SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  69
Télécharger pour lire hors ligne
Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιά
Γενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;
Ελένη Πλατοκούκη
Συντονίστρια Διευθύντρια
της Μονάδας Αιμορραγικών Διαθέσεων
και του Κέντρου Αιμορροφιλικών Παιδιών
Νοσοκομείο Παίδων “ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ”, Αθήνα
Θρομβώσεις κατά την παιδική ηλικία
 Είναι σπάνιες
 Συνεχώς αυξανόμενες
 Εντοπίζονται κυρίως στο ΚΝΣ
 Συχνότερες στα νεογνά
Ηλικιακή κατανομή θρόμβωσης
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Age (Y)
Cases/10,000generalpopulation
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 2 4 6 8 10 12 14 16
BPSU
Adapted from: Andrew, Monagle, Brooker, Eds.
“Thromboembolic Complications during Infancy and Childhood”: © 2000 BCDecker.
British Paediatric Surveillance Unit 2001-3
Comparison of the incidence and location
of thrombosis in children and adults
Children/100000 Adults /100000
DVT 0.7 74.2
CNS 1.0 45.4
MI 0.1 175.6
age
location
Εντόπιση θρόμβωσης / Υλικό ΜΑΔ
0
10
20
30
40
50
60
70
CNS
DVT
ARTERIAL
PE
MULTIPLE
%
Komitopoulou A et al, 2006 Pathophysiol HaemostasThrombos
Εν τω βάθει Φλεβική Θρόμβωση (DVT)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NB Children Adults
UE
LE
Other
ΑΝΩ ΑΚΡΟ
ΚΑΤΩ ΑΚΡΟ
ΑΛΛΗ
Adapted from: Andrew, Monagle, Brooker, Eds. “Thromboembolic
Complications during Infancy and Childhood”: © 2000 BCDecker.
British Paediatric Surveillance Unit 2001-3
61%
29%
10%
ΜΑΔ
Α/Κ: 1/10
Τριάδα Virchow (1850)
Αύξηση επιπέδων/λειτουργικότητας αιμοπεταλίων -
προπηκτικών πρωτεινών και μείωση φυσικών
ανασταλτών
Μείωση επιπέδων/λειτουργικότητας ινωδολυτικών
πρωτεινών και αύξηση αναστολέων τους
Αγγειακή βλάβη Διαταραχή αιματικής
ροής-στάση
Διαταραχή πηκτικότητος
Παράγοντες
θρόμβωσης
Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντική νόσος
Triggering
event
Underlying disease
Genetic predisposition
Καθετήρες
Ακινητοποίηση
Τραυματισμοί
Αφυδάτωση
Χειρουργική επέμβαση
Κακοήθειες
Λοιμώξεις
Καρδιοπάθειες
Αγγειίτιδες-ΣΕΛ
Νεφρωσικό συνδρομο
0%
25%
50%
75%
100%
CNS DVT ARTERIAL PE MULTIPLE
Hemostasis Unit, Aghia Sophia, unpublished data
0%
25%
50%
75%
CNS DVT ARTERIAL PE MULTIPLE
UNDERLYING DISEASE TRIGGERING EVENT
CHILDREN WITH THROMBOSIS IN ALL SITES
Θρομβοφιλία
 Ο όρος θρομβοφιλία χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά το 1965
για να περιγράψει την τάση για θρόμβωση σε μια οικογένεια
με ένδεια Αντιθρομβίνης (ΑΤ).
 Η θρομβοφιλία δεν αποτελεί νόσο
 Σήμερα ο όρος χρησιμοποιείται για κάθε κληρονομική ή
επίκτητη κατάσταση υπερπηκτικότητας.
Διαταραχή του αιμοστατικού μηχανισμού που προδιαθέτει σε θρόμβωση
(φλεβική)
 Πολλά άτομα με γνωστό παράγοντα κληρονομικής θρομβοφιλίας
παραμένουν ασυμπτωματικά
 30-50% ασθενών με θρόμβωση δεν ανιχνεύεται γνωστό αίτιο
Θρομβοφιλία Θρόμβωση??
Συχνά αίτια
Factor V Leiden G1691A
Prothrombin G20210A
Σπάνια αίτια
Protein C deficiency
Protein S deficiency
Antithrombin deficiency
Μεγάλη ηλικία
Χειρουργική επέμβαση-τραύμα (3 μήνες)
Ακινητοποίηση (3ημέρες τον προηγ. μήνα)
 Νεφρωσικό σύνδρομο
Ενεργός καρκίνος με/χωρίς χ/θ
 Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα
 ΔΕΠ,ΘΘΠ,PNH, ΗΙΤ
 Λήψη αντισυλληπτικών, HRT, κύηση, λοχεία
 Δρεπανοκυτταρική αναιμία
 Κοκκιωμάτωση Wegener
Ομοκυστειναιμία
Lp(a)
ΑΡCR (οχι Leiden)
Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
Επίκτητες
διαταραχές
Γενετικές
διαταραχές
ΘρόμβωσηVIII, IX, XI , I
Aντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο (APS)
(τουλάχιστον 1 κλινικό +1 εργαστηριακό εύρημα)
Κλινικά κριτήρια
 Θρόμβωση (αρτηριακή ή φλεβική)
 Μαιευτικές επιπλοκές
≥ 3 ανεξήγητες απώλειες κυήματος <10w
ή ≥1 ανεξήγητη απώλεια εμβρύου >10w
ή ≥1 πρόωρος τοκετός <34w
* Eργαστηριακά ευρήματα
 LA
 aCL (ΙgG ή/και IgM >40GPL units
 Anti b2GPI ΙgG ή/και IgM
 * Σε 2 μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 12 w
Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιάΓενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;
Influence of Acquired Risk Factors on Probability
of First DVT or PE
Risk Factor
 General population
 Hyperhomocysteinemia
 Estrogen therapy
 Pregnancy
 Surgery
 Active cancer
 Immobilization
 Lupus anticoagulant
or antiphospholipid
antibody
Relative Risk
1
2
4
4
6
7
10
10
X
Age/Illness
Thrombosis threshold
ThrombosisRisk
Inherited Thrombophilia
i.e. FVLeiden
Interaction between Inherited and Acquired Risk
Factors
Slide courtesy S. Cataland & E. Varga.
Συμμετοχή γενετικής θρομβοφιλίας
στην παιδιατρική θρόμβωση
 Ο επιπολασμός της κληρονομικής
θρομβοφιλίας σε παιδιά με αρτηριακά
και φλεβικά θρομβωτικά επεισόδια
κυμαίνεται μεταξύ 13-79%
 Ετερογενείς πληθυσμοί, διαφορετικοί
σχεδιασμοί μελετών, διαφορετικοι ορισμοί
γενετικών παραγόντων
Traditional Coagulation Cascade
prothrombin thrombin
fibrinogen fibrin
cross-linked fibrin
XIIIa
XIII
Va
Xa
XX
TF
VIIa
VIIIa
IXa
IX
XIa
XI
HK
XIIa
XII
PK, HK
V
VIII
“Extrinsic Pathway”
“Intrinsic Pathway”
FV Leiden
FII 20210A
ΑΤ
PC, PS
Αντιθρομβίνη (ΑΤ) / Ανεπάρκεια ΑΤ
 Παράγεται στο ήπαρ. Δεν απαιτείται βιταμίνη Κ
 Αναστέλλει την πήξη, μέσω μη αντιστρεπτής δέσμευσης κυρίως με τη θρομβίνη
 Κληρονομική ανεπάρκεια σπάνια (1/2000-5000), με επικρατούντα χαρακτήρα
(μεταλλάξεις στο γονίδιο SERPINC1 στο χρωμόσωμα 1q23-25)
 Ποικιλία >90 μεταλλάξεων (59% missense, 10% nonsense, 8% splice site
mutations, 15% small deletions/insertions/duplications, and 8% large deletions).
Επηρεάζουν τη δομή/λειτουργικότητα ή οδηγούν σε πρόωρη λήξη της πρωτεϊνης
 Επίκτητη ανεπάρκεια (προωρότητα, ηπατική ανεπάρκεια, σήψη, νεφρωσικό σύνδρομο,
μεγάλα χειρουργεία)
 Επίπεδα <50% των φυσιολογικών προδιαθέτουν σε φλεβική θρόμβωση (φ.τ.80-120%)
Πρωτεϊνη C (PC) / Ανεπάρκεια PC
 Παράγεται στο ήπαρ. Απαιτείται βιταμίνη Κ
 Αναστέλλει τη πήξη, μέσω διάσπασης των FVa
and VIIIa, αφού προηγουμένως έχει
ενεργοποιηθεί (APC) από το σύμπλεγμα θρομβίνης/
θρομβομοντουλίνης
 Απαραίτητος συμπαράγοντας η πρωτεϊνη S
 Κληρονομική ανεπάρκεια: 1/200-500 (PROC
(2q13-14 gene). > 270 μεταλλάξεις, κυρίως
αλλαγή ενός αμινοξέος που διαταράσσει την
ικανότητα της ΡC να αναστέλλει την πήξη
 Επίκτητη ανεπάρκεια (ηπατική ανεπάρκεια, λήψη
VKA, κύηση, τραύμα, χειρουργεία κλπ)
 Επίπεδα <50% των φυσιολογικών προδιαθέτουν σε
VTE. Νεογνά ομοζυγώτες-κεραυνοβόλος πορφύρα
(1/500.000)
Πρωτεϊνη S (PS),C4b Binding Protein /Ανεπάρκεια PS
 Η PS αποτελεί βασικό συμπαράγοντα του μηχανισμού ενεργοποίησης της PC
 Κυκλοφορεί ως δεσμευμένη και ελεύθερη ΡS
 60-70% δεσμεύεται από την πρωτείνη C4b (C4b binding protein)
 Η εναπομένουσα ελεύθερη (free PS) αποτελεί τη λειτουργικώς ενεργό PS
 Η κληρονομική ανεπάρκεια της PS μεταφέρεται με επικρατούντα χαρακτήρα
(PROS1 gene 3q11.2). >220 μεταλλάξεις κυρίως αλλαγή ενός αμινοξέος που
διαταράσσει την ικανότητα της ΡS να αναστέλλει την πήξη, ως συμπαράγοντας
της PC
 Επίπεδα <50% προδιαθέτουν σε θρόμβωση
Αίτια επίκτητης ανεπάρκειας PS
C4bBP είναι πρωτεϊνη οξείας φάσης, άρα όταν αυξάνεται (φλεγμονή, κύηση,
SLE κλπ) προκαλείται μείωση των επιπέδων της ελεύθερης PS
Η δραστικότητα της ελεύθερης PS μειώνεται σε υποβιταμίνωση Κ, λήψη
VKA, ηπατοπάθεια
Οξεία θρόμβωση, ΔΕΠ, δρεπανοκυτταρική αναιμία, μυελοϋπερπλαστικά
σύνδρομα οδηγούν σε αυξημένη κατανάλωση PS
Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C
Activated Protein C Resistance (APCR)
οφειλόμενη στη μετάλλαξη FV Leiden
 Η APC είναι η λειτουργικώς ενεργός μορφή
της PC
 Αδρανοποιεί τους παράγοντες Va και VIIIa
παρουσία της ΡS
 Μετάλλαξη στο γονίδιο του FV (1q23, FV
Leiden) προκαλεί αντίσταση της APC (APCR)
στην ικανότητά της να αδρανοποιεί τον FV και,
άρα, αυτός συνεχίζει να συμμετέχει στη
γένεση θρομβίνης Θ.Ε.
 FVL: 5-7% στο γενικό πληθυσμό
FV-Leiden refers to a G-A substitution of at the nucleotide 1691 in the gene for FV
Prothrombin G20210A (μετάλλαξη FII20210A)
 Νουκλεοτιδική αντικατάσταση G A στην 3΄μη μεταφραζόμενη
περιοχή στη θέση 20210 του γονιδίου που κωδικοποιεί την
προθρομβίνη (FII)
 Το γονίδιο εδράζεται στο χρωμόσωμα 11 στην περιοχή του
κεντρομεριδίου.
 Προκαλεί αύξηση των επιπέδων της προθρομβίνης
 2 – 3% στο γενικό πληθυσμό
Συχνότητα κληρονομικών αιτίων υπερπηκτικότητας
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ
ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ
ΥΓΙΕΙΣ (%) ΜΗ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟΙ
ΑΣΘΕΝΕΙΣ (%)
ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟΙ
ΑΣΘΕΝΕΙΣ* (%)
Έλλειψη πρωτεΐνης C 0,2-0,4 3,7 4,8
Έλλειψη πρωτεΐνης C ~0,2 2,3 4,3
Έλλειψη ΑΤ-ΙΙΙ 0,02 1,9 4,3
Παράγοντας V Leiden 4,8 18,8 40
Προθρομβίνη G20210A 2,7 7,1 16
* Ασθενείς <50 ετών, με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης, με υποτροπιάζουσες θρομβώσεις και
χωρίς επίκτητους παράγοντες υπερπηκτικότητας εκτός από την κύηση ή τηx ρήση
αντισυλληπτικών
Risk Factor Relative Risk
General population 1
Heterozygous factor V Leiden 2-5
Homozygous factor V Leiden 80
Heterozygous prothrombin 20210A 2-3
Homozygous prothrombin 20210A >50?
Protein C deficiency ~10
Protein S deficiency ~10
Antithrombin deficiency 20
Influence of Hereditary Risk Factors on Probability of First DVT/PE
Age (years)
0 20 40 60 80
Thrombosis-freeSurvival(%)
0
20
40
60
80
100 general population (RR=1)
heterozygous FVL (RR=5)
protein C def (RR=10)
antithrombin def (RR=20)
homozygous FVL (RR=80)
Influence of Hereditary Risk Factors on Probability of First DVT/PE
Ευτυχώς !
 Στις περιπτώσεις θρομβοφιλίας που ο σχετικός κίνδυνος
εμφάνισης θρόμβωσης (RR) είναι υψηλός ……
 Ο απόλυτος κίνδυνος γίνεται απειροελάχιστος, λόγω της
σπανιότητας της διαταραχής
Synergistic Effects of Thrombotic Risk Factors
Factor V Leiden Factor IIΑ Thrombotic Risk
Normal Normal 1.0
Abnormal Normal 2.8
Normal Abnormal 2.4
Abnormal Abnormal 22.8
aProthrombin 20210GA mutation.
Υψηλού Eνδιάμεσου Χαμηλού
κινδύνου κινδύνου κινδύνου
Ανεπάρκεια ΑT Ανεπάρκεια PC Ετεροζυγ. FVL
Ομοζυγωτία FVL Ανεπάρκεια PS Ετεροζυγ. FII 20210A
Ομοζυγωτία FII 20210A
Διπλή ετεροζυγωτία
FVL/ FII 20210A
Αντιφωσφολιπιδικά Abs
Θρομβοφιλία
Διαβάθμιση κινδύνου για θρόμβωση
n
 n
What is the most prevalent “thrombophilic” risk factor?
Heit et al 2001
Συμμετοχή θρομβοφιλικού παράγοντα
σε αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση
Παράγοντας Αρτηριακή Φλεβική
Factor V Leiden - +
Prothrombin G20210A - +
Antithrombin deficiency - +
Protein C deficiency - +
Protein S deficiency - +
Hyperhomocysteinemia + ?±
Lupus Anticoagulant/ΑΡΑ + +
Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιάΓενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;
Impact of Thrombophilia on Risk of Arterial Ischemic Stroke or Cerebral Sinovenous
Thrombosis in Neonates and Children
A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies
Conclusion
 Thrombophilias may serve as risk factors for incident stroke.
 Τhe impact of thrombophilia on recurrence risk……….
Kenet G et al. Circulation 2010
Thrombophilic Risk Factors Associated With a First AIS Onset in Children
Gili Kenet, (Circulation. 2010;121:1838 –1847)
Διαφορετικοί χρόνοι
περιορισμοί Λευκός πληθυσμός
Publication bias
Σύγκριση της γονοτυπικής κατανομής εννέα πολυμορφισμών
ανάμεσα σε παιδιά με θρόμβωση ΚΝΣ (Α) και τους μάρτυρες (Μ).
Komitopoulou A et al, Cerebrovascular Dis. 2006
Impact of Thrombophilia on Risk of Arterial Ischemic Stroke or Cerebral Sinovenous
Thrombosis in Neonates and Children
A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies
Conclusion
 Thrombophilias may serve as risk factors for incident stroke.
 Τhe impact of thrombophilia on outcome and recurrence risk needs to be
further investigated
Kenet G et al. Circulation 2010
Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιάΓενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;
Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιάΓενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;
Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιάΓενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;
Συμβολή θρομβοφιλικών παραγόντων στην υποτροπή ΘΕ
 Tα αποτελέσματα των μέχρι σήμερα μελετών δείχνουν ότι οι
περισσότεροι θρομβοφιλικοί παράγοντες αποτελούν μόνον ασθενείς
(weak) παράγοντες κινδύνου για υποτροπή της θρόμβωσης
Seminars of Thrombosis and Ηemostasis, 2007
 Δεν υπάρχουν RCT ή CCT που να επιβεβαιώνουν το όφελος του
ελέγχου θρομβοφιλίας στην εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής ΘΕ
Cochrane database 2013 Issue1
Κίνδυνος υποτροπής θρόμβωσης
Ο μεγαλύτερος παράγοντας
κινδύνου για επανεμφάνιση
ΘΕ θεωρείται προηγηθέν ΘΕ
Ερωτήματα
 Ποια test θρομβοφιλίας είναι απαραίτητα;
 Ποια παιδιά με θρόμβωση πρέπει να ελέγχονται ;
 Τι προσφέρει η διερεύνηση γενετικών προδιαθεσικών παραγόντων ;
 Πότε πρέπει να γίνεται ο έλεγχος;
 Ποια είναι τα συνήθη λάθη κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων;
 Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδία με οικογενειακό
ιστορικό θρόμβωσης ή σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου για θρόμβωση
(πχ ΙV καθετήρες, αντισυλληπτικά) ;
Σημαντικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες
KΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΙ
 Protein C / S
 Antithrombin (AT)
 FV Leiden
 FII 20210A
ΕΠΙΚΤΗΤΟΙ
 Lupus anticoagulant
 Anticardiolipin antibody
 …..ΑΡΑ
Δυνητικοί παράγοντες θρομβοφιλίας
Factor (↑) VIII, IX, XI, (↓) XII
Dysfibrinogenemia
Plasminogen deficiency
Plasminogen activator inhibitor (PAI 4G/5G)
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
Lipoprotein (a)
Methyl tetrahydrofolate reductase (MTHFR)-Hyperhomocysteinemia
MTHFR C677T
 Η μετάλλαξη C677T στο γονίδιο που
κωδικοποιεί την μεθυλενοτετραϋδροφιλική
ρεδουκτάση (MTHFR) που εμπλέκεται στο
μεταβολισμό της ομοκυστείνης (Hcy)
οδηγεί σε αντικατάσταση μιας αλανίνης σε
βαλίνη, με αποτέλεσμα την παραγωγή
MTHFR με μειωμένη ενζυμική
δραστικότητα
 Ο πολυμορφισμός ενδέχεται να οδηγεί σε
αυξημένα επίπεδα Hcy
 Αυξημένα επίπεδα Hcy συμβάλλουν σε
βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων
 Φορεία: 5-20% του γενικού πληθυσμού
Συνάρτηση των μέσων επιπέδων ομοκυστεϊνης από τη συνδυασμένη
κατανομή των MTHFR A1298T and MTHFR C677T (υλικό ΜΑΔ)
Komitopoulou A et al, Pathophysiology Haemostas Thrombos 2006
Οι υψηλότερες τιμές ομοκυστείνης εμφανίζονται όταν ο ένας εκ των δύο πολυμορφισμών
βρίσκεται στην ομόζυγη κατάσταση.
Σημαντικά χαμηλότερες τιμές έχουν τα παιδιά που έχουν τη διπλή ετερόζυγωτία.
Υπερομοκυστιναιμία διαπιστώθηκε σε τρείς μόνον περιπτώσεις (<2%)
Υπερομοκυστειναιμία
 Υψηλά επίπεδα Hcy σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο
καρδιαγγειακών επεισοδίων. Όμως, βιταμίνες Β/φυλλικό οξύ
ενδέχεται να μην προσφέρουν όφελος σε ασθενείς με ήπια Hcy
Editorial, Mayo Clin Proc, 2008;83(11):1200-2
 Υποκατάσταση με φυλλικό οξύ σε άτομα με CHD ή AIS δεν
έχει δείξει όφελος
Metaanalysis, JAMA 2007:297(9):952
Cochrane database 2013 (1st issue)
 No evidence that homocysteine-lowering
interventions, in the form of supplements of
vitamins B6, B9 or B12 given alone or in
combination, at any dosage compared with placebo
or standard care, prevents myocardial infarction,
stroke, or reduces total mortality in participants
at risk or with established cardiovascular disease.
Οδηγίες δευτεροπαθούς πρόληψης ισχαιμικού ΑΕΕ
ΑΗΑ-ΑSΑ 2014
 Η χορήγηση φυλλικού, Β6 και Β12 μειώνει τα επίπεδα
ομοκυστείνης αλλά δεν φαίνεται να προλαμβάνει το ΑΕΕ
 Έλεγχος ρουτίνας για διερεύνηση υπερομοκυστειναιμίας
σε ασθενή με ισχαιμικό ΑΕΕ δεν ενδείκνυται
Ποια παιδιά με θρόμβωση πρέπει να ελέγχονται ;
 Όλα τα παιδιά με φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση
Subcommittee for Perinatal /Pediatric Thrombosis of the SSC of the ISTH (2002)
Εκτός
aπό νεογνά/παιδιά με ασυμπτωματική θρόμβωση
σχετιζόμενη με καθετήρα
(υψηλή συχνότητα θρόμβωσης / έλλειψη δεδομένων για υψηλή συχνότητα θρομβοφιλίας)
 Testing for heritable thrombophilia is not
indicated in children with stroke (2C)
British Committee for Standards in Haematology - British Society
for Haematology
Br J Haematol 2010; 149: 209–20.
Χρησιμεύει η διερεύνηση προδιαθεσικών παραγόντων
στα παιδιά με θρόμβωση;
Οξεία αντιμετώπιση
ΟΧΙ
( εκτός από σπανιότατα προβλήματα κατά την
αντιπηκτική αγωγή επί ανεπαρκείας PC/S, AT
Διάρκεια αγωγής Ναι ?
(ΑPA, AT, ομοζ. FVL?, συνδυασμοί ?)
Παθογενετικός μηχανισμός ΟΧΙ
Η διαπιστούμενη συσχέτιση δεν σημαίνει ότι
είναι αιτιολογική
Θρομβοπροφύλαξη σε καταστάσεις
υψηλού κινδύνου
ΟΧΙ
Αρκεί το ιστορικό θρόμβωσης
Μελέτη οικογένειας ?
 Iσως σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου
(κύηση,αντισυλληπτικά)
 Υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής
Antithrombotic Therapy in Neonates
and Children
-----
Copyright: American College of Chest Physicians 2012
Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines
Παράταση αντιπηκτικής αγωγής σε VTE
 Υποτροπή
 1ο επεισόδιο ιδιοπαθούς Θ.Ε
σπάνια θέση
βαρύ
 Αντιπηκτικά λύκου
 Συνδυασμός πολλών γενετικών παραγόντων ??
Κληρονομική θρομβοφιλία: δεν επηρεάζει τις αποφάσεις
Διερεύνηση θρομβοφιλίας
Δεν υφίσταται μία μεμονωμένη εργαστηριακή εξέταση ή μερικές απλές
εξετάσεις που μπορούν να αναγνωρίσουν όλες τις θρομβοφιλικές
διαθέσεις
Απαιτείται συνδυασμός περίπλοκων και σε αρκετές περιπτώσεις
ακριβών εξετάσεων
Πότε πρέπει να γίνεται ο έλεγχος σε παιδί με θρόμβωση;
ΠΗΞΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ
 Όχι στην οξεία φάση
AT, PC/S: παροδική ανεπάρκεια
FVIII,Lp(a): αύξηση, λόγω φλεγμονής
 Όχι υπό αντιπηκτική αγωγή
ΑΤ /ηπαρίνη ή PC και ΡS /VKA
(ψευδώς χαμηλές τιμές)
ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ
 Αξιόπιστες οποτεδήποτε
Ποιά είναι τα συνήθη λάθη κατά την αξιολόγηση των
αποτελεσμάτων;
 Ψευδή αποτελέσματα θρομβοφιλίας (οξεία φάση Θ.Ε ή σε ασθενή υπό
αντιπηκτική αγωγή)
 Μη επανεκτίμηση παθολογικών τιμών. Έλεγχος γονέων επί αμφίβολων
αποτελεσμάτων. Τα ΑΡΑ και κυρίως το LA πρέπει να επανεκτιμώνται
σε διάστημα 8-12 εβδομάδων και με περισσότερα από 1 test
 Μέτρηση επιπέδων ομοκυστείνης χωρίς να προηγηθεί 12ωρη νηστεία
 Εκτίμηση παρουσίας FVL μόνο με τη μέτρηση aPCR
Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδιά
με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
 ΟΧΙ, εφ’ όσον δεν υπάρχει σαφές όφελος
όχι αντιπηκτική αγωγή σε ασυμπτωματικό παιδί
επίπτωση ΦΘ:0.07/100.000 υγιούς παιδικού πληθυσμού
 Επί θανάτου γονέα από ΘΕ/ΠΕ, σε νεαρή ηλικία, το όποιο
θετικό αποτέλεσμα στο παιδί δημιουργεί άγχος, ενώ
φυσιολογικά αποτελέσματα δίνουν ψευδές αίσθημα ασφαλείας
 Εξατομίκευση / Οδηγίες για υγιεινό τρόπο ζωής
Τι πρέπει να γίνεται σε ασυμπτωματικά παιδιά με
οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
 Ενημέρωση
 Οδηγίες για υγιεινό τρόπο
ζωής
Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιάΓενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;
Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιάΓενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;
Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά
παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά
παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
ΟΧΙ
εκτός αν το αποτέλεσμα επηρεάσει θεραπευτικές αποφάσεις (πχ
αντισυλληπτικά?)
Ετήσια επίπτωση ΦΘ:
1/12.500 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας
1/ 3.500 γυναίκες υπό αγωγή με αντισυλληπτικά
1/ 500 γυναίκες υπό αγωγή με αντισυλληπτικά+ Ετεροζ.FVL
επιλογή 2ης γενιάς (προγεστερόνη)
Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιάΓενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;
Συνοψίζοντας….
 Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας,
συχνά αποτέλεσμα επίκτητων παραγόντων κινδύνου
 Ο προσδιορισμός κληρονομικών θρομβοφιλικών παραγόντων
προσπαθεί να συμβάλει στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας
των ΘΕ
 Τα αποτελέσματα του ελέγχου πολύ σπάνια συμβάλουν στις
θεραπευτικές αποφάσεις σε παιδί με ΘΕ ή ενδεχομένως σε
ασυμπτωματικό παιδί με οικογενειακό ιστορικό ΘΕ/
θρομβοφιλίας, εφ’ όσον βρίσκεται σε συνθήκες αυξημένου
κινδύνου
 Ο έλεγχος για θρομβοφιλία παραμένει αμφιλεγόμενο θέμα
Αναγκαιότητα μελετών για
διερεύνηση της απώτερης
έκβασης και αντιμετώπισης
παιδιών με θρόμβωση και
κληρονομική θρομβοφιλία
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2014; 124 (1-2)
 Therefore, I strongly believe that routine
thrombophilia screening in thrombosis patients
is no longer warranted.
Ευχαριστώ πολύ

Contenu connexe

Tendances

Νόσος Κawasaki Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία
Νόσος Κawasaki  Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπείαΝόσος Κawasaki  Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία
Νόσος Κawasaki Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπείαpsaltakis
 
απεικόνιση της εφηβικής πυέλου
απεικόνιση της εφηβικής πυέλουαπεικόνιση της εφηβικής πυέλου
απεικόνιση της εφηβικής πυέλουpsaltakis
 
παρουσίαση ηρακλειο
παρουσίαση ηρακλειοπαρουσίαση ηρακλειο
παρουσίαση ηρακλειοpsaltakis
 
σοβαρη μικροβ νοσος 2017
σοβαρη μικροβ νοσος 2017σοβαρη μικροβ νοσος 2017
σοβαρη μικροβ νοσος 2017psaltakis
 
γιαννακακη
γιαννακακηγιαννακακη
γιαννακακηpsaltakis
 
Ακμη - Υπερτριχωση
Ακμη - ΥπερτριχωσηΑκμη - Υπερτριχωση
Ακμη - Υπερτριχωσηpsaltakis
 
σταθεροποιηση μεταφορα νεογνου σε μενν 2017
σταθεροποιηση μεταφορα νεογνου σε μενν 2017σταθεροποιηση μεταφορα νεογνου σε μενν 2017
σταθεροποιηση μεταφορα νεογνου σε μενν 2017psaltakis
 
Cmv περιγεννητικη 2017
Cmv περιγεννητικη 2017Cmv περιγεννητικη 2017
Cmv περιγεννητικη 2017psaltakis
 
Παρουσίαση Παιδοενδοκρινολογικού Περιστατικού
Παρουσίαση Παιδοενδοκρινολογικού ΠεριστατικούΠαρουσίαση Παιδοενδοκρινολογικού Περιστατικού
Παρουσίαση Παιδοενδοκρινολογικού Περιστατικούpsaltakis
 
Perdikogianni
PerdikogianniPerdikogianni
Perdikogiannipsaltakis
 
Μη φλεγμονώδεις αρθροπάθειες της παιδικής ηλικίας
Μη φλεγμονώδεις αρθροπάθειες της παιδικής ηλικίαςΜη φλεγμονώδεις αρθροπάθειες της παιδικής ηλικίας
Μη φλεγμονώδεις αρθροπάθειες της παιδικής ηλικίαςpsaltakis
 
Apoteresepiplokes
ApoteresepiplokesApoteresepiplokes
Apoteresepiplokespsaltakis
 
Kavaliotis 20 10-2012
Kavaliotis 20 10-2012Kavaliotis 20 10-2012
Kavaliotis 20 10-2012psaltakis
 
C vac-ado-her 201012
C vac-ado-her 201012C vac-ado-her 201012
C vac-ado-her 201012psaltakis
 
incospicuous penis
incospicuous penisincospicuous penis
incospicuous penispsaltakis
 
Konstantoulakis
KonstantoulakisKonstantoulakis
Konstantoulakispsaltakis
 
Ενδείξεις διενέργειας Μοριακού Καρυότυπου
Ενδείξεις διενέργειας Μοριακού ΚαρυότυπουΕνδείξεις διενέργειας Μοριακού Καρυότυπου
Ενδείξεις διενέργειας Μοριακού Καρυότυπουpsaltakis
 

Tendances (20)

Νόσος Κawasaki Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία
Νόσος Κawasaki  Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπείαΝόσος Κawasaki  Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία
Νόσος Κawasaki Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία
 
απεικόνιση της εφηβικής πυέλου
απεικόνιση της εφηβικής πυέλουαπεικόνιση της εφηβικής πυέλου
απεικόνιση της εφηβικής πυέλου
 
παρουσίαση ηρακλειο
παρουσίαση ηρακλειοπαρουσίαση ηρακλειο
παρουσίαση ηρακλειο
 
σοβαρη μικροβ νοσος 2017
σοβαρη μικροβ νοσος 2017σοβαρη μικροβ νοσος 2017
σοβαρη μικροβ νοσος 2017
 
γιαννακακη
γιαννακακηγιαννακακη
γιαννακακη
 
Ακμη - Υπερτριχωση
Ακμη - ΥπερτριχωσηΑκμη - Υπερτριχωση
Ακμη - Υπερτριχωση
 
σταθεροποιηση μεταφορα νεογνου σε μενν 2017
σταθεροποιηση μεταφορα νεογνου σε μενν 2017σταθεροποιηση μεταφορα νεογνου σε μενν 2017
σταθεροποιηση μεταφορα νεογνου σε μενν 2017
 
Cmv περιγεννητικη 2017
Cmv περιγεννητικη 2017Cmv περιγεννητικη 2017
Cmv περιγεννητικη 2017
 
Παρουσίαση Παιδοενδοκρινολογικού Περιστατικού
Παρουσίαση Παιδοενδοκρινολογικού ΠεριστατικούΠαρουσίαση Παιδοενδοκρινολογικού Περιστατικού
Παρουσίαση Παιδοενδοκρινολογικού Περιστατικού
 
Vorgia
VorgiaVorgia
Vorgia
 
Hsp
HspHsp
Hsp
 
Perdikogianni
PerdikogianniPerdikogianni
Perdikogianni
 
Μη φλεγμονώδεις αρθροπάθειες της παιδικής ηλικίας
Μη φλεγμονώδεις αρθροπάθειες της παιδικής ηλικίαςΜη φλεγμονώδεις αρθροπάθειες της παιδικής ηλικίας
Μη φλεγμονώδεις αρθροπάθειες της παιδικής ηλικίας
 
Apoteresepiplokes
ApoteresepiplokesApoteresepiplokes
Apoteresepiplokes
 
Kavaliotis 20 10-2012
Kavaliotis 20 10-2012Kavaliotis 20 10-2012
Kavaliotis 20 10-2012
 
C vac-ado-her 201012
C vac-ado-her 201012C vac-ado-her 201012
C vac-ado-her 201012
 
incospicuous penis
incospicuous penisincospicuous penis
incospicuous penis
 
Konstantoulakis
KonstantoulakisKonstantoulakis
Konstantoulakis
 
Ενδείξεις διενέργειας Μοριακού Καρυότυπου
Ενδείξεις διενέργειας Μοριακού ΚαρυότυπουΕνδείξεις διενέργειας Μοριακού Καρυότυπου
Ενδείξεις διενέργειας Μοριακού Καρυότυπου
 
Tsilimigkaki
TsilimigkakiTsilimigkaki
Tsilimigkaki
 

En vedette

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΥΣΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ: Αξιολόγηση μορφολογικών ανωμαλιών από τον παιδίατρο
ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΥΣΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ:  Αξιολόγηση μορφολογικών ανωμαλιών από τον παιδίατροΚΛΙΝΙΚΗ ΔΥΣΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ:  Αξιολόγηση μορφολογικών ανωμαλιών από τον παιδίατρο
ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΥΣΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ: Αξιολόγηση μορφολογικών ανωμαλιών από τον παιδίατροpsaltakis
 
Σεξουαλική κακοποίηση παιδιών και εφήβων στον Ελληνικό χώρο: Ευρήματα και συμ...
Σεξουαλική κακοποίηση παιδιών και εφήβων στον Ελληνικό χώρο: Ευρήματα και συμ...Σεξουαλική κακοποίηση παιδιών και εφήβων στον Ελληνικό χώρο: Ευρήματα και συμ...
Σεξουαλική κακοποίηση παιδιών και εφήβων στον Ελληνικό χώρο: Ευρήματα και συμ...psaltakis
 
Νεογνικός Ίκτερος
Νεογνικός ΊκτεροςΝεογνικός Ίκτερος
Νεογνικός Ίκτεροςpsaltakis
 
Ο ρόλος του παιδιάτρου στην πρόληψη των ατυχημάτων
Ο ρόλος του παιδιάτρου στην πρόληψη των ατυχημάτωνΟ ρόλος του παιδιάτρου στην πρόληψη των ατυχημάτων
Ο ρόλος του παιδιάτρου στην πρόληψη των ατυχημάτωνpsaltakis
 
Υπογλυκαιμία στα παιδιά: Τι μπορεί να υποκρύπτει;
Υπογλυκαιμία στα παιδιά: Τι μπορεί να υποκρύπτει;Υπογλυκαιμία στα παιδιά: Τι μπορεί να υποκρύπτει;
Υπογλυκαιμία στα παιδιά: Τι μπορεί να υποκρύπτει;psaltakis
 
Καταστατικό Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας
Καταστατικό Παγκρήτιας  Παιδιατρικής ΕταιρείαςΚαταστατικό Παγκρήτιας  Παιδιατρικής Εταιρείας
Καταστατικό Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείαςpsaltakis
 
προγραμμα ημερίδας και φροντιστηρίων εεπι 28 μαίου ηρακλειο 1
προγραμμα ημερίδας  και   φροντιστηρίων εεπι 28 μαίου ηρακλειο 1προγραμμα ημερίδας  και   φροντιστηρίων εεπι 28 μαίου ηρακλειο 1
προγραμμα ημερίδας και φροντιστηρίων εεπι 28 μαίου ηρακλειο 1psaltakis
 
Hip invitation
Hip invitationHip invitation
Hip invitationpsaltakis
 
Apls crete 06 16 merged
Apls crete 06 16 mergedApls crete 06 16 merged
Apls crete 06 16 mergedpsaltakis
 
25o final program scientific
25o final program scientific25o final program scientific
25o final program scientificpsaltakis
 
2016 καθυστέρηση λόγου
2016 καθυστέρηση λόγου2016 καθυστέρηση λόγου
2016 καθυστέρηση λόγουpsaltakis
 
διατροφη 2016
διατροφη 2016διατροφη 2016
διατροφη 2016psaltakis
 
ανεπαρκής πρόσληψη βάρους
ανεπαρκής πρόσληψη βάρουςανεπαρκής πρόσληψη βάρους
ανεπαρκής πρόσληψη βάρουςpsaltakis
 
Zika crete oct2016
Zika crete oct2016Zika crete oct2016
Zika crete oct2016psaltakis
 
ινω καναβακη παγκρητιο_2016
ινω καναβακη παγκρητιο_2016ινω καναβακη παγκρητιο_2016
ινω καναβακη παγκρητιο_2016psaltakis
 
αε ατ-ττ , οκτωβριος 2016
αε ατ-ττ , οκτωβριος 2016αε ατ-ττ , οκτωβριος 2016
αε ατ-ττ , οκτωβριος 2016psaltakis
 
Crete 2016 2
Crete 2016 2Crete 2016 2
Crete 2016 2psaltakis
 

En vedette (20)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΥΣΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ: Αξιολόγηση μορφολογικών ανωμαλιών από τον παιδίατρο
ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΥΣΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ:  Αξιολόγηση μορφολογικών ανωμαλιών από τον παιδίατροΚΛΙΝΙΚΗ ΔΥΣΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ:  Αξιολόγηση μορφολογικών ανωμαλιών από τον παιδίατρο
ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΥΣΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ: Αξιολόγηση μορφολογικών ανωμαλιών από τον παιδίατρο
 
Σεξουαλική κακοποίηση παιδιών και εφήβων στον Ελληνικό χώρο: Ευρήματα και συμ...
Σεξουαλική κακοποίηση παιδιών και εφήβων στον Ελληνικό χώρο: Ευρήματα και συμ...Σεξουαλική κακοποίηση παιδιών και εφήβων στον Ελληνικό χώρο: Ευρήματα και συμ...
Σεξουαλική κακοποίηση παιδιών και εφήβων στον Ελληνικό χώρο: Ευρήματα και συμ...
 
Νεογνικός Ίκτερος
Νεογνικός ΊκτεροςΝεογνικός Ίκτερος
Νεογνικός Ίκτερος
 
Ο ρόλος του παιδιάτρου στην πρόληψη των ατυχημάτων
Ο ρόλος του παιδιάτρου στην πρόληψη των ατυχημάτωνΟ ρόλος του παιδιάτρου στην πρόληψη των ατυχημάτων
Ο ρόλος του παιδιάτρου στην πρόληψη των ατυχημάτων
 
Υπογλυκαιμία στα παιδιά: Τι μπορεί να υποκρύπτει;
Υπογλυκαιμία στα παιδιά: Τι μπορεί να υποκρύπτει;Υπογλυκαιμία στα παιδιά: Τι μπορεί να υποκρύπτει;
Υπογλυκαιμία στα παιδιά: Τι μπορεί να υποκρύπτει;
 
Καταστατικό Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας
Καταστατικό Παγκρήτιας  Παιδιατρικής ΕταιρείαςΚαταστατικό Παγκρήτιας  Παιδιατρικής Εταιρείας
Καταστατικό Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας
 
προγραμμα ημερίδας και φροντιστηρίων εεπι 28 μαίου ηρακλειο 1
προγραμμα ημερίδας  και   φροντιστηρίων εεπι 28 μαίου ηρακλειο 1προγραμμα ημερίδας  και   φροντιστηρίων εεπι 28 μαίου ηρακλειο 1
προγραμμα ημερίδας και φροντιστηρίων εεπι 28 μαίου ηρακλειο 1
 
Hip invitation
Hip invitationHip invitation
Hip invitation
 
Apls crete 06 16 merged
Apls crete 06 16 mergedApls crete 06 16 merged
Apls crete 06 16 merged
 
25o final program scientific
25o final program scientific25o final program scientific
25o final program scientific
 
Seminar
SeminarSeminar
Seminar
 
2016 καθυστέρηση λόγου
2016 καθυστέρηση λόγου2016 καθυστέρηση λόγου
2016 καθυστέρηση λόγου
 
διατροφη 2016
διατροφη 2016διατροφη 2016
διατροφη 2016
 
ανεπαρκής πρόσληψη βάρους
ανεπαρκής πρόσληψη βάρουςανεπαρκής πρόσληψη βάρους
ανεπαρκής πρόσληψη βάρους
 
Omilia sat
Omilia satOmilia sat
Omilia sat
 
Zika crete oct2016
Zika crete oct2016Zika crete oct2016
Zika crete oct2016
 
Eib crete
Eib creteEib crete
Eib crete
 
ινω καναβακη παγκρητιο_2016
ινω καναβακη παγκρητιο_2016ινω καναβακη παγκρητιο_2016
ινω καναβακη παγκρητιο_2016
 
αε ατ-ττ , οκτωβριος 2016
αε ατ-ττ , οκτωβριος 2016αε ατ-ττ , οκτωβριος 2016
αε ατ-ττ , οκτωβριος 2016
 
Crete 2016 2
Crete 2016 2Crete 2016 2
Crete 2016 2
 

Similaire à Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιά Γενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;

Έλεγχος θρομβοφιλίας
Έλεγχος θρομβοφιλίαςΈλεγχος θρομβοφιλίας
Έλεγχος θρομβοφιλίαςfotisgirtovitis
 
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Διάγνωση και Θεραπεία Ηπατοκυτταρικού Κα...
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Διάγνωση και Θεραπεία Ηπατοκυτταρικού Κα...4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Διάγνωση και Θεραπεία Ηπατοκυτταρικού Κα...
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Διάγνωση και Θεραπεία Ηπατοκυτταρικού Κα...isrodoy isr
 
Ήπιες αιμορραγικές διαταραχές
Ήπιες αιμορραγικές διαταραχέςΉπιες αιμορραγικές διαταραχές
Ήπιες αιμορραγικές διαταραχέςfotisgirtovitis
 
Θρομβοπενίες
ΘρομβοπενίεςΘρομβοπενίες
Θρομβοπενίεςdrtsili
 
λοιμωξεις στην κυηση επιδραση στο νεογνο Interactive
λοιμωξεις στην κυηση επιδραση στο νεογνο Interactiveλοιμωξεις στην κυηση επιδραση στο νεογνο Interactive
λοιμωξεις στην κυηση επιδραση στο νεογνο InteractiveIoanna D. Pavlopoulou
 
Καρκινος Ορχεων
Καρκινος ΟρχεωνΚαρκινος Ορχεων
Καρκινος Ορχεωνdresdenuro
 
Deyteropathis ypertasi-karagiannis
Deyteropathis ypertasi-karagiannisDeyteropathis ypertasi-karagiannis
Deyteropathis ypertasi-karagiannisqualityinhealth
 
Hpatikanosimata
HpatikanosimataHpatikanosimata
Hpatikanosimatapsaltakis
 
Metallaxeis 1-19
Metallaxeis 1-19Metallaxeis 1-19
Metallaxeis 1-19etsiakos
 
ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ
ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ
ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣAmvrosios Tagianoglou
 
Συνεδρία: Παρακλινικός Έλεγχος - ΗΚΓ και Θωρακικό Άλγος
Συνεδρία: Παρακλινικός Έλεγχος - ΗΚΓ και Θωρακικό ΆλγοςΣυνεδρία: Παρακλινικός Έλεγχος - ΗΚΓ και Θωρακικό Άλγος
Συνεδρία: Παρακλινικός Έλεγχος - ΗΚΓ και Θωρακικό ΆλγοςPiecerosB
 

Similaire à Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιά Γενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου; (20)

Έλεγχος θρομβοφιλίας
Έλεγχος θρομβοφιλίαςΈλεγχος θρομβοφιλίας
Έλεγχος θρομβοφιλίας
 
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Διάγνωση και Θεραπεία Ηπατοκυτταρικού Κα...
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Διάγνωση και Θεραπεία Ηπατοκυτταρικού Κα...4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Διάγνωση και Θεραπεία Ηπατοκυτταρικού Κα...
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Διάγνωση και Θεραπεία Ηπατοκυτταρικού Κα...
 
Diatarahes
DiatarahesDiatarahes
Diatarahes
 
CNS TUMORS VAKALIS
CNS TUMORS VAKALISCNS TUMORS VAKALIS
CNS TUMORS VAKALIS
 
Ήπιες αιμορραγικές διαταραχές
Ήπιες αιμορραγικές διαταραχέςΉπιες αιμορραγικές διαταραχές
Ήπιες αιμορραγικές διαταραχές
 
Θρομβοπενίες
ΘρομβοπενίεςΘρομβοπενίες
Θρομβοπενίες
 
λοιμωξεις στην κυηση επιδραση στο νεογνο Interactive
λοιμωξεις στην κυηση επιδραση στο νεογνο Interactiveλοιμωξεις στην κυηση επιδραση στο νεογνο Interactive
λοιμωξεις στην κυηση επιδραση στο νεογνο Interactive
 
οξεια νεφρικη βλαβη
οξεια νεφρικη βλαβηοξεια νεφρικη βλαβη
οξεια νεφρικη βλαβη
 
Θρόμβωση
ΘρόμβωσηΘρόμβωση
Θρόμβωση
 
Καρκινος Ορχεων
Καρκινος ΟρχεωνΚαρκινος Ορχεων
Καρκινος Ορχεων
 
Antiphospholipid syndrome
Antiphospholipid syndromeAntiphospholipid syndrome
Antiphospholipid syndrome
 
Lch μαθρα 2011 v3
Lch μαθρα 2011 v3Lch μαθρα 2011 v3
Lch μαθρα 2011 v3
 
Fibrosi cistica
Fibrosi cisticaFibrosi cistica
Fibrosi cistica
 
Deyteropathis ypertasi-karagiannis
Deyteropathis ypertasi-karagiannisDeyteropathis ypertasi-karagiannis
Deyteropathis ypertasi-karagiannis
 
Hpatikanosimata
HpatikanosimataHpatikanosimata
Hpatikanosimata
 
Metallaxeis 1-19
Metallaxeis 1-19Metallaxeis 1-19
Metallaxeis 1-19
 
ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ
ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ
ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ
 
Συνεδρία: Παρακλινικός Έλεγχος - ΗΚΓ και Θωρακικό Άλγος
Συνεδρία: Παρακλινικός Έλεγχος - ΗΚΓ και Θωρακικό ΆλγοςΣυνεδρία: Παρακλινικός Έλεγχος - ΗΚΓ και Θωρακικό Άλγος
Συνεδρία: Παρακλινικός Έλεγχος - ΗΚΓ και Θωρακικό Άλγος
 
Μηνιγγίτιδα σε ανοσοκατεσταλμένους
Μηνιγγίτιδα σε ανοσοκατεσταλμένουςΜηνιγγίτιδα σε ανοσοκατεσταλμένους
Μηνιγγίτιδα σε ανοσοκατεσταλμένους
 
αίτια καρκινογένεσης
αίτια καρκινογένεσηςαίτια καρκινογένεσης
αίτια καρκινογένεσης
 

Plus de psaltakis

DOCTOR_JOB_CV
DOCTOR_JOB_CVDOCTOR_JOB_CV
DOCTOR_JOB_CVpsaltakis
 
Mitrikosthilasmos
MitrikosthilasmosMitrikosthilasmos
Mitrikosthilasmospsaltakis
 
Klimaka loxeiakiskatathlipsis
Klimaka loxeiakiskatathlipsisKlimaka loxeiakiskatathlipsis
Klimaka loxeiakiskatathlipsispsaltakis
 
Crete to share for site epilepsy treatment alternatives to antiepileptic dr...
Crete to share for site epilepsy treatment   alternatives to antiepileptic dr...Crete to share for site epilepsy treatment   alternatives to antiepileptic dr...
Crete to share for site epilepsy treatment alternatives to antiepileptic dr...psaltakis
 
Neoteresodigies
NeoteresodigiesNeoteresodigies
Neoteresodigiespsaltakis
 
Fthorio paidiatriko
Fthorio paidiatrikoFthorio paidiatriko
Fthorio paidiatrikopsaltakis
 
Diatrofivrefous
DiatrofivrefousDiatrofivrefous
Diatrofivrefouspsaltakis
 
Chouliaras gerd october2018
Chouliaras gerd october2018Chouliaras gerd october2018
Chouliaras gerd october2018psaltakis
 

Plus de psaltakis (20)

DOCTOR_JOB_CV
DOCTOR_JOB_CVDOCTOR_JOB_CV
DOCTOR_JOB_CV
 
Mitrikosthilasmos
MitrikosthilasmosMitrikosthilasmos
Mitrikosthilasmos
 
Klimaka loxeiakiskatathlipsis
Klimaka loxeiakiskatathlipsisKlimaka loxeiakiskatathlipsis
Klimaka loxeiakiskatathlipsis
 
Crete to share for site epilepsy treatment alternatives to antiepileptic dr...
Crete to share for site epilepsy treatment   alternatives to antiepileptic dr...Crete to share for site epilepsy treatment   alternatives to antiepileptic dr...
Crete to share for site epilepsy treatment alternatives to antiepileptic dr...
 
Final19
Final19Final19
Final19
 
Ilara
IlaraIlara
Ilara
 
Tb crete
Tb creteTb crete
Tb crete
 
Sygkoptika
SygkoptikaSygkoptika
Sygkoptika
 
Neoteresodigies
NeoteresodigiesNeoteresodigies
Neoteresodigies
 
Aifnidios
AifnidiosAifnidios
Aifnidios
 
Anadochi
AnadochiAnadochi
Anadochi
 
Proagontas
ProagontasProagontas
Proagontas
 
Rethymno
RethymnoRethymno
Rethymno
 
Katathlipsi
KatathlipsiKatathlipsi
Katathlipsi
 
Dub 2018
Dub 2018Dub 2018
Dub 2018
 
Fthorio paidiatriko
Fthorio paidiatrikoFthorio paidiatriko
Fthorio paidiatriko
 
Diatrofivrefous
DiatrofivrefousDiatrofivrefous
Diatrofivrefous
 
Chouliaras gerd october2018
Chouliaras gerd october2018Chouliaras gerd october2018
Chouliaras gerd october2018
 
Emetoi
EmetoiEmetoi
Emetoi
 
Kefalalgia
KefalalgiaKefalalgia
Kefalalgia
 

Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιά Γενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου;

  • 1. Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιά Γενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου; Ελένη Πλατοκούκη Συντονίστρια Διευθύντρια της Μονάδας Αιμορραγικών Διαθέσεων και του Κέντρου Αιμορροφιλικών Παιδιών Νοσοκομείο Παίδων “ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ”, Αθήνα
  • 2. Θρομβώσεις κατά την παιδική ηλικία  Είναι σπάνιες  Συνεχώς αυξανόμενες  Εντοπίζονται κυρίως στο ΚΝΣ  Συχνότερες στα νεογνά
  • 3. Ηλικιακή κατανομή θρόμβωσης 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Age (Y) Cases/10,000generalpopulation 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 2 4 6 8 10 12 14 16 BPSU Adapted from: Andrew, Monagle, Brooker, Eds. “Thromboembolic Complications during Infancy and Childhood”: © 2000 BCDecker. British Paediatric Surveillance Unit 2001-3
  • 4. Comparison of the incidence and location of thrombosis in children and adults Children/100000 Adults /100000 DVT 0.7 74.2 CNS 1.0 45.4 MI 0.1 175.6 age location
  • 5. Εντόπιση θρόμβωσης / Υλικό ΜΑΔ 0 10 20 30 40 50 60 70 CNS DVT ARTERIAL PE MULTIPLE % Komitopoulou A et al, 2006 Pathophysiol HaemostasThrombos
  • 6. Εν τω βάθει Φλεβική Θρόμβωση (DVT) 0% 20% 40% 60% 80% 100% NB Children Adults UE LE Other ΑΝΩ ΑΚΡΟ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟ ΑΛΛΗ Adapted from: Andrew, Monagle, Brooker, Eds. “Thromboembolic Complications during Infancy and Childhood”: © 2000 BCDecker. British Paediatric Surveillance Unit 2001-3 61% 29% 10% ΜΑΔ Α/Κ: 1/10
  • 7. Τριάδα Virchow (1850) Αύξηση επιπέδων/λειτουργικότητας αιμοπεταλίων - προπηκτικών πρωτεινών και μείωση φυσικών ανασταλτών Μείωση επιπέδων/λειτουργικότητας ινωδολυτικών πρωτεινών και αύξηση αναστολέων τους Αγγειακή βλάβη Διαταραχή αιματικής ροής-στάση Διαταραχή πηκτικότητος Παράγοντες θρόμβωσης
  • 8. Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντική νόσος Triggering event Underlying disease Genetic predisposition Καθετήρες Ακινητοποίηση Τραυματισμοί Αφυδάτωση Χειρουργική επέμβαση Κακοήθειες Λοιμώξεις Καρδιοπάθειες Αγγειίτιδες-ΣΕΛ Νεφρωσικό συνδρομο
  • 9. 0% 25% 50% 75% 100% CNS DVT ARTERIAL PE MULTIPLE Hemostasis Unit, Aghia Sophia, unpublished data 0% 25% 50% 75% CNS DVT ARTERIAL PE MULTIPLE UNDERLYING DISEASE TRIGGERING EVENT CHILDREN WITH THROMBOSIS IN ALL SITES
  • 10. Θρομβοφιλία  Ο όρος θρομβοφιλία χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά το 1965 για να περιγράψει την τάση για θρόμβωση σε μια οικογένεια με ένδεια Αντιθρομβίνης (ΑΤ).  Η θρομβοφιλία δεν αποτελεί νόσο  Σήμερα ο όρος χρησιμοποιείται για κάθε κληρονομική ή επίκτητη κατάσταση υπερπηκτικότητας.
  • 11. Διαταραχή του αιμοστατικού μηχανισμού που προδιαθέτει σε θρόμβωση (φλεβική)  Πολλά άτομα με γνωστό παράγοντα κληρονομικής θρομβοφιλίας παραμένουν ασυμπτωματικά  30-50% ασθενών με θρόμβωση δεν ανιχνεύεται γνωστό αίτιο Θρομβοφιλία Θρόμβωση??
  • 12. Συχνά αίτια Factor V Leiden G1691A Prothrombin G20210A Σπάνια αίτια Protein C deficiency Protein S deficiency Antithrombin deficiency Μεγάλη ηλικία Χειρουργική επέμβαση-τραύμα (3 μήνες) Ακινητοποίηση (3ημέρες τον προηγ. μήνα)  Νεφρωσικό σύνδρομο Ενεργός καρκίνος με/χωρίς χ/θ  Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα  ΔΕΠ,ΘΘΠ,PNH, ΗΙΤ  Λήψη αντισυλληπτικών, HRT, κύηση, λοχεία  Δρεπανοκυτταρική αναιμία  Κοκκιωμάτωση Wegener Ομοκυστειναιμία Lp(a) ΑΡCR (οχι Leiden) Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Επίκτητες διαταραχές Γενετικές διαταραχές ΘρόμβωσηVIII, IX, XI , I
  • 13. Aντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο (APS) (τουλάχιστον 1 κλινικό +1 εργαστηριακό εύρημα) Κλινικά κριτήρια  Θρόμβωση (αρτηριακή ή φλεβική)  Μαιευτικές επιπλοκές ≥ 3 ανεξήγητες απώλειες κυήματος <10w ή ≥1 ανεξήγητη απώλεια εμβρύου >10w ή ≥1 πρόωρος τοκετός <34w * Eργαστηριακά ευρήματα  LA  aCL (ΙgG ή/και IgM >40GPL units  Anti b2GPI ΙgG ή/και IgM  * Σε 2 μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 12 w
  • 15. Influence of Acquired Risk Factors on Probability of First DVT or PE Risk Factor  General population  Hyperhomocysteinemia  Estrogen therapy  Pregnancy  Surgery  Active cancer  Immobilization  Lupus anticoagulant or antiphospholipid antibody Relative Risk 1 2 4 4 6 7 10 10 X
  • 16. Age/Illness Thrombosis threshold ThrombosisRisk Inherited Thrombophilia i.e. FVLeiden Interaction between Inherited and Acquired Risk Factors Slide courtesy S. Cataland & E. Varga.
  • 17. Συμμετοχή γενετικής θρομβοφιλίας στην παιδιατρική θρόμβωση  Ο επιπολασμός της κληρονομικής θρομβοφιλίας σε παιδιά με αρτηριακά και φλεβικά θρομβωτικά επεισόδια κυμαίνεται μεταξύ 13-79%  Ετερογενείς πληθυσμοί, διαφορετικοί σχεδιασμοί μελετών, διαφορετικοι ορισμοί γενετικών παραγόντων
  • 18. Traditional Coagulation Cascade prothrombin thrombin fibrinogen fibrin cross-linked fibrin XIIIa XIII Va Xa XX TF VIIa VIIIa IXa IX XIa XI HK XIIa XII PK, HK V VIII “Extrinsic Pathway” “Intrinsic Pathway” FV Leiden FII 20210A ΑΤ PC, PS
  • 19. Αντιθρομβίνη (ΑΤ) / Ανεπάρκεια ΑΤ  Παράγεται στο ήπαρ. Δεν απαιτείται βιταμίνη Κ  Αναστέλλει την πήξη, μέσω μη αντιστρεπτής δέσμευσης κυρίως με τη θρομβίνη  Κληρονομική ανεπάρκεια σπάνια (1/2000-5000), με επικρατούντα χαρακτήρα (μεταλλάξεις στο γονίδιο SERPINC1 στο χρωμόσωμα 1q23-25)  Ποικιλία >90 μεταλλάξεων (59% missense, 10% nonsense, 8% splice site mutations, 15% small deletions/insertions/duplications, and 8% large deletions). Επηρεάζουν τη δομή/λειτουργικότητα ή οδηγούν σε πρόωρη λήξη της πρωτεϊνης  Επίκτητη ανεπάρκεια (προωρότητα, ηπατική ανεπάρκεια, σήψη, νεφρωσικό σύνδρομο, μεγάλα χειρουργεία)  Επίπεδα <50% των φυσιολογικών προδιαθέτουν σε φλεβική θρόμβωση (φ.τ.80-120%)
  • 20. Πρωτεϊνη C (PC) / Ανεπάρκεια PC  Παράγεται στο ήπαρ. Απαιτείται βιταμίνη Κ  Αναστέλλει τη πήξη, μέσω διάσπασης των FVa and VIIIa, αφού προηγουμένως έχει ενεργοποιηθεί (APC) από το σύμπλεγμα θρομβίνης/ θρομβομοντουλίνης  Απαραίτητος συμπαράγοντας η πρωτεϊνη S  Κληρονομική ανεπάρκεια: 1/200-500 (PROC (2q13-14 gene). > 270 μεταλλάξεις, κυρίως αλλαγή ενός αμινοξέος που διαταράσσει την ικανότητα της ΡC να αναστέλλει την πήξη  Επίκτητη ανεπάρκεια (ηπατική ανεπάρκεια, λήψη VKA, κύηση, τραύμα, χειρουργεία κλπ)  Επίπεδα <50% των φυσιολογικών προδιαθέτουν σε VTE. Νεογνά ομοζυγώτες-κεραυνοβόλος πορφύρα (1/500.000)
  • 21. Πρωτεϊνη S (PS),C4b Binding Protein /Ανεπάρκεια PS  Η PS αποτελεί βασικό συμπαράγοντα του μηχανισμού ενεργοποίησης της PC  Κυκλοφορεί ως δεσμευμένη και ελεύθερη ΡS  60-70% δεσμεύεται από την πρωτείνη C4b (C4b binding protein)  Η εναπομένουσα ελεύθερη (free PS) αποτελεί τη λειτουργικώς ενεργό PS  Η κληρονομική ανεπάρκεια της PS μεταφέρεται με επικρατούντα χαρακτήρα (PROS1 gene 3q11.2). >220 μεταλλάξεις κυρίως αλλαγή ενός αμινοξέος που διαταράσσει την ικανότητα της ΡS να αναστέλλει την πήξη, ως συμπαράγοντας της PC  Επίπεδα <50% προδιαθέτουν σε θρόμβωση
  • 22. Αίτια επίκτητης ανεπάρκειας PS C4bBP είναι πρωτεϊνη οξείας φάσης, άρα όταν αυξάνεται (φλεγμονή, κύηση, SLE κλπ) προκαλείται μείωση των επιπέδων της ελεύθερης PS Η δραστικότητα της ελεύθερης PS μειώνεται σε υποβιταμίνωση Κ, λήψη VKA, ηπατοπάθεια Οξεία θρόμβωση, ΔΕΠ, δρεπανοκυτταρική αναιμία, μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα οδηγούν σε αυξημένη κατανάλωση PS
  • 23. Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C Activated Protein C Resistance (APCR) οφειλόμενη στη μετάλλαξη FV Leiden  Η APC είναι η λειτουργικώς ενεργός μορφή της PC  Αδρανοποιεί τους παράγοντες Va και VIIIa παρουσία της ΡS  Μετάλλαξη στο γονίδιο του FV (1q23, FV Leiden) προκαλεί αντίσταση της APC (APCR) στην ικανότητά της να αδρανοποιεί τον FV και, άρα, αυτός συνεχίζει να συμμετέχει στη γένεση θρομβίνης Θ.Ε.  FVL: 5-7% στο γενικό πληθυσμό FV-Leiden refers to a G-A substitution of at the nucleotide 1691 in the gene for FV
  • 24. Prothrombin G20210A (μετάλλαξη FII20210A)  Νουκλεοτιδική αντικατάσταση G A στην 3΄μη μεταφραζόμενη περιοχή στη θέση 20210 του γονιδίου που κωδικοποιεί την προθρομβίνη (FII)  Το γονίδιο εδράζεται στο χρωμόσωμα 11 στην περιοχή του κεντρομεριδίου.  Προκαλεί αύξηση των επιπέδων της προθρομβίνης  2 – 3% στο γενικό πληθυσμό
  • 25. Συχνότητα κληρονομικών αιτίων υπερπηκτικότητας ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΥΓΙΕΙΣ (%) ΜΗ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ (%) ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ* (%) Έλλειψη πρωτεΐνης C 0,2-0,4 3,7 4,8 Έλλειψη πρωτεΐνης C ~0,2 2,3 4,3 Έλλειψη ΑΤ-ΙΙΙ 0,02 1,9 4,3 Παράγοντας V Leiden 4,8 18,8 40 Προθρομβίνη G20210A 2,7 7,1 16 * Ασθενείς <50 ετών, με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης, με υποτροπιάζουσες θρομβώσεις και χωρίς επίκτητους παράγοντες υπερπηκτικότητας εκτός από την κύηση ή τηx ρήση αντισυλληπτικών
  • 26. Risk Factor Relative Risk General population 1 Heterozygous factor V Leiden 2-5 Homozygous factor V Leiden 80 Heterozygous prothrombin 20210A 2-3 Homozygous prothrombin 20210A >50? Protein C deficiency ~10 Protein S deficiency ~10 Antithrombin deficiency 20 Influence of Hereditary Risk Factors on Probability of First DVT/PE
  • 27. Age (years) 0 20 40 60 80 Thrombosis-freeSurvival(%) 0 20 40 60 80 100 general population (RR=1) heterozygous FVL (RR=5) protein C def (RR=10) antithrombin def (RR=20) homozygous FVL (RR=80) Influence of Hereditary Risk Factors on Probability of First DVT/PE
  • 28. Ευτυχώς !  Στις περιπτώσεις θρομβοφιλίας που ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης θρόμβωσης (RR) είναι υψηλός ……  Ο απόλυτος κίνδυνος γίνεται απειροελάχιστος, λόγω της σπανιότητας της διαταραχής
  • 29. Synergistic Effects of Thrombotic Risk Factors Factor V Leiden Factor IIΑ Thrombotic Risk Normal Normal 1.0 Abnormal Normal 2.8 Normal Abnormal 2.4 Abnormal Abnormal 22.8 aProthrombin 20210GA mutation.
  • 30. Υψηλού Eνδιάμεσου Χαμηλού κινδύνου κινδύνου κινδύνου Ανεπάρκεια ΑT Ανεπάρκεια PC Ετεροζυγ. FVL Ομοζυγωτία FVL Ανεπάρκεια PS Ετεροζυγ. FII 20210A Ομοζυγωτία FII 20210A Διπλή ετεροζυγωτία FVL/ FII 20210A Αντιφωσφολιπιδικά Abs Θρομβοφιλία Διαβάθμιση κινδύνου για θρόμβωση
  • 31. n  n What is the most prevalent “thrombophilic” risk factor? Heit et al 2001
  • 32. Συμμετοχή θρομβοφιλικού παράγοντα σε αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση Παράγοντας Αρτηριακή Φλεβική Factor V Leiden - + Prothrombin G20210A - + Antithrombin deficiency - + Protein C deficiency - + Protein S deficiency - + Hyperhomocysteinemia + ?± Lupus Anticoagulant/ΑΡΑ + +
  • 34. Impact of Thrombophilia on Risk of Arterial Ischemic Stroke or Cerebral Sinovenous Thrombosis in Neonates and Children A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Conclusion  Thrombophilias may serve as risk factors for incident stroke.  Τhe impact of thrombophilia on recurrence risk………. Kenet G et al. Circulation 2010
  • 35. Thrombophilic Risk Factors Associated With a First AIS Onset in Children Gili Kenet, (Circulation. 2010;121:1838 –1847) Διαφορετικοί χρόνοι περιορισμοί Λευκός πληθυσμός Publication bias
  • 36. Σύγκριση της γονοτυπικής κατανομής εννέα πολυμορφισμών ανάμεσα σε παιδιά με θρόμβωση ΚΝΣ (Α) και τους μάρτυρες (Μ). Komitopoulou A et al, Cerebrovascular Dis. 2006
  • 37. Impact of Thrombophilia on Risk of Arterial Ischemic Stroke or Cerebral Sinovenous Thrombosis in Neonates and Children A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Conclusion  Thrombophilias may serve as risk factors for incident stroke.  Τhe impact of thrombophilia on outcome and recurrence risk needs to be further investigated Kenet G et al. Circulation 2010
  • 41. Συμβολή θρομβοφιλικών παραγόντων στην υποτροπή ΘΕ  Tα αποτελέσματα των μέχρι σήμερα μελετών δείχνουν ότι οι περισσότεροι θρομβοφιλικοί παράγοντες αποτελούν μόνον ασθενείς (weak) παράγοντες κινδύνου για υποτροπή της θρόμβωσης Seminars of Thrombosis and Ηemostasis, 2007  Δεν υπάρχουν RCT ή CCT που να επιβεβαιώνουν το όφελος του ελέγχου θρομβοφιλίας στην εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής ΘΕ Cochrane database 2013 Issue1
  • 42. Κίνδυνος υποτροπής θρόμβωσης Ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου για επανεμφάνιση ΘΕ θεωρείται προηγηθέν ΘΕ
  • 43. Ερωτήματα  Ποια test θρομβοφιλίας είναι απαραίτητα;  Ποια παιδιά με θρόμβωση πρέπει να ελέγχονται ;  Τι προσφέρει η διερεύνηση γενετικών προδιαθεσικών παραγόντων ;  Πότε πρέπει να γίνεται ο έλεγχος;  Ποια είναι τα συνήθη λάθη κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων;  Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδία με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης ή σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου για θρόμβωση (πχ ΙV καθετήρες, αντισυλληπτικά) ;
  • 44. Σημαντικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες KΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΙ  Protein C / S  Antithrombin (AT)  FV Leiden  FII 20210A ΕΠΙΚΤΗΤΟΙ  Lupus anticoagulant  Anticardiolipin antibody  …..ΑΡΑ
  • 45. Δυνητικοί παράγοντες θρομβοφιλίας Factor (↑) VIII, IX, XI, (↓) XII Dysfibrinogenemia Plasminogen deficiency Plasminogen activator inhibitor (PAI 4G/5G) Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) Lipoprotein (a) Methyl tetrahydrofolate reductase (MTHFR)-Hyperhomocysteinemia
  • 46. MTHFR C677T  Η μετάλλαξη C677T στο γονίδιο που κωδικοποιεί την μεθυλενοτετραϋδροφιλική ρεδουκτάση (MTHFR) που εμπλέκεται στο μεταβολισμό της ομοκυστείνης (Hcy) οδηγεί σε αντικατάσταση μιας αλανίνης σε βαλίνη, με αποτέλεσμα την παραγωγή MTHFR με μειωμένη ενζυμική δραστικότητα  Ο πολυμορφισμός ενδέχεται να οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα Hcy  Αυξημένα επίπεδα Hcy συμβάλλουν σε βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων  Φορεία: 5-20% του γενικού πληθυσμού
  • 47. Συνάρτηση των μέσων επιπέδων ομοκυστεϊνης από τη συνδυασμένη κατανομή των MTHFR A1298T and MTHFR C677T (υλικό ΜΑΔ) Komitopoulou A et al, Pathophysiology Haemostas Thrombos 2006 Οι υψηλότερες τιμές ομοκυστείνης εμφανίζονται όταν ο ένας εκ των δύο πολυμορφισμών βρίσκεται στην ομόζυγη κατάσταση. Σημαντικά χαμηλότερες τιμές έχουν τα παιδιά που έχουν τη διπλή ετερόζυγωτία. Υπερομοκυστιναιμία διαπιστώθηκε σε τρείς μόνον περιπτώσεις (<2%)
  • 48. Υπερομοκυστειναιμία  Υψηλά επίπεδα Hcy σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων. Όμως, βιταμίνες Β/φυλλικό οξύ ενδέχεται να μην προσφέρουν όφελος σε ασθενείς με ήπια Hcy Editorial, Mayo Clin Proc, 2008;83(11):1200-2  Υποκατάσταση με φυλλικό οξύ σε άτομα με CHD ή AIS δεν έχει δείξει όφελος Metaanalysis, JAMA 2007:297(9):952
  • 49. Cochrane database 2013 (1st issue)  No evidence that homocysteine-lowering interventions, in the form of supplements of vitamins B6, B9 or B12 given alone or in combination, at any dosage compared with placebo or standard care, prevents myocardial infarction, stroke, or reduces total mortality in participants at risk or with established cardiovascular disease.
  • 50. Οδηγίες δευτεροπαθούς πρόληψης ισχαιμικού ΑΕΕ ΑΗΑ-ΑSΑ 2014  Η χορήγηση φυλλικού, Β6 και Β12 μειώνει τα επίπεδα ομοκυστείνης αλλά δεν φαίνεται να προλαμβάνει το ΑΕΕ  Έλεγχος ρουτίνας για διερεύνηση υπερομοκυστειναιμίας σε ασθενή με ισχαιμικό ΑΕΕ δεν ενδείκνυται
  • 51. Ποια παιδιά με θρόμβωση πρέπει να ελέγχονται ;  Όλα τα παιδιά με φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση Subcommittee for Perinatal /Pediatric Thrombosis of the SSC of the ISTH (2002) Εκτός aπό νεογνά/παιδιά με ασυμπτωματική θρόμβωση σχετιζόμενη με καθετήρα (υψηλή συχνότητα θρόμβωσης / έλλειψη δεδομένων για υψηλή συχνότητα θρομβοφιλίας)
  • 52.  Testing for heritable thrombophilia is not indicated in children with stroke (2C) British Committee for Standards in Haematology - British Society for Haematology Br J Haematol 2010; 149: 209–20.
  • 53. Χρησιμεύει η διερεύνηση προδιαθεσικών παραγόντων στα παιδιά με θρόμβωση; Οξεία αντιμετώπιση ΟΧΙ ( εκτός από σπανιότατα προβλήματα κατά την αντιπηκτική αγωγή επί ανεπαρκείας PC/S, AT Διάρκεια αγωγής Ναι ? (ΑPA, AT, ομοζ. FVL?, συνδυασμοί ?) Παθογενετικός μηχανισμός ΟΧΙ Η διαπιστούμενη συσχέτιση δεν σημαίνει ότι είναι αιτιολογική Θρομβοπροφύλαξη σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου ΟΧΙ Αρκεί το ιστορικό θρόμβωσης Μελέτη οικογένειας ?  Iσως σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου (κύηση,αντισυλληπτικά)  Υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής
  • 54. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children ----- Copyright: American College of Chest Physicians 2012 Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
  • 55. Παράταση αντιπηκτικής αγωγής σε VTE  Υποτροπή  1ο επεισόδιο ιδιοπαθούς Θ.Ε σπάνια θέση βαρύ  Αντιπηκτικά λύκου  Συνδυασμός πολλών γενετικών παραγόντων ?? Κληρονομική θρομβοφιλία: δεν επηρεάζει τις αποφάσεις
  • 56. Διερεύνηση θρομβοφιλίας Δεν υφίσταται μία μεμονωμένη εργαστηριακή εξέταση ή μερικές απλές εξετάσεις που μπορούν να αναγνωρίσουν όλες τις θρομβοφιλικές διαθέσεις Απαιτείται συνδυασμός περίπλοκων και σε αρκετές περιπτώσεις ακριβών εξετάσεων
  • 57. Πότε πρέπει να γίνεται ο έλεγχος σε παιδί με θρόμβωση; ΠΗΞΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ  Όχι στην οξεία φάση AT, PC/S: παροδική ανεπάρκεια FVIII,Lp(a): αύξηση, λόγω φλεγμονής  Όχι υπό αντιπηκτική αγωγή ΑΤ /ηπαρίνη ή PC και ΡS /VKA (ψευδώς χαμηλές τιμές) ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ  Αξιόπιστες οποτεδήποτε
  • 58. Ποιά είναι τα συνήθη λάθη κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων;  Ψευδή αποτελέσματα θρομβοφιλίας (οξεία φάση Θ.Ε ή σε ασθενή υπό αντιπηκτική αγωγή)  Μη επανεκτίμηση παθολογικών τιμών. Έλεγχος γονέων επί αμφίβολων αποτελεσμάτων. Τα ΑΡΑ και κυρίως το LA πρέπει να επανεκτιμώνται σε διάστημα 8-12 εβδομάδων και με περισσότερα από 1 test  Μέτρηση επιπέδων ομοκυστείνης χωρίς να προηγηθεί 12ωρη νηστεία  Εκτίμηση παρουσίας FVL μόνο με τη μέτρηση aPCR
  • 59. Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδιά με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;  ΟΧΙ, εφ’ όσον δεν υπάρχει σαφές όφελος όχι αντιπηκτική αγωγή σε ασυμπτωματικό παιδί επίπτωση ΦΘ:0.07/100.000 υγιούς παιδικού πληθυσμού  Επί θανάτου γονέα από ΘΕ/ΠΕ, σε νεαρή ηλικία, το όποιο θετικό αποτέλεσμα στο παιδί δημιουργεί άγχος, ενώ φυσιολογικά αποτελέσματα δίνουν ψευδές αίσθημα ασφαλείας  Εξατομίκευση / Οδηγίες για υγιεινό τρόπο ζωής
  • 60. Τι πρέπει να γίνεται σε ασυμπτωματικά παιδιά με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;  Ενημέρωση  Οδηγίες για υγιεινό τρόπο ζωής
  • 63. Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
  • 64. Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης; ΟΧΙ εκτός αν το αποτέλεσμα επηρεάσει θεραπευτικές αποφάσεις (πχ αντισυλληπτικά?) Ετήσια επίπτωση ΦΘ: 1/12.500 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας 1/ 3.500 γυναίκες υπό αγωγή με αντισυλληπτικά 1/ 500 γυναίκες υπό αγωγή με αντισυλληπτικά+ Ετεροζ.FVL επιλογή 2ης γενιάς (προγεστερόνη)
  • 66. Συνοψίζοντας….  Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, συχνά αποτέλεσμα επίκτητων παραγόντων κινδύνου  Ο προσδιορισμός κληρονομικών θρομβοφιλικών παραγόντων προσπαθεί να συμβάλει στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας των ΘΕ  Τα αποτελέσματα του ελέγχου πολύ σπάνια συμβάλουν στις θεραπευτικές αποφάσεις σε παιδί με ΘΕ ή ενδεχομένως σε ασυμπτωματικό παιδί με οικογενειακό ιστορικό ΘΕ/ θρομβοφιλίας, εφ’ όσον βρίσκεται σε συνθήκες αυξημένου κινδύνου  Ο έλεγχος για θρομβοφιλία παραμένει αμφιλεγόμενο θέμα
  • 67. Αναγκαιότητα μελετών για διερεύνηση της απώτερης έκβασης και αντιμετώπισης παιδιών με θρόμβωση και κληρονομική θρομβοφιλία
  • 68. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2014; 124 (1-2)  Therefore, I strongly believe that routine thrombophilia screening in thrombosis patients is no longer warranted.