Alkohola septāla ablācija (ASA) tiek veikta kā alternatīva ķirurģiskai septālai miektomijai pacientiem ar hipertrofisku obstruktīvu kardiomiopātiju un simptomiem, kuri ir refraktāri uz medikamentozo terapiju.Alkohola septālu ablāciju (ASA) pirmo reizi veica Britu ārsts Ulrihs Sigvarts (Ulrich Sigwart) 1994.gadā...

1. Alkohola septāla ablācija
hipertrofiskas kardiomiopātijas
ārstēšanā
Autors: LU MF
5.Kursa studente
Mairita Mažule
LU Terapijas pulciņš
06.05.2015.
LATVIJAS UNIVERSITĀTE

2. Hipertrofiska kardiomiopātija (HKM)
• Ģenētiska slimība, kuru pārmanto autosomāli dominantā ceļā
• Sirds kreisā kambara miokarda sabiezēšanās, kas attīstās bez redzama
iemesla un neatbilst hemodinamiskajam sirds noslogojumam.
• Ārstē:
– Medikamentozi
– ICD/EKS
– Ķirurģiski – miektomija
– Alkohola septāla ablācija
2014 ESC Guidlines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopmathy p. 5

3. Alkohola septāla ablācija
• Alkohola septāla ablācija (ASA) tiek veikta kā alternatīva ķirurģiskai septālai
miektomijai pacientiem ar hipertrofisku obstruktīvu kardiomiopātiju un
simptomiem, kuri ir refraktāri uz medikamentozo terapiju.
• Alkohola septālu ablāciju (ASA) pirmo reizi veica Britu ārsts Ulrihs Sigvarts
(Ulrich Sigwart) 1994.gadā.
Sigwart U.; Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy; Lancet. 1995 Jul 22;346(8969):211-4;

4. ASA
• Šī procedūra atvieglo simptomus sakarā ar jatrogēni veidoto
infarktu augšējā intraventrikulārajā starpsienā
– radot hipertrofētās zonas hipokinēzi un sarukumu
– paaugstinās kreisā kambara izejas trakta diametrs
– samazinās tā gradients
– kreisā kambara hipertrofijas komponents regresē, kas radīja spiediena
pārslodzi.
Sorajja P, Valeti U, Nishimura RA, Ommen SR, Rihal CS, Gersh BJ, Hodge DO, Schaff HV, Holmes DR Jr. Outcome of alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic
cardiomyopathy. Circulation 2008;118:131–139.

5. Indikācijas
• Simptomātiska hipertrofiska obstruktīva kardiomiopātija uz
maksimāli tolerējošas medikamentu fona
• Divi selektīvi kritēriji ASA procedūrai:
1. starpsienas hipertrofija ≥18mm
2. PG/LVOT miera vai slodzes gradients ≥50 mm/Hg.
Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic
cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2003;42(9):1687–1713.

6. • ASA procedūras kandidāti ir rūpīgi jānovērtē klīniski un
ehokardiogrāfiski par:
– Blakus saslimšanām un citām sirds anomālijām
– Jāizvērtē pacienta saņemtā medikamentozā terapija
– Var atklāt, ka pastāv vēl kāda sirds patoloģija, kuru nepieciešams
ārstēt ķirurģiski (piem. subaortāla stenoze, smaga koronāro artēriju
slimība un mitrālā vārstuļa strukturālas izmaiņas)
Holmes DR, Jr Valeti US, Nishimura RA. Alcohol septal ablation for hypertrophic cardiomyopathy: indications and technique. Catheter Cardiovasc
Interv. 2005;66(3):375–389.

7. Metodes apraksts
• Novērtē pacienta hemodinamiku un tiek mērīts dobumu
gradients. Tas tiek veikts caur vienlaicīgu spiediena mērīšanu
kreisajā kambarī un aortā ar end-hole katetru.
• Venozā pieeja ir caur femorālo vēnu, kur pagaidu transvenozais
stimulators tiek ievietots labā kambara galotnē.

8. • Tad tiek veikta koronārā angiogrāfija, lai izslēgtu smagu
koronāro slimību un, lai lokalizētu pirmo lokalizēto starpsienas
perforējošo artēriju.
• Parasti šie asinsvadi atiet no
– proksimālās kreisās priekšējās lejupejošās (LAD) artērijas
– retāk no kreisās galvenās (LM)
– vai kā zars no kreisās apliecošās (left circumflex)
– No intermedius zara
– No labās koronārās artērijas

9. Massachusetts Medical Society. All rights reserved. N Engl J Med 2002;347:1306-7.

10. • Starpsienas perforējošā artērija tiek saistīta ar over-the-wire
balloon un injicēta kontrastviela. Tad balons tiek piepūsts, tad
tiek veikta selektīva angiogramma, lai izslēgtu LAD iesaisti.
Angiogrāfiskā kontrastviela var tikt injicēta caur balona
lūmenu, lai nodrošinātu kontrastvielas neieplūšanu atpakaļ
LAD.

11. • Pēc mērķa asinsvada lokalizācijas, tajā lēnām tiek injicēts 96o
etanols, vidēji 1 – 1,5 (2) ml. Pēc balona deflācijas, tiek veikta
angiogramma, kurā redzama starpsienas perforējošās artērijas
oklūzija
Singh M, Edwards WD, Holmes DR, Jr Tajil AJ, Nishimura RA. Anatomy of the first septal perforating artery: a study with implications for ablation therapy for hypertrophic
cardiomyopathy. Mayo Clin Proc.2001;76(8):799–802.

12. Klīniskais gadījums
• 42 gadus veca sieviete
• 20 gadi obstruktīva HCM
• Pirmais simptoms – slodzes izraisītas sinkopes vairākkārt
• Pozitīva ģimenes anamnēze – HCM mātei un māsai (pēc
EhoKG)
G. L. Canna, F. Airoldi, E. Capritti et al. (2007).Alcohol septal ablation versus surgical myectomy: a patient with obstructive HCM. Nature Clinical Practice Cardiovascular
Medicine, 4, 570-576

13. • Pēdējā gada laikā dinamikā pieauga slodzes dispnoja un
paroksismāla ĀF uz amiodarona 200mg dienā fona
• 24 h Holtera monitorēšanā – nenoturīga ventrikulāra
tahikardija
• Pacientei implantē automātisko kardioverteri – defibrilātoru
• Neskatoties uz saņemto terapiju (metoprololu, verapamilu,
dizopiramīdu) pacientei simptomi progresē, tiek nolemts veikt
ASA

14. Izmeklējumi pirms ASA
• Sistolisks troksnis gar kreiso sternum malu
• EKG – normāls sinusa ritms, kreisā kambara hipertrofija
• Invertēti T zobi laterālajos novadījumos
• EhoHG – ne-dilatētu hipertrofisku kreiso kambari bez
primārām valvulopātijām
• Mitrālo viru lapiņu sistoliskas priekšējās kustības
• Starpsienas biezums - 20mm, kas atbilst miektomijai vai ASA

15. EhoKG ar kontrastvielu 300mg/ml Levovist®, kuru injicēja
septālajos zariņos
Koronārā angiogramma, kurā redzami 3 septālie potenciālie zari, kuru
varētu apasiņot mērķa zonu.

16. • Kontrastējot 1.septālo zaru iezīmējās arī plaša labās starpsienas
zona, kura bija ārpuss mērķa zonas
• Injicējot citā septālajā zariņā kontrastvielu, iezīmējās
starpsienas vidējā daļa, kura kontaktē ar priekšējo papillāro
muskuli
• Trešās septālās artērijas kontrastēšana bija neveiksmīga.

17. Secinājums
• Koronāro artēriju septālie zari akurāti neapasiņo ASA mērķa zonu. Veicot ASA, tiktu
bojāti ārpus mērķa zonas audi un būtu augsts komplikāciju risks.
• Pacientei pārtrauc ASA un nozīmē ķirurģisku ārstēšanu – miektomiju.
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hypertrophic-
cardiomyopathy/diagnosis-treatment/treatment/txc-20122121

18. Latvijas Kardioloģijas Centra dati
• Latvijas Kardioloģijas Centrā (LKC) no 2001. – 2014.gadam ir
veiktas 91 alkohola septālas ablācijas (ASA). 51 sieviete
(56,04%) un 40 vīrieši (43,96%).

19. No 2001. – 2014.gada ASA veiktās procedūras gadā.
LKC dati
4
3
5 5
1
6
3
5
8
10
10
15
9
7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
ASAskaitsgadā
Gads

20. Klīnisko simptomu izpausmes biežums pirms ASA procedūras.
LKC dati
80.25%
61.73%
8.64% 8.64% 7.41% 4.94%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%

21. Komplikācijas pēc ASA 1.ned.laikā. (ĀF – ātriju fibrillācija, KF –
kambaru fibrillācija, AV blokāde – atrioventrikulāra blokāde).
LKC dati
68.13%
4.40% 2.20%
25.27%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
Bez
komplikācijām
ĀF KF AV blokāde

22. MS un KS biezuma izmaiņas pirms un pēc ASA.
LKC dati
22.04
20.29
14.42
13.46
0
5
10
15
20
25
Pirms ASA Pēc ASA
KS biezums (mm)
MS biezums (mm)

23. Secinājumi
• ASA ir droša un efektīva metode efektīvai pacientu grupai ar
hipertrofisku obstruktīvu kardiomiopātiju.
• Sakarā ar starpsienas variablo apasiņošanu, sirds kontrasta
ehokardiogrāfija ir būtiska pirms veic alkohola septālu ablāciju.
• Ilgstošā laika periodā LKC novēroja sirds mazspējas
funkcionālas klases uzlabošanos, kā arī netika reģistrēti ar
procedūru saistīti nāves gadījumi.

24. Paldies par uzmanību!
Jautājumi? 