama daugiausia ligonių. Veniniam krūtinės angos sindromo variantui su poraktinės venos tromboze
tenka 4% atvejų ir arteriniam jo variantui su poraktinės arterijos tromboze ir rankos išemija tenka tik 1 %
klinikinių atvejų [10-12]. Etiologinės šių trijų krūtinės angos sindromo variantų priežastys skiriasi. Neurogeninis
variantas dar skirstomas į apatinį aukštą: C8-T1 (8-tos kaklo ir 1-mos krūtinės nervų šaknelių) ir iš jo susidarančio
apatinio peties nervų rezginio pluošto spaudimas, kuris būna pagrindinai dėl pridėtinio kaklo šonkaulio ar per siauro
kostokliavikulinio tarpo, esant įvairioms šios srities anomalijoms (pirmo šonkaulio anomalijoms, įvairioms krūtinės
angos anomalijoms, esant nenormaliems raiščiams ar kremzlėms šioje srityje) [13-14]. Jis gana dažnai būna kartu
su kraujagysliniu (tiek veniniu, tiek ir arteriniu) krūtinės angos sindromo variantu, nes apatinis peties nervinio
rezginio pluoštas guli iš karto už poraktinės arterijos kartu su ja ant pirmo arba pridėtinio kaklo (jeigu jis yra)
šonkaulių ir šios abi struktūros (poraktinė arterija ir apatinis peties nervų rezginio pluoštas) yra kartu spaudžiamos
kostokliavikuliniame tarpe tarp šių kaulinių struktūrų, atliekant judesius ranka. Poraktinė vena dažniausiai yra
spaudžiama su anomališku, hipertrofuotu poraktiniu raumenimi (m. subclavius) prie pirmo šonkaulio [14], nes ji
praeina medialiniame kostokliavikulinio tarpo kampe, kur dar yra ir m. subclavius ( tarp raktikaulio ir pirmo
šonkaulio tame kampe dar yra įsiterpęs šis raumuo, todėl bet kuriuo atveju vena yra spaudžiama būtent tarp šio
raumens ir pirmo šonkaulio, nors pagrindinė priežastis būtų ir per siauras tarpas tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio).
Viršutinio neurogeninio thoracic outlet sindromo aukšto simptomatika pasireiškia penktos-septintos (C5-C7) kaklo
nervų šaknelių dirginimu ir spaudimu bei neuropatija. Šio varianto priežastimi dažniausiai būna įvairios priekinio ir
vidurinio laiptinių raumenų anomalijos [13-15]. Šiuo metu daug autorių siūlo aplamai viršutinį krūtinės angos
sindromo variantą atskirti nuo krūtinės angos sindromo ir vadinti kaklo angos sindromu, nes faktiškai peties nervų
rezginys, o neretai ir slankstelinė arterija yra spaudžiamos būtent kaklo srityje tarp anomališkų laiptinių raumenų ir
visiškai nespaudžiamos išėjime į pažastį (krūtinės angoje) [13-16]. Beje, šio sindromo varianto simptomatika,
diagnostika ir operacinis gydymas labai skiriasi nuo klasikinio krūtinės angos sindromo simptomatikos,
diagnostikos ir chirurginio gydymo metodikos. Dažniausia operacija gydyti šiam kaklinės angos sindromui yra
skalenektomija: anomališko priekinio laiptinio raumens ir visų kitų kakle esančių ir spaudžiančių C5-C7 šakneles
anomališkų struktūrų šalinimas [13,15]. Ši operacija atliekama suprakliavikuliniu pjūviu ir radikaliai skiriasi nuo
standartinės transaxillarinės krūtinės angos sindromo chirurginio gydymo metodikos. Beje, labai svarbu tiriant
ligonį ir diagnozuojant šį sindromą atskirti šiuos abu sindromo variantus (kaklinį nuo krūtinės), todėl ir siūloma
juos vadinti skirtingai, kadangi pirmo šonkaulio rezekcija transaxillariniu būdu bus visiškai neefektyvi ir nebus
gauta jokio klinikinio efekto, jeigu peties rezginio nervų šaknelės bus spaudžiamos pavyzdžiui tarp priekinio
laiptinio ir anomališko papildomo (mažojo) laiptinių raumenų, kurie bus apjuosę iš dviejų pusių ir spaus peties
nervų rezginį. Todėl labai svarbu tiksliai diagnozuoti šio sindromo variantą ir pasirinkti teisingą operacijos variantą
ir taktiką.
Tiek veninis, tiek arterinis krūtinės angos sindromo variantai beveik visada turi ir neurogeninį
komponentą, būtent C8-T1 peties nervų rezginio šaknelių dirginimo ar spaudimo simptomatiką, tik ne ant tiek
išreikštą, kad ligonis dėl to kreiptųsi į gydytoją ar būtų operuojamas. Poraktinės venos ar arterijos trombozė jau yra
ūmi klinikinė situacija, verčianti ligonį nedelsiant kreiptis pagalbos į gydytoją. Tačiau, jeigu mes ligonį su ūmia
poraktinės arterijos ar venos tromboze tikslingai paklausinėsime apie simptomus, būdingus apatiniam neurogeninio
3

4. krūtinės ląstos sindromo variantui, tai dauguma jų papasakos, kad jiems jie buvo iki įvyko kraujagyslinė
komplikacija: venos ar arterijos trombozė.
Poraktinė arterija yra gana dažnai spaudžiama krūtinės angos srityje (kostokliavikuliniame tarpe) ir atliekant jos
perspaudimo testus randama, kad ji yra spaudžiama pas 77 % ligonių, kurie kreipiasi ir yra operuojami dėl
dažniausio, neurogeninio, krūtinės angos sindromo varianto. Tačiau arterinis krūtinės angos variantas operuojamas
rečiausiai todėl, kad ligonis kol neįvyksta arterijos trombozė jaučia tik nedidelį diskomfortą dėl peties nervų
rezginio dirginimo ir jam greitai pavargsta rankos jas pakėlus ir ypač atvedus. Paprastai ligoniai žino šią savo
problemą ir tokių rankos padėčių vengia. Nedirbantys fizinio darbo gali nugyventi be didelio diskomforto visą
gyvenimą. Fizinio darbo profesijų atstovams pastovus poraktinės arterijos maigymas ir traiškymas tarp dviejų
kaulų: raktikaulio ir pirmo krūtinės šonkaulio (arba pridėtinio kaklo šonkaulio) sukelia poraktinės arterijos sienelės
degeneracinius pokyčius, privedančius prie jos aneurizmos susidarymo, prisieninių krešulių joje susidarymo. Iš
aneurizmos, ją maigant tarp dviejų kaulų, vyksta šių prisieninių krešulių atitrūkimas ir embolizacija į distalines
rankos arterijas, dėl ko jos užkemšamos embolais ir užanka, arba įvyksta ūmi pačios poraktinės arterijos su
degeneruota sienele trombozė, arba susidariusios jos aneurizmos trombozė, kas ir įvyko mūsų operuotam ligoniui.
Klinikinis atvejis
49 metų amžiaus vyras, dirbantis fizinį darbą, nuo jaunystės jausdavo rankų tirpimą, maudimą, negalėdavo dirbti
pakėlęs rankas, nes jos jam greitai nutirpdavo ir nusilpdavo, tačiau buvo prisitaikęs prie šio savo trūkumo,
vengdavo tokios rankų padėties ir jam tai ypatingai netrukdė nei dirbti, nei gyventi. Prieš 3 savaites staiga jam
atšalo ir užtirpo ir pradėjo skaudėti kairė ranka, ypač dilbis ir plaštaka. Iš pradžių į gydytoją nesikreipė, nes po kurio
laiko ranka nustojo skaudėti, tik liko šaltesnė už dešiniąją. Tačiau atvykimo į Panevėžio ligoninę dieną jam staiga
pradėjo labai skaudėti kairę ranką, ji pasidarė visiškai šalta, balta. Ligonis kreipėsi į Pasvalio ligoninę iš kur skubiai
buvo persiųstas į Panevėžio ligoninės kraujagyslių chirurgijos skyrių, įtarus ūmią kairės rankos arterijų trombozę.
Apžiūrint ligonį priėmimo skyriuje: kairė ranka šalta, balta nuo pat peties sąnario, plaštaką ir pirštus judina, tačiau
jutimas plaštakoje ir dilbyje sutrikęs. Tiriant dopleriu, o vėliau ir dvigubu arterijų skenavimu, diagnozuota kairės
poraktinės arterijos trombozė tuoj distaliau truncus thyreocervicalis atsišakojimo. Niekur distaliau kairėje rankoje
arterinė kraujotaka nebuvo registruojama nei dopleriu, nei dvigubu arterijų skenavimu. Dešinėje rankoje buvo
normalūs pulsai ir normali magistralinė arterinė kraujotaka abiejose dešinės plaštakos arterijose esant horizontaliai
dešinės rankos padėčiai, tačiau pulsas ir kraujotaka dešinėje rankoje išnykdavo atvedus ar iškėlus ligoniui dešinę
ranką. Ligonis tikslingai paklausinėtas dėl krūtinės angos sindromo simptomatikos, buvusios iki kairės poraktinės
arterijos trombozės. Jis papasakojo, kad jam visada tirpdavo rankas pakeltoje ir atvestoje padėtyse, kad jis
vengdavo tokios rankų padėties, tačiau dirbant visko būdavo, tekdavo kai kada dirbti ir tokiose situacijose ir jis
jausdavo gana ryškų diskomfortą. Tačiau jis nežinojo, kad ši problema galėjo būti išspręsta chirurgiškai. Gydytojai
jam irgi nediagnozavo krūtinės angos sindromo, nors jis dažnai jiems pasiskųsdavo rankų tirpimu. Kitokių jokių
sveikatos problemų pas ligonį nerasta. Atlikta priekinė kaklo ir krūtinės ląstos rentgenograma (1 paveikslas),
kurioje matėsi labai platūs pirmieji šonkauliai abiejose krūtinės ląstos pusėse, ypač jų viduriniuose trečdaliuose, ten
kur juos kryžiuoja raktikauliai.
1 Paveikslas
4
1 Paveikslas: Ligonio kaklo ir krūtinės rentgenograma
prieš operaciją.
1 – pirmas šonkaulis;
2 – raktikaulis.

5. Kadangi pulsas išnykdavo ir dešinėje rankoje, vos pakėlus ranką iki horizontalios padėties ir ypač ją atvedus atgal,
tai buvo akivaizdu, kad poraktinės arterijos tokiose padėtyse yra pilnai perspaudžiamos tarp raktikaulio ir pirmo
šonkaulio kostokliavikuliniame tarpe, kad yra abipusis krūtinės angos sindromo arterinis variantas, kad dėl jo ir
įvyko kairės poraktinės arterijos trombozė su visų distalinių kairės rankos arterijų tromboze.
2 Paveikslas
3 Paveikslas
5
2 Paveikslas: Kairės poraktinės arterijos angiograma
prieš operaciją.
1 – angiografinis kateteris kairės poraktinės arterijos
žiotyse;
2 – normali kairės poraktinės arterijos proksimalinė
dalis;
3 – kairė slankstelinė arterija;
4 – kairė vidinė krūtinės arterija (a. thoracica interna);
5 – trombuota kairės poraktinės arterijos aneurizma ir
visa poraktinė arterija;
6 – raktikaulis.
3 Paveikslas: Kairės rankos arterijų angiografinis vaizdas prieš operaciją.
1 - pažastinė arterija; 2 – žastinė arterija; 3 – gilioji žasto arterija; 4 – tarpkaulinė arterija (a. interossea).
Paveikslas sumontuotas iš daug kadrų, kadangi dėl labai lėtos rankos kraujotakos kairės rankos arteriografija
buvo atliekama su angiografo vamzdžiu slenkant kartu su kontrastu paskui labai lėtai besipildančias kairės
rankos kraujagysles ir pastoviai įrašant vaizdą į angiografo kompiuterio atmintį. Taip pavyko maksimaliai
išgauti kairės rankos arterijų vaizdą. Trombuota visa poraktinė arterija. Pažastinė arterija praeinama, su
spindžiu. Užakusios žastinė, stipininė, alkūninė arterijos. Kraujotaka vyksta tiktai per giliąją žasto arteriją,
per alkūnės sąnario kolaterales į tarpkaulinę dilbio arteriją. Plaštakos lanko ir pirštų arterijų aplamai
nepavyko vizualizuoti dėl labai lėtos jų kraujotakos.

6. Atliktas angiografinis kairės poraktinės arterijos tyrimas (2 ir 3 paveikslai) parodė, kad pradinė (proksimalinė)
kairės poraktinės arterijos dalis yra normali, su normaliomis nuo jos atsišakojančiomis šakomis: a. vertebralis,
truncus thyreocervicalis, a. thoracica interna ir kad tuoj pat už truncus thyreocervicalis ir a. thoracica interna
atsišakojimo poraktinė arterija yra trombuota, trombuota kaip tik nuo tos vietos, kur ji eina per tarpą tarp raktikaulio
ir pirmo šonkaulio iki pat pažasties. Toliau pažastinė arterija jau yra su spindžiu, normali, tačiau distaliau – žastinė
arterija yra vėl trombuota ir trombuotos abi pagrindinės dilbio arterijos: stipininė ir alkūninė, matosi su spindžiu tik
tarpkaulinė arterija (a. interossea), į kurią kraujas labai vangiai priteka tik per giliąją žasto arteriją ir per alkūnės
sąnario kolaterales. Kairės plaštakos ir pirštų arterijos aplamai nesipildė su kontrastu ir buvo galimi du variantai:
arba ant tiek lėta jų kraujotaka, kad jos visiškai nesipildo su kontrastu, arba yra jų retrogradinė trombozė. Remiantis
klinikinio, ultragarsinio, rentgenologinio, angiografinio tyrimo duomenimis buvo nustatyta klinikinė abipusio
krūtinės angos sindromo diagnozė su vyraujančiu arteriniu šio sindromo variantu, kairės poraktinės arterijos
tromboze, retrogradine žasto, dilbio ir kairės plaštakos arterijų tromboze. Buvo akivaizdu, kad ligoniui reikalinga
skubi operacija: pirmo šonkaulio rezekcija, kad pašalinti krūtinės angos ir kairės poraktinės arterijos suspaudimo
problemą ir kartu atlikti kairės poraktinės arterijos rekonstrukciją bei kairės rankos distalinių arterijų
trombektomiją, tokiu būdu atstatant kraujotaką į kairę ranką. Ligoniui jau priėmimo kambaryje buvo suleista į veną
10 000 v.v. heparino, kad neprogresuotų retrogradinė kairės rankos smulkių arterijų trombozė. Atlikus aukščiau
išvardintus tyrimus, ligonis skubos tvarka buvo operuotas.
2009.06.15 dieną D. Roos metodika per pažastį buvo pašalintas kairysis pirmas šonkaulis, kuris rastas ties ta vieta
kur jį kryžiuoja raktikaulis labai platus (5 cm pločio), (4 paveikslas) ir labai storas, hipertrofuotas. Tarpas tarp
raktikaulio ir pirmo šonkaulio buvo toks siauras, kad į jį nelindo net pirštas. Atvedus kairį petį atgal, tarpas iš viso
pranykdavo ir poraktinė arterija būdavo pilnai perspaudžiama su raktikauliu prie pirmo šonkaulio. Poraktinė arterija
buvo kieta, pilna trombų, ties kostokliavikuliniu tarpu buvo matoma jos trombuota aneurizma. Pirmiausia išdalintas
pirmas šonkaulis, apnuoginant jį nuo priekinio laiptinio, vidurinio laiptinio ir tarpšonkaulinių raumenų. Tada jis
perkirptas ties plačiausia jo vieta (4 paveikslas, rodyklėlės) Listono žnyplėmis ir pirmiausia rezekuotas priekinis jo
galas iki krūtinkaulio, o vėliau ir jo užpakalinė dalis beveik iki pat pirmojo krūtininio slankstelio skersinės ataugos.
4 Paveikslas
Pleuros kupolas liko intaktiškas, pleuros ertmė neatsidarė. Tada aiškiai buvo matoma visa pažastinė ir poraktinė
arterija iki pat truncus thyreocervicalis. Buvo rasta kairės poraktinės arterijos trombuota aneurizma, trombuota visa
distalinė poraktinės arterijos dalis. Pažastinė arterija buvo normali, minkšta, laisvu spindžiu, be jokių aterosklerozės
požymių. Nutarta atlikti kairį karotiko-axillarinį šuntą iš kairės bendrosios miego arterijos šono į kairės pažastinės
arterijos šoną, toje vietoje, kur pažastinė arterija buvo visiškai normali. Esant kairės poraktinės arterijos aneurizmai
iki pat truncus thyreocervicalis būtų rizikinga bandyti protezuoti pačią poraktinę arteriją, tuo labiau, kad ir
slankstelinės arterijos žiotys buvo prie pat aneurizmos. Daug paprastesnė, saugesnė ir hemodinamiškai niekuo
nenusileidžianti pačios poraktinės arterijos protezavimui yra karotiko-axillarinio šuntavimo operacija. Suleidus dar
papildomai 5 000 v.v. heparino, perspausta kairė poraktinė arterija tuoj proksimaliau aneurizmos kakliuko
spaustuku kartu perspaudžiant ir truncus thyreocervicalis ir a. thoracica interna žiotis. Kitas spaustukas uždėtas ant
6
4 Paveikslas: Pašalinto pirmo šonkaulio segmentas.
Rodyklės rodo į pradinę šonkaulio perkirpimo vietą. Atkreipkite
dėmesį, koks platus (5 cm) ir storas yra pirmas šonkaulis ties ta
vieta, kur jį kryžiavo raktikaulis.

7. pažastinės arterijos. Perspaustos buldogo tipo spaustukais pažastinės arterijos šakos. Atverta poraktinės arterijos
aneurizma. Ji rasta centrinėje dalyje trombuota šviežiu krešuliu, o jos periferinės sienelės išklotos senais,
trombocitiniais laminuotais trombais, kurie būna arterijų aneurizmose, esančiose ilgą laiką, ir šie trombai, kaip
taisyklė, būna distalinių arterijų embolizacijos priežastimi. Maigant aneurizmą su raktikauliu prie pirmo šonkaulio,
šie trombai atitrūksta ir su kraujo srove yra nunešami į distaliau esančias arterijas. Paprastai, labiausiai
užembolizuojamos ir nukenčia smulkios arterijos. Trombai iš aneurizmos pašalinti, aneurizma beveik visa iškirpta
ir pasiųsta histologiniam ištyrimui, nors jau ir makroskopiškai buvo aišku, kad aneurizma yra trauminės-
degeneracinės kilmės, dėl lėtinio pastovaus poraktinės arterijos sienelės traumavimo, traiškymo tarp dviejų kaulų:
raktikaulio ir pirmo šonkaulio. Aneurizmos kakliukas (proksimalinė dalis) persiūtas, užrištas ir po to dar poraktinės
arterijos bigė tuoj distaliau truncus thyreocervicalis dar ir užsiūta dviejų aukštų siūle: matracine ir apsukine, tokiu
būdu garantuojant saugų poraktinės arterijos proksimalinės dalies bigės hermetizavimą. Tada horizontaliu pjūviu
virš raktikaulio išdalinta kairė bendroji miego arterija, izoliuotas dviem spaustukais jos apie 4 cm ilgio segmentas,
iškirpta jos lateraliniame šone 8 mm diametro skylė, prie kurios prisiūta 8 mm diametro dirbtinė PTFE kraujagyslė,
kurios kitas, distalinis, galas buvo prisiūtas prie kairės pažastinės arterijos šono toje vietoje, kur pažastinė arterija
buvo visiškai normali. Pažastinės arterijos galas (bigė) ties ta vieta kur baigėsi poraktinės arterijos aneurizma, buvo
užsiūtas aklinai. Atstatyta kraujotaka į kairę pažastinę arteriją. Atsistatė gera pažastinės arterijos pulsacija ir gera
proksimalinės, netrombuotos žasto arterijos dalies pulsacija. Tada atskiru pjūviu kairiojo alkūnės sąnario
lenkiamojo paviršiaus srityje išdalinta distalinė žasto arterijos dalis ir visos trys dilbio arterijos: stipininė, alkūninė
ir tarpkaulinė. Žasto arterija buvo trombuota. Trombuota buvo ir proksimalinė (kiek matėsi iš operacinio pjūvio)
tarpkaulinės arterijos dalis, bei rastos seniai užakę, užembolizuotos abi pagrindinės dilbio arterijos: stipininė ir
alkūninė. Skersu pjūviu atidarius žasto arteriją tuoj virš jos šakojimosi į dilbio arterijas, iš jos su Fogarty kateteriu
pašalinti švieži krešuliai, bei pasišalino ir senų organizuotų trombų, atneštų iš poraktinės arterijos aneurizmos.
Gauta gera pulsuojanti kraujo srovė iš žasto arterijos. Tada, masažuojant ir maigant ranką, bandyta pašalinti
krešulius iš dilbio arterijų, tačiau tokiu būdu iš jų niekas nepasišalino. Fogarty kateteriu per tarpkaulinę arteriją
praeita iki pat riešo lanko ir iš ten pasišalino švieži krešuliai ir gauta patenkinama atgalinė retrogradinė kraujo
srovė. Dar keletą kartų praeita su Fogarty kateteriu per tarpkaulinę arteriją iki pat riešo lanko ir su išpūstu jo
balionėliu atgal per visą kairį dilbį, tačiau daugiau krešulių nebepasišalino. Užsiūta žasto arterija ir atstatyta
kraujotaka į dilbį ir plaštaką. Po to, steriliu dopleriu tiriant kraujotaką operacijos metu, buvo girdima rieše
tarpkaulinės arterijos magistralinė kraujotaka ir net plaštakos lanko magistralinė arterinė kraujotaka. Žaizdos
užsiūtos, paliekant dreną tik pažastyje, kitos dvi žaizdos užsiūtos aklinai. Tuo operacija baigta. Po operacijos kairė
plaštaka pradėjo šilti, pasidarė rausvesnė, gerai pulsavo žasto arterija ties alkūnės sąnariu ir, tiriant su dopleriu,
buvo išklausoma kraujotaka netgi plaštakos lanke. Ligoniui paskirtas heparinas po 5 000 v.v. 6 kartus paroje.
Tačiau, praėjus 6 valandoms po operacijos, vėl trombavosi kairė žasto arterija ir kairys dilbis bei kairė plaštaka tapo
labai išemiški. Ligonis paimtas į operacinę pakartotinai operacijai. Išardyti pjūviai pažastyje ir alkūnės sulenkime.
Pažastyje puikiai pulsavo dirbtinė kraujagyslė, pažastinė arterija ir pradinė žasto arterijos dalis, o distalinė žasto
arterijos dalis ir tarpkaulinė dilbio arterija vėl buvo trombuotos. Išardyta žasto arterijos siūlė. Fogarty kateteriu vėl
praeita į viršų iki pat dirbtinės kraujagyslės jungties su pažastine arterija ir maksimaliai išpūtus Fogarty kateterio
balioną su juo praeita per žasto arteriją. Pasišalino vėl susidarę nauji krešuliai ir kartu su jais iš žasto arterijos dar
pasišalino ir senas organizuotas trombas, kuris matomai buvo atneštas kaip embolas iš poraktinės arterijos
aneurizmos jau seniai ir buvo gana stipriai prilipęs prie žasto arterijos sienelės ir pirmos operacijos metu pilnai
nepasišalino. Iš tarpkaulinės dilbio arterijos pašalinta labai nedaug šviežių kręšulių, pagrinde iš proksimalinės jos
dalies. Vėl gauta patenkinama retrogradinė arterinė kraujotaka iš tarpkaulinės arterijos. Užsiūtas žasto arterijos
pjūvis. Vėl atsistatė gera pulsacija ir magistralinė arterinė kraujotaka rieše ir plaštakos lanke (tirta su steriliu
dopleriu operacijos metu). Po to ligoniui tęstas heparinas po 5 000 v.v. kas 4 valandas pirmą pooperacinę parą.
Sekančią parą po operacijos, esant gerai kairės plaštakos, jos pirštų ir visos kairės rankos kraujotakai (dėl
postišeminės vazodiliatacijos plaštaka ir visa ranka buvo karšta, raudona), ligoniui heparinas buvo pamažintas iki
20 000 v.v. parai ir pradėtas duoti orfarinas po 5 mg parai. Po 5 parų, pasiekus TNS rodikliui 2,6 lygį, heparinas
buvo nutrauktas, ligoniui 3 mėnesių laikotarpiui buvo paskirtas orfarinas, palaikant TNS 2,0-3,0 ribose. Atlikus
kontrolinę kairės rankos arterijų angiografiją (5 ir 6 paveikslai) ir krūtinės ląstos rentgenogramą (7 paveikslas),
ligonis septintą pooperacinę parą geroje būklėje su gera kairės rankos kraujotaka išrašytas į namus. Kontrolinėje
pooperacinėje angiogramoje (5 paveikslas), atliktoje įvedus angiografinį kateterį į kairę bendrąją miego arteriją ir
švirkščiant į ją kontrastą, matosi dirbtinė kraujagyslė, jungianti kairę bendrąją miego arteriją su kaire pažastine
arterija, matomos gražios proksimalinė ir distalinė jos anastomozės. Po to, angiografinis kateteris iš kairės
bendrosios miego arterijos buvo įvestas į dirbtinę kraujagyslę ir tiesiai į ją sušvirkštas kontrastas, kad išgauti
maksimaliai gerą visų kairės rankos arterijų, ypač plaštakos ir pirštų arterijų vaizdą (6 paveikslas).
7

8. 5 Paveikslas
6 Paveikslas
Matome, kad pažasties ir žasto arterijos yra su normaliu spindžiu, dilbio srityje su spindžiu, praeinama, yra tik
tarpkaulinė arterija ir distalinė stipininės arterijos dalis, kurią ir pildo tarpkaulinė arterija. Per stipininės arterijos
distalinę dalį pildosi visas plaštakos lankas ir visos pirštų arterijos. Kontrolinė pooperacinė krūtinės ląstos
rentgenograma (7 paveikslas) buvo normali. Joje matoma kairio pirmo šonkaulio bigė po jo rezekcijos. Histologinis
8
5 Paveikslas: Pooperacinė angiograma. Kairioji
karotiko-axillarinė jungtis dirbtine 8 mm PTFE
kraujagysle.
1 – angiografinis kateteris kairės bendrosios miego
arterijos pradinėje dalyje;
2 – kairioji bendroji miego arterija;
3 – dirbtinė kraujagyslė, jungianti kairės
bendrosios miego arterijos šoną su kairės
pažastinės arterijos šonu;
4 – dirbtinės kraujagyslės jungties su pažasties
arterija (distalinės anastomozės) vieta.
6 Paveikslas: Kairės rankos arterijų angiografinis vaizdas po operacijos.
1 – dirbtinė 8 mm diametro PTFE kraujagyslė, į kurios pradinę dalį per bendrąją miego arteriją įvestas
angiografinis kateteris, per kurį sušvirkštas į ją kontrastas, jungianti kairės bendrosios miego arterijos šoną su
kairės pažastinės šonu; 2 – pažastinė arterija; 3 – išvalyta žastinė arterija; 4 – tarpkaulinė dilbio arterija; 5 -
plaštakos lankas ir pirštų arterijos. Stipininė ir alkūninė arterijos yra seniai užakę dėl lėtinės embolizacijos iš
kairės poraktinės arterijos aneurizmos ir jų išvalyti jau nebuvo įmanoma.
7 paveikslas sumontuotas analogiškai kaip ir 6 paveikslas iš daug kadrų, kad būtų galima vienoje nuotraukoje
matyti visas kairės rankos arterijas.

9. kairės poraktinės arterijos tyrimas patvirtino trauminę-degeneracinę kairės poraktinės arterijos aneurizmos kilmę.
Jos sienelės pokyčiai buvo būdingi lėtiniam jos traumavimui, degeneracijai ir to pasekoje – aneurizmos
formavimuisi. Pagal sieneles susidarę laminuoti trombai taip pat buvo būdingi lėtinei seniai egzistuojančiai
aneurizmai.
7 Paveikslas
Ligonis buvo apžiūrėtas praėjus metams po operacijos. Jokių problemų su kaire ranka neturi. Jos kraujotaka yra
normali. Kliaudikacinių skausmų kairėje rankoje nejaučia netgi dirbdamas intensyvų fizinį darbą. Kairės plaštakos
ir pirštų kraujotaka pilnai pakankama. Jų spalva ir temperatūra nesiskiria nuo dešinės plaštakos. Tiriant dopleriu
kairės plaštakos pirštuose išklausoma normali magistralinė arterinė kraujotaka. Kairė ranka nebetirpsta. Dabar jį
kamuoja dešinės rankos tirpimas. Jis šiuo metu jau žino šio tirpimo priežastį ir nori, kad jam būtų pašalintas ir
dešinysis pirmas šonkaulis. Užrašytas į eilę planinei dešinio pirmo šonkaulio rezekcijai per pažastį.
Diskusija
Krūtinės angos sindromo diagnostika ir chirurginis gydymas Lietuvoje tebėra terra incognita. Dauguma šeimos
gydytojų ir neurologų nėra net girdėję ar skaitę apie šį sindromą. Kenčiantys dėl šio sindromo ligoniai vaikšto ratu
per gydytojus, skųsdamiesi rankų tirpimu ar skausmais, tačiau negali net sužinoti savo diagnozės, kodėl jam tirpsta
ar skauda rankas, jau nekalbant apie realią pagalbą. Kitas dalykas, kad tik labai mažą šių ligonių dalį reikia
operuoti, ypač dėl neurogeninio šio sindromo varianto, o jeigu ir reikia operuoti, tai dėl neurogeninio šio sindromo
varianto dažniausiai reikia per pažastį šalinti pirmą (jei yra, tai ir pridėtinį kaklo šonkaulį) ir tik labai retai jiems
užtenka skalenektomijos (priekinio laiptinio raumens šalinimo). Po pirmo šonkaulio pašalinimo per pažastį D. Roos
metodika 85% ligonių su neurogeniniu šio sindromo variantu gaunami geri rezultatai, 10% ligonių gaunamas
pagerėjimas ir tik 5% ligonių pagerėjimo negaunama ir juos reikia peroperuoti. Blogi rezultatai paprastai būna dėl
diagnostinių ir operacinių klaidų (nepašalinama peties nervų rezginio suspaudimo priežastis). Pirmo šonkaulio
rezekcija per pažastį tiek dėl arterinio, tiek ir dėl veninio krūtinės angos sindromo variantų visada yra efektyvi ir
visada gaunami geri klinikiniai rezultatai, jeigu operacija atliekama techniškai teisingai. Skalenektomija yra
atliekama tik tais atvejais, kai peties nervų rezginys ar slankstelinė arterija yra spaudžiami tarp priekinio ir vidurinio
laiptinių raumenų (spatium interscalenum srityje) arba esant šių raumenų anomalijoms (skalenektomija atliekama
esant kaklo angos, o ne krūtinės angos sindromui). Esant priekinio laiptinio raumens anomalijoms ir slankstelinės
arterijos lateraliniam atsišakojimui nuo poraktinės arterijos (kai jos žiotys būna pasislinkę lateraliau įprastos vietos
ir randasi po priekiniu laiptiniu raumenimi ir yra jo spaudžiamos) šie ligoniai, kaip taisyklė, dar turi ir
vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomatiką [17-21]. JAV šiai patologijai yra skiriamas didelis
dėmesys. JAV yra aktyviai veikianti Krūtinės angos sindromo asociacija (www.atosa.org, http://www.tos-
9
7 Paveikslas: Ligonio kaklo ir krūtinės
rentgenograma po operacijos.
1 – pirmo šonkaulio bigė po rezekcijos;
2 – raktikaulis.

10. syndrome.com/), vienijanti visų specialybių gydytojus, užsiimančius šio sindromo diagnostika ir gydymu bei
teikianti visapusišką pagalbą ligoniams. JAV yra daug medicinos centrų turinčių ilgą ir didelę krūtinės angos
sindromo operavimo patirtį [22-26]. Lietuvoje ir kraujagyslių chirurgai taip pat nemoka šio sindromo diagnozuoti ir
operuoti. Dalyvaujant Lietuvos kraujagyslių chirurgų draugijos ataskaitiniuose susirinkimuose neteko girdėti apie
šias operacijas. Skaitant Lietuvos kraujagyslių chirurgijos skyrių ataskaitas, jose aplamai net nėra minimos šios
patologijos operacijos. Neturėdami patyrimo šioje srityje, kraujagyslių chirurgai daro taktines ir technines klaidas,
operuodami poraktinės arterijos trombozę, kurios priežastis yra krūtinės angos sindromas. Jie įvairiais būdais bando
atkimšti trombuotą poraktinę arteriją, atlieka jos trombektomijas ar stentavimus, nesuprasdami, kad jeigu poraktinė
arterija yra traiškoma tarp dviejų kaulų, tai be pirmo šonkaulio pašalinimo jų operacija yra pasmerkta nesėkmei. Be
pirmo šonkaulio pašalinimo neįmanoma atlikti ir karotiko-axillarinio šunto, nes krūtinės angoje
(kostokliavikuliniame tarpe) bus traiškomas ir kraujagyslinis protezas ir jis trombuosis dar greičiau negu pati
poraktinė arterija, nes kraujagyslinis protezas labiau linkęs trombuotis už natūralią arteriją, nes neturi tikros
normalios intimos. Vienas iš tokių kraujagyslių chirurgų klaidų pavyzdžių yra mano aprašytas straipsnyje žurnale
„Lietuvos chirurgija“ [27]. Krūtinės angos sindromas labai dažnai išsivysto, esant nesuaugusiam raktikauliui po jo
lūžimų ir esant storam jo kauliniam gumbui (callus), esant jo pseudoartrozei. Nesuprantu, kodėl Lietuvoje krūtinės
angos sindromui neskiriamas reikiamas dėmesys. Visame pasaulyje šią problemą labiausiai išvystė būtent
kraujagyslių chirurgai ir dažniausiai jie ir operuoja šiuos ligonius todėl, kad kitų specialybių chirurgai prisibijo
šalindami pirmą šonkaulį pažeisti poraktinę arteriją ar veną ir bijo, kad tokiu atveju nesusitvarkys su šiomis
komplikacijomis. Nors amerikiečių chirurgas D. Roos nebuvo kraujagyslių chirurgas, jo specialybė buvo bendroji
chirurgija, tačiau būtent jis labiausiai nusipelnė pagarbos pasauliniu mastu už krūtinės angos sindromo diagnostikos
ir chirurginio gydymo išvystymą. Tačiau tiek arterinis, tiek ir veninis krūtinės angos sindromo variantai ir ypač
ūmios jų komplikacijos: poraktinės arterijos trombozės ir aneurizmos, bei poraktinės venos tiek lėtinio suspaudimo
sindromas, tiek ir ūmios jos trombozės turi būti operuojamos ir gydomos kraujagyslių chirurgų, kadangi šios
klinikinės situacijos reikalauja angiochirurginių žinių bei įgūdžių.
Aprašytas klinikinis atvejis buvo gana komplikuotas, kadangi ligoniui jau buvo išsivysčiusi kairės
poraktinės arterijos aneurizma, iš kurios vyko lėtinė trombų embolizacija į kairės rankos arterijas. Abi pagrindinės
dilbio arterijos: stipininė ir alkūninė jau seniai buvo užakę dėl lėtinės embolizacijos trombais iš aneurizmos, taip pat
buvo užkimšta su embolu ir žasto arterija. Šis embolas dalinai pasišalino pirmos operacijos metu, buvo gauta gera
proksimalinė arterinė srovė iš žasto arterijos ir gera jos pulsacija, gera tarpkaulinės ir plaštakos lanko arterijų
arterinė kraujotaka, atstačius į jas kraujotaką, tačiau liko prisieninis embolas žasto arterijoje, prie kurio vėl lipo
trombocitai ir formavosi naujas krešulys ir galiausiai žasto arterija vėl trombavosi. Pakartotinos operacijos metu
pavyko su Fogarty kateteriu ištraukti šį, priaugusį prie arterijos sienelės, embolą ir tolimesnė klinikinė eiga buvo
sklandi. Dilbio ir plaštakos kraujotaka po antros operacijos buvo labai gera dėl jau anksčiau susiformavusių
kolateralinių jungčių tarp tarpkaulinės ir stipininės arterijos rieše ir išlikusių neužembolizuotų plaštakos lanko ir
pirštų arterijų.
Poraktinės arterijos aneurizma su distalinių rankos arterijų embolizacija ir užakimu yra viena iš
dažniausių krūtinės angos sindromo arterinio varianto klinikinių pasireiškimų dėl ko ligoniai, atsiradus rankos
išemijos simptomams, kreipiasi į gydytoją. Jeigu aneurizma trombuojasi, kaip buvo ir šiuo atveju, tai tada išsivysto
ūmi rankos išemija ir ligonį reikia skubos tvarka operuoti. Gali įvykti ūmi poraktinės arterijos trombozė ir nesant
jos aneurizmos, vien tik dėl jos intimos trauminio pakenkimo ją traiškant tarp dviejų kaulų. Todėl nereikia būtinai
tikėtis poraktinės arterijos aneurizmos, esant poraktinės arterijos trombozei dėl krūtinės angos sindromo. Tiesiog
reikia nuodugniai ištirti ligonį ir, jeigu jis turėjo būdingus krūtinės angos sindromui simptomus dar iki poraktinės
arterijos trombozės ir yra visi kiti siauros krūtinės angos simptomai ir požymiai, reiškia, kad poraktinė arterija
trombavosi dėl jos traumavimo tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio, dėl krūtinės angos sindromo. Todėl būtina tos
pačios operacijos metu per pažastį šalinti pirmą šonkaulį ir kartu rekonstruoti poraktinę arteriją. Rekonstrukcijos
būdai gali būti įvairūs. Pašalinus pirmą šonkaulį, jeigu yra gera proksimalinio poraktinės arterijos galo kontrolė
(jeigu uždėjus spaustuką proksimaliau pažeistos poraktinės arterijos vietos ir ją nukirpus per normalią sienelę,
užtenka jos ilgio kokybiškai ir patikimai susiūti anastomozę „galas su galu“ su kraujagysliniu protezu), galima
vietoje pažeistos poraktinės arterijos įsiūti dirbtinės kraujagyslės intarpą, abu jo galus susiuvant su arterija „galas į
galą“. Būtina išsaugoti slankstelinę arteriją ir normalią jos kraujotaką. Šią operaciją yra labai lengva atlikti su
dešiniąja poraktine arterija ir žymiai sunkiau su kairiąja. Žymiai lengvesnis ir paprastesnis operacijos būdas: atlikti
karotiko-axillarinį šuntą protezu (kaip mes ir atlikome) arba autovena (jeigu jos diametras yra pakankamas, vena
nesiauresnė negu 6 mm, kitaip gali būti nepakankama rankos kraujotaka). Pašalinus pirmą šonkaulį,
kostokliavikulinis tarpas pasidaro platus (iki antro šonkaulio) ir jame yra pakankamai erdvės neurovaskuliniam
rankos pluoštui, taip pat ir naujai įsiūtam kraujagysliniam protezui. Nepašalinus pirmo šonkaulio, operacija
garantuotai baigtųsi nesėkme: kraujagyslinis protezas, kaip ir prieš tai buvusi poraktinė arterija, būtų traiškomas
tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio ir trombuotųsi.
10

11. Išvados
Simptominis arterinis krūtinės angos sindromo variantas nėra dažna klinikinė situacija. Poraktinės arterijos
aneurizmos ar jų trombozės pasitaiko retai. Todėl ne visi kraujagyslių chirurgai Lietuvoje yra realiai susidūrę su šia
klinikine situacija. Įvykus poraktinės arterijos aneurizmos ar pačios poraktinės arterijos trombozei, atsiranda ūmi
rankos išemija, reikalaujanti skubios išplėstinės operacijos: pirmo šonkaulio šalinimo D. Roos metodika per pažastį
ir poraktinės arterijos rekonstrukcijos. Bet kuris kraujagyslių chirurgas gali susidurti su šia klinikine situacija ir
privalo sugebėti ją diagnozuoti ir atlikti išplėstinę adekvačią operaciją: pašalinti pirmą šonkaulį ir rekonstruoti
poraktinę arteriją.
Literatūra
1. Coote H. Exostosis of the left transverse process of the seventh cervical vertebra, surrounded by blood
vessels and nerves: successful removal. Lancet 1861; 1: 360-361.
2. Roos D. B. Experience with first rib resection for thoracic outlet syndrome. Ann Surg 1971; 173 (3):
429-442.
3. Bramwell F. Lesion of the first dorsal nerve root. Rev Neurol and Psychiat 1903; 1: 236-238.
4. Murphy T. Brachial neuritis caused by pressure of first rib. Aust Med J 1910; 15: 582-586.
5. Clagett OT. Presidential Address: Research and Prosearch. J Thorac Cardiovasc Surg 1962; 44: 153-
159.
6. Roos DB. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Ann Surg
1966; 163 (3): 354-358.
7. Roos DB. Experience with first rib resection for thoracic outlet syndrome. Ann Surg 1971; 173 (3):
429-442.
8. Martinez B. Thoracic outlet syndrome, endoscopic transaxillary first rib resection and thoracodorsal
sympathectomy for causalgia. In: White R, Fogarty T, editors. Peripheral endovascular interventions.
New York: Springer-Verlag, 1999, p. 531-538.
9. Martinez BD, Wiegand CS, Evans P, Gerhardinger A, Mendez J. Computer-assisted instrumentation
during endoscopic transaxillary first rib resection for thoracic outlet sindrome: a safe alternate
approach. Vascular 2005; 13 (6): 327-335.
10. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2007; 46 (3):
601-604.
11. Fugate MW, Rotellini-Colvet L, Freischlag JA. Current management of thoracic outlet syndrome.
Curr Treat Options Cardiovasc Med 2009; 11 (2): 176-183.
12. Desai Y, Robbs JV. Arterial complications of the thoracic outlet syndrome. Eur J Vasc Endovasc
Surg 1995;10:362-5.
13. Roos DB. The place for scalenectomy and first rib resection in thoracic outlet syndrome. Surgery
1982; 92 (6): 1077-1085.
14. Makhoul RG, Machleder HI. Developmental anomalies at the thoracic outlet: An analysis of 200
consecutive cases. J Vasc Surg 1992; 16 (4): 534-545.
15. Sanders RJ, Monsour JW, Gerber WF, Adams WR. Scalenectomy versus first rib resection for
treatment of the thoracic outlet syndrome. Surgery 1979; 85 (1): 109-121.
16. Ranney D, Thoracic outlet: an anatomical redefinition that makes clinical sense. Clin Anat 1996; 9:
50-52.
17. Bacquey F, Haman M, Coskun O. Rotational vertebrobasilar insufficiency secondary to a fibrous
band of the longus colli muscle: Value of CT spiral angiography diagnosis. J Radiol 2002; 83: 979-982.
18. Hardin CA, Poser CM. Rotational obstruction of the vertebral artery due to redundancy and
extraluminal cervical fascial bands. Ann Surg 1963; 158: 133-137.
19. Dadsetan MR, Skerhut HE. Rotational vertebrobasilar insufficiency secondary to vertebral artery
occlusion from fibrous band of the longus colli muscle. Neuroradiology 1990; 32: 514-515.
11

12. 20. Sell JJ, Rael JR, Orrison WW. Rotational vertebrobasilar insufficiency as a component of thoracic
outlet syndrome resulting in transient blindness. Case report. J Neurosurg 1994; 81:617-619.
21. Kuether TA, Nesbit GM, Clark WM, Bamwell SC. Rotational vertebral artery occlusion. A
mechanism of vertebrobasilar insufficiency. Neurosurgery 1997; 41 (2): 429-433.
22. Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome. Anatomy, diagnosis and
treatment. Am J Surg 1976; 132: 771-778.
23. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc
Surg. Sep 2007;46(3):601-604.
24. Sanders RJ, Hammond SC, Rao NS. Thoracic outlet syndrome. A review. The Neurologist 2008; 14:
365-373.
25. Axelrod DA, Proctor MC, Geiser ME, Roth RS,Greenfield LJ. Outcomes after surgery for thoracic
outlet syndrome. J Vasc Surg 2001; 33: 1220-1225.
26. De Georges R, Reynaud C, Becqnemier JD. Thoracic outlet syndrome surgery: long term functional
results. Ann Vasc Surg 2004; 18 (5): 558-565.
27. Pauliukas P. Poraktinių arterijų sužalojimai lūžus raktikauliui. (Subclavian artery lesions due to
clavicular fracture). Lietuvos Chirurgija 2005; 3 (1): 27-30. (Internete skaityti adresu:
http://www.slideshare.net/povilas1/poraktins-arterijos-sualojimai-lus-raktikauliui-chirurginis-
gydymas
12