1. Фосфор при ХБП
Профессор Батюшин М.М.

2. 800 – 1600 мг/сут фосфатов
с пищей
Уровень Р крови в норме - 0,5 –
1,5 ммоль/л (у детей – выше, у
стариков - ниже)
Р – 1%
Кости / мягкие
ткани - 4 / 1
85% - кристаллы
гидроксиаппатитов, 15% -
аморфные фосфаты кальция

3. Всасывание Р в тонком
кишечнике
1. Активное – Na-зависимый
транспорт (Na-PO4-ко-транспортёр
II типа)
2. Пассивное

4. Na-PO4-ко-транспортёр II типа
Три типа ко-транспортёров: nPt2a (slC34a1), nPt2b (slC34a2)
и nPt2c (slC34a3).
nPt2a nPt2b nPt2с
Апикальная Эпителий тонкого
Апикальная
мембрана кишечника
мембрана
щёточной каёмки
щёточной каёмки
эпителия
эпителия
проксимальных
проксимальных
канальцев
канальцев

5. Р фильтруется
70% Р реабсорбируется
70% активного
фосфорного транспорта
обеспечивается
nPt2a, 30% - nPt2c

7. Роль ПТГ в регуляции обмена Р
Гипокальциемия
ПТГ↑
Высвобождение Са из кости
в экстрацеллюлярное
пространство ↑
Резорбция кости
25-ОН-Д-1α-гидроксилаза ↑ остеокластами ↑
+ PTH 1тип
25(ОН)Д 1,25(ОН)Д Реабсорбция Р в
Экспрессия проксимальных
+ nPt2a и nPt2c ↑ канальцах ↑
Реабсорбция Са в дистальных
извитых канальцах ↑
Реабсорбция Са и Р в кишечнике ↑

8. FGF23
Ген FGF23 локализуется в Экспрессируется в тканях
сердца, печени, ЩЖ, паратиреоидных железах, тонком
хромосоме 12р13 кишечнике, остеобластах, остеоцитах, остеопрогенитор
ых клетках
FGF23 – полипептид из 251
аминокислоты (20кДа)
FGF23 Повышение
потребления Р с пищей
Конвертаза -
субтилизиноподобного ПТГ
протеина - subtilisin-like Повышение
proprotein convertase концентрации Р и FGF23
(sPC) – внутриклеточный в крови
протеолиз FGF23 +
Снижение реабсорбции Подавление 25-ОН-Д-1α-
FGF23 Препараты Р в проксимальных гидроксилазы
железа канальцах (nPt2a, nPt2с)
парэнтерал
Р↓ ьно Снижение 1,25(ОН)Д

9. FGF23
Связывается
FGF23 Сигнальный комплекс
Ко-рецептор FGFR
α-klotho
Экспрессируется
в plexux
choroideus, пара
щитовидных
железах, почках
ПТГ FGF23
Стимулирует
синтез в
костной
ткани

10. Проксималь
Дистальные ные
извитые канальцы
канальцы
Дистальные Проксималь
извитые ные
канальцы канальцы

13. Фетуин-А
Фетуин-А – ингибитор гидроксиаппатитов. При ХПН снижается уровень
фетуина-А в крови, что чётко коррелирует с сосудистой кальцификацией и
ССС

14. Сочетание гиперфосфатемии с уремией даёт
кальцификацию аорты
Нет Нет Уремия / Уремия /
уремии / уремии / нормаль высокий
нормаль высокий ный Р Р
ный Р Р
мыши
El-Abbadi M.M. et al., 2009

16. А кальций здесь не при чём
El-Abbadi M.M. et al., 2009

17. В ответ на фосфорный беспредел растут в крови
FGF23и остеопонтин
El-Abbadi M.M. et al., 2009

18. El-Abbadi M.M. et al., 2009

19. При ХБП в развитии гиперпаратиреоза виноват Р

21. ХБП
Гиперфосфатемия
ПТГ Фосфатурические FGF23
гормоны
Подавление реабсорбции Р с
мочой
Снижение
1,25(ОН)Д
Повышение
экскреции Р с
Стимуляция α-
мочой (при
гидроксилазы
тяжёлой ХПН не
срабатывает)
Повышение
1,25(ОН)Д

23. Silver J., Naveh-Many T., 2009

24. Juppner H., 2011

25. Повышение FGF23 может предшествовать росту ПТГ и Р
Isakova T. et al., 2011

26. Повышение FGF23 может предшествовать росту ПТГ и Р
Isakova T. et al., 2011

27. Juppner H., 2011

28. Контроль Р крови плохой
30% диализных больных в Великобритании имеют уровень Р
выше 1,8 ммоль/л (Lamb E.J. et al., 2007)
Р – враг № 1 на диализе (Hutchison A.J., 2009)
Смертность ниже в 1,2 раза Смертность выше в 1,25 раза
Р < 3 мг/дл Р - 4,5-5 мг/дл Р > 6 мг/дл
40538 диализных больных Block G.A. et al., 2004

30. Характеристика идеального фосфат-
связывателя
Высокое сродство с Р
Быстрое связывание Р не зависимо от рН
среды
Низкий уровень абсорбции
Низкая токсичность и риск побочных
эффектов
Нормальный вкус
Недорогой

33. Нормальный уровень Р крови – 0,81-1,45 ммоль/л (2,5-4,5 мг/дл)
При ХБП 3-5 ст рекомендовать применять фосфат-связыватели с целью
устранения гиперфосфатемии
При ХБП 3-5 ст рекомендовать сократить дозы Са-содержащих фосфат-
связывателей и/или кальцитриола или аналогов витамина Д при наличии у
больного гиперкальциемии (1В)
При ХБП 3-5 ст рекомендуется сократить прием кальций-содержащих фосфат-
связывателей при наличии признаков артериальной кальцификации (2С) или
адинамической костной болезни (2С)
CKD–MBD. KDIGO. Kidney International (2009)

34. У пациентов с ХБП 3-5 стадии рекомендуется избегать длительного
применения алюминий-содержащих фосфат-связывателей, а при ХБП 5
ст избегать высокого уровня алюминия в диализате из-за угрозы
алюминиевой интоксикации (1С)
При ХБП 3-5 ст рекомендуется ограничивать поступление фосфора с
пищей как самостоятельный способ борьбы с гиперфосфатемией или в
составе комбинированной терапией (2D)
Севеламер против кальций-содержащих фосфат-свзявателей
Сосудистая кальцификация Сосудистая кальцификация
на севеламере меньше на севеламере такая же
При ХБП 3-5 ст - Russo D, 2007 Qunibi W, 2008, Barreto
DV, 2008
При ХБП 5 ст - Chertow
GM, 2002, Block GA, 2005
CKD–MBD. KDIGO. Kidney International (2009)

35. Севеламер и лантанум реже, чем кальций-содержащие фосфат-
связыватели вызывают адинамическую костную болезнь (короткие
исследования)
При применении кальций-содержащих фосфат-связывателей чаще
возникает гиперкальциемия
В Dialysis Clinical Outcomes Revisited (DCOR) study, рандомизировано 2103
больных с ХБП 5 ст, получающих севеламер гидрохлорид или кальций-
содержащий фосфат-связыватель (70% calcium acetate or 30% calcium carbonate) в
течение 20 мес (Suki WN, 2007) – снижение смертности на 47% (севеламер)
против 51% (кальций-сод.) – была недостоверная разница. Смертность на
севеламере – 15 на 100 пациенто-лет, на кальций-сод. – 16,1 на 100 пациенто-лет
(исследование было досрочно завершено по причине достоверной разницы в
смертности с группой плацебо)
CKD–MBD. KDIGO. Kidney International (2009)

36. В исследовании RIND было рандомизировано 148 больных, вновь
поступивших на ГД и получавших севеламер или кальций-сод. в течение 44
мес. Смертность в группе севеламера составила 5,3 на 100 пациенто-лет, в
группе кальций-сод. – 10,6 (р=0,06), однако при проведении
мультифакторного анализа, позволившего максимально сблизить группы по
характеристике, эта разница в смертности оказалась достоверной не в
пользу кальций-сод. (р=0,016)
При применении севеламера доказана способность замедлять
прогрессирование артериальной кальцификации, для других фосфат-
связывателей системных исследований нет
CKD–MBD. KDIGO. Kidney International (2009)

37. Borzecki AM et
al., 2007
769 диализных больных на кальция карбонате и 608 больных на севеламере
– 2 года наблюдения. 24% больных на севеламере и 30% на кальция
карбонате умерли. Риск смерти на севеламере был ниже (0,62) (95% CI 0.50-
0.76), чем на кальция карбонате (0,67) (CI 0.54-0.84, р<0,001)
Di Iorio B et al., 2012
Многоцентровое исследование 212 пациентов с 3-4 ст ХБП – 107 - на
севеламере, 105 – кальция карбонате, наблюдение – 36 мес. Смерть от всех
причин и комбинированная точка на севеламере была ниже

38. Mortality in Kidney Disease Patients Treated with Phosphate
Binders: A Randomized Study
Di Iorio B et al., 2012
Общая смертность
Смертность на старте диализа Смертность на комбинированной точке

39. Antonio Bellasi, EDTA, 2012
Проспективное открытое рандомизированное исследование севеламера против
кальций-содержащих фосфат-связывателей .
Исследовано 466 больных на гемодиализе, получавших севеламер (n = 232) или
кальций-содержащие фосфат-связыватели (n = 234). Исследовалась только СС
смертность. 33 больных на севеламере и 36 – на кальций-содержащих фосфат-
связывателях умерли.
За 36 мес наблюдения прогрессирование ССЗ наблюдалось у 66,3% больных на
кальций-содержащих фосфат-связывателях и у 38,4% на севеламере (р<0,001).

40. Progression of Calcification in the Calcium Acetate Renagel Evaluation-2
(CARE-2) Study
Wajeh Qunibi, Larry R. Muenz
Исследование роли ХС-ЛПНП в развитии ССО у диализных больных
(n=203).
Смертность не являлась в этом исследовании конечной точкой, однако в
группе севеламера она составила 1,7%/год, а в группе кальция ацетата –
4,6%/год
Т.о. распределение сил между севеламером и кальций-содержащими фосфат-
связывателями, определенное в рекомендациях 2009 г, сохранится, на
севеламере реже умирают от ССЗ

41. Благодарю за внимание !