Bariatrija ir medicīnas nozare, kas aptaukošanos slimību ārstē ar ķirurģiskām metodēm. Ar bariatrijas ķirurģiju ir iespējams - atbrīvoties no liekā svara un panākt II tipa cukura diabēta remisiju. Pateicoties šādai terapijas metodei būs iespējams ieekonomēt milzīgos valsts budžeta izdevumus, kas tiek iztērēti CD un tā komplikāciju ārstēšanai.

1. Bariatriskā ķirurģija kā
otrā tipa cukura diabēta
ārstēšanas metode
Mihails Pavlovičs

2. Saturs
• Aptaukošanās slimības aktualitāte
• CD2 un aptaukošanās slimība
• Bariatriskā ķirurģijā operāciju klāsts
• Kāpēc pēc bariatriskās operācijas notiek
CD2 remisija
• Rīgas rajona slimnīcas pieredzē

3. Aptaukošanās slimība jeb adipozitāte ir
pārmērīga tauku uzkrāšanās organismā, kuras
dēļ pasliktinās veselības stāvoklis un parādās
komplikācijas dažādās orgānu sistēmās.

4. • Palielināts ķermeņa svars ir 1,5 miljardiem Zemes iedzīvotāju.
• Pasaulē aptaukojušies ir 850 miljoni cilvēku:
o 490 miljoni sieviešu
o 360 miljoni vīriešu
Epidemioloģija
Aptaukošanās slimība
• Pēdējo 30 gadu laikā aptaukojušos cilvēku skaits pasaulē ir divkāršojies.
• Latvijā palielināts ķermeņa svars ir 47% iedzīvotāju, aptaukojušies - 13%.

5. Eiropas Savienības valstu aptaukojušos vīriešu un sieviešu īpatsvars,
"Eurostat" dati, par 2009.gadu
Vieta Valsts ♂ īpatsvars
1 Malta 24.7%
2 Lielbritānijā 22,1%
3 Ungārija 21.4%
4 Čehijas Republika 18.4%
5 Grieķija 17.6%
12 Latvija 12%
Vieta Valsts ♀ īpatsvars
1 Lielbritānijā 23,9%
2 Malta 21,1%,
3 Latvija 20,9%
4 Igaunija 20,5%
5 Ungārija 18.8%
Epidemioloģija
Aptaukošanās slimība

6. Epidemioloģija
Aptaukošanās slimība
Liekā svara un aptaukošanās problēma
pamatīgi ir skārusi arī bērnus. Latvijā katrs piektais
bērns ir ar lieko svaru un katrs desmitais - aptaukojies.
Aptuveni 5 miljoniem Eiropas Savienības
dalībvalstu skolēnu konstatē aptaukošanos, un šo
bērnu skaits pieaug aptuveni par 85 000 gadā

7. Ķermeņa masas indeks
ĶMI Cilvēka svara un auguma attiecība kg/m2
ĶMI (kg/m2) Sakarība starp svaru un augumu
≤ 19 Nepietiekams svars
19 - 24.9 Uzskatāms par normālu svaru
25 - 29.9 Liecina par virssvaru Preadipozitāte
30 - 34.9 Adipozitātes I pakāpe
35 - 39.9 Adipozitātes II pakāpe
≥ 40 Adipozitātes III pakāpe

8. Viena no visizplatītākajām hroniskajām slimībām,
saslimstība ar kuru strauji pieaug visās pasaules valstīs.
Epidemioloģija
II tipa cukura diabēts
• 2013. gadā pasaulē ar cukura diabētu slimoja 382 miljoni cilvēku.
• Eiropā cukura diabēta izplatība sasniedz 7,5%.
• Latvijā varētu slimot 9,9 % pieaugušo iedzīvotāju Starptautiska Diabēta federācija
• Diagnoze noteikta tikai 2,4% iedzīvotāju.
Eiropas Savienības valstīs viena cukura diabēta pacienta ārstēšanas vidējās
izmaksas ir par 66% lielākas nekā pacientiem bez cukura diabēta, 2013.gadā tika
iztērēti 147 biljoni ASV dolāru cukura diabēta ārstēšanai.

9. Aptaukošanās slimība
Ir tieša saistība starp lieko svaru un virkni patoloģiju.
Vairāki pētījumi ir pierādījuši nozīmīgu korelāciju, starp
palielinātu ķermeņa svaru un mirstības rādītājiem.
• Dislipidēmija
• Hormonālais disbalans
• Hipertensija
• Išēmiska sirds slimība
• Nealkohola steatohepatoze
• Holecistīts
• Holelitiāze
• GERS
• Astma
• Miega apnoja
• Locītavu deformācija, sāpes
• Multipla skleroze
• Depresija
• Ēšanas traucējumi
• II tipa cukura diabetes
• Agrīna pubertāte
• Policistisko olnīcu sindroms
• Dzimumorgānu atrofija
• Nullipara
• Nulligravida
• Progresējoša nieru mazspēja
• Furunkuls
• Hirsuitisms
• Intrakraniāla hipertenzija

10. Tauku audi kā aktīvs endokrīns orgāns
Rezistīns
Komplementa
faktori
TGF-β
Transforming growth factor beta
Adipsīns
IL-6 sR Interleikīns 6
TNFα
Tumor necrosis factor
PAL-1 Plazminogēna
aktivatora inhibitors
Audu faktors
Steroīdi
Leptīns Adiponektīns
Monobutirens
Angiotensinogēns
Agouti protein
ASP
Acylation stimulating protein
Apolipoproteīns E
Adipofilīns
Citi
IGF-1
Insulin-like growth factor
Prostoglandīns

11. Diabesity
Pacientiem kuriem ir diagnosticēts II tipa
Diabēts un aptaukošanās
cukura diabēts 80-90% ir arī aptaukošanās slimība.
Pētījumi rāda, ka pie riska faktoriem II tipa
cukura diabēta attīstībai ir pieskaitāms vecums un
augsts ĶMI.

12. Bariatriskā ķirurģija
Baro svars + iatric ārstēšana
Bariatrija ir medicīnas nozare, kas aptaukošanos ārstē ar ķirurģiskām metodēm.
Svara samazināšanas operācijas ir ļoti efektīvs veids, kā ārstēt smagus
aptaukošanās gadījumus ar fantastiskiem, ilgstošiem rezultātiem.

13. Bariatriskā ķirurģija
Ieskats vēsturē
• Pirmā bariatriskā operācija tiek veikta 1950.gadā
Ileocolon šunts
• 1980-1990. gadā parādas VBG
Vertical banded gastroplasty

14. Absolūtas indikācijas:
Indikācijas
• ĶMI > 40 kg/m2
• ĶMI > 35 kg/m2 un blakus saslimšanas.
• Neefektīva konservatīvā terapija.
Papildkritēriji:
• Garīgi līdzsvarots un vesels indivīds.
• Anamnēzē nav alkohola un narkotisko vielu atkarības.
• Pacienta līdzestība un operācijas izpratne.
• Piekrišana ilgstošai pēcoperācijas novērošanai.

15. Preoperatīva sagatavošanā
Dietologa konsultācijas (ēšanas apmācība), psihoterapeita, psihologa
konsultācijas (vai pacients ir gatavs mainīt dzīvi.. utt.), ķirurga konsultācija.
• Pilna asins aina, bioķīmija
• Ja pacientam >50 gadi, jāveic skrīningu uz SIS (EKG, EhoKG, stresa testi, koronāra angiogrāfija)
• Astmai jabūt kontrolētai un koriģētai
• Pacientiem ar GERS jāveic augšējo endoskopiju, lai izslēgt Bareta ezofagītu, jāvērtē kuņģa un duodenum stāvokli
(īpaši svarīgi, ja plāno veikt LRYGB)
• 5 dienas pirms operācijas jāatceļ varfarīns (ja cilvēks lieto TE profilaksei) vai jāmaina to uz MMH
• US vēdera dobumam (īpaša uzmanība žultspūslim. Ja konstatē žultsakmeņus, rekomendē veikt vienlaicīgi
holecistektomiju)
• Dažos gadījumos ir nepieciešama preoperatīva diēta un svara zudums, tomēr šīs noteikums nav obligāts
• Vairogdziedzera stāvoklis

16. Indikācijas laparotomijai
• Nav iespējams laparoskopiski panākt adekvātu pneumoperitoneum
• Hemodinamiski neadekvāta reakcija uz pneumoperitoneum
• Vēdera dobuma saaugumi, kas ierobežo laparoskopisko pieeju
• Smaga intraoperatīva komplikācija laparoskopijas laikā
• Smaga hepatomegālija
• Biezas vēdera dobuma, orgānu sienas
• Vēdera augšējas daļas trūces Koriģē vienlaicīgi ar bariatrisko manipulāciju

17. Pēcoperācijas kontrole
Parasti ap 2-5 gadiem. Palīdz pacientam adaptēties, ēšanas,
fiziskās aktivitātes rekomendācijas, blakusslimību kontrole.
Operācijas efektivitātes kontrole
Svars, ĶMI, kā arī brūces un šuvju dzīšanas kontrole

18. Plaši pielietojamas metodes bariatriskā ķirurģijā
Kuņģa apiešanas operācija Gastric bypass RYGB
Kuņģa piedurknes izveidošana Sleeve gastrectomy
Kuņģa saites uzlikšana Gastric banding
Balona ievietošana kuņģī
Biliopankreātiska diversija
Operāciju klāsts

19. Operāciju klāsts
• Restrikcijas tips
• Malabsorbcijas tips
• Jaukts tips
Svara samazināšanas mehānismi:

20. Laparoscopic adjustable gastric banding
Restriktīva metode, ar kuru palīzību
proksimālo kuņģa daļu aplīmē ar silikona
lenti (gredzenu) un tādā veidā regulē
rezervuāra apjomu.
Zemākais mortalitātes koeficients no
visām bariatriskājām operācijām (0-0.5%).
Regulējama kuņģa bandāža

21. Laparoscopic adjustable gastric banding
Zemādas audos novietota neliela
stoma (port), kura ir savienota ar silikona
gredzenu un caur kuru nepieciešamības
gadījumos var koriģēt rezevuāra lielumu.

22. Komplikācijas
Gredzena noslīdēšana un kuņģa prolapss.
RTG bildē priekšējas kuņģa sienas noslīdējums

23. Caurules dislokācija un atvienošanās no stomas (porta).
Var izraisīt sāpes, obstrukciju un asiņošanu.

24. Maisiņa dilatācija
Parasti no pārmērīgas ēšanas
Perforācija

25. Sašaurinājuma vietas erozija.
Izpaužas ar sāpēm, asiņošanu.
Bīstami, jo var veidoties abscess.
Ezofageāla spazma izpaužas ar GERS, sāpēm.
Ezofagrammā redz rožukronim līdzīgu barības
vadu.

26. Kuņģa apiešanas operācija
Gastric bypass RYGB
Pirms Roux-ne-Y
modifikācijas
Pēc Roux-ne-Y
modifikācijas

27. 30 dienu mirstība:
• 4% pēc laparoskopijas 0% no 401
• 9,5% pēc laparotomijas 0,6% no 955 6 nāves
90 dienu mirstība
• 0,3% no 33117 operācijām.
Komplikācijas
• Aptaukošanās pakāpe
• Sirds un asinsvadu slimības
• Obstruktīva miega apnojas
• Cukura diabēts
• Plaušu embolija anamnēzē
• Ķirurga pieredze
Mirstību ietekmē

28. • Infekcija
o Peritonīts
o Abscess
o Hospitālās infekcijas Pneimonija Urīnpūšļa vai nieru infekcijas Sepse
• Venozā trombembolija Palielinātu asinīs koagulācijas
• Asiņošana Intraabdomināla vai kuņģa un zarnu trakta asiņošana
• Trūce
o Iekšējas trūces 0,2% gadījumu Petersena defekts Hiatāla trūce
o Abdomināla trūce
• Saaugumi Obstrukcija Ileus
Komplikācijas
Komplikācijas raksturīgas vēdera dobuma operācijām:

29. Komplikācijas
Komplikācijas raksturīgas ķuņga apiešanas operācijai:
• Anastomozes insuficience Serozs škidrums Zarnas saturs Fēces
• Anastomozes striktūra Rētaudi
• Čūla 1-16% Ierobežota asinsapgāde anastomozei
• Dempinga sindroms:
o Auksti sviedri
o Diskomforta sajūta vēderā
o Vājums, nespēks
o Miegainība 40 min
o Caureja

30. Komplikācijas
Anastomozes insuficience

31. Komplikācijas
Malabsorbcija un malnutrīcija:
• Sekundāra hiperparatireoze Nepietiekamas kalcija uzsūkšanos
• Dzelzs deficīts Menstruācijas
• Cinka deficīts Ekzēma Matu Izkrišana Depresija Amnēzija
• Tiamīna (B1) deficīts Neiroloģiskie bojājumi Sirds mazspēja Aizcietējumi
• B12 deficīts Iekšējāis faktors
• Olbaltumvielu nepietiekamība
• A vitamīna trūkums
• Folātu deficīts

32. • Svara zudums 65 - 80% no liekā ķermeņa svara
• Hiperlipidēmija 70%
• Primāra arteriāla hipertensija 70% Medikamentu dozu samazināšana
• Obstruktīva miega apnoja
• II tipa cukura diabēts 90% Normāls cukura līmenis asinī
• GERS 99%
• Muguras sāpes un locītavu sāpes uzlabojās gandrīz visiem pacientiem
• Vienlaikus lielākā daļa pacientu dzīves kvalitāte ievērojami uzlabojusies
Samazinājās piecu gadu laikā mirstība 89%, pēc operācijas pacientiem
salīdzinot ar ne-ķirurģiski ārstētos pacientus.
Rezultāti

33. Iespējamās hipotēzes kā panākt CD2 remisiju
Kāpēc pēc bariatriskās operācijas notiek CD2 remisija:
• Kaloriju samazinoša hipotēze
• Malabsorbcijas hipotēze
• Grelīna hipotēze
• Apakšējo zarnu hipotēze
• Augšējo zarnu hipotēze
• Zarnu mikrofloras hipotēze
• BCAAs1 hipotēze
1BCAAs - Sazarotās ķēdes aminoskābju (Branched-chain amino acid).

34. Kaloriju samazinošā hipotēze
Pārlieku kaloriju samazināšana rada
ievērojamu īslaicīgu glikozes un insulīna
samazināšanas plazmā.
Diētas ierobežojumi pēc kuņģa apiešanas
operācijas ir nepietiekami, lai izskaidrotu nozīmīgu
ietekmi 2. tipa CD remisijas panākšanai.

35. Malabsorbcijas hipotēze
Pēc kuņģa apiešanas operācijas sasniedzam gan restriktīvu, gan
malabsorbcijas efektu, kam ir nozīme svara samazināšanā ilgtermiņā,
kas ietekmē 2. tipa CD remisiju.

36. Ja grelīna līmenis ir augsts, tad
asinīs esošā glikoze nestimulē insulīna
sekrēciju. Mehānisms, kā grelīns nomāc
insulīna sekrēciju joprojām nav skaidrs,
taču ir pierādīts, ka samazināts grelīna
līmenis uzlabo  šūnu funkciju.
Grelīna hipotēze
Bariatriskā ķirurģija ne tikai samazina zarnu kapacitāti, bet arī ievērojami
samazina grelīna līmeni.

37. Apakšējo zarnu hipotēze
Tā iekļauj aktīvo glikagonam līdzīgo peptīdu-1 (GLP-1) un inkretīnu,
kas uzlabo  šūnu proliferāciju tādā veidā pastiprinot insulīna sekrēciju un
samazinot  šūnu apoptozi, kas rada lielu terapeitisko potenciālu 2. tipa CD
ārstēšanā.
GLP-1 tiek sekretēts no entero-endokrīnajām L šūnām, kas atrodas
tievajās zarnās, īpaši lielā daudzumā - ileumā. Barībai strauji nonākot
tievajās zarnās, tiek stimulēta GLP-1 sekrēcija.

38. Augšējo zarnu hipotēze
Ar bariatriskās operācijās palīdzību tiek apieta divpadsmitpirkstu zarna, kas
izdala kādu nezināmu glikozes homeostāzi ietekmējošu faktoru. Līdz ar to barībai
nekontaktējot ar divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu, neizdalās šis nezināms faktors,
un uzlabojas glikozes līmeņa kontrole.

39. Zarnu mikrofloras hipotēze
Nesen ir ziņots par izmaiņām zarnu
mikrofloras sastāvā pēc kuņģa apiešanas
operācijām, daži zinātnieki norādīja, ka straujā
2. tipa CD remisija pēc šādām operācijām var
būt daļēji saistīta ar zarnu mikrofloras
izmaiņām.
Mehānismi, kas varētu būt pamatā
šādām sekām nav izpētīti.

40. BCAAs1 hipotēze
Branched-chain amino acid
Indivīdiem ar lieko svaru BCAAs koncentrācija asinīs ir palielināta salīdzinoši ar
cilvēkiem ar normālu svaru. Ir pierādīts, ka cilvēkiem, ar augsto BCAAs līmeni ir
lielākā varbūtība attīstīties 2. tipa CD.
BCAAs augstas koncentrācijas var izmantot kā biomarķieri, jo šo aminoskābju
pieaugums korelē ar insulīna rezistenci. Pētījumi ziņoja par ievērojami samazinātu
kopējo cirkulējošo BCAAs, pēc bariatrijas operācijām, kas uzlaboja 2. tipa CD gaitu.
1BCAAs - Sazarotās ķēdes aminoskābes (angl. val. Branched-chain amino acid) (lecitīns, izolecitīns, valīns) .

41. BCAAs1 hipotēze
Branched-chain amino acid
Dieta ar
• Parasto barību
• Augstu tauku saturu
• Augstu tauku saturu + BCAA
Duke University Medical Center
+
Insulīnā rezistence visātrāk paradījās pelēm kuras saņēma taukus + BCAA
1BCAAs - Sazarotās ķēdes aminoskābes (angl. val. Branched-chain amino acid) (lecitīns, izolecitīns, valīns) .

42. Rīgas rajona slimnīcas pieredzē
• Operācijas tika uzsāktas 2010.gadā
• Laika posmā no 2010. līdz 2013. gadam tika veiktas 396 operācijas.
• II tipa cukura diabēts tika diagnosticēts 20,4% no visiem gadījumiem.
• Vidējais pacientu ĶMI - 39,9 kg/m2 min - 34,8 kg/m2 max - 73,5 kg/m2
• Vidējais vecums - 38,9 gadi min - 19 gadi max - 70 gadi
• Hospitalizācijas ilgums 3,26 dienas min - 2 max -12 dienām
• Laparoskopiska kuņģi apejoša operācija tika veiktas 385 gadījumos
• Laparoskopiska kuņģa rezekcija ar kuņģa piedurknes izveidošanu - 6 gadījumos

43. 08.06.2011. 15.12.2011. 05.09.2013.
• Svars 84 kg (ĶMI 26,5 kg/m2)
• HbA1c: 5,8 %
• Glikoze tukšā dūšā: 6,2 mmol/l
• Nelieto nekādus
antidiabētiskos medikamentus.
• Svars 183 kg (ĶMI 57,8 kg/m2)
• HbA1c: 9,86 %
• Glikoze tukšā dūšā: 8,33 mmol/l
• Insulīna devas:
o Ilgstošas darbības 40U dienā
o Īslaicīgas darbības 20-24U 5xd.
Glikēmijas kontrole
uzlabota ceturtajā dienā pēc
operācijas, sasniedzot
mērķa asins glikozes līmeni
6,7-7,5 mmol/l, turklāt
ievērojami samazinot
insulīna patēriņa daudzumu
par divām reizēm, salīdzinot
ar iepriekšējiem datiem.
Pacients 54 gadus vecs
vīrietis, pirmo reizi konsultējās ar
bariatrijas ķirurgu.
Pacienta vizīte 1,5 gadus
pēc operācijas.
Veikta Kuņģa
apiešanas Roux-en-Y
laparoskopiska operācija.
Pacients ir sasniedzis
daļēju 2.tipa cukura diabēta
remisiju.

45. • 39 gadus veca sieviete.
• Pirmo reizi konsultējās ar bariatrijas ķirurgu 2013, janvārī.
• Vizītes laikā pacientes ĶMI: 83,7 kg/m2. Svars 243,4 kg Augums 170,5 cm
• Paciente sirgst ar II tipa cukura diabētu. Lieto antidiabētiskos medikamentus.
• Sūdzējās par sāpēm mugurā un gurnos, nevar uzkāpt pa kāpnēm un viņas
mobilitāte ir ārkārtīgi limitēta.
• Hba1c līmenis vizītes dienā: 8,90 %,
• Glikoze tukšā dūšā: 10,50 mmol/l.
Pacienta gadījums

46. Četrus mēnešus pēc operācijas:
• ĶMI 58,1 kg/m2 Svars 169 kg Augums 170,5 cm
• Hba1c: 5,74%.
• Tukšā dūšā plazmas glikozes līmenis 5,18 mmol/l
• Paciente vairs nelieto nekādus antidiabētiskos medikamentus
• Mobilitāte ir ievērojami uzlabojusies.
• Ir samazinājušās sāpes mugurā un gurnos.
Šobrīd vēl ir pāragri spriest par pilnīgu remisiju šajā gadījumā, jo ir pagājis
salīdzinoši īss laika posms kopš veiktās operācijas.
Pacienta gadījums

47. • Aptaukošanās slimība un CD ir divas smagas patoloģijas, ar kurām saslimšana
pasaulē nemitīgi pieaug.
• Ar bariatrijas ķirurģiju ir iespējams - atbrīvoties no liekā svara un panākt II tipa
cukura diabēta remisiju. Pateicoties šādai terapijas metodei būs iespējams
ieekonomēt milzīgos valsts budžeta izdevumus, kas tiek iztērēti CD un tā
komplikāciju ārstēšanai.
• Pasaulē pastāv vairākas hipotēzes par to kā bariatrijas ķirurģija ietekmē cukura
diabētu, taču neviena no tām nav pierādīta
Secinājumi
”…Diabēts un aptaukošanās ir mūsdienu sabiedrības
veselības lielākais izaicinājums 21.gadsimtā…”

48. • International Agency for Research on Cancer, World Health Organization; VainioH, Bianchini F, editors. International Agency for Research on Cancer handbooks of cancer prevention,. vol 6. Lyon,
France: IARC Press; 2002. Weight control and physical activity.
• http://neogeo.lv/?p=11600
• Waaler HT, Height, weight and mortality: the Norwegian experience. Acta Med Scand Suppl 679:1-56.
• Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since Lancet, 2011, 378(9785):31–40.
• http://www.diabetsasoc.lv/Latviesu_valoda/Jaunumi/jaunumi_latvijas_diabeta_asociac.htm
• http://www.diabeticcareservices.com/diabetes-education/diabetes-and-obesity
• Global health risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, World Health Organization, 2009.
• Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva, World Health Organization, 2011.
• Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, World Health Organization (WHO/NCD/NCS/99.2).
• Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC-Obesity and fat distribution and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care 1994;17:961-9.
• http://www.medbio.info/horn/Time%205/Metabolic%20syndrom%20and%20diabetes%20type%202.htm
• http://www.fasebj.org/content/17/9/1130.full.pdf
• Barker K. B. et al. Non-alcoholic steatohepatits: effect of Roux-en-Y gastric bypass surgery. Am J Gastroenterol 2006; 101: 368-373.
• Zhao Y., Encinosa W. Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ Bariatric Surgery Utilization and Outcomes in 1998 and 2004. Stastistical Brief #23. January 2007.
• Lee M.Kaplan, MD, PhD; Randy J.Seeley, PhD
• Ferrera, Linda A., ed. (2006). Focus on Body Mass Index And Health Research. New York: Nova Science.
• Pollack, Andrew (June 18, 2013). "A.M.A. Recognizes Obesity as a Disease".New York Times. Archived from the original on June 18, 2013.
• Flier JS (2004). "Obesity wars: Molecular progress confronts an expanding epidemic". Cell 116 (2): 337–50.
• Flier JS (2004). "Obesity wars: Molecular progress confronts an expanding epidemic". Cell 116 (2): 337–50.
• Breslow L (September 1952). "Public Health Aspects of Weight Control". Am J Public Health Nations Health 42 (9):111620.
• http://www.idf.org/sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf
• Roland E Allen,Tyler D Hughes, Jia Lerd Ng, Roberto Dortiz, Michel Abou Ghantous,
• Othmane Bouhali, Philippe Froguel, and Abdelilah Arredouani “Mechanisms behind the immediate effects of Roux-en-Y gastric bypass surgery on type 2diabetes’’ Allen et al. Theoretical Biology and
MedicalModelling 2013. 4-7
• http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_PUBLIC/3-24112011-BP/EN/3-24112011-BP-EN.PDF
Izmantotā literatūra