SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  39
Télécharger pour lire hors ligne
www.rspkt.com
COORDINATION OF BENEFIT
(COB)
BPJS KESEHATAN
Dr. Nurul Fathoni, M. Kes, AAK
PT KALTIM MEDIKA UTAMA
Samarinda, 14 juni 2014
AGENDA
Pendahuluan
Regulasi
Mekanisme COB BPJSK
Fasilitas Kesehatan
Penutup
PENDAHULUAN
Konsep Sehat - Sakit
 Suatu Hasil Upaya
 Bukan Hadiah
 Tanggung Jawab Pribadi
SEHAT
Akibat dari :
Prilaku
 Lingkungan
 Pelayanan Kesehatan
 Turunan
SAKIT
Risiko yang dihadapi
Predictable
Unpredictable
Manageable
Insurable
Paling lambat 1 Januari 2015
Usaha menengah
Mulai 1 Januari 2014
Lain lain
Paling lambat 1 Januari 2015
1. BUMN
2. Usaha besar
4.
Pentahapan Kepesertaan
Sektor Formal
PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat
WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk
Indonesia
2019 1 Januari
Universal
Coverage
2016
Paling lambat 1 Januari 2016
Usaha Mikro
2015
Mulai 1 Januari 2014
2014
1.
2.
3.
4.
5.
PBI
TNI/POLRI
Eks Askes
Eks Jamsostek
Lain-lain
Keterangan:
Sektor Formal
(Pekerja Penerima Upah)
Paling lambat 1 Januari 2015
1. BUMN
2. Usaha Besar
3. Usaha menengah
4. Usaha kecil
Definisi COB
Coordination of Benefit (COB) adalah suatu
proses dimana dua atau lebih penanggung
(payer) yang menanggung orang yang sama
untuk benefit asuransi kesehatan yang
sama, membatasi total benefit dalam jumlah
tertentu yang tidak melebihi jumlah
pelayanan kesehatan yang dibiayakan.
Lanjutan..
Pihak yang pertama kali membayar tagihan
klaim disebut dengan Penjamin pertama
(Primary Payer) sedangkan pihak yang
membayar sisa dari tagihan klaim disebut
dengan Penjamin Kedua (Secondary Payer).
Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya
Pembayar ketiga (Third Payer).
REGULASI
UU NOMOR 40 TAHUN 2004
TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan
Pasal 23 ayat 4
Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit,
maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan
kelas standar.
Penjelasan Pasal 23 ayat 4
Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada
mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar
sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.
membayar selisih biaya dijamin
Pasal 24
Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih
tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya
dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau
membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin
oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.
PERPRES NO 12 TAHUN 2013
TENTANG JAMINAN KESEHATAN
perawatan.
Pasal 21
(1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi
dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan
mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar
sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak
diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.
Permenkes No 71 tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional
Perpres No 12 Tahun 2013
kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat
BAB VI
KOORDINASI MANFAAT
Pasal 27
(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program
asuransi kesehatan tambahan.
(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi
(1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan
Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki
hak atas perlindungan program asuransi kesehatan
tambahan.
Perpres No. 12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan
PerPres No 111 Tahun 2013
Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 27 B
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya
disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan
penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan
atau badan penjamin lainnya.
Perpres No 111 Tahun 2013
Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 28
Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal
27A
diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan
dengan penyelenggara program asuransi kesehatan
tambahan atau badan penjamin lainnya.
daerah tidak memungkinkan pembayaran
Perpres No 12 Tahun 2013
Pasal 39
1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya
berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang
terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu
daerah tidak memungkinkan pembayaran
berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk
melakukan pembayaran dengan mekanisme lain
yang lebih berhasil guna.
berdasarkan
Perpres No 12 Tahun 2013
3) BPJS Kesehatan melakukan
pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
berdasarkan cara Indonesian Case
Based Groups (INACBG’s).
PASAL 39
MEKANISME COB BPJS
KESEHATAN
Koordinasi Manfaat
ASURANSI
KESEHATAN
Manfaat Tambahan
KOMERSIAL
Pelkes Lain yang
ditetapkan oleh Menteri COB
Pelkes Rujukan Tingkat
Lanjutan
BPJS KESEHATAN
Pelkes Tingkat Pertama
PENJAMIN
LAINNYA
Konsep dari On Top Benefit
Memberikan manfaat tambahan pelayanan kesehatan
yang sudah didapat peserta BPJS Kesehatan dengan
membeli produk Asuransi Kesehatan tambahan
Peserta BPJS Kesehatan yang membeli tambahan asuransi
dapat diberikan “ premi khusus “
Pada saat berobat Peserta boleh memilih menggunakan
fasilitas BPJS Kesehatan atau Asuransi Kesehatan
tambahan
Peserta tidak mendapatkan penggantian melebihi 100%
dari haknya pada saat manfaat yang disediakan diberikan
oleh BPJS Kesehatan maupun Asuransi Tambahan
Tujuan dari On Top Benefit
Tambahan obat diluar obat
standar BPJS Kesehatan
Peserta BPJS bisa naik kelas
rawat sesuai yang diinginkan
Peserta BPJS bisa mendapat
pilihan fasilitas yang lebih luas
Dengan produk ini, peserta BPJS
dapat menutupi biaya sharing
apabila ada manfaat yang tidak di
cover oleh BPJS Kesehatan
Sistem Managed Care
•
•
•
•
Promotif
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
• Pelayanan Rawat
Jalan Tingkat 1,
Lanjutan sampai
Rawat Inap di RS
Pelayanan tingkat
lanjutan di dokter
spesialis / RS
berdasarkan
rujukan dokter
umum
• Pelayanan tingkat
lanjutan
berdasarkan
rujukan
pelayanan tingkat
pertama kecuali
Emergency
• Peserta terdaftar
pada dokter
keluarga sesuai
dengan domisili
tempat tinggal
peserta
•
Komprehensif Terstruktur Rujukan Wilayah
Obat terseleksi dengan prinsip effective & save
MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA
Rawat Jalan Puskesmas, Dokter praktek perorangan, Klinik,, RS kelas D Pratama
Rawat Inap Puskesmas/ Klinik dengan fasilitas rawat inap dan RS tipe D Pratama
Pely Kebidanan Bidan, ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB
Pely Gigi Dokter Gigi, Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi
Skrining Kesehatan Diabetes Melitus, Hipetensi, kanker leher rahim kanker payudara
Prolanis Diabetes melitus Tipe 2 dan Hipertensi
Darah
Transfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain sesuai kompetensi
FKTP
Program Rujuk Balik Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes
Ambulan Antar FKTP dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya
MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN
Rawat Jalan Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama
Rawat Inap Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama
Obat
• Termasuk dalam paket INA CBG’s
• Obat diluar Paket INA CBG’s (Onkologi, Hemofilia, obat kronis)
Alat Kesehatan
Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan ketentuan
pelayanan
Ambulan Antar FKRTL dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya
Coordination of
Benefit (COB)
• COB dengan PT Jasa Rahaja
•COB dgn Asiransi Tambahan (Komersial) ATA badan penjamin lainnya
Presentasi COB (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan - HRCR
Presentasi COB (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan - HRCR
BPJS +
COB BPJS Kesehatan
selisih
selisih
selisih
selisih
Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
**) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
No Pelayanan Jenis Faskes Kelas Perawatan
Penanggung Biaya
BPJS Askom
1 RJTP
Faskes BPJS Standar + -
Non Faskes BPJS Standar
-
Kecuali Gawat Darurat*)
+
2 RITP
Faskes BPJS Standar + -
Non Faskes BPJS Standar
-
Kecuali Gawat Darurat*)
+
3 RJTL
Faskes BPJS
Standar + -
Naik Kelas Perawatan +
+
Non Faskes BPJS Standar/NaikKelas
-
Kecuali Gawat Darurat*)
+
Standar + -
4 RITL
Faskes BPJS
Naik Kelas Perawatan +
+
Non Faskes BPJS
Standar**) +
+
Naik Kelas Perawatan +
+
I. COB di Faskes BPJS Kesehatan
Mengikuti sistem rujukan berjenjang
Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi
Tambahan
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
a.
b.
c.
 Poli eksekutif
Rawat Inap Tingkat Lanjutan
 Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.
b.
Pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan JKN, tidak dijamin
oleh BPJSK, seluruh biaya menjadi tanggungjawab Penjamin lain
BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada
program JKN, selisihnya menjadi tanggungjawab Asuransi Tambahan
sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis
Mekanisme Klaim pelayanan
di Faskes BPJSK
Berkas klaim Rumah
Sakit
Pelayanan Peserta
INA
CBG’s
Selisih
BPJS
Kesehatan
Askom/
Penjamin lain
PesertaReimburse
Penggantian klaim
sesuai tarif
INACBG’s sesuai
hak kelas Peserta
Penggantian klaim adalah selisih
antara tarif Rumah Sakit atau INA
CBG’s dikurangi tarif INA CBG’s
sesuai hak kelas Peserta atau sesuai
dengan polis yang diperjanjikan
pada Pemegang polis
II. COB di Faskes Non BPJS Kesehatan
a. Pelayanan rawat inap di RS
1)
2)
Kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan.
Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.
b. Hanya pada RS tertentu
c. Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan atau
Peserta (dan Peserta reimbursement ke Asuransi Tambahan), selanjutnya
Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan
Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan (reimbursement)d.
 BPJS Kesehatan mengganti biaya dengan tarif maksimal sebesar Rumah
Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBG’s tempat fasilitas
kesehatan berada.
 Untuk Rumah Sakit tipe D dan fasilitas kesehatan belum memiliki SK
penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka
menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D.
Mekanisme Klaim pelayanan
Rawat Inap di Faskes Non BPJSK
Pelayanan Peserta
Askom/
Penjamin lain
BPJS KesehatanPeserta Reimburse
Penggantian klaim
sesuai dengan polis
yang diperjanjikan
pada Pemegang
polis
Penggantian klaim
adalah tarif INA
CBG’s paling tinggi
setara RS tipe C
Penggantian
klaim sesuai
tarif Rumah
Sakit
Alternatif1
Tarif sesuai dengan SE Menkes No
27
Catatan: mengikuti perubahan regulasi yang terjadi
1. Obat Onkologi
Tarif  sesuai dengan SE Menkes No
HK/Menkes/31/I/2014
2. Pelayanan Hemofilia
Tarif  sesuai dengan SE Menkes No
HK/Menkes/32/I/2014
Klaim dengan pembayaran Non INA CBG’s
di Pelayanan Rawat Inap
 kadaluarsa klaim adalah .
Mekanisme pengajuan klaim Asuransi
Tambahan ke BPJS Kesehatan
 Asuransi Komersial hanya dapat mengajukan klaim untuk
pelayanan pada Faskes Non BPJS Kesehatan.
Penagihan dilakukan melalui entri oleh Asuransi Komersial
dalam aplikasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan secara reguler
paling lambat tanggal 10 setiap bulan.
 Masa kadaluarsa klaim adalah N+6 bulan.
 Pembayaran klaim dilakukan bila peserta sudah
membayar iuran ke BPJS Kesehatan
FASILITAS KESEHATAN
lanjutan
Faskes tingkat
lanjutan yang tidakBPJSK dapat
bekerjasama dengan
Faskes tingkat
pertama yang telah
bekerjasama dengan
Asuransi tambahan
bekerjasama dengan
Peserta COB adalah Faskes
yang tercantum dalam
daftar Rumah Sakit
yang dikeluarkan oleh
BPJSK dan disepakati
BPJSK yang akan melayani
kedua belah pihak
Asuransi Tambahan dapat mengusulkan RS tambahan yang dapat melayani COB
PT KMU
PT PUPUK,
PERUSAHAAN
LAIN
BPJSPPK I
SBU PT
KMU
JARINGAN
LAYANAN
RS/ PT
PPK II
PPK III
1 2
3
4
5
Keterangan:
1. MoU atau penunjukan RS/ PT RS oleh Perusahaan Pupuk
2. Surat Permintaan dari Perusahaan Pupuk ke BPJS, untuk program khusus
3. MoU COB antara RS/ PT RS dengan BPJS
4. Surat Perjanjian/ penunjukkan jaringan sendiri maupun eksternal
5. Kerjasama PPK/ Pelayanan dengan BPJS (Cabang)
SKEMA COB (dengan self insurens/ Penjamin lainnya)
bulan Desember.
Mekanisme pengusulan RS non BPJS
Kesehatan yang dapat melayani COB
bulan Desember.
 BPJS Kesehatan akan melakukan updating Daftar Faskes
Tingkat Lanjutan yang dapat melayani Peserta COB setiap
bulan Juni dan bulan Desember.
 Usulan penambahan Faskes diterima oleh BPJS Kesehatan pada :
– bulan April yang akan diproses untuk ditetapkan pada
bulan Juni;
– bulan Oktober yang akan diproses untuk ditetapkan pada
Syarat Pengajuan
Kerja Sama COB
dikonsulkan ke Grup Hukum dan Regulasi)dikonsulkan ke Grup Hukum dan Regulasi)
1. Melampirkan Foto Copy Surat Ijin Operasional
2. NPWP Badan
3. Bukti pendaftaran/surat pencatatan/bukti pelaporan
Asuransi Kesehatan yang dikeluarkan oleh Otoritas Jasa
Keuangan ( untuk Badan Penjamin lainnya masih
4. Melampirkan Surat Pernyataan bermaterai bahwa
Asuransi Tambahan bersedia mengikuti ketentuan yang
telah disepakati
Sistem Premi &
Koordinasi
Manfaat
Pelayanan
Kesehaan
Koordinasi
Sistem
Koordinasi
Premi &
Informasi Iuran
Koordinasi Kordinasi
Sosialisasi Kepesertaan
Koordinasi
Penagihan
Klaim
PENUTUP

Contenu connexe

Tendances

Standar pelayanan puskesmas
Standar pelayanan puskesmasStandar pelayanan puskesmas
Standar pelayanan puskesmasZakiah dr
 
Sistem informasi puskesmas
Sistem informasi puskesmasSistem informasi puskesmas
Sistem informasi puskesmasJoni Iswanto
 
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017  ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...Permenkes no. 27 tahun 2017  ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...Adelina Hutauruk
 
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"Kanaidi ken
 
A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)
A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)
A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)Esa Muktiaji
 
Presentasi pencatatan dan pelaporan rm fix dikonversi
Presentasi pencatatan dan pelaporan rm fix dikonversiPresentasi pencatatan dan pelaporan rm fix dikonversi
Presentasi pencatatan dan pelaporan rm fix dikonversirickygunawan84
 
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptxLaporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptxPuskemasPanunggangan
 
1#Kebijakan PPI di FKTP_ adinkes 4feb22.pptx
1#Kebijakan PPI di FKTP_ adinkes 4feb22.pptx1#Kebijakan PPI di FKTP_ adinkes 4feb22.pptx
1#Kebijakan PPI di FKTP_ adinkes 4feb22.pptxDwikySatriaRahmanda
 
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdf
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdfPETUNJUK PENGISIAN IKP.pdf
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdfYoungky Putra
 
SK KEBIJAKAN RISIKO PASIEN JATUH DI UPTD PUSKESMAS ABUKI.docx
SK KEBIJAKAN RISIKO PASIEN JATUH DI UPTD PUSKESMAS ABUKI.docxSK KEBIJAKAN RISIKO PASIEN JATUH DI UPTD PUSKESMAS ABUKI.docx
SK KEBIJAKAN RISIKO PASIEN JATUH DI UPTD PUSKESMAS ABUKI.docxIinUnique
 
5.5.1.2 Monitoring Pelaksanaan Program PPI.docx
5.5.1.2 Monitoring Pelaksanaan Program PPI.docx5.5.1.2 Monitoring Pelaksanaan Program PPI.docx
5.5.1.2 Monitoring Pelaksanaan Program PPI.docxRahmadHermawan4
 
5.5.2.a Data supervisi atau hasil audit Program PPI.docx
5.5.2.a Data supervisi atau hasil audit Program PPI.docx5.5.2.a Data supervisi atau hasil audit Program PPI.docx
5.5.2.a Data supervisi atau hasil audit Program PPI.docxCristy665562
 
PPT KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
PPT KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)PPT KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
PPT KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)IndiSusanti
 
Manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan
Manajemen mutu dalam pelayanan kesehatanManajemen mutu dalam pelayanan kesehatan
Manajemen mutu dalam pelayanan kesehatanAndy Rahman
 
Pmk no.39 ttg pedoman ukm
Pmk no.39 ttg pedoman ukmPmk no.39 ttg pedoman ukm
Pmk no.39 ttg pedoman ukmhusnulchotimah6
 
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.doc
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.docSOP PERSIAPAN RUJUKAN.doc
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.docdayderby
 
Formulir general consent
Formulir general consentFormulir general consent
Formulir general consentCut Fathani
 

Tendances (20)

Bab 3 UKP.pptx
Bab 3 UKP.pptxBab 3 UKP.pptx
Bab 3 UKP.pptx
 
Standar pelayanan puskesmas
Standar pelayanan puskesmasStandar pelayanan puskesmas
Standar pelayanan puskesmas
 
Sistem informasi puskesmas
Sistem informasi puskesmasSistem informasi puskesmas
Sistem informasi puskesmas
 
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017  ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...Permenkes no. 27 tahun 2017  ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
 
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) _BimTek "Standar AKREDITASI RUMAH SAKIT"
 
Managed care
Managed careManaged care
Managed care
 
A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)
A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)
A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)
 
Presentasi pencatatan dan pelaporan rm fix dikonversi
Presentasi pencatatan dan pelaporan rm fix dikonversiPresentasi pencatatan dan pelaporan rm fix dikonversi
Presentasi pencatatan dan pelaporan rm fix dikonversi
 
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptxLaporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
 
1#Kebijakan PPI di FKTP_ adinkes 4feb22.pptx
1#Kebijakan PPI di FKTP_ adinkes 4feb22.pptx1#Kebijakan PPI di FKTP_ adinkes 4feb22.pptx
1#Kebijakan PPI di FKTP_ adinkes 4feb22.pptx
 
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdf
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdfPETUNJUK PENGISIAN IKP.pdf
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdf
 
SK KEBIJAKAN RISIKO PASIEN JATUH DI UPTD PUSKESMAS ABUKI.docx
SK KEBIJAKAN RISIKO PASIEN JATUH DI UPTD PUSKESMAS ABUKI.docxSK KEBIJAKAN RISIKO PASIEN JATUH DI UPTD PUSKESMAS ABUKI.docx
SK KEBIJAKAN RISIKO PASIEN JATUH DI UPTD PUSKESMAS ABUKI.docx
 
Bab 5 mutu
Bab 5 mutuBab 5 mutu
Bab 5 mutu
 
5.5.1.2 Monitoring Pelaksanaan Program PPI.docx
5.5.1.2 Monitoring Pelaksanaan Program PPI.docx5.5.1.2 Monitoring Pelaksanaan Program PPI.docx
5.5.1.2 Monitoring Pelaksanaan Program PPI.docx
 
5.5.2.a Data supervisi atau hasil audit Program PPI.docx
5.5.2.a Data supervisi atau hasil audit Program PPI.docx5.5.2.a Data supervisi atau hasil audit Program PPI.docx
5.5.2.a Data supervisi atau hasil audit Program PPI.docx
 
PPT KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
PPT KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)PPT KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
PPT KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
 
Manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan
Manajemen mutu dalam pelayanan kesehatanManajemen mutu dalam pelayanan kesehatan
Manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan
 
Pmk no.39 ttg pedoman ukm
Pmk no.39 ttg pedoman ukmPmk no.39 ttg pedoman ukm
Pmk no.39 ttg pedoman ukm
 
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.doc
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.docSOP PERSIAPAN RUJUKAN.doc
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.doc
 
Formulir general consent
Formulir general consentFormulir general consent
Formulir general consent
 

En vedette

Pmk no. 40 ttg pedoman pelaksanaan jamkesmas
Pmk no. 40 ttg pedoman pelaksanaan jamkesmasPmk no. 40 ttg pedoman pelaksanaan jamkesmas
Pmk no. 40 ttg pedoman pelaksanaan jamkesmasKemala Widhiari
 
Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan RI
Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan RIPetunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan RI
Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan RIBPJS Kesehatan RI
 
Peraturan bpjs kesehatan no 2 tahun 2016 tentang tata cara pembayaran iuran d...
Peraturan bpjs kesehatan no 2 tahun 2016 tentang tata cara pembayaran iuran d...Peraturan bpjs kesehatan no 2 tahun 2016 tentang tata cara pembayaran iuran d...
Peraturan bpjs kesehatan no 2 tahun 2016 tentang tata cara pembayaran iuran d...Ulfah Hanum
 
Power point seminar proposal yunita rahmah
Power point seminar proposal yunita rahmahPower point seminar proposal yunita rahmah
Power point seminar proposal yunita rahmahYunitha Rahmah
 
23 Tips From Comedians to Be Funnier in Your Next Presentation (via the book ...
23 Tips From Comedians to Be Funnier in Your Next Presentation (via the book ...23 Tips From Comedians to Be Funnier in Your Next Presentation (via the book ...
23 Tips From Comedians to Be Funnier in Your Next Presentation (via the book ...David Nihill
 

En vedette (7)

Pmk no. 40 ttg pedoman pelaksanaan jamkesmas
Pmk no. 40 ttg pedoman pelaksanaan jamkesmasPmk no. 40 ttg pedoman pelaksanaan jamkesmas
Pmk no. 40 ttg pedoman pelaksanaan jamkesmas
 
Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan RI
Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan RIPetunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan RI
Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan RI
 
Water system
Water systemWater system
Water system
 
Water System
Water SystemWater System
Water System
 
Peraturan bpjs kesehatan no 2 tahun 2016 tentang tata cara pembayaran iuran d...
Peraturan bpjs kesehatan no 2 tahun 2016 tentang tata cara pembayaran iuran d...Peraturan bpjs kesehatan no 2 tahun 2016 tentang tata cara pembayaran iuran d...
Peraturan bpjs kesehatan no 2 tahun 2016 tentang tata cara pembayaran iuran d...
 
Power point seminar proposal yunita rahmah
Power point seminar proposal yunita rahmahPower point seminar proposal yunita rahmah
Power point seminar proposal yunita rahmah
 
23 Tips From Comedians to Be Funnier in Your Next Presentation (via the book ...
23 Tips From Comedians to Be Funnier in Your Next Presentation (via the book ...23 Tips From Comedians to Be Funnier in Your Next Presentation (via the book ...
23 Tips From Comedians to Be Funnier in Your Next Presentation (via the book ...
 

Similaire à Presentasi COB (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan - HRCR

342055223-Materi-COB-BPJS-Kesehatan.pptx
342055223-Materi-COB-BPJS-Kesehatan.pptx342055223-Materi-COB-BPJS-Kesehatan.pptx
342055223-Materi-COB-BPJS-Kesehatan.pptxmarissaqurniati
 
h1-materi-drfahmi-idris.pdf
h1-materi-drfahmi-idris.pdfh1-materi-drfahmi-idris.pdf
h1-materi-drfahmi-idris.pdfiwan ridwan
 
Materi 3.10 kapitasi dan template pertemuan pkm pukul 6(1)
Materi 3.10 kapitasi dan template pertemuan pkm pukul 6(1)Materi 3.10 kapitasi dan template pertemuan pkm pukul 6(1)
Materi 3.10 kapitasi dan template pertemuan pkm pukul 6(1)Lussiana Mercy Maramis
 
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasi...
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasi...Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasi...
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasi...BPJS Kesehatan RI
 
Materi-Sosialisasi-BPJS-Kesehatan-2018.pptx
Materi-Sosialisasi-BPJS-Kesehatan-2018.pptxMateri-Sosialisasi-BPJS-Kesehatan-2018.pptx
Materi-Sosialisasi-BPJS-Kesehatan-2018.pptxjejehaje
 
Gabungan bpjs dan rujukan
Gabungan bpjs dan rujukanGabungan bpjs dan rujukan
Gabungan bpjs dan rujukanfaridatullutfi
 
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Penjaminan di Wilayah Tidak Ada Faskes ...
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Penjaminan di Wilayah Tidak Ada Faskes ...Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Penjaminan di Wilayah Tidak Ada Faskes ...
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Penjaminan di Wilayah Tidak Ada Faskes ...BPJS Kesehatan RI
 
Materi_Presentasi_Sos_BPJS_PPK_tingkat_I.pptx
Materi_Presentasi_Sos_BPJS_PPK_tingkat_I.pptxMateri_Presentasi_Sos_BPJS_PPK_tingkat_I.pptx
Materi_Presentasi_Sos_BPJS_PPK_tingkat_I.pptxMasykurRahmat
 
Kendala implementasi JKN-BPJS
Kendala implementasi JKN-BPJSKendala implementasi JKN-BPJS
Kendala implementasi JKN-BPJSHeri Irawan,S.E
 
materi-sosialisasi-bpjs-kesehatan.ppt
materi-sosialisasi-bpjs-kesehatan.pptmateri-sosialisasi-bpjs-kesehatan.ppt
materi-sosialisasi-bpjs-kesehatan.pptGunawan W
 
Materi Jaminan Kesehatan.ppt
Materi Jaminan Kesehatan.pptMateri Jaminan Kesehatan.ppt
Materi Jaminan Kesehatan.pptYanmedMedan
 
13. Pelayanan Farmasi Dalam JKN.ppt
13. Pelayanan Farmasi Dalam JKN.ppt13. Pelayanan Farmasi Dalam JKN.ppt
13. Pelayanan Farmasi Dalam JKN.pptDrHariyono
 
Sosialisasi bpjs seksi sosial paroki st paulus pku
Sosialisasi bpjs seksi sosial paroki st paulus pkuSosialisasi bpjs seksi sosial paroki st paulus pku
Sosialisasi bpjs seksi sosial paroki st paulus pkuParoki St Paulus Pekanbaru
 
Materi J-PASTI KUEREN.pptx
Materi J-PASTI KUEREN.pptxMateri J-PASTI KUEREN.pptx
Materi J-PASTI KUEREN.pptxAdinda903215
 

Similaire à Presentasi COB (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan - HRCR (20)

342055223-Materi-COB-BPJS-Kesehatan.pptx
342055223-Materi-COB-BPJS-Kesehatan.pptx342055223-Materi-COB-BPJS-Kesehatan.pptx
342055223-Materi-COB-BPJS-Kesehatan.pptx
 
h1-materi-drfahmi-idris.pdf
h1-materi-drfahmi-idris.pdfh1-materi-drfahmi-idris.pdf
h1-materi-drfahmi-idris.pdf
 
BPJS
BPJSBPJS
BPJS
 
Materi 3.10 kapitasi dan template pertemuan pkm pukul 6(1)
Materi 3.10 kapitasi dan template pertemuan pkm pukul 6(1)Materi 3.10 kapitasi dan template pertemuan pkm pukul 6(1)
Materi 3.10 kapitasi dan template pertemuan pkm pukul 6(1)
 
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasi...
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasi...Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasi...
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasi...
 
MATERI JKN.pptx
MATERI JKN.pptxMATERI JKN.pptx
MATERI JKN.pptx
 
Pemanfaatan jkn bok
Pemanfaatan jkn bokPemanfaatan jkn bok
Pemanfaatan jkn bok
 
Koordinasi JKN di Kabupaten Gianyar
Koordinasi JKN di Kabupaten GianyarKoordinasi JKN di Kabupaten Gianyar
Koordinasi JKN di Kabupaten Gianyar
 
Materi-Sosialisasi-BPJS-Kesehatan-2018.pptx
Materi-Sosialisasi-BPJS-Kesehatan-2018.pptxMateri-Sosialisasi-BPJS-Kesehatan-2018.pptx
Materi-Sosialisasi-BPJS-Kesehatan-2018.pptx
 
Gabungan bpjs dan rujukan
Gabungan bpjs dan rujukanGabungan bpjs dan rujukan
Gabungan bpjs dan rujukan
 
Pkn tuti 5
Pkn tuti 5Pkn tuti 5
Pkn tuti 5
 
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Penjaminan di Wilayah Tidak Ada Faskes ...
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Penjaminan di Wilayah Tidak Ada Faskes ...Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Penjaminan di Wilayah Tidak Ada Faskes ...
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Penjaminan di Wilayah Tidak Ada Faskes ...
 
Materi_Presentasi_Sos_BPJS_PPK_tingkat_I.pptx
Materi_Presentasi_Sos_BPJS_PPK_tingkat_I.pptxMateri_Presentasi_Sos_BPJS_PPK_tingkat_I.pptx
Materi_Presentasi_Sos_BPJS_PPK_tingkat_I.pptx
 
Kendala implementasi JKN-BPJS
Kendala implementasi JKN-BPJSKendala implementasi JKN-BPJS
Kendala implementasi JKN-BPJS
 
materi-sosialisasi-bpjs-kesehatan.ppt
materi-sosialisasi-bpjs-kesehatan.pptmateri-sosialisasi-bpjs-kesehatan.ppt
materi-sosialisasi-bpjs-kesehatan.ppt
 
Materi Jaminan Kesehatan.ppt
Materi Jaminan Kesehatan.pptMateri Jaminan Kesehatan.ppt
Materi Jaminan Kesehatan.ppt
 
13. Pelayanan Farmasi Dalam JKN.ppt
13. Pelayanan Farmasi Dalam JKN.ppt13. Pelayanan Farmasi Dalam JKN.ppt
13. Pelayanan Farmasi Dalam JKN.ppt
 
Kisi kisi UAS.docx
Kisi kisi UAS.docxKisi kisi UAS.docx
Kisi kisi UAS.docx
 
Sosialisasi bpjs seksi sosial paroki st paulus pku
Sosialisasi bpjs seksi sosial paroki st paulus pkuSosialisasi bpjs seksi sosial paroki st paulus pku
Sosialisasi bpjs seksi sosial paroki st paulus pku
 
Materi J-PASTI KUEREN.pptx
Materi J-PASTI KUEREN.pptxMateri J-PASTI KUEREN.pptx
Materi J-PASTI KUEREN.pptx
 

Presentasi COB (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan - HRCR

  • 1. www.rspkt.com COORDINATION OF BENEFIT (COB) BPJS KESEHATAN Dr. Nurul Fathoni, M. Kes, AAK PT KALTIM MEDIKA UTAMA Samarinda, 14 juni 2014
  • 4. Konsep Sehat - Sakit  Suatu Hasil Upaya  Bukan Hadiah  Tanggung Jawab Pribadi SEHAT Akibat dari : Prilaku  Lingkungan  Pelayanan Kesehatan  Turunan SAKIT Risiko yang dihadapi Predictable Unpredictable Manageable Insurable
  • 5. Paling lambat 1 Januari 2015 Usaha menengah Mulai 1 Januari 2014 Lain lain Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha besar 4. Pentahapan Kepesertaan Sektor Formal PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia 2019 1 Januari Universal Coverage 2016 Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha Mikro 2015 Mulai 1 Januari 2014 2014 1. 2. 3. 4. 5. PBI TNI/POLRI Eks Askes Eks Jamsostek Lain-lain Keterangan: Sektor Formal (Pekerja Penerima Upah) Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha Besar 3. Usaha menengah 4. Usaha kecil
  • 6. Definisi COB Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses dimana dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.
  • 7. Lanjutan.. Pihak yang pertama kali membayar tagihan klaim disebut dengan Penjamin pertama (Primary Payer) sedangkan pihak yang membayar sisa dari tagihan klaim disebut dengan Penjamin Kedua (Secondary Payer). Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya Pembayar ketiga (Third Payer).
  • 9. UU NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan Pasal 23 ayat 4 Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar. Penjelasan Pasal 23 ayat 4 Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
  • 10. membayar selisih biaya dijamin Pasal 24 Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. PERPRES NO 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN
  • 11. perawatan. Pasal 21 (1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. (2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya. Permenkes No 71 tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
  • 12. Perpres No 12 Tahun 2013 kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat BAB VI KOORDINASI MANFAAT Pasal 27 (1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan. (2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan. Perpres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
  • 13. PerPres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 27 B Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.
  • 14. Perpres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 28 Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.
  • 15. daerah tidak memungkinkan pembayaran Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 39 1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. 2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
  • 16. berdasarkan Perpres No 12 Tahun 2013 3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s). PASAL 39
  • 18. Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN Manfaat Tambahan KOMERSIAL Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri COB Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS KESEHATAN Pelkes Tingkat Pertama PENJAMIN LAINNYA
  • 19. Konsep dari On Top Benefit Memberikan manfaat tambahan pelayanan kesehatan yang sudah didapat peserta BPJS Kesehatan dengan membeli produk Asuransi Kesehatan tambahan Peserta BPJS Kesehatan yang membeli tambahan asuransi dapat diberikan “ premi khusus “ Pada saat berobat Peserta boleh memilih menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan atau Asuransi Kesehatan tambahan Peserta tidak mendapatkan penggantian melebihi 100% dari haknya pada saat manfaat yang disediakan diberikan oleh BPJS Kesehatan maupun Asuransi Tambahan
  • 20. Tujuan dari On Top Benefit Tambahan obat diluar obat standar BPJS Kesehatan Peserta BPJS bisa naik kelas rawat sesuai yang diinginkan Peserta BPJS bisa mendapat pilihan fasilitas yang lebih luas Dengan produk ini, peserta BPJS dapat menutupi biaya sharing apabila ada manfaat yang tidak di cover oleh BPJS Kesehatan
  • 21. Sistem Managed Care • • • • Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif • Pelayanan Rawat Jalan Tingkat 1, Lanjutan sampai Rawat Inap di RS Pelayanan tingkat lanjutan di dokter spesialis / RS berdasarkan rujukan dokter umum • Pelayanan tingkat lanjutan berdasarkan rujukan pelayanan tingkat pertama kecuali Emergency • Peserta terdaftar pada dokter keluarga sesuai dengan domisili tempat tinggal peserta • Komprehensif Terstruktur Rujukan Wilayah Obat terseleksi dengan prinsip effective & save
  • 22. MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA Rawat Jalan Puskesmas, Dokter praktek perorangan, Klinik,, RS kelas D Pratama Rawat Inap Puskesmas/ Klinik dengan fasilitas rawat inap dan RS tipe D Pratama Pely Kebidanan Bidan, ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB Pely Gigi Dokter Gigi, Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi Skrining Kesehatan Diabetes Melitus, Hipetensi, kanker leher rahim kanker payudara Prolanis Diabetes melitus Tipe 2 dan Hipertensi Darah Transfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain sesuai kompetensi FKTP Program Rujuk Balik Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes Ambulan Antar FKTP dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya
  • 23. MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN Rawat Jalan Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama Rawat Inap Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama Obat • Termasuk dalam paket INA CBG’s • Obat diluar Paket INA CBG’s (Onkologi, Hemofilia, obat kronis) Alat Kesehatan Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan ketentuan pelayanan Ambulan Antar FKRTL dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya Coordination of Benefit (COB) • COB dengan PT Jasa Rahaja •COB dgn Asiransi Tambahan (Komersial) ATA badan penjamin lainnya
  • 26. BPJS + COB BPJS Kesehatan selisih selisih selisih selisih Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku **) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id No Pelayanan Jenis Faskes Kelas Perawatan Penanggung Biaya BPJS Askom 1 RJTP Faskes BPJS Standar + - Non Faskes BPJS Standar - Kecuali Gawat Darurat*) + 2 RITP Faskes BPJS Standar + - Non Faskes BPJS Standar - Kecuali Gawat Darurat*) + 3 RJTL Faskes BPJS Standar + - Naik Kelas Perawatan + + Non Faskes BPJS Standar/NaikKelas - Kecuali Gawat Darurat*) + Standar + - 4 RITL Faskes BPJS Naik Kelas Perawatan + + Non Faskes BPJS Standar**) + + Naik Kelas Perawatan + +
  • 27. I. COB di Faskes BPJS Kesehatan Mengikuti sistem rujukan berjenjang Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan a. b. c.  Poli eksekutif Rawat Inap Tingkat Lanjutan  Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan. b. Pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan JKN, tidak dijamin oleh BPJSK, seluruh biaya menjadi tanggungjawab Penjamin lain BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program JKN, selisihnya menjadi tanggungjawab Asuransi Tambahan sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis
  • 28. Mekanisme Klaim pelayanan di Faskes BPJSK Berkas klaim Rumah Sakit Pelayanan Peserta INA CBG’s Selisih BPJS Kesehatan Askom/ Penjamin lain PesertaReimburse Penggantian klaim sesuai tarif INACBG’s sesuai hak kelas Peserta Penggantian klaim adalah selisih antara tarif Rumah Sakit atau INA CBG’s dikurangi tarif INA CBG’s sesuai hak kelas Peserta atau sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis
  • 29. II. COB di Faskes Non BPJS Kesehatan a. Pelayanan rawat inap di RS 1) 2) Kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan. Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan. b. Hanya pada RS tertentu c. Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan atau Peserta (dan Peserta reimbursement ke Asuransi Tambahan), selanjutnya Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan (reimbursement)d.  BPJS Kesehatan mengganti biaya dengan tarif maksimal sebesar Rumah Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBG’s tempat fasilitas kesehatan berada.  Untuk Rumah Sakit tipe D dan fasilitas kesehatan belum memiliki SK penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D.
  • 30. Mekanisme Klaim pelayanan Rawat Inap di Faskes Non BPJSK Pelayanan Peserta Askom/ Penjamin lain BPJS KesehatanPeserta Reimburse Penggantian klaim sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis Penggantian klaim adalah tarif INA CBG’s paling tinggi setara RS tipe C Penggantian klaim sesuai tarif Rumah Sakit Alternatif1
  • 31. Tarif sesuai dengan SE Menkes No 27 Catatan: mengikuti perubahan regulasi yang terjadi 1. Obat Onkologi Tarif  sesuai dengan SE Menkes No HK/Menkes/31/I/2014 2. Pelayanan Hemofilia Tarif  sesuai dengan SE Menkes No HK/Menkes/32/I/2014 Klaim dengan pembayaran Non INA CBG’s di Pelayanan Rawat Inap
  • 32.  kadaluarsa klaim adalah . Mekanisme pengajuan klaim Asuransi Tambahan ke BPJS Kesehatan  Asuransi Komersial hanya dapat mengajukan klaim untuk pelayanan pada Faskes Non BPJS Kesehatan. Penagihan dilakukan melalui entri oleh Asuransi Komersial dalam aplikasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan. Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 setiap bulan.  Masa kadaluarsa klaim adalah N+6 bulan.  Pembayaran klaim dilakukan bila peserta sudah membayar iuran ke BPJS Kesehatan
  • 34. lanjutan Faskes tingkat lanjutan yang tidakBPJSK dapat bekerjasama dengan Faskes tingkat pertama yang telah bekerjasama dengan Asuransi tambahan bekerjasama dengan Peserta COB adalah Faskes yang tercantum dalam daftar Rumah Sakit yang dikeluarkan oleh BPJSK dan disepakati BPJSK yang akan melayani kedua belah pihak Asuransi Tambahan dapat mengusulkan RS tambahan yang dapat melayani COB
  • 35. PT KMU PT PUPUK, PERUSAHAAN LAIN BPJSPPK I SBU PT KMU JARINGAN LAYANAN RS/ PT PPK II PPK III 1 2 3 4 5 Keterangan: 1. MoU atau penunjukan RS/ PT RS oleh Perusahaan Pupuk 2. Surat Permintaan dari Perusahaan Pupuk ke BPJS, untuk program khusus 3. MoU COB antara RS/ PT RS dengan BPJS 4. Surat Perjanjian/ penunjukkan jaringan sendiri maupun eksternal 5. Kerjasama PPK/ Pelayanan dengan BPJS (Cabang) SKEMA COB (dengan self insurens/ Penjamin lainnya)
  • 36. bulan Desember. Mekanisme pengusulan RS non BPJS Kesehatan yang dapat melayani COB bulan Desember.  BPJS Kesehatan akan melakukan updating Daftar Faskes Tingkat Lanjutan yang dapat melayani Peserta COB setiap bulan Juni dan bulan Desember.  Usulan penambahan Faskes diterima oleh BPJS Kesehatan pada : – bulan April yang akan diproses untuk ditetapkan pada bulan Juni; – bulan Oktober yang akan diproses untuk ditetapkan pada
  • 37. Syarat Pengajuan Kerja Sama COB dikonsulkan ke Grup Hukum dan Regulasi)dikonsulkan ke Grup Hukum dan Regulasi) 1. Melampirkan Foto Copy Surat Ijin Operasional 2. NPWP Badan 3. Bukti pendaftaran/surat pencatatan/bukti pelaporan Asuransi Kesehatan yang dikeluarkan oleh Otoritas Jasa Keuangan ( untuk Badan Penjamin lainnya masih 4. Melampirkan Surat Pernyataan bermaterai bahwa Asuransi Tambahan bersedia mengikuti ketentuan yang telah disepakati
  • 38. Sistem Premi & Koordinasi Manfaat Pelayanan Kesehaan Koordinasi Sistem Koordinasi Premi & Informasi Iuran Koordinasi Kordinasi Sosialisasi Kepesertaan Koordinasi Penagihan Klaim