3. Estructuras óseas y ligamentarias
Tobillo
Tibia, Peroné y Astrágalo
Cualquier incongruencia o ensanchamiento tibioperoneo
resulta en degeneración y osteoartritis postrauma
Peroné distal sujeto a la tibia por:
Membrana interósea
Ligamento tibioperoneo anterior y posterior
4. Contrario a las fx maleolares (fuerzas rotacionales) las fx del
pilón tibial se caracterizan por impactación
Dependiendo de la posición del pie el trazo de fx va a variar
5. Aporte Sanguíneo
Peroné distal – ramas de la arteria peronea
Tibia distal – ramas de la arteria tibial anterior y posterior
En pacientes ancianos la lesión por si misma puede
comprometer la vascularidad local
7. Historia
El conocimiento del mecanismo de lesión es importante
Trauma de baja energía – trazos de fx menos complejos,
leve lesión de tejidos blandos
Trauma de alta energía con compresión axial – fx articulares
complejas con impactación metafisaria y pérdida ósea,
tejidos blandos contusionados o una herida
8. Evaluación clínica
Debe incluir:
Condición de partes blandas
Función sensorial y motora
Especial atención a Sx Compartimental
Fx severamente desplazadas o luxadas deben reducirse
inmediatamente y estabilizadas temporalmente
9. Imágenes
Rx Ap y Lat estándar
Mayor información de TAC con reconstrucción 2-D o 3-D
12. Indicaciones Quirúrgicas
En la mayoría de fx articulares desplazadas se consigue una
reconstrucción exacta con RAFI
Fx simples pueden tratarse conservadoramente o con
métodos mínimamente invasivos
Fx complejas siempre requieren inspección directa de la
superficie articular
Idealmente preservando la vascularidad
13. La mayoría de fx desplazadas pueden reconstruirse por
RAFI
Excepciones son fx severamente destrozadas, donde la
única solución es la fijación externa
Factores muy importantes para el éxito son la experiencia y
la habilidad del cirujano
14. Momento de la Cirugía
Está determinado por la condición de tejidos blandos
Se recomiendan procedimientos por etapas
Solo las fx simples con mínima lesión de tejidos blandos
puede estabilizarse definitivamente en 6-8 hrs
Para la gran mayoría de fx se prefiere retrasar la cirugía por
7-14 días
Fijador externo ponteando la articulación o tracción al calcáneo
hasta que disminuya el edema
15. Elección del procedimiento
La condición de tejidos blandos dictan la elección del
procedimiento
Una sola etapa temprana
Múltiples etapas
La decisión se basa en la situación individual y no en
principios generales
16. Procedimiento de una sola etapa
Fx desplazadas, lesión mínima de tejido blando
4 principios clásicos de Rüedi Allgöwer
1. Reconstrucción del peroné
2. Reconstrucción de la superficie articular de la tibia
3. Injerto óseo esponjoso autólogo (si es necesario)
4. Soporte por una placa de sostén
17. Procedimiento de múltiples etapas
Fx Cerrada
Fx severamente desplazadas y/o fx con lesión severa de tejidos
blandos, se procede en 2 o más etapas
Etapa 1
Reducción cerrada y fijador externo
ponteando la articulación
Etapa 2
Reconstrucción definitiva
18. Pines colocados fuera de la zona de lesión y fuera de la
zona de la cirugía planeada
Si es posible fijar internamente una fx simple del peroné
Se eleva la pierna y la cirugía definitiva se retrasa hasta la
recuperación del tejido blando
Usualmente 7-21 días
19. Fx Abierta
Son lesiones muy severas
Incluyen varias etapas
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
• Manejo de emergencia
• LyD
• Fijador externo
• Estabilización del Peroné
• Segunda vista
• A las 48 hrs
• Debridamiento
• Reconstrucción del fragmento
articular de la tibia
• Cobertura de tejido blando
• Estabilización definitiva
• RAFI del fragmento articular
• Puente de la conminución
metafisaria
20. En caso de defectos grandes de tejido blando, debe
involucrarse al cirujano plástico lo más pronto posible
En fx muy complejas con daño extenso de la metáfisis o en
defectos óseos el acortamiento primario puede ser una
alternativa
Alargamiento secundario será requerido luego
21. Abordajes
Peroné – incisión recta o
levemente curva posterior a la
cresta peronea
No dañar el nervio peroneo
superficial
22. Para fx multifragmentarias del peroné una placa puente
mantiene una correcta longitud, alineación axial y rotación y
es preferido a una reducción anatómica de todos los
fragmentos
23. Un abordaje anteromedial es
utilizado para una reducción
anatómica de la superficie articular
de la tibia
Fx no reducen por ligamentotaxis y
siempre necesitan manipulación
directa
Incisión inicia 5-8 cm proximal al
tobillo lateral a la cresta tibial y
termina en la base del navicular
24. El abordaje anterolateral a la tibia permite la fijación del
peroné en algunos casos
Incisión entre el borde anterior del peroné y la tibia
Se abre el retináculo de los extensores
La capsula articular se incide en una dirección vertical
25. Elección del implante
El implante estándar para el peroné es la placa tercio de
caña
Puede colocarse lateral o posterior como placa antideslizante de
sostén
Una fx compleja requiere una placa más fuerte LCDCP 3.5 o
LCP 3.5
En raros casos un pin intramedular o clavo flexible puede ser
una opción
26. Para la tibia existen numerosos implantes
Placa trebolada es muy voluminosa y no debe
utilizarse
1 o 2 placas tercio de caña o LCDCP 3.5
colocadas anterior y medial pueden utilizarse
Tornillos 3.5 mm regulares o canulados son
requeridos a menudo
27. LCP premoldeadas anatómicas están disponibles
Ofrecen varias ventajas en fx complejas o hueso osteoporótico
Facilitan la inserción gentil y colocación percutánea de tornillos
28. Tx Quirúrgico – trucos y consejos
Los cuatro principios clásicos
29. Peroné
Una fx simple se reduce anatómicamente
Se fija con un tornillo interfragmentario
Se protege con una placa lateral tercio de caña de 5 o 6
agujeros
Si es apropiado se puede utilizar una placa de sostén
posterior (antideslizante)
30. Este Primer Paso reduce el
fragmento lateral de la tibia
a su correcta posición
Una fx compleja del peroné
se aborda luego de la
reconstrucción de la tibia
31. Superficie Articular de la Tibia
En casos complejos con impactación articular y múltiples
fragmentos puede colocarse un dispositivo distractor externo
ponteando la articulación medialmente para la reducción
indirecta
Una alternativa es un schanz transverso a través del
astrágalo o calcáneo
32. Es esencial remover los coágulos y residuos osteocondrales
de la articulación antes de la reducción
Todos los fragmentos articulares son alineados empezando
atrás y finalizando al frente
Los fragmentos son fijados con clavos de K
Paralelos a la superficie articular para permitir compresión
Cada vez que sea posible se colocan tornillos
interfragmentarios
33. Injerto Óseo
Gracias a técnicas menos invasivas, reducción gentil y
estabilidad primaria con LCP es menos necesario
En casos de un defecto metafisario grande es necesario un
soporte mecánico
34. Sostén de la Tibia
Una placa precisamente contorneada debe
colocarse medial o anterior en función de
sostén
LCP preconformada para tibia distal se
coloca medialmente
35. Procedimientos alternativos
En casos con lesiones óseas y de tejidos blandos severas no
puede ser posible conseguir una reconstrucción anatómica
Un marco unilateral ponteando la articulación como un anillo
y fijadores híbridos son algunas opciones
37. Se coloca una férula de yeso removible con el tobillo en
posición neutral para contrarrestar el equino
La pierna es elevada con fisioterapia iniciando en un día
Luego de 5-7 días se inicia la deambulación con muletas,
permitiendo carga parcial de peso (10-15 kg)
Carga de peso completa se inicia luego de 8-10 semanas
En casos de conminución articular extensa la consolidación
definitiva puede tomar 4-6 meses
39. Las medidas más importantes para prevenir complicaciones
son:
Planeamiento preoperatorio cuidadoso
Momento correcto de cirugía
Manejo gentil del tejido blando y óseo
Esto es difícil de enseñar y se aprende a través de la
experiencia
40. Las fx complejas de pilón tibial deben ser tratadas por los
cirujanos más experimentados y habilidosos y no por
cirujanos jóvenes
El rango de complicaciones en la literatura antigua es de 10-
35%
Fuertemente relacionado al mecanismo y energía de la lesión y a
la experiencia del cirujano
42. 3 factores principales influencian el resultado:
El impacto de la lesión (energía), reflejado en el trazo de fx y
lesión de tejidos blandos
El planeamiento, habilidad manual y experiencia del cirujano
Obediencia, condición general, estado vascular, etc. del paciente