Pedoman ini memberikan panduan pelaporan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. Pelaporan insiden bertujuan menurunkan angka insiden keselamatan pasien, meningkatkan mutu pelayanan, dan memperoleh pembelajaran untuk perbaikan. Pedoman ini menjelaskan alur pelaporan insiden secara internal ke tim keselamatan pasien rumah sakit dan secara eksternal ke komite keselamatan pasien rumah sakit.

1. dKP-RS
PEDOMAN PELAPORAN
INSIDENKESELAMATANPASIEIU(ITP)
(PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)
Komite KeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS)
Edisi2
Jakarta- 2008

2. RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan:
httpl//www.inapat-safety.or. i d
Seharusnyayang benar adalah:
http//www.inap atsafetv-persi.or. id
o Pada halaman 23,baris keempat dari atasterdapat tulisan:
Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saatjatuh : toilet
Seharusnyayang benar adalah:
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur
il

3. KATA PENGANTAR PENYUSUN
KeselamatanPasiensaatini sudah menjadiissueglobal sejaklaporanIOM /
lnstituteofMedicine,AmerikaSerikatpadatahun2000,yangmenyatakanbahwa"TO
ERRISHUMAN, BuildingaSaferHealthSystem".
PERSI/ Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program
KeselamatanPasienRumahSakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien
Rumah Sakit / KKP-RSpada 1 ]uni 2005sebagaihasil RakerPERSIMaret 2005di
Surabayayangkemudian diikuti denganpencananganGerakanKeselamatanPasien
RumahSakitolehMenteriKesehatanDr.dr.Siti FadillahSupari,Sp.]P.(K)pada21
Agustus 2005dalam SeminarNasionalPERSIdilakarta.
SetelahDEPKE9PERSI-KARSmen;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan
PasienRumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuanpada sistem
pelaporaninsiden,makaKKP.-RSBidangI kemudianmenyusun"Buku Pedoman
PelaporanInsiden KbselamatanPasien"yangberisipanduanpelaporaninsiden
baiksecarainternal(LaporankeTim KPdi rumahsakit)maupunekstemal(Laporan
keKKP-RS).
SemogaBuku PedomanPelaporanInsiden KeselamatanPasien ini dapat
digunakan untuk membantuRumahSakitdalam pengirimanlaporaninsidenke
Komite KeselamatanPasienRumahSakit.
|akarta, September2007
TimPenyusun
BidangIKKP-RS
ill

4. Kata Sambutan Ketua PERSI
Sepertiyang kita fahamibahwa nafasdari PatientSat'etyadalahbelajar(learning)
dari KTD yangterjadidimasalalu untuk selanjutnyadisusunlangkah-langkahagar
kejadianserupatidakakanterulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun
di tempat/unit yang lain di satuRumahsakit, bahkan di rumah sakit yang lain.
Prosespembelajaranini bukan sesuatuyang sederhana,karena dimulai dari
prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporantersebutsampai
ditemukan akar masalahnyasebagaidasaruntuk mendisainulang suatu sistem
sehinggatercapaisuatuasuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit.
Kalaukita perhatikanprosesyangmerupakansuatusiklustersebut,dapatlahkita
mengertibahwa sesungguhnyasistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak
untuk prosesselanjutnya.SistemPelaporanmenjadidetakjantung dari kegiatanpa-
tientSnfety.Olehkarenaitu diperlukan suatusistempelaporankejadianyangterpercaya
danbaku agarmudah dianalisissebagaibahanuntuk pengambilankeputusan.
Atas dasartersebutdi atas,sayamenghargaiupaya KKPRSmenyusunbuku
pedomanpelaporaninsidenini,yangdapatdipergunakansebagaiacuanbagirumah
sakit maupun pelaporanKTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun
pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu sajasistem pelaporan ini akan selalu dikaji
secaraperiodik agarselaluup to datesesuaiperkembanganprogram PatientSafety
baik nasional,regionalmaupuninternasional.
Harapan sayadenganadanyabuku pedoman ini akan lebih meningkatkan
motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan
PatientSofety.
saya ucapkan selamatkepada KKPRSyang telah berhasil menyusun buku
pedomanini.
SALAMPATIENTSAFETY
PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT
INDONESIA
iv
Dr.Adib
KetuaUmum

5. Kata Sambutan Ketua KKP-RS
Salahsatu program utama dalam penerapanKeselamatan PasienRumah Sakit
adalah pelaporan Insiden KeselamatanPasierr.Pelaporan ini akan menggerakkan
berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya,
penemuan berbagai penyebab, korstruksi solusinya, implementasi "bestpractice" dst.
Pelaporaninsiden dan proses-proseslanjutan tsb merupakan jawaban yang paling
tepat terhadap keberadaanKTD / KNC, sehinggacliwaktu y.a.d. diharapkan stahsfik
KTD / KNC ini dapat ditekan, dan lebih utama lagi terlaksananyaasuhan pasien
yang lebih aman. Prosesyang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban
terhadap, pernyataan dalam Editorial B,ll{I / British Medical |ournal (BM)
2007;322:1.236-40): " Errorswill neaerdisappearfrom medicalpractice.... ".
Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006),KKP-RS
menerbitkanPec-lonranPelaporanInsidenKeselanratanPasienagar dapat membantu
rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya sertajuga mengirimkan
laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional
KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran
bagi rurnah sakit di seluruh nusantara.
fakarta,September2007
KomiteKeselamatanPasienRumahSakit
Dr. Nico A. Lumenta,K.Nefro,MM
Ketua
v

6. DAFTARISI
Halaman
Kata Pengantar Penyusun
Kata Sambutan Ketua PERSI
KataSambutanKetuaKKP-RS
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
1. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Definisi
BAB II Pelaporan Insiden
1. Alur PelaporanInsiden Ke Tim KP ctiRS(Internal)
2. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS - Komite KeselamatanPasien
Rumah Sakit(Eksternal) ...........
BAB III Analisis Matriks Crading Risiko
BAB IV Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien(IKP)
(Internal dan Eksternal)
1. Data Rumah Sakit
2. Data Pasien
3. Rincian Kejaclian
4. Tipe Insiden
5. Analisa PenyebabInsiden dan Rekomendasi .......... 23
BAB V Penutup
ut
VI
1
2
2
5
t)
13
IJ
11
la
14
77
Lampiran:
1. Tim Penyusun Edisi 2008 ...........
2. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP ctiRS
3. Formulir Data RSdan Formulir Laporan IKP (Eksternal)
4. Alur PelaporanInsiden KeselamatanPasien
5. Pengurus KKP-RS
29
30
JJ
39
,10
vl

7. BABI
PENDAHULUAN
Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson, Clnirman7NHOWorlrt
Alliancefor Patient Safetypada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L,tfe-Saaing
Pntient SafetySolutiotts"di WHO Collaborating Centre for Patient Safety
':
"patietlt
safetyis trcw recogttizedasa prioity by lrcnlth systenrsnrounti tlrciuorld." Keselamatan
Pasien sudah diakui sebagaisuafu prioritas dalam pelayanan kesehatan.
Di Indonesia, setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006PERSI,KKpRs, KARS dan
Departemen Kesehatan,bekerjasamadengan BectonDickinson, melakukan "RoadS1cru"
sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit,
terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit.
Runrah sakit dapat memilih berbagaiprogram KeselamatanPasien: mulai clari
upaya klasik KeselamatanPasiensepertimeningkatkan program pengendalianinfeksi
cii runral'rsakit dengan program "lumtl lrygierur",program-rc Rb (versi KARS yaitu
Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana),IttfonuctlConscnt,SafeBIooLl
Trarrcfusiotrdsb.Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkanKeselamatanPasiendalanr
tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selainupaya klasik,juga upaya
baru seperti penerapan 7 Langkah KeselamatanPasien,Stanciarkeselamatanpailen.
Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatanpasiep
(IKP) cianyang terakhir pemahaman taksonomi / klasifikasi Keselamatanpasien.
Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalahmenekan /
menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID / KNC. Buku Pedomanpelaporair
IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an
KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, akan mepuntun
rumah sakitdalamupaya menlrusun SistemPelaporanIIG, clenganelemen-elemenAIur
Pelaporan(BabII), Analisi5Matrix Grading Risiko(BabIII) petunjuk pengisianLaporan
IKP(Bab iV), sertafomratFormuiir laporanIKP baiklrrternalmaupun ExtemalkercCnS.
De.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab
secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat
mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe,,/ aman
dibandingkan tahun yang lalu ?
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien(l Kp) | (paticnt safctrllrtcidetttRtnort)

8. 1. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN
a. Tujuan lJmum:
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya
mufu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. TuiuanKhusus:
1) Rumah Sakit (Lrternal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit.
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2) KKP-RS(Eksternal)
a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien
(KTDdanKNC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasienuntuk
rumah sakit di Indonesia.
2. DEFINISI
L. Keselamatan/Safety
Bebasdari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazardlbahaya
Adalah suatu " Keadaan, Perubahan atau Tindakan,, yung dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
"Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent , Agent atau per-
sonal"
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety
Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas
dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial /
psikologis, cacad, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
Komite KeselamatanPasienRumahSaltt (KKP-RS)

9. Keselamatan Pasien RS/ Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal
ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi
solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko. Sistemini mencegahterjarlinya
cederayang disebabkanoleh kesalahanakibatmelaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Harm/cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.Yang termasuk Harm adalah :
"Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacad, dan Kematian".
a. Penyakit/ Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera / Injury
Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent/ keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejalayang ticiak menyenangkan termasuk nyeri, mal-
aise,mual, muntah, depresi,agitasi,danketakutan
d. Cacad / Disability
Segalabentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasanaktifitas
dan atau restriksi dalam pergaulan sosialyang berhubungan dengan
hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan Inrm / cederayang tidak seharusnya terjadi.
7. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerseeaent
Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, clanbukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahanmedis atau bukan
kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
8. Kejadian Nyaris cedera(KNC)/Nearniss
Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (comntission)atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambll (onission),dapat terjadi karena
"keberuntungan" (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
4.
J.
3Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport)

10. 9.
10.
11.
ticlak timbul reaksi obat), karena "pencegahan" (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau "peringanan/' (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya.
Laporan insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah
sakit.
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) :
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada
PASIEN, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuaikebutuhan).
Contoh:
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. tidak adanya prosedur,
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team-
uork ataukomunikasi)
d. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien.
Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan'kenapa'
harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.
72.
4 KomiteKeselamatanPasienRumh Sakit(KKP-RS)

11. BABII
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, qqlah satu caranya
adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo.un dan sistenl analisis. Dapat
dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasi
untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor ,rpuyu p".."guhu. terjadinya
enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investfiasi,"h;r" ;;".
Mengapa pelaporan insiden penting?
r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegah
kejadianyang samaterulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah.sakit meliptrti kebijakan,alurpelaporan, formulir pelaporan dan prosedu, pelupo.an yang harus
disosialisasikanpada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli,potensiarterjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insitlen ?
adian
-'iiasaiarr ,, o_
r , L, ., ..r r_di..,,.).i,. : r-.r
I Laporan diper-sepsikansebagai,,pekerjaanperau,at,,
r I ri. ,.,111s1'1-;r-;.1rl:,.. r,.]'r:rrr tl;i;., i,l
I i
,:l
'r:.]ii
..,r iri,,l f,,ii,,;:it..,
: ir{'i:ii:11.,;r,.;.rjiijl};itt,r.ri;ti.rtt^nri.td.rJir<lirt-,Jaia
irir,t. tltittfe
Iiagri:;:.i:r: i;r;r mtml-u;f i aporan insiden tltt<.itlctrtre|tttt i . .:
r KarVarr'an tl jl.rcrikan pt,iatihan mengc.nai sistenr pelir;,i-r1;111ittsiclen mulai dari
nraksud, tujuan tlan nranfirat l.rporan, aiur pe,laporarr.'i,agairytanacara mengisi
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKp) | (pntientSnltty Incirltnt Rtport)
5
.:'.rlahkan.

12. formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang
digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien?
r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit, yaitu dengan
panduan dari 9 parameter yang terdapat clalamInstrumen Akreditasi Adminishasi
dan Manajemen (S2P4,S5P4,S5P5,S6P2,S7V3,S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4,
S3P5,SZP4).Dalam kerangka tsb, maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien,
baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai
ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas.
1. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal)
7. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan
langsung.
(Paling lambat 2x24 jam ); jangarrmenunda laporan.
3- Setelah selesai mengisi laporan, segeraserahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuaikeputusan Manajemen :Super-
visor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut, Ketua Komite Medis /
KetuaK.SMF).
Atasan langsungakan memeriksalaporan dan melakukan gradingisiko
terhadapinsidenyang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut : (pembahasanlebih lanjut lihat BAB nI)
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
Gradehijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal2minggu
Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS,waktu maksimal45 hari
Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS,waktu maksimal45 hari.
6- Setelah selesaimelakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
*.
6 KomiteKeselamatanPasienRumh Sakit(KKP-RS)

13. dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS -
7. Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasiclan Laporan
insiden unfuk menenhrkan anakah pcrlu Jri"i'trx"6 invqstigasilanjutan
(RCA) clenganmelakukan ii!'r',|.r.1i'Ig.
UrrtukgradeKunlrg/ Mt'r.'l: jrrri hl'.:r lll' ,;i ,.,: laktlkarrAnalisisakar
masalah/ RootCauseAnal',is:.slitCAi
Setelah melakukan RCA, Irm K|'r',! i15 ;itrnttrr'(rhlburit
laporan dan
Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU.*..r;ata' b.'ttiPa : Petunjuk /
"Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanraterufarlg kembali.
9.
10.
77.
72.
Hasil RCA, rekomendasidan rr'. :" .
Itekomendasi untuk "Perbaika r,
n kepadaDireksi
iibertkanumpanbalik
kepada unit kerja terkait.
Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke.;atirartdr satuan kerjanya masing-
masing
Monitoring dan EvaluasiPerbaikanolehTim KP di RS.
(Alur : Lihat Lampiran 4)
II
l
7
2. ALUR PELAPCo.c'; 'o'r
PASIEN RUM i v.:,iernall
;NITE
I(ESELAMATAN
1. Laproranha-.,i rnvestrgasisederhana/ analisisakar rtr.rsalah/ RCA yang
terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS(intemill) / Pimpinan RS
ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2. Laporandikirm keKKP-RS lewatPOSatauKURIRkeal4pal;
,ading
.. r' r-7 A iro.28,KelapaGadrng-jakar,. .- )ra14240.
Telp (021)15845303/304.
Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report)

14. BABIII
ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequuces)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cederasampai meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaiantingkat probabilitas / frekuensi risiko adalahseberapaseringnvainsiden
tersebutteriadi(tabel2).
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity
9
Tingkat
Risiko
Deskripsi Dampak
;tffi
ffi
Fri*,*&
ll.i-'"::
$-S5;r
-'i3s
J Moderat r Cederasedangmis. Luka robek
r Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/
psikologisatau intelektual (reversibel),
tidak berhubungandenganpenyakit.
r Setiapkasusyang memperpanjangperawatan
4
',' :d{ i:'
-j
,:="': ;:.,.
I Cederaluas /'berat mis. Caca4 lumpuh
',.!;;
*f"t'."{i
it
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK.P)l (Patient SafetyIncideil ReVort)

15. 'I'abel2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui,
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan
a. SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability
Carir menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) :
1. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkandampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkanwuna bandsnqa,berdasark;rnpertemuarrantara frekuensi dan dampak.
b. BANDS RISIKO
Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan : (tabel 3)
. BandsBIRU dan HIIAU : Investigasisederhana
. BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG
DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG
DIURUT KE SAMPING KANAN
Contoh : Pasienjatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di
RSX te4adi pada? tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu
dimasukkan dalam TabelMatriks
mencari warna bandsrislko.
Skoring risiko
Warna Bands
:5x3=15
: Merah(ekstrim)
10 Komite Keselamatan PasienRumah Sakit (KKP-RS)

16. Probabilitas
Sangrt scrin8 te4adi
(Tiap minggu,rbulan)
5
Sering terjadi
(beberapa kalVthn)
4
Nlungkin terjadi
(1-<2 thnrkali)
Jarang terjadi
(>2.<5 thnrkali)
Sangat iarang terjadi
(>5 thnikali)
1
II
Tinggi
Tinggi
Moderat
J
Tinggi
Tinggi
Tinggi
I
I
Mayor Katastropik
45
I
I
I
I
ru
E
Tabel 4
Tindakan sesuaiTingkat dan bands risiko
l'abel 3
Matriks Crading Risiko
Minor
ffi
EI
re
w
@
Tdk Signifikan
I
ffi
E
W
W
@
11Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort)

17. BABIV
PETUNJUKPENGISIANLAPOR^AN
rNstDENKESEIAMATANPASIEN(lKp)
(lnternal dan Eksternal)
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :
a. Formulir Laporan Insiden (Internal )
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu
maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft.Laporan berisi: data pasien,rincian
kejadian, tindakan yang dilakukan saatterjadi insiden, akibat insiden, pelapor
dan penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2)
b. Formulir Laporan insiden KeselamatanPasien(Eksternal)
AclalahFormulir Laporanyang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis
dan investigasi.(Formulir: Lampiran 3).
PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal
KODERS
Kode RSbersifatunik dan konfidential.SetiapRSakan c-Uberikankode khususunhrk
dapat nrengaksesda. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL
Cara mendapatkan Kode RS:
Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS(Lampiran 3) yang clapat
diakseslewat http://www.inapat-saf ety.or.id
Kode RSakan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI.
I. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal)
1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)
2. TipeRS
Dipilih salah satu sesuaiTipe RS :
13
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) | (patient Saltly tn cilcnt Rqo rt)

18. 3.
4.
5.
6.
Umum atau Khusus,Bila Khususpilih lagi : mis. RSIA, RSkhususTHT,RS
khusus Ortopedi.
Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS.Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS
Pratama setara dengan RSkelas D, RSMadya setara dengan RSKelas C dst.
Kapasitas tempat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS
DATA PASIEN
Data Pasien : Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form Laporan
Internal :
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
NoMR : (ielas)
Ruangan : diisi nama nrangan clannomor kamar mis.Ruangan Melati kamar
301
Data Pasien: Umur, JenisKelamin Penanggung biaya,Tgl masuk RSdan jam diisi
di Form Laporan internal dan Eksternal(lihat Lampiran Form Laporan IKP)
IL
Umur
JenisKelamin
Penangiung biayapasien
: Pilih salahsatu(ielas)
: Pilih salahsatu felas)
: Pilih salahsatu(jelas)
Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)
III.Rincian Kejadian
7. Tanggaldanwaktuinsiden
insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam
kerja / shift.
Insiden
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah
dosis obat, salah bagian yang dioperasl dll.
Kronologis insiden
)
3.
14 KomiteKeselamatanPasienRumahSakit(KKP-RS)

19. insiden.
asumsipelapor.
Jenisinsiden
Pilih salahsatuInsidenKeselamatanPasien(IKP): KTD / KNC
Orangpertamayang melaporkanInsiden
insiden
Mis : petugas/ keluargapasiendll
Kejadianterjadipada:
dilaporkan internal keTim K3 RS.
Insiden menyangkutpasien:
Pilih salahsatu: Pasienray,'atnap / Pasienrawat ialan/ PasienUGD
Tempat/Lokasi
Insidensesuaikasuspenyakit/ spesialisasi
'/ Bila kasus penyakit/ spesialisasiIebihdari satu,pilih salahsatuyang
menyebabkaninsiden.
Mis. PasienGastritiskronis dirawat olehlnternist, dikonsul keBedah
dengansuspectAppendicitis.Saatappendectomiterjadiinsiden,
tertinggalkasa,makaPenanggungjawabkasusadalah: Beclah.
Unit/ Departemenyangmenyebabkan insiden
Misalnya:
a. PasienDHF keUGD,diperiksalaboratorium,ternyatahasilnyasalah
interpretasi.
Insiden : salahhasillab padapasienDHF
jenis Insiden :KNC (tidakterjadicedera)
Tempat/Lokasi :UGD
Spesialisasi :KasusPenyakitDalam
Unit penyebab :Laboratorium
b. Pasienanakberobatke poliklinik, diberikan resep, ternyataterjadi
kesalahanpemberianobatoleh petugasfarmasi.Hal ini diketahui
5.
8.
9.
10.
PedomanPelaporanInsidenKeselamtan Pasien(lY:P)l (PatientSafe$lnadentRcport)
1F

20. setelahpasienpulang. Ibu pasiendatang kembali ke Farmasiuntuk
menanlrakan obat tersebut.
Insiden : Salah pernberianobat untuk pasienanak
fenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat/ Lokasi : Farn-rasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit penyebab : Farmasi
c. PasienTHT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi
telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan
ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri,
seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadicedera)
Tempat/Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unitpenyebab : Instalasi Bedah
11. Akibatinsiden
o Kematian :jelas
o Cedera irreversibel / cederaberat:
kehilangan fungsi motorik, sensorikatau psikologis secarapermanen
mis. Iumpuh, cacad.
o Cedera reversibel / cedera sedang:
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen
mis. Iuka robek
o Cedera ringan :
cedera/ lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa
harus di rawat mis. iuka lecet.
o Tidak ada cedera. tidak ada luka.
12. Tindakan yang dilakukan segerasetelahInsiderr
yang sama tidak terulang lagi.
13. Tindakan dilakukan oleh
o Bila dilakukan Tim :sebutkan tirnnya terdiri dari siapa sajamis. Dokter,
perawat.
o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis, asistenapoteker,
radiografer, Bidan.
16 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

21. 14. Apakah Insiden yang samapernah terjadi di Unit Kerja lain?
o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama. Ielaskan.
tV.TIPE INSIDEN
Untuk mengisi Tipe insiden, harus melakukan analisisdan investigasiterlebih
dahulu. Insiden terdiri dari :Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat
pada tabel dibawah ini : (Tabel5)
Tabel5
Tipe Insiden
No. TIPE INSIDEN SUBTIPEINSIDEN
1. Administrasi Klinik a. Proses i. Serah terima
ii. Perjaniian
iii. Daftar tunggu / Antrian
iv. Ruiukan / Konsultasi
v. Admisi
vi. Kekar/Pulang dari Ranap/RS
vii. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc)
viii. Identifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pembagian Lrgas
xi. Respons tarhadap kegawatdaruratan
b. Masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pel;yanan
2. Proses/ Prosedur
Kiinis
a. Proses i. Skrming / Pcnccgahan/ Medical checkup
ii. Diagnosis/ Assessment
iii. Prosedur / Pengobatan/ Intervensi
iv. Generalcare/ Mnrngunanl
v. Test / Inveshgasi
vi. Spesimen/ Hasil
vii. Belum dipulangkan (Deteution/[lestraint)
b. Masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pengobatan / prosedur
vi. Salah bagran tubuh / sisi/
PedomanPelaporanInsidenKeselamatanPasien(l,rtr)l (PatientSafetyIncidentReport)
17

22. No. TIPE INSIDEN SUBTIPEINSIDEN
J. Dokuncntasi a. Dokumen yang
Terkait
i. Order / Permir-rtaan
ii. Chart / Rekam medik / Assessmen /
Konsultasi
i-ii. Check Iist
iv. Form / sertifikat
v. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/
Guideline
vi. Label / Stiker / Identifikasi Bands /
Kartu
vii. Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi
viii.Laporan / Hasil / Images
b. Ivlasalah i. Dokumen hllang / tidak iersedia
il. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen / Salah orang
iv. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg;ble/
Informasi dalam dokumen tidak lengkap
4, Infeksi Nosokomial
(Hospitnl Assosiatcd
Inlcct ton)
a. Tipe organisme i. Bekteri
ii. Virus
rii. Jarnur
iv. Parasit
v. Protozoa
vi. Ricketisia
vii. Prion (Partikel protein yg infeksius)
viii.Organisme tidak teridentifikasi
b. Tipe ,r Bagian infesi i. Bloodstream
ii. Bagian yang dioperasr
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis infeksi
vii. Drain/ tube urin
viii.Jaringan lunak
Medikasi /
Cairan Infus
a. Medikasi/
Cairan infus
yang terkait
i. Daftar Medikasi
ii. Daftar Cairan infus
b. Prc*spengguruan
medikasi/Ciaran
infus
i. Peresepan
ii. Persiapan/ Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Suply / pesan
vii. Penyimpanan
viii.Monitoring
c. Masalah t. Salah pasien
Salah obatu.
18 Komite Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

23. No- TIPE INSIDEN SUBTIPEINSIDEN
iii. Salal dosis / kekuatan / frekuensi
iv. Salah fonnulasi / presentasi
v. Salah rute pemberialt
vi. Saiah lumiah / kuantitas
vii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Onrnited rnedicineor dose
xi. Obat kadaluarsa
x:-j. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping
obat)
6. Transfusi darai
Produk clarah
a. Trarufusi clarah /
t+odukdarahterkait
i. Produk selular
ii. Faktor pernbekuan (clothing)
iii. Albumin / Plasmaprotein
iv. Imunogiobulin
b. ProsesTransfusi
darah ,/ Produk
darah terkait
i. Test pre transfusi
ii. Peresepan
iii. Persiapan / Dispensing
iv. Penganiaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii.Prescntasi / Pemaketan
ix. Supiy / Pesan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Saiah Darah / Produk darah
Llr. Salai dosis / Frekuensi
irr erlrh i"-lrh
v. Salah label dispensing / Instruksi
vi. Kontraindikasi
vri. Salah penyimpanarr
viii.Obat atau Dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping (Aduerse effect)
7. Nutrisi a. Nutrisi yang
terkait
i. Diet umunl
li. Diet klrusus
b. Proses nutrisi i. Peresepan / Permintaan
ii. Pesiapan / Manufactur / Proses
memasak
iii. Suply f order
iv. Presentation
v. Dispensing / Alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. Penyimpanan
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Saftty Incident Rtport)
19

24. No. TIPE INSIDEN SUBTIPEINSIDEN
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah iumlah
iv. Salah Frekuensi
v. Salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan
8. Oksigen/ Gas a. Oksigen / Gas
terkait
Daftar oksigen /gas terkait
b. Pmespenggunaan
oksigen / Gas
i. Label Cilinder / waurnakode / Index pin
ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply / order
vi. Penyimpanan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Satah rate / flow / konsentrasi
iv. Salah mode peng;:ntaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii. Kontaminasi
9. Alat medis / Alat
kesehatan /
Equiprnent property
a. TipeAlatmedis/
Alat kesehatan /
ErytrpnmtPrc+eflV
Daftar Alat medis / Alat kesehatan 7'
Equiprnent property
b. Masalah i. Prexntntior ./ Pemaketan tidak baik
ii- Ketidaktersediaan
iii. lnapropiate for task
iv. Tidak bersih / Tidak steril
v. Kegagalan / Malfungsi
vi. Dislodgement / Miskoneksi / Removal
vij. User error
10. a. Perilaku pasien i. Tidak kooperatif
ii. Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar
rii. Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya
iv. Masalah dengan Penggunaan substansi /
Abuse
v. Menggangu(Harrassment)
vi. Diskriminasitif / Berprasangka
vii. Berkeliaran, Melarikan diri.
viii.sengaja mencederaidiri, Bunuh diri.
b. Aggression ,/
Assault
i. Agresi verbal
ii. Kekerasanfisik
iii. Kekerasan seksual
20 KomiteKeselamatanPasienRumahSakit(KKP-RS)

25. No. TIPI] INSIDEN SUBTIPEINSIDEN
iv. Kekerasan terhadap mayat
v. Ancaman nyawa
11 jatulr a. Tipe Jatuh l.
ii.
iii.
Tersandung
Slip
Kolaps
Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan
saat jatuh
i. Velbed
ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii.Dibawa/dibantu oleh orans lain
72. Kecelakaan a. Benturan tumpul i. Kontak dengan benda/binatang
ii. Kontak dengan orang
iii. Hancut remuk
iv. Gesekan kasar
b. Serangan tajam/
tusukan
i. Cakaran,Sayatan
ii. Tusukan
iii. Gigitan, sengatan
iv. Serangan tajam lainnya
c. Kejadian mekanil
lain
i. Benturan akibat ledakan bom
ii. Kontak dengan mesin
d. Peristiwa
mekanik lain
e. Mekanisme
Panas
t. Panas yang berlebihan
Dingin yang belebihan
Ancaman
pada pernafasan
i. Ancaman mekanik pernafasan
ii. Tenggelam atau hampir tenggelan
iii. Pembatasan oksigen - kekurangan tempat
iv. Confinement to Oxygen-Deficient Place
g. Paparan bahan
kimia atau
substansi lainnya
l. Keracunan bahan kimia atau substansi
lain
Bahan kimia korosif
h. Mekanisme
spesifik yang
lain menyebabkar
cedera
i. Paparanlisttik/radiasr
ii. Paparansuara/ getaran
iii. Paparantekanan udara
iv. Paparan karena gravitasi rendah
i. Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
Pedomn Pelaporan Insiden Keselamtm Pasien (IKP)l (Patient Safetylncident Rrport)
21

26. No. TIPE INSIDEN SUBTIPEINSIDEN
13 Irrfrastruktur/
Bangunan/ Benria
lair ;,ang terpasang
tetap
a. Keterlibatan
Struktur/
bangunan
Masalahb.
i. Daftar struktur
ii. Daftar Bangunan
iii. Daftar Furniturc
i. Inadekuat
i. Danaged/Faulty/Worn
14. Resource/
Manajemen
organisasi
a. Bebankerja
manajemen yang
berlebihan
b. Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c. Sumber Daya
Manusia
d. Ketersediaan,/
keadekuatan stal
e. Organisasi/ Tim
f. Protocols/
Kebijakan/ SOP
Guideline
C. Ketersediaan /
Adequacy
15. Laboratorium
Patoiogi
a. Pengambilan/
Pick up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Prosesing
f. Verihkasi /
Validasi
g. Hasil
Contoh:
r Insiden
Tipe insiden
Subtipe insiden
Salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Medikasi
Prosespemberian medikasi: salah pemberian
Masalah : Salah rute pemberian
22 KomiteKeselamatanPasienRumahSakit(KKP-RS)

27. Insiden :
Tipe Insiden :
Subtipe insiden :
Insiden :
Tipe Insiden :
Subtipe insiden :
Pasienjatuh dari tempattidur
Iatuh
Tipejatuh:sbp/ terpeleset,
Keterlibatan saatjatuh : toilet
Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Laboratorium
Hasil
V. ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI
baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi
komprehensiv (root caux analyisis).
1.. Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak
terhadap pasien
2. Akarmasalah(rootcause).
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause)
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor
Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat
dipilih lebih dari satu.
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN
1. FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS
b. Peraturan& KebijakanDepkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan denganOrganisasilain
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient SafehlIncident Reporl)
23

28. 2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN
Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. StrukturOrganisasi
b. Pengawasan
c. JenjangPengambilanKeputusan
Kebijakan,Standar& Tujuan a. Tujuan& Misi
b. PenyusunanFungsiManajemen
c. KontrakService
d. SumberKeuangan
e. PelayananInformasi
f. Kebijakandiklat
g. Prosedur& Kebijakan
h. Fasilitas& Perlengkapan
i. ManajemenRisiko
j. ManajemenK3
k. QualityImprovement
Administrasi Sistim Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitudekerja
b. Dukunganmanajemenolehselurul
staf
Diklat
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilar
Stafyang berbeda
c. BebanKerjayangoptimal
lv{anajemen Training Pelatihan /
Refreshing
3. FAKTORLINGKUNGANKERIA
Komponen SubKomponen
Desain dan Bangunan a.
b.
c.
Manajemen Pemeliharaan
Penilaian Ergonomik
Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
24 Komite KeselamatmPasienRumahSakit(KKP-RS)

29. c. Perpindahan Pasien antar Ruanpian
Peralatan/ sarana / prasarana
b.
c.
d.
e.
Malfungsi Alat
Ketidaktersediaan
Manajemen Pemeliharaan
Fungsionalitas
Desain, Penggunaan &
Maintenance Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM
Komponen SubKomponen
Supervisi& Konsultasi a. Adanya kemauan stafjunior
berkomunikasi
b. CepatTanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan & Tanggung |awab a.
b.
KepemimpinanEfekti{
|obDesc]elas
Respon terhadap Insiden Dukunganpeerssetelahinsiden
5. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS
Komponen SubKomponen
Kompetensi a.
b.
Verifikasi Kualifikasi
Verifikasi Pengetahuan&
Keterampilan
StressorFisikdanMental a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja
beban mental
c. StresorFisik Efekbeban keria =
Gangguan Fisik
Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt Relnn)
25

30. 6. FAKTORKONTRIBUTOR:TUGAS
7. FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN
Komponen SubKomponen
KetersediaanSOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. KetersediaanSOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedurlnvestigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test a. TestTidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaiananta-rainterpretasi
hasiltest
Faktor Penunjang dalam validasi alat
medis
a. Ketersediaan,penggunaan,
reliabilitas
b. Kalibrasi
DesainTugas Penyelesaiantugas tepat waktu dan
sesuaiSOP
Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakityangkompleks,berat,
multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
HubunganStafdan Pasien Hubunganyangbaik
26 Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS)

31. 8. FAKTORKONTRIBUTORKOMUNIKASI
Contoh:
Pasienmengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah
petugas yang baru bekerja tiga bulan di RSX. Hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause)
o Peralatan / sarana/ prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masali,rh(urrdcrlrying) rocttcausc)
o Peralatanr/sarana/prasarana: Manajemenpemeliharaan/ maintenancealat
tidak ada
o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekonrendasi/ Solusi
Bisa dibagi atas :
o |angkapendek
o Jangkamenengah
o Jangka panjang
Kornunikasi Verbal a. Komunikasi antar stafiunior dan
senior
b. Komunikasi antirrProfesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
KomunikasiTertulis Ketidaklengkapan Informasi
Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport)
27

32. BABV
PENUTUP
Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan
investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan
dan analisis di rumah sakitnya. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan
tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan
mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.
28 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS)

33. Lampiran1
TIM PENYUSUNEDISI2OO8
PENGARAH:
Dr.AdibAYahyaMARS
Dr. Nico A. Lumenta,K.Nefro,MM
PENYUSUN:
Dr. Arjaty W. Daud, MARS
ProfDr. Budi Sampurna,SpF,SH
Dr. SriHandono,MPH
Dr.Tri HestyWidyastoeti,SpM
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safetylncitlent Report)
29

34. Lampiran 2
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
RumahSakit ....................
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama
No MR
Umur*
: ................. .........Ruangan:...............
: tr 0-lbulan n >lbulan-ltahun
fl > 1 tahun-5tahun fl > 5tahun-15tahun
B > 15 tahun - 30 tahun fl > 30 tahun - 65 tahun
tr > 65 tahun
fenis kelamin : fl Laki-laki il Perempuan
Penanggung biaya pasien :
D Pribadi E Asuransi Swasta
E Perusahaan*U AsKEsPemerintah
t] TAMKESMAS
TanggalMasuk RS
II.
7.
2.
3.
RINCIAN K
Tanggal dan
Tanggal :
Insiclen :
KronologisInsiden
JenisInsiden* :
fl KejadianNyarisCedera/KNC (Nearmiss)
D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent)/ Kejadian Sentinel
(SentinelEoent)
EIADIAN
Waktu Insiden
4.
30 KomiteKeselamatmPasienRumahSakit(KKP-RS)

35. 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya
I Pasien
! Keluarga / Pendamping pasien
D I'engunjung
n Lain-lain (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada*:
I Pasien
n Lain-lain (sebutkan)
Mis :karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkutpasien :
D Pasien rawat inap
n Pasien rawat jalan
fl Pasien UGD
n Lain-lain (sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .......(sebutkan)
(Tempatpasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuaikasus penyakit/ spesialisasi)
I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
! Anak dan Subspesialisasinya
D Bedah dan Subspesialisasinya
! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
n THT dan Subspesialisasinva
! Mata dan Subspesialisasinya
D Saraf dan Subspesialisasinya
! Anastesi dan Subspesialisasinya
tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
[l ]antung dan Subspesialisasinya
fl Paru dan Subspesialisasinya
U jirva dan Subspesialisasinya
tr Lajn-lain (sebutkan)
10.Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab (sebutkan)
11.Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
I Kematian
f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report)
31

36. fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang
D Cedera Ringan
! Tidakadacedera
12.Tindakan yang dilakukan segerasetelahkejadian, dan hasilnya :
13.Tindakan dilakukan oleh*:
D Tim:terdiridari:.....................
D Dokter
0 Perawat
D Petugaslairurya...................
14.Apakah keiadian yang samapernahteriadi di Unit Kerja lain?*
DYa tr Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ?dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
tr BIRU tr HIIAU tr KUNING tr MERAH
NB. " = pilih satu jawaban.
Pembuat Laporan Penerima Laporan
Paraf Paraf
TelTerima Igl Lapor
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) :
32 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS)

37. Lampiran 3
Formulir Data RS
SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT
UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIENKE KKPSPERSI
Kode RumahSakit :
Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi
Fornruiir Data RS dibawah ini, yang dapat diakseslew,at :
httpt/www.inapat-safety. or.i d
E-MailRumahSakit
Nama RurnahSakit
AIamat
Kabupaten/Kota
Propinsi
ContactPerson
Telepon
HP
Kodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiI
Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.P)l (Patient SafetyIncidcnt Report)
33

38. Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS
@*,.*,KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Pati mt Safety In ciilent Report)
Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
Isilah semua data pada Laporan Insiden KeselamatanPasiendengan lengkap.
Jangandikosongkan agar data dapat dianalisa.
Segerakirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan PasienRumah Sakit
(KKP-RS).
KODE RS : .................... (lewat;http:/ / www.inapat-safety.or.id/ pos/ kurir)
I. DATA RUMAH SAKIT:
Kepemilikan Rumah Sakit :
I Pemerintah Pusat
fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
D TNI/POLRI
I Swasta
tr BUMN / BUMD
JenisRS:
fl RSUmum
tr RsKhusus
I RSIA
I RSParu
34 Komite KeselamatanPasienRumahSakit(KKP-RS)

39. D RSMata
I RSOrthopedi
fl RSJantung
D RSJiwa
n RSKusta
D RSKhususlainnya
KelasRS
trA
DB
DC
trD
Untuk RSSwastamenyesuaikanmis RSPratamasetaradenganRSkelasD, RS
Madya setaradenganRSKelasC dst.
Kapasitastempattidur: tempattidur
Propinsi(lokasiRS):............
TanggalLaporanInsidendi kirim keKKP-RS:..............
II. DATA PASIEN
Umur* : D 0-1bulan n >lbulan-ltahun
tr > 1 tahun-5tahun ! >5tahun-15tahun
D > 15tahun - 30 tahun ! > 30tahun- 65 tahun
! > 65 tahun
Jeniskelamin : D Laki-laki ! Perempuan
Penanggungbiaya pasien:
D Pribadi I AsuransiSwasta
D ASKES'Pemerintah n Perusahaan*
tr IAMKESMAS
TanggalMasukRS : ......-............. Iam ..............
III.RINCIAN KEIADIAN
1. Tanggal danWaktu Insiden
Tanggal : ..................... .........Jam
2. Insiden :............,........
3. Kronologis Insiden
I'edoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt SafetyIncident Report) 35

40. 5.
6-
JenisInsiden*:
D KejadianNyaris Cedera/ KNC (Nearmiss)
D KejadianTidakdiharapkan/ KTD (AdaerseEaent)/ KejadianSentinel
(SentinelEoent)
Orang PertamaYangMelaporkan Insiden*
! Karyawan: Dokter/ Perawat/ Petugaslainnya
n Pasien
! Keluarga/ Pendampingpasien
D Pengunjung
tl l,ainlain ........(sebutkan)
Insidenterjadipada*:
I Pasien
D I-ain-lain ........(sebutkan)
Mis : karyawan/ Pengunjung/ Pendamping/ Keluargapasien,laporkeK3
RS.
7. Insiden menyangkut pasien:
n Pasien rawat inap
D Pasien rawat jalan
n Pasien UGD
D Lain-latur ........(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasikejadian................ .........(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuaikasus penyakit/ spesialisasi)
D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
I Anak dan Subspesialisasinya
fl Bedah dan Subspesialisasinya
! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
! THT dan Subspesialisasinya
! Mata dan Subspesialisasinya
I Saraf dan Subspesialisasinya
n Anastesi dan Subspesialisasinya
I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
fl Jantung dan Subspesialisasinya
! Paru dan Subspesialisasinya
! Jiwa dan Subspesialisasinya
! Lain-lain ........(sebutkan)
10.Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden
36 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

41. Unitkerja penyebab (sebutkan)
11.Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
D Kematian
! Cedera Irreversibel / Cedera Berat
fl CederaReversibel/ CederaSedang
! Cedera Ringan
D Ticlak ada cedera
l2.Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian, dan hasilnya :
13.Tindakan dilakukan oleh* :
n Tim: terdiridari ;.....................
fl Dokter
I Perawat
[J Petugaslainnya
14.Apakah keiadian yang samapernah terjadi di Unit Kerja lain?*
D Ya tr Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? rlan Langkah / tinclakanapa yang telah c{iambilpada Unit kerja
:::'"0:i:":'
u"l::::::n:::":"':l':Tl"o::"]:l"i-:I
IV.TIPE INSIDEN
Insiden :
Tipelnsiden :.....................
SubtipeInsiden : .....................
V. ANALISAPENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal/ di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. FaktorTirn
e. Faktor Petugas/ Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
37
I
I'edonran Pelaporan lnsiden KeselamatanPasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrtRt:rnrt)

42. 1.
h. Faktor Komunikasi
:"::':::"'::"'l':":":'"''.""'!':"":''::"':"':'
2. Akar penyebabmasalah (underlying )root cause)
3. Rekon'rendasi/ Solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi
NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.
Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
38 Komite KeselamatanPasienRumahSakit(KKP-RS)

43. c-D
Atasan Langsung
l-1"p""*l
I Keiadian I
-) l(zri4lamlI
V1f
l-At*'l
K"*'y./
+
-^qP
VV
ww
M
@
II
I/3"r"n
-s:s"-_/
Lampiran 4
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
39Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l (Patient Safetylncident Report)

44. Lampiran 5
PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIENRUMAH SAKIT (KKP-RS)
PELINDUNG
Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI
PENASEHAT
KetuaUmumPERSIPUSAT
KCfuaMAKERSIPUSAT
Direktur EksekutifKARS(KomisiAkreditasi RS)
PENGURUS
Ketua merangkap Anggota
Wakil Ketua I merangkap Anggota
Wakil Ketua II merangkap Anggota
Sekretaris I merangkap Anggota
Sekretaris II rnerangkap Anggota
Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)
Koordinator merangkap An ggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator meran gkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien
Koordinator merangkapAnggota
Wakil Koordinator merangkapAnggota
Wakil KoordinatormerangkapAnggota
BidangPendidikan dan Pelatihan(III)
Koordinator merangkapAnggota
Wakil Koordinator merangkapAnggota
Wakil Koordinator merangkapAnggota
Wakil Koordinator merangkapAnggota
Dr. Nico A. Lumenta,K.Nefro,MM
: Dr. Mgs.]ohan T. Saleh,MSc
: Dr. Boedihartono,MHA
: DR.RokiahKusumapradja,SKM,MFIA
Dr.Luwiharsih,MSc
Dr. AIex Papilaya,DTPH
DR.Dr. Herkutanto,SpF,SH,Faclm
Dr. WasistaBudiwaluyo,MHA
Prof.DR.WilaChandrawilaS,SH
Dr. Arjaty W.Daud,MARS
(ID
Dr. Muki Reksoprodjo,SpOG
Dr. GraceFrelita,MM
Dr. HM. NatsirNugroho,SpOG,M.Kes
Dr. RobbyTandiariSpRad
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
Dr. MayHizrani,MARS
Dr. Andry, MM
40 Komite KeselamatanPasienRunah Sakit(KKP-RS)

45. Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV)
Koordinator merangkap Anggota : Dr. Arjaty W. Daud, MARS
Wakii Koordinator merangkap Anggota
Anggota
Prof Dr. Budi Sampurna, SpF,SH
Dr Zainal Abidin
Dr. Samhari Baswedan.
Dr. Mus Aida, MARS
Dr. TriHesty Widyastoeti, SpM
Dr. SriHandono, MPH
Anggota:
1. Dr.AdibA.Yahya,MARS
2. Dr. SamsiJacobalis,SpB
3. Dr. Farid Husain, SpB(K)
4. Dr. G. Pandu Setiawarq SpK]
5. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD
6. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD
7. Dr. H.A. SanoesiTambunan, SpPD,KR
B. Dr. KoesnoMartoatnnodjo,SpA, MM
9. Dr. Marius Widjajarta, SE
10. Dr. Hanna Permana Subanegara,MARS
11. Dr. BuddyFIW Utoyo, MARS
"12. Dr. Robertlmam Sutedja
13. H.M. Ali Taher Parasong,SH, MHum
14. Prof. Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARS
15. Dr. GunturBambangHamurwono, SpM
16. Dr. UntungS. Suseno,M.Kes
77. Prof.Dr. BudiSampurna, SpF,SH
18. Johanna Kawonal,SMIP, CV:RN
19. Laurensia Lawintono. MSc
20. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM
21. DR.Dr.Ingerani SujanaPrawira, SKM
22. Dr.Rahra Rosita,MPHM
23. Dr. Saidi
24. Rumondang Panjaitan SKp, MKes
41PedomanPelaporm Iruiden KeselamatanPasien(lKP)l (Patint SafetyIncidentReport)

46. 42 Komite KeselamatanPasienRumahSakit(KKP-RS)