Falla Renal Mioglobinúrica Dr. Juan Pablo Peña Diaz

1. Falla RenalMioglobinúrica Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

2. HISTORIA La Biblia cuenta acerca de un cuadro muy similar cuando los judíos sufrieron el castigo de Gehová, durante el éxodo desde Egipto luego de haber consumido codornices Números. La SagradaBiblia. Num 11, 31 – 35. es.catholic.net Se asume que fue debido a una intoxicación masiva secundaria al consumo de cicuta durante la migración. Rizzi D, Basile C, Di Maggio A: Clinical spectrum of accidental hemlockpoisoning: neurologicmanifestations, rhabdomyolysis and acute tubular necrosis. Nephrol Dial Transplant 1991, 6:939-943.

3. El primer caso se reportó después del terremoto de 1908 en Messina, Sicilia Warren J D, Blumbergs P C, Thompson P D. Rhabdomyolysis: a review. Muscle Nerve 2002; 25: 332-347

4. Los siguientes fueron reportados en la literatura médica militar alemana antes de la I guerra mundial Fleisher R. Ueber eine form von Haemoglbinuric bein Menschen. Berl Klin Wochenschr 1881; 18:691. Meyer-Betz F. Beobachtungen an einem Eigentartigen mit uskellahmungen ver bunden fall van Haemoglobinuric. Dtsch Arch Klin Med 1911;101:85.

5. Después del bombardeo nazi a Londres en 1940, se reportaron varios casos. Bombardeo a Londres, Holborn, Londres , II Guerra Mundial, 1940 Se hallaron restos de pigmentos en los túbulos renales en las autopsias, sin embargo, en éste momento se desconocía la relación entre la lesión muscular y la falla renal Bywaters EGL, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. BMJ 1941;1:427-32.

6. Guerra de Corea Smith L, Post R, Teschan P, Abernathy R, Davis J, Gray D, Howard J, Johnson K, Klopp E, Mundy R, et al.: Postraumaticrenal insufficiency in military casualties. II Management, use of an artificial kidney, prognosis. Am J Med 1955, 18:187-198. Guerra de Vietnam Disminuyó la incidencia Stone W, Knepshield J: Post traumatic acute renal insufficiency in Vietnam. ClinNephrol 1974, 2:189-190.

7. En 1944 Bywaters y Stead, inyectaron mioglobina en conejos y reportaron ésta “toxina” como la responsable de la falla renal después del daño muscular Bywaters EGI, Stead BJK: The production of renal failure following injection of solutions containing myohaemoglobin. Q J ExpPhysiol 1944, 33:53-70. En 1959, Korein y col dividieron la rabdomiolisis en 2 grupos: asociada o no al ejercicio Korein J, Coddon D, Mowrey F: The clinical spectrum of paroxysmal paralyticmyoglobinuria. Neurology 1959, 9:767-785. En 1972, Rowland y Penn describieron los primeros sindromes de deficiencias enzimáticas relacionadas con mioglobinuria y se identificaron otras causas diferentes al trauma Rowland L, Penn A: Myoglobinuria. Med Clin North Am 1972, 56:1233-1256. Grossman R, Hamilton R, Morse B, Penn A, Goldberg M: Nontraumaticrhabdomyolysis and acute renal failure. N Engl J Med 1974, 291:807-811.

8. DEFINICIÓN Rabdomiolisis: disolución del músculo estriado esquelético Liberación del contenido celular muscular a la sangre - Electrolitos - Mioglobina - CPK - Aldolasa - LDH - TGO - TGP Necrosis masiva

9. EPIDEMIOLOGÍA 85 % de los pacientes con trauma severo desarrollan rabdomiolisis Solo un 10 al 50 % de los pacientes desarrollarán Falla renal Mortalidad: 5 a 20 % 5 a 25 % de las causas de falla renal en el mundo 7 a 10 % en USA 32 % en pacientes con vasculopatía Mohaupt M: Rhabdomyolysis. Ther Umsch 2003, 60:391-397. Ward M: Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis. ArchInternMed 1988, 148:1553-1557. Veenstra J, Smit WM, Krediet RT, Arisz L. Relationship between elevated creatinephosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis. Nephrol Dial Transplant 1994;9:637-41.

10. Mortalidad en UCI: - 59 % si IRA asociada vs 22 % De Meijer AR, Fikkers BG, de KeijzerMH, van Engelen BG, Drenth JP. Serum creatinekinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a 5-year intensive care survey. Intensive Care Med 2003; 29:1121-5. Woodrow G, Brownjohn AM, Turney JH. The clinical and biochemical features of acute renal failure due to rhabdomyolysis. RenFail 1995;17:467-74. Sobrevida a largo plazo > 80 % La gran mayoría de los pacientes recupera su función renal

11. Causas

12. Fisiopatogenia Bosch X; Poch E; Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.

13. Fisiopatogenia Lesión de las miofibrillas Entrada masiva de Ca2+ Interacción patológica entre la actina/miosina Activación de proteasas intracelulares Ruptura de sarcoplasma y liberación de Ca2+ intracelular Aumento de la permeabilidad celular y de la Na-K ATPasa Odeh M: The role of reperfusion-induced injury in the pathogenesis of the crush syndrome. N Engl J Med 1991, 324:1417 - 1422.

14. Mecanismo de lesión muscular Huerta-Alardín AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis – an overview for Clinicians. CriticalCare 2005, 9:158-169

15. Zager RA, Gamelin LM. Pathogeneticmechanisms in experimental hemoglobinuricacute renal failure. Am J Physiol 1989;256:F446-F455. Bosch X; Poch E; Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.

17. Acumulación de mioglobina en los túbulos renales potenciado por: - Hipovolemia/deshidratación - Vasoconstricción renal - Orina ácida * (aumenta la interacción con la proteína Tamm-Horsfall) Zager R: Studies of mechanisms and protective maneuvers in myoglobinuric acute renal injury. Lab Invest 1989, 60:619-629. (*) Moore K, Holt S, Patel R, Zacker W, Goodier D, Reeder B: A causative role for redox cycling and its inhibition by alkalinization in the pathogenesis and treatment of rhabdomyolysisinducedrenal failure. J BiolChem 1998, 273:31731-31737.

18. Mioglobina tiene grupo HEMO el cual tiene un ion ferroso con capacidad de oxidarse H₂O OH˙ Igualmente parece tener acción de peroxidasa Reeder BJ, Wilson MT. Hemoglobinand myoglobin associated oxidative stress:from molecular mechanisms to disease states. Curr Med Chem 2005;12:2741-51.

19. Zager RA, Gamelin LM. Pathogeneticmechanisms in experimental hemoglobinuricacute renal failure. Am J Physiol 1989;256:F446-F455. Bosch X; Poch E; Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.

20. Diagnóstico Clínico Laboratorio

21. Clínico Tríada clásica (< 10 %) Dolor muscular Debilidad Orina hipercoloreada Signos Musculo-Esqueléticos Manifestaciones generales Complicaciones

22. Signos Musculo-Esqueléticos Dolor muscular (50 %) Debilidad Sensibilidad Contracturas Región lumbar y piernas Orinas hipercoloreadas Clozel M, Anand R, Cooper C, Morrow J: Resolution of muscle calcification in rhabdomyolysis and acute renal failure. Ann InternMed 1978, 89:928-930. Sauret J, Marinides G, Wang G: Rhabdomyolysis. Am FamPhysician 2002, 65:907-912.

24. Hipocalcemia

25. Elevación de enzimas hepáticas

27. CID

28. Disfunción hepática (25 %)Akmal M, Massry S: Reversible hepatic dysfunction associated with rhabdomyolysis. Am J Nephrol 1990, 10:49-52.

29. Laboratorio CPK T No existe un valor exacto que prediga la posibilidad de desarrollar una falla renal asociada a rabdomiolisis Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP. The spectrum of rhabdomyolysis. Medicine (Baltimore) 1982;61:141-52. Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1988;148:1553-7. Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore) 2005;84:377-85. Algunos estudios han mostrado un patrón Brown CVR, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC. Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and MannitolMake a Difference?. J Trauma. 2004; 56: 1191 – 1196

30. El riesgo es usualmente bajo cuando los niveles son menores a 15.000 U/L El riesgo de desarrollarla con valores menores, se aumenta en pacientes con DHT, acidosis o sepsis Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1988;148:1553-7. Mioglobina en orina Una muestra al azar con tirilla reactiva para orina tiene una sensibilidad del 80% (si el sedimento no muestra hematíes aumentados) Bosch X; Poch E; Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.

31. Creatinina Inicialmente: Reducción de la relación Cr: BUN (Metabolismo de la CPK a Cr) Posteriormente Relación normal o aumentada Trastornos electrolíticos

32. TRATAMIENTO La restauración temprana (prehospitalaria) de la volemia mejora la sobrevida Ron D, Taitelman U, Michaelson M, Bar-Joseph G, Bursztein S, Better OS. Prevention of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1984;144(2):277– 80. Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumaticrhabdomyolysis [comment]. N Engl J Med 1990;322(12):825– 9.

33. TRATAMIENTO Profilaxis ? Tratamiento BIC/Man ?

35. Prevention of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis ArchInternMed. 1984 Feb;144(2):277-80. 7 pacientes victimas de atrapamiento en estructura collapsada, rescatadas en las siguientes 1 a 28 h Todos recibieron tratamiento inmediato post-extricacion con Soluciones alcalinas A pesar de tener un daño muscular importante, ninguno desarrolló falla renal No hay datos de CPK T (medición de K urinario) Conclusión: es probable que éste buen desenlace se deba al tratamiento instaurado Ron D, Taitelman U, Michaelson M, et al. Prevention of acute renalfailure in traumaticrhabdomyolysis. ArchInternMed. 1984; 144:277–280.

36. Prophylaxis of acute renal failure in patientswithrhabdomyolysis Estudio retrospectivo (Enero 1, 1992 –Diciembre 31, 1995) Rtaterapeutica a la terapia profiláctica dada a pacientes con rabdomiolisis que ingresaron a UCI Corte CPK T > 500 Ui/L < 48 h desde el ingreso / Cr < 3.0 15 ptes (SSN + Bic + Man) 9 ptes (SSN) Midieron CPK T con > 1 día de diferencia Conclusión: una vez que se tiene al paciente adecuadamente repletado de volumen el tratamiento con BIC/Man parece se innecesario (Sao Paulo) Homsi E, Fernanda M, Barreiro L, et al. Prophylaxisofacute renal failure in patients with rhabdomyolysis. Ren Fail. 1997;19:283–288.

37. Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and MannitolMake a Difference? J Trauma. 2004; 56: 1191 – 1196 Estudioretrospectivo con la base de datos de UCI del the Los Angeles County Medical Center, en el periodo de Enero de 1997 a Septiembre de 2002 (University of Southern California) 2.083 pacientes 81 % hombre Edad promedio 37 +/- 17 años Mecanismo de lesión: Contuso 58% ISS: 20 +/- 13. Brown CVR, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC. Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and MannitolMake a Difference?. J Trauma. 2004; 56: 1191 – 1196

39. NaHCO₃ 100 mEq en 1.000 cc de SS 0,45 % a 2 a 10 cc/Kg/h Titulado según el pH urinario y sanguíneo y la diuresis horaria Mullins RJ. Practice policies: an algorithm to prevent myoglobinuric renal failure. American College of Surgeons, Postgraduate Course Outline, 1996.

40. CPK T anormal en 85% (1.771 pacientes) con valor pico de 4.923 U/L (rango de 521 a 258.900 U/L)

42. % de falla renal con y sin TTO

43. % de necesidad de Diálisis con y sin TTO

44. % de Mortalidad con y sin TTO

46. Mecanismo contuso

47. Sexo masculino

48. Taquicardia

49. IMC > 30 Kg/m²CPK T > 5.000 U/L tiene riesgo de Falla Renal

50. Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and MannitolMake a Difference? La terapia con BIC/Man no previene el desarrollo de falla renal, necesidad de diálisis o mortalidad en pacientes con CPK T > 30.000 U/L Se necesita un estudio prospectivo Brown CVR, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC. Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and MannitolMake a Difference?. J Trauma. 2004; 56: 1191 – 1196

51. Comparemos lo que hay … Bosch X; Poch E; Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.

53. Se comporta como vasodilatador renalHaskins N: Rhabdomyolysis and acute renal failure in intensive care. NursCrit Care 1998, 3:283-238. Zager R: Studies of mechanisms and protective maneuvers in myoglobinuric acute renal injury. Lab Invest 1989, 60:619-629. Curry S, Chang D, Connor D: Drug and toxin-induced rhabdomyolysis. Ann EmergMed 1989, 18:1068-1084. Solo hay estudios en animales y reportes de casos No hay evidencia científica como para apoyar su uso en prevención de falla renal Karajala V, Mansour W, Kellum JA. Diuretics in acutekidneyinjury. Mivervaanesthesiol 2009, 75: 251 - 257

54. Manitol: Dosis > 200 g / día o Dosis acumuladas > 800 g Pueden inducir una falla renal aguda por vasoconstriccion renal y toxicidad tubular, conocido como Nefrosis Osmótica Better OS, Rubinstein I, Winaver JM, Knochel JP. Mannitol therapy revisited (1940-1997). KidneyInt 1997;52:886-94. Visweswaran P, Massin EK, DuboseTD Jr. Mannitol-induced acute renal failure. J Am Soc Nephrol 1997;8:1028-33.

55. Furosemida No hay estudios que apoyen su uso en la prevención de la falla renal ni que demuestren que ayude en el tratamiento de la falla renal oligúrica Se puede utilizar en el paciente crítico para el manejo de la sobecarga hídrica, más no como tratamiento de falla renal Karajala V, Mansour W, Kellum JA. Diuretics in acutekidneyinjury. Mivervaanesthesiol 2009, 75: 251 - 257

57. Falla RenalMioglobinúrica Mil gracias por su atención !