SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU QUA DA
1. LOGO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHAN THẾ DŨNG
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY SAU
VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP
DẪN LƯU QUA DA
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. NGUYỄN GIA BÌNH
2. LOGO
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
1. Đặt vấn đề
2. Tổng quan tài liệu
3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả và bàn luận
5. Kết luận
6. Kiến nghị
3. LOGO
ĐẶT VẤN ĐỀ
NGT là biến chứng muộn của VTC, tỷ lệ 8-16,5%
NGT có kích thước >6cm, có biến chứng chỉ định
điều trị
Trước đây: Phẫu thuật mở thông nang ruột, dẫn lưu
ngoài tuy nhiên biến chứng còn cao.
Ngày nay: Dẫn lưu qua da, nội soi dẫn lưu xuyên
thành dạ dày
• Ưu điểm dẫn lưu NGT qua da: Đơn giản, dễ thực
hiện, ít xâm lấn, thành công có thể 96%.
• Dẫn lưu qua da áp dụng một số bệnh viện tuy nhiên
chưa có báo cáo
4. LOGO
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang giả
tụy sau viêm tụy cấp
2. Hiệu quả điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng
phương pháp dẫn lưu qua da
7. LOGO
TỔNG QUAN
Biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp (atlanta 1992)
<4 tuần sau viêm tụy cấp
1. Ổ tụ dịch cấp tính
2. Hoại tử tụy
3. Hoại tử tụy nhiễm trùng
>4 tuần sau viêm tụy cấp
1. Nang giả tụy
2. Áp xe tụy
Biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp
8. LOGO
TỔNG QUAN
Nang giả tụy sau viêm tụy cấp
Định nghĩa (Atlanta1992)
Là ổ tụ dịch khu trú giàu amylase, có hoặc không có
tổ chức hoại tử.
Hình thành 4 tuần sau viêm tụy cấp.
Vỏ là mô xơ, và tổ chức hạt thiếu lớp biểu mô.
Dịch tễ
Thế giới: VTC có biến chứng NGT 6-18,5%
Việt nam: Chưa có thống kê cụ thể
9. LOGO
TỔNG QUAN
Dịch rỉ viêm, sản phẩm viêm +
tràn dịch tụy do phá vỡ ống tụy
Tích tụ lại vùng lân cận tụy: HCMN,
Tiểu khung, bao thận, trung thất
Hình thành vỏ sau 4 tuần
Nang giả tụy
Cơ chế hình thành
10. LOGO
TỔNG QUAN
Tiến triển tự nhiên:
50% NGT tự hết không cần can thiệp.
Kéo dài không có triệu chứng lâm sàng.
Một số có biến chứng cần điều trị.
Biến chứng NGT:
Nhiễm trùng
Xuất huyết nang
Vỡ nang gây VPM
Ăn mòn vào các tạng lân cận
11. LOGO
TỔNG QUAN
Chẩn đoán NGT
Lâm sàng:
Tiền sử có VTC trước đó 4 tuần
Đau bụng, chán ăn, sụt cân
Sốt, khối vùng bụng, phản ứng thành bụng.
Xét nghiệm
Tăng amylase máu và trong dịch nang
BC, procalcitonin tăng khi có nhiễm trùng.
Cấy dịch NGT
12. LOGO
TỔNG QUAN
Siêu âm
Hình tròn hay bầu dục, vách đều
Dịch phản âm kém
Ống Wirsung giãn hoặc không
Chụp cắt lớp vi tính
Giá trị chẩn đoán cao
Trong hay ngoài nhu mô tụy
Đậm độ thấp, có khí nếu NT
Cho biết liên quan với các tạng
13. LOGO
TỔNG QUAN
Chẩn đoán phân biệt
Tụ dịch quanh tụy sau viêm tụy cấp
Nang thận
Nang lách
U nang (Bướu tân sinh) của tụy
14. LOGO
TỔNG QUAN
Điều trị NGT
Chỉ định điều trị NGT
NGT gây đau.
NGT có gia tăng kích thước.
NGT nhiễm trùng.
NGT chảy máu.
NGT chèn ép đường mật (gây tắc mật) hoặc đường
ruột (gây tắc ruột).
NGT kích thước > 6cm.
15. LOGO
TỔNG QUAN
Các phương pháp điều trị NGT sau VTC
Bảo tồn: CĐ khi đánh giá NGT có thể tự thoái triển: không có
biến chứng, vách mỏng, ống tụy nguyên vẹn.
Phẫu thuật:
Dẫn lưu ngoài: CĐ khi toàn trang quá yếu, thành mỏng, nhiễm
trùng hay chảy máu
Dẫn lưu trong: Nối nang- DD, tá tràng, hỗng tràng
Cắt NGT, phẫu thuật nội soi: Khi nang khu trú phần đuôi tụy
Nội soi tiêu hóa can thiệp
Áp dụng cho NGT dính liền với mặt sau dạ dày hay tá tràng
16. LOGO
TỔNG QUAN
Điều trị dẫn lưu qua da
Chỉ định: Có 1 trong 2 tiêu chuẩn
• Nang giả tụy nhiễm trùng
• NGT tồn tại > 4 tuần, kích thước > 6cm có triệu chứng
Chống chỉ đinh:
• Nghi ngờ NMCT, phình tách ĐMC, rối loạn nhịp tim phức
tạp, THA không kiểm soát được, suy hô hấp, tụt huyết áp.
• Rối loạn đông máu: tỷ lệ prothrombin <50%, tiểu cầu <50 G/l.
Một số nghiên cứu: Heider (1999), Osama (2000),
Cantasdemir (2003), Nealon (2009)
17. LOGO
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Địa điểm nghiên cứu: Khoa HSTC Bệnh viện Bạch
mai
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
Hồi cứu các hồ sơ bệnh án từ 2008 – 2013
18. LOGO
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
1. CĐ xác định NGT sau VTC
Tiền sử có viêm tụy cấp trước đó >4 tuần.
Đau bụng dai dẵng, âm ỉ.
CT: Khối chứa dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không tăng
quang, không vôi hoá
2. NGT được dẫn lưu qua da với chỉ định
BN có NGT sau VTC kích thước >6cm tồn tại > 4
tuần có triệu chứng
NGT nhiễm trùng.
19. LOGO
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ:
Nang không phải là nang giả tụy.
Các NGT không phải nguyên nhân do VTC
Các ổ tụ dịch cấp tính sau viêm tụy cấp.
Các NGT không có đường vào nang.
Có rối loạn đông máu.
BN và người nhà không đồng ý làm thủ thuật
20. LOGO
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Dụng cụ nghiên cứu
Catherter 2 nòng, catheter Pigtail kích thước 8 – 14F, dao kim,
dây dẫn, máy siêu âm, máy CT
Quy trình kỹ thuật
Siêu âm, chụp CT xác định đường vào.
Gây tê thành bụng bằng kim nhỏ, theo từng lớp
Chọc kim dẫn lưu vào nang dưới hướng dẫn của SA hoặc CT
Đưa dây dẫn vào nang tụy
Luồn Catherter qua dây dẫn vào nang tụy, rút dây dẫn
Dẫn lưu dịch vào chai, túi nhựa có vạch xác định thể tích
23. LOGO
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả thủ thuật
Thành công: Lâm sàng hết triệu chứng, xét nghiệm
BC bình thường, SA hoặc CT không còn nang
Thất bại: Bệnh nhân còn đau sốt, dẫn lưu còn ra dịch,
SA hoặc CT nang không xẹp
Tái phát: Đánh giá ít nhất 1 tháng sau rút dẫn lưu
Biến chứng: Nhiễm trùng, dò tụy, xuất huyết
24. LOGO
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Các chỉ tiêu nghiên cứu:
Lâm sàng: Đau bụng, buồn nôn , nôn, sốt, u bụng.
Xét nghiệm: BC, Procalcitonin, Amylase máu, prealbumin,
albumin, cấy dịch nang
Hình ảnh trên SA hoặc CLVT: Kích thước, số lượng, vị trí
NGT
Kết quả dẫn lưu, tai biến, biến chứng, tái phát
Thời gian dẫn lưu trung bình
Số ngày nằm nằm viện sau dẫn lưu
Xử lý số liêu
Bằng phần mềm thống kê y học
25. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tỷ lệ bị bệnh: Từ 2008 2013 : Nang giả tụy 7,1%
Đặc điểm giới
92.9%
7.1%
Nam
Nữ
Phạm Văn Bình (1996), Nguyễn Cường Thịnh (2004), Soliani (2004)
26. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm về tuổi
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<20 20-30 30-40 40-50 50-60 >60
%
21,4
3,67,1
32,1 35,7
Tuổi trung bình 44,02 ± 9,08 tuổi
Phạm Văn Bình (1996),Trần Văn Phơi (1996) , Soliani (2004): 55,1 tuổi
27. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tiền sử bệnh
0
20
40
60
80
Nghiện rượu Tăng
tryglycerid
Đái tháo
đường
Sỏi mật
%
71,4
28,6
3,6 0
28. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng.
0 20 40 60 80 100
Đau bụng
PỨ thành bụng
Sốt
Nôn
U bụng
92.9
92.9
75
64.3
28.6
%
Trần Văn Phơi: Đau bụng 100%, u bụng 69%
29. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm cận lâm sàng.
Cận LS n Tỷ lệ
HC< 3,8T/L 6 21,4
BC >10G/l 19 67,9
Amylase > 300UI/l 3 10,7
PCT > 2 19 67,9
Prealbumin <0,2g/l 21 75
Albumin <30g/l 15 53,6
30. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố NGT trên SA hoặc CT
Vị trí n Tỷ lệ
Đầu tụy 2 7,1
Thân tụy 8 28,6
Đuôi tụy 14 50
Hậu cung MN 4 14,3
Khoang cạnh thận 2 5,6
Lê Lộc (2004): Đầu tụy 5,26%, thân tụy 60,3%, đuôi tụy 34,2%
31. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố số lượng NGT
%
1 nang
2 nang
3 nang
10,7%
28,6%
60,7%
Doherty (2010): 85% trường hợp có 1 nang
32. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Số lượng thuốc tê, giảm đau sử dụng
Số lượng thuốc n Tỷ lệ
40mg Lidocain 11 28,2
80mg Lidocain 21 53,8
40mg Lidocain + 0,2mg Fentanyl 7 18
Tổng 39 100
33. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố số lượng catheter cần đặt cho mổi bệnh nhân
0
20
40
60
80
1 catheter 2 catheter 3catheter
64.3
32.1
3.6
%
%
34. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố kích thước catheter
Lọai catheter n Tỷ lệ
8F 10 25,6
12F 16 41
14F 4 10,3
2 nòng 9 23,1
Tổng 39 100
35. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả nuôi cấy dịch nang giả tụy
Nuôi cấy dịch dẫn lưu n Tỷ lệ
Dương tính 11 45,8
Âm tính 13 54,2
Tổng 24 100
36. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố chủng vi khuẩn gây bệnh
0 5 10 15 20 25
A. Baumani
Klebsiella.
E.Coli
Nấm
12.5
8.3
20.8
4.2
%
Chủng vi khuẩn
Cantasdemir (2002): 100% vi khuẩn Gram (-)
37. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả kháng sinh đồ
Chủng vi khuẩn Kháng sinh nhạy cảm
E.Coli Carbapenem, piperacillin +
tazobactam, amikacin, gentamycin
A. Baumani Colistin
Klebsiella Carbapenem
38. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố kháng sinh sử dụng
Phối hợp kháng sinh (loại) n Tỷ lệ
1 2 7,1
2 24 85,8
3 2 7,1
Tổng 28 100
7.1
3.6
39.3
14.3
10.7
17.9
7.1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Cefolactam
Cefolactam+Metronidazol
Carbapenem+Metronidazol
Carbapenem+Colimycin
Carbapenem+fosmycin
Carbapenem+Ciprobay
Carbapenem+Metronidazol+AmphotericinB
KS sử dụng
%
39. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi lâm sàng trước và sau dẫn lưu
Lâm sàng
Trước dẫn lưu
(n=28)
Sau dẫn lưu
5 ngày (n=28)
p
Đau (mức độ) 4,2 ± 1,2 0,5 ± 0,3 < 0,01
Sốt ( C0 ) 38,2 ± 0,31 36,7 ± 0,41 < 0,05
Lượng dịch dẫn lưu (ml) 404,8 ± 325 100,7 ± 15,3 < 0,01
BMI 18,49 ± 2,7 19,1 ± 2,1 >0,05
SOFA 0,92 ± 0,63 0,33 ± 0,21 < 0,05
40. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi cận lâm sàng trước và sau dẫn lưu
Cận lâm sàng
Trước dẫn lưu
n=28
Sau dẫn lưu 5
ngày n=28
p
HC (T/l) 3,7 ± 1,2 3,6 ± 0,3 >0,05
BC (G/l) 13,1 ± 4,9 7,1 ± 1,9 < 0,01
Pro-Calcitonin (ng/ml) 2,6 ± 2,3 0,6 ± 0,6 <0,01
Prealbumin (g/l) 0,14 ± 0,1 0,22 ± 0,04 <0,01
Albumin (g/l) 26,6 ± 1,7 32,2 ± 2,2 <0,01
Kích thước nang (cm) 10,5 ± 10 2,7 ± 1,3 <0,01
41. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thời gian nằm viện sau DL và thời gian lưu catheter
Thời gian Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Thời gian lưu
catheter (ngày)
4 39 15 ± 8,7
Thời gian nằm
viện sau dẫn
lưu (ngày)
4 30 13,8 ± 6,5
Phạm Văn Bình: Thời gian nằm viện sau mổ 16 ngày
42. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tai biến thủ thuật
Tai biến n Tỷ lệ
Chảy máu 0 0
Thủng tạng rỗng 1 3,6
Đặt nhầm vị trí 0 0
Không tai biến 27 96,4
Tổng 28 100
43. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biến chứng của dẫn lưu
Biến chứng n Tỷ lệ
Nhiễm trùng 7 25
Xuất huyết 0 0
Dò tụy 1 3,6
Không biến chứng 20 70,4
Tổng 28 100
44. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả dẫn lưu
Kết quả n Tỷ lệ
Thành công 21 75
Thất bại 7 25
Tử vong 0 0
Tổng 28 100
Cantasdemir (2002): Thành công 96%, Osama (2004): thành công 95%
45. LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nhận xét nguyên nhân của thất bại
7 trường hợp thất bại nguyên nhân như sau:
1 trường hợp do dẫn lưu vào ruột non.
1 trường hợp do NGT có nhiều vách, dẫn lưu không
hiệu quả.
5 trường hợp dịch tụy ra dai dẳng, nhiễm trùng không
kiểm soát được.
6 trường hợp thất bại được chuyển PT sau đó
Tái phát: 16 trường hợp tái khám không tái phát
46. LOGO
KẾT LUẬN
Đặc điểm của nang giả tụy sau viêm tụy cấp.
Tỷ lệ biến chứng NGT sau VTC là 7,1%, nam 92,9%
Đau bụng và phản ứng thành bụng 92,9%, u bụng
28,6%, nôn 64,3%.
Nhiễm trùng 75%, cấy dịch nang (+) 45,8%, chủ yếu
là vi khuẩn Gram âm
Suy dinh dưỡng 75%, Albumin thấp chiếm 53,6%,
Amylase máu cao trên 3 lần bình thường 10,7%.
NGT sau VTC có 1 nang chiếm 10,7%, khu trú chủ
yếu vùng đuôi tụy với tỷ lệ 38,9%.
47. LOGO
KẾT LUẬN
Hiệu quả điều trị NGT sau VTC bằng phương
pháp DLQD dưới hướng dẫn SA hoặc CT.
Tỷ lệ thành công là 75%.
Tỷ lệ tai biến của thủ thuật là 3,6%.
Tỷ lệ biến chứng là 28,6%, chủ yếu là biến chứng
nhiễm trùng, 1 trường hợp bị dò tụy.
Không có trường hợp nào tử vong.
Không có trường hợp nào tái phát trong 16 bệnh nhân
tái khám.
48. LOGO
KIẾN NGHỊ
Những trường hợp có VTC cần được theo dõi, tái
khám định kỳ phát hiện sớm NGT.
Nên can thiệp dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của SA
hoặc CT là lựa chọn ban đầu. Nếu thất bại mới
chuyển sang điều trị phẫu thuật.
Nên đánh giá tình trạng ống tụy và sự kết nối giữa
ống tụy và NGT trước can thiệp.