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libro sobre Cirugia de Cristalino y catarata

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Cirugia cristalino

Sciences
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CIRUGÍA DEL CRISTALINO RAMÓN LORENTE Jefe de Servicio Servicio de Oftalmología Complejo Hospitalario Ourense Servicio Gallego de Salud Ourense JAVIER MENDICUTE Jefe de Servicio Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) San Sebastián LXXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008
© 2008 Ramón Lorente, Javier Mendicute Sociedad Española de Oftalmología 1.ª Edición Realización y producción: MAC LINE, S.L. Dibujos: Román Ferrero ISBN: 978-84-89085-36-7 Depósito Legal: M-41662-2008 Edita: Sociedad Española de Oftalmología Impreso en España Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita del titular del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. La editorial y los autores no se hacen responsables de las opiniones, contenido e iconografía de los diferentes co-autores y colaboradores.
Augusto Abreu José Alberdi Txomin Alberdi José F. Alfonso Jorge L. Alió Juan Álvarez de Toledo Laureano Álvarez-Rementería David Apple Jaime Aramberri Francisco Argüeso Alfonso Arias Francisco Arnalich Steve A. Arshinoff Óscar Asís Santiago Ayerdi Joaquín Barraquer José Mª Begiristain José Belmonte José M. Benítez del Castillo Aritz Bidaguren Ana Blanco M.ª Carmen Blanco M.ª Ángeles del Buey Pedro Caro Juan Carlos Castiella Virgilio Centurión Alejandro Cerviño Julián Cezón Manuel Cintrano Gonzalo Corcóstegui Andreu Coret Moreno Andreu Coret Nóvoa Carlos Cortés José L. Cotallo José Ángel Cristóbal Victoria Díaz-Lacalle David Díaz-Valle Ramón Domínguez Sonia Durán Daniel Elíes Belén Elizalde Luís J. Escaf Joaquín Fernández Luís Fernández-Vega Pedro Fernández-Vila Manuel Franco Sixto García-Castiñeira Julián García-Feijoó Virginio García-Martínez Julián García-Sánchez Ane Gibelalde Francisco Gómez-Ulla Fernando González del Valle Darío Iglesias Igor Illarramendi Mercedes Illera Cristina Irigoyen Ignacio Jiménez-Alfaro María Luisa Landaluce Isabel Larrañaga Fernando Llovet Carmen López-Sánchez Fernando Martínez Pilar Martínez Itzíar Martínez-Soroa José Luís Menezo Enrique Mínguez Robert Montés-Micó Rafael Morcillo Claudio Moreno Javier Moreno-Montañés Gonzalo Muñoz Isabel Nieto Liana Oliveira Alberto Ollero Javier Orbegozo James M. Osher Robert H. Osher Lourdes Osoro Carlos Palomino Eduardo Pérez-Salvador José Luís Pérez-Salvador Juan J. Pérez-Santonja Cristina Peris Antonio Piñero Francisco Poyales Manuel Quintana Gemma Rebolleda Victoria de Rojas Miguel Ruiz Sandra Sáez de Arregui Fernando Soler Miguel Teus Beatriz Unceta-Barrenechea Abhay R. Vasavada Paula Vázquez de Parga Carlos Vergés José Viéitez Jorge Villar-Kuri Wolfram Wehner Isabel Zamora Miguel Zato COAUTORES
Rodrigo Abreu Bruce Allan Yolanda Andrés María Anguiano Alberto Artola Pedro Arriola Victoria Arsuaga Francisco J. Ascaso Rebeca Atienza El Kady Bassa Begoña Basterrechea M.ª Carmen Blanco Edson Branzoni Juan C. Caballero Jose M.ª Caire Francisco Calvo Alicia Camino José M.ª Carrillo Cruz Carballal Marcelo Carvalho Alfredo Castillo Jorge Cazal Javier Celis Ángel L. Cisneros Luís M. Cordovés Marceliano Crespo Teresa Cuesta Elío Díez-Feijoó José I. Emparanza Daniel Endriss Mario Esteban Helena Eugui Ana Fernández-Hortelano Teresa Ferrer Yolanda Gallego Carlos M. Gañán Blanca Garitano Jordi Gatell M.ª del Rocío Gil Adrian Glasser Jesús Ibarluzea Beatriz Iglesias Jaime Javaloy Pawel Klonowski Augusto C. Lacava Ricardo Lagoa Laura Lavilla Adolfo López de Munain Fernando López Mayra López José A. López-Garrido Betty Lorente Sergio O. Luque Agustín Martín J. M. Martínez de la Casa David Martínez-Zabalegui Antonio Mateo Carmen Méndez Julia Méndez Rosalía Méndez Enrique Minués Tamara Montenegro Javier A. Montero Pedro Mújika Francisco J. Muñoz-Negrete Elisa Nova Ángel Ñacle Silvia Odorcic Nuria Olivier Jaione Olmos Begoña Ortiz de Zárate Izaskun Oyanarte Javier Pascual M.ª de la Paz Pedro Pérez Sergio Pinar Vanessa Pongo Luís Ramírez León Remón Rosa Rodríguez José L. Rodríguez-Prats Amaia Romay Ramón Ruiz Iliana Sánchez Francisco Sánchez-Waisen David Seal Olga Seijas Esteban Sola Evangelia Stangogiannis Pedro Tañá Alejandro Tello Juan P . Torralba Rupal H. Trivedi Marta Úbeda Haritz Urcola Itxaso Vigara Alberto Villarrubia Javier Zarranz COLABORADORES
Hace cuatro años, en el Congreso de las Sociedad Española de Oftalmología celebra- do en Córdoba, se nos ofreció el honor de presentar la Ponencia Oficial del Congreso de este año, 2008. En realidad, nuestra ponencia empezó hace casi veinte años cuando quedamos fas- cinados por una técnica: la facoemulsificación. Tal técnica nació con el objetivo de revolu- cionar la cirugía de las cataratas; pasó el tiempo, vivió diversos avatares, y, a partir de los 90, se convirtió en la técnica consolidada que hoy conocemos. Nosotros hemos tenido la suerte de iniciarnos con la cirugía de la catarata en los estertores de la cirugía intracapsu- lar y haber vivido, de primera mano, la reconversión a la cirugía extracapsular, los balbuce- os y la consolidación de la facoemulsificación; creemos pertenecer a la última generación que ha podido vivir tales cambios. Desde los primeros 90, creímos en la facoemulsificación; nos formamos y formamos a nuestros residentes en esta técnica desde aquellos años, nos hemos implicado en la do- cencia en un gran número de cursos y desde 1995 celebramos, en La Toja, los «Encuentros de Facoemulsificación», simposium al que corresponde el privilegio de ser el más antiguo de los que se realizan en España. En Córdoba, pensábamos que la cirugía de cristalino era protagonista de muchos cambios más allá de la facoemulsificación en sí misma. El concepto de cirugía refractiva englobaba ya a la cirugía de la catarata y las lentes intraoculares tóricas y multifocales em- pezaban a ser una realidad de aplicación clínica. La cirugía de cristalino transparente, siem- pre motivo de controversia, emergía como un procedimiento refractivo más: a su alta pre- dictibilidad refractiva añadía la constatación de su seguridad como procedimiento refractivo. Además, nos apetecía renovar un libro (Facoemulsificación) que habíamos escrito en 1999 con otros autores. No obstante, contábamos con un gran hándicap: las anteriores ponen- cias en la Sociedad, sobre cirugía de la catarata, habían sido presentadas por dos eminen- tes cirujanos españoles. El Profesor Joaquín Barraquer presentó la ponencia del año 1962 sobre «La extracción intracapsular del cristalino» y el Profesor José Luis Menezo la suya so- bre «Microcirugía de la catarata y lentes intraoculares» en 1983; ponencias que aún hoy per- manecen en la mente de todos nosotros. También es cierto que los tiempos cambian y que los esfuerzos en el momento actual son más «colectivos». Por ello, y para poder abarcar en profundidad los numerosos temas que queríamos revisar, era imprescindible contar con un amplio elenco de profesionales, expertos en los diferentes temas abordados. Y ahí empe- zó un pequeño problema: aumentaba el número de capítulos que queríamos tratar y aumen- taba el número de páginas más allá de lo que pudimos imaginar. Tal hecho nos ha obliga- do a presentar la ponencia en dos tomos; desearíamos que este fuera un error de «juventud» y que los miembros de la Sociedad nos perdonen tal atrevimiento. Nosotros pen- sábamos que no podíamos renunciar a ninguno de los capítulos y el problema se ha resuel- to gracias a la buena voluntad de la Sociedad y a nuestro propio empeño. Hoy creemos ha- ber escrito el libro que hubiéramos querido tener hace 20 años. Del esfuerzo de co-autores, colaboradores y del nuestro propio poco tenemos que de- cir; pensamos que a la lectura de este libro será evidente el reconocimiento a tal esfuerzo. De los agradecimientos, los nuestros personales a co-autores y colaboradores y a todos los miembros de nuestros hospitales que, directa o indirectamente, han colaborado en la pre- sentación de esta ponencia. Esperamos haber correspondido a la confianza depositada en nosotros. Ramón Lorente Javier Mendicute
Agradecimientos A Pepe Lorente, mi padre, que supo inculcarme el entusiasmo por esta especia- lidad y lo gratificante que puede ser su enseñanza. Ramón Lorente A los miembros de la Sociedad Española de Oftalmología por su deferencia al ele- girnos para presentar esta Ponencia. A Alcon que con su continuado compromiso con la docencia, ha contribuído en el patrocinio de esta Ponencia. Nuestra colaboración con su Departamento de For- mación, desde sus orígenes en Alcobendas, ha sido motivo de satisfacción per- manente. A Enrique Chico y su equipo de colaboradores, siempre atentos a llevar a buen término interesantes propuestas formativas; hoy disfrutamos de su amis- tad. A Claudio Moreno, Victoria de Rojas, Marisa Landaluce, Paula Vázquez de Parga, Ramón Domínguez, Aritz Bidaguren, Ane Gibelalde, Cristina Irigoyen y Sandra Sáez de Arregui. Han compartido entusiasmos y esfuerzos con nosotros mismos. A Mac Line, personalizado en José Antonio García y Ester Cascajero, que tuvieron que trabajar en sesiones maratonianas para llevar a buen término este proyecto sin un mal gesto y con una profesionalidad admirable ya por todos conocida. Así como a Francisco Cuevas y Pepe García Sicilia por resolver los problemas que fue- ron surgiendo. A Belén Freijido, que durante los cuatro años llevó toda la parte de secretaría. A Román Ferrero, artista, ilustrador de nuestros libros durante la última década. Gran ilustrador; quiere entender la cirugía y es capaz de querer cambiar todas las ilustraciones cuando reconoce un nuevo detalle; su tiempo, el de los artistas, no es el mismo que el de los autores. Estamos satisfechos con su trabajo. Un agradecimiento especial para nuestras familias, a Mechy y Ana, a Ramón, Juan, José, Betty, Diego, Alvaro y Ana. Agradecimiento por las horas robadas, por su comprensión, agradecimiento por ser, para nosotros, motivo para la supera- ción. Esperamos sepan entender nuestro empeño y que nuestra satisfacción sea la suya. Desde hoy, todo nuestro tiempo es de ellos. Ramón Lorente Javier Mendicute
Nuevamente Javier Mendicute y Ramón Lorente me piden prologar un libro de ellos. Indudablemente me hacen un gran honor y me supone también la ilusión de prologar, por vez primera para mí, una ponencia de la Sociedad Española de Oftalmología. Esta petición me hace tener sentimientos contrapuestos; por una parte me enorgullece que piensen en mí para escribir estas líneas sobre un libro de «Cirugía del Cristalino», ya que en general los autores sue- len pedir los prólogos a personas que piensan tienen la «autoritas» sobre un tema determinado y de esa ma- nera prestigian el propio libro y yo llevo muchos años trabajando tanto desde el punto de vista técnico como conceptual en este tipo de cirugía. Pero también es verdad que los prólogos se piden en muchas ocasiones por amistad a personas que ya han rebasado la mayor parte de su vida profesional y se hace tanto para hacerles un reconocimiento como para rendirles un pequeño homenaje. Yo quiero pensar que en este caso prima la primera consideración aun- que mi amistad con los autores viene ya de muy largo. Prologar un libro nos obliga a leerlo con detenimiento para poder tener una visión de conjunto del mis- mo y de esa forma realizar algunas reflexiones que puedan orientar al lector. Como decía Marañón la lectura de los prólogos debería ser obligada para adentrarse después con mente abierta en el contenido de la obra. De todas formas un prólogo no debe ser un nuevo capítulo, ni una crítica, ni un resumen, ni tampoco una loa a los autores. Yo lo entiendo como una serie de consideraciones generales que nos ayudarán a co- nocer los entresijos que los autores nos quieren presentar. Una de las funciones más importantes y útiles que tiene el organismo humano es la capacidad de aco- modación, el poder ver a todas las distancias mediante el sútil mecanismo de la modificación de la forma y de la estructura de nuestro cristalino, que responde al estímulo supone la imagen desenfocada. Se ponen entonces en marcha mecanismos nerviosos, musculares, estructurales, etc., a fin de que la lente cristalinia- na cumpla su función y enfoque en la retina cualquier objeto a casi cualquier distancia. El paso del tiempo va modificando todos estos procesos comenzando una alteración funcional, per- diendo poco a poco esta capacidad, tanto por el endurecimiento de la lente como por fatiga muscular, ha- ciendo que el punto próximo se haga cada vez más remoto. Este es el primer paso en el devenir hacia la alteración morfológica que constituye la catarata donde ya no es sólo que se pierdan las virtudes de la visión a cualquier distancia sino que la opacificación del cris- talino condiciona que cada vez se vea peor y esto, hace unos años, conducía incluso a la ceguera como to- davía ocurre hoy día en países del tercer mundo. Por todo ello y como consecuencia de lo irremediable que es el paso del tiempo en ese recorrido de la vida, la alteración funcional, presbicia, es casi el primer paso de la pérdida de una serie de funciones que te- nemos en la juventud y que marca otra nueva etapa hasta llegar a la alteración morfológica (catarata), cuan- do empieza a declinar nuestro periplo vital. En este momento la ciencia viene a veces en socorro de la natu- raleza, pues toda la ciencia es cultura aunque no al revés. Cuando nuestros ojos ya no pueden enfocar adecuadamente, la ciencia nos proporciona medios para solucionarlo (gafas, lentillas, cirugía, etc.), para reme- diar ese fallo de nuestra naturaleza. Sin embargo, todo lo anterior era válido hasta hace veinte años cuando aceptábamos resignadamen- te lo inevitable, pues los pacientes y nosotros nos conformábamos con corregir la presbicia con unas gafas y la catarata con su extracción y la colocación de unas lentes correctoras que limitaban de forma importan- te la vida de quienes las utilizaban. La mejoría de la calidad de vida, las mayores expectativas que tenemos desde hace años, hacen que se nos reclamen soluciones primero para corregir las cataratas y que el paciente fuese capaz de seguir lle- vando una vida activa tras la intervención y posteriormente un paso más si fuese posible, la corrección del defecto funcional (presbicia) sin tener que depender siempre de unas gafas que te invalidan para muchas profesiones y para muchos de los aspectos prácticos de la vida cotidiana. XIII PRÓLOGO
Con todas estas premisas comienza una carrera de mejoras, evolucionando las técnicas quirúrgicas a la par que avanzando la tecnología: microscopios, incisiones, suturas, conceptos, cirugía extracapsular, len- tes intraoculares, ideas, facoemulsificación, pequeña incisión, micro-incisión, lentes para esas incisiones, biometrías, emetropía en lejos, emetropía en cerca, lentes multifocales posibilitando la visión de cerca, etc. Toda evolución implica un cambio y una adaptación a ese cambio tanto para los pacientes como para nosotros los oftalmólogos con lo emocionante que supone la movilidad y también la dificultad de aprendiza- je al salirse de la rutina diaria. El juego entre tradición e innovación y la adaptación a nuevos tiempos exigen procedimientos y riesgos diferentes. Mucho se ha escrito de la catarata en general. Muchos libros aparecen cada día con enfoques desde distintas vertientes pues verdaderamente constituye un problema sanitario de primer orden, ya que en la sa- nidad pública la lista de espera de las cataratas es de las más numerosas. Su corrección, además, debe ir encaminada hacia la excelencia puesto que el paciente es cada vez más exigente y esto implica personali- zar la indicación, la cirugía, la lente, etc. Además, las pruebas antes de la cirugía son cada vez más exhaustivas pues debemos pretender la emetropía en lejos y en muchos casos también en cerca. Y esto puede implicar retoque posterior de restos refractivos con láser. Aquí viene el gran problema pues las grandes dificultades que todo este proceso entra- ña junto al encarecimiento económico que conlleva, hacen que el sistema no esté preparado para asumirlo en su totalidad. Todo ello en pocos años será aún más acuciante tanto por el mayor número de cataratas como por la mayor exigencia de los pacientes. Una de las múltiples virtudes de este libro es que revisa a fondo no solamente todo lo concerniente a la cirugía de la catarata, como hacen la mayor parte de los textos que existen sobre este tema, sino tam- bién como el propio título indica, analiza los aspectos tanto conceptuales como quirúrgicos de todo lo rela- cionado con la cirugía del cristalino. Comienza con capítulos que desarrollan los aspectos básicos para ir adentrándose poco a poco en la clínica, haciendo hincapié en los estudios pre-operatorios tan decisivos hoy día en este tipo de cirugía, ana- lizando exhaustivamente los aparatos, fluídicas, instrumentos, técnicas y cómo no, aclarando y sistematizan- do los distintos tipos de lentes y la personalización en la indicación de cada una de ellas. Por supuesto no se olvidan de las complicaciones así como de la forma de resolverlas, dedicando también un capítulo al fin último de esta cirugía que debe ser la emetropía. Por otra parte, se aventura qué será lo que nos deparará el futuro con respecto a estas técnicas en los próximos años. Platón hablaba de los libros de forma despectiva: «Un libro no es algo vivo pues si le hacemos una pregunta no responde. Entonces vemos que está muerto». Por eso para convertirlo en algo vivo inventó los Diálogos que se anticipan a las dudas y preguntas del lector. Pues bien, este libro que hoy lector tienes en tus manos habla cuando se le pregunta, cuenta sus pun- tos de vista y se le puede responder con los nuestros. Montaigne decía que cuando no se comprende un punto a primera vista es inútil repetir los esfuerzos pues solamente se consigue hacerlo más oscuro. En este caso las opiniones son de tal claridad que estoy seguro que no va a hacer falta insistir para comprender lo que nos quieren comunicar. Con un prestigio reconocido desde hace muchos años, Javier Mendicute y Ramón Lorente han conse- guido dirigir y coordinar a un grupo importante y significativo de cirujanos de nuestro país, dándoles a cada uno el tema del que tienen más experiencia consiguiendo que a pesar de tantos autores toda la obra tenga un hilo conductor y todo ello hecho con el rigor, la precisión y la disciplina de los científicos. Alguien decía que uno de joven leía para hacer gala de conocimientos, más adelante para ser un poco más sabio y ahora simplemente por placer; pues bien, esta ponencia se va a leer y se puede leer por las tres situaciones. Luis Fernández-Vega Catedrático de Oftalmología Oviedo, Mayo 2008 PRÓLOGO XIV
I. HISTORIA 1 La catarata en la historia de la humanidad (de la prehistoria al siglo XX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Jose L. Cotallo, Mario Esteban 2 Historia de la cirugía intracapsular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Joaquín Barraquer 3 El ayer y el hoy de la pseudofaquia: mi experiencia personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 José Luis Menezo 4 Historia de la facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Andreu Coret Novoa 5 Lentes intraoculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 David J. Apple II. FUNDAMENTOS 6 Embriología del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Virginio García-Martínez, Carlos M. Gañán, Ricardo Lagoa, Carmen López-Sánchez 7 Anatomía del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Carmen López-Sánchez, Ricardo Lagoa, Carlos M. Gañán, Virginio García-Martínez 8 Fisiología del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Sixto García-Castiñeiras 9 Cataratas: etiopatogenia y bioquímica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Sixto García-Castiñeiras 10 Mecanismos de la acomodación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Andreu Coret Moreno, Jordi Gatell, Adrian Glasser 11 Catarata: factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Ane Gibelalde, Sergio Pinar, Ramón Domínguez, Alicia Camino, Javier Mendicute 12 Incidencia y prevalencia de cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 José M.ª Begiristain, Jesús Ibarluzea, Belén Elizalde, Isabel Larrañaga, Blanca Garitano, Javier Mendicute 13 Cataratas y herencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Ana Blanco, Sandra Sáez de Arregui, Javier Mendicute, Adolfo López de Munain 14 Guías de práctica clínica de catarata: evaluación y elaboración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 M.ª Carmen Blanco III. EVALUACIÓN CLÍNICA 15 Manifestaciones visuales en los pacientes con catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Ane Gibelalde, Javier Mendicute 16 Clasificación de las cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Sandra Sáez de Arregui, Betty Lorente, Javier Mendicute 17 Refracción en el paciente con cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Igor Illarramendi, Itxaso Vigara, Amaia Romay, Jaione Olmos, Izaskun Oyanarte 18 Cálculo de la lente intraocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Jaime Aramberri 19 Endotelio y cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Itziar Martínez-Soroa, Javier Mendicute 20 Biomicroscopía ultrasónica y cirugía de cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Julián García-Feijoó, Carmen Méndez 21 Doble imagen Scheimpflug en el análisis del segmento anterior: aplicaciones en cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Sandra Sáez de Arregui, Javier Mendicute 22 OQAS II (Optical Quality Analysis System): medida objetiva de la calidad óptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Cristina Irigoyen, David Martínez-Zabalegui, Ane Gibelalde, Sergio O. Luque, Javier Mendicute 23 Tomografía Óptica de Coherencia (OCT) de segmento anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Alejandro Cerviño, Robert Montés-Micó, Teresa Ferrer 24 Exploración retiniana y tratamiento profiláctico en cirugía de cristalino transparente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Antonio Piñero Bustamante XV ÍNDICE
ÍNDICE XVI 25 Electrofisiología ocular en la cirugía de la catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Eduardo Pérez-Salvador García, José Luis Pérez-Salvador 26 Criterios de adecuación en la indicación de la cirugía de cataratas: agudeza visual vs criterios según metodología RAND . . . . . 341 Belén Elizalde, Isabel Larrañaga, José M.ª Begiristain, Javier Mendicute, Blanca Garitano 27 Cirugía de catarata y calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Isabel Larrañaga, José M.ª Begiristain, Belén Elizalde, Blanca Garitano, Javier Mendicute 28 El consentimiento informado en cirugía de catarata y cristalino transparente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 José Luis Pérez-Salvador, Eduardo Pérez-Salvador García IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA CUIDADOS PREOPERATORIOS 29 Principios de higiene en el quirófano de oftalmología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 José Augusto Abreu, Luis Mateo Cordovés, David Seal, Francisco Calvo, Esteban Sola, Rodrigo Abreu 30 Principios de enfermería en el quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Lourdes Osoro, Helena Eugui, Iliana Sánchez, Rosa Rodríguez 31 Prevención de la infección postoperatoria en la cirugía de cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Victoria de Rojas, Elío Díez-Feijóo, Ramón Lorente 32 Fármacos midriáticos: pautas de dilatación en cirugía de cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 Carlos Cortés, Teresa Cuesta, M.ª del Rocío Gil CUIDADOS INTRAOPERATORIOS 33 Anestesia y cirugía del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Beatriz Unceta-Barrenechea, Pedro Mújika, José María Carrillo, José Ignacio Emparanza, Victoria Arsuaga, Begoña Basterrechea 34 Técnicas anestésicas loco-regionales en cirugía del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Javier Mendicute, Aritz Bidaguren, Beatriz Unceta-Barrenechea 35 Anestesia tópica en facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 Aritz Bidaguren, Javier Mendicute 36 Midriáticos intracamerulares durante la facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Laureano Álvarez-Rementería TRATAMIENTO MÉDICO PEROPERATORIO 37 Tratamiento peroperatorio de la cirugía de la catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Ramón Lorente, Victoria de Rojas, Nuria Olivier, Claudio Moreno 38 Tratamiento de la presión intraocular en cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Pedro Fernández-Vila MATERIALES DE APOYO 39 El microscopio quirúrgico en la cirugía del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 Darío Iglesias, María del Carmen Blanco, Beatriz Iglesias 40 Videoimagen en cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 José Alberdi, Txomin Alberdi, Javier Orbegozo, Victoria Díaz-Lacalle 41 Los viscoelásticos en la cirugía moderna de las cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Steve A. Arshinoff 42 Tinciones capsulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510 Fernando L. Soler 43 Anillos endosaculares en la cirugía de cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 Javier Moreno-Montañés, Josemaría Caire 44 Suturas en la cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 Itziar Martínez-Soroa, Javier Mendicute 45 Adhesivos tisulares en la cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 Itziar Martínez-Soroa, Javier Mendicute 46 Vitrectomos anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 José Viéitez, M.ª Luisa Landaluce, Alicia Camino, Nuria Olivier, Ramón Lorente FACOEMULSIFICACIÓN 47 Plataformas de facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Alberto Ollero, Ramón Lorente, Claudio Moreno, Ramón Domínguez 48 Puntas para el facoemulsificador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Laureano Álvarez-Rementería, Marceliano Crespo 49 Fundamentos de la facoemulsificación y dinámica de fluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 Javier Mendicute, Ramón Lorente
ÍNDICE XVII 50 Incisiones en facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 Javier Mendicute, Ramón Lorente 51 Capsulorrexis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627 Ramón Lorente, Javier Mendicute 52 Hidroseparación concéntrica del cristalino: hidrodisección e hidrodelineación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644 Ramón Lorente, Javier Mendicute 53 Técnicas de fractura o cracking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652 Javier Mendicute, Ramón Lorente 54 Faco-chop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675 Ramón Lorente, Javier Mendicute, Victoria De Rojas 55 Facoemulsificación microcoaxial con ultrasonidos torsionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696 James M. Osher, Robert H. Osher 56 Técnica de facoemulsificación «Chip and Flip» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701 Javier Orbegozo, Victoria Díaz-Lacalle, José Alberdi, Txomin Alberdi 57 Ultrachopper en facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 Luis J. Escaf, Alejandro Tello 58 Facoemulsificación microcoaxial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710 Ramón Lorente, M.ª Luisa Landaluce, Ramón Domínguez, Claudio Moreno 59 MICS: cirugía de la catarata por microincisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 Jorge L. Alió, José Luis Rodríguez-Prats, Pawel Klonoswki, El Kady Bassa 60 Corrección del astigmatismo en MICS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735 Carlos Vergés, Jorge Cazal 61 Tratamiento de la catarata con cirugía de mínima incisión biaxial y lente Acrismart Acri.Lisa 366D (Acri.Tec) . . . . . . . . . . 741 Miguel A. Zato OTRAS TÉCNICAS 62 Aqualase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745 Ramón Lorente, Claudio Moreno, Luis Ramírez, Julia Méndez 63 Sistema de fotólisis con láser de Dodick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754 Wolfram Wehner 64 Extracción extracapsular manual con implante intraocular: técnica de facofragmentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Manuel Quintana 65 Extracción extracapsular del cristalino planeada y conversión a la cirugía extracapsular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 Fernando Martínez Sanz IRRIGACIÓN-ASPIRACIÓN 66 Extracción del córtex cristaliniano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784 Javier Mendicute, Ramón Lorente LENTES INTRAOCULARES 67 Lentes monofocales: características generales. LIOs para incisiones sub-2 mm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798 Rafael Morcillo, Sonia Durán 68 Lentes intraoculares de perfil asférico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 Alfonso Arias, Yolanda Andrés, Olga Seijas 69 Implantación de lentes con inyectores: técnica e instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 Javier Orbegozo, Victoria Díaz-Lacalle, Txomin Alberdi, José Alberdi CATARATAS EN CASOS COMPLEJOS 70 Cirugía de las cataratas pediátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830 Abhay R. Vasavada, Rupal H. Trivedi 71 Poliseudofaquia en el manejo de la catarata congénita o adquirida en lactantes menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836 Jorge Villar Kuri, Tamara Montenegro Tapia, Evangelia Stangogiannis Druya 72 Lentes intraoculares multifocales en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845 José Ángel Cristóbal, M.ª Ángeles del Buey, Francisco Javier Ascaso, León Remón 73 Cataratas pediátricas: rehabilitación visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852 Liana Oliveira, Marcelo Carvalho, Daniela Endriss 74 Catarata traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859 Ramón Lorente, M.ª Luisa Landaluce, Paula Vázquez de Parga 75 Ojo corto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875 Javier Mendicute, Aritz Bidaguren, Sandra Sáez de Arregui 76 Ojo largo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902 Ramón Lorente, Claudio Moreno, Victoria de Rojas
ÍNDICE XVIII CATARATAS TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA 77 Cirugía de la catarata tras cirugía refractiva corneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919 Daniel Elies 78 Lentes fáquicas de apoyo angular y cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928 Juan J. Pérez-Santonja, Alberto Artola, Jaime Javaloy, Jorge L. Alió 79 Cataratas y lentes fáquicas (Artisan, Adtomed, ICL): evolución clínica y técnicas quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937 José Luis Menezo, Cristina Peris-Martínez, Ángel L. Cisneros 80 Cirugía de cataratas en pacientes con ICL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948 Ignacio Jiménez-Alfaro Morote 81 Cirugía de cataratas en pacientes con anillos intraestromales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961 Julián Cezón CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES 82 Catarata blanca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973 Ramón Lorente, Paula Vázquez de Parga, Victoria de Rojas 83 Catarata intumescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 989 Virgilio Centurión, Juan Carlos Caballero, Augusto Cézar Lacava, Edson Branzoni Leal 84 Catarata negra: planteamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Ramón Lorente, Victoria de Rojas 85 Facoemulsificación de cataratas negras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000 Abhay R. Vasavada 86 Técnica de volteo en la catarata negra-brunescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006 Joaquín Fernández, Ramón Ruiz, Pedro Pérez, Francisco Sánchez-Waisen, Ángel Ñacle 87 Cirugía de la catarata en pupila estrecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010 Francisco Poyales, Begoña Ortiz de Zárate 88 Síndrome de iris flácido intraoperatorio: IFIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1016 Fernando Soler, Ramón Lorente 89 Manejo del lentiglobo (lenticono) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1031 Jorge Villar-Kuri, Tamara Montenegro, Evangelia Stangogiannis 90 Cirugía de catarata en cristalinos subluxados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1039 Javier Mendicute, Miguel Ruiz, Mayra López, Cristina Irigoyen, Sandra Sáez de Arregui 91 Manejo de la ectopia lentis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1056 Jorge Villar Kuri, Tamara Montenegro Tapia, Evangelia Stangogiannis Druya 92 Cirugía de la catarata tras queratoplastia penetrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066 Juan Álvarez de Toledo, María de la Paz CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES 93 Superficie ocular y facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076 José Manuel Benítez del Castillo, David Díaz-Valle 94 Cirugía de cataratas en pacientes con distrofia de Fuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081 Javier Mendicute, Itziar Martínez-Soroa, Ana Blanco 95 Distrofia de Fuchs y DSAEK (Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103 Javier Mendicute, Alberto Villarrubia, Cristina Irigoyen, Francisco Arnalich 96 Catarata en iridociclitis heterocrómica de Fuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1115 Santiago Ayerdi, David Martínez-Zabalegui, Javier Mendicute 97 Cirugía de catarata en uveítis heterocrómica de Fuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1121 Victoria Díaz-Lacalle, Javier Orbegozo, José A. Alberdi, Txomin Alberdi 98 Cirugía de cataratas en ojos con megalocórnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126 Javier Moreno-Montañés, Ana Fernández-Hortelano 99 Pseudoexfoliación y catarata: aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1132 Javier Moreno-Montañés 100 Cirugía de cataratas en ojos con pseudoexfoliación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134 Javier Moreno-Montañés, Javier Zarranz 101 Facoemulsificación en pacientes glaucomatosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1145 Ramón Lorente, Paula Vázquez de Parga CATARATAS Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS 102 Etiopatogenia y epidemiología de la catarata uveítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161 David Díaz-Valle, José Manuel Benítez del Castillo, Rosalía Méndez, Pedro Arriola 103 Cirugía de la catarata en pacientes con uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1168 Jorge L. Alió, Vanessa Pongo, Javier A. Montero
ÍNDICE XIX 104 Catarata cortisónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1178 Ane Gibelalde, Cristina Irigoyen, Mayra López, Sandra Sáez de Arregui, Javier Mendicute 105 Cirugía de catarata en pacientes diabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1192 Isabel Nieto, Rebeca Atienza 106 Retinopatía diabética y cirugía de cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203 M.ª Isabel Zamora, Mayra López, Cristina Irigoyen 107 Catarata y degeneración macular asociada a la edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1212 Francisco Gómez-Ulla, Fernando López 108 Cataratogénesis en la distrofia miotónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1230 Ana Blanco, Sandra Sáez de Arregui, Javier Mendicute, Adolfo López de Munain PROCEDIMIENTOS COMBINADOS 109 Indicaciones de la cirugía combinada en el glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1240 J. García Sánchez, A. Castillo Gómez, J. García Feijoó, J. M. Martínez de la Casa 110 Catarata y glaucoma: cirugía combinada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248 Miguel Teus 111 Facoemulsificación y esclerectomía profunda no perforante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1252 Gemma Rebolleda, Francisco J. Muñoz-Negrete 112 Cirugía combinada de cataratas y colocación de implantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259 J. García-Sánchez, A. Castillo, J. García-Feijoó, J. M. Martínez de la Casa 113 Complicaciones de las cirugías combinadas: facoemulsificación + trabeculectomía o esclerectomía profunda no perforante . . 1263 Gemma Rebolleda, Francisco J. Muñoz-Negrete 114 Cirugía de cataratas y trasplante de córnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274 Francisco Arnalich, Bruce Allan 115 Queratoplastia penetrante a cámara cerrada con cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293 José F. Alfonso 116 Cirugía combinada de catarata con vitrectomía posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1298 Gonzalo Corcóstegui 117 Cirugía de catarata y reconstrucción iridiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1304 Javier Mendicute, Marta Úbeda V. CONTROVERSIAS 118 Anestesia en cirugía de catarata: modelos de organización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1325 Txomin Alberdi, Javier Orbegozo, José Alberdi, Victoria Díaz-Lacalle 119 Cirugía de catarata bilateral simultánea en 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333 Steve A. Arshinoff, Silvia Odorcic 120 Cirugía de catarata bilateral simultánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347 Aritz Bidaguren, José I. Emparanza, Javier Mendicute, Ramón Lorente 121 Implantes secundarios: lentes de cámara anterior de soporte angular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359 Ramón Lorente, Claudio Moreno, Ramón Domínguez, Elisa Nova 122 Corrección quirúrgica de la afaquia mediante lentes de sujeción iridiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365 Cristina Peris-Martínez, José Luis Menezo 123 Lentes suturadas a iris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1375 Javier Mendicute, Yolanda Gallego, Miguel Ruiz 124 Lentes intraoculares suturadas transescleralmente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1387 Fernando González del Valle, Fernando Martínez Sanz, Javier Celis Sánchez 125 Combinación de lentes intraoculares: 1) Monofocal/multifocal; 2) Mix & Match (refractiva/difractiva) . . . . . . . . . . . . . . . 1397 Pedro Caro, Juan Pedro Torralba 126 Cirugía de la catarata monolateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1402 Daniel Elíes 127 Monovisión en cirugía de cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1408 Fernando Llovet 128 Faco-vitrectomía en miopes magnos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1419 Óscar Asís, Javier Pascual, Fernando Soler VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA 129 Concepto de lensectomía refractiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1424 José F. Alfonso, Luis Fernández-Vega 130 Astigmatismo y valoración de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1430 M.ª Ángeles del Buey, José Á. Cristóbal, Antonio Mateo 131 Opciones quirúrgicas para el tratamiento del astigmatismo en la cirugía del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1435 José Á. Cristóbal, M.ª Ángeles del Buey, Enrique Minués
ÍNDICE XX 132 Lentes tóricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1445 Ramón Lorente, Claudio Moreno 133 Tratamiento del astigmatismo postquirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1461 M.ª Ángeles del Buey, José Á. Cristóbal, Laura Lavilla 134 Lentes intraoculares multifocales pseudoacomodativas: calidad óptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1470 Robert Montés-Micó, Alejandro Cerviño, Teresa Ferrer 135 Lentes intraoculares multifocales refractivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1481 Gonzalo Muñoz 136 Lentes intraoculares bifocales difractivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1491 José F. Alfonso, Luis Fernández-Vega, Robert Montés-Micó 137 Lentes acomodativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1499 Sonia Durán 138 Criterios de selección de lentes multifocales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1524 Ramón Lorente, Paula Vázquez de Parga 139 Corrección de defectos residuales tras implante de lente multifocal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1539 José F. Alfonso, Robert Montés-Micó VII. CIRUGÍA DEL CRISTALINO TRANSPARENTE 140 Lensectomía refractiva en alta miopía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1544 Luis Fernández-Vega Sanz, José F. Alfonso Sánchez 141 Cirugía de cristalino transparente en hipermétropes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1550 Javier Mendicute, Sandra Sáez de Arregui 142 Cirugía de cristalino transparente (con lentes difractivas) en emétropes présbitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1562 Luis Fernández-Vega, José F. Alfonso, Robert Montés-Micó VIII. COMPLICACIONES 143 Complicaciones relacionadas con la incisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1567 Javier Mendicute, Yolanda Gallego, David Martínez-Zabalegui 144 Mala preparación del núcleo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1584 Ramón Lorente, Claudio Moreno, Cruz Carballal 145 Síndrome de retropulsión iridiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1592 Javier Mendicute, Aritz Bidaguren, Cristina Irigoyen, Haritz Urcola 146 Hiperpresión intraocular aguda intraoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1601 Ramón Lorente, M.ª Luisa Landaluce 147 Rotura de la cápsula posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1611 Francisco Argüeso, Ramón Lorente 148 Complicaciones de la cirugía de la catarata sobre el segmento posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1628 Miguel Ruiz, Ane Gibelalde 149 Complicaciones de la vitrectomía pars plana sobre el cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1648 Fernando Martínez-Sanz, Fernando González del Valle 150 Complicaciones endoteliales en la cirugía de la catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1656 Manuel Franco 151 Síndrome tóxico del segmento anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1667 Javier Orbegozo, José Alberdi, Txomin Alberdi, Victoria Díaz-Lacalle 152 Edema macular cistoideo tras la intervención de cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1674 Manuel Cintrano, Agustín Martín 153 Síndrome del bloqueo capsular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1682 Virgilio Centurión, Augusto Cézar Lacava, Juan Carlos Caballero 154 La diplopía tras la cirugía de la catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1687 Juan Carlos Castiella, María Anguiano, José Antonio López-Garrido 155 Opacificación y contracción de la cápsula anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1695 Javier Mendicute, Marta Úbeda 156 Opacificación de la cápsula posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1711 Ramón Lorente, Victoria de Rojas 157 Explante de lentes intraoculares opacificadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1742 José Belmonte, Pedro Tañá 158 Luxación tardía del complejo saco capsular y lente intraocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1751 Ramón Lorente, Victoria de Rojas 159 Tratamiento de la endoftalmitis en cirugía de la catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1768 Enrique Mínguez, M.ª Ángeles Del Buey, José Ángel Cristóbal 160 Indicaciones del láser Nd:YAG en cirugía de cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1790 Ramón Lorente, Pilar Martínez, Mercedes Illera, Carlos Palomino
43 Dos observaciones muy puntuales fueron las que pusie- ron en marcha toda la evolución de una cirugía oftalmológica, que después se consolidó como una importante subespecia- lidad, la implantología, dentro de las numerosas que se han constituido en el seno de la Oftalmología. En primer lugar, la pregunta de un desconocido estudiante de Oftalmología a Sir Harold Ridley (Fig. 1) después de observar su primera opera- ción de catarata en el hospital Saint Thomas de Londres: «¿Por qué no coloca una nueva lente en el lugar de donde se ha extraído?». La segunda fue la observación de ausencia de complicaciones en aquellos pilotos que, en la 2.ª Guerra Mun- dial, en la conocida Batalla de Inglaterra, resultaron heridos con incrustaciones de plástico de la carlinga en el globo ocu- lar (concretamente en la córnea), siendo estas incrustaciones perfectamente toleradas. El material lo constituía el Perpex CQ y el PMMA. El 29 de noviembre de 1948 el propio Ridley implanta por primera vez un lentículo artificial como sustituto de una cata- rata (Fig. 2). Había constatado también que este compuesto plástico se estaba ya empleando en cirugía traumatológica de una forma muy generalizada, sobre todo en articulaciones donde el movimiento y el líquido sinovial, en cierto modo, po- dían dar unas condiciones similares a las del interior del glo- bo ocular. La primera comunicación de sus observaciones la presentó en 1951, en el Oxford Ophthalmological Congress. Posteriormente, en una serie de publicaciones en 1953 (I), 1954 (II), 1958 (V) y 1960 (VII), H. Ridley resumía las com- plicaciones de su original método como sigue: 1. Cierto grado de iritis debido principalmente a restos de córtex y también, en parte, a un incompleto lavado de las sustancias líquidas empleadas para la esterili- zación del plástico. 2. Presencia de densas membranas inflamatorias que ocluían la pupila. 3. Engrosamiento tardío de la cápsula posterior, sobre todo en pacientes jóvenes que requerían capsulotomí- as con finos cuchilletes de difícil manejo (needling). 4. Pérdida de cámara anterior de causa desconocida. 5. Glaucoma secundario al estrechamiento de la cámara anterior y del ángulo de filtración. El ayer y el hoy de la pseudofaquia: mi experiencia personal José Luis Menezo 3 Fig. 1. Sir Harold Ridley en Cannes (1978) tomado por el autor. Fig. 2. Paciente operada en el año 1952 por Sir Harold Ridley con su modelo de lente biconvexa primitiva. Cortesía de Sir H. Ridley.
6. Atrofia del iris por presión inadecuada del reborde de una lente mal posicionada y que podía evolucionar a una luxación anterior. 7. Luxación a cámara posterior en aproximadamente el 6% de los casos. La extracción intracapsular y los ata- ques de tos eran extremadamente peligrosos. 8. Fue necesaria la extracción del implante en el 15% de los casos. Además, el propio Ridley formuló dos reglas que poste- riormente serían básicas para nuevos diseños y evolución de las lentes intraoculares: a) El material plástico debe estar fijo e inmóvil. b) El ojo o sus estructuras no deben deslizarse sobre el plástico (o prótesis). Estas reglas, a menudo olvidadas, fueron causa de nume- rosas catástrofes y a consecuencia de estos problemas, un nú- mero apreciable de investigadores y oftalmólogos comenzaron a diseñar lentes de fijación angular en cámara anterior (sin ha- cer distinción entre afaquia o faquia). Strampelli muestra su pri- mera aportación en la Sociedad Oftalmológica lombarda en di- ciembre de 1953, cambiando en poco tiempo y en diversas ocasiones de modelo, es decir, variando de modelos de fijación rígida a utilizar asas de Supramid enterradas en la esclera. Otros autores diseñan lentes muy similares y con muy po- cas variaciones como Dannheim (Figs. 3 y 4), Apollonio, Ba- ron, Scharf y Barraquer, entre otros. Aunque los resultados ini- ciales parecían muy prometedores, años más tarde comenzaron los problemas por descompensación endotelial. Citado por M.E. Nordlohne (IX), el actual Presidente de la SEO implantó 493 lentes entre 1954 y 1960; 342 del mode- lo Strampelli y 140 de Dannheim, habiendo tenido que ex- plantar alrededor de 250 lentes. En el capítulo 4 sobre la «Historia del pseudofaco» del libro «Pseudophakos» de Jaffe (XI) y colaboradores, en el apartado de «Lentes de cámara an- terior de fijación angular», se puede leer: «It seems incredible today that so many excellent ophthalmologists were so blinded to the delicacy of the corneal endothelium that they expected these lenses, along with the immediate good results, to last a lifetime.» Aunque también pensamos que algunos de ellos no cono- cían la fisiología de la capa endotelial de la córnea. En el capítulo 9 del mismo libro, redactado por Peter Choy- ce (XI), cuando se refiere a su lente Mark VIII, afirma: «The origi- nal Strampelli anterior chamber implant was used by him in No- vember 1953 and was adopted enthusiastically in 1954 by Joaquin Barraquer. It is not generally realized that they treated not only aphakic patients but also phakic patients suffering from high myopia and high hypermetropia. In their publications they tended to merge their statistics with regard to these two widely different patient categories so that reading those papers today it is uncle- ar how many aphakic cases developed complications as compa- red to the phakic cases. Clearly the two groups are not strictly comparable. Nor did they provide factual information as to the na- ture of the polymethylmethacrylate they used, nor the method of sterilization involved. All of these factors doubtless contributed to their heavy and much publicized complication rate.» Deduzco que muchos de estos autores pioneros no habían realizado trabajos experimentales previos, y se lanzaron a mo- dificar implantes sin control en el laboratorio y sin observar los resultados a corto y medio plazo por lo menos en un gru- po reducido de pacientes. La evolución histórica de la implantología es fascinante y sólo he intentado dar unas pinceladas de su inicio, ya que el I. HISTORIA 44 Fig. 3. Lente de Dannheim con hápticos digeridos, extraída 30 años des- pués de su implantación. Fig. 4. Dibujo de los diseños de lentes primitivas.
deseo del autor de este capítulo y los editores de esta obra es dar a conocer el estado y evolución en las tres últimas déca- das del siglo XX de lo sucedido en nuestro país. Para aquellos que quieran revisar este pasado, les recomiendo los tratados y trabajos (I-XII) que figuran en la bibliografía histórica de este ca- pítulo, en los que encontrarán algunas curiosidades más teóri- cas que prácticas antes del inicio de la propia implantología. El elevado número de complicaciones que se observaron en la década de los años 1960, hizo que la comunidad oftal- mológica internacional abandonara la implantación de lentes intraoculares, para solucionar quirúrgicamente con estas pró- tesis, el problema que surgía después de la extracción de una catarata al colocar a los pacientes una corrección fuertemen- te hipermetrópica; fenómeno que no se presentaba al operar cataratas de altos miopes, ya que no necesitaban corrección en visión lejana. Nos referimos al fenómeno del jack-in-the- box (Figs. 5 y 6), es decir, la aparición por sorpresa de una imagen en el campo de visión de los operados de cataratas. Cuando se es portador de una gruesa montura a lo que se suma el reborde de una lente biconvexa de elevado número de dioptrías como las utilizadas para la corrección de la afa- quia, cuando se aprecia una persona que aparece por la zona temporal, se percibe borrosamente y súbitamente desapare- ce en la zona neutra, correspondiente a dicho borde y a dicha montura, para aparecer inmediata y bruscamente en una zona más cercana al centro óptico. Es como al abrir una caja sorpresa y sale bruscamente un pequeño payaso como un re- sorte. Además, a este defecto se añadían los inconvenientes de la reducción del campo visual y las fuertes aberrometrías. A pesar de todo, un reducido número de investigadores no renunciaron a seguir con estas ideas, variando algunos las zo- nas de implantación, como C. Binkhorst con el implante de cuatro asas, denominado «Iris Clip» (Fig. 7), sostenido por el borde pupilar; Edgard Epstein con el tipo de lente «Collar Stud» (botón de camisa) y en cruz de Malta, similar a la lente de Copeland (Fig. 8). Otros como P . Choyce, siguieron apostan- do por el ángulo de la cámara anterior como lugar de fijación, diseñando una serie de modelos denominada la serie «Mark» que abarcó desde la Mark I a la IX (Figs. 9 y 10), lo que hacía suponer que se había encontrado con bastantes complicacio- nes como para modificar tan rápidamente estos prototipos. También apostaron por la fijación iridiana S. N. Fyodorov que, después de visitar a Binkhorst, según comentarios de Leonard (discípulo de Binkhorst), realizó un modelo de iris 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 45 Fig. 5. Esquema explicativo de la contracción del campo visual en afá- quico con cristal fuertemente hipermetrópico sobre montura. Fig. 6. Esquema explicativo del fenómeno de Jack-in-the box. Fig. 7. Iris-clip de un asa anterior. Fig. 8. Lente de Copeland.
con cruzamiento de las asas verticales, las anteriores, y las horizontales, las posteriores al iris, para finalmente llegar a su conocido modelo denominado «Sputnik» (Fig. 11) al cam- biar las asas anteriores por tres antenas similares a los mo- delos espaciales rusos de mismo nombre. Por otra parte, J. Worst, que se consideraba discípulo de Binkorst, comienza a diseñar modelos que denomina «Medallion» con asas de pla- tino y unos «clips» que se cerraban a través de la iridectomía (Figs. 12-14); otros con asas metálicas en forma de trébol que denomina «Clover Leaf» (Fig. 15), con perforaciones su- periores para ser suturados al iris con hilo de Prolene (al de- mostrar que con asas de poliamida o nailon, sufrían una de- gradación); durante un tiempo estuvo utilizando tanto para la sutura a iris como para la capa corneal, un fino hilo de acero (Figs. 16 y 17)6,8-11. Worst, uno de los cirujanos más innovadores y visionarios de la segunda mitad del siglo XX, diseñó para ser usado en cirugía intracapsular en los campos de refugiados de Pakis- tán, un modelo de fijación al estroma del iris, acuñado al prin- cipio con el nombre del campo de refugiados, Taxila, y que I. HISTORIA 46 Fig. 9. Lente Mark VIII de Choyce en catarata traumática e implantación secundaria. Fig. 10. Lente de fijación angular Mark IX de Choyce. Fig. 11. Lente Sputnik con pupila en hexágono. Fig. 12. Lente Medallion con sutura en acero. Fig. 13. Lente Medallion con clip de titanio a través de la iridectomía
evolucionó posteriormente a la serie de prototipos «iris lobs- ter claw lenses» (modelos en pinza de langosta), conocidos después como lentes Artisan, muy versátiles y que podían usarse en implantación primaria y secundaria (Fig. 18). Final- mente fueron también usadas como lentes fáquicas esféri- cas, tóricas y últimamente con material siliconado denomina- do Artiflex (aunque de difusión escasa pues se necesita un entrenamiento quirúrgico más prolongado). Algunos investigadores, sobre todo del área anglosajona, continuaron con la implantación en cámara posterior, como John Pearce (Fig. 19) que en 1977 informó sobre 140 mode- los en forma bipodal, suturados en cámara posterior, para fi- nalmente en 1980, introducir un modelo que se utiliza en ci- rugía extracapsular, denominada lente trípode de Pearce (Fig. 20). En 1979, Boberg-Ans también da a conocer un mo- delo cuya óptica se implantaba en cirugía intracapsular en cá- mara posterior pero continuaba con las asas en forma de clip en cámara anterior (Fig. 21). Toda esta evolución con sus trabajos, estudios, publica- ciones, etc. sucedía marginalmente a la evolución de la ciru- 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 47 Fig. 14. Lente Medallion con sutura de hilo de acero. Fig. 15. Lente Clover leaf con clip y hápticos posteriores de titanio que se observa con pupila dilatada. Cortesía del Dr. Worst. Fig. 16. Lente con hilo de acero. Cortesía del Dr. Worst. Fig. 17. Sutura con hilo de acero en córneo-esclera. Cortesía del Dr. Worst. Fig. 18. Antiguo modelo de Worst de lente Lobster-claw (actual Artisan) en traumatismo perforante.
gía de la catarata en este país. Personalmente había tenido la ocasión de observar algunas de las antiguas implantacio- nes en la Clínica Universitaria de Barcelona en mi época de interno, así como también casos con distrofias corneales y prótesis que tuvieron que ser explantadas. Pero como comen- to, la cirugía de la implantación de lentes intraoculares fue arrinconada. Aunque teníamos conocimiento por la literatura de algunos trabajos aislados que se iban publicando, no tení- amos un seguimiento real de la evolución de los antedichos investigadores. Fue en una reunión de carácter privado, cele- brada en Copenhague y Odense a mediados de los años 1970, y a la que asistí por invitación personal de J. Boberg- Ans, donde tuve ocasión de conocer de forma directa los ex- celentes y prometedores resultados presentados por C. Bin- khorst, E. Epstein y J. Pearce. A esta reunión asistieron miembros de un denominado Club de Microcirugía Ocular, como Desmond-Pierse, J. Draeger, M. Roper-Hall, J. Charleux, McCannel, entre otros (Fig. 22). Posteriormente, pasé una temporada en la pequeña ciudad de Terneuzen (Holanda) don- de realizaba su cirugía C. Binkhorst (Fig. 23), visitándolo pos- teriormente en un par de ocasiones. También durante esta época realicé un curso en Groeningen con Worst al que asis- I. HISTORIA 48 Fig. 19. Foto de John Pearce en Killarney (Irlanda). Fig. 20. Lente trípode de Pearce por transiluminación con desinserción del iris en catarata traumática. Fig. 21. Lente de Boberg-Ans con la óptica detrás del iris en extracción intracapsular y las asas anteriores preiridianas suturadas. Fig. 22. Reunión privada en Copenhague (mediados 1970) donde apa- recen al fondo de derecha a izquierda: Binkhorst, Epstein, Roper-Hall, Draeger, Boberg-Ans y el autor en segundo plano a la izquierda.
tieron escasísimos colegas americanos. Curiosamente, a pe- sar de existir un Club de Microcirugía donde el uso del micros- copio ocular era la norma, la cirugía en manos de Binkhorst y Worst se realizaba con telelupas (Figs. 24 y 25)13-16. Comenzamos las implantaciones en el Hospital Universi- tario La Fe de Valencia, en la segunda década de los años 1970, en una ambiente enrarecido pues algunos «gurús» transmitían mensajes tales como «Dejad que implanten lentes en Valencia que nosotros las extraeremos». Pero no sólo la at- mósfera era muy contraria en nuestro entorno, sino que tam- bién en algunos países con gran avance en oftalmología se permitían publicaciones o editoriales como el artículo de R.C. Troutman con el título de «IOL: Boon or Bomb?». A pesar de su crítica, su nombre aparecía en la guía telefónica de Nueva York donde su profesión figuraba como «Microcirugía de cata- ratas y de lentes intraoculares» (Figs. 26 y 27). En ese contexto comenzamos con la técnica de extrac- ción intracapsular e implantación de los modelos «iris clip» de Binkhorst y la serie de «Medallion» de Worst. Aprendimos a suturar las lentes de «iris clip» a través de la iridectomía su- jetando el clip anterior y posterior con sutura de Prolene, pues previamente tuvimos la experiencia de la «digestión» con la sutura de monofilamento de nailon 10-0; causa por la que se- guimos a Worst con la sutura de acero y con la sutura escle- 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 49 Fig. 23. Hospital Elizabeth Ziekenhuis en la pequeña ciudad de Terneu- zen donde Binkhorst practicaba una cirugía revolucionaria. Fig. 24. Binkhorst realizando microcirugía con telelupas. Fig. 25. Cirugía de Worst en microcirugía con telelupas. Fig. 26. Editorial de R.C. Troutman. Fig. 27. Anuario telefónico de Nueva York con el anuncio de Troutman sobre lentes intraoculares.
ral. Conseguimos muy precozmente el modelo «Sputnik» de Fyodorov (Fig. 28), bastante sencillo en su implantación y bastante estable, ya que algunos implantes iris-clip producían el denominado «propeller syndrom» o síndrome de la hélice al rotar en el esfínter pupilar (Figs. 29 y 30) siendo necesario en estos casos la terapéutica miótica para mantenerlos fijos18,19 (Figs. 31 y 32). Binkhorst llevaba ya varios años realizando un diseño de lente que se fijara a la cápsula en vez de mantenerse sólo por el esfínter pupilar, y así, la primitiva lente de «iris clip» evolu- cionó al tipo de implante iridocapsular (Figs. 33 y 34), elimi- nando las asas prepupilares del primero y acortando las dos posteriores que se introducían en el saco capsular. Con la evolución de la cirugía intracapsular hacia las técnicas de ex- tracción extracapsular del cristalino (EECC), la cirugía de la catarata sufre una revolución en su concepto, ya que tuvimos que aprender a realizar capsulotomías (Fig. 35) muy precisas así como también una minuciosa eliminación de la sustancia cortical y perinuclear para posteriormente introducir o las asas posteriores de lentes todavía prepupilares o las nuevas lentes tipo bípode o trípode de Pearce, dentro del saco cap- sular. A estas lentes, se unieron un tipo de modelos denomi- nados J-Loop y sus variantes, como la de Schearing, Sinskey, Kratz o la de asa más curva, la C-loop, de W. Simcoe (Fig. 36)20. A pesar de que Kellman introduce la facoemulsificación en 1969 (en 1970 lo presencié en una película en el Congre- so Mundial de México), no se populariza en un principio y me- nos con los implantes, pues al ser éstos de naturaleza rígida, necesitaban una incisión mayor para su introducción que la que se requería para el facoemulsificador para introducir la punta del facofragmentador con su capuchón. Por lo tanto se rompía la filosofía de su novedad, es decir, introducir la pun- ta del faco a través de una pequeña incisión. Solamente un escaso número de cirujanos estadounidenses, entre ellos Kratz y Simskey, lo utilizaron ya como extracción extracapsu- lar. En 1972, realicé un curso con Kellman en Nueva York y poco tiempo después vi operar a Sinsky en la Fundación Rothschild de París y consideré que la tecnología y el mante- nimiento del enorme aparato (los modelos primitivos eran muy grandes), en aquellos tiempos, no se adaptaba a las ne- cesidades europeas, pues era necesaria la presencia hasta de un técnico de mantenimiento. No obstante, adquirimos cierta experiencia con las técnicas de facofragmentación, pues unos años antes de la era de la implantación habíamos utilizado un pequeño fragmentador del modelo Louis Girard de la empresa Sparta (Figs. 37 y 38). Los terminales eran muy similares a los que actualmente se usan en la técnica bi- manual de MICS habiéndolos utilizado en aquellos tiempos en cataratas congénitas y juveniles blandas, pero no vimos ninguna ventaja, ya que teníamos que agrandar la incisión, por lo que el uso de este facofragmentador fue quedando en el olvido7,29. Las técnicas de EECC van evolucionando y refinándose con la aparición de nuevos instrumentos quirúrgicos como las cánulas de infusión-aspiración manual, tipo McIntyre (Fig. 39), Simcoe, las cánulas en báculo de obispo de Bin- I. HISTORIA 50 Fig. 28. Lente Sputnik con uno de sus tres hápticos posteriores luxado. Fig. 29. Lente Iris-clip luxada con sutura en el háptico superior. Fig. 30. La misma lente Iris-clip repuesta con sutura en el háptico inferior.
khorst-Worst (Fig. 40) o la cánula de aspiración de Charleux, entre otros, y más posteriormente con técnicas más refina- das como el «Mini-nuc» de Blumenthal que empleaba el deno- minado «Sheets’ glide» o «tobogán» (como yo lo denominaba) que facilitaba la expresión del núcleo. Una ingeniosa técnica con un doble tobogán también fue empleada por Aniz Asis, con una doble sutura córneo-escleral separada por 6 mm para facilitar la introducción de su lente cuyas asas se flexio- nan entre estas suturas y entra hasta el fondo del saco cap- sular (Figs. 41-43). A pesar de esta evolución hacia la cámara posterior se siguie- ron usando modelos de implantes de fijación angular como las rí- gidas Mark-IX de Choyce (Figs. 44 y 45), la de Leiske (Figs. 46), la «anchor» de Tennant, la semi-flexible como las de tipo cuadrangu- lar de Kellman (Fig. 47) o las flexibles de Shepard y de Hessburg (Fig. 48) que usaron M. Quintana y J. de la Cámara. 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 51 Fig. 31. Dibujo de diseños de lentes de fijación angular e iridiana. Fig. 32. Dibujo de diseños de lentes de implantación en cámara posterior.
I. HISTORIA 52 Fig. 33. Lente iridocapsular de Binkhorst en traumatismo perforante en niño. Fig. 34. Lente iridocapsular de Binkhorst con pupila cuadrada. Fig. 35. Capsulotomía posterior con quistitomo al final de la operación en catarata juvenil con lente iridocapsular. Fig. 36. «Entrapping» pupilar de la lente C-Loop de Simcoe. Fig. 37. Facofragmentador ultrasónico de Girard (Sparta). Fig. 38. Facofragmentación y aspiración de catarata juvenil con faco- fragmentador de Girard (1972-73).
A finales de la década de los años 1970 e inicio de los 80, y cuando ya habíamos adquirido una larga experiencia en implantología, publicamos una serie de trabajos que cubrían casi todo el panorama de la implantología: historia de las len- tes intraoculares, dificultades de la implantación, selección de pacientes para lentes intraoculares, escollos quirúrgicos y control postoperatorio, técnicas de fijación capsular del im- plante, visión binocular en traumatismos con pseudofacos, complicaciones precoces de las lentes, experiencia en im- plantación en cataratas traumáticas, estudios gonioscópicos en cataratas traumáticas con pseudofacos, el principiante ante la implantación, la facoemusificación en cataratas trau- máticas en jóvenes con LIO, etc.6-21. El transcurso desde finales de 1977 hasta 1980 fue fun- damental para el autor de este capítulo juntamente con hechos sobresalientes que sucedieron en la evolución de la implanto- logía. Asisto en Perpiñán a la primera reunión de la Sociedad Francesa de Implantes, considerándome como miembro funda- dor. Asisto en Cannes a una reunión internacional sobre Im- plantología donde conozco personalmente a Svyatoslav Nikola- 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 53 Fig. 39. Vista lateral de extracción extracapsular con el sistema de infu- sión-aspiración de McIntyre. Fig. 40. Implantación de lente de dos asas de Binkhorst bajo aire (la bo- lita azul era el sistema de cierre preconizado por el Prof. Casanovas). Época previa a la viscocirugía (1978). Fig. 41. Doble «sheets’ glide» para introducción de lente de Aniz Asis entre dos puntos previos de seda virgen para flexionar el háptico circu- lar de su modelo. Fig. 42. Lente de Aniz Asis de asas muy flexibles que se introducen como un sándwich en el «sheets’glide» (doble tobogán). Fig. 43. Lente de Aniz Asis vista por transiluminación en fondos de saco.
yevich Fyodorov y a Billy Simcoe (Figs. 49 y 50). Al primero le había remitido diversas cartas, incluso a través de su embaja- da, con el fin de visitarlo, ya que estaba interesado en recabar información sobre sus modelos originales de lentes Sputnik, puesto que estaba redactando en ese tiempo la ponencia para la Sociedad Española de Oftalmología. No habiendo hasta en- tonces obtenido ninguna respuesta. Volvimos a coincidir en la Fundación Rothschild de París, invitado por el Dr. Mawas (e in- directamente por mí) en una reunión previa en Cannes. Tuve el I. HISTORIA 54 Fig. 44. Lente Mark IX de Choyce con ligera ovalización vertical de la pupila. Fig. 45. Hápticos de la lente Mark IX que no se apoyan sobre el propio ángulo sino en la raíz y se enclavan en la iridectomía. Fig. 46. Lente de Leiske de fijación angular apoyándose sobre raíz del iris y no sobre ángulo. Fig. 47. Lente de fijación angular de Kelmann (modelo trípode en el que se basa Baikoff para diseñar la lente fáquica de fijación angular). Fig. 48. Lente de Hessburg (Cortesía de M. Quintana y J. de la Cámara).
placer de ayudarle en la primera operación que realizó en la Eu- ropa Occidental en dicho hospital parisino (por cierto, la implan- tación se acompañó de vitreorragia) y esa misma mañana, des- pués de la cirugía, dio una conferencia sobre «Queratotomía radial», siendo la primera vez que se daban a conocer en la Eu- ropa Occidental estas técnicas. Esto ocurría en mayo de 1978 invitándome a Moscú sin ningún otro trámite intermediario y pu- diendo visitar en Moscú su Centro de Investigaciones en el oto- ño de ese mismo año. Además de la lente Sputnik, estuve con- trolando diversos pacientes a los que había operado de queratotomía radial. El segundo, Simcoe, me invitó a Tulsa al año siguiente, dándome a conocer numerosas técnicas de su- tura de implantes e introducción de estos por debajo de una ampolla de aire, mucho tiempo antes de la era de la viscociru- gía. Las técnicas del «shish kebab» (pincho moruno) que man- tenían una ampolla de aire en la cámara anterior y el discado («dialing») de la lente rotándola para introducirla en el saco, me parecieron unas aportaciones muy notables (Figs. 51 y 52). Puedo asegurar que Billy Simcoe ha sido uno de los oftalmólo- gos más ingeniosos que he conocido, desgraciadamente, pro- blemas familiares le hicieron alejarse de los grandes eventos. A finales de los años 1970, también tuve el honor de formar parte de un grupo europeo privilegiado que se reunió en Ámster- dam bajo la dirección de Cornelius Binkhorst. En ese grupo se encontraban John Pearce, Leo Amar, Karl Jacobi, Paul Leonard, Pier Gallenga, Edouard Mawas, entre otros. Constituimos el nú- cleo fundamental de la Sociedad Europea de Cirugía e Implantes (EIIC) y acabé formando parte de la Junta en la que permanecí al- gunos años. Tiempo después se incorporaron conocidos colegas como E. Rosen, M. Blumenthal, P . Condon, D. Lebuisson (discípu- lo de Aaron-Rosa), entre otros. Y algunos de estos últimos toda- vía permanecen dentro del núcleo direccional. La Sociedad Española de Oftalmología, en su LV Congreso del año 1979, que tuvo lugar en Sevilla, me propone la ponen- cia sobre «Microcirugía de la catarata y lentes intraoculares» (Fig. 53) que fue presentada en Zaragoza en 1983, coincidien- do con el IV Centenario de la Universidad de Zaragoza (Fig. 54) y que había organizado el Prof. Antonio Piñero (XII). Ese mismo año, con el Dr. Quintana y algunos de nues- tros colaboradores, fundamos lo que al principio se denomi- naba CECIR (Club Español de Cirugía Implanto-Refractiva) y aconsejados por el Prof. Barahona se cambió el nombre a CE- COIR (Club Español de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva), pa- 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 55 Fig. 49. Billy Simcoe operando en Valencia en 1981. Fig. 50. S. Fyodorov en su primera charla en la Europa occidental dada en la Fundación Rothschild (mayo 1978) sobre queratotomía radial. Fig. 51. Maniobra del discado con «shish-kebab» y quistitomo rotando una lente C-Loop.
sando en fecha 1987, a denominarse SECOIR, cambiando Club por Sociedad. El primer secretario fue Julio de la Cámara y Juan Taboada el Tesorero, siendo Manuel Quintana el Vice- presidente, y el autor de este capítulo, el primer Presidente. En el mes de mayo de 1980, también en la Fundación Rothschild nos presentan el primer láser YAG (láser de impul- sos de itrio-aluminio-granate) desarrollado por Danielle Aaron- Rosa y posteriormente por Fankhauser en Berna en 1981. Este avance facilitó el tratamiento de una complicación que habíamos observado en algunos casos de forma precoz y la mayoría años después de la implantación de lentes y que era la opacificación de la cápsula posterior. De esta forma, se po- dría evitar una cirugía posterior realizada con quistitomos o incluso algunos casos con finos cuchilletes tipo Wheeler a través de la pars plana para realizar capsulotomías. Estas opalescencias se observaban muy frecuentemente en los ca- sos de cataratas traumáticas y congénitas en niños. Para ello, fui modificando una tijera de mi diseño, denominada «ti- jera en cuello de cisne» (Fig. 55), que podía disecar y cortar membranas duras en cámara anterior (Fig. 56)82,119. Parejo a la introducción del láser YAG, tuvo lugar otro gran avance con la aparición en 1980 de una sustancia extraída de la cresta del gallo, de naturaleza viscosa, transparente, que fa- cilitaba la introducción de las lentes respetando los tejidos en- docamerulares. Se trataba del hialuronato sódico, conocido comercialmente como Healon®. El ácido hialurónico ya había sido utilizado por Hruby en Viena en casos de implante de ví- treo en grandes desprendimientos de retina y posteriormente fue experimentado por Ballazs en la Retina Foundation de Bos- ton; aunque fueron Miller y Stegman los que lo utilizan por pri- mera vez en cirugía oftálmica. También nosotros lo usamos en forma de ácido hialurónico liofilizado en algunas formas graves de desprendimiento de retina1. En ese mismo año, al partici- par en una reunión en el Hospital de Charing-Cross de Londres donde tuve ocasión de observarlo y después en el Congreso Europeo en Brighton, J. Boberg-Ans me comenta que esa sus- tancia la fabrica la empresa Pharmacia en Suecia y consigo que se comercialice en España. Diversas publicaciones nues- tras hacen ya mención a las ventajas de esta sustancia así como las complicaciones que surgían cuando no se eliminaba o no se lavaba al final de la operación, ya que aumentaba la tensión ocular de forma notable. Fuimos pioneros en Europa en este campo22,35,37,47,62,71,78,80,127. Pocos años después, Fechner en Hannover y más tarde, Aaron-Rosa, recomiendan el uso de la metilcelulosa: una sus- tancia de bajo coste que también protegía al endotelio pero carecía de una de las premisas del hialuronato sódico, que era la de mantener los «espacios intracamerulares distendi- dos», ya que se escapaba de la cámara anterior y se necesi- taba más tiempo de lavado para su eliminación. Al no elimi- narse totalmente el hialuronato sódico, en estos primeros años también nos encontramos con hipertensiones postope- ratorias atípicas, hasta que comprobamos que la causa era la hidratación del hialuronato, por lo que se recomendó el la- vado total. También en algunos casos de cataratas traumáti- I. HISTORIA 56 Fig. 52. La misma maniobra de «dialing» (Fig. 51) bajo una ampolla de aire mantenida por el «pincho moruno». Fig. 53. Portada de la ponencia oficial del Congreso de la SEO de 1983 que recibió el Premio Nacional del Ministerio de Cultura al mejor Libro Científico, leída en Zaragoza durante el IV Centenario de la Universidad.
cas, el contacto de la sustancia viscoelástica con hemorra- gias intracamerulares, producía reacciones inflamatorias pos- toperatorias muy atípicas que confundíamos con posibles in- fecciones. En el invierno de 1980, participamos en el primer curso de Viscocirugía que se celebró en Zúrich dirigido por Mi- ller y Stegman, y al que también asistieron los Dres. Alejan- dro Palomar (Zaragoza) y Carlos García-Alix (Madrid). Hasta ese año, ya habíamos realizado cirugía de implan- tación en la población infantil, tanto en cataratas congénitas con resultados aceptables, como en las congénitas monocu- lares con resultados más deficientes (referidos a la recupera- ción de una agudeza visual útil)24,27,34,48,64,65,79,85,88. La intro- ducción de los viscoelásticos nos facilitó la realización de estas implantaciones en esta población95,96,125,130,132, con algunas publicaciones casi pioneras en la literatura mun- dial26,45; aunque con menor estadística y resultados, halla- mos publicaciones anteriores de Hiles, Binkhorst y Choyce. En 1993, recogimos toda nuestra estadística hasta esa fecha en un trabajo titulado «IOL Implantation in children: 17 years- experience»109. 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 57 Fig. 54. Foto del IV Centenario de la Universidad de Zaragoza, coordina- do por el Prof. A. Piñero. Fig. 55. Juego de tijeras en cuello de cisne del autor. Fig. 56. Capsulotomía vía pars plana con tijeras y vitreotomo en catara- ta traumática por la dureza de la membrana.
Pero en esta primera época no solo fueron publicados traba- jos relacionados con las técnicas quirúrgicas; también se presen- taron, entre otros, trabajos sobre los estudios con fluoresceína de iris y retina en pacientes afáquicos e implantados, la descrip- ción de fórmulas de regresión para calcular el poder del implan- te, complicaciones precoces de las lentes intraoculares, pseudo- faquia y vitrectomía, desprendimiento de retina en pacientes portadores de implantes o complicaciones con diversos modelos de lentes28,30,31,33,36-44,46,49,51. Pero la atmósfera seguía enrare- cida en cuanto a las implantaciones intraoculares, aunque cada vez con menos adeptos. No era extraño oír en algún programa ra- diofónico: «la implantación era una técnica de juzgado de guardia» o bien quien se expresara en alguna entrevista de prensa comen- tando: «ciertas técnicas de catarata podían conducir a la cegue- ra», pero sin expresar estas afirmaciones en reuniones científi- cas o en publicaciones con alto índice de impacto. En nuestra primera época de implantación, para valorar la perfección óptica de las lentes y descartar aberraciones, em- pleábamos la rejilla de McReynolds donde observábamos si existían distorsiones al focalizarla a través de la propia lente que íbamos a implantar, la cual colocábamos entre dos pla- cas de vidrio esterilizadas como una especia de porta-objetos (Figs. 57 y 58). También utilizábamos en el propio quirófano, una vez abierta la prótesis, un frontofocómetro también este- rilizado para asegurarnos de la potencia de la lente que nos proporcionaban las casas comerciales. Pero la evolución de la implantología seguía y se fueron presentando en distintos trabajos y congresos nuevos mode- los de lentes, sobre todo de cámara posterior. También co- mienzan a introducirse mejoras en el material protésico con que el que se fabricaban los implantes; el PMMA o Perpex fue el primer material usado en el diseño de las prótesis, y se ha- bía demostrado que prácticamente era inalterable, sin embar- go se detectaron casos en los que los hápticos de algunos modelos se degradaban (sobre todo los de Prolene) (Fig. 59). Las lentes de Galand como la «chip» o disco, y las de Lindstrom aparecen en el mercado con modificaciones de otras anteriores. Nosotros aportamos una lente, que denomi- namos «Ácaro», por su forma de garrapata (Fig. 60) (59), de una sola pieza, de PMMA, con los hápticos inferiores rígidos en forma de ancla (similar a la lente de cámara anterior de Te- nant). Estos hápticos se introducían en el fondo de saco infe- rior, siendo el háptico superior amplio, curvo y con un arco muy flexible, doblándose en el interior de la cámara anterior para colocarlo en el fondo de saco superior, en una sola ma- niobra, no siendo necesaria la rotación de la lente. Para facilitar su implantación, modificamos la técnica de capsulotomía anterior para realizar la denominada «capsulo- tomía en W» (Fig. 61), con quistitomos y tijeras en cuello de I. HISTORIA 58 Fig. 57. Observación a través de la lente para valorar su calidad usando la rejilla de McReynolds (1975). Fig. 58. Rejilla de McReynolds. Fig. 59. Deterioro (exfoliación) de las asas de polipropileno de las pri- mitivas lentes, anteriormente eran de suprimid.
cisne (Fig. 62). El colgajo capsular central de la «W» se podía plegar y retraer con una pinza capsular con lo que se facilita- ba la colocación del asa flexible superior del modelo Ácaro en el fondo de saco capsular. Esta capsulotomía me sirvió tam- bién cuando apareció la lente Hydrogel en forma de plato, di- señada por el australiano Barret, para introducirlo en su zona superior. Pero cuando T. Neumann y H. Gimbel describen la capsulorrexis circular continua (CCC) todas estas técnicas de capsulorrexis («en sonrisa», «en sobre», «en abeto»…) des- aparecen, pues con este método se facilitaban los pasos de la facoemulsificación. También durante un corto espacio de tiempo llegamos a practicar capsulotomías en cápsula anterior con el láser YAG, el día anterior a la intervención, dibujando la forma de la cap- sulotomía (circular o CCC, en sonrisa, en sobre o en W) (Figs. 63 y 64). Años después, apareció la capsulotomía dia- térmica que nos fue bastante útil en cataratas congénitas, donde en ocasiones las líneas de rotura de la cápsula se ex- tendían hacia la zona ecuatorial del cristalino con el consi- guiente riesgo de continuar hacia la cápsula posterior. En esa época, las técnicas de EECC se van refinando in- tentando disminuir la opacificación de la cápsula, utilizando aspiraciones muy suaves y reiteradas de los fondos sacula- res o empleando cánulas raspadoras con punta de diamante como la de Kratz. También aparecen modelos de implantes con los bordes de la óptica engrosados hacia la cápsula pos- terior, formando una barrera, con el fin de frenar la migración celular ecuatorial, o modelos de óptica modificada, con la su- perficie plano-convexa posterior, que al contactar directamen- te con la cápsula disminuían la formación de las perlas de Elschnig. Con este modelo, participé en 1988 en un estudio multicéntrico69. La experiencia adquirida con la implantación en niños, tan- to en cataratas traumáticas como congénitas, y con la detec- ción de un elevado número de reacciones inflamatorias posto- peratorias y opacificaciones capsulares muy rápidas, nos empujó a practicar las capsulotomías posteriores al finalizar las implantaciones (Fig. 65). Poco tiempo después, comenza- mos a realizar una vitrectomía parcial del vítreo anterior, ya fue- 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 59 Fig. 60. Diseño personal de la lente Ácaro, en un solo bloque de PMMA. Fig. 61. Esquema de la técnica personal de la capsulorrexis en «W». Fig. 62. Capsulotomía en «W» personal con quistitomo.
ra por pars plana o a través de la incisión esclero-corneal por detrás de la lente. Años después, Gimbel publicaría estas con- clusiones que habían sido ya expresadas en nuestras publica- ciones sobre implantología en la población infantil. La industria introduce modelos de lentes que aparte de ir modificando los materiales como ya hemos comentado, se añaden sustancias protectoras, por ejemplo anti-rayos UVA para la protección de la mácula o como los estudios promo- cionados por la multinacional Pharmacia en los que la lente va recubierta con heparina modificada, con el fin de disminuir el grado de inflamación que se observaba en algunos casos, si bien poco frecuentes, y que se debían probablemente al frotamiento del iris con el cuerpo de la lente. En este estudio internacional «Heparin-coated lens» de estos casos, aporta- mos nuestra experiencia al formar parte del grupo pionero. Reiteramos que a finales de la década de los años 1980, gran número de casas tienden a modificar el material básico con el que se fabricaban las lentes, para conseguir materia- les más blandos y deformables: el HEMA modificado de la lente plana de Barret (Fig. 66), ya mencionado; la de silicona como la de «disco» de Galand; las aplanadas de Staar; la pha- coflex de la casa AMO; las acrílicas de PMMA modificado como las AcrySof de Alcon; las de gel de polihema (Acrygel de Corneal) o el polihema modificado (Hydroview de Storz), por citar algunas y sin pretender analizar las bondades y ventajas de estos modelos86,92,134,137,139. Un poco más tarde, también estudiamos las ventajas e inconvenientes de estos materiales. Estas lentes blandas con posibilidad de plegarse han permitido su adaptación en cartuchos para facilitar su introducción en los fondos de saco, al mismo tiempo que se iba disminuyendo la incisión escleral, esclero-corneal o corneal, facilitada también por el refinamiento del sistema de fluidos y de los aparatos de fa- cofragmentación como comentaremos más adelante. ¿Pero qué sucedía con los altos miopes?57,68,74. Durante muchos años, por motivos desconocidos, no sé si por dificul- tad técnica o por dificultades del cálculo o porque un elevado miope, operado de cataratas, no solía llevar una corrección elevada de afáquico, no se incluyó en el «armamentario» de los diferentes diseñadores, potencias dióptricas por debajo de I. HISTORIA 60 Fig. 63. Capsulotomía en «W» vista por transiluminación. Fig. 64. Capsulotomía previa a la intervención con YAG formando la «W» personal. Fig. 65. Capsulotomía posterior con quistitomo a través de limbo. Fig. 66. Introducción de lente HEMA de Barret en el fondo de saco.
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libro sobre Cirugia de Cristalino y catarata

  • 1.
  • 2. CIRUGÍA DEL CRISTALINO RAMÓN LORENTE Jefe de Servicio Servicio de Oftalmología Complejo Hospitalario Ourense Servicio Gallego de Salud Ourense JAVIER MENDICUTE Jefe de Servicio Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) San Sebastián LXXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008
  • 3. © 2008 Ramón Lorente, Javier Mendicute Sociedad Española de Oftalmología 1.ª Edición Realización y producción: MAC LINE, S.L. Dibujos: Román Ferrero ISBN: 978-84-89085-36-7 Depósito Legal: M-41662-2008 Edita: Sociedad Española de Oftalmología Impreso en España Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita del titular del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. La editorial y los autores no se hacen responsables de las opiniones, contenido e iconografía de los diferentes co-autores y colaboradores.
  • 4. Augusto Abreu José Alberdi Txomin Alberdi José F. Alfonso Jorge L. Alió Juan Álvarez de Toledo Laureano Álvarez-Rementería David Apple Jaime Aramberri Francisco Argüeso Alfonso Arias Francisco Arnalich Steve A. Arshinoff Óscar Asís Santiago Ayerdi Joaquín Barraquer José Mª Begiristain José Belmonte José M. Benítez del Castillo Aritz Bidaguren Ana Blanco M.ª Carmen Blanco M.ª Ángeles del Buey Pedro Caro Juan Carlos Castiella Virgilio Centurión Alejandro Cerviño Julián Cezón Manuel Cintrano Gonzalo Corcóstegui Andreu Coret Moreno Andreu Coret Nóvoa Carlos Cortés José L. Cotallo José Ángel Cristóbal Victoria Díaz-Lacalle David Díaz-Valle Ramón Domínguez Sonia Durán Daniel Elíes Belén Elizalde Luís J. Escaf Joaquín Fernández Luís Fernández-Vega Pedro Fernández-Vila Manuel Franco Sixto García-Castiñeira Julián García-Feijoó Virginio García-Martínez Julián García-Sánchez Ane Gibelalde Francisco Gómez-Ulla Fernando González del Valle Darío Iglesias Igor Illarramendi Mercedes Illera Cristina Irigoyen Ignacio Jiménez-Alfaro María Luisa Landaluce Isabel Larrañaga Fernando Llovet Carmen López-Sánchez Fernando Martínez Pilar Martínez Itzíar Martínez-Soroa José Luís Menezo Enrique Mínguez Robert Montés-Micó Rafael Morcillo Claudio Moreno Javier Moreno-Montañés Gonzalo Muñoz Isabel Nieto Liana Oliveira Alberto Ollero Javier Orbegozo James M. Osher Robert H. Osher Lourdes Osoro Carlos Palomino Eduardo Pérez-Salvador José Luís Pérez-Salvador Juan J. Pérez-Santonja Cristina Peris Antonio Piñero Francisco Poyales Manuel Quintana Gemma Rebolleda Victoria de Rojas Miguel Ruiz Sandra Sáez de Arregui Fernando Soler Miguel Teus Beatriz Unceta-Barrenechea Abhay R. Vasavada Paula Vázquez de Parga Carlos Vergés José Viéitez Jorge Villar-Kuri Wolfram Wehner Isabel Zamora Miguel Zato COAUTORES
  • 5. Rodrigo Abreu Bruce Allan Yolanda Andrés María Anguiano Alberto Artola Pedro Arriola Victoria Arsuaga Francisco J. Ascaso Rebeca Atienza El Kady Bassa Begoña Basterrechea M.ª Carmen Blanco Edson Branzoni Juan C. Caballero Jose M.ª Caire Francisco Calvo Alicia Camino José M.ª Carrillo Cruz Carballal Marcelo Carvalho Alfredo Castillo Jorge Cazal Javier Celis Ángel L. Cisneros Luís M. Cordovés Marceliano Crespo Teresa Cuesta Elío Díez-Feijoó José I. Emparanza Daniel Endriss Mario Esteban Helena Eugui Ana Fernández-Hortelano Teresa Ferrer Yolanda Gallego Carlos M. Gañán Blanca Garitano Jordi Gatell M.ª del Rocío Gil Adrian Glasser Jesús Ibarluzea Beatriz Iglesias Jaime Javaloy Pawel Klonowski Augusto C. Lacava Ricardo Lagoa Laura Lavilla Adolfo López de Munain Fernando López Mayra López José A. López-Garrido Betty Lorente Sergio O. Luque Agustín Martín J. M. Martínez de la Casa David Martínez-Zabalegui Antonio Mateo Carmen Méndez Julia Méndez Rosalía Méndez Enrique Minués Tamara Montenegro Javier A. Montero Pedro Mújika Francisco J. Muñoz-Negrete Elisa Nova Ángel Ñacle Silvia Odorcic Nuria Olivier Jaione Olmos Begoña Ortiz de Zárate Izaskun Oyanarte Javier Pascual M.ª de la Paz Pedro Pérez Sergio Pinar Vanessa Pongo Luís Ramírez León Remón Rosa Rodríguez José L. Rodríguez-Prats Amaia Romay Ramón Ruiz Iliana Sánchez Francisco Sánchez-Waisen David Seal Olga Seijas Esteban Sola Evangelia Stangogiannis Pedro Tañá Alejandro Tello Juan P . Torralba Rupal H. Trivedi Marta Úbeda Haritz Urcola Itxaso Vigara Alberto Villarrubia Javier Zarranz COLABORADORES
  • 6. Hace cuatro años, en el Congreso de las Sociedad Española de Oftalmología celebra- do en Córdoba, se nos ofreció el honor de presentar la Ponencia Oficial del Congreso de este año, 2008. En realidad, nuestra ponencia empezó hace casi veinte años cuando quedamos fas- cinados por una técnica: la facoemulsificación. Tal técnica nació con el objetivo de revolu- cionar la cirugía de las cataratas; pasó el tiempo, vivió diversos avatares, y, a partir de los 90, se convirtió en la técnica consolidada que hoy conocemos. Nosotros hemos tenido la suerte de iniciarnos con la cirugía de la catarata en los estertores de la cirugía intracapsu- lar y haber vivido, de primera mano, la reconversión a la cirugía extracapsular, los balbuce- os y la consolidación de la facoemulsificación; creemos pertenecer a la última generación que ha podido vivir tales cambios. Desde los primeros 90, creímos en la facoemulsificación; nos formamos y formamos a nuestros residentes en esta técnica desde aquellos años, nos hemos implicado en la do- cencia en un gran número de cursos y desde 1995 celebramos, en La Toja, los «Encuentros de Facoemulsificación», simposium al que corresponde el privilegio de ser el más antiguo de los que se realizan en España. En Córdoba, pensábamos que la cirugía de cristalino era protagonista de muchos cambios más allá de la facoemulsificación en sí misma. El concepto de cirugía refractiva englobaba ya a la cirugía de la catarata y las lentes intraoculares tóricas y multifocales em- pezaban a ser una realidad de aplicación clínica. La cirugía de cristalino transparente, siem- pre motivo de controversia, emergía como un procedimiento refractivo más: a su alta pre- dictibilidad refractiva añadía la constatación de su seguridad como procedimiento refractivo. Además, nos apetecía renovar un libro (Facoemulsificación) que habíamos escrito en 1999 con otros autores. No obstante, contábamos con un gran hándicap: las anteriores ponen- cias en la Sociedad, sobre cirugía de la catarata, habían sido presentadas por dos eminen- tes cirujanos españoles. El Profesor Joaquín Barraquer presentó la ponencia del año 1962 sobre «La extracción intracapsular del cristalino» y el Profesor José Luis Menezo la suya so- bre «Microcirugía de la catarata y lentes intraoculares» en 1983; ponencias que aún hoy per- manecen en la mente de todos nosotros. También es cierto que los tiempos cambian y que los esfuerzos en el momento actual son más «colectivos». Por ello, y para poder abarcar en profundidad los numerosos temas que queríamos revisar, era imprescindible contar con un amplio elenco de profesionales, expertos en los diferentes temas abordados. Y ahí empe- zó un pequeño problema: aumentaba el número de capítulos que queríamos tratar y aumen- taba el número de páginas más allá de lo que pudimos imaginar. Tal hecho nos ha obliga- do a presentar la ponencia en dos tomos; desearíamos que este fuera un error de «juventud» y que los miembros de la Sociedad nos perdonen tal atrevimiento. Nosotros pen- sábamos que no podíamos renunciar a ninguno de los capítulos y el problema se ha resuel- to gracias a la buena voluntad de la Sociedad y a nuestro propio empeño. Hoy creemos ha- ber escrito el libro que hubiéramos querido tener hace 20 años. Del esfuerzo de co-autores, colaboradores y del nuestro propio poco tenemos que de- cir; pensamos que a la lectura de este libro será evidente el reconocimiento a tal esfuerzo. De los agradecimientos, los nuestros personales a co-autores y colaboradores y a todos los miembros de nuestros hospitales que, directa o indirectamente, han colaborado en la pre- sentación de esta ponencia. Esperamos haber correspondido a la confianza depositada en nosotros. Ramón Lorente Javier Mendicute
  • 7. Agradecimientos A Pepe Lorente, mi padre, que supo inculcarme el entusiasmo por esta especia- lidad y lo gratificante que puede ser su enseñanza. Ramón Lorente A los miembros de la Sociedad Española de Oftalmología por su deferencia al ele- girnos para presentar esta Ponencia. A Alcon que con su continuado compromiso con la docencia, ha contribuído en el patrocinio de esta Ponencia. Nuestra colaboración con su Departamento de For- mación, desde sus orígenes en Alcobendas, ha sido motivo de satisfacción per- manente. A Enrique Chico y su equipo de colaboradores, siempre atentos a llevar a buen término interesantes propuestas formativas; hoy disfrutamos de su amis- tad. A Claudio Moreno, Victoria de Rojas, Marisa Landaluce, Paula Vázquez de Parga, Ramón Domínguez, Aritz Bidaguren, Ane Gibelalde, Cristina Irigoyen y Sandra Sáez de Arregui. Han compartido entusiasmos y esfuerzos con nosotros mismos. A Mac Line, personalizado en José Antonio García y Ester Cascajero, que tuvieron que trabajar en sesiones maratonianas para llevar a buen término este proyecto sin un mal gesto y con una profesionalidad admirable ya por todos conocida. Así como a Francisco Cuevas y Pepe García Sicilia por resolver los problemas que fue- ron surgiendo. A Belén Freijido, que durante los cuatro años llevó toda la parte de secretaría. A Román Ferrero, artista, ilustrador de nuestros libros durante la última década. Gran ilustrador; quiere entender la cirugía y es capaz de querer cambiar todas las ilustraciones cuando reconoce un nuevo detalle; su tiempo, el de los artistas, no es el mismo que el de los autores. Estamos satisfechos con su trabajo. Un agradecimiento especial para nuestras familias, a Mechy y Ana, a Ramón, Juan, José, Betty, Diego, Alvaro y Ana. Agradecimiento por las horas robadas, por su comprensión, agradecimiento por ser, para nosotros, motivo para la supera- ción. Esperamos sepan entender nuestro empeño y que nuestra satisfacción sea la suya. Desde hoy, todo nuestro tiempo es de ellos. Ramón Lorente Javier Mendicute
  • 8. Nuevamente Javier Mendicute y Ramón Lorente me piden prologar un libro de ellos. Indudablemente me hacen un gran honor y me supone también la ilusión de prologar, por vez primera para mí, una ponencia de la Sociedad Española de Oftalmología. Esta petición me hace tener sentimientos contrapuestos; por una parte me enorgullece que piensen en mí para escribir estas líneas sobre un libro de «Cirugía del Cristalino», ya que en general los autores sue- len pedir los prólogos a personas que piensan tienen la «autoritas» sobre un tema determinado y de esa ma- nera prestigian el propio libro y yo llevo muchos años trabajando tanto desde el punto de vista técnico como conceptual en este tipo de cirugía. Pero también es verdad que los prólogos se piden en muchas ocasiones por amistad a personas que ya han rebasado la mayor parte de su vida profesional y se hace tanto para hacerles un reconocimiento como para rendirles un pequeño homenaje. Yo quiero pensar que en este caso prima la primera consideración aun- que mi amistad con los autores viene ya de muy largo. Prologar un libro nos obliga a leerlo con detenimiento para poder tener una visión de conjunto del mis- mo y de esa forma realizar algunas reflexiones que puedan orientar al lector. Como decía Marañón la lectura de los prólogos debería ser obligada para adentrarse después con mente abierta en el contenido de la obra. De todas formas un prólogo no debe ser un nuevo capítulo, ni una crítica, ni un resumen, ni tampoco una loa a los autores. Yo lo entiendo como una serie de consideraciones generales que nos ayudarán a co- nocer los entresijos que los autores nos quieren presentar. Una de las funciones más importantes y útiles que tiene el organismo humano es la capacidad de aco- modación, el poder ver a todas las distancias mediante el sútil mecanismo de la modificación de la forma y de la estructura de nuestro cristalino, que responde al estímulo supone la imagen desenfocada. Se ponen entonces en marcha mecanismos nerviosos, musculares, estructurales, etc., a fin de que la lente cristalinia- na cumpla su función y enfoque en la retina cualquier objeto a casi cualquier distancia. El paso del tiempo va modificando todos estos procesos comenzando una alteración funcional, per- diendo poco a poco esta capacidad, tanto por el endurecimiento de la lente como por fatiga muscular, ha- ciendo que el punto próximo se haga cada vez más remoto. Este es el primer paso en el devenir hacia la alteración morfológica que constituye la catarata donde ya no es sólo que se pierdan las virtudes de la visión a cualquier distancia sino que la opacificación del cris- talino condiciona que cada vez se vea peor y esto, hace unos años, conducía incluso a la ceguera como to- davía ocurre hoy día en países del tercer mundo. Por todo ello y como consecuencia de lo irremediable que es el paso del tiempo en ese recorrido de la vida, la alteración funcional, presbicia, es casi el primer paso de la pérdida de una serie de funciones que te- nemos en la juventud y que marca otra nueva etapa hasta llegar a la alteración morfológica (catarata), cuan- do empieza a declinar nuestro periplo vital. En este momento la ciencia viene a veces en socorro de la natu- raleza, pues toda la ciencia es cultura aunque no al revés. Cuando nuestros ojos ya no pueden enfocar adecuadamente, la ciencia nos proporciona medios para solucionarlo (gafas, lentillas, cirugía, etc.), para reme- diar ese fallo de nuestra naturaleza. Sin embargo, todo lo anterior era válido hasta hace veinte años cuando aceptábamos resignadamen- te lo inevitable, pues los pacientes y nosotros nos conformábamos con corregir la presbicia con unas gafas y la catarata con su extracción y la colocación de unas lentes correctoras que limitaban de forma importan- te la vida de quienes las utilizaban. La mejoría de la calidad de vida, las mayores expectativas que tenemos desde hace años, hacen que se nos reclamen soluciones primero para corregir las cataratas y que el paciente fuese capaz de seguir lle- vando una vida activa tras la intervención y posteriormente un paso más si fuese posible, la corrección del defecto funcional (presbicia) sin tener que depender siempre de unas gafas que te invalidan para muchas profesiones y para muchos de los aspectos prácticos de la vida cotidiana. XIII PRÓLOGO
  • 9. Con todas estas premisas comienza una carrera de mejoras, evolucionando las técnicas quirúrgicas a la par que avanzando la tecnología: microscopios, incisiones, suturas, conceptos, cirugía extracapsular, len- tes intraoculares, ideas, facoemulsificación, pequeña incisión, micro-incisión, lentes para esas incisiones, biometrías, emetropía en lejos, emetropía en cerca, lentes multifocales posibilitando la visión de cerca, etc. Toda evolución implica un cambio y una adaptación a ese cambio tanto para los pacientes como para nosotros los oftalmólogos con lo emocionante que supone la movilidad y también la dificultad de aprendiza- je al salirse de la rutina diaria. El juego entre tradición e innovación y la adaptación a nuevos tiempos exigen procedimientos y riesgos diferentes. Mucho se ha escrito de la catarata en general. Muchos libros aparecen cada día con enfoques desde distintas vertientes pues verdaderamente constituye un problema sanitario de primer orden, ya que en la sa- nidad pública la lista de espera de las cataratas es de las más numerosas. Su corrección, además, debe ir encaminada hacia la excelencia puesto que el paciente es cada vez más exigente y esto implica personali- zar la indicación, la cirugía, la lente, etc. Además, las pruebas antes de la cirugía son cada vez más exhaustivas pues debemos pretender la emetropía en lejos y en muchos casos también en cerca. Y esto puede implicar retoque posterior de restos refractivos con láser. Aquí viene el gran problema pues las grandes dificultades que todo este proceso entra- ña junto al encarecimiento económico que conlleva, hacen que el sistema no esté preparado para asumirlo en su totalidad. Todo ello en pocos años será aún más acuciante tanto por el mayor número de cataratas como por la mayor exigencia de los pacientes. Una de las múltiples virtudes de este libro es que revisa a fondo no solamente todo lo concerniente a la cirugía de la catarata, como hacen la mayor parte de los textos que existen sobre este tema, sino tam- bién como el propio título indica, analiza los aspectos tanto conceptuales como quirúrgicos de todo lo rela- cionado con la cirugía del cristalino. Comienza con capítulos que desarrollan los aspectos básicos para ir adentrándose poco a poco en la clínica, haciendo hincapié en los estudios pre-operatorios tan decisivos hoy día en este tipo de cirugía, ana- lizando exhaustivamente los aparatos, fluídicas, instrumentos, técnicas y cómo no, aclarando y sistematizan- do los distintos tipos de lentes y la personalización en la indicación de cada una de ellas. Por supuesto no se olvidan de las complicaciones así como de la forma de resolverlas, dedicando también un capítulo al fin último de esta cirugía que debe ser la emetropía. Por otra parte, se aventura qué será lo que nos deparará el futuro con respecto a estas técnicas en los próximos años. Platón hablaba de los libros de forma despectiva: «Un libro no es algo vivo pues si le hacemos una pregunta no responde. Entonces vemos que está muerto». Por eso para convertirlo en algo vivo inventó los Diálogos que se anticipan a las dudas y preguntas del lector. Pues bien, este libro que hoy lector tienes en tus manos habla cuando se le pregunta, cuenta sus pun- tos de vista y se le puede responder con los nuestros. Montaigne decía que cuando no se comprende un punto a primera vista es inútil repetir los esfuerzos pues solamente se consigue hacerlo más oscuro. En este caso las opiniones son de tal claridad que estoy seguro que no va a hacer falta insistir para comprender lo que nos quieren comunicar. Con un prestigio reconocido desde hace muchos años, Javier Mendicute y Ramón Lorente han conse- guido dirigir y coordinar a un grupo importante y significativo de cirujanos de nuestro país, dándoles a cada uno el tema del que tienen más experiencia consiguiendo que a pesar de tantos autores toda la obra tenga un hilo conductor y todo ello hecho con el rigor, la precisión y la disciplina de los científicos. Alguien decía que uno de joven leía para hacer gala de conocimientos, más adelante para ser un poco más sabio y ahora simplemente por placer; pues bien, esta ponencia se va a leer y se puede leer por las tres situaciones. Luis Fernández-Vega Catedrático de Oftalmología Oviedo, Mayo 2008 PRÓLOGO XIV
  • 10. I. HISTORIA 1 La catarata en la historia de la humanidad (de la prehistoria al siglo XX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Jose L. Cotallo, Mario Esteban 2 Historia de la cirugía intracapsular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Joaquín Barraquer 3 El ayer y el hoy de la pseudofaquia: mi experiencia personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 José Luis Menezo 4 Historia de la facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Andreu Coret Novoa 5 Lentes intraoculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 David J. Apple II. FUNDAMENTOS 6 Embriología del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Virginio García-Martínez, Carlos M. Gañán, Ricardo Lagoa, Carmen López-Sánchez 7 Anatomía del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Carmen López-Sánchez, Ricardo Lagoa, Carlos M. Gañán, Virginio García-Martínez 8 Fisiología del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Sixto García-Castiñeiras 9 Cataratas: etiopatogenia y bioquímica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Sixto García-Castiñeiras 10 Mecanismos de la acomodación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Andreu Coret Moreno, Jordi Gatell, Adrian Glasser 11 Catarata: factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Ane Gibelalde, Sergio Pinar, Ramón Domínguez, Alicia Camino, Javier Mendicute 12 Incidencia y prevalencia de cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 José M.ª Begiristain, Jesús Ibarluzea, Belén Elizalde, Isabel Larrañaga, Blanca Garitano, Javier Mendicute 13 Cataratas y herencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Ana Blanco, Sandra Sáez de Arregui, Javier Mendicute, Adolfo López de Munain 14 Guías de práctica clínica de catarata: evaluación y elaboración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 M.ª Carmen Blanco III. EVALUACIÓN CLÍNICA 15 Manifestaciones visuales en los pacientes con catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Ane Gibelalde, Javier Mendicute 16 Clasificación de las cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Sandra Sáez de Arregui, Betty Lorente, Javier Mendicute 17 Refracción en el paciente con cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Igor Illarramendi, Itxaso Vigara, Amaia Romay, Jaione Olmos, Izaskun Oyanarte 18 Cálculo de la lente intraocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Jaime Aramberri 19 Endotelio y cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Itziar Martínez-Soroa, Javier Mendicute 20 Biomicroscopía ultrasónica y cirugía de cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Julián García-Feijoó, Carmen Méndez 21 Doble imagen Scheimpflug en el análisis del segmento anterior: aplicaciones en cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Sandra Sáez de Arregui, Javier Mendicute 22 OQAS II (Optical Quality Analysis System): medida objetiva de la calidad óptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Cristina Irigoyen, David Martínez-Zabalegui, Ane Gibelalde, Sergio O. Luque, Javier Mendicute 23 Tomografía Óptica de Coherencia (OCT) de segmento anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Alejandro Cerviño, Robert Montés-Micó, Teresa Ferrer 24 Exploración retiniana y tratamiento profiláctico en cirugía de cristalino transparente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Antonio Piñero Bustamante XV ÍNDICE
  • 11. ÍNDICE XVI 25 Electrofisiología ocular en la cirugía de la catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Eduardo Pérez-Salvador García, José Luis Pérez-Salvador 26 Criterios de adecuación en la indicación de la cirugía de cataratas: agudeza visual vs criterios según metodología RAND . . . . . 341 Belén Elizalde, Isabel Larrañaga, José M.ª Begiristain, Javier Mendicute, Blanca Garitano 27 Cirugía de catarata y calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Isabel Larrañaga, José M.ª Begiristain, Belén Elizalde, Blanca Garitano, Javier Mendicute 28 El consentimiento informado en cirugía de catarata y cristalino transparente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 José Luis Pérez-Salvador, Eduardo Pérez-Salvador García IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA CUIDADOS PREOPERATORIOS 29 Principios de higiene en el quirófano de oftalmología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 José Augusto Abreu, Luis Mateo Cordovés, David Seal, Francisco Calvo, Esteban Sola, Rodrigo Abreu 30 Principios de enfermería en el quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Lourdes Osoro, Helena Eugui, Iliana Sánchez, Rosa Rodríguez 31 Prevención de la infección postoperatoria en la cirugía de cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Victoria de Rojas, Elío Díez-Feijóo, Ramón Lorente 32 Fármacos midriáticos: pautas de dilatación en cirugía de cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 Carlos Cortés, Teresa Cuesta, M.ª del Rocío Gil CUIDADOS INTRAOPERATORIOS 33 Anestesia y cirugía del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Beatriz Unceta-Barrenechea, Pedro Mújika, José María Carrillo, José Ignacio Emparanza, Victoria Arsuaga, Begoña Basterrechea 34 Técnicas anestésicas loco-regionales en cirugía del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Javier Mendicute, Aritz Bidaguren, Beatriz Unceta-Barrenechea 35 Anestesia tópica en facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 Aritz Bidaguren, Javier Mendicute 36 Midriáticos intracamerulares durante la facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Laureano Álvarez-Rementería TRATAMIENTO MÉDICO PEROPERATORIO 37 Tratamiento peroperatorio de la cirugía de la catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Ramón Lorente, Victoria de Rojas, Nuria Olivier, Claudio Moreno 38 Tratamiento de la presión intraocular en cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Pedro Fernández-Vila MATERIALES DE APOYO 39 El microscopio quirúrgico en la cirugía del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 Darío Iglesias, María del Carmen Blanco, Beatriz Iglesias 40 Videoimagen en cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 José Alberdi, Txomin Alberdi, Javier Orbegozo, Victoria Díaz-Lacalle 41 Los viscoelásticos en la cirugía moderna de las cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Steve A. Arshinoff 42 Tinciones capsulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510 Fernando L. Soler 43 Anillos endosaculares en la cirugía de cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 Javier Moreno-Montañés, Josemaría Caire 44 Suturas en la cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 Itziar Martínez-Soroa, Javier Mendicute 45 Adhesivos tisulares en la cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 Itziar Martínez-Soroa, Javier Mendicute 46 Vitrectomos anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 José Viéitez, M.ª Luisa Landaluce, Alicia Camino, Nuria Olivier, Ramón Lorente FACOEMULSIFICACIÓN 47 Plataformas de facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Alberto Ollero, Ramón Lorente, Claudio Moreno, Ramón Domínguez 48 Puntas para el facoemulsificador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Laureano Álvarez-Rementería, Marceliano Crespo 49 Fundamentos de la facoemulsificación y dinámica de fluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 Javier Mendicute, Ramón Lorente
  • 12. ÍNDICE XVII 50 Incisiones en facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 Javier Mendicute, Ramón Lorente 51 Capsulorrexis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627 Ramón Lorente, Javier Mendicute 52 Hidroseparación concéntrica del cristalino: hidrodisección e hidrodelineación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644 Ramón Lorente, Javier Mendicute 53 Técnicas de fractura o cracking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652 Javier Mendicute, Ramón Lorente 54 Faco-chop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675 Ramón Lorente, Javier Mendicute, Victoria De Rojas 55 Facoemulsificación microcoaxial con ultrasonidos torsionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696 James M. Osher, Robert H. Osher 56 Técnica de facoemulsificación «Chip and Flip» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701 Javier Orbegozo, Victoria Díaz-Lacalle, José Alberdi, Txomin Alberdi 57 Ultrachopper en facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 Luis J. Escaf, Alejandro Tello 58 Facoemulsificación microcoaxial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710 Ramón Lorente, M.ª Luisa Landaluce, Ramón Domínguez, Claudio Moreno 59 MICS: cirugía de la catarata por microincisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 Jorge L. Alió, José Luis Rodríguez-Prats, Pawel Klonoswki, El Kady Bassa 60 Corrección del astigmatismo en MICS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735 Carlos Vergés, Jorge Cazal 61 Tratamiento de la catarata con cirugía de mínima incisión biaxial y lente Acrismart Acri.Lisa 366D (Acri.Tec) . . . . . . . . . . 741 Miguel A. Zato OTRAS TÉCNICAS 62 Aqualase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745 Ramón Lorente, Claudio Moreno, Luis Ramírez, Julia Méndez 63 Sistema de fotólisis con láser de Dodick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754 Wolfram Wehner 64 Extracción extracapsular manual con implante intraocular: técnica de facofragmentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Manuel Quintana 65 Extracción extracapsular del cristalino planeada y conversión a la cirugía extracapsular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 Fernando Martínez Sanz IRRIGACIÓN-ASPIRACIÓN 66 Extracción del córtex cristaliniano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784 Javier Mendicute, Ramón Lorente LENTES INTRAOCULARES 67 Lentes monofocales: características generales. LIOs para incisiones sub-2 mm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798 Rafael Morcillo, Sonia Durán 68 Lentes intraoculares de perfil asférico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 Alfonso Arias, Yolanda Andrés, Olga Seijas 69 Implantación de lentes con inyectores: técnica e instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 Javier Orbegozo, Victoria Díaz-Lacalle, Txomin Alberdi, José Alberdi CATARATAS EN CASOS COMPLEJOS 70 Cirugía de las cataratas pediátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830 Abhay R. Vasavada, Rupal H. Trivedi 71 Poliseudofaquia en el manejo de la catarata congénita o adquirida en lactantes menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836 Jorge Villar Kuri, Tamara Montenegro Tapia, Evangelia Stangogiannis Druya 72 Lentes intraoculares multifocales en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845 José Ángel Cristóbal, M.ª Ángeles del Buey, Francisco Javier Ascaso, León Remón 73 Cataratas pediátricas: rehabilitación visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852 Liana Oliveira, Marcelo Carvalho, Daniela Endriss 74 Catarata traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859 Ramón Lorente, M.ª Luisa Landaluce, Paula Vázquez de Parga 75 Ojo corto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875 Javier Mendicute, Aritz Bidaguren, Sandra Sáez de Arregui 76 Ojo largo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902 Ramón Lorente, Claudio Moreno, Victoria de Rojas
  • 13. ÍNDICE XVIII CATARATAS TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA 77 Cirugía de la catarata tras cirugía refractiva corneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919 Daniel Elies 78 Lentes fáquicas de apoyo angular y cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928 Juan J. Pérez-Santonja, Alberto Artola, Jaime Javaloy, Jorge L. Alió 79 Cataratas y lentes fáquicas (Artisan, Adtomed, ICL): evolución clínica y técnicas quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937 José Luis Menezo, Cristina Peris-Martínez, Ángel L. Cisneros 80 Cirugía de cataratas en pacientes con ICL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948 Ignacio Jiménez-Alfaro Morote 81 Cirugía de cataratas en pacientes con anillos intraestromales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961 Julián Cezón CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES 82 Catarata blanca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973 Ramón Lorente, Paula Vázquez de Parga, Victoria de Rojas 83 Catarata intumescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 989 Virgilio Centurión, Juan Carlos Caballero, Augusto Cézar Lacava, Edson Branzoni Leal 84 Catarata negra: planteamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Ramón Lorente, Victoria de Rojas 85 Facoemulsificación de cataratas negras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000 Abhay R. Vasavada 86 Técnica de volteo en la catarata negra-brunescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006 Joaquín Fernández, Ramón Ruiz, Pedro Pérez, Francisco Sánchez-Waisen, Ángel Ñacle 87 Cirugía de la catarata en pupila estrecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010 Francisco Poyales, Begoña Ortiz de Zárate 88 Síndrome de iris flácido intraoperatorio: IFIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1016 Fernando Soler, Ramón Lorente 89 Manejo del lentiglobo (lenticono) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1031 Jorge Villar-Kuri, Tamara Montenegro, Evangelia Stangogiannis 90 Cirugía de catarata en cristalinos subluxados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1039 Javier Mendicute, Miguel Ruiz, Mayra López, Cristina Irigoyen, Sandra Sáez de Arregui 91 Manejo de la ectopia lentis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1056 Jorge Villar Kuri, Tamara Montenegro Tapia, Evangelia Stangogiannis Druya 92 Cirugía de la catarata tras queratoplastia penetrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066 Juan Álvarez de Toledo, María de la Paz CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES 93 Superficie ocular y facoemulsificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076 José Manuel Benítez del Castillo, David Díaz-Valle 94 Cirugía de cataratas en pacientes con distrofia de Fuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081 Javier Mendicute, Itziar Martínez-Soroa, Ana Blanco 95 Distrofia de Fuchs y DSAEK (Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103 Javier Mendicute, Alberto Villarrubia, Cristina Irigoyen, Francisco Arnalich 96 Catarata en iridociclitis heterocrómica de Fuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1115 Santiago Ayerdi, David Martínez-Zabalegui, Javier Mendicute 97 Cirugía de catarata en uveítis heterocrómica de Fuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1121 Victoria Díaz-Lacalle, Javier Orbegozo, José A. Alberdi, Txomin Alberdi 98 Cirugía de cataratas en ojos con megalocórnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126 Javier Moreno-Montañés, Ana Fernández-Hortelano 99 Pseudoexfoliación y catarata: aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1132 Javier Moreno-Montañés 100 Cirugía de cataratas en ojos con pseudoexfoliación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134 Javier Moreno-Montañés, Javier Zarranz 101 Facoemulsificación en pacientes glaucomatosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1145 Ramón Lorente, Paula Vázquez de Parga CATARATAS Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS 102 Etiopatogenia y epidemiología de la catarata uveítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161 David Díaz-Valle, José Manuel Benítez del Castillo, Rosalía Méndez, Pedro Arriola 103 Cirugía de la catarata en pacientes con uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1168 Jorge L. Alió, Vanessa Pongo, Javier A. Montero
  • 14. ÍNDICE XIX 104 Catarata cortisónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1178 Ane Gibelalde, Cristina Irigoyen, Mayra López, Sandra Sáez de Arregui, Javier Mendicute 105 Cirugía de catarata en pacientes diabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1192 Isabel Nieto, Rebeca Atienza 106 Retinopatía diabética y cirugía de cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203 M.ª Isabel Zamora, Mayra López, Cristina Irigoyen 107 Catarata y degeneración macular asociada a la edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1212 Francisco Gómez-Ulla, Fernando López 108 Cataratogénesis en la distrofia miotónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1230 Ana Blanco, Sandra Sáez de Arregui, Javier Mendicute, Adolfo López de Munain PROCEDIMIENTOS COMBINADOS 109 Indicaciones de la cirugía combinada en el glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1240 J. García Sánchez, A. Castillo Gómez, J. García Feijoó, J. M. Martínez de la Casa 110 Catarata y glaucoma: cirugía combinada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248 Miguel Teus 111 Facoemulsificación y esclerectomía profunda no perforante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1252 Gemma Rebolleda, Francisco J. Muñoz-Negrete 112 Cirugía combinada de cataratas y colocación de implantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259 J. García-Sánchez, A. Castillo, J. García-Feijoó, J. M. Martínez de la Casa 113 Complicaciones de las cirugías combinadas: facoemulsificación + trabeculectomía o esclerectomía profunda no perforante . . 1263 Gemma Rebolleda, Francisco J. Muñoz-Negrete 114 Cirugía de cataratas y trasplante de córnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274 Francisco Arnalich, Bruce Allan 115 Queratoplastia penetrante a cámara cerrada con cirugía de catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293 José F. Alfonso 116 Cirugía combinada de catarata con vitrectomía posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1298 Gonzalo Corcóstegui 117 Cirugía de catarata y reconstrucción iridiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1304 Javier Mendicute, Marta Úbeda V. CONTROVERSIAS 118 Anestesia en cirugía de catarata: modelos de organización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1325 Txomin Alberdi, Javier Orbegozo, José Alberdi, Victoria Díaz-Lacalle 119 Cirugía de catarata bilateral simultánea en 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333 Steve A. Arshinoff, Silvia Odorcic 120 Cirugía de catarata bilateral simultánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347 Aritz Bidaguren, José I. Emparanza, Javier Mendicute, Ramón Lorente 121 Implantes secundarios: lentes de cámara anterior de soporte angular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359 Ramón Lorente, Claudio Moreno, Ramón Domínguez, Elisa Nova 122 Corrección quirúrgica de la afaquia mediante lentes de sujeción iridiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365 Cristina Peris-Martínez, José Luis Menezo 123 Lentes suturadas a iris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1375 Javier Mendicute, Yolanda Gallego, Miguel Ruiz 124 Lentes intraoculares suturadas transescleralmente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1387 Fernando González del Valle, Fernando Martínez Sanz, Javier Celis Sánchez 125 Combinación de lentes intraoculares: 1) Monofocal/multifocal; 2) Mix & Match (refractiva/difractiva) . . . . . . . . . . . . . . . 1397 Pedro Caro, Juan Pedro Torralba 126 Cirugía de la catarata monolateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1402 Daniel Elíes 127 Monovisión en cirugía de cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1408 Fernando Llovet 128 Faco-vitrectomía en miopes magnos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1419 Óscar Asís, Javier Pascual, Fernando Soler VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA 129 Concepto de lensectomía refractiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1424 José F. Alfonso, Luis Fernández-Vega 130 Astigmatismo y valoración de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1430 M.ª Ángeles del Buey, José Á. Cristóbal, Antonio Mateo 131 Opciones quirúrgicas para el tratamiento del astigmatismo en la cirugía del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1435 José Á. Cristóbal, M.ª Ángeles del Buey, Enrique Minués
  • 15. ÍNDICE XX 132 Lentes tóricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1445 Ramón Lorente, Claudio Moreno 133 Tratamiento del astigmatismo postquirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1461 M.ª Ángeles del Buey, José Á. Cristóbal, Laura Lavilla 134 Lentes intraoculares multifocales pseudoacomodativas: calidad óptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1470 Robert Montés-Micó, Alejandro Cerviño, Teresa Ferrer 135 Lentes intraoculares multifocales refractivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1481 Gonzalo Muñoz 136 Lentes intraoculares bifocales difractivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1491 José F. Alfonso, Luis Fernández-Vega, Robert Montés-Micó 137 Lentes acomodativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1499 Sonia Durán 138 Criterios de selección de lentes multifocales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1524 Ramón Lorente, Paula Vázquez de Parga 139 Corrección de defectos residuales tras implante de lente multifocal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1539 José F. Alfonso, Robert Montés-Micó VII. CIRUGÍA DEL CRISTALINO TRANSPARENTE 140 Lensectomía refractiva en alta miopía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1544 Luis Fernández-Vega Sanz, José F. Alfonso Sánchez 141 Cirugía de cristalino transparente en hipermétropes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1550 Javier Mendicute, Sandra Sáez de Arregui 142 Cirugía de cristalino transparente (con lentes difractivas) en emétropes présbitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1562 Luis Fernández-Vega, José F. Alfonso, Robert Montés-Micó VIII. COMPLICACIONES 143 Complicaciones relacionadas con la incisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1567 Javier Mendicute, Yolanda Gallego, David Martínez-Zabalegui 144 Mala preparación del núcleo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1584 Ramón Lorente, Claudio Moreno, Cruz Carballal 145 Síndrome de retropulsión iridiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1592 Javier Mendicute, Aritz Bidaguren, Cristina Irigoyen, Haritz Urcola 146 Hiperpresión intraocular aguda intraoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1601 Ramón Lorente, M.ª Luisa Landaluce 147 Rotura de la cápsula posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1611 Francisco Argüeso, Ramón Lorente 148 Complicaciones de la cirugía de la catarata sobre el segmento posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1628 Miguel Ruiz, Ane Gibelalde 149 Complicaciones de la vitrectomía pars plana sobre el cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1648 Fernando Martínez-Sanz, Fernando González del Valle 150 Complicaciones endoteliales en la cirugía de la catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1656 Manuel Franco 151 Síndrome tóxico del segmento anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1667 Javier Orbegozo, José Alberdi, Txomin Alberdi, Victoria Díaz-Lacalle 152 Edema macular cistoideo tras la intervención de cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1674 Manuel Cintrano, Agustín Martín 153 Síndrome del bloqueo capsular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1682 Virgilio Centurión, Augusto Cézar Lacava, Juan Carlos Caballero 154 La diplopía tras la cirugía de la catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1687 Juan Carlos Castiella, María Anguiano, José Antonio López-Garrido 155 Opacificación y contracción de la cápsula anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1695 Javier Mendicute, Marta Úbeda 156 Opacificación de la cápsula posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1711 Ramón Lorente, Victoria de Rojas 157 Explante de lentes intraoculares opacificadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1742 José Belmonte, Pedro Tañá 158 Luxación tardía del complejo saco capsular y lente intraocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1751 Ramón Lorente, Victoria de Rojas 159 Tratamiento de la endoftalmitis en cirugía de la catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1768 Enrique Mínguez, M.ª Ángeles Del Buey, José Ángel Cristóbal 160 Indicaciones del láser Nd:YAG en cirugía de cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1790 Ramón Lorente, Pilar Martínez, Mercedes Illera, Carlos Palomino
  • 16. 43 Dos observaciones muy puntuales fueron las que pusie- ron en marcha toda la evolución de una cirugía oftalmológica, que después se consolidó como una importante subespecia- lidad, la implantología, dentro de las numerosas que se han constituido en el seno de la Oftalmología. En primer lugar, la pregunta de un desconocido estudiante de Oftalmología a Sir Harold Ridley (Fig. 1) después de observar su primera opera- ción de catarata en el hospital Saint Thomas de Londres: «¿Por qué no coloca una nueva lente en el lugar de donde se ha extraído?». La segunda fue la observación de ausencia de complicaciones en aquellos pilotos que, en la 2.ª Guerra Mun- dial, en la conocida Batalla de Inglaterra, resultaron heridos con incrustaciones de plástico de la carlinga en el globo ocu- lar (concretamente en la córnea), siendo estas incrustaciones perfectamente toleradas. El material lo constituía el Perpex CQ y el PMMA. El 29 de noviembre de 1948 el propio Ridley implanta por primera vez un lentículo artificial como sustituto de una cata- rata (Fig. 2). Había constatado también que este compuesto plástico se estaba ya empleando en cirugía traumatológica de una forma muy generalizada, sobre todo en articulaciones donde el movimiento y el líquido sinovial, en cierto modo, po- dían dar unas condiciones similares a las del interior del glo- bo ocular. La primera comunicación de sus observaciones la presentó en 1951, en el Oxford Ophthalmological Congress. Posteriormente, en una serie de publicaciones en 1953 (I), 1954 (II), 1958 (V) y 1960 (VII), H. Ridley resumía las com- plicaciones de su original método como sigue: 1. Cierto grado de iritis debido principalmente a restos de córtex y también, en parte, a un incompleto lavado de las sustancias líquidas empleadas para la esterili- zación del plástico. 2. Presencia de densas membranas inflamatorias que ocluían la pupila. 3. Engrosamiento tardío de la cápsula posterior, sobre todo en pacientes jóvenes que requerían capsulotomí- as con finos cuchilletes de difícil manejo (needling). 4. Pérdida de cámara anterior de causa desconocida. 5. Glaucoma secundario al estrechamiento de la cámara anterior y del ángulo de filtración. El ayer y el hoy de la pseudofaquia: mi experiencia personal José Luis Menezo 3 Fig. 1. Sir Harold Ridley en Cannes (1978) tomado por el autor. Fig. 2. Paciente operada en el año 1952 por Sir Harold Ridley con su modelo de lente biconvexa primitiva. Cortesía de Sir H. Ridley.
  • 17. 6. Atrofia del iris por presión inadecuada del reborde de una lente mal posicionada y que podía evolucionar a una luxación anterior. 7. Luxación a cámara posterior en aproximadamente el 6% de los casos. La extracción intracapsular y los ata- ques de tos eran extremadamente peligrosos. 8. Fue necesaria la extracción del implante en el 15% de los casos. Además, el propio Ridley formuló dos reglas que poste- riormente serían básicas para nuevos diseños y evolución de las lentes intraoculares: a) El material plástico debe estar fijo e inmóvil. b) El ojo o sus estructuras no deben deslizarse sobre el plástico (o prótesis). Estas reglas, a menudo olvidadas, fueron causa de nume- rosas catástrofes y a consecuencia de estos problemas, un nú- mero apreciable de investigadores y oftalmólogos comenzaron a diseñar lentes de fijación angular en cámara anterior (sin ha- cer distinción entre afaquia o faquia). Strampelli muestra su pri- mera aportación en la Sociedad Oftalmológica lombarda en di- ciembre de 1953, cambiando en poco tiempo y en diversas ocasiones de modelo, es decir, variando de modelos de fijación rígida a utilizar asas de Supramid enterradas en la esclera. Otros autores diseñan lentes muy similares y con muy po- cas variaciones como Dannheim (Figs. 3 y 4), Apollonio, Ba- ron, Scharf y Barraquer, entre otros. Aunque los resultados ini- ciales parecían muy prometedores, años más tarde comenzaron los problemas por descompensación endotelial. Citado por M.E. Nordlohne (IX), el actual Presidente de la SEO implantó 493 lentes entre 1954 y 1960; 342 del mode- lo Strampelli y 140 de Dannheim, habiendo tenido que ex- plantar alrededor de 250 lentes. En el capítulo 4 sobre la «Historia del pseudofaco» del libro «Pseudophakos» de Jaffe (XI) y colaboradores, en el apartado de «Lentes de cámara an- terior de fijación angular», se puede leer: «It seems incredible today that so many excellent ophthalmologists were so blinded to the delicacy of the corneal endothelium that they expected these lenses, along with the immediate good results, to last a lifetime.» Aunque también pensamos que algunos de ellos no cono- cían la fisiología de la capa endotelial de la córnea. En el capítulo 9 del mismo libro, redactado por Peter Choy- ce (XI), cuando se refiere a su lente Mark VIII, afirma: «The origi- nal Strampelli anterior chamber implant was used by him in No- vember 1953 and was adopted enthusiastically in 1954 by Joaquin Barraquer. It is not generally realized that they treated not only aphakic patients but also phakic patients suffering from high myopia and high hypermetropia. In their publications they tended to merge their statistics with regard to these two widely different patient categories so that reading those papers today it is uncle- ar how many aphakic cases developed complications as compa- red to the phakic cases. Clearly the two groups are not strictly comparable. Nor did they provide factual information as to the na- ture of the polymethylmethacrylate they used, nor the method of sterilization involved. All of these factors doubtless contributed to their heavy and much publicized complication rate.» Deduzco que muchos de estos autores pioneros no habían realizado trabajos experimentales previos, y se lanzaron a mo- dificar implantes sin control en el laboratorio y sin observar los resultados a corto y medio plazo por lo menos en un gru- po reducido de pacientes. La evolución histórica de la implantología es fascinante y sólo he intentado dar unas pinceladas de su inicio, ya que el I. HISTORIA 44 Fig. 3. Lente de Dannheim con hápticos digeridos, extraída 30 años des- pués de su implantación. Fig. 4. Dibujo de los diseños de lentes primitivas.
  • 18. deseo del autor de este capítulo y los editores de esta obra es dar a conocer el estado y evolución en las tres últimas déca- das del siglo XX de lo sucedido en nuestro país. Para aquellos que quieran revisar este pasado, les recomiendo los tratados y trabajos (I-XII) que figuran en la bibliografía histórica de este ca- pítulo, en los que encontrarán algunas curiosidades más teóri- cas que prácticas antes del inicio de la propia implantología. El elevado número de complicaciones que se observaron en la década de los años 1960, hizo que la comunidad oftal- mológica internacional abandonara la implantación de lentes intraoculares, para solucionar quirúrgicamente con estas pró- tesis, el problema que surgía después de la extracción de una catarata al colocar a los pacientes una corrección fuertemen- te hipermetrópica; fenómeno que no se presentaba al operar cataratas de altos miopes, ya que no necesitaban corrección en visión lejana. Nos referimos al fenómeno del jack-in-the- box (Figs. 5 y 6), es decir, la aparición por sorpresa de una imagen en el campo de visión de los operados de cataratas. Cuando se es portador de una gruesa montura a lo que se suma el reborde de una lente biconvexa de elevado número de dioptrías como las utilizadas para la corrección de la afa- quia, cuando se aprecia una persona que aparece por la zona temporal, se percibe borrosamente y súbitamente desapare- ce en la zona neutra, correspondiente a dicho borde y a dicha montura, para aparecer inmediata y bruscamente en una zona más cercana al centro óptico. Es como al abrir una caja sorpresa y sale bruscamente un pequeño payaso como un re- sorte. Además, a este defecto se añadían los inconvenientes de la reducción del campo visual y las fuertes aberrometrías. A pesar de todo, un reducido número de investigadores no renunciaron a seguir con estas ideas, variando algunos las zo- nas de implantación, como C. Binkhorst con el implante de cuatro asas, denominado «Iris Clip» (Fig. 7), sostenido por el borde pupilar; Edgard Epstein con el tipo de lente «Collar Stud» (botón de camisa) y en cruz de Malta, similar a la lente de Copeland (Fig. 8). Otros como P . Choyce, siguieron apostan- do por el ángulo de la cámara anterior como lugar de fijación, diseñando una serie de modelos denominada la serie «Mark» que abarcó desde la Mark I a la IX (Figs. 9 y 10), lo que hacía suponer que se había encontrado con bastantes complicacio- nes como para modificar tan rápidamente estos prototipos. También apostaron por la fijación iridiana S. N. Fyodorov que, después de visitar a Binkhorst, según comentarios de Leonard (discípulo de Binkhorst), realizó un modelo de iris 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 45 Fig. 5. Esquema explicativo de la contracción del campo visual en afá- quico con cristal fuertemente hipermetrópico sobre montura. Fig. 6. Esquema explicativo del fenómeno de Jack-in-the box. Fig. 7. Iris-clip de un asa anterior. Fig. 8. Lente de Copeland.
  • 19. con cruzamiento de las asas verticales, las anteriores, y las horizontales, las posteriores al iris, para finalmente llegar a su conocido modelo denominado «Sputnik» (Fig. 11) al cam- biar las asas anteriores por tres antenas similares a los mo- delos espaciales rusos de mismo nombre. Por otra parte, J. Worst, que se consideraba discípulo de Binkorst, comienza a diseñar modelos que denomina «Medallion» con asas de pla- tino y unos «clips» que se cerraban a través de la iridectomía (Figs. 12-14); otros con asas metálicas en forma de trébol que denomina «Clover Leaf» (Fig. 15), con perforaciones su- periores para ser suturados al iris con hilo de Prolene (al de- mostrar que con asas de poliamida o nailon, sufrían una de- gradación); durante un tiempo estuvo utilizando tanto para la sutura a iris como para la capa corneal, un fino hilo de acero (Figs. 16 y 17)6,8-11. Worst, uno de los cirujanos más innovadores y visionarios de la segunda mitad del siglo XX, diseñó para ser usado en cirugía intracapsular en los campos de refugiados de Pakis- tán, un modelo de fijación al estroma del iris, acuñado al prin- cipio con el nombre del campo de refugiados, Taxila, y que I. HISTORIA 46 Fig. 9. Lente Mark VIII de Choyce en catarata traumática e implantación secundaria. Fig. 10. Lente de fijación angular Mark IX de Choyce. Fig. 11. Lente Sputnik con pupila en hexágono. Fig. 12. Lente Medallion con sutura en acero. Fig. 13. Lente Medallion con clip de titanio a través de la iridectomía
  • 20. evolucionó posteriormente a la serie de prototipos «iris lobs- ter claw lenses» (modelos en pinza de langosta), conocidos después como lentes Artisan, muy versátiles y que podían usarse en implantación primaria y secundaria (Fig. 18). Final- mente fueron también usadas como lentes fáquicas esféri- cas, tóricas y últimamente con material siliconado denomina- do Artiflex (aunque de difusión escasa pues se necesita un entrenamiento quirúrgico más prolongado). Algunos investigadores, sobre todo del área anglosajona, continuaron con la implantación en cámara posterior, como John Pearce (Fig. 19) que en 1977 informó sobre 140 mode- los en forma bipodal, suturados en cámara posterior, para fi- nalmente en 1980, introducir un modelo que se utiliza en ci- rugía extracapsular, denominada lente trípode de Pearce (Fig. 20). En 1979, Boberg-Ans también da a conocer un mo- delo cuya óptica se implantaba en cirugía intracapsular en cá- mara posterior pero continuaba con las asas en forma de clip en cámara anterior (Fig. 21). Toda esta evolución con sus trabajos, estudios, publica- ciones, etc. sucedía marginalmente a la evolución de la ciru- 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 47 Fig. 14. Lente Medallion con sutura de hilo de acero. Fig. 15. Lente Clover leaf con clip y hápticos posteriores de titanio que se observa con pupila dilatada. Cortesía del Dr. Worst. Fig. 16. Lente con hilo de acero. Cortesía del Dr. Worst. Fig. 17. Sutura con hilo de acero en córneo-esclera. Cortesía del Dr. Worst. Fig. 18. Antiguo modelo de Worst de lente Lobster-claw (actual Artisan) en traumatismo perforante.
  • 21. gía de la catarata en este país. Personalmente había tenido la ocasión de observar algunas de las antiguas implantacio- nes en la Clínica Universitaria de Barcelona en mi época de interno, así como también casos con distrofias corneales y prótesis que tuvieron que ser explantadas. Pero como comen- to, la cirugía de la implantación de lentes intraoculares fue arrinconada. Aunque teníamos conocimiento por la literatura de algunos trabajos aislados que se iban publicando, no tení- amos un seguimiento real de la evolución de los antedichos investigadores. Fue en una reunión de carácter privado, cele- brada en Copenhague y Odense a mediados de los años 1970, y a la que asistí por invitación personal de J. Boberg- Ans, donde tuve ocasión de conocer de forma directa los ex- celentes y prometedores resultados presentados por C. Bin- khorst, E. Epstein y J. Pearce. A esta reunión asistieron miembros de un denominado Club de Microcirugía Ocular, como Desmond-Pierse, J. Draeger, M. Roper-Hall, J. Charleux, McCannel, entre otros (Fig. 22). Posteriormente, pasé una temporada en la pequeña ciudad de Terneuzen (Holanda) don- de realizaba su cirugía C. Binkhorst (Fig. 23), visitándolo pos- teriormente en un par de ocasiones. También durante esta época realicé un curso en Groeningen con Worst al que asis- I. HISTORIA 48 Fig. 19. Foto de John Pearce en Killarney (Irlanda). Fig. 20. Lente trípode de Pearce por transiluminación con desinserción del iris en catarata traumática. Fig. 21. Lente de Boberg-Ans con la óptica detrás del iris en extracción intracapsular y las asas anteriores preiridianas suturadas. Fig. 22. Reunión privada en Copenhague (mediados 1970) donde apa- recen al fondo de derecha a izquierda: Binkhorst, Epstein, Roper-Hall, Draeger, Boberg-Ans y el autor en segundo plano a la izquierda.
  • 22. tieron escasísimos colegas americanos. Curiosamente, a pe- sar de existir un Club de Microcirugía donde el uso del micros- copio ocular era la norma, la cirugía en manos de Binkhorst y Worst se realizaba con telelupas (Figs. 24 y 25)13-16. Comenzamos las implantaciones en el Hospital Universi- tario La Fe de Valencia, en la segunda década de los años 1970, en una ambiente enrarecido pues algunos «gurús» transmitían mensajes tales como «Dejad que implanten lentes en Valencia que nosotros las extraeremos». Pero no sólo la at- mósfera era muy contraria en nuestro entorno, sino que tam- bién en algunos países con gran avance en oftalmología se permitían publicaciones o editoriales como el artículo de R.C. Troutman con el título de «IOL: Boon or Bomb?». A pesar de su crítica, su nombre aparecía en la guía telefónica de Nueva York donde su profesión figuraba como «Microcirugía de cata- ratas y de lentes intraoculares» (Figs. 26 y 27). En ese contexto comenzamos con la técnica de extrac- ción intracapsular e implantación de los modelos «iris clip» de Binkhorst y la serie de «Medallion» de Worst. Aprendimos a suturar las lentes de «iris clip» a través de la iridectomía su- jetando el clip anterior y posterior con sutura de Prolene, pues previamente tuvimos la experiencia de la «digestión» con la sutura de monofilamento de nailon 10-0; causa por la que se- guimos a Worst con la sutura de acero y con la sutura escle- 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 49 Fig. 23. Hospital Elizabeth Ziekenhuis en la pequeña ciudad de Terneu- zen donde Binkhorst practicaba una cirugía revolucionaria. Fig. 24. Binkhorst realizando microcirugía con telelupas. Fig. 25. Cirugía de Worst en microcirugía con telelupas. Fig. 26. Editorial de R.C. Troutman. Fig. 27. Anuario telefónico de Nueva York con el anuncio de Troutman sobre lentes intraoculares.
  • 23. ral. Conseguimos muy precozmente el modelo «Sputnik» de Fyodorov (Fig. 28), bastante sencillo en su implantación y bastante estable, ya que algunos implantes iris-clip producían el denominado «propeller syndrom» o síndrome de la hélice al rotar en el esfínter pupilar (Figs. 29 y 30) siendo necesario en estos casos la terapéutica miótica para mantenerlos fijos18,19 (Figs. 31 y 32). Binkhorst llevaba ya varios años realizando un diseño de lente que se fijara a la cápsula en vez de mantenerse sólo por el esfínter pupilar, y así, la primitiva lente de «iris clip» evolu- cionó al tipo de implante iridocapsular (Figs. 33 y 34), elimi- nando las asas prepupilares del primero y acortando las dos posteriores que se introducían en el saco capsular. Con la evolución de la cirugía intracapsular hacia las técnicas de ex- tracción extracapsular del cristalino (EECC), la cirugía de la catarata sufre una revolución en su concepto, ya que tuvimos que aprender a realizar capsulotomías (Fig. 35) muy precisas así como también una minuciosa eliminación de la sustancia cortical y perinuclear para posteriormente introducir o las asas posteriores de lentes todavía prepupilares o las nuevas lentes tipo bípode o trípode de Pearce, dentro del saco cap- sular. A estas lentes, se unieron un tipo de modelos denomi- nados J-Loop y sus variantes, como la de Schearing, Sinskey, Kratz o la de asa más curva, la C-loop, de W. Simcoe (Fig. 36)20. A pesar de que Kellman introduce la facoemulsificación en 1969 (en 1970 lo presencié en una película en el Congre- so Mundial de México), no se populariza en un principio y me- nos con los implantes, pues al ser éstos de naturaleza rígida, necesitaban una incisión mayor para su introducción que la que se requería para el facoemulsificador para introducir la punta del facofragmentador con su capuchón. Por lo tanto se rompía la filosofía de su novedad, es decir, introducir la pun- ta del faco a través de una pequeña incisión. Solamente un escaso número de cirujanos estadounidenses, entre ellos Kratz y Simskey, lo utilizaron ya como extracción extracapsu- lar. En 1972, realicé un curso con Kellman en Nueva York y poco tiempo después vi operar a Sinsky en la Fundación Rothschild de París y consideré que la tecnología y el mante- nimiento del enorme aparato (los modelos primitivos eran muy grandes), en aquellos tiempos, no se adaptaba a las ne- cesidades europeas, pues era necesaria la presencia hasta de un técnico de mantenimiento. No obstante, adquirimos cierta experiencia con las técnicas de facofragmentación, pues unos años antes de la era de la implantación habíamos utilizado un pequeño fragmentador del modelo Louis Girard de la empresa Sparta (Figs. 37 y 38). Los terminales eran muy similares a los que actualmente se usan en la técnica bi- manual de MICS habiéndolos utilizado en aquellos tiempos en cataratas congénitas y juveniles blandas, pero no vimos ninguna ventaja, ya que teníamos que agrandar la incisión, por lo que el uso de este facofragmentador fue quedando en el olvido7,29. Las técnicas de EECC van evolucionando y refinándose con la aparición de nuevos instrumentos quirúrgicos como las cánulas de infusión-aspiración manual, tipo McIntyre (Fig. 39), Simcoe, las cánulas en báculo de obispo de Bin- I. HISTORIA 50 Fig. 28. Lente Sputnik con uno de sus tres hápticos posteriores luxado. Fig. 29. Lente Iris-clip luxada con sutura en el háptico superior. Fig. 30. La misma lente Iris-clip repuesta con sutura en el háptico inferior.
  • 24. khorst-Worst (Fig. 40) o la cánula de aspiración de Charleux, entre otros, y más posteriormente con técnicas más refina- das como el «Mini-nuc» de Blumenthal que empleaba el deno- minado «Sheets’ glide» o «tobogán» (como yo lo denominaba) que facilitaba la expresión del núcleo. Una ingeniosa técnica con un doble tobogán también fue empleada por Aniz Asis, con una doble sutura córneo-escleral separada por 6 mm para facilitar la introducción de su lente cuyas asas se flexio- nan entre estas suturas y entra hasta el fondo del saco cap- sular (Figs. 41-43). A pesar de esta evolución hacia la cámara posterior se siguie- ron usando modelos de implantes de fijación angular como las rí- gidas Mark-IX de Choyce (Figs. 44 y 45), la de Leiske (Figs. 46), la «anchor» de Tennant, la semi-flexible como las de tipo cuadrangu- lar de Kellman (Fig. 47) o las flexibles de Shepard y de Hessburg (Fig. 48) que usaron M. Quintana y J. de la Cámara. 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 51 Fig. 31. Dibujo de diseños de lentes de fijación angular e iridiana. Fig. 32. Dibujo de diseños de lentes de implantación en cámara posterior.
  • 25. I. HISTORIA 52 Fig. 33. Lente iridocapsular de Binkhorst en traumatismo perforante en niño. Fig. 34. Lente iridocapsular de Binkhorst con pupila cuadrada. Fig. 35. Capsulotomía posterior con quistitomo al final de la operación en catarata juvenil con lente iridocapsular. Fig. 36. «Entrapping» pupilar de la lente C-Loop de Simcoe. Fig. 37. Facofragmentador ultrasónico de Girard (Sparta). Fig. 38. Facofragmentación y aspiración de catarata juvenil con faco- fragmentador de Girard (1972-73).
  • 26. A finales de la década de los años 1970 e inicio de los 80, y cuando ya habíamos adquirido una larga experiencia en implantología, publicamos una serie de trabajos que cubrían casi todo el panorama de la implantología: historia de las len- tes intraoculares, dificultades de la implantación, selección de pacientes para lentes intraoculares, escollos quirúrgicos y control postoperatorio, técnicas de fijación capsular del im- plante, visión binocular en traumatismos con pseudofacos, complicaciones precoces de las lentes, experiencia en im- plantación en cataratas traumáticas, estudios gonioscópicos en cataratas traumáticas con pseudofacos, el principiante ante la implantación, la facoemusificación en cataratas trau- máticas en jóvenes con LIO, etc.6-21. El transcurso desde finales de 1977 hasta 1980 fue fun- damental para el autor de este capítulo juntamente con hechos sobresalientes que sucedieron en la evolución de la implanto- logía. Asisto en Perpiñán a la primera reunión de la Sociedad Francesa de Implantes, considerándome como miembro funda- dor. Asisto en Cannes a una reunión internacional sobre Im- plantología donde conozco personalmente a Svyatoslav Nikola- 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 53 Fig. 39. Vista lateral de extracción extracapsular con el sistema de infu- sión-aspiración de McIntyre. Fig. 40. Implantación de lente de dos asas de Binkhorst bajo aire (la bo- lita azul era el sistema de cierre preconizado por el Prof. Casanovas). Época previa a la viscocirugía (1978). Fig. 41. Doble «sheets’ glide» para introducción de lente de Aniz Asis entre dos puntos previos de seda virgen para flexionar el háptico circu- lar de su modelo. Fig. 42. Lente de Aniz Asis de asas muy flexibles que se introducen como un sándwich en el «sheets’glide» (doble tobogán). Fig. 43. Lente de Aniz Asis vista por transiluminación en fondos de saco.
  • 27. yevich Fyodorov y a Billy Simcoe (Figs. 49 y 50). Al primero le había remitido diversas cartas, incluso a través de su embaja- da, con el fin de visitarlo, ya que estaba interesado en recabar información sobre sus modelos originales de lentes Sputnik, puesto que estaba redactando en ese tiempo la ponencia para la Sociedad Española de Oftalmología. No habiendo hasta en- tonces obtenido ninguna respuesta. Volvimos a coincidir en la Fundación Rothschild de París, invitado por el Dr. Mawas (e in- directamente por mí) en una reunión previa en Cannes. Tuve el I. HISTORIA 54 Fig. 44. Lente Mark IX de Choyce con ligera ovalización vertical de la pupila. Fig. 45. Hápticos de la lente Mark IX que no se apoyan sobre el propio ángulo sino en la raíz y se enclavan en la iridectomía. Fig. 46. Lente de Leiske de fijación angular apoyándose sobre raíz del iris y no sobre ángulo. Fig. 47. Lente de fijación angular de Kelmann (modelo trípode en el que se basa Baikoff para diseñar la lente fáquica de fijación angular). Fig. 48. Lente de Hessburg (Cortesía de M. Quintana y J. de la Cámara).
  • 28. placer de ayudarle en la primera operación que realizó en la Eu- ropa Occidental en dicho hospital parisino (por cierto, la implan- tación se acompañó de vitreorragia) y esa misma mañana, des- pués de la cirugía, dio una conferencia sobre «Queratotomía radial», siendo la primera vez que se daban a conocer en la Eu- ropa Occidental estas técnicas. Esto ocurría en mayo de 1978 invitándome a Moscú sin ningún otro trámite intermediario y pu- diendo visitar en Moscú su Centro de Investigaciones en el oto- ño de ese mismo año. Además de la lente Sputnik, estuve con- trolando diversos pacientes a los que había operado de queratotomía radial. El segundo, Simcoe, me invitó a Tulsa al año siguiente, dándome a conocer numerosas técnicas de su- tura de implantes e introducción de estos por debajo de una ampolla de aire, mucho tiempo antes de la era de la viscociru- gía. Las técnicas del «shish kebab» (pincho moruno) que man- tenían una ampolla de aire en la cámara anterior y el discado («dialing») de la lente rotándola para introducirla en el saco, me parecieron unas aportaciones muy notables (Figs. 51 y 52). Puedo asegurar que Billy Simcoe ha sido uno de los oftalmólo- gos más ingeniosos que he conocido, desgraciadamente, pro- blemas familiares le hicieron alejarse de los grandes eventos. A finales de los años 1970, también tuve el honor de formar parte de un grupo europeo privilegiado que se reunió en Ámster- dam bajo la dirección de Cornelius Binkhorst. En ese grupo se encontraban John Pearce, Leo Amar, Karl Jacobi, Paul Leonard, Pier Gallenga, Edouard Mawas, entre otros. Constituimos el nú- cleo fundamental de la Sociedad Europea de Cirugía e Implantes (EIIC) y acabé formando parte de la Junta en la que permanecí al- gunos años. Tiempo después se incorporaron conocidos colegas como E. Rosen, M. Blumenthal, P . Condon, D. Lebuisson (discípu- lo de Aaron-Rosa), entre otros. Y algunos de estos últimos toda- vía permanecen dentro del núcleo direccional. La Sociedad Española de Oftalmología, en su LV Congreso del año 1979, que tuvo lugar en Sevilla, me propone la ponen- cia sobre «Microcirugía de la catarata y lentes intraoculares» (Fig. 53) que fue presentada en Zaragoza en 1983, coincidien- do con el IV Centenario de la Universidad de Zaragoza (Fig. 54) y que había organizado el Prof. Antonio Piñero (XII). Ese mismo año, con el Dr. Quintana y algunos de nues- tros colaboradores, fundamos lo que al principio se denomi- naba CECIR (Club Español de Cirugía Implanto-Refractiva) y aconsejados por el Prof. Barahona se cambió el nombre a CE- COIR (Club Español de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva), pa- 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 55 Fig. 49. Billy Simcoe operando en Valencia en 1981. Fig. 50. S. Fyodorov en su primera charla en la Europa occidental dada en la Fundación Rothschild (mayo 1978) sobre queratotomía radial. Fig. 51. Maniobra del discado con «shish-kebab» y quistitomo rotando una lente C-Loop.
  • 29. sando en fecha 1987, a denominarse SECOIR, cambiando Club por Sociedad. El primer secretario fue Julio de la Cámara y Juan Taboada el Tesorero, siendo Manuel Quintana el Vice- presidente, y el autor de este capítulo, el primer Presidente. En el mes de mayo de 1980, también en la Fundación Rothschild nos presentan el primer láser YAG (láser de impul- sos de itrio-aluminio-granate) desarrollado por Danielle Aaron- Rosa y posteriormente por Fankhauser en Berna en 1981. Este avance facilitó el tratamiento de una complicación que habíamos observado en algunos casos de forma precoz y la mayoría años después de la implantación de lentes y que era la opacificación de la cápsula posterior. De esta forma, se po- dría evitar una cirugía posterior realizada con quistitomos o incluso algunos casos con finos cuchilletes tipo Wheeler a través de la pars plana para realizar capsulotomías. Estas opalescencias se observaban muy frecuentemente en los ca- sos de cataratas traumáticas y congénitas en niños. Para ello, fui modificando una tijera de mi diseño, denominada «ti- jera en cuello de cisne» (Fig. 55), que podía disecar y cortar membranas duras en cámara anterior (Fig. 56)82,119. Parejo a la introducción del láser YAG, tuvo lugar otro gran avance con la aparición en 1980 de una sustancia extraída de la cresta del gallo, de naturaleza viscosa, transparente, que fa- cilitaba la introducción de las lentes respetando los tejidos en- docamerulares. Se trataba del hialuronato sódico, conocido comercialmente como Healon®. El ácido hialurónico ya había sido utilizado por Hruby en Viena en casos de implante de ví- treo en grandes desprendimientos de retina y posteriormente fue experimentado por Ballazs en la Retina Foundation de Bos- ton; aunque fueron Miller y Stegman los que lo utilizan por pri- mera vez en cirugía oftálmica. También nosotros lo usamos en forma de ácido hialurónico liofilizado en algunas formas graves de desprendimiento de retina1. En ese mismo año, al partici- par en una reunión en el Hospital de Charing-Cross de Londres donde tuve ocasión de observarlo y después en el Congreso Europeo en Brighton, J. Boberg-Ans me comenta que esa sus- tancia la fabrica la empresa Pharmacia en Suecia y consigo que se comercialice en España. Diversas publicaciones nues- tras hacen ya mención a las ventajas de esta sustancia así como las complicaciones que surgían cuando no se eliminaba o no se lavaba al final de la operación, ya que aumentaba la tensión ocular de forma notable. Fuimos pioneros en Europa en este campo22,35,37,47,62,71,78,80,127. Pocos años después, Fechner en Hannover y más tarde, Aaron-Rosa, recomiendan el uso de la metilcelulosa: una sus- tancia de bajo coste que también protegía al endotelio pero carecía de una de las premisas del hialuronato sódico, que era la de mantener los «espacios intracamerulares distendi- dos», ya que se escapaba de la cámara anterior y se necesi- taba más tiempo de lavado para su eliminación. Al no elimi- narse totalmente el hialuronato sódico, en estos primeros años también nos encontramos con hipertensiones postope- ratorias atípicas, hasta que comprobamos que la causa era la hidratación del hialuronato, por lo que se recomendó el la- vado total. También en algunos casos de cataratas traumáti- I. HISTORIA 56 Fig. 52. La misma maniobra de «dialing» (Fig. 51) bajo una ampolla de aire mantenida por el «pincho moruno». Fig. 53. Portada de la ponencia oficial del Congreso de la SEO de 1983 que recibió el Premio Nacional del Ministerio de Cultura al mejor Libro Científico, leída en Zaragoza durante el IV Centenario de la Universidad.
  • 30. cas, el contacto de la sustancia viscoelástica con hemorra- gias intracamerulares, producía reacciones inflamatorias pos- toperatorias muy atípicas que confundíamos con posibles in- fecciones. En el invierno de 1980, participamos en el primer curso de Viscocirugía que se celebró en Zúrich dirigido por Mi- ller y Stegman, y al que también asistieron los Dres. Alejan- dro Palomar (Zaragoza) y Carlos García-Alix (Madrid). Hasta ese año, ya habíamos realizado cirugía de implan- tación en la población infantil, tanto en cataratas congénitas con resultados aceptables, como en las congénitas monocu- lares con resultados más deficientes (referidos a la recupera- ción de una agudeza visual útil)24,27,34,48,64,65,79,85,88. La intro- ducción de los viscoelásticos nos facilitó la realización de estas implantaciones en esta población95,96,125,130,132, con algunas publicaciones casi pioneras en la literatura mun- dial26,45; aunque con menor estadística y resultados, halla- mos publicaciones anteriores de Hiles, Binkhorst y Choyce. En 1993, recogimos toda nuestra estadística hasta esa fecha en un trabajo titulado «IOL Implantation in children: 17 years- experience»109. 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 57 Fig. 54. Foto del IV Centenario de la Universidad de Zaragoza, coordina- do por el Prof. A. Piñero. Fig. 55. Juego de tijeras en cuello de cisne del autor. Fig. 56. Capsulotomía vía pars plana con tijeras y vitreotomo en catara- ta traumática por la dureza de la membrana.
  • 31. Pero en esta primera época no solo fueron publicados traba- jos relacionados con las técnicas quirúrgicas; también se presen- taron, entre otros, trabajos sobre los estudios con fluoresceína de iris y retina en pacientes afáquicos e implantados, la descrip- ción de fórmulas de regresión para calcular el poder del implan- te, complicaciones precoces de las lentes intraoculares, pseudo- faquia y vitrectomía, desprendimiento de retina en pacientes portadores de implantes o complicaciones con diversos modelos de lentes28,30,31,33,36-44,46,49,51. Pero la atmósfera seguía enrare- cida en cuanto a las implantaciones intraoculares, aunque cada vez con menos adeptos. No era extraño oír en algún programa ra- diofónico: «la implantación era una técnica de juzgado de guardia» o bien quien se expresara en alguna entrevista de prensa comen- tando: «ciertas técnicas de catarata podían conducir a la cegue- ra», pero sin expresar estas afirmaciones en reuniones científi- cas o en publicaciones con alto índice de impacto. En nuestra primera época de implantación, para valorar la perfección óptica de las lentes y descartar aberraciones, em- pleábamos la rejilla de McReynolds donde observábamos si existían distorsiones al focalizarla a través de la propia lente que íbamos a implantar, la cual colocábamos entre dos pla- cas de vidrio esterilizadas como una especia de porta-objetos (Figs. 57 y 58). También utilizábamos en el propio quirófano, una vez abierta la prótesis, un frontofocómetro también este- rilizado para asegurarnos de la potencia de la lente que nos proporcionaban las casas comerciales. Pero la evolución de la implantología seguía y se fueron presentando en distintos trabajos y congresos nuevos mode- los de lentes, sobre todo de cámara posterior. También co- mienzan a introducirse mejoras en el material protésico con que el que se fabricaban los implantes; el PMMA o Perpex fue el primer material usado en el diseño de las prótesis, y se ha- bía demostrado que prácticamente era inalterable, sin embar- go se detectaron casos en los que los hápticos de algunos modelos se degradaban (sobre todo los de Prolene) (Fig. 59). Las lentes de Galand como la «chip» o disco, y las de Lindstrom aparecen en el mercado con modificaciones de otras anteriores. Nosotros aportamos una lente, que denomi- namos «Ácaro», por su forma de garrapata (Fig. 60) (59), de una sola pieza, de PMMA, con los hápticos inferiores rígidos en forma de ancla (similar a la lente de cámara anterior de Te- nant). Estos hápticos se introducían en el fondo de saco infe- rior, siendo el háptico superior amplio, curvo y con un arco muy flexible, doblándose en el interior de la cámara anterior para colocarlo en el fondo de saco superior, en una sola ma- niobra, no siendo necesaria la rotación de la lente. Para facilitar su implantación, modificamos la técnica de capsulotomía anterior para realizar la denominada «capsulo- tomía en W» (Fig. 61), con quistitomos y tijeras en cuello de I. HISTORIA 58 Fig. 57. Observación a través de la lente para valorar su calidad usando la rejilla de McReynolds (1975). Fig. 58. Rejilla de McReynolds. Fig. 59. Deterioro (exfoliación) de las asas de polipropileno de las pri- mitivas lentes, anteriormente eran de suprimid.
  • 32. cisne (Fig. 62). El colgajo capsular central de la «W» se podía plegar y retraer con una pinza capsular con lo que se facilita- ba la colocación del asa flexible superior del modelo Ácaro en el fondo de saco capsular. Esta capsulotomía me sirvió tam- bién cuando apareció la lente Hydrogel en forma de plato, di- señada por el australiano Barret, para introducirlo en su zona superior. Pero cuando T. Neumann y H. Gimbel describen la capsulorrexis circular continua (CCC) todas estas técnicas de capsulorrexis («en sonrisa», «en sobre», «en abeto»…) des- aparecen, pues con este método se facilitaban los pasos de la facoemulsificación. También durante un corto espacio de tiempo llegamos a practicar capsulotomías en cápsula anterior con el láser YAG, el día anterior a la intervención, dibujando la forma de la cap- sulotomía (circular o CCC, en sonrisa, en sobre o en W) (Figs. 63 y 64). Años después, apareció la capsulotomía dia- térmica que nos fue bastante útil en cataratas congénitas, donde en ocasiones las líneas de rotura de la cápsula se ex- tendían hacia la zona ecuatorial del cristalino con el consi- guiente riesgo de continuar hacia la cápsula posterior. En esa época, las técnicas de EECC se van refinando in- tentando disminuir la opacificación de la cápsula, utilizando aspiraciones muy suaves y reiteradas de los fondos sacula- res o empleando cánulas raspadoras con punta de diamante como la de Kratz. También aparecen modelos de implantes con los bordes de la óptica engrosados hacia la cápsula pos- terior, formando una barrera, con el fin de frenar la migración celular ecuatorial, o modelos de óptica modificada, con la su- perficie plano-convexa posterior, que al contactar directamen- te con la cápsula disminuían la formación de las perlas de Elschnig. Con este modelo, participé en 1988 en un estudio multicéntrico69. La experiencia adquirida con la implantación en niños, tan- to en cataratas traumáticas como congénitas, y con la detec- ción de un elevado número de reacciones inflamatorias posto- peratorias y opacificaciones capsulares muy rápidas, nos empujó a practicar las capsulotomías posteriores al finalizar las implantaciones (Fig. 65). Poco tiempo después, comenza- mos a realizar una vitrectomía parcial del vítreo anterior, ya fue- 3. EL AYER Y EL HOY DE LA PSEUDOFAQUIA: MI EXPERIENCIA PERSONAL 59 Fig. 60. Diseño personal de la lente Ácaro, en un solo bloque de PMMA. Fig. 61. Esquema de la técnica personal de la capsulorrexis en «W». Fig. 62. Capsulotomía en «W» personal con quistitomo.
  • 33. ra por pars plana o a través de la incisión esclero-corneal por detrás de la lente. Años después, Gimbel publicaría estas con- clusiones que habían sido ya expresadas en nuestras publica- ciones sobre implantología en la población infantil. La industria introduce modelos de lentes que aparte de ir modificando los materiales como ya hemos comentado, se añaden sustancias protectoras, por ejemplo anti-rayos UVA para la protección de la mácula o como los estudios promo- cionados por la multinacional Pharmacia en los que la lente va recubierta con heparina modificada, con el fin de disminuir el grado de inflamación que se observaba en algunos casos, si bien poco frecuentes, y que se debían probablemente al frotamiento del iris con el cuerpo de la lente. En este estudio internacional «Heparin-coated lens» de estos casos, aporta- mos nuestra experiencia al formar parte del grupo pionero. Reiteramos que a finales de la década de los años 1980, gran número de casas tienden a modificar el material básico con el que se fabricaban las lentes, para conseguir materia- les más blandos y deformables: el HEMA modificado de la lente plana de Barret (Fig. 66), ya mencionado; la de silicona como la de «disco» de Galand; las aplanadas de Staar; la pha- coflex de la casa AMO; las acrílicas de PMMA modificado como las AcrySof de Alcon; las de gel de polihema (Acrygel de Corneal) o el polihema modificado (Hydroview de Storz), por citar algunas y sin pretender analizar las bondades y ventajas de estos modelos86,92,134,137,139. Un poco más tarde, también estudiamos las ventajas e inconvenientes de estos materiales. Estas lentes blandas con posibilidad de plegarse han permitido su adaptación en cartuchos para facilitar su introducción en los fondos de saco, al mismo tiempo que se iba disminuyendo la incisión escleral, esclero-corneal o corneal, facilitada también por el refinamiento del sistema de fluidos y de los aparatos de fa- cofragmentación como comentaremos más adelante. ¿Pero qué sucedía con los altos miopes?57,68,74. Durante muchos años, por motivos desconocidos, no sé si por dificul- tad técnica o por dificultades del cálculo o porque un elevado miope, operado de cataratas, no solía llevar una corrección elevada de afáquico, no se incluyó en el «armamentario» de los diferentes diseñadores, potencias dióptricas por debajo de I. HISTORIA 60 Fig. 63. Capsulotomía en «W» vista por transiluminación. Fig. 64. Capsulotomía previa a la intervención con YAG formando la «W» personal. Fig. 65. Capsulotomía posterior con quistitomo a través de limbo. Fig. 66. Introducción de lente HEMA de Barret en el fondo de saco.