Nutrition therapy for als 2020 (web)
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第38回日本神経治療学会学術集会メディカルスタッフレクチャーで使用したスライドです．
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- 6. • 急激な体重減少が生じる • ADLの良い時期に10 kg 以上の体重減少が生じ うる → 鑑別診断にも有用 ALSにおける体重減少
- 7. 36% 14% 50% ≧ 10% 5～10% < 5% 診断時体重減少の程度・頻度 Neurodegener Dis 16, 225–34, 2016 フランス人ALS患者261名
- 10. • 診断時BMIが18.5以下の症例は予後不良 Muscle & Nerve 44, 20–24, 2011 ②初診時のやせ
- 11. • 年間のBMIの減少率が2.5以上では予後不良 Amyotroph Lateral Scler 2012; 13; 363-366 ③年間BMI減少率
- 12. Sci Rep. 9:12262. 2019 診断から気切までの体重減少 のスピードが速い群は， • コミュニケーション障害 • 眼球運動障害 • 四肢完全麻痺 • 開口障害 • 尿道カテーテル留置までの 期間が有意に短い。 ④診断時～気切までの体重減少
- 14. ③ 頸部・上肢の筋力低下 • 頸部と肩の筋力低下 – 頭の位置を保てない • 上肢の筋力低下 – 食器を持てない – 食べ物を口まで運べない 疲労，完食困難→食事量低下 体重減少の原因 首下がり
- 15. ④ エネルギー代謝の亢進 – 安静時代謝が健常者より10%程度亢進している Am J Clin Nutr 74; 328-334, 2001 体重減少の原因
- 16. • 疲労 • 呼吸困難 • 食欲低下 • 流涎 • 味覚低下 • 便秘 • 食事サポート不十分・不適切 体重減少の増悪因子
- 17. • ALSの予後不良を示唆する因子として，体重 減少は重要である • 体重減少のメカニズム – 骨格筋の喪失 – 嚥下・咀嚼障害 – 頸部・上肢の筋力低下 – エネルギー代謝亢進 小括１
- 19. 1. 発症前の高い BMI （30-35 kg/m2） 2. 発症後の BMI の維持 3. 栄養状態の改善 ①予後良好を示唆する因子 Neurology 2013; 80; 829-838 Neurology 1999; 53; 1123-1125 Muscle Nerve 1999; 22: 1104-1118 ただし肥満は呼吸への影響が懸念されている Nutrition 2015; 31; 1368-71
- 20. Neurology. 93:e424-e432, 2019 ②高BMIは発症を抑制する ノルウェーの研究：2968名の患者が対象． 診断前のBMI ５単位増加あたりの発症ハザード比 0.83． 高BMIが何らかの機序を 介して神経保護的に作用 する可能性．
- 21. やせる/太るのメカニズム
- 22. エネルギー貯蔵 脂肪細胞 エネルギー摂取と消費（健常者） エネルギー摂取 エネルギー消費 基礎代謝 食事摂取 身体活動 イコール Lance Neurol 2011; 10: 75-82を改訂
- 23. エネルギー摂取と消費（ALS） エネルギー摂取 エネルギー消費 エネルギー貯蔵 脂肪細胞↓ 基礎代謝 食事摂取 身体活動 ＜ Lancet Neurol 2011; 10: 75-82を改訂 本当に代謝亢進 している？
- 24. ALSマウスは代謝が亢進しやせる SOD1 Tgマウス 脂肪減少（代謝亢進） 筋エネルギー代謝異常 TDP43 Tgマウス 脂肪減少（代謝亢進） ミトコンドリア形態異常 J Neurol Sci 2014; 340: 5-12より作成
- 25. エネルギー代謝亢進の機序 筋：ミトコンドリア呼吸鎖異常 エネルギー不足 代謝異常 筋：タンパク分解 脂肪：消費による減少 J Neurol Sci 2014; 340: 5-12より作成
- 26. 動物モデルにおける高脂肪食の効果 SOD1 Tgマウス（G93A）の体重変化 Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 11159–64. 高エネルギー・高脂肪食で生存期間延長！ 生存率
- 27. 介入研究①（高カロリー/高脂肪食） 対照群６例 • 必要エネル ギーの100% 高カロリー群 ８例 • 125％ • うち脂肪 35% 高カロリー/ 高脂肪群６例 • 125% • うち脂肪 55% Wills A-M et al. Lancet. 2014 Feb 27.症例数が少ない予備研究
- 28. 高カロリー栄養は有効かもしれない Wills A-M et al. Lancet. 2014 Feb 27. 高カロリー（高炭水化物）6名 高カロリー（高脂肪）8名 コントロール6名 月 生 存 率 高脂肪食は動物モデルの結果とは異なり効果は乏しく むしろ体重減少をもたらした．
- 29. Ann Neurol. 2020 87:206-216. • ドイツの研究． • 対象は211名のALS患者． • 通常食群と，通常食に加えて高カロリー・ 高脂質(405kcal/day)を追加した群を比較した． • 高カロリー・高脂質食で，生存期間の延長は 認めなかった． 介入研究②多数例の検討では無効
- 30. Ann Neurol. 2020 87:206-216. 進行速度により効果が違う？ しかし事後解析では，進行速度が速い群＊で 生存期間の延長効果と体重の維持が認められた． （＊ALSFRSスコアが0.62/月より低下） 速い群 遅い群
- 31. J Neurol. 266:1412-1420, 2019 観察研究：診断後の体重変化と予後 • 日本からの研究． • 対象は79名． • 診断前に体重が減っても， 診断後に体重が増える患者 が一定数いる． • そのような患者は体重が減り 続ける患者よりも生命予後 が良い．
- 33. 概要 摂食・栄養 の工夫 ❶ 経口摂取 ❷ 経口摂取の工夫 ❸ 経管栄養
- 34. ❶ 経口摂取
- 36. アメリカにおける考え方 Dr. E. J. Kasarskis University of Kentucky
- 37. TDEE total daily energy expenditure 総エネルギー消費量 キーワード
- 38. TDEE (一日の総エネルギー消費量) = Harris-Benedict 基礎エネルギー消費量 + (55.96 X ALSFRS-6)-168 TDEEの予測式 この予測式を用いて，適切な摂取カロリーを計算する． ２つの代入する項目について説明する．
- 40. • ALSFRS-Rの12項目のうち6項目 – Q1 言語 – Q4 書字 – Q6 着衣と身の回りの動作 – Q7 病床での動作 – Q8 歩行 – Q10a 呼吸困難 各0-4点 → 合計0点（重症）～24点（正常） ALSFRS-6 (ALS functional rating scale-6)
- 41. 例：診断確定のため入院した病初期の患者さん • 60歳，男性 • 身長170 cm，体重55 kg • 書字や着衣など上肢の機能障害があるが，ベッド 上での生活は可能で，歩行，言語，呼吸機能は 保たれる 計算例
- 42. 4 正常 3 軽度の言語障害 2 繰り返すと理解できる 1 言語以外の伝達方法を併用 0 言葉にならない Q1. 言語
- 43. 4 正常 3 軽度の言語障害 2 繰り返すと理解できる 1 言語以外の伝達方法を併用 0 言葉にならない Q1. 言語
- 44. 4 正常 3 遅く拙劣だが判読できる 2 判読できない文字がある 1 ペンを握れても書けない 0 ペンを握れない Q2. 書字
- 45. 4 正常 3 遅く拙劣だが判読できる 2 判読できない文字がある 1 ペンを握れても書けない 0 ペンを握れない Q2. 書字
- 46. 4 障害なく正常に着る 3 努力を要するが遅くても完全自立 2 時々介助あるいは工夫を要する 1 介助が必要 0 全面介助 Q6. 着衣と身の回りの動作
- 47. 4 障害なく正常に着る 3 努力を要するが遅くても完全自立 2 時々介助あるいは工夫を要する 1 介助が必要 0 全面介助 Q6. 着衣と身の回りの動作
- 48. 4 障害なくできる 3 努力を要し，遅いが自立 2 独りで寝返ったり，寝具を整えられるが 非常に苦労する 1 寝返りを始めることはできるが，独りで 寝返りをうったり，寝具を整えることができ ない 0 自分ではどうすることもできない Q7. 病床での動作
- 49. 4 障害なくできる 3 努力を要し，遅いが自立 2 独りで寝返ったり，寝具を整えられるが 非常に苦労する 1 寝返りを始めることはできるが，独りで 寝返りをうったり，寝具を整えることができ ない 0 自分ではどうすることもできない Q7. 病床での動作
- 50. 4 正常 3 やや歩行が困難 2 補助歩行 1 歩行不能 0 意図した下肢の動きができない Q8.歩行
- 51. 4 正常 3 やや歩行が困難 2 補助歩行 1 歩行不能 0 意図した下肢の動きができない Q8.歩行
- 52. 4 ない 3 歩行時にでる 2 食事，入浴，身支度のひとつ以上ででる 1 座位あるいは臥床安静時にでる 0 呼吸器が必要 Q10a. 呼吸困難
- 53. 4 ない 3 歩行時にでる 2 食事，入浴，身支度のひとつ以上ででる 1 座位あるいは臥床安静時にでる 0 呼吸器が必要 Q10a. 呼吸困難
- 54. • 60歳，男性 • 身長170cm，体重55kg • ALSFRS-6 – 言語 4 – 書字 2 – 着衣と身の回りの動作 2 – 病床での動作 3 – 歩行 4 – 呼吸困難 4 → 19/24 計算例
- 55. TDEE = Harris-Benedict 基礎エネルギー消費量 + (55.96 X ALSFRS-6)-168 ＝ 66.5＋(13.75×55 kg)＋(5.003×170 cm)－ (6.775×60 y.o.) + (55.96 X 19)-168 ＝ 2080 + 895 ＝ 2975kCal/day 計算例
- 58. • Harris-Benedict 基礎代謝量の計算が煩雑で， かつ日本人では，高めに算出される欠点． → 日本人にあった計算式を作成できないか？ 予測式の欠点
- 59. TDEE = 1.67×(HB)+（11.8×ALSFRS-R）-680 ALSFRS-6ではなく，ALSFRSであることに注意． 日本人予測式が正式報告された！ Shimizu T et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2017:18;37-45. （東京都立神経病院 清水俊夫先生）
- 61. • 経験的に TDEE はあくまでも目安とし， 体重変化を確認しながら，設定カロリーを 微調整することが大切！ TDEEの使用方法のコツ
- 63. ❷ 経口摂取の工夫
- 68. • 嚥下障害の初期には何とか対処しようとする → あまり苦痛を言わないことがある． → よく聞くと，ある食べ物を避けていたり， 食べ物の硬さを変えていたりしている． • これらの変化に注意して，対処する． 摂取カロリーのアップ法（２）
- 70. • オリーブ油，キャノーラ油 （コレステロール上昇しにくい） • マヨネーズ，ドレッシング • バター・マーガリン • ピーナツバター • アボガド • 揚げ物 • ベーコン 何を食べるか（１） Amyotrophic Lateral Sclerosis A Patient Care Guide for Clinicians E. J. Kasarskis
- 72. • チーズ，クリーム・チーズ，チーズケーキ • はちみつ，ジャム，シロップ • アイスクリーム，ゼリー • 砂糖，ブラウンシュガー • 果物 • 濃いスープ • マッシュポテト 何を食べるか（３）
- 74. • 食事台のアップ（食べ物を口に近くする） • 手首固定する装具 → 自分で食べられることはとても大切． • これらでも疲労が大きい場合 食事時間＞30分なら他者による食事介助 適応のための道具
- 80. • 疲労による食事摂取困難の緩和を目指す． – 食事の時間の直前に休息 – 食事の時間の直前まで呼吸ケア（NPPVなど） – 食事摂取の姿勢の最適化 – 患者さんなりの「工夫」を生かす – NPPVをしながら食事も可能 看護の視点から（１）
- 81. • 食事のもつ意義を高める． – 好きな食べ物を摂取し，食事の楽しみを保つ． – 家族で食卓を囲めるような工夫． 看護の視点から（２）
- 83. • 薄い液体は誤嚥しやすい． – 誤嚥を避けるために，ネクター， トマトジュース，ミルクセーキと いった濃い液体や，とろみつけ． • 麺は要注意 – 液体（つゆ）も含まれる． – プリンのような均一のものが良い． 誤嚥
- 84. • 水分を取りたがらないことに注意 – 嚥下障害のため． – トイレに行くことを避けるため． • 脱水による便秘，唾液の濃縮 → 食欲低下・嚥下障害 脱水
- 85. • 原因 – 水分や食物繊維の不足 – 運動不足 – 腹筋筋力（腹圧）低下 • 便秘 → 二次的な食欲低下 食物繊維は水分を増やさないと 便秘を増悪しうる． 便秘
- 87. ❸ 経管栄養
- 89. • 窒息防止 • 食事による疲労防止 • 脱水・便秘防止 • 体重維持，栄養状態改善 • 生存期間延長 → 緩和ケアのひとつと認識する 経管栄養の利点
- 90. • 栄養状態の維持 • 栄養ルートの早期確保 • 緩和ケア時の薬剤投与ルートの確保 • QOLの維持と生存期間の延長については， 十分なエビデンスはなし 胃瘻造設の意義
- 92. • FVCが予測値の50%以下でリスク増加 – 喉頭痙攣 – 局所感染 – 胃出血 – 手技の困難などによる胃瘻造設の失敗 – 人工呼吸器離脱困難 胃瘻造設の合併症
- 93. • 肥満に注意 – 必要カロリーは人工呼吸器装着後は減少 • 中性脂肪の上昇 • 肝機能障害 • 耐糖能異常 （急激に必要カロリーが減少する） 筋肉量減少下の経管栄養の注意点
- 94. • 低ナトリウム血症 – 経腸栄養剤は塩化ナトリウム含量が多いと， 蛋白が凝集するため，1日必要量より少ない． • 銅欠乏症 – 貧血，好中球減少，ミエロパチー • 亜鉛欠乏症 – 皮膚炎，口内炎，味覚障害，脱毛など • セレン欠乏症 – 爪変形，筋力低下，心筋障害など • カルニチン欠乏症 – ミオパチー，低血糖，心筋症 電解質・微量元素・ビタミン
- 95. 摂取栄養量 1800kcal 2250 1500 1350 1875 1250 1125 57.6kg 55.3kg 61kg 64kg 66.6kg 68.5kg 67.1kg 67.9kg 5.7% 5.9% 6.5% 8.1% 12% 胃瘻栄養開始 初回入院 TPPV開始 自宅療養開始 意識障害 緊急入院 某年X月 HbA1c NGSP X-26月 体重 X-18月X-22月X-25月 X-7月 X-3月 意識障害を来たした51歳男性 高浸透圧性高血糖状態
- 96. • ５症例の報告で，全例，気管切開下陽圧換気 療法（TPPV）施行中であった． • 骨格筋減少によるインスリン抵抗性の増大と， 交感神経系の活性化による体重減少の悪循環 が指摘されている． Shimizu T et al. Amyotrophic lateral sclerosis 2011; 12: 379-381 ALSにおける高浸透圧性高血糖状態
- 97. 不完全四肢麻痺 1000 Cal/day 完全四肢麻痺 900 Cal/day 閉じ込め症候群 800 Cal/day 進行期の必要カロリー
- 98. • 経管栄養の利点を患者さんによく理解して いただく． • 呼吸機能をこまめに確認し，胃瘻造設の タイミングを逃さない． • 四肢麻痺，閉じ込め症候群では急激に 必要カロリーが減少することを認識する． 小括５
- 99. 総括 • ALSの予後不良を示唆する因子として，体重 減少が重要である． • 体重減少の予防が予後を改善する可能性が あり，積極的に取り組む． • 病期に応じた摂取カロリーの設定を行う． ご清聴ありがとうございました．