Anatomía, Embriología, Fisiología y patología quirúrgica de las vías biliares

1. Dr Hiram Farías Castañeda
R3CG
Julio 2013

2. 
EMBRIOLOGÍA

3. 
 Intestino primitivo
 Formación durante la 4ª semana
 Endodermo
 Epitelio
 Extremo craneal  Ectodermo del estomodeo
 Extremo caudal  Ectodermo de proctodeo
 Glándulas de aparato digestivo
EMBRIOLOGÍA
VIAS BILIARES
MOORE, Keith L; et al. “Embriología clínica” 6ª ed McGraw Hill Interamericana; México; 1999

4. 
Intestino
primitivo
EMBRIOLOGÍA
VIAS BILIARES
MOORE, Keith L; et al. “Embriología clínica” 6ª ed McGraw Hill Interamericana; México; 1999
ANTERIOR
MEDIO
CAUDAL
Faringe primitiva
Aparato respiratorio inferior
Esófago
Estómago
Duodeno (2ª porción ½)
Hígado
Aparato biliar
Intestino delgado
Ciego
Apéndice
Colon ascendente
2/3 Colon transverso
1/3 izquierdo colon transv
Colon descendente
Sigmoide
Porción sup. Conducto anal
Epitelio de vejiga urinaria

5. 
EMBRIOLOGÍA
VIAS BILIARES
MOORE, Keith L; et al. “Embriología clínica” 6ª ed McGraw Hill Interamericana; México; 1999
• Evaginación ventral de porción caudal de intestino anterior
• Divertículo hepático se extiende hacia el septum transversum y se divide en
2 partes

6. 
EMBRIOLOGÍA
VIAS BILIARES
MOORE, Keith L; et al. “Embriología clínica” 6ª ed McGraw Hill Interamericana; México; 1999
• Porción craneal  Primordio del hígado
• Células endodérmicas  cordones hepáticos y revestimiento epitelial de
vías biliares intrahepáticas
• Hígado llena gran parte de lacavidad abdominal (5-10ª semana)
• Formación de bilis durante la 12ª semana

7. 
EMBRIOLOGÍA
VIAS BILIARES
MOORE, Keith L; et al. “Embriología clínica” 6ª ed McGraw Hill Interamericana; México; 1999
Porción caudal  Vesícula biliar y conducto cístico
Cél. Epiteliales  Oclusión de aparato biliar extrahepático  Vacuolización
Colédoco  Se une en cara ventral de duodeno
Bilis  Penetra al duodeno a la semana 13 (mecóneo)

8. 
ANATOMÍA

9. 
ANATOMIA
 VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS:
 Se conforman por canalículos, que se forman de la
unión de los hepatocitos
 Conductos intralubulillares ductales (colangiolos)
 Conductos periportales o de Hering.
 Conductos biliares que transcurren en el espacios
portales hasta formar los conductos hepáticos
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

10. 
ANATOMIA
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

11. 
ANATOMIA
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

12. 
ANATOMIA
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

13. ANATOMIA
VIAS BILIARES
EXTRAHEPATICAS
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

14. 
ANATOMIA
 CONDUCTOS HEPATICOS DERECHO, IZQUIERDO y COMUN
 Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el
conducto hepático común.
 La unión se encuentra de 0.25 a 2.5 cm de la superficie del hígado.
 El conducto izquierdo ( 1.7 cm) y conducto el derecho (0.9 cm)
 El conducto hepático común mide 1.5 - 3.5 cm de largo.
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

15. 
ANATOMIA
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

16. ANATOMIA
Tipos de unión
cistohepática:
 Angular
 Paralela
 Espiral.
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

17. 
ANATOMIA
CONDUCTOS HEPATICOS ANOMALOS:
Conducto segmentario normal que se une a
las vías biliares justo afuera del hígado.
Este conducto que pasa a través del triángulo
hepatocístico.
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

18. 
ANATOMIA
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

19. 
ANATOMIA
En 35% de las personas se encuentran
conductos biliares subvesiculares (ciegos)
Los conductos hepatocísticos drenan bilis del
hígado directamente al cuerpo de la vesícula
biliar o al conducto cístico (Lushka)
En ocasiones, los conductos hepáticos
derecho, izquierdo, o incluso
ambos, penetran en la vesícula biliar.
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

20. 
ANATOMIA
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

21. 
ANATOMIA
.CONDUCTO CISTICO
El conducto cístico tiene alrededor de 3 mm
de diámetro y unos 2 a 4 cm de largo.
Conducto corto.
Muy rara vez la vesícula biliar se abre
direc-tamente en el colédoco.
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

22. 
ANATOMIA
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

23. 
ANATOMIA
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

24. ANATOMIA
El cístico en su
interior presenta
válvulas en espiral o
de Heister
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

25. ANATOMIA
 VESICULA BILIAR
 Situada en la unión del lóbulo
derecho y el segmento interno
del lóbulo izquierdo en la
superficie visceral del hígado.
 Superficie hepática está unida
al hígado por el tejido
conjuntiva de la cápsula
hepática.
 Superficie no hepática cubierto
por peritoneo.
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

26. ANATOMIA
 FONDO: parte mas abultada y
forma la cúpula, a nivel de la
novena costilla.
 CUERPO: porción más larga,
alargada y cilíndrica.
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

27. ANATOMIA
 CUELLO: tiene forma de
S y está situado en el
borde libre del ligamento
hepatoduodenal (epiplón
menor).
 Donde se une con el
cuerpo sufre una
dilatación hacia la cara
viceral (bolsa de
Hartman)
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

28. ANATOMIA
Una deformación en 2
a 6% de las personas
es el gorro frigio.
La bolsa de
Hartmann, probable
mente es una
variación normal
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

29. 
ANATOMIA
COLEDOCO
Longitud de 5 a 15 cm
Porciones del colédoco:
 1. Supraduodenal: longitud promedio 2 cm, límites 0 a 4 cm
 2. Retroduodenal: longitud promedio 1.5 cm, límites 1 a 3-5 cm
 3. Pancreática: longitud promedio 3.0 cm, límites 1.5 a 6.0 cm
 4. lntramural: longitud promedio 1.1 cm, límites 0.8 a 2.4 cm
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

30. 
ANATOMIA
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

31. 
ANATOMIA
La porción supraduodenal está situada entre las
dos hojas del ligamento
hepatoduodenal, enfrente del hiato de
Winslow, a la derecha de la arteria hepática y
adelante de la vena porta.
La porción retroduodenal se encuentra entre el
borde superior de la primera parte del duodeno
y el margen superior de la cabeza del páncreas.
El colédoco puede estar recubierto en parte por
una lengua de páncreas
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

32. 
ANATOMIA
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

33. ANATOMIA
 El colédoco puede estar
recubierto en parte por
una lengua de páncreas
(44%), completamente
dentro de la sustancia
pancreática
(30%), descubierto en la
superficie pancreática
(16.5%) o recubierto por
completo por dos lenguas
de páncreas (9%)
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

34. ANATOMIA
 La cuarta porción, o
intramural a su entrada a la
pared, el colédoco disminuye
de diámetro de 5.7 a 3.3
milímetros.
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

35. 
ANATOMÍA
 Papila duodenal mayor (Papila de Vater)
 Ámpula de Vater
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

36. 
ANATOMÍA
ESFÍNTER DE BOYDEN
 Complejo de varios esfínteres
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

37. 
ANATOMÍA
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

38. 
ANATOMIA
 El diámetro exterior normal de las tres primeras
regiones del colédoco es variable de 4 mm a 1 cm de
diámetro
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

39. ANATOMIA
 TRIANGULO
HEPATOCISTICO
 Conducto cístico
 Borde hepático de lóbulo
derecho
 Conducto hepático
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

40. 
ANATOMIA
 Dentro de los confines del triángulo se encuentran
varias estructuras que deben identificarse antes de
ligarse o cortarse.
 El triángulo hepatocístico incluye la arteria hepática
derecha (y en ocasiones una arteria hepática derecha
aberrante), la arteria cística y a veces un conducto
biliar aberrante (accesorio).
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

41. 
ANATOMIA
 Arterias
 La vesícula biliar recibe su riego de la arteria cística. Los
conductos biliares son regados por ramas de las arterias
pancreatoduodenal posterosuperior y hepáticas derecha e
izquierda.
 El riego del colédoco supraduodenal es esencialmente axil. El
aporte principal proviene de abajo (60% de la arteria
retroduodenal) y en 38% de arriba (de la arteria hepática
derecha).
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

42. 
ANATOMIA
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

43. 
ANATOMIA
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

44. ANATOMIA
VIAS BILIARES
NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson; México.

45. ANATOMIA
Drenaje venoso
En el parénquima
hepático penetran
varias venas
císticas, en lugar de
una
Un plexo venoso
epicoledociano ayuda
a identificar el
colédoco.
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

46. ANATOMIA
 Drenaje linfático
 Los troncos linfáticos
colectores de la vesícula biliar
drenan en el ganglio cístico, en
el cruce de la unión de los
conductos cístico y hepático
común, y de aquí al "ganglio
del hiato" y a ganglios
pancreatoduodenales
posteriores
 Los ganglios pericoledocianos
reciben linfáticos de los
conductos biliares
extrahepáticos del lóbulo
derecho del hígado.
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

47. 
FISIOLOGÍA
VIAS BILIARES
M

48. 
FISIOLOGÍA
FUNCIONES DE LA VESÍCULA BILIAR
1. Almacenar y concentrar la bilis hepática.
2. Vaciarla al intestino al recibir estímulos
neurohumorales.
Capacidad: 40 ml, absorción 15-30% del volumen/hora.
DP negativo entre mucosa y serosa: 18-20 mV.
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

49. 
FISIOLOGÍA
Actividad motora vesicular control neural
1. Inervación adrenérgica escasa: vasos sanguíneos.
2. Agonistas colinérgicos: contracción muscular.
3. Agonistas beta adrenérgicos: relajación.
4. PIV antagoniza el efecto contráctil de la CCK.
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

50. 
FISIOLOGÍA
ACTIVIDAD MOTORA VESICULAR CONTROL
HORMONAL
1. Colecistocineína (CCK): hormona duodenoyeyunal >
grasas y proteínas.
2. Formas: CCK 39, 33, 8 (la más potente).
3. Efecto miógeno directo: c’AMP, c’GMP.
4. Contrae la vesícula y relaja el esfínter de Oddi.
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

51. 
Fisiología
 Fases del CMM
Fase I (50%)
Inactividad motriz
relativa
No contracciones
musculares de gran
amplitud
Fase II (25%)
Contracciones
irregulares de gran
amplitud
No propulsoras
Fase III (5 – 10 min)
Contracciones
propulsoras intensas y
regulares
3/min
Apertura del píloro y
vaciamiento del
estómago
Fase IV
Transición

52. Fases de la motilidad de la vesícula biliar
en ayunas (fase I en ayunas (fase II tras la ingesta
en el estómago) en el estómago)
0.3 ml/min 0.6 ml/min 0.5 ml/min
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

53. Función vesicular:
almacenamiento y contracción
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

54. La colecistocineína (CCK) en la
contracción vesicular
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

55. VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

56. 
FISIOLOGÍA
ABSORCIÓN
1. Un solo tipo celular en la mucosa.
2. Entrada acoplada de Na y Cl.
3. Absorción de agua acoplada, pasiva, osmótica.
4. Otros liposolubles: bilirrubina libre
pequeñas hidrosolubles (urea)
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

57. 
FISIOLOGIA
 La bilis se produce con una velocidad de 500 a 1500
ml por día
 La secreción activa de las sales biliares en los
canalículos produce la mayor parte del volumen de
la bilis
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

58. 
FISIOLOGIA
 La vesícula biliar tiene una capacidad de 30-60ml.
 El epitelio de la vesícula absorbe principalmente
agua y parte de los electrolitos de la bilis que llega al
hígado.
 Transporte activo de Na con movimiento pasivo de
Cl y agua.
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

59. 
FISIOLOGIA
Tres factores regulan el flujo biliar, secreción
hepática, contracción vesicular y resistencia
del esfínter del colédoco
En ayuno la presión del colédoco es de 5 a 10
cm de agua
La colesisticinina constituye el principal
estimulo fisiológico para la contracción de la
vesícula y relajación del esfínter, facilitado
por impulsos vagales
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

60. 
FISIOLOGIA
Durante la contracción, la presión en el
interior del colédoco excede de manera
intermitente la resistencia del esfínter.
La presión dentro de la vesícula alcanza 25
cm de agua y el colédoco de 15 a 20cm
La motolina estimula el vaciamiento
episódico parcial de la vesícula biliar en la
fase interdigestiva
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

61. 
LITIASIS BILIAR
VIAS BILIARES

62. 
Presencia de cristales microscópicos o grandes
litos en vésicula biliar o en vías biliares.
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL . Asociación Mexicana de cirugía general. Mexico 2008 2a ed

63. 
EPIDEMIOLOGÍA
 5-22% Población occidental
 98% de patología biliar ligada a colelitiasis
 70-80% Litos mixtos de colesterol
 20-30% Pigmentos biliares (menos de 20% colesterol)
 20% Mujeres >40años con colelitiasis
 10-15% de población con colelitiasis tendrá
colédocolitiasis
Colelitiasis
VIAS BILIARES
TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL . Asociación Mexicana de cirugía general. Mexico 2008 2a ed

64. EPIDEMIOLOGÍA
 FACTORES RELACIONADOS:
 Elevación de estrógenos endógenos o exógenos
(aumento de saturación de colesterol)
 Obesidad (enzima hidroximetilglutaril CoA reductasa)
 Pérdida rápida de peso (↑ excreción de colesterol)
 Hiperlipidemia
 Vagectomía troncular, ayuno prolongado y NPT
 Medicamentos ( Ceftriaxona, octreotide, clofibrato)
 Infección biliar por E. coli, enterococos, estreptococos
y Klebsiella (enzima glucoronidasa)
Colelitiasis
VIAS BILIARES
TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL . Asociación Mexicana de cirugía general. Mexico 2008 2a ed

65. 
FISIOPATOLOGÍA
Colelitiasis
VIAS BILIARES
TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL . Asociación Mexicana de cirugía general. Mexico 2008 2a ed

66. 
Colelitiasis
VIAS BILIARES
TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL . Asociación Mexicana de cirugía general. Mexico 2008 2a ed

67. 
 Crecimiento de cálculo biliar de 2mm por año
 Concentración total de solutos en bilis de 3-4g/dl
Colelitiasis
VIAS BILIARES
LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus. Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders

68. 
Ac. Biliares
primarios
Colelitiasis
VIAS BILIARES
LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus. Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders
31% 45%
7 α Hidroxilasa
(Hígado)

69. 
Colelitiasis
VIAS BILIARES
LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus. Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders

70. 
Colelitiasis
VIAS BILIARES
LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus. Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders
FUNCIONES DE ÁCIDOS BILIARES:
 Solubilizar colesterol en el hígado y facilitar su
excreción al intestino
 Emulsionar grasas dietéticas intestinales
 Facilitar la absorción de vitaminas liposolubles

71. 
Colelitiasis
VIAS BILIARES
LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus. Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders
 Del 85-90% de ácidos biliares pasan a ileón distal y
colon
 Producción de ácidos biliares secundarios por acción
bacteriana (Desoxicolato y Litocolato)
 Deshidroxilación y vía enzimática (eliminando
residuos de glicina y taurina)
 Reabsorción en colon y regreso al hígado a través del
sistema venoso portal

72. 
Colelitiasis
VIAS BILIARES
LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus. Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders
 95% de las sales biliares son reabsorbidas en la
circulación portal
 5% son excretadas en las heces fecales
 Circulación enterohepática 6-10 veces al día

73. 
Colelitiasis
VIAS BILIARES
LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus. Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders
CÁLCULOS BILIARES
 Colesterol (80% en países en desarrollo)
 Cálculos pigmentarios (20%)
 Pigmento negro
 Pigmento pardo

74. 
Colelitiasis
VIAS BILIARES
LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus. Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders
PIGMENTO NEGRO
 Bilirrubinato de calcio
 Estéril
 Hipersecreción de conjugados de bilirrubina
 Defecto en la acidificación de la acidez

75. 
Colelitiasis
VIAS BILIARES
LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus. Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders
PIGMENTO PARDO
 Sales cálcicas de bilirrubina no conjugada
 Infección bacteriana crónica de bilis
 E. coli, Bacteroides y Clostridium

76. 
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed
DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO

77. 
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

78. 
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

79. 
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

80. 
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

81. 
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

82. 
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Colecistectomía abierta
 Colecistectomía laparoscópica
 Exploración de vías biliares
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

83. 
 COLECISTECTOMÍA
 Indicaciones:
 Colelitiasis sintomática
 Complicaciones de los cálculos
 Colecistitis aguda
 Pancreatitis biliar
 Ictericia obstructiva
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

84. 
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

85. 
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

86. 
TÉCNICA QUIRÚRGICA (ABIERTA)
 Retrógrada
 Anterógrada
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
COLECISTECTOMÍA ABIERTA. MC ANENY, Clínicas quirúrgicas de norteamérica 88 (2008) 1273-1294

87. 
TÉCNICA QUIRÚRGICA (ABIERTA)
 Retrógrada
 Anterógrada
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
COLECISTECTOMÍA ABIERTA. MC ANENY, Clínicas quirúrgicas de norteamérica 88 (2008) 1273-1294

88. 
TÉCNICA QUIRÚRGICA
ABIERTA
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

89. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.
 Desplazamiento de
duodeno y colon
hacia la izquierda
 Retracción de
hígado hacia la
derecha

90. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA
 Ligera tensión de conductos biliares
 Identificación de hiato de Winslow
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

91. 
TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

92. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA
 Giro de vesícula biliar hacia la
izquierda
 Exposición de cístico y colédoco
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

93.  TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA
ANTERÓGRADA
 Identificar arteria y conducto
cístico
 Ligadura y transección de los
mismos
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

94. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA
ANTERÓGRADA
 Cortar perímetro de serosa 1-1.5cm del
borde hepático
 Tracción de la vesícula hacia arriba
 Disección de lecho vesicular y hemostasia
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

95. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA RETRÓGRADA
 Identificación de conducto cístico y arteria cística
 Referencia de estructuras (¿sección?)
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

96. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA
(RETRÓGRADA)
 Liberación de vesícula del fondo
al cuelllo
 Sección de arteria cística
 Revisión de lecho vesicular
(sangrado y/o bilis)
 Control de hemostasia
 ¿Colangiografía?
Litiasis Biliar
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

97. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA
 Colangiografía Transcística
Litiasis Biliar
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ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

98. 
Colecistectomía
laparoscópica
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SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

99. COLOCACIÓN DE TRÓCARES:
 Umbilical: Examen laparoscópico
 Línea media superior: Disección de
vesícula biliar
 Línea clavicular media: Retracción
 Línea axilar anterior: Retracción
Colecistectomía
laparoscópica
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ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

100. TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Incisión en área umbilical de 10mm
 Inserción de aguja de Veress
 Aspiración con jeringa (10ml) e
inyección de solución salina
 Insuflación de CO2
 *
Colecistectomía
laparoscópica
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ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

101. TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Presión intraperitoneal *
 Distensión abdominal satisfactoria
 Inserción de trócar de 10-11mm
angulado a 45°
 Inserción de laparoscopio
 Examen laparoscópico
 Observación de vesícula biliar
Colecistectomía
laparoscópica
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

102. TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Inserción de trócar de 10mm
 Línea media o ligeramente derecha
 Colocar los 2 trócares restantes bajo
visión directa
 Ajuste de mesa en Trendelemburg
inverso y giro a la izquierda
Colecistectomía
laparoscópica
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

103. TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Retraer fondo hacia adelante y
arriba (puerto LAA)
 Tomar bolsa de Hartmann hacia
afuera (pueto LMC)
Colecistectomía
laparoscópica
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

104. TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Disección de arteria y conducto
cístico
 Grapado de conducto cístico y
arteria cística distal y proximal
 Sección de ambas estructuras
Colecistectomía
laparoscópica
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

105. TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Disección de vesícula biliar con
electrocauterio
 Separar con lentitud y cuidado la
vesícula biliar de su lecho
 Realizar hemostasia (¿Irrigación?)
Colecistectomía
laparoscópica
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

106. TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Extracción de vesícula biliar
 Pinza de 10-11mm bajo visión
directa
 Agrandar la incisión si es necesario
 Control de hemostasia
 Retiro de trócares bajo visión directa
 Cierre de aponeurosis y piel
Colecistectomía
laparoscópica
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

107. 
COLECISTECTOMÍA
Las 5 maniobras de seguridad:
1. Retracción del fondo de la vesícula a
las 12
 Dirección hacia cúpula diafragmática
derecha
 Exposición de infundíbulo y borde
libre de Lig. Hepátoduodenal
VIAS BILIARES
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA MÁS ALLÁ DE LA CURVA DE APRENDIZAJE. García Ruiz, Sereno Trabaldo. Cirugía endoscópica.
Vol 11. No 2 Abr-Jun 2010

108. 
COLECISTECTOMÍA
Las 5 maniobras de seguridad:
2. Retracción de la bolsa de Hartmann a
las 7
 Apertura de triángulo hepato cístico
 ¿Levantamiento de Hartmann 12?
 Alineamiento de conducto cístico y
colédoco
VIAS BILIARES
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA MÁS ALLÁ DE LA CURVA DE APRENDIZAJE. García Ruiz, Sereno Trabaldo. Cirugía endoscópica.
Vol 11. No 2 Abr-Jun 2010

109. 
COLECISTECTOMÍA
Las 5 maniobras de seguridad:
3. Identificar el conducto cístico
 Disección de los elementos:
 Peritoneo donde termina Bolsa de
Hartmann e inicia conducto cístico
 Identificar base del triángulo
VIAS BILIARES
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA MÁS ALLÁ DE LA CURVA DE APRENDIZAJE. García Ruiz, Sereno Trabaldo. Cirugía endoscópica.
Vol 11. No 2 Abr-Jun 2010

110. 
COLECISTECTOMÍA
Las 5 maniobras de seguridad:
4. Identificar la arteria cística
 Disección roma hacia el centro del
triángulo con cuidaado
 Se recomienda no utilizar
electrocoagulación
VIAS BILIARES
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA MÁS ALLÁ DE LA CURVA DE APRENDIZAJE. García Ruiz, Sereno Trabaldo. Cirugía endoscópica.
Vol 11. No 2 Abr-Jun 2010

111. 
COLECISTECTOMÍA
Las 5 maniobras de seguridad:
5. Verificar que ningún conducto
regrese al hígado
 No ligar ningún conducto hasta no
haber realizado esta maniobra
 Profundizar disección hacia el plano
entre vesícula y lecho
 Ligadura y sección de las estructuras
VIAS BILIARES
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA MÁS ALLÁ DE LA CURVA DE APRENDIZAJE. García Ruiz, Sereno Trabaldo. Cirugía endoscópica.
Vol 11. No 2 Abr-Jun 2010

112. TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Tracción ligera proximal conducto
cístico (ligado)
 2 Rx 1ª con 7ml de medio de
contraste y 2ª con 14ml
 ¿Colédocolitiasis?
 EVB o Coledocoscopia
Colangiografía transcística
VIAS BILIARES
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

113. Sospecha de colédocolitiasis
 Elevación de enzimas hepáticas
 Ictericia
 Pancreatitis
 Signos radiológicos de dilatación de vía biliar intra
o extrahepáticas
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey, Birkett. Surg Clin N Am (2008) 1315-1328

114. Manejo preoperatorio:
 Extracción endoscópica de cálculos
 CPRE éxito del 70-90%
 Exploración normal 40-60%
 Morbilidad de 5-19%
 Mortalidad 0-2.3%
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey, Birkett. Surg Clin N Am (2008) 1315-1328

115. Dx y Tx intraoperatorio:
 Ant. Elevación de enzimas hepáticas o pancreatitis biliar
 Realizar colangiografía intraoperatoria
 Evidencia de cálculos en vía biliar:
 Exploración laparoscópica de colédoco
 Conversión de exploracion abierta de colédoco
 Finalización de colecistectomía con CPRE posoperatoria*
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey, Birkett. Surg Clin N Am (2008) 1315-1328

116. Dx y Tx posoperatorio:
 Descenso de cálculo desde la vesícula o conducto
cístico hacia el colédoco.
 CPRE
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey, Birkett. Surg Clin N Am (2008) 1315-1328

117. Estudios de imagen preoperatorio:
 US Abdominal (S 30% E 100%)
 TAC (S 65-93%, E 84-100%)
 CPRM (S y E mayor al 100%)
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey, Birkett. Surg Clin N Am (2008) 1315-1328

118. INDICACIONES PARA EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO:
 Ant. De elevación de enzimas hepáticas
 Ant. O presencia de ictericia
 Pancreatitis biliar
 Signos radiológicos de un sistema ductal dilatado
 Visualización radiográfica de cálculos en el colédoco
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey, Birkett. Surg Clin N Am (2008) 1315-1328
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

119. INDICACIONES PARA EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO:
 Palpación de litos coledocianos
 Conducto biliar principal dilatado (>1cm)
 Conducto cístico dilatado para dejar pasar litos o presencia de
litos pequeños que puedan pasar al colédoco
 Duda
COLEDOCOLITIASIS
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EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey, Birkett. Surg Clin N Am (2008) 1315-1328
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México.

120. CONTRAINDICACIONES PARA EXPLORACIÓN:
 Inexperiencia del equipo quirúrgico
 Falta del equipo necesario
COLEDOCOLITIASIS
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EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey, Birkett. Surg Clin N Am (2008) 1315-1328

121. Localización más frecuente de litos en la
vía biliar
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed

122. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Identificación del colédoco
 Continuidad con cístico
 Tamaño y grosor del conducto
 Aspiración de bilis *
 Presencia de estructura vascular en su
pared
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed

123. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Colocación de riendas a cada lado
Seda 4-0
Seccion colédoco en su porción anterior
de 1 cm de longitud
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed

124. Eliminación de cálculos:
 Instrumentación
(Randall, cucharillas de varios
tipos, catéter de irrigación, Fogarty)
 Presión extrínseca
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México

125. Comprobar permeabilidad ampular:
 Dilatador de Bakes No 3
 ¿Coledocoscopia?
 Irrigación para eliminar litos pequeños
y arenilla
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México

126. Colocación de sonda en T:
 Cateter 14-16 F
 Acortamiento de brazos de T
 Para facilitar retiro del mismo
 Línea de sutura con 4-0 absorbible
(vycril)
 Probar con sol. Salina 0.9%
 Colangiografía
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México

127. Cálculos impactados en la ampolla:
 Papilotomía
COLEDOCOLITIASIS
VIAS BILIARES
ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed
SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson; México

128. 
DISCINESIA BILIAR
VIAS BILIARES

129. 
DEFINICIÓN
Causas funcionales de dolor biliar
Trastornos sensoriales y funcionales que afectan a la
vesícula biliar o sus vías, cuando no existen ni
tumores, ni litiasis ni otras afecciones inflamatorias.
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

130. 
DEFINICIÓN
TIPOS DE DISCINESIA BILIAR:
Discinesia de vesícula biliar
Disfunción del esfínter de Oddi
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

131. 
DISCINESIA BILIAR
DISCINESIA VESICULAR
Epidemiología
 Espasmo de la vesícula biliar
 Síndrome del conducto cístico
 Colecistitis alitiásica crónica
 Se desconoce prevalencia verdadera
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

132. 
DISCINESIA BILIAR
DISCINESIA VESICULAR
Fisiopatología
No se encuentra bien comprendido
Teoría:
Anomalía en la motilidad vesicular en respuesta a los estímulos habituales
Dolor biliar sujeto a interpretación del clínico
(¿trastornos gastrointestinales?)
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

133. 
DISCINESIA BILIAR
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

134. 
DISCINESIA BILIAR
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

135. 
DISCINESIA VESICULAR
EVALUACIÓN
 Us abdominal*
 Pruebas de función hepático
 Pruebas pancreáticas
*Detección de cálculos mayor de 3-5mm
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

136. 
DISCINESIA VESICULAR
EVALUACIÓN
 Muestreo de bilis (S 67% E 91%)
 Us endoscópico (S 96% E 86%)
 CCK
 Dolor subjetivo
 Estimulación de otros órganos
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

137. 
DISCINESIA VESICULAR
EVALUACIÓN
 Cambios de volumen por ecografía tras la infusión de CCK
 FE media 74.5±12.2%
 FE patológico 40%
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

138. 
DISCINESIA VESICULAR
TRATAMIENTO
Ponsky 2003
Metaanálisis 5 estudios de 274 pacientes
Tx quirúrgico (200)  98% mejoría
Tx sintomático (74)  32% mejoría
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

139. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER
DE ODDI
DENOMINACIÓN:
 Papilitis
 Estenosis papilar
 Espasmo papilar
 Taquiodia
 Discinesia biliar
 Síndrome poscolecistectomía
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

140. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER
DE ODDI
Obstrucción benigna al flujo de la bilis o de las
secreciones pancreáticas como consecuencia de una
estenosis (trastorno estructural) o de una alteración
primaria de la motilidad (trastorno funcional) del
mecanismo esfinteriano
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

141. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER
DE ODDI
EVALUACIÓN:
 Bioquímica pancreática
 PFH
 Us abdominal
 TAC
 CPRM
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

142. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER
DE ODDI
MANOMETRÍA DEL ESFÍNTER DE ODDI
 Medición directa por CPRE catéter de presión
 Tasa pancreatitis post-CPRE 17% por DEO
 Pe normal de esfínter de Oddi 15mmHg (3-35mmHg)
 Pe basal mayor de 40mmHg  DEO
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

143. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE
ODDI
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

144. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE
ODDI
TRATAMIENTO DE DEO:
TIPO 1: Proceder a esfinterotomía endoscópica (90-95%
mejoría)
TIPO 2: CPRE, Manometría y esfinterotomía endoscópica
TIPO 3: Medida farmacológica de primera instancia. Descartar
otra fuente de dolor
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

145. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE
ODDI
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

146. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE
ODDI
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

147. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE
ODDI
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

148. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE
ODDI
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

149. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE
ODDI
Esfínteroplastia
 Realizar colecistectomía y
colangiografía
 Movilizar duodeno con
maniobra de Kocher
 Realizar coledocotomía
 Inserción de catéter con
globo hasta la ampolla
 Rienda seda 4-0 pared
duodenal
 Duodenotomía
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

150. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE
ODDI
Esfínteroplastia
 Localización de ámpula
 Seda periampular 5-0 a las 3
y 9
 Esfinterotomía a las 10-11
de 2-3mm
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

151. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE
ODDI
Esfínteroplastia
 Localización de ámpula
 Seda periampular 5-0 a las 3
y 9
 Esfinterotomía a las 10-11
de 2-3mm
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

152. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE
ODDI
Esfínteroplastia
 Aproximación de mucosa
ductal y duodenal puntos
separados y absorbibles
sintéticos 5-0
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

153. 
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE
ODDI
Esfínteroplastia
 Localización de conducto
pancreático
 Inserción de sonda y
septotomía 2-4mm
 Duodenorrafia en 2 capas
 Sonda en T en colédoco
VIAS BILIARES
DISCINESIA BILIAR. Vassiliou, Laycock. Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

154. 
NEOPLASIAS DE VÍAS
BILIARES
VIAS BILIARES

155. CLASIFICACIÓN:
 Intrahepático
 Extrahepático
 Proximal (hiliar)
 Distal
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete, Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

156. CLASIFICACIÓN:
 BISMUTH-CORLETTE
TIPO I: Hepático común distal a unión de
hepático izquierdo y derecho
TIPO II: Unión de hepático izq y derecho
TIPO IIIa: Unión de hepático izq y derecho,
extensión a hepático derecho
TIPO IIIb: Unión de hepático izq y derecho,
extensión a hepático izquierdo
TIPO IV: Multifocal o en confluencia con
extensión a hepático izq y der
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete, Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

157. EPIDEMIOLOGÍA
 Representa 3% de todos los cánceres gastrointestinales
 CVBD da cuenta del 20-30% de los colangiocarcinomas
 Incidencia máxima en la 7ª década de la vida
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete, Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

158. ETIOLOGÍA
 En la mayoría de los casos se desconoce
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete, Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed
*Asociación con inflamación y colestasis

159. ETIOLOGÍA
Colangitis esclerosante primaria
 Principal factor de riesgo
 Tasa de desarrollo anual de colangiocarcinoma 0.6-1.5%
 Tasa de prevalencia 5-15%
Enfermedad de Caroli
 Asociación de 10-15% riesgo de desarrollo de colangiocarcinoma
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete, Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans. 9a ed

160. PATOLOGÍA
 Tumor altamente desmoplásico
 Macrocópicamente
 Periductal infiltrante
 Intraductal papilar
 Adenocarcinoma 90%
 Otros tipos: Adenocarcinoma tipo intestinal, adenoCa de células claras
, Células en anillo de sello, Carcinoma adenoescamoso, carcinoma
adenocelular
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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161. PATOLOGÍA
 Periductal infiltrante:
 Diseminación superficial a la mucosa
 No infiltración profunda a capas fibromusculares
 Intraductal papilar:
 Peor pronóstico
 Metástasis a nódulos regionales y peripancreáticos
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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162. PATOGENIA MOLECULAR
 Daño inicial del epitelio hepatobiliar
 Transformación maligna:
 Disregulación de ciclo celular/crecimiento autónomo (ciclina D, k-ras, IL-
6, COX-2)
 Inactivación de genes supresores de tumores (p53, p16)
 Refuerzo de factores antiapoptóticos (bcl-2, Mcl-1)
 Angiogénesis (VEGF)
 Invasión/Metástasis (cadherina E, Catenina alfa)
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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163. 
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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164. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Diferencia clínica entra enfermedad intrahepática y
extrahepática, obstrucción biliar e invasión local.
 Colangiocarcinoma intrahepático:
 Fase más avanzada
 Múltiples drenajes del hígado
 Atrofia de parénquima hepático obstruido
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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165. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Colangiocarcinoma extrahepático:
 Ictericia indolora
 Prurito
 Coluria
 Acolia
 Mala absorción de grasas
 Puede presentar:
 Saciedad precoz, náuseas, malestar, fiebre, diaforesis nocturna y pérdida de peso
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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166. MARCADORES TUMORALES
Los más utilizados en el colangiocarcinoma:
 CA 19-9
 ACE
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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167. MARCADORES TUMORALES
CA 19-9 (VN 0-37 U/ml)
 Valor de corte de 100 U/ml
 Sensibilidad 53-89% Especificidad 80-91%
 No aceptable para el 7% de la población
 Concentración depende de genotipo sanguíneo de Lewis
 Causas de elevación:
 Malignas (ovario, páncreas, estómago y colon)
 Cualquier trastorno de dilatación o inflamación de conductos biliares
(estenosis benignas, colangitis y colestasis)
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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168. MARCADORES TUMORALES
ACE (VN hasta 2.4 ng/ml)
 Valor de corte 5ng/ml
 Auxiliar para detección de recidivas de Ca colorrectales
 Sensibilidad 33-68% Especificidad 82-95%
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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169. MARCADORES TUMORALES
PUNTUACIÓN RAMAGE
 CA19-9 + [ACE x 40]
 Mayor de 400
 Sensibilidad 66% Especificidad 100% (en CEP)
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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170. PRUEBAS MOLECULARES
Toma de cepillado/aspirado de muestras ductales biliares
Análisis de imágenes digitalizadas (AID)
 Análisis computarizado de núcleo celular y cuantificación de ADN
Hibridación in situ con fluorescencia (FISH)
 Marca el ADN de los colangiocitos
 Reconoce anomalías cromosómicas específicas
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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171. ESTUDIOS DE IMAGEN
TAC
 Anatomía ductal
 Enfermedad metastásica
 Subestimación de propagación de tumor en conductos y peritoneo
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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172. ESTUDIOS DE IMAGEN
TAC
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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173. ESTUDIOS DE IMAGEN
CPRM y CPRE*
 Visualización precisa del árbol biliar
 *Drenaje preoperatorio y citología por cepillado
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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174. ESTUDIOS DE IMAGEN
CPRM y CPRE*
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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175. 
VIAS BILIARES
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176. ESTADIFICACIÓN
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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177. ESTADIFICACIÓN
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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178. TRATAMIENTO
 Cirugía (10% pancreatoduodenectomías por cáncer)
 Enfermedad no metastásica
 Supervivencia prolongada y curación
 Tasa de supervivencia a los 5 años 24% (0-44%)
 Cirugía R0 superviviencia a los 5 años 39% (22-61%)
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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179. TRATAMIENTO
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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180. TRATAMIENTO
Colangiocarcinoma intrahepático
 Segmentectomía
 Lobectomía
 Supervivencia a 5 años 22-42%
 Transplante hepático no es opción Supevivencia 0-18%
Colangiocarcinoma extrahepático
 Resección en ausencia de colangitis esclerosante primaria
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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181. TRATAMIENTO
Pancreatoduodenectomía con
preservación pilórica
 Incisión subcostal bilateral o
media larga
 Valoración del área
pancreatoduodenal
 Maniobra de Kocher
 Separación del dúo duodeno
pancreático de retroperitoneo y
grandes vasos
 Sección de L. gastrocólico y
exploración de trascavidad
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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182. TRATAMIENTO
Pancreatoduodenectomía con
preservación pilórica
IDENTIFICACIÓN DE:
 Colédoco
 Vena porta
 Art. Hepática
Examen digital afuera, arriba y
abajo
 Dedo índice bajo cabeza de
páncreas hasta grandes vasos
 Arriba y abajo atrás del cuello del
páncreas
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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183. TRATAMIENTO
Pancreatoduodenectomía con
preservación pilórica
 En los primeros 2cm grapar (T60)
debajo de la pinza automática
 Ligar y cortar gastroduodenal y
gastroepiploica derecha
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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184. TRATAMIENTO
Pancreatoduodenectomía con
preservación pilórica
 Localizar, aislar, pinzar y cortar
CHC justo por arriba del
conducto cístico. Ligar con seda
3-0
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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185. TRATAMIENTO
Pancreatoduodenectomía con
preservación pilórica
 Exposición de vena mesentérica
inferior
 Cortar parénquima pancreático
con electrocauterio
 Ligar venas y arterias pequeñas
COLANGIOCARCINOMA
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186. TRATAMIENTO
Pancreatoduodenectomía con
preservación pilórica
 Localizar lig. Treitz
 Cortar yeyuno a 10cm de lig de
Treitz con engrapadora GIA
 Cortar, pinzar y ligar el
mesenterio en el borde
mesentérico
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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187. TRATAMIENTO
Pancreatoduodenectomía con
preservación pilórica
 En caso de fijación de proceso
uncinado con ligamento, cortarse
entre pinzas y ligarse en porción
distal
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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188. TRATAMIENTO
Pancreatoduodenectomía con
preservación pilórica
 Pancreatoyeyunostomía
 Hepatoyeyunostomía
 Dudodenoyeyunostomía
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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189. PALIACIÓN
 Drenaje de vía biliar (Sólo un lóbulo hepático)
 Endoscópico (Stents)
 Percutáneo (Stents)
 Quirúrgico (Colédoco o Hepático-yeyunoanastomosis)
 Evitar complicaciones infecciosas
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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190. 
Carcinoma de vesícula
biliar
VIAS BILIARES

191. GENERALIDADES
 2ª enfermedad maligna primaria biliar
 5º enfermedad maligna de tracto gastrointestinal
 Diagnosticado en fases avanzadas en la mayoría de los casos
 Tasa de supervivencia a 5 años 0-10%
Carcinoma de vesícula biliar
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192. EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia de 21.5 por cada 100 000 personas
ETIOLOGÍA
 Causa no bien dilucidada
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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193. FACTORES DE RIESGO
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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• 1-3% desarrollan Ca
• Litos 65-90%
• 20% sin evidencia de
colelitiasis

194. FACTORES DE RIESGO
Polipos adenomatosos
 Mayor de 1cm
 Sésiles
 Asociación a litos biliares
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
 >20% Desarrollan adenocarcinoma de vesícula biliar
 40-60% con tumoracipon de vesícula biliar
Carcinoma de vesícula biliar
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195. PATOLOGÍA
Adenocarcinomas 80-95%
Localización:
 Fondo 60%
 Cuerpo 30%
 Cuello 10%
Vías de diseminación:
 Invasión directa
 Linfática
 Hematógena
 Perineural
 Intraperitoneal
Carcinoma de vesícula biliar
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196. CUADRO CLÍNICO
 Hallazgo incidental (colecistectomía)
 Cólico biliar o dolor abdominal
 Ictericia secundario a invasión a vías biliares
 Perdida de peso
 Distensión abdominal
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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197. MARCADORES TUMORALES
CA 19-9 (VN 0-37 U/ml)
 Valor de corte de 100 U/ml
 Sensibilidad 53-89% Especificidad 80-91%
ACE (VN hasta 2.4 ng/ml)
 Valor de corte 5ng/ml
 Sensibilidad 33-68% Especificidad 82-95%
*Auxiliares diagnósticos
COLANGIOCARCINOMA
VIAS BILIARES
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198. DIAGNÓSTICO
US ABDOMINAL: Sensibilidad 85% Especificidad 80%
 Etapas tempranas y pólipos sésiles pueden pasar desapercibidos
 Engrosamiento focal o difuso de la pared
 Tumoración intraluminal >2cm en la pared de la vesícula
 Tumoración subhepática que reemplaza vesícula biliar e invade otros órganos
Sugestivas de carcinoma
 Engrosamiento asimétrico de pared vesicular mayor a 1 cm
 Tumoración nodular de 1cm fijo a la pared
 No sombra acústica posterior
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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199. DIAGNÓSTICO
TAC e IRM:
 Auxiliares en caso de hallazgos Us indeterminados o
metástasis
PET scan
 No es parte de evaluación de rutina
 Sensibilidad 75-78%
 Detección de metástasis
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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200. ESTADIFICACIÓN
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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201. ESTADIFICACIÓN
Supervivenvcia a 5 años:
Estadio 0  60%
Estadio I  39%
Estadio II  15%
Estadio III  5%
Estadio IV  1%
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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202. ESTADIFICACIÓN
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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203. TRATAMIENTO
Cirugía Único tratamiento potencialmente curativo
Sólo el 15-47% son candidatos a cirugía al momento de diagnóstico
Objetivo de la cirugía:
 Resección R0
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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204. TRATAMIENTO
Procedimientos quirúrgicos:
1. Colecistectomía simple
2. Colecistectomía radical o extendida con resección de más de 2cm lecho
vesicular más linfadenectomía del ligamento hepatoduodenal detrás de
2ª porción de duodeno, cabeza de páncreas y eje celiaco
3. Colecistectomía extendida con resección hepática lobar o segmentaria
4. Colecistectomía extendida con resección de nódulos linfáticos para
aórticos
5. Colecistectomía extendida con resección de vías biliares o
pancreatoduodenectomía
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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205. TRATAMIENTO
CONTRAINDICACIONES:
 Múltiples metástasis hepáticas y/o peritoneales
 Ascitis maligna
 Metástasis distales
 Involucro extenso de ligamento hepatoduodenal
 Compromiso u oclusión de grandes vasos
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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206. TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico dictado por la extensión del tumor
Colecistectomía simple: (Supervivencia a 5 años 85-100%)
 Estadio Tis
 Estadio T1a
Colecistectomía radical:
 Estadio T1b (¿?)
 Estadio T2 No diferencia supervivencia con hepatectomía
 Estadio T3 Supervivencia 15-63%
 Estadio T4 Supervivencia 7-25%
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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207. TRATAMIENTO
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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208. TRATAMIENTO
 Quimioterapia y radioterapia no son considerados parte del tratamiento
estándar de cáncer de vesícula
Carcinoma de vesícula biliar
VIAS BILIARES
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209. 
TRAUMA DE VÍA
BILIAR
VIAS BILIARES

210. Lesión de vesícula biliar  66% de lesión de vía biliar extrahepática
Mecanismos de lesión:
 Trauma penetrante
 Trauma cerrado
 Avulsión parcial o completa
 Contusión
 Perforación
Lesión de vía biliar
VIAS BILIARES
LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland, Pomposelli. Surg Clin N Am 88
(2008) 1329-1343
TRAUMA. Feliciano, Mátox. Mc Graw Hill 2008, 6a ed, USA

211.  Lesión de vesícula biliar en trauma cerrado con involucro de otros
órganos en un 100%
 Sangrado de vesícula biliar estasis o bloqueo de conducto cístico
 Evaluación por TAC:
 Colapso de la luz
 Hemorragia intraluminal
Lesión de vía biliar
VIAS BILIARES
LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland, Pomposelli. Surg Clin N Am 88
(2008) 1329-1343
TRAUMA. Feliciano, Mátox. Mc Graw Hill 2008, 6a ed, USA

212. SINTOMATOLOGÍA
 Peritonitis biliar
 Dolor en cuadrante superior derecho
Lesión de vía biliar
VIAS BILIARES
LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland, Pomposelli. Surg Clin N Am 88
(2008) 1329-1343
TRAUMA. Feliciano, Mátox. Mc Graw Hill 2008, 6a ed, USA

213. VÍAS BILIARES
 Más común en trauma penetrante de abdomen
 Trauma cerrado en sitios de fijación (unión pancreáticoduodenal)
 Trauma cerrado  Sección total
 Trauma penetrante  Sección parcial (75%)
Lesión de vía biliar
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214. LESIÓN DE VÍA BILIAR YATRÓGENA
 Aumento de la tasa de lesiones yatrógenas por colecistectomía
laparoscópica
 Colecistectomía abierta 0.1-0.2%
 Colecistectomía laparoscópica 0.4-0.6%
Lesiones yatrógenas de la vía biliar aumentan morbilidad y mortalidad del
paciente
Lesión de vía biliar
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215. CLASIFICACIÓN DE LESIONES BILIARES
Lesión de vía biliar
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216. Las lesiones biliares colecistectomía laparoscópica más graves que las de
técnica abierta
Mejor caracterización de patrones de lesión de colecistectomía
laparoscópica (Strasberg)
Clasificaciones se basan en mecanismo de acción y nivel anatómico de la
lesión sin contemplar factores como:
 Sepsis
 Estado hemodinámico del paciente
 Comorbilidades asociadas
Lesión de vía biliar
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217. CLASIFICACIÓN DE LESIÓN DE VÍAS BILIARES
Lesión de vía biliar
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218. CLASIFICACIÓN DE LESIÓN DE VÍAS BILIARES
Lesión de vía biliar
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219. FACTORES DE RIESGO:
 Edad/ sexo:
 Malformaciones congénitas: (agenesia hepática parcial)
 Sx conducto cístico: Confusión de hepato colédoco con cístico
 Anomalías anatómicas de la vía biliar
 Experiencia del cirujano
Lesión de vía biliar
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220. 
Identificar nivel anatómico de la lesión
Permeabilidad de perfusión arterial hepática y venosa portal
Para reconstrucción biliar segura
Lesión de vía biliar
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221. Mecanismo de lesión
 Confusión de conducto cístico con el colédoco
 Inflamación del Triángulo de Calot
 Retracción excesiva de fondo de la vesícula
 Retracción lateral insuficiente
 Aplicación en exceso de cauterio
 Endoscopio con visión terminal
 Anatomía biliar aberrante
Lesión de vía biliar
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222. Maniobra de seguridad
Identificación de conducto cístico
 Visión crítica de seguridad (Strasberg)
 Colangiografía intraoperatoria
 Disección de la unión de conducto cístico y conducto biliar común
 Disección cuidadosa
 Identificación de estructuras antes de transección
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223. Medidas preventivas
 Cámara de 30°
 Evitar uso de termocoagulación cerca de vía biliar principal
 Conversión a cirugía abierta cuando la anatomía es incierta
Lesión de vía biliar
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224. Métodos de identificación de arteria y conducto cístico
 Método triestructura:
 Conducto cístico
 Conducto hepático común
 Colédoco
 Método de Fischer
 Disección retrógrada de vesícula biliar hacia el cuello
 Observar conducto cístico y arteria cística
 Difícil en vesícula intrahepáticas o muy inflamadas
 Mayor sangrado en lecho vesicular
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225. Métodos de identificación de arteria y conducto cístico
 Técnica infundibular
 Identificación de conducto cístico en la unión de infundíbulo
 Mayor riesgo en pacientes con síndrome de conducto cístico oculto
 Visión Crítica de Strasberg
 Colangiografía
 Muestra la diversidad del árbol biliar
 Identificación de pacientes con riesgo de lesión por anatomía anómala
 Identificación y reparación de lesión
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226. DIAGNÓSTICO
1. Diagnóstico intraoperatorio (<50%)
2. Postoperatorio inmediato:
 No están clínicamente bien en las 1ras 48 horas
 Bilis en drenaje
3. Pacientes tardíos
 Colangitis
 Ictericia obstructiva
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227. DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS DE IMAGEN
 US: Colecciónes líquidas y dilatación de vía biliar
 TC Contrastado: Diferenciar nivel de lesión, daño vascular asociado y
atrofia-hipertrofia hepática
 Gamagrafía con ácido imidoacético: Fuga biliar
 CPRM: Clasificación de las lesiones
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228. TRATAMIENTO
Tratamiento inicial:
 Terapia con líquidos
 Antibiótico
 Definición de localización de la lesión
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229. TRATAMIENTO
Tratamiento No quirúrgico:
 Endoscópico
 Radiológico intervencionista
 *Colocación de “stents”
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230. TRATAMIENTO
Tratamiento No quirúrgico:
ENDOSCÓPICO
TIPO A: Papiolotomía + prótesis
Si las fugas son más proximales porcentaje de resolución son menores
PRÓTESIS (STENTS)
Sin diferencia significativa entre <<leak bridging>> o cortos
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231. 
Lesión de vía biliar
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232. TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
Parámetros de pronóstico y complicaciones:
1. LIVB Proximal
 Reparación más compleja
 Asociación a lesión vascular
2. Reparación en fase aguda
 Ver estado hemodinámico del paciente
 ¿Condiciones sépticas?
Lesión de vía biliar
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233. TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
3. Derivación tardía a un centro terciario
 Cirujano experto en LIVB
 >Tasa de éxito
 Menor estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad
Lesión de vía biliar
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234. TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
 El grado de lesión determina el curso de la operación
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235. 
Lesión de vía biliar
VIAS BILIARES
Fuga de conducto cístico (TO / Lap)
•Grapa
•Sutura
Reparación laparoscópica (C Y D)
•Cirujano experto
Colocación de sonda en “T”
•No datos de isquemia
•Daño por cauterio en lugar de la lesión
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236. 
Lesión de vía biliar
Tratamiento quirúrgico
 Tipo C:
 Conducto pequeño
 Ligadura de conducto y atrofia
 ¿Colangitis?
 Conducto de 2 o + segmentos
 Hepato-yeyuno anastomosis
 Reconstruccion biliar aberrante derecho
 Estenosis
 Colangitis
 Resección hepática *(Fallo Tx anterior)
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237. 
Lesión de vía biliar
Tratamiento quirúrgico
 Tipo D:
1. Cierre primario con sutura absorbible y drenaje subhepático
 Tubo en T
 Mayor cifras de estenosis tardías en pacientes trasnplantados
 Evitar en VB no dilatada
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238. 
Lesión de vía biliar
Tratamiento quirúrgico
 Tipo D:
2. Anastomosis termino-terminal
 Extremos proximales y distales intactos
 Similitud de diámetro entre extremos
 Lesión menor de 1cm de longitud
 Ausencia de tensión excesiva
VENTAJA  Simplicidad y preservación de longitud de VB
DESVENTAJA  Estenosis den un 50% de los pacientes
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239. 
Lesión de vía biliar
Tratamiento quirúrgico
 Tipo D:
3. Hepatoyeyunoanastomosis
 Latero-lateral
 Preservación de vascularización
 Minimizar disección detrás de los conductos
*Porción extrahepática de conducto hepático izquierdo en la base del segmento
IV
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240. 
Lesión de vía biliar
Tratamiento quirúrgico
 Tipo D:
3. Hepatoyeyunoanastomosis
VIAS BILIARES
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241. 
Lesión de vía biliar
VIAS BILIARES
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242. 
Lesión de vía biliar
Tratamiento quirúrgico
 Tipo E:
 Hepato yeyuno anastomosis descrita para lesión tipo D (E1, E2 Y E3)
 Drenaje de sistema hepático ductal izquierdo
VIAS BILIARES
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243. 
Lesión de vía biliar
Tratamiento quirúrgico
 Tipo E4 y E5:
 Lesión asociada a
 Daño vascular
 Atrofia hepática
 Colangitis de repetición
 Intentos previos de reparación
 Hepatectomía antes que transplante
 Resección parcial de segmento IV y V
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244. 
Lesión de vía biliar
COMPLICACIONES TARDÍAS DE LAS LIVB
1. Estenosis biliares
 Inflamación y fibrosis (fugas biliares)
 Isquemia (lesión vascular asociada)
 Colangiografía transparietohepática y drenaje transhepático para
solucionar colangitis
 Nueva H-Y
 Fallo de reparación bilioentérica primaria 61% x lesión vascular
 Estenosis 9-25% posterior a anastomosis
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245. 
Lesión de vía biliar
COMPLICACIONES TARDÍAS DE LAS LIVB
2. Hipertensión portal
 Incidencia 15-20%
 Mortalidad quirúrgica 23-46%
 Causas:
 Obstrucción biliar prolongada
 Daño portal
 Trombosis portal inflamatoria
 Coexistencia de patología hepática previa
 TX:
 Dilatación con balón y stent
 By pass veno-venos y nueva H-Y
 Transplante hepático en caso de cirrosis
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246. 
Lesión de vía biliar
COMPLICACIONES TARDÍAS DE LAS LIVB
3. Cirrosis biliar secundaria
 Incidencia del 8%
 Estenosis benignas  7.1 años
 Coledocoltiasis  4.6 años
 Estenosis malignas  0.8 años
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247. 
Lesión de vía biliar
COMPLICACIONES TARDÍAS DE LAS LIVB
4. Lesión vascular asociada/lesión vasculo-biliares
 LVB  Daño a pedículo portal principal o ramificaciones
 Infarto total o segmentario del hígado
 LVA Asociado a lesión de vía biliar, proximal al hilio hepático
 Silente y asintomática
 Complicaciones biliares posoperatorias
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