Trzecia część warsztatów z EKG prowadzonych przez studentów ze Studenckiego Koła Naukowego Internistyczno-Kardiologicznego w Olsztynie. Prezentacja odbyła się 22-11-2016. Kolejne części już wkrótce!

3. OZW
STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction)
• zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST odpowiadający
NSTE ACS (No ST Elevation Acute Coronary Syndrom)
• UA (Unstable Angina)
• charakterystyczne objawy kliniczne niedokrwienia mięśnia serca oraz obniżenia odcinka ST
• może wystąpić podwyższenie markerów martwicy nieprzekraczające wartości odcięcia dla zawału
• NSTEMI (No ST Elevation Myocardial Infarction)
• zawał mięśnia serca bez uniesienia odcinka ST, odpowiadający dawniej używanym pojęciom zawału podwsierdziowego
lub zawału mięśnia serca bez załamka Q
• biochemiczne wykładniki obecności martwicy mięśnia serca przekraczają granicę odcięcia
Nagły zgon sercowy

4. Ujemny zał. T w V4Obniżenie odcinka ST w V4
Nowe poziome lub skośne w dół obniżenia
odcinka ST w ≥ 2 sąsiednich
odprowadzeniach ≥ 0,05 mV (0,5 mm)
• V2, V3 obniżenie punktu J ≥ 0,05 mV (0,5 mm)
Zmiany załamka T:
• odwrócenie załamków T (ujemne T) o amplitudzie ≥
0,1 mV (1 mm) w odprowadzeniach z wyraźnym
załamkiem R lub R/S > 1
• wysokie symetryczne załamki T normalizacja wcześniej
ujemnych załamków T w trakcie objawów klinicznych
Typowe zmiany w EKG w NSTEMI

6. Ewolucja zawału niepełnościennego NSTEMI
Pierwsza doba
• Mięsień w okolicy podwsierdziowej
jest niedokrwiony lub uszkodzony
• Nie stwierdza się martwicy
KRYTERIA:
• Obniżenie odcinka ST

7. Ewolucja zawału niepełnościennego NSTEMI
Pierwsza, druga i trzecia doba
• Część tkanki mięśnia serca w okolicy
podwsierdziowej obumiera
• Obszar martwicy nie obejmuje całej
grubości ściany
KRYTERIA:
• Załamek T głęboki, symetryczny i
odwrócony
• Patologiczny załamek Q nieobecny
• Odcinek ST zwykle wraca do
poziomu linii izoelektrycznej

8. Ewolucja zawału niepełnościennego NSTEMI
Po kilku tygodniach lub
miesiącach
• Obecne niewielkie zwłóknienie w
obszarze podwsierdziowym objętym
uprzednio martwicą, nie rozciągające
się jednak na całą grubość ściany
serca
KRYTERIA:
• Załamek T stopniowo powraca do
normy, rzadziej pozostaje ujemny
• Patologiczny zał. Q nieobecny

9. Wyznaczniki STEMI w EKG bez LBBB
Istotne uniesienia odcinka ST (mierzone
w punkcie J) w odprowadzeniach:
• V2, V3
• kobiety ≥ 0,15 mV (1,5 mm)
• mężczyźni w wieku ≥ 40 lat ≥ 0,2 mV (2
mm)
• mężczyźni w wieku < 40 lat ≥ 0,25 mV
(2,5 mm)
• pozostałych
• kobiety i mężczyźni ≥ 0,1 mV (1 mm) w ≥ 2
sąsiednich odprowadzeniach
• V3R i V4R (prawa komora)
• ≥ 0,05 mV (0,5 mm)

10. Patologiczne załamki Q w III i AVF
Inne wyznaczniki STEMI w EKG
Nowo powstały LBBB
Patologiczne załamki Q -
szersze niż 1 mała kratka
(40ms) i głębsze niż 2mm

11. Mały załamek R w V4
Inne wyznaczniki STEMI w EKG
Zespoły QS w V1-V4
Regresja załamków R w
odprowadzeniach
przedsercowych

12. Efekt lustrzany w STEMI
W 50-70% STEMI ściany dolnej występuje lustrzane obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach znad
ściany przedniej lub bocznej
Uniesienie ST: II, III, AVF
Obniżenie ST: V1-V6, I, AVL

14. Ewolucja zawału pełnościennego STEMI
Pierwsze godziny zawału
• W tym okresie dochodzi do
uszkodzenia mięśnia serca (2) oraz
niedokrwienia w otoczeniu strefy
uszkodzenia (1)
• Martwica jeszcze nie występuje
KRYTERIA:
• Nieznacznie uniesiony odcinek ST
• Wysoki symetryczny załamek T
• Załamek R prawidłowy lub
nieznacznie zmniejszony

15. Ewolucja zawału pełnościennego STEMI
Pierwsza doba
• Obszar niedokrwienia (1) i
uszkodzenia (2) poszerza się
• Martwica (3) jest obecna w obszarze
najcięższego uszkodzenia
KRYTERIA:
• Wyraźnie uniesiony odcinek ST- fala
Pardee’go
• Malejąca amplituda załamka R

16. Ewolucja zawału pełnościennego STEMI
Pierwsza i druga doba
• Obszar martwicy obejmuje prawie całą
grubość ściany serca
• Na jego obrzeżach zaznacza się
niedokrwienie i uszkodzenie
KRYTERIA:
• Patologiczny załamek Q o czasie
trwania ≥ 0.04s i amplitudzie > 25%
zał. R
• Rozpoczynające się odwracanie zał. T
• Uniesienie odcinka ST stopniowo
maleje

17. Ewolucja zawału pełnościennego STEMI
Po kilku dniach
• Obszar martwicy obejmuje całą
grubość ściany serca
KRYTERIA:
• Patologiczny załamek Q lub zespół QS
• Odwrócony, głęboki i symetryczny
załamek T
• Odcinek ST w linii izoelektrycznej

18. Ewolucja zawału pełnościennego STEMI
Po kilku tygodniach lub
miesiącach
• Tkanka mięśniowa objęta zawałem
zostaje zastąpiona przez bliznę
łącznotkankową, czasami
uwypuklającą się w formie tętniaka
KRYTERIA:
• Najczęściej obecny patologiczny zał.
Q lub zespół QS
• Zał. T odwrócony, zwykle mniej
głęboki
• Zał.R może pojawić się ponownie
• Jeżeli wytworzył się tętniak występuje
przetrwałe uniesienie odcinka ST

20. OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany dolnej
świeży zawał
ściany dolnej
Martwica spowodowana jest okluzją
• Gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej (80%)
• Gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej (20%)

22. STEMI ściany dolnej
Uniesienia odcinka ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach:
• w II, III, aVF
Ostry zespół wieńcowy w obszarze ściany dolnej może być związany z zamknięciem:
• prawej tętnicy wieńcowej
• ↑ ST II, III, aVF (↑ ST III > II)
• ↓ ST I, aVL
• gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej
• ↑ ST II, III, aVF (↑ ST II > III)
• bez obniżenia ST w I, aVL.

23. STEMI ściany dolnej
Obecność uniesienia ST w II, III, aVF nakazuje wykonać rejestrację EKG w odprowadzeniach
prawokomorowych V2R– V6R) w celu wykluczenia/rozpoznania zawału prawej komory!
Obniżenia ST w V1–V3 mogą wskazywać na rozszerzenie strefy zawału na ścianę dolno-podstawną

24. OZW bez uniesienia ST w obszarze ściany dolnej
Obniżenia (mierzone w punkcie J w przynajmniej dwóch odprowadzeniach):
• w II, III, aVF obniżenie punktu J ≥ 0,1 mV (1 mm) I/LUB:
• odwrócenie załamków T (ujemne T) w II, III, aVF o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm) (może temu towarzyszyć wydłużenie QTc);
I/LUB:
• normalizacja wcześniej ujemnych załamków T w II, III, aVF w trakcie objawów klinicznych.

26. OZW z uniesieniem ST w obszarze:
ściany dolno-
podstawnej
(dawnej tylnej)
świeży zawał
ściany dolno-
podstawkowej
Martwica spowodowana jest okluzją
• Dystalnego odcinka gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej
• Tylno-bocznej odnogi gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej

28. Obniżenia (mierzone w punkcie J w przynajmniej dwóch odprowadzeniach):
• V2, V3 obniżenie punktu J ≥ 0,05 mV (0,5 mm)
Kryteria dodatkowe:
• w V1 i/lub V2 załamek R o czasie trwania ≥ 40 ms i amplitudzie R/S ≥ 1 I/LUB
• uniesienia ST (istotne i nieistotne) w przynajmniej jednym z odprowadzeń I, II, III, aVF, V6
Jeżeli nie są spełnione kryteria dodatkowe to konieczna
jest rejestracja EKG odprowadzeń V7–V9
Uniesienia ST (mierzone w punkcie J) w tych odprowadzeniach
≥ 0,05 mV (0,5 mm) potwierdzają OZW z uniesieniem ST w
obszarze ściany dolno-bocznej
OZW z uniesieniem ST w obszarze:
ściany dolno-
podstawnej
(dawnej tylnej)
świeży zawał
ściany dolno-
podstawkowej

30. Uniesienia (mierzone w punkcie J w
przynajmniej dwóch
odprowadzeniach):
• odprowadzenia V2, V3
• kobiety ≥ 0,15 mV (1,5 mm)
• mężczyźni w wieku ≥ 40 lat — ≥ 0,2
mV (2 mm)
• mężczyźni w wieku < 40 lat — ≥ 0,25
mV (2,5 mm)
• odprowadzenia I, aVL, V4–V6
• kobiety i mężczyźni ≥ 0,1 mV (1 mm)
OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany przedniej
świeży zawał
ściany przedniej
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6

31. Obniżenia (mierzone w punkcie J):
• odprowadzenia V2, V3 — u kobiet i mężczyzn obniżenie
punktu J ≥ 0,05 mV (0,5 mm);
• odprowadzenia I, aVL, V4–V6 — u kobiet i mężczyzn obniżenie
punktu J ≥ 0,1 mV (1 mm) I/LUB:
• odwrócenie załamków T (ujemne T) o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1
mm) (może temu towarzyszyć wydłużenie QTc) — I, aVL, V2–
V6; I/LUB:
• normalizacja wcześniej ujemnych załamków T w trakcie
objawów klinicznych w I, aVL, V2–V6.
OZW bez uniesienia ST w obszarze ściany przedniej

32. Występowanie patologicznego załamka Q w przynajmniej dwóch sąsiednich odprowadzeniach z grupy
V2–V6.
Kryteria patologicznego załamka Q:
• w V2, V3 — załamki Q o jakiejkolwiek głębokości i czasie trwania ≥ 20 ms lub zespół QS;
• w V4–V6 — załamki Q o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm) i czasie trwania ≥ 30 ms lub zespół QS.
Cechy martwicy ściany przedniej
/zawał serca o nieokreślonym czasie trwania

34. Uniesienia (mierzone w
punkcie J w przynajmniej
dwóch odprowadzeniach):
— I, aVL, czasem również
V6 — kobiety i mężczyźni ≥
0,1 mV (1 mm).
Bardzo wczesną i
przejściową zmianą w EKG
mogą być wysokie
szpiczaste załamki T w I,
aVL, V6.
OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany bocznej
świeży zawał
ściany bocznej
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Lateral Wall

35. Obniżenia (mierzone w punkcie J w
przynajmniej dwóch
odprowadzeniach):
• I, aVL czasem również V6 — kobiety i
mężczyźni ≥ 0,1 mV (1 mm) I/LUB:
• odwrócenie załamków T (ujemne T) w I, aVL
(czasem V6) o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm),
gdy załamek R/S > 1 (może temu
towarzyszyć wydłużenie QTc); I/LUB:
• normalizacja wcześniej ujemnych załamków
T w I, aVL (V6) w trakcie objawów
klinicznych.
OZW bez uniesienia ST w obszarze ściany bocznej
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6