Thuyên tắc phổi

C P NH T CH N ĐOÁN VẨ ĐI U TR
T C Đ NG M CH PH I C P
TS.BS. HoƠng Bùi H i
Khoa C p c u - H i s c tích cực
B nh vi n ĐHY HƠ N i
B môn H i s c c p c u - ĐHY HƠ N i
H I H I S C C P C U VẨ CH NG Đ C VI T NAM
Đ I H I VẨ H I TH O KHOA H C
Hà Nội, Ngày 14-15/4/2016

Severity
Embolism size Cardiopulmonary Status
100
70
30
10
0
Mortality
Sudden Death
Cardiac Arrest
Shock
Outcome in Pulmonary Embolism
Risk Stratification
Hemodynamically
Stable & RV Normal

VỊ SAO TĐMP C P GỂY T VONG ?

Phác đồ chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp không sốc
5
Nghi ngờ TĐMP
Wells > 4 đ
Geneva > 6đ
Wells ≤ 4 đ
Geneva ≤ 6đ
Tri u ch ng lơm sƠng + Y u t nguy c
Đánh giá dựa vƠo thang
điểm Wells vƠ Geneva
D Dimer 500ng/ml MsCT
Âm tính D ng tính Bình th ờng D ng tính
Lo i trừ TĐMP Lo i trừ TĐMP TĐMP

Vai trò c a SỂ tim trong TĐMP có RLHĐ (ESC 2014)
6
Nghi ngờ TĐMP có sock ho c t t HA
CLVT ĐMP ngay n u có thể
Không Có
Siêu âm tim
Quá t i Th t ph i
CLVT ĐMP
n u có thể
CLVT
ĐMP
(-)(+)
Tìm NN khác Điều tr TTM Tìm NN khác
(-) (+)
Không thể làm thêm
các CLS khác, ho c
BN không n đ nh

Severity
Embolism size Cardiopulmonary Status
100
70
30
10
0
Mortality
Sudden Death
Cardiac Arrest
Shock
Outcome in Pulmonary Embolism
Risk Stratification
Hemodynamically
Stable & RV Normal
Infliction Point

ĐÁNH GIÁ PHỂN LO I B NH NHỂN
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Dấu hiệu PESI kinh điển
(PESI)
PESI rút gọn
(sPESI)
Tuổi > 80 Tuổi (năm) 1 (nếu > 80)
Giới nam +10 -
Ung thư +30 1
Suy tim mạn +10 1
Bệnh phổi mạn tính +10
Mạch ≥ 110 lần/phút +20 1
Huyết áp tối đa < 100 mmHg +30 1
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút +20 -
Nhiệt độ < 36oC +20 -
Rối loạn ý thức +60 -
Bão hoà oxy < 90% +20 1
THANG ĐI M TIÊN L NG M C Đ N NG PESI/sPESI
CH N ĐOÁN M C Đ N NG

Phân loại nguy cơ tử vong PESI kinh điển
(PESI)
PESI rút gọn
(sPESI)
Theo 5 mức
 Độ I: ≤ 65 điểm
 Độ II: 66-85 điểm
 Độ III: 86-105 điểm
 Độ IV: 106-125 điểm
 Độ V: > 125 điểm
• Nguy cơ tử vong thấp:
0 điểm
• Nguy cơ tử vong cao:
≥ 1 điểm
Theo 2 mức
 Nguy cơ tử vong thấp: ≤
85 điểm
 Nguy cơ tử vong cao: ≥
86 điểm
THANG ĐI M TIÊN L NG M C Đ N NG PESI/sPESI

- TÁI T I MÁU
- THU C CH NG ĐỌNG M I Đ NG U NG

SƠ Đ ĐI U TR T C ĐMP C P

THU C CH NG ĐỌNG

THU C CH NG ĐỌNG
Đ NG U NG M I
Thuốc chống đông ếh hệ mới:
•Nhóm c ch y u t Xa (rivaroxaban, apixaban,
edoxaban).
• c ch trực ti p thrombin (dabigatran)
-> khuyến cáo sử dụng điều trị cho bệnh nhân tắc
ĐMP cấp có huyết động ổn định, thay cho điều trị kinh
điển bằng heparin TLPT thấp và kháng vitamin K (IB).

TÁI T I MÁU PH I
- M t thu t ngữ m i xu t hi n

Huy t đ ng không n đ nh (t t HA, s c)

Huy t đ ng n đ nh

Các thu c tiêu s i huy t
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2008)
streptokinase Phác đ : n p 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000 UI/gi
trong 12- 24 gi
ho c phác đ nhanh: 1,5 tri u UI trong 2 gi
urokinase Phác đ : n p 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400
UI/kg/gi trong 12- 24 gi
ho c phác đ nhanh: 3 tri u UI trong 2 gi
rtPA
(vd: Alteplase)
Phác đồ: 100mg ếruyền TM ếrong 2 giờ
hoặc phác đồ nhanh liều ếhấp: 0,6mg/kg ếrong 15 phúế (ếối đa
50mg)

FDA CỌNG NH N
Truyền liên t c:
●tPA – 100 mg trong vòng 2 giờ.
●Streptokinase ậ 250,000 đ n v truyền trong
30 phút, sau đó 100,000 ui/h trong 24 h.
●Urokinase ậ 4400 ui/kg truyền trong 10 phút,
sau đó 4400 ui/kg trong 12 h.

Đ I FDA
- N/C mù đôi có đ i ch ng, 58 TĐMP ph i c p: tPA (0.6 mg/kg trong 2
phút) + heparin vs placebo + heparin.
- tPA d tan huy t kh i h n (>50% huy t kh i đ c tan d h n) và
tăng tái t i máu trong vòng 24h, tuy là không còn sự khác bi t sau
7 ngày
- Không có ch y máu l n.
Levine M, Hirsh J, Weitz J, et al. A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant
tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1990; 98:1473.
Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conven- tional alteplase infusion for
pulmonary embolism thrombolysis. An international multicenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary
Embolism Group. Chest 1994;106:718 ậ 724.

rtPA 2h, 100mg vs 0.6mg/kg truy n 15’
rtPA 2h, 100mg xu hướng:
- Ly gi i huy t kh i nhanh h n
- T l ch y máu l n h n
Sors H, Pacouret G, Azarian R, Meyer G, Charbonnier B, Simonneau G. Hemo- dynamic effects of bolus vs 2-h infusion
of alteplase in acute massive pulmonary embolism. A randomized controlled multicenter trial. Chest 1994;106:712 ậ 717.
Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conven- tional alteplase infusion for pulmonary
embolism thrombolysis. An international multicenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group.
Chest 1994;106:718 ậ 724.

Th i gian có ph i là “VÀNG”?
- 36h đ u: 90% c i thi n t t trên lâm sàng, siêu âm sau tiêu s i
huy t.
- Thời điểm tiêu s i huy t, 48h đ u từ lúc biểu hi n tri u
ch ng: hi u qu t t nh t.
Tiêu sợi huyết còn hữu ích sau khi biểu hiện triệu chứng đầu
tiên 6 – 14 ngày.

Tình hình dùng tiêu s i huy t liều th p (0.6 mg/kg alteplase) cho
b nh nhơn T c đ ng m ch ph i c p ở Vi t Nam (38 ca)
- BV ĐHY Hà N i: 19 ca
- BV B ch Mai: 06
- BV tim Hà N i: 02
- St Paul: 01
- BV Ninh Bình: 02
- BV Đà N ng: 01
- BV Quận Thủ Đức (HCM): 07
“AN TOẨN & C U S NG”

SƠ K T NGHIÊN C U
NG D NG ALTEPLASE LI U TH P
Đ NG TƾNH M CH TRONG ĐI U TR
TÁI T I MÁU PH I
HoƠng Bùi H i, Đ Giang Phúc
Khoa C p c u & HSTC
B nh vi n Đ i học Y HƠ N i

M C TIÊU
Đánh giá:
-Tác d ng c i thi n huy t đ ng, hô h p, thay đ i m c đ
t c đ ng m ch ph i, áp lực đ ng m ch ph i.
-Đ an toàn c a điều tr alteplase liều th p 0,6 mg/kg
đ ờng tĩnh m ch ở b nh nhân TĐMP c p.

Đ I T NG VẨ PH NG PHÁP NGHIÊN C U
1. Tiêu chu n ch n BN
T t c các BN đ c ch n đoán TĐMP c p có ch
đ nh dùng thu c tiêu s i huy t.
2. Tiêu chu n lo i tr
•BN không đ ng ý tham gia nghiên c u
•BN có ch ng ch đ nh c a dùng thu c TSH

Đ I T NG VẨ PH NG PHÁP NGHIÊN C U
 Ph ng pháp nghiên c u: nghiên c u ti n c u đa trung
tâm, theo dõi dọc, tự đ i ch ng tr c ậ sau can thi p.
 Đ a điểm nghiên c u: BV Đ i học Y Hà N i, BV B ch Mai,
BV Tim Hà N i, BV t nh Ninh Bình, BV Saint-Paul.
 Thời gian nghiên c u: T6/2010 ậ T4/2016

QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
BNàđượcàchẩ àđo à
TĐMPàcấp
Sốcàhoặcàtụtà pàk oàd i
Có
Không
Xe à tàCCĐàcủaàTSHKhông
Xem xét các ch đ nh khác:
- Điểm đ n ng CLVT ≥ 50%
- R i lo n ch c năng th t ph i
- Có huy t kh i bu ng tim P
- Tăng Trop T, proBNP
Có
Dù gàTSHàvớiàliềuà
0. à g/kgàc à ặ gà
trong 15 phút
(không bolus)
Tiếpàtụcàph càđồàchố gàđô g.àĐ hàgi àl às gà hu ếtàđộ g,àchả à u àsauàTSH.
CLVTàđộ gà ạchàphổi,àsi uà àti àsauà à– 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng.
Có
Không

K T QU
- Có 28/102 (27%) b nh nhân TĐMP đ c dùng thu c
TSH
- T l nữ: 18/28 (64.3 %)
- Tu i trung bình 61.1 ± 21 (22-95).
- Thời gian nằm vi n trung bình: 11.1 ± 6 ngày (4-26)

Y u t nguy c
• 9/28 BN sau m trong vòng 8 ngƠy (min 3 ngƠy)
Trong đó: 3 BN m CTCH
5 BN m đ ờng tiêu hóa ( 1 BN m c t túi
m t n i soi, 2 BN sau m u đ i trƠng, 1 BN sau
m u x TC, 1 BN m t c ru t).
1 BN sau m UPĐ TLT
• Có 1 BN đang có thai.
• 1 BN sau can thi p tri t đ t ngo i tơm thu trên th t.

K T QU
Ch đ nh tái t i máu ph i bằng thu c S BN
TĐMP có s c 20/28
TĐMP không có s c nh ng có RLCN th t ph i 8/28
TĐMP có huy t kh i bu ng tim ph i 2/28

K T QU
Về lâm sàng:
•BN đ khó thở, m ch gi m, HA tăng,
•15/20 BN c t đ c v n m ch trong vòng 3 ngày.
•Có 7/20 BN có đau ngực sau tiêu s i huy t (h i
ch ng tái t i máu).

K T QU
Các tiêu chí Tr c can thi p
Sau can
thi p (1 tu n)
p
Điểm SI (CLVT) 55.9 ± 13.1 32.5 ± 14.3
p < 0.05
Đ ờng kính th t P
(mm)
26.8 ± 5.3 24.0 ± 5.4
Áp lực ĐMP
(mmHg)
52.8 ± 12.9 38.8 ± 8.5

BI N C CH Y MÁU
- Không có b nh nhân nào b bi n c ch y máu l n (ch y
máu não, ch y máu v t m ).
- 2 b nh nhân xu t huy t tiêu hóa nhẹ, tự c m (7.1%).
- 3 b nh nhân ch y máu đ ờng ti t ni u, h t sau rửa BQ
liên t c 1 ậ 2 ngày (10.7%).
- Không có b nh nhân nào ph i truyền máu do nguyên nhân
ch y máu.
- Có 2 BN ph i truyền máu nh ng do nguyên nhân s c
nhi m trùng n ng ph i lọc máu, suy ki t, thi u máu sau khi
phẫu thu t c n truyền máu để h tr .

T L S NG
• Có 27/28 BN ra vi n an toàn.
• Có 1 BN tử vong sau TSH 1 ngày do b nh lí ph c t p:
Nam, 74 tu i: TĐMP c p/ HK nhĩ ph i/ HK tiểu nhĩ trái/ TD K ph i
Nguyên nhân tử vong: RL nh p/ Nh i máu c tim/ TĐMP c p/ TD K ph i

CA LÂM SÀNG 1
• Nguy n Th H, nữ, 48 tu i
• Ngày vào vi n: 18/12/2015
• Tiền sử: Không
• Sau m u x ậ c t tử cung bán ph n ngày
th 5, không dùng ch ng đông dự phòng.
Khó thở đ t ng t, nhanh chóng ngừng tu n
hoàn. Sau 10 phút c p c u tu n hoàn đ c
tái l p, đ t n i khí qu n, dùng thu c
adrenalin  B nh vi n B ch Mai.

Lúc vào vi n
- An th n-thở máy, 2 v n m ch + (adrenalin +
noradrenalin)
- Toan máu (pH 7,1)
- Vô ni u, suy th n (ure 22; cre 414)
- TroT 0,316; proBNP > 4138; Procalcitonin > 100
Geneva, Wells: Kh năng TĐMP cao
 Enoxaparin 0,4 mg x 2 TDD /ngày
Lọc máu (CVVH)

T C Đ NG M CH PH I C P
C T L P VI TệNH Đ NG M CH PH I: TĐMP C P

T i BV ĐHY Hà N i: TIÊU SỢI HUY T?
Ch đ nh vì sao?
 S C
 R i lo n ch c năng th t ph i:
proBNP > 4138; Troponin T 0,369
SÂ tim: ALĐMP 45 mmHg; RV 29; McConnel +
 Huy t kh i lan r ng trên CLVT (SI 60%)

Ch ng ch đ nh v i tiêu s i huy t ?
•Sau m : ngƠy10
•Catheter TM đùi, c nh trong
•RL đông máu (PT 42%; APTT
b/c 2.26, PLT: 95 G/l).

Tiêu s i huy t tƿnh m ch toàn thân?
T iàtướià uà
 Cứuàhu ếtà
độ gà
Ngu àcơàchả à
máu

Xử trí
 h i s c tích cực
Heparine TM, duy trì APTT b/c:1,5 ậ 2,3
 Platelet + plasma t i
 rt-PA (0,6 mg/kg) truyền trong 15 phút

Di n bi n
Sau tiêu s i huy t 2 giờ:
• HA c i thi n: gi m nh p tim,
c t adrenali.
• Không ch y máu.
• Tăng thể tích n c tiểu.
• Ra vi n sau 11 ngƠy, dùng
rivaroxaban (Xarelto).

Tái khám
18 ngƠy sau tiêu s i
huy t:
H t huy t kh i trên
MsCT đ ng m ch ph i
Siêu ơm tim: ALĐMP
36 mmHg; RV 24
mmHg

Ca lâm sàng 2 ( April 05th , 2015)
 Nữ, 82 tu i,
 VV vì: Khó thở + S ng chơn
 Di n bi n: sau tai n n giao thông 6 ngƠy -> BV B c
Ninh (máu t trong nưo + Gưy x ng bƠn chơn P +
Gưy các x ng s ờn IV-VII) -> Khó thở -> BV Đ i
học Y HƠ N i: Glasgow: 12, Thở: 40 l/ph, NT: 100
l/ph, HA: 160/90 -> 80/40 mmHg, SpO2: 80%, Chân
trái: S ng, nóng, đau.
 Wells 9, Geneva 12: Kh năng TĐMP cao

ECG (Ca lâm sàng 2)
 S1Q3T3 & T âm V1-V3

Siêu ơm Doppler TM chi d i, Xq ph i

CLVT ĐMP (Ca lâm sàng 2)
 Huy t kh i l n v t vẻo qua thơn chung

CT sọ nưo (Ca lâm sàng 2)
 Máu t n i sọ

L y huy t kh i qua Catheter (Ca lâm sàng 2)

Di n bi n (Ca lâm sàng 2)
 Huy t đ ng n đ nh sau 10 phút can thi p (chi u tia)
 Heparin truyền TM: 750 UI/h (APTT b/c: 1,85).
 Ra vi n sau 10 ngƠy, v i ch ng đông đ ờng u ng m i.

Tóm l i
1. Phơn t ng nguy c tử vong c a TĐMP
2. Tái t i máu:
Nguy cơ tử vong cao: Tái tưới máu thì đầu bằng thuốc tiêu
sợi huyết (alt 0,6mg/kg), lấy huyết khối qua catheter, phẫu
thuật…Nguy cơ tử vong trung bình-cao: tái tưới máu cứu
vãn khi có xu hướng rối loạn huyết động.
3. Dùng ch ng đông đ ờng u ng m i (NOAC)

Xin c m n!
With S.Z. Goldhaber (Havard University)
Thrombosis management: Putting the patient first
Barcelona, 2015

Thuyên tắc phổi

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à Thuyên tắc phổi

Similaire à Thuyên tắc phổi (20)

Plus de SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG

Plus de SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG (20)

Dernier

Dernier (20)

Thuyên tắc phổi