Mejora de la seguridad en radioterapia PhD Sandra Guzman 2015

MEJORA DE LA SEGURIDAD
EN RADIOTERAPIA
(SAFRON)
PhD. Sandra Guzmán
Centro de Radioterapia de Lima- Grupo Oncomédica
Vice Presidente ALFIM
SEMINARIO SOBRE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA

J. Francisco Aguirre M.S., DABR
Introducción
1.Introducción  TIPOS DE ACCIDENTES RELACIONADOS CON LA RADIACIÓN
MEJORA DE LA SEGURIDAD EN RADIOTERAPIA (SAFRON) PhD. SANDRA GUZMÁN C.

Introducción
2. Radioterapia

2. Radioterapia

El grado deseado de inmovilidad depende de la proximidad del campo de tratamiento a una estructura sensible, lo
que, a la vez, debería influenciar la decisión sobre el tipo de dispositivo usado.
Como guía aproximada, se ofrecen:
Radiocirugía < 1mm
Cabeza y cuello - Linac < 3mm
Cabeza y cuello - Cobalto < 5mm
Tórax ~10 mm
Pelvis ~15 mm
2. Radioterapia

LOS ACCIDENTES EN RADIOTERAPIA
En términos generales, el tratamiento de una enfermedad con
radioterapia representa un doble riesgo para el paciente:
• En primer lugar, y sobre todo, existe el potencial falta de controlar la enfermedad inicial, que,
cuando es maligno, es eventualmente letal para el paciente;
• En segundo lugar, existe el riesgo de que el tejido normal de
aumento de la exposición a la radiación.
Introducción
2. Radioterapia

IINMOVILIZACIÓNNMOVILIZACIÓN
ADQUISICIÓN DEADQUISICIÓN DE
IMAGENESIMAGENES
SISTEMA
PLANEACIÓN
DELIMITACIÓN DELDELIMITACIÓN DEL
BLANCOBLANCO
DOSIMETRÍADOSIMETRÍA
EVALUACIÓNEVALUACIÓN
SISTEMA DESISTEMA DE
REGISTRO YREGISTRO Y
VERIFICACIÓNVERIFICACIÓN
EQUIPO DEEQUIPO DE
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MONITOREO DEMONITOREO DE
RESULTADOSRESULTADOS
RADIOTERAPIA
Introducción
2. Radioterapia

IAEA: Categories of Errors
Introducción
2. Radioterapia

Errores en RT: Factores que contribuyen:
• La educación insuficiente
• Falta de procedimientos / protocolos como parte de
programa de control de calidad integral
• Falta de supervisión del cumplimiento del PCC
• Falta de capacitación para situaciones "inusuales"
• La falta de una "cultura de seguridad"
Introducción
2. Radioterapia

Fuentes de incertidumbre Durante el Tratamiento
Rendimiento de la máquina
-Determinación de la dosis de la radiación
-Datos específicos de pacientes para la planificación del
tratamiento
-Cálculo de la dosis de radiación al paciente
-La transferencia de datos desde el plan de tratamiento para la
máquina de tratamiento
-Variaciones en el tratamiento en el día a día (máquina / paciente
movimiento / configurar)
Introducción
2. Radioterapia
Incidentes por etapa del tratamiento
• Decisión para tratar y prescripción
• Posicionamiento y inmovilización
• Simulación, imagen y volumen delineación
• Planificación del tratamiento
• Transferencia de la información
• Posicionamiento del Paciente
• Entrega de Tratamiento

Incidentes Durante Evaluación
• incorrecta identificación del paciente
• registro incorrecta del paciente
• diagnóstico incorrecto
• registros inadecuados
Introducción
2. Radioterapia
Incidentes Durante el Decisión de tratar
• Falta de coordinación con el otro
especialidades
• Falta de identificación del médico
• Error de transferencia de dato
• diagnóstico incorrecto, protocolo inadecuada
• La falta de discusión multidisciplinar

Incidentes Durante Inmovilización
• El paciente es incapaz de cumplir con la
requisitos inmovilización
• Posicionamiento incorrecta
• posicionamiento diferente para diferentes
imágenes y modalidades
• Posición e inmovilización incorrecta
• Dispositivo de inmovilización incorrecto
• Transferencia incorrecto de la inmovilización
instrucciones
Introducción
2. Radioterapia

Incidentes durante la exploración o Simulación
• Identificación incorrecta del paciente
• Localización incorrecta de los puntos de referencia
• Definición volumen incorrecto
• Márgenes tumorales incorrecta
• Contorno incorrecta de los órganos en situación de riesgo
• Falta de alineación de los campos de luz
• Incapacidad para identificar el isocentro
Introducción
2. Radioterapia

Incidentes Durante Planificación
• Calibración incorrecta
• Los datos de dosimetría incorrecta
• Datos incorrectos (decaimiento)
• El uso inadecuado del software, mal
cálculo unidad de monitor
• La falta de verificación independiente
• Plan incorrecta (modalidad, la energía, el tamaño del
campo, Normalización, punto de la prescripción, el uso de
bolus,% DP, etc)
Introducción
2. Radioterapia

Incidentes Durante el
La transferencia de la información
• Entrada manual de datos
• Diseño de un diagrama incompatibles
• Caligrafía ilegible para las transferencias manuales
• Sin verificación independiente
• Entrada de datos incorrecta en el expediente y
verificar sistema
• Prescripción ambiguo o mal escrita
Proceder con un plan sin la aprobación
• El no comunicar los cambios de planes
• Error en las unidades de monitor, accesorios, cuñas
Introducción
2. Radioterapia

Incidentes Colocación del paciente
• La falta de evaluación del estado de salud del paciente
• Posicionamiento incorrecto, inmovilización incorrecta
del dispositivo, lado equivocado del cuerpo, mal isocentro
• El tratamiento innecesariamente compleja
• El paciente se movía durante el tratamiento
Introducción
2. Radioterapia

Incidentes Entrega de Tratamiento
• Falla en el equipo no detectada
• El equipo funciona en modo de física en lugar de modo clínica
• identificación incorrecta del paciente
• La mala gestión del paciente
• campo o la orientación incorrecta
• fracciones excesivas o no suficientes
• verificación inadecuada del tratamiento parámetros
• Calentar procedimientos no seguido
Introducción
2. Radioterapia
Incidentes en Registro y verificación
• El uso o la falta de imágenes del portal incorrecta
• Interpretación incorrecta de las imágenes de portal
• Falta de seguimiento de los resultados
• Falta de evaluación del paciente
• Revisión de los registros ausente o deficiente
• Errores no detectados

La radioterapia es una proceso multidisciplinario.
Las responsabilidades son compartidas entre los
diferentes disciplinas y debe ser claramente
definido.
Cada grupo tiene un papel
importante en la salida de la
proceso entero, y sus papeles en
general, así como su funciones
específicas de control de calidad,
son interdependientes, que
requiere una estrecha
cooperación.
Introducción
2. Radioterapia

Introducción
3. SAFRON

1. Mecanismo de montura de cuñas no ajustadas
• Los factores de cuña se midieron durante la puesta en servicio de una unidad de Cobalto teniendo
el haz en posición vertical.
• Cuando se rotó el gantry 90° para tratamientos con haz horizontal, el mecanismo de montura de
cuñas estaba flojo y permitió que los filtros se desplazaran.
• Como resultado, la distribución de dosis y el factor de cuña al centro del haz eran incorrectos, con
la dosis al paciente demasiado alta a lo largo del eje transversal del haz para una posición
horizontal de la máquina y demasiado baja para la otra posición horizontal de la máquina.
Problemas con el equipo
Introducción
4. EJEMPLOS
Prevención de exposiciones accidentales en radioterapia (IAEA)

Problemas con el equipo
1. Mecanismo de montura de cuñas flojo
Evento iniciador:
• Deficiencia mecánica relacionada con el soporte de cuñas.
Consecuencias:
• Los pacientes tuvieron desviaciones de dosis de hasta 8% de las dosis prescritas.
Lecciones aprendidas:
• Al puesta en servicio una unidad, recuerde hacer algunas mediciones en posiciones de la
máquina diferentes de la vertical.
Introducción
4. EJEMPLOS

Calibración de haces externos
2. Uso incorrecto de cámara de
placas paralelas:
• Un físico nuevo utilizó una cámara pp para calibrar varios haces de electrones.
• La cámara tenía una etiqueta que había puesto un físico anterior, indicando el lado
sobre el que debía incidir el haz. Aunque ese físico había utilizado correctamente la
cámara, la etiqueta estaba equivocada y el físico nuevo la utilizó al revés.
• Esto llevó a una calibración inadecuada que empeoraba progresivamente para
energías menores de electrones.
– Eventualmente las discrepancias se evidenciaron mediante dosimetría postal
con TLD
Introducción
4. EJEMPLOS

2. Uso incorrecto de cámara de
placas paralelas
Evento iniciador
• Uso incorrecto de cámara para calibración
Consecuencias:
• Algunos pacientes recibieron la dosis por fracción errónea (sobredosis de hasta 20%) antes de
que el error fuera corregido.
• Asegure que se comprende bien el uso y funcionamiento de los instrumentos
• Un físico calificado y con experiencia debe llevar la responsabilidad de todos los aspectos de
dosimetría
• Los físicos nuevos en el departamento deben ser orientados sobre el equipo por físicos con
experiencia de la propia instalación
Introducción
4. EJEMPLOS

3. Error en la corrección por
presión atmosférica:
• La presión atmosférica se utiliza para corregir las mediciones de dosis en algunos
dosímetros.
• Cuatro instituciones estaban usando la presión atmosférica medida en una estación
de monitoreo climático cercana.
• Los físicos en cuestión no se percataron de que estas lecturas estaban corregidas a
nivel-del-mar, y por tanto, no reflejaban el valor real de presión atmosférica en sus
instalaciones.
• Como resultados, los factores de corrección por presión eran incorrectos, dando así
lugar a calibraciones incorrectas.
Introducción
4. EJEMPLOS

3. Error en la corrección por presión atmosférica
Evento iniciador:
• Se utilizaron valores de presión incorrectos para corregir mediciones.
Consecuencias:
• Los pacientes de estas instituciones recibieron sobredosis de entre 13% y 21%, en uno de los
casos durante 10 meses.
• Tener un barómetro funcional en la instalación y saber usarlo.
• Si se solicitan valores de presión de otra fuente, asegurar que se sabe a qué se refiere el
dato proporcionado.
Introducción
4. EJEMPLOS

4. Reporte de calibración de dosímetro
usado incorrectamente:
• Una institución tenía su cámara de ionización y electrómetro calibrados para Cobalt-60 en un
laboratorio estándar de dosimetría.
• El certificado de calibración estaba en términos de dosis al agua, pero el físico de la
instalación lo interpretó como si hubiera sido calibrado para dosis en aire.
Introducción
4. EJEMPLOS

4. Reporte de calibración de dosímetro
usado incorrectamente:
Evento iniciador:
• El certificado de calibración fue usado incorrectamente.
Consecuencias:
• Los pacientes recibieron una sobredosis de ~ 11% al menos por un año.
• Asegúrese de entender el certificado de calibración.
• Haga que otro físico calibre el haz de manera independiente.
Introducción
4. EJEMPLOS

5. Calibración incorrecta de una
máquina con mordazas asimétricas:
• Un acelerador lineal con mordazas asimétricas fue calibrado con el detector colocado en la
región de penumbra.
• El valor medido en esta posición no representaba la dosis en el centro del campo.
Introducción
4. EJEMPLOS

5. Calibración incorrecta de una
máquina con mordazas asimétricas:
Evento iniciador:
• La calibración del haz se hizo en la penumbra.
Consecuencias:
• Los pacientes recibieron sobredosis de 27%.
• Asegúrse de comprender las características de un haz asimétrico.
• Haga que otro físico calibre el haz de manera independiente.
Introducción
4. EJEMPLOS

Planificación de tratamiento y cálculo de dosis
6. Datos básicos incorrectos en un TPS:
• Los datos básicos que utilizaba un TPS
fueron introducidos a la computadora
por el físico.
– Los datos ingresados diferían de los medidos para un acelerador lineal en
particular.
• No se detectó la inconsistencia durante la puesta en servicio del sistema de
planificación.
• Se designó a un nuevo físico cuando el anterior se fue.
– El error siguió sin ser identificado
Introducción
4. EJEMPLOS

6. Datos básicos incorrectos en un SPT
Evento iniciador:
• Datos básicos incorrectos ingresados al SPT
Consecuencias:
• Los pacientes recibieron una sobredosis del 15%.
• Asegúrese de que el SPT está puesta en servicio en su totalidad.
• Verifique los planes de tratamiento de manera independiente.
• Mida también los datos básicos de la unidad de tratamiento y compárelos contra los datos del
planificador ocasionalmente.
Introducción
4. EJEMPLOS

7. Datos de dosis a profundidad erróneos:
• Se contrató al fabricante para medir la dosis a profundidad durante la instalación de un
acelerador lineal.
• El físico del sitio revisó los datos posteriormente y encontró una discrepancia del 8% en algunos
campos y en algunas profundidades.
– Concluyó que los datos del fabricante estaban correctos y los utilizó clínicamente.
• Un físico consultor externo encontró posteriormente que las mediciones del físico de la
instalación eran correctas.
– Esto fue varios meses después.
Introducción
4. EJEMPLOS

7. Datos de dosis a profundidad erróneos:
Evento iniciador:
• Se crearon tablas incorrectas con datos básicos para el cálculo de dosis.
Consecuencias:
• Algunos pacientes recibieron dosis un 8% menor a la prescrita (a lo largo de varios meses).
• Comisione cabalmente las tablas antes de aceptarlas para uso en tratamientos.
• Defina claramente el porqué de las discrepancias cuando se detectan.
• La responsabilidad de todos los aspectos de la dosimetría debe ser de un físico calificado y con
experiencia.
Introducción
4. EJEMPLOS

OUTPUT FACTORS
Field Size (cm)
Output Factor
5x5
0.946
6x6
0.957
7x7
0.970
8x8
0.980
9x9
0.990
10x10
1.000
11x11
1.009
12x12
1.018
13x13
1.027
14x14
1.035
15x15
1.042
16x16
1.049
17x17
1.056
18x18
1.062
19x19
1.068
20x20
1.073
25x25
1.087
30x30
1.095
35x35
1.096
OUTPUT FACTORS
Field Size (cm)
Output Factor
5x5
0.946
6x6
0.957
7x7
0.970
8x8
0.980
9x9
0.990
10x10
1.000
11x11
1.009
12x12
1.018
13x13
1.027
14x14
1.035
15x15
1.042
16x16
1.049
17x17
1.056
18x18
1.062
19x19
1.068
20x20
1.073
25x25
1.087
30x30
1.095
35x35
1.096
8. Juegos inconsistentes de datos
básicos
• Una institución tenía dos juegos de datos básicos disponibles para uso clínico para una
unidad de tratamiento en particular (factores de rendimiento, % dosis a profundidad,
etc.).
• Ambos juegos diferían en 10%, con uno de ellos siendo el correcto.
• Los dos juegos de datos fueron usados indistintamente por un período de tiempo.
Introducción
4. EJEMPLOS

OUTPUT FACTORS
Field Size (cm
)
Output Factor
5x5
0.946
6x6
0.957
7x7
0.970
8x8
0.980
9x9
0.990
10x10
1.000
11x11
1.009
12x12
1.018
13x13
1.027
14x14
1.035
15x15
1.042
16x16
1.049
17x17
1.056
18x18
1.062
19x19
1.068
20x20
1.073
25x25
1.087
30x30
1.095
35x35
1.096
OUTPUT FACTORS
Field Size (cm)
Output Factor
5x5
0.946
6x6
0.957
7x7
0.970
8x8
0.980
9x9
0.990
10x10
1.000
11x11
1.009
12x12
1.018
13x13
1.027
14x14
1.035
15x15
1.042
16x16
1.049
17x17
1.056
18x18
1.062
19x19
1.068
20x20
1.073
25x25
1.087
30x30
1.095
35x35
1.096
8. Juegos inconsistentes de datos
básicos
Evento iniciador:
• Había dos juegos de datos que diferían en un 10% disponibles para cálculo clínico de
dosis.
Consecuencias:
• Algunos pacientes recibieron dosis 10% menores que lo prescrito.
• Asegúrese de tener procedimientos que no permitan que existan dos juegos diferentes
de datos simultáneamente.
Introducción
4. EJEMPLOS

9. Factores de cuña usados dos veces en el cálculo de tiempo de tratamiento:
• Un físico comenzó a trabajar en una instalación nueva que tenía el mismo tipo de TPS que el
de su institución anterior.
• En el planificador de la instalación nueva, los factores de cuña ya estaban incluidos en los
cálculos de la computadora.
• Este no era el caso en su institución anterior, donde los factores de cuña se aplicaban
manualmente para cada paciente.
• El físico empezó a aplicar los factores de cuña manualmente en los pacientes, después de
que el SPT lo había hecho, lo que significaba que estaba aplicándose doblemente en los
cálculos.
Introducción
4. EJEMPLOS

9. Factores de cuña usados dos veces
en el cálculo de tiempo de tratamiento
Evento iniciador:
• Los tiempos de tratamiento se calculaban de una forma incorrecta.
Consecuencias:
• Un paciente recibió una sobredosis de 53% en un campo de sobredosis (boost) con cuña.
• Es importante comprender cómo funciona el SPT.
• Verifique los cálculos de la computadora manualmente.
• Los físicos nuevos en una instalación deben recibir orientación sobre el equipo por parte de físicos
de mayor experiencia en el sitio.
Introducción
4. EJEMPLOS

2
max
max
70
80






+
+
d
d
10. Cálculo incorrecto usando la ley
del inverso al cuadrado:
• La DFP prescrita para un paciente era 70 cm en vez de la típica de 80 cm en una unidad de
Cobalto.
• El físico que calculó la dosis usó un factor incorrecto para la corrección por ley del inverso al
cuadrado.
• Los cálculos no fueron revisados sino hasta la 8ª fracción, cuando se descubrió el error.
Introducción
4. EJEMPLOS

2
max
max
70
80






+
+
d
d
10. Cálculo incorrecto usando la ley
del inverso al cuadrado:
Evento iniciador:
• Se usó una corrección de distancia incorrecta.
Consecuencia:
• El paciente recibió 3.4 Gy por fracción en vez de 2.0 Gy por fracción, que era lo indicado.
• Manténgase alerta en los tratamientos inusuales.
• Los cálculos deben ser revisados independientemente.
• No permita que se den muchas fracciones del tratamiento antes de que revise los cálculos.
Introducción
4. EJEMPLOS

Simulación
11. Etiquetado erróneo de una
radiografía de simulación:
• Se realizó una simulación en posición prona en vez de en la posición supina de rutina.
• El lado derecho de la radiografía de simulación fue marcado erróneamente como si fuera el
lado izquierdo.
• El paciente por tanto, fue posicionado erróneamente (i.e. se colocó de acuerdo a la placa de
simulación) en la unidad de tratamiento y el lado derecho fue irradiado, en vez del lado
izquierdo, que era lo indicado.
Introducción
4. EJEMPLOS

11. Etiquetado erróneo de una
radiografía de simulación:
Evento iniciador:
• La radiografía de simulación se etiquetó incorrectamente.
Consecuencias:
• El paciente recibió más de 2 Gy al tejido sano.
• Verifique cuidadosamente la orientación del sitio anatómico con relación a la radiografía,
mucho más cuando el tratamiento se simula en una posición no usual.
Simulación
Introducción
4. EJEMPLOS

Geometría y administración del tratamiento
12. Identificación incorrecta del paciente:
• Un técnico radioterapeuta llamó al paciente por su nombre.
– Otro paciente respondió. No se verificó la fotografía del paciente en su expediente.
• Las pecas en la espalda de oro paciente fueron tomadas como tatuajes de
posicionamiento, y el paciente indicó que su posición era incorrecta.
– Se le habló al médico oncólogo.
• El médico verificó que el tratamiento era correcto según el expediente, pero no le dirigió
la palabra ni examinó al paciente.
– Se prosiguió con la irradiación.
Introducción
4. EJEMPLOS

12. Identificación incorrecta del paciente
Evento iniciador:
• Un paciente respondió cuando se le llamó a otro paciente por su nombre.
Consecuencias:
• El paciente recibió 2.5 Gy a tejido sano (columna).
• Verifique la fotografía del paciente.
• Confirme las marcas anatómicas para localizar el haz.
• Asegúrese de atender las advertencias del paciente cuando pone objeción porque el sitio de
tratamiento es erróneo
Introducción
4. EJEMPLOS

13. Malinterpretación de un plan
de tratamiento complejo
indicado verbalmente:
• A un paciente se le prescribió tratamiento con Cobalto a dos diferentes sitios de tratamiento.
– Sitio Uno: 2.4 Gy por fracción con 20 fracciones.
– Sitio Dos: 2.5 Gy por fracción con 10 fracciones.
• Los dos técnicos malinterpretaron las instrucciones del médico, en particular, la diferencia en número de
fracciones de tratamiento para los dos sitios.
• Por tanto, el Sitio Dos recibió cuatro días adicionales de tratamiento antes de que se detectara el error.
diez en veinte
veinte en diez
Introducción
4. EJEMPLOS

13. Malinterpretación de un plan
de tratamiento complejo
indicado verbalmente:
Evento iniciador:
• Malinterpretación de una instrucción verbal.
Consecuencias:
• El paciente recibió una sobredosis de 40% en un sitio.
• Utilice procedimientos escritos para la prescripción de los tratamientos.
• Manténgase alerta en los tratamientos complejos.
diez en veinte
veinte en diez
Introducción
4. EJEMPLOS

¡GRACIAS!
fis_guzman@yahoo.com
www.spfm.pe
www.alfim.net

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Notas del editor